Кровотечение, вызванное самопроизвольным выкидышем

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Список сокращений

Введение

1. Теоретическая часть. Кровотечение, вызванное самопроизвольным выкидышем

1.1 .Классификация

1.2 Этиология и факторы риска СПВ

1.3 Клинические проявления и диагностика СПВ

1.4 Осложнения СПВ

1.5 Тактика фельдшера в оказании помощи женщине с кровотечением, вызванным СПВ

Выводы по теоретической части

2. Практическая часть. Роль фельдшера при оказании помощи женщине с кровотечением, вызванном СПВ

2.1 Материал и методы исследования

2.2. Результаты и их обсуждения

2.2.1 Анализ статистических данных СПВ родильного дома №2 города Севастополь за 2015-2016 г.

2.2.2 Анализ клинических случаев СПВ за ноябрь 2017 года

2.3 Методические рекомендации по профилактике СПВ

Выводы по практической части

Заключение

Список использованной литературы



Список сокращений

УЗИ - ультразвуковое исследование

СПВ - самопроизвольный выкидыш

СА - самопроизвольный аборт

НБ - невынашивание беременности

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

РЗ - репродуктивное здоровье

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

СМП - скорая медицинская помощь

ИБ - история болезни

АК - акушерское кровотечение

АВТПР - активное ведение третьего периода родов

ГУЗ - Государственное учреждение здравоохранения

ДИ - доверительный интервал

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

КТП - контролируемаятракция за пуповину

МС - материнская смертность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОШ - отношения шансов

ПРК - послеродовое кровотечение

ПИТ - палата интенсивной терапии

РАО - реанимационное отделение

РКИ - рандомизированные клинические исследования

ЦНС - центральная нервная система

SAMM - тяжелая материнская заболеваемость (severeacutematernalmorbidity)



Введение

Беременность (graviditas) -- физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, в результате которого формируется плод, способный к внеутробному существованию. Самый таинственный период в жизни каждой женщины, когда происходит расцвет ее женского начала - это беременность. Рождение ребенка - желанное событие в жизни любой семьи, к этому событию следует заранее должным образом подготовится. Планирование семьи заключается в обращении будущих родителей к врачу с целью выявления и устранения возможных заболеваний родителей и минимизации возможных угроз для плода, что способствует нормальному развитию плода во время беременности. В противном случае это ведет к риску развития СПВ и усугубляет имеющиеся нарушения репродуктивного здоровья женщины.

Проблема невынашивания беременности продолжает сохранять свою актуальность и приоритетность в современном акушерстве. Обусловлено это, прежде всего, тем, что НБ является одной из главных составляющих репродуктивных потерь[15],[19],[23], [25],[28], [31]. Так, от 15 до 25% всех зарегистрированных беременностей самопроизвольно прерываются, при этом 5-20% приходится на долю привычного НБ, а 80% беременностей прерываются до 12 недель [10], [14], [18], [21], [22], [24]. В последние годы отмечен рост частоты самопроизвольных абортов [27]. Кроме того, каждый эпизод CA усугубляет имеющиеся нарушения репродуктивного здоровья женщины[12], [32].После самопроизвольного прерывания беременности необходима реабилитация репродуктивного здоровья женщины, независимо от количества самопроизвольных выкидышей с учётом всех причин и условий, способствующих реализации самопроизвольного аборта. Из этого исходит что сохранение и восстановление РЗ населения - важнейшее направление государственной политики в области улучшения демографической ситуации в стране. При этом первой задачей остаётся повышение качества и доступности медицинской помощи женщинам [29], [31].

NB! Женщины очень переживают потерю беременности, поэтому использование медицинскими работниками термина «аборт» может ещё больше способствовать развитию негативного самовосприятия у пациенток, уже испытывающих чувство неудачи, а возможно, и стыда, вины и неуверенности в себе, связанных с невынашиванием беременности. Через все зарубежныеи отечественные рекомендации по ведению потерь в ранние сроки беременности красной нитью проходит стремление уменьшить физическую и психическую травму, связанную с выкидышем, и избежать нарушений репродуктивных функции в будущем. Следовательно, в медицинской документации и при обсуждении ранних потерь беременности с пациенткой рекомендуется сформулировать диагноз «выкидыш». Для описания разных типов выкидышей используется классификация МКБ-10.

МКБ_10 структурирует СПВ на:

О03 Самопроизвольный аборт;

О02.1 Несостоявшийся выкидыш;

О20.0 Угрожающий аборт;

N96 Привычный выкидыш;

О26.2 Медицинская помощь женщине с привычным невынашивания.

Цель курсовой работы: Изучить роль фельдшера при оказании помощи женщине с кровотечением, вызванном самопроизвольным выкидышем. Профилактика самопроизвольного выкидыша и его осложнений.

