Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

Лечение малоинвазивными методами желчнокаменной болезни, осложнённой нарушенной проходимостью магистральных желчевыводящих протоков

14.00.27 - хирургия

кандидата медицинских наук

Ермаков Евгений Алексеевич

Краснодар - 2003

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Лищенко Александр Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Авакимян Владимир Андреевич;

доктор медицинских наук Оноприев Александр Владимирович.

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В.Вишневского (г. Москва).

Защита состоится «_____»______________ 200__ г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208. 038. 01 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {8612} 68-57-31).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «____»________________ 2003 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета профессор Ю.Р.Шейх-Заде

Общая характеристика работы

холедохолитоэкстракция папиллостеноз лечение

Актуальность исследования Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является весьма распространённой патологией. Число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза [И.В.Фёдоров и соавт., 1998; С.А.Дадвани и соавт., 2000]. Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный в последние десятилетия, сопровождается ростом её осложнённых форм. Среди осложнений одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, который встречается примерно у 15% больных ЖКБ [Б.Нидерле и соавт., 1982; A .И.Нечай, 1998; Г.А.Клименко, 2000].

Современная тенденция развития подходов к лечению холецистохоледохолитиаза заключается в стремлении более широкого применения малоинвазивных методов, позволяющих добиться оптимального результата при минимальной операционной травме.

В настоящее время тактика лечения ЖКБ, осложнённой холедохолитиазом окончательно не определена [В.А.Кубышкин и соавт., 1997; N . Geron et al ., 1999; A . Hawasli et al ., 2000; J . L . Ponsky et al ., 2000]. Наибольшее распространение завоевал так называемый двухэтапный способ, когда холедохолитиаз устраняют до операции путём проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), а вторым этапом производят лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ). При очевидных достоинствах (уменьшение продолжительности наркозного времени, одновременная коррекция сопутствующего папиллостеноза, возможность выполнения малотравматичной декомпрессии билиарного тракта при острой блокаде терминального отдела холедоха) данный способ имеет и недостатки. Так, только проведение папиллосфинктеротомии сопровождается развитием осложнений у 7-10% больных при летальности до 1,0% [А.С.Балалыкин и соавт., 1996; С.Г.Шаповальянц и соавт., 2001; А.В.Оноприев и соавт., 2002; P . B . Cotton et al ., 1991; W . G . Payne et al ., 1995; M . L . Freeman et al ., 1996]. Второй существенный недостаток - нарушение замыкательной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Последующие дуоденобилиарный рефлюкс, бактериальная контаминация и хроническое воспаление желчных путей приводят к осложнениям в отдалённом периоде у 12,3-24% больных [ J . Bergman et al ., 1996; J . Pereira - Lima et al ., 1998; M . Tanaka et al ., 1998].

Альтернативным является одноэтапный способ, когда вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомия выполняются во время операции, проводимой малотравматичным доступом - лапароскопическим или минилапаротомным. При этом холедохолитиаз устраняют путём холедохотомии или через пузырный проток, не разрушая сфинктер Одди. Папиллосфинктеротомия проводится только при выявлении сопутствующего папиллостеноза и может быть выполнена как во время операции, так и после неё.