Объект исследования: Профилактика самопроизвольного выкидыша и его осложнений, в первую очередь кровотечения.

Предмет исследования: Самопроизвольный выкидыш.

Задачи курсовой работы:

1. Изучить доступную литературу по данной теме;

2. Рассмотреть актуальность данной темы;

3. Изучить классификацию СПВ;

4. Выявить этиологию и предрасполагающие факторы развития СПВ;

5. Расширить знания клинических симптомов и диагностических мероприятий;

6. Изучить роль фельдшера при оказании помощи женщине с кровотечением, вызванном самопроизвольным выкидышем.

7. Углубить знания о возможных осложнениях СПВ;

8. Изучить статистику самопроизвольного выкидыша по роддому №2 города Севастополь за 2015-2016 года;

9. Ознакомится с устройством и принципом работы гинекологического отделения;

10. Изучение и работа в практических условиях со случаем СПВ для практического подтверждения теоретических рекомендаций о выборе медицинской тактики диагностических и лечебных мероприятий;

11. Осуществить психологический аспект помощи при СПВ;

12. Разработать рекомендации по профилактике СПВ.

База исследования: ЦОЗМиРРоддом №2.

Методы исследования:

1. Теоретические: - Анализ научной литературы;

2. Эмпирические:

- Анализ полученных данных;

- Статистическая обработка данных;

- Анализ клинических случаев;

Тип работы:

Опытно-практический.



1. Теоретическая часть. Кровотечение, вызванное самопроизвольным выкидышем

самопроизвольный выкидыш кровотечение фельдшер

1.1 Классификация

По срокам возникновения выделяют ранний самопроизвольный аборт - до 12 недель и поздний самопроизвольный аборт - с 12 до 22 недель беременности.

По клиническим проявлениям аборты делятся на[8]:

1. Самопроизвольный аборт, определяют, как, раннее прерывание беременности до момента наступления жизнеспособности плода (22 неделя беременности).

Стадии самопроизвольного аборта могут включать в себя:

- угрожающий выкидыш;

- аборт в ходу;

- неполный выкидыш;

- полный выкидыш.

2.Криминальный аборт определяют как процедуру, произведенную лицами, не имеющими необходимой квалификации, или в обстановке, не соответствующей минимальным медицинским стандартам, или по обеим причинам вместе.

3. Септический аборт определяют как аборт, осложненный инфекцией. Сепсис может явиться результатом распространения инфекции из нижних отделов генитального тракта как после спонтанного, так и вследствие криминального аборта. Сепсис вероятнее всего разовьется при задержке фрагментов зародыша в полости матки и при запаздывании с их удалением. Сепсис - частое осложнение криминального аборта при выполнении его нестерильными инструментами.



1.2 Этиология и факторы риска СПВ

Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами, в сроках 8-11 нед. - 41-50%, в сроках 16-19 нед. она снижается до 30%.

Наиболее частыми типами хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах являются - аутосомные трисомии - 52%, моносомии Х - 19%, полиплоидии - 22%, другие формы составляют - 7%.

В 80% выкидышей происходит вначале гибель, а затем экспульсия плодного яйца.

Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере являются причинами привычных выкидышей (Клинические рекомендации «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения») [1], [2], [16].

В настоящее время выделено большое количество факторов риска развития СПВ, однако наиболее значимыми и доказанными являются (Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., переработанное и дополненное - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.):

1. Возраст матери: риск СПВ в возрасте от 20 до 30 лет составляет 9-17%, в возрасте 35 лет - 20%, в возрасте 40 лет - 40% и в возрасте 45 лет - 80%.

2. Наличие в анамнезе одного выкидыша повышает риск последующего СПВ до 20%, после двух выкидышей подряд до 28% и до 43% после трех или более выкидышей.

3. Курение более 10 сигарет в день ассоциируется с повышенным риском потери беременности (OR: 1.2-3.4). Механизм негативного действия табака до конца не известен, но возможно связан с его сосудосуживающим и антиметаболическим действием.

4. Алкоголь: риск СПВ повышен у женщин, которые употребляют спиртные напитки более 3 раз в неделю в течение первых 12 недель беременности.

5. Использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) во время зачатия может быть связано с повышенным риском выкидыша. НПВС нарушают процессы имплантации за счет блока активности простагландинов в децидуальной ткани.

6. Повышение температуры тела выше 37.8 ^оC и более может повысить риск прерывания беременности в ранние сроки, однако эти данные до конца не подтверждены.

7. Низкий уровень фолиевой кислоты в плазме (?2.19 нг/мл (4.9 нмоль/л)) ассоциирован с повышенным риском СПВ в сроки от 6 до 12 недель беременности, но только при нормальном кариотипе у плода. Не существует никаких доказательств того, что применение витаминных добавок предотвращает развитие выкидыша.