За рубежом в силу социально-экономических условий более распространён лапароскопический доступ. При высокой эффективности метода осложнения развиваются у 3,7-15,8% больных, а летальность составляет 0,6-0,9% [ M . Rodes et al ., 1995; J . Berthou et al ., 1998; J . Dorman et al ., 1998; A . Cushieri et al ., 1999; N . J . Keeling et al ., 1999]. При этом уменьшается продолжительность стационарного лечения и его стоимость. Недостатком доступа является сложность лапароскопических манипуляций на общем желчном протоке, а так же высокая стоимость аппаратуры и специального инструментария. К недостаткам так же можно отнести напряжённый карбоксиперитонеум, который значительно повышает риск оперативного вмешательства при длительном оперировании у пациентов с сердечно-лёгочной патологией. Тем не менее, во многих клиниках Западной Европы и Америки лапароскопические вмешательства составили серьёзную конкуренцию двухэтапному способу лечения холецистохоледохолитиаза . В нашей стране опыт лапароскопических вмешательств на холедохе невелик. Имеются лишь отдельные сообщения с небольшим числом наблюдений (А.Л.Андреев и соавт., 1997; И.В.Фёдоров и соавт., 1998; Ю.Г.Старков и соавт., 2001). Широкому распространению данного метода в России, в первую очередь, мешает дороговизна технологии, а так же сложность лапароскопической техники оперирования на холедохе. Даже в руках опытного эндохирурга, при отсутствии соответствующего инструментария и аппаратуры, подобные вмешательства рискованны и нередко заканчиваются конверсией на лапаротомный доступ.

В России в настоящее время всё большую популярность завоёвывает минилапаротомный доступ по методу М.И.Прудкова [П.С.Ветшев и соавт., 1998; С.А.Дадвани и соавт., 2000; А.М.Шулутко и соавт., 2002]. Практически всеми признана малая травматичность минилапаротомного доступа, сопоставимая с лапароскопическим. Вмешательства на общем желчном протоке из минилапаротомного доступа выполняются под прямым визуальным контролем и технически проще лапароскопических. Отсутствует необходимость в напряжённом карбоксиперитонеуме. А стоимость набора инструментов «Мини-Ассистент» для выполнения холецистэктомии и операций на желчных протоках вместе с необходимой аппаратурой меньше стоимости видеолапароскопического комплекса с инструментами для выполнения аналогичных лапароскопических операций. Основной недостаток доступа - невозможность проведения полноценной ревизии и санации органов брюшной полости. К сожалению, имеющиеся в настоящее время публикации, посвященные оперативным вмешательствам из минилапаротомного доступа при холедохолитиазе, немногочисленны и не позволяют сформировать чёткое мнение относительно места и роли метода в лечении этой сложной патологии. Однако метод представляется весьма перспективным и требует дальнейшего изучения.

Таким образом, существует проблема выбора малоинвазивного метода лечения больных холецистохоледохолитиазом.

Цель исследования

Определение современной тактики лечения холецистохоледохолитиаза, в основу которой положена малая травматичность лечебных мероприятий и сохранение замыкательной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить ближайшие результаты одноэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа.

2. Оптимизировать технику интраоперационной холедохолитоэкстракции из минилапаротомного доступа.

3. Сравнить диагностическую ценность различных методов диагностики папиллостеноза.

4. Оценить ближайшие результаты двухэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза, сочетающего проведение ЭПСТ с последующей холецистэктомией, проводимой лапароскопически или из минидоступа.

5. Дать сравнительную оценку результатам клинического применения одноэтапного и двухэтапного способов лечения холецистохоледохолитиаза.

6. Определить показания к выбору одноэтапного и двухэтапного способов лечения холецистохоледохолитиаза.

Новизна результатов исследования

1. Впервые выполнено исследование одноэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа в сравнении с двухэтапным способом, включающим ЭПСТ на первом этапе и ЛХЭ или минилапаротомную холецистэктомию (МХЭ) - на втором .

2. Оптимизирована техника интраоперационной холедохолитоэкстракции из минилапаротомного доступа.

3. Разработаны тактические аспекты применения малоинвазивных методов устранения холедохолитиаза и папиллостеноза в до-, интра-, и послеоперационном периоде.

4. Впервые показано, что применение минилапаротомного доступа в лечении холецистохоледохолитиаза позволяет в большинстве случаев сохранить замыкательную функцию БСДК.

Теоретическая значимость исследования

Результаты проведённого исследования показывают, что возможно сочетать малую травматичность и высокую эффективность лечения холецистохоледохолитиаза с сохранением замыкательной функции БСДК.

Практическая значимость исследования

1. Усовершенствована методика и техника интраоперационной холедохолитоэкстракции из минилапаротомного доступа, что позволит снизить частоту резидуального холедохолитиаза.

2. Показаны возможности одноэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа в сравнении с более широко распространённым двухэтапным способом (1-й этап ЭПСТ; 2-й этап ЛХЭ или МХЭ).

3. Определены и индивидуализированы критерии, обосновывающие применение малоинвазивных методов устранения холедохолитиаза и папиллостеноза в зависимости от конкретной клинической ситуации.

4. Применение предложенной тактики позволит повысить эффективность лечения холецистохоледохолитиаза и у большинства больных сохранить замыкательную функцию БСДК.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (91 источника на русском и 60 на английском языке) и приложений. Работа содержит 17 таблиц, 42 рисунка и одну клиническую иллюстрацию.

Методика исследования

Основой работы является исследование результатов хирургического лечения 98 больных холецистохоледохолитиазом, проходивших стационарное лечение в клинике факультетской хирургии Кубанской государственной медицинской академии на базе 3-го экстренного хирургического отделения Краснодарской городской клинической больнице скорой медицинской помощи с сентября 2000 г по май 2003 г.

Все больные были разделены на две группы в зависимости от применяемого способа хирургического лечения. Первую группу составили пациенты, которым проводилось одноэтапное лечение, заключающееся в проведении холецистэктомии и холедохолитоэкстракции во время операции, проводимой из минилапаротомного доступа. Вторую группу составили пациенты, которым проводилось двухэтапное лечение. Первым этапом устраняли холедохолитиаз путём проведения ЭПСТ, дополненной в случае необходимости литоэкстракцией. Вторым этапом выполнялась холецистэктомия, проводимая лапароскопическим или минилапаротомным доступом.

В исследование не включали больных с острой блокадой терминального отдела холедоха (ТОХ). Это осложнение холедохолитиаза клинически проявляется в виде желчной колики с быстро нарастающей желтухой, или острого обтурационного холангита, или острого панкреатита с присущим последнему характерным болевым синдромом и тяжестью общего состояния. Дуоденоскопически при этом определяется выбухание надпапиллярно расположенной продольной складки двенадцатиперстной кишки (ДПК) или вклинившийся в БСДК конкремент. В подобной ситуации общепризнанной тактикой является экстренная декомпрессия билиарного тракта путём проведения ЭПСТ с извлечением конкрементов как патогенетически обоснованное и наименее травматичное вмешательство. Острая блокада ТОХ встретилась у 19,4% больных холецистохоледохолитиазом.

Таким образом, за указанный период времени, в первую группу было включено 52 больных холецистохоледохолитиазом, во вторую группу - 46 больных. Механическая желтуха осложняла течение заболевания у 42 больных (80,8%) первой группы и 38 больных (82,6%) второй группы. Острый калькулёзный холецистит сочетался с холедохолитиазом у 16 больных первой группы (30,8%) и у 15 больных второй группы (32,6%). Различия по возрасту, полу, характеру основной и сопутствующей патологии в сравниваемых группах были несущественны.

В первой группе операции проводили минилапаротомным доступом с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» по методу М.И.Прудкова. Разрез передней брюшной стенки выполняли длиной 4-5 см, входя в брюшную полость правее круглой связки печени. После холецистэктомии проводили холедохолитоэкстракцию специальными, входящими в набор инструментами, а так же катетером Фогарти и корзинкой Дормиа. Контроль эффективности санации гепатикохоледоха осуществляли посредством фиброхолангиоскопии (бронхоскопом Pentax ).

После освобождения желчных протоков от конкрементов проводили оценку проходимости терминального отдела холедоха с целью выявления папиллостеноза. Диагностику стенотических поражений мы проводили на основании данных трёх методов исследования - рентгенохолангиографии, фиброхолангиоскопии и зондирования набором калиброванных зондов. Выявлено следующее распределение патологии магистральных желчевыводящих протоков (табл. 1).