8. Вес матери: индекс массы тела менее 18,5 или выше 25 кг/м2 ассоциируется с повышенным риском бесплодия и СПВ[9], [16].

1.3 Клинические проявления и диагностика СПВ

Основными клиническими проявлениями прерывания беременности являются болевой синдром различной степени выраженности, кровянистые выделения из половых путей и гипертонус миометрия, характер которых зависит от срока беременности и причин прерывания беременности. Традиционно выделяют несколько стадий самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках.

Угрожающий аборт характеризуется незначительными или умеренными тянущими болями внизу живота и в области крестца, скудными кровянистыми выделениями. При этом размер тела матки соответствует сроку беременности, тонус матки повышен, шейка матки не изменена, наружный зев закрыт. Кровотечение часто бывает безболезненным, но может сопровождаться минимальными болями в надлобковой области. От 90 до 96% беременностей с незначительными кровянистыми выделениями в сроки 7-11 недель при сохранной сердечной деятельностью у пода сохраняются и не сопровождаются неблагоприятным прогнозом для последующего течения беременности. В систематическом обзоре была выявлена незначительная ассоциация (отношение шансов ? 2) между наличием кровотечения в первом триместре беременности и развитием неблагоприятных исходов в дальнейшем (невынашивание беременности, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка роста плода, кровотечение в родах). Прогноз ухудшается, когда кровотечение выражено или развивается во втором триместре беременности.

Для начавшегося аборта характерны более выраженные болевые ощущения и наличие кровянистых выделений из половых путей. Размер тела матки соответствует сроку беременности, так как плодное яйцо отслаивается на ограниченном участке, тонус матки повышен, шейка матки не изменена, наружный зев может быть приоткрыт.

При развитии аборта в ходу появляются схваткообразные боли внизу живота и выраженные кровянистые выделения, плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, пролобирует в расширенный цервикальный канал. Аборт в ходу может завершиться полным или неполным абортом.

При неполном аборте в матке задерживаются части плодного яйца, затрудняя сокращение матки и способствуя продолжающемуся кровотечению, объем которого зависит от срока беременности.

При полном аборте (чаще развивается до 12 недель беременности) плодное яйцо полностью выходит из матки, матка сокращается и кровотечение прекращается. Замершая беременность - это отсутствие элиминации из полости матки погибшего эмбриона или плода в течение некоторого времени.

Септический аборт - подразумевает развитие инфекционно-воспалительного процесса в результате накопления патогенных микроорганизмов. Септический аборт, помимо описанной выше симптоматики, характеризуется появлением лихорадки, озноба, общего недомогания и болей внизу живота. Возбудителем инфекции, как правило, является Staphylococcusaureus, грамотрицательные бактерии или некоторые грамположительные кокки. Инфекция может распространиться и приводить к развитию острого сальпингита, разлитого перитонита и сепсиса. Большинство спонтанных абортов не септические[10].

Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его причины.

* Самопроизвольный аборт.

? Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные.

? Кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения.

? Повышение тонуса матки.

? Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходят раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки и изгнание плодного яйца (целиком или полностью).

* Криминальный аборт.

? Выраженные признаки воспалительного процесса.

? Интоксикация (озноб, лихорадка, тахикардия) вплоть до развития септического шока.

? Симптомы раздражения брюшины при перфорации стенки матки.

* Предлежание плаценты. Ведущий и единственный симптом - повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.

* Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

? Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или во время родов.

? Чувство напряжения матки.

? Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) или комбинированное кровотечение.

? Слабость, головокружение, недомогание.

? Бледность кожного покрова, тахикардия, артериальная гипотензия.

? Значительное снижение или исчезновение движений плода [7].

Диагностика

Основным клиническим признаком спонтанного аборта является наличие вагинального кровотечения. Кровотечение в первом триместре может быть легким, тяжелым, прерывистым или постоянным, безболезненным или болезненным.

Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты.

Перечень диагностических мероприятий на до госпитальном этапе:

Основные:

1. Изучение жалоб и физикальное исследование: наличие вагинальных кровотечений у всех женщин репродуктивного возраста, у которых отмечен эпизод отсутствия месячных (задержка менструального кровотечения более чем на месяц со дня последней менструации) и, возможно, наличие одного или нескольких из следующих симптомов: спастические сокращения матки, частичная экспульсия фрагментов плодного яйца, раскрытие шейки матки или размер матки меньше ожидаемого).

2. Оценка общего состояния, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура).

3. Оценка объема кровопотери.