Таблица 1 Структура патологии желчевыводящих протоков в первой группе

Таким образом, нарушенная проходимость БСДК и терминального отдела холедоха диагностирована только у 7 пациентов (13,4%). Это значит, что большинство больных холецистохоледохолитиазом не нуждаются в проведении папиллосфинктеротомии или другой операции, изменяющей нормальную анатомию гепатобилиарной системы.

При выявлении папиллостеноза проводили эндоскопическую папиллосфинктеротомию на 5-е - 6-е сутки после операции. При выявлении тубулярного стеноза терминального отдела холедоха выполняли супрадуоденальную холедоходуоденостомию по Юрашу-Виноградову, используя в качестве шовного материала полипропилен. Всем больным операцию заканчивали наружным дренированием общего желчного протока. Большинству пациентов холедох дренировали через культю пузырного протока по Холстеду. Больным с синдромом Мириззи проводили дренирование холедоха Т-образным дренажём по Керу. Холедохотомное отверстие закрывали однорядным непрерывным швом синтетической рассасываюшейся нитью на атравматической игле, используя максон, викрил или полидиоксанон 4.0-5.0. Наружный желчный дренаж удаляли на 12-е - 20-е сутки после операции при отсутствии резидуальных камней на контрольной холангиограмме. В табл. 2 отображены виды оперативных вмешательств на желчных протоках в первой группе

Таблица 2 Виды оперативных вмешательств на желчных протоках в первой группе

Во второй группе РХПГ проводили по стандартной методике. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию осуществляли канюляционным и неканюляционными способами. Чаще применяли первый способ, который предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. В случае невозможности канюлирования папиллосфинктеротомию выполняли неканюляционным способом. Мелкие камни, как правило, самостоятельно отходили в ДПК сразу же после папиллосфинктеротомии. Если камни оставались в желчных протоках, выполняли эндоскопическую холедохолитоэкстракцию корзинкой Дормиа. Необходимость в механической экстракции камней из желчных протоков возникла у 64 % больных второй группы.

После разрешения холедохолитиаза, в среднем через 3-5 дней, больные подвергались второму этапу лечения - холецистэктомии. 19 больным произведена лапароскопическая холецистэктомия, 27 - холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Выбор оперативного доступа проводили дифференцированно (табл. 3).

Таблица 3 Обоснование выбора минилапаротомного доступа для проведения холецистэктомии

*процент от общего количества больных второй группы.

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной статистики. Достоверность различия средних величин и относительных показателей определяли, пользуясь таблицей значений вероятностей, предварительно вычислив коэффициент достоверности Стьюдента ( t ) методом непрямых разностей. За достоверные принимали различия при p < 0,05 [В.М.Бенсман, 2002].

Результаты исследования. Сравнительная оценка результатов лечения больных в первой и второй группах производилась на основании таких общепризнанных критериев, как:

1. Эффективность лечения холедохолитиаза;

2. Процент осложнений;

3. Продолжительность стационарного лечения.

Показатель летальности не оценивали, поскольку летальных исходов среди исследуемых больных не наблюдали.

Под эффективностью лечения холедохолитиаза следует понимать долю пациентов от общей численности группы, которым удалось успешно устранить холедохолитиаз определённым для каждой группы способом. В первой группе холедохолитиаз устраняли из минилапаротомного доступа, во второй - эндоскопически чреспапиллярным доступом.

В первой группе из 52 больных успешно устранить холедохолитиаз из минилапаротомного доступа удалось 50 пациентам (96,2%). В двух случаях (3,8 %) имела место неудача. У одного пациента после операции выявлен резидуальный камень в терминальном отделе холедоха. У другого пациента не удалось удалить крупный камень из правого печёночного протока, оперируя из минилапаротомного доступа, в связи с чем была предпринята конверсия на лапаротомный доступ.