Диагностика вагинального кровотечения в ранние сроки беременности:

- угрожающий выкидыш(легкое кровотечения из половых путей, иногда на фоне болей внизу живота, шейка матки закрыта,размер матки соответствует сроку беременности);

- аборт в ходу (сильное кровотечение, шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности, наличие спастических болей внизу живота, болезненность матки, нет выделений фрагментов зародыша);

- неполный выкидыш (сильное кровотечение из половых путей, шейка матки раскрыта, матка соответствует сроку беременности, спастические боли внизу живота, частичное выделение фрагментов зародыша)

- полный выкидыш (легкое кровотечение, матка меньше нормы, соответствующей предполагаемому сроку, матка мягче нормы, в анамнезе выделение фрагментов зародыша, легкие спастические боли внизу живота)

- пузырный занос (сильное кровотечение, иногда тошнота, рвота, шейка матки раскрыта, матка больше нормы, соответствующей предполагаемому сроку беременности, матка мягче нормы, частичное выделение фрагментов зародыша, напоминающих виноградную гроздь, спастические боли внизу живота, возможно отсутствие плода, возможно киста яичника и раннее начало преэклампсии).

Примечание:

- легкое кровотечение: более 5 минут уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье;

- сильное кровотечение: менее 5 минут уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье.

Дополнительные: УЗИ органов малого таза (наличие беременности, соответствие сроку гестации, локализация плодного яйца и эмбриона) [9].

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

- кровотечение из половых путей (всегда наружное) различной интенсивности;

- боли внизу живота различной интенсивности;

- задержка менструации;

- выделение фрагментов зародыша;

- возможно, повышение температуры тела.

Физикальное обследование: состояние может быть ухудшенным (слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение АД при сильном кровотечении), возможно повышение температуры тела.

Акушерское обследование:

1. ВСДМ - соответствует или не соответствует сроку беременности.

2. Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр:

- кровотечение различной интенсивности;

- шейка матки закрыта или раскрыта;

- матка соответствует, меньше или больше срока беременности.

Диагностика осложнений аборта:

- Инфекция/сепсис - боль внизу живота, иррадиация боли, болезненная матка, затяжное кровотечение, недомогание, высокая температура, влагалищные выделения с гнилостным запахом, гнойные шеечные выделения, болезненность шейки матки при движениях.

- Повреждение матки, влагалища или кишечника - спастические боли в животе, иррадиация боли, вздутие живота, ригидность мышц живота (напряженный и твердый живот), боли в плечах, тошнота, рвота, высокая температура.

При поступлении женщины с вагинальным кровотечением в ранние сроки беременности оцените быстро общее состояние, при наличии шока, предположите прервавшуюся внематочную беременность.

Лабораторные исследования: снижение гемоглобина, повышение лейкоцитов в крови.

Инструментальные исследования: ультразвуковое исследование: определение наличия маточной беременности или их фрагментов, признаков пузырного заноса, отсутствие околоплодных вод

Показания для консультации специалистов: при наличии подозрения на повреждение кишечника, при наличии сепсиса[14].



1.4 Осложнения СПВ

Геморрагический шок. Акушерские кровотечения опасны своей непредсказуемостью. В силу особенностей кровоснабжения беременной матки (интенсивность кровотока в ней составляет 700-800 мл в минуту) при нарушении механизмов гемостаза кровотечение сразу приобретает профузный характер. В такой ситуации следует четко определить направления работы: остановка кровотечения и восполнение ОЦК. Следует учитывать некоторые экстрагенитальные патологии такие как анемия, гипотония, заболевания сердечно-сосудистой системы, которые ведут к гиповолемии, снижению объема циркулирующей плазмы, нарушению осмотического гомеостаза, нарушению транспорта кислорода - гипоксии, изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома. В связи с наличием хронических метаболических и циркуляторных нарушений у указанного контингента больных имеется готовность к геморрагическому ШОКу, который развивается даже при незначительной кровопотере. А это, в свою очередь, ведет к летальному исходу, если вовремя не скоординировать и провести правильную догоспитальную помощь иначе могут возникнуть сложности в остановке кровотечения и единственным возможным правильным решением станет - оперативное вмешательство по удалению матки. В свою очередь такое оперативное вмешательство напрямую ведет к бесплодию. Кроме того, опасность акушерских кровотечений заключается еще и в том, что геморрагический шок сопровождается развитием тяжелой полиорганной недостаточности и создает благоприятные предпосылки для возникновения гнойно-воспалительных заболеваний после СПВ. Хорион и его остатки, обладают всасывающей способностью, что облегчает дальнейшее распространение в кровяное русло микроорганизмов, их токсинов, продуктов распада, что ведет к генерализации инфекции - сепсису. Скорость развития более глубоких патологических изменений связана с особенностью и мощностью воздействия токсинов, выделяемых грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также с интенсивностью воспалительных изменений в матке. При этом экзотоксин грамположительных микробов обладает цитотоксическим эффектом, вызывает протеолиз клеток (лизис эритроцитов и лейкоцитов). Что в свою очередь вредит репродуктивному здоровью женщины и в совокупности со слабым иммунитетом (кровопотеря и анемизация снижает сопротивляемость организма) может привести к летальному исходу [11].