Во второй группе из 46 больных успешно устранить холедохолитиаз эндоскопически чреспапиллярным доступом удалось 38 пациентам (82,6%).

Основной причиной неэффективной литоэкстракции у пациентов второй группы явилось несоответствие размера камня диаметру просвета терминального отдела холедоха. Можно предположить, что применение механической литотрипсии или другого метода современной контактной литотрипсии (электрогидравлической, лазерной) могло бы помочь очистить протоки от камней и, тем самым, повысить эффективность эндоскопического способа лечения, не исключено, однако, что одновременно с увеличением числа осложнений.

Процент осложнений рассчитывали, учитывая осложнения развившиеся на каждом этапе лечения.

В первой группе осложнения зафиксированы у 3 больных (5,8%). У одного больного в послеоперационном периоде диагностирована гематома области ложа желчного пузыря. После пункции гематомы под сонографическим контролем наступило выздоровление. Второй случай осложнения зафиксирован у пациента с папиллостенозом и большим парапапиллярным дивертикулом. После эндоскопичекой папиллосфинктеротомии, проведённой с целью коррекции сопутствующего папиллостеноза на 5-е сутки после операции, развился острый панкреатит средней степени тяжести, купированный консерватиными мероприятиями. У третьего пациента произошла дислокация дренажа холедоха - дренирование было выполнено по методу Холстеда. Дислокация выявлена на вторые сутки после операции по наличию желчи в отделяемом по дренажу брюшной полости. Произведена экстренная релапаротомия, холедох дренирован заново через культю пузырного протока, брюшная полость санирована и дренирована дополнительными дренажами. Больной выздоровел.

Во второй группе осложнения развились у 5 больных (10,9%). При этом у большинства пациентов осложнения явились следствием эндоскопических чреспапиллярных вмешательств. Так, у четырёх пациентов после проведения ЭПСТ и холедохолитоэкстракции развился острый панкреатит, сопровождавшийся выраженным болевым синдромом, характерной сонографической картиной и повышением в сыворотке крови уровня ?-амилазы, превышающим норму не менее чем в пять раз. Своевременно начатое интенсивное лечение позволило быстро купировать возникшее осложнение. У одного больного осложнение (массивное кровотечение из ложа жёлчного пузыря) возникло во время проведения лапароскопической холецистэктомии.

Сравнение продолжительности стационарного лечения больных проводили, вычислив среднее число койко-дней в каждой группе.

В первой группе средняя продолжительность стационарного лечения составила 13,8 ± 0,7 суток. Однако, проанализировав результаты лечения, мы пришли к выводу, что средняя продолжительность стационарного лечения может быть уменьшена без всякого риска для здоровья больного до 7-8 суток. Такой результат может быть достигнут, если придерживаться тактики ранней выписки больных с наружным дренажём холедоха, который затем безболезненно удаляют в амбулаторном порядке в приемлемый срок, а не ждать лишнюю неделю, необходимую для формирования канала вокруг дренажной трубки.

Во второй группе средняя продолжительность стационарного лечения составила 13,6 ± 0,5 суток.

Таким образом, сравнивая результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом в обеих группах, были получены следующие данные. Эффективность лечения холедохолитиаза оказалась достоверно выше в первой группе. Количество осложнений в первой группе недостоверно меньше, чем во второй. Продолжительность стационарного лечения практически одинакова в обеих группах (табл. 4).

Таблица 4 Сравнение результатов лечения

n - количество больных в группе.

Главным достоинством одноэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа является возможность сохранения замыкательной функции БСДК и нормальной анатомии гепатобилиарной системы у большинства больных. В первой группе подобный результат достигнут у 82,7% больных.

Во второй группе папиллосфинктеротомия произведена всем больным. Мы считаем, что замыкательная функция БСДК в той или иной степени нарушена у всех пациентов данной группы. По крайней мере, у всех больных после ЭПСТ, впоследствии оперированных по поводу неудалённых камней холедоха, при холедохоскопическом осмотре терминального отдела холедоха виден просвет ДПК через зияющие края рассечённой папиллы.