1.5 Тактика фельдшера при оказании помощи женщине с кровотечением, вызванном СПВ [27]

Советы позвонившему

* Уложить пациентку в постель.

* Не кормить и не поить (возможно, в стационаре возникнет необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве под наркозом).

* Не оставлять пациентку без присмотра.

* Приложить к документам обменную карту беременной.

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Действия на вызове. На вызове в обязательном порядке выясняют:

* каков срок беременности; заинтересована ли пациентка в данной беременности; где наблюдается; есть ли обменная карта;

* были ли кровянистые выделения из половых путей во время беременности, их степень, характер и цвет;

* какие ЛС принимает пациентка;

* имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности); чувствует ли пациентка шевеления плода; если нет, то как давно.

Осмотр и физикальное обследование

* Оценить количество, цвет кровянистых выделений, степень тяжести общего состояния больной. Определить ЧСС, ЧД и шоковый индекс Альговера, измерить АД и температуру тела.

* Оценить размер матки (высоту дна) при пальпации живота, определить ее тонус, болезненность, характер предлежащей части.

* Категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследование без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения!

Инструментальные исследования на догоспитальном этапе нецелесообразны.

Показания к госпитализации. Всех беременных с кровянистыми выделениями из половых путей, независимо от срока беременности, необходимо госпитализировать в стационар. Пациенток со сроком беременности до 23 нед госпитализируют в гинекологический стационар, от полной 23 нед - в акушерский.

Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи при самопроизвольном аборте, приведен в таблице 1.



Рис. 1 Алгоритм неотложной помощи при самопроизвольном аборте

Наиболее часто встречающиеся ошибки:

Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной активности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (магния сульфат или папаверин).

Показания для госпитализации: экстренное - кровотечение, связанное с выкидышем в сроке до 22 недель беременности.

Индикаторы эффективности лечения: отсутствие ранних постабортных осложнений.



Выводы по теоретической части

В ходе написания моей курсовой работы:

1. Был проведен анализ доступных литературных источников, Интернет ресурсов и официальных документов, соответствующих теме курсовой работы;

2. Рассмотрена актуальность СПВ;

3. Выявлены этиологические и предрасполагающие факторы развития СПВ;

4. Расширены знания клинических симптомов и диагностических мероприятий;

5. Изучена роль фельдшера при оказании помощи женщине с кровотечением, вызванном самопроизвольным выкидышем.

6. Углублены знания о возможных осложнениях СПВ;



2. Практическая часть. Роль фельдшера при оказании помощи женщине с кровотечением, вызванном СПВ

2.1 Материалы и методы исследования

В ходе моей курсовой работы для достижения поставленных целей был проведен анализ доступных литературных источников, Интернет ресурсов и официальных документов, соответствующих теме курсовой работы, был реализован сбор и обработка статистических данных, построение диаграмм и заполнение таблиц, а также была проведена работа в гинекологическом отделении РД№2 с пациентками с СПВ и изучены ИБ с клиническим случаем СПВ. С ними проведены все необходимые диагностические и лечебные манипуляции, психологическая беседа и была разработаны и даны методические рекомендации попрофилактике СПВ.

Целью получения и обработки статистических данных является получение информации о частоте СПВ и актуальности оказания помощи женщинам с кровотечением, вызванном СПВ. Выяснено % соотношение СПВ ко всему объему абортов. Определено соотношение случаев СПВ на ранних (до 12 недель) и поздних (от 12 до 22 недель) сроках. Выявленвозраст женщин находится в группе риска по СПВ. Статистика получена за период с 2015 по 2016 год включительно. Местом получения информации я выбрала Родильный дом №2.

Целью работы в гинекологическом отделении стало ознакомление с устройством и принципом его работы, изучение и работа в практических условиях со случаем СПВ для практического подтверждения теоретических рекомендаций о выборе медицинской тактики диагностических и лечебных мероприятий. Осуществление психологического аспекта помощи при СПВ.

Разработка рекомендаций по профилактике СПВ.



2.2 Результаты и их обсуждения

2.2.1 Анализ статистических данных СПВ родильного дома №2 города Севастополь за 2015-2016 г.г.