Небольшое количество осложнений и отсутствие летальных исходов в обеих группах мы объясняем не только малой травматичностью использованных хирургических методов лечения. Подобный результат достигнут в значительной степени благодаря оптимальному выбору анестезиологического пособия для каждого конкретного больного. Пожилых пациентов, имевших серьёзную сопутствующую патологию со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, старались оперировать под эпидуральной анестезией на спонтанном дыхании.

Наше исследование показывает, что оба способа лечения холецистохоледохолитиаза соответствуют требованиям современной хирургии. Они малотравматичны, достаточно эффективны и безопасны. Оба способа не исключают, а взаимно дополняют друг друга, для каждого имеются свои показания.

Мы предлагаем следующую тактическую схему лечения больных холецистохоледохолитиазом. Больным с острой блокадой ТОХ (острый обтурационный холангит, острый билиарный панкреатит, желчная колика с быстро нарастающей желтухой) показано двухэтапное лечение, причём, эндоскопическую папиллосфинктеротомию необходимо выполнять, как можно раньше. Больным, у которых нет острой блокады ТОХ (а таких большинство) показано одноэтапное лечение из минилапаротомного доступа. Если при интраоперационном обследовании диагностирован папиллостеноз, то показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия после операции (рис. 2).

Важным условием применения данной тактической схемы является обязательное проведение всем больным перед операцией эндоскопического осмотра БСДК и парапапиллярной области с целью выявления патологии этой зоны и возможности выполнения чреспапиллярных лечебно-диагностических вмешательств. Если прогнозируются сложности при выполнении эндоскопических чреспапиллярных вмешательств (резекция желудка по Бильрот - II в анамнезе, парапапиллярный дивертикул, атипичное расположение сосочка и т.д.), то коррекцию сопутствующего холедохолитиазу папиллостеноза необходимо проводить во время операции.

Выводы

* Применение одноэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа позволяет в большинстве случаев сохранить замыкательную функцию БСДК.

* Наиболее информативным и надёжным интраоперационным методом контроля полноты удаления камней из желчных протоков является фиброхолангиоскопия.

* Интраоперационная диагностика папиллостеноза должна быть основана на комплексе диагностических методов, из которых решающее значение имеет зондирование БСДК под контролем фиброхолангиоскопии.

* Папиллостеноз как осложнение холедохолитиаза диагностирован только у 11,5 % больных холецистохоледохолитиазом.

* Папиллостеноз, диагностированный интраоперационно, является показанием к проведению ЭПСТ во время операции или в послеоперационном периоде.

* У больных холецистохоледохолитиазом, не осложнённым острой блокадой терминального отдела холедоха, одноэтапное лечение из минилапаротомного доступа более эффективно по сравнению с двухэтапным эндоскопическим способом, включающим ЭПСТ на первом этапе и ЛХЭ - на втором .

* Одноэтапное лечение из минилапаротомного доступа показано большинству больных холецистохоледохолитиазом. Не показано больным с острой блокадой терминального отдела холедоха - в подобной ситуации оптимальным является двухэтапный способ лечения.

* О ба способа лечения холецистохоледохолитиаза (одноэтапный из минилапаротомного доступа и двухэтапный, включающий ЭПСТ на первом этапе и ЛХЭ - на втором) малотравматичны, достаточно эффективны и безопасны, они не исключают, а взаимно дополняют друг друга.

Работы, опубликованные по теме диссертации

* Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., Дегтярёв М.М., Талалай З.Ф. Диагностическая и лечебная тактика при осложнённом остром холецистите и холецистопанкреатите // Вопросы оказания экстренной и неотложной помощи: Материалы юбил. конф., посвящённой 35-летию Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи. - Краснодар, 1999. - Т.1. - С. 39-44.