Обработав статистические данные, я выяснила что общее число абортов за 2015 год составляет 969 случаев. Из них в сроке до 12 недель - 879 случаев, что соответствует 91%, до 21 недели - 90 случаев, что соответствует 9% по отношению к общему объему абортов в этом году.

Диаграмма 1 Аборты в 2015 году

Из них СПВ в сроке до 12 недель - 178 случав, что соответствует

78%. СПВ в сроке 12-21 недели - 49 случаев, что соответствует

22%.Статистические данные показывают, что СПВ чаще происходит на ранних сроках беременности. Полученные данные согласуются с данными литературы [19].



Диаграмма 2 СПВ до 12 недель в 2015 году у женщин в разном возрасте

Обработав статистические данные я выяснила, что проблема СПВ является актуальной у беременных до 12-й недели гестации и охватывает большую возрастную категорию женщин. Данные показали, что на первом месте по количеству возникновения СПВ находится возрастная категория женщин от 40 до 44 лет - 53 случая, что соответствует 30%. На втором месте 46 случаев - 26% у женщин в возрасте от 35 до 39 лет. На третьем женщины в возрасте 25-29 лет - 45 случаев - 25%. Данные показывают, что риску развития СПВ подвержена основная прослойка населения репродуктивного возраста, что существенно влияет на демографическую ситуацию в стране.



Диаграмма 3 СПВ от 12 до 21 недели в 2015 году у женщин в разном возрасте

Обработав статистические данные я выяснила, что проблема СПВ является актуальной у беременных от 12 до 22-й недели гестации и охватывает большую возрастную категорию женщин. Данные показали, что на первом месте по количеству возникновения СПВ находится возрастная категория женщин от 30 до 34 лет - 16 случаев и 33%. На втором месте 12 случаев - 23% у женщин в возрасте от 25 до 29 лет. На третьем женщины в возрасте 35-39 лет - 11 случаев - 22%.



Диаграмма 4 Аборты в 2016 году

В 2016 году было зарегистрировано 1700 случаев беременностей с абортивным исходом.

Из них СПВ в сроке до 12 недель - 19 случав, что соответствует

67%. СПВ в сроке 12-21 недели - 38 случаев, что соответствует

33%. Статистические данные показывают, что СПВ чаще происходит на ранних сроках беременности. По сравнению с данными за прошлый год масштаб СПВ вырос на 11%. Но опираясь на демографический прирост людей из материковой части России показывает, что данные остались на прежнем уровне.



Диаграмма 5 СПВ до 12 недель в 2016 году у женщин в разном возрасте

Обработав статистические данные, я выяснила, что проблема СПВ является актуальной у беременных до 12-й недели гестации и охватывает большую возрастную категорию женщин. Данные показали, что на первом месте по количеству возникновения СПВ находится возрастная категория женщин от 20 до 24 лет - 52% - 11 случаев. На втором месте по частоте возникновения находится возрастная группа женщин от 30 до 34 лет - 5 случаев - 24%. И на третьем - от 15 до 19 лет, 2 случая. По сравнению с тем же периодом за прошлый год учитывая прирост населения возникновение СПВ значительно снизилась и составляет 89%.



Диаграмма 6 СПВ от 12 до 21 недели в 2016 году у женщин в разном возрасте

Обработав статистические данные я выяснила, что проблема СПВ является актуальной у беременных от 12 до 22-й недели гестации и охватывает большую возрастную категорию женщин. Данные показали, что на первом месте по количеству возникновения СПВ находится возрастная категория женщин от 20 до 24 лет - 69% и на втором месте по частоте возникновения случаев СПВ женщины из возрастной категории от 40 до 44 лет со значением в 14%.

По сравнению с данными за 2015 год случаи возникновения СПВ снизились на 20%.



2.2.2 Анализ клинических случаев СПВ за ноябрь 2017 года

Таблица 2

Изучение случаев СПВ

	Случай 1	Случай 2
Возраст, вес	23 года, 81 кг.	31 год, 54 кг.
Дата и время поступления	19.10.2017, 8:45.	22.10.2017, 10:00.
Анамнез	Вредные привычки: курение. Жалобы беспокоят с 7:00 19.10.2017 г., когда появились тянущие боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. На Д-учете по беременности не состоит. Беременность первая. П/м - 28.07.17. Данные УЗИ ОМТ от 14.10.17: Прогрессирующая беременность 11-12 недель. Пациентка обратилась в ГО.	Беременность 4-я, родов - 0, абортов -3. 20.10.2017 появились мажущиеся кровянистые выделения из половых путей. По данным УЗИ от 20.10.17: Прогрессирующая беременность 6-7 недель, брадикардия у эмбриона. В 9:00 22.10.17 усилились выделения из половых путей.
Жалобы	Боли тянущего характера внизу живота; кровянистые выделения из половых путей, яркие со сгустками.	Мажущиеся кровянистые выделения из половых путей.
Тактика ведения в стационаре	Диагностика	Лабораторные методы	ОАК(развернутый),глюкоза крови, коагулограмма(время свертывания, время кровотечения), группа крови, Rh-фактор, ОАМ, RW.	ОАК(развернутый),глюкоза крови, коагулограмма(время свертывания, время кровотечения), группа крови, Rh-фактор, ОАМ, RW.
		Инструментальные	УЗИ органов малого таза: полости матки.	УЗИ органов малого таза: полости матки.
	Лечение	Консервативное	Окситоцин 5 ЕД - 1,0 мл в/м 2 р/д; Цефуроксим 0,75 в/в 1р; Доксициклин 0,1 1 таблетка 2 р/д.	Окситоцин 5 ЕД - 1,0 мл в/м 2 р/д; Цефтриаксон 500 мг 2 р/д.
		Оперативное	Вакуум-аспирация содержимого полости матки.	Вакуум-аспирация содержимого полости матки.

Мною была проведена работа в гинекологическом отделении ЦОЗМиР РД№2 под контролем дежурной акушерки. Я ознакомилась с принципами работы в отделении. Проводила необходимые диагностические мероприятия под контролем дежурной акушерки: тщательный сбор жалоб, анамнеза,оценка общего состояния, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура), оценка объема кровопотери, производила забор крови у пациенток дляОАК(развернутый),определения уровня глюкозы в крови, коагулограммы (время свертывания, время кровотечения), группы крови, Rh-фактора, RW. Определяла группу крови иRh-фактор пациенток.

Так же под контролем врача-акушера и врача-анестезиолога ассистировала при вакуум-аспирации содержимого полости матки у данных пациенток с СПВ. В ходе данного оперативного вмешательства использовался в/в наркоз: р-р фентонила 0,005% - 2 мл, р-р пропофола 1% - 20,0 в/в струйно. В асептических условиях под местным обезболиванием, после обработки наружных половых органов, влогалища, шейка матки обнаружена в зеркалах, взята на щипцы Мюзо за переднюю губу. Маточным зондом измерена полость матки - 10,0 см. Цервикальный канал расширен расширителями Гегара. Затем кюреткой произведена эвакуация содержимого полости матки. Вакуум-аспиратором произведена заключительная эвакуация содержимого. Сгустки, фрагменты плодного яйца помещены в р-р формалина и отправлены на патогистологическое исследование.

Данные клинические примеры показывают, что пациентки, находящиеся в возрастной группе риска, имеющие вредные привычки, а также множественные аборты в анамнезе более подвержены риску развития СПВ. Благодаря слаженной профессиональной работе фельдшеров скорой помощи и медицинских работников в стационаре удалось избежать возможных осложнений и снизить вред нанесенный репродуктивному здоровью пациенток.

Так же, в ходе моего исследования, было выяснено, чтоженщины очень переживают потерю беременности, поэтому использование медицинскими работниками термина «аборт» может ещё больше способствовать развитию негативного самовосприятия у пациенток, уже испытывающих чувство неудачи, а возможно, и стыда, вины и неуверенности в себе, связанных с невынашиванием беременности. Через все отечественные рекомендации по ведению потерь в ранние сроки беременности красной нитью проходит стремление уменьшить физическую и психическую травму, связанную с выкидышем, и избежать нарушений репродуктивных функции в будущем. Следовательно, в медицинской документации и при обсуждении ранних потерь беременности с пациенткой рекомендуется сформулировать диагноз «выкидыш». В связи с этим мною была проведена профилактическая беседа с целью снижения психического напряжения у этих пациенток. И предоставлены советы по преодолению создавшейся критической ситуации:

Инстинкт самосохранения всегда должен подсказывать человеку выход из создавшейся критической ситуации. Потенциальная мама, которая так и не смогла прижать к сердцу своего родившегося малыша, должна порой сама решать, что делать после выкидыша. Некорректным является вопрос, на каком сроке легче перенести потерю ребенка, потому что при случившемся все очень индивидуально. Даже через несколько недель после зачатия некоторые женщины начинают эмоционально ощущать будущего малыша. При гибели эмбриона им следует прислушаться к таким рекомендациям психологов, как пережить выкидыш на раннем сроке:

· Устранение чувства вины. Потеря ребенка до 12 недели вынашивания плода -- вещь не настолько уж и редкая. Если посетить гинекологическое отделение, где лежат на сохранении женщины, то можно увидеть большое их количество именно на раннем сроке. Некоторым из них не удается добиться желаемого результата, поэтому истязать себя мыслями о единичности своего случая не стоит.