* Лищенко А.Н., Петров Ю.И., Ермаков Е.А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при дивертикулах двенадцатиперстной кишки // Сб. тез. докл. IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва, 2001 - С. 37-38.

* Лищенко А.Н., Петров Ю.И., Ермаков Е.А. Диагностическая и лечебная эндоскопия при дивертикулах двенадцатиперстной кишки // Сб. тез. докл. 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2001 - С. 249-250.

* Лищенко А.Н., Ермаков Е.А. Оптимальная последовательность манипуляций на Фатеровом сосочке и холедохе при лапароскопической холецистэктомии // Сб. тез. докл. 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2001 - С. 248-249.

* Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., Лобков Е.Ю. Лечение желчнокаменной болезни малоинвазивными методами // Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. (Ейск, 12-14 сент. 2001). - Краснодар, 2001. - С. 37-38.

* Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., Елизаров Д.А. и др. Лечение желчнокаменной болезни, осложнённой заболеванием общего желчного протока, из мини-лапаротомного доступа // Сб. тез. докл. V Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва, 2002 - С. 55-56.

* Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., Кулиш В.А., Лобунова Т.Н. Лапароскопический и мини-лапаротомный доступ в ургентной хирургии желчнокаменной болезни, осложнённой патологией магистральных желчевыводящих протоков // Сб. тез. докл. 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2002 - С. 192-194.

* Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., Цыгип В.К. и др. Сочетание лапароскопического и мини-лапаротомного доступа в неотложной хирургии желчнокаменной болезни, осложнённой патологией магистральных желчевыводящих протоков // Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии: Материалы Пленума правления Российской Ассоциации эндоскоп. хирургии и Межрегион. конф. хирургов (Анапа 2002). - Краснодар, 2002. - С. 62-63.

* Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., Лобков Е.Ю., Шабалтин Е.Б. Органосохраняющие технологии в хирургии малых доступов при холецистохоледохолитиазе // Физиология и патология пищеварения: Материалы 18-й Всерос. науч. конф. с международным участием (Геленджик 4-6 сент. 2002) - Краснодар, 2002. - С. 124-125.

* Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., Соколенко Г.В. Новые подходы к малоинвазивному лечению желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом // Сб. тез. докл. XX съезда хирургов Украины. - Тернополь, 2002. - С.181-183.

* Соколенко Г.В., Лищенко А.Н., Ермаков Е.А. Анестезиологическое обеспечение минилапаротомных операций на гепатобилиарной зоне // Сб. тез. докл. XX съезда хирургов Украины. - Тернополь, 2002. - С.157-159.

* Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., Лобков Е.Ю., Дегтярёв М.М. Возможности использования минилапаротомного доступа в лечении холецистохоледохолитиаза // Сб. тез. докл. VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва, 2003 - С. 80-81.

* Лищенко А.Н., Ермаков Е.А. Когда и как манипулировать на Фатеровом сосочке и холедохе при лапароскопической холецистэктомии // Сб. тез. докл. VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва, 2003 - С. 81.

* Ермаков Е.А., Лищенко А.Н., Дегтярёв М.М., Цыгип В.К. Современное лечение желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом на догоспитальном этапе и в стационаре // Кубанский научный медицинский вестник. - 2003. - № 1-2 (62-63). - С. 67-68.

* Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., Петров Ю.И. Малоинвазивное лечение желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом, в ургентной хирургии // Сб. тез. докл. 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2003 - С. 207-209.

* Лищенко А.Н., Петров Ю.И., Ермаков Е.А. Частота эндоскопических папиллосфинктертомий при холедохолитиазе в зависимости от метода холецистэктомии // Сб. тез. докл. 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2003 - С. 209-210.

* Ермаков Е.А., Лищенко А.Н. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложнённой нарушенной проходимостью желчных протоков // Хирургия. - 2003. - № 6. - С. 68-74.

Размещено на Allbest.ru