· Взятие отпуска. Сочувствие коллег может быть весьма противоречивым и непредсказуемым, что только усугубит состояние пациентки. Если близкие люди готовы поддержать женщину, то ей лучше побыть дома в родных стенах. После полного физического восстановления можно позволить себе смену обстановки вместе с любимым человеком, что очень часто идет на пользу.

· Разговор с подругами по несчастью. Ничто так не объединяет людей, как подобная трагическая ситуация, происшедшая в их жизни. Срыв беременности на раннем сроке более распространен, чем на поздней ее фазе. Следовательно, даже в близком окружении реально найти знакомую, которая пережила подобное горе. Между пострадавшими сторонами довольно быстро возникает взаимопонимание, что поможет в дальнейшем слегка уменьшить боль и разочарование от потери желанного малыша.

· Метод самовнушения. Боб Дейтс, который практикует свою деятельность уже двадцать пять лет, рекомендует применить именно это средство. Он советует взять несколько листков бумаги и написать на них предложения-установки. Все они касаются того, что человек делал все правильно и все будет хорошо. Женщине, которая потеряла ребенка, нужно прикрепить эти наставления в наиболее посещаемые ею места в доме.

· Ведение дневника. Некоторые люди подумают, что данный метод является некоторым ребячеством. Однако в прежние времена довольно серьезные личности доверяли свои мысли и чувства именно дневнику. При написании о пережитом за день не нужно подстраиваться под мнение общественности, оставаясь при этом самим собой. Женщина, которая перенесла жизненную трагедию и замкнулась в себе, может доверить всю горечь своей утраты простому листку бумаги.

· Подготовка к новому зачатию. Однозначно это не должно произойти в ближайшем будущем после случившегося, потому необходимо выждать время для очередной попытки стать матерью. Следует также тщательно изучить, какие негативные факторы спровоцировали выкидыш на раннем сроке. Не помешает консультация опытного гинеколога и генетика, потому что некоторые неопытные девушки даже не думают встать на учет в женскую консультацию до 12 недели после зачатия.

Вывод -- выкидыш как следствие безответственного отношения к своей даже запланированной беременности. Необходимо полюбить свое тело и то, что может начать развитие в нем. Так что при первых признаках беременности необходимо срочно посетить гинеколога и довериться наблюдению профессионала.

2.3 Методические рекомендации по профилактике СПВ

Профилактика выкидышей должна начинаться как минимум за год до зачатия, когда разумные родители, как рачительные хозяева, готовят свой организм к приему долгожданного гостя.

Здоровье будущего ребенка тесно связано с эмоциональным и психическим настроем женщины на здоровую беременность. Профилактика выкидышей в эмоциональном плане исключительно важна и во время беременности: радостное и уверенное ожидание ребенка, постоянные и тихие беседы с ним, приветствие каждого толчка, ласковые поглаживания живота матерью и отцом, и старшими детьми -- все это жизненно важно для будущего малыша. Помните, согласно последним научным исследованиям, будущий ребенок все слышит, все чувствует, все понимает гораздо раньше, чем считалось прежде.

Внимательно изучите правила здорового питания. Для профилактики выкидышабыло бы разумно придерживаться режима питания в течение года до зачатия.

При современных экологических условиях разумно в добавление к максимально приближенной к здоровой пище принимать -- особенно тем женщинам, которые живут в больших городах -- высококачественные биологически активные добавки, основанные на натуральных ингредиентах (морские водоросли, сок зеленых растений, масло проросшей пшеницы цветочная пыльца, маточное молочко, соевые белки и пр. дары щедрой Природы). Они и помогут вам избежать выкидыша.

Исключительно важно проверить по аннотации, есть ли в натуральных поливитаминах, которые вы принимаете, фолиевая кислота, поскольку достаточное ее количество является профилактикой различных уродств у будущих детей.

Особенно нужны продукты, содержащие витамин Е, который и является главным в профилактике выкидышей. Он содержится в орехах, семечках, нерафинированном растительном масле, крапиве. Особенно много витамина Е в проросшей пшенице.

Учтите, что натуральный витамин Е, сделанный из масла проросшей пшеницы, в десятки раз более эффективен, так что не поддавайтесь на дешевую синтетику. Следует учесть, что при беременности суточная норма витамина Е увеличивается вдвое -- т.е. молодой женщине в этот период нужно не меньше 25 мг в день.

Американский врач В. Шота давал будущим отцам и матерям натуральный витамин Е в течение года до зачатия. Кроме того, оба потенциальных родителя соблюдали режим питания с достаточным насыщением незаменимыми аминокислотами (т. е. они ели достаточное количество белков) и натуральными витаминами. В результате эти же матери, перенесшие ранее выкидыши, стали рожать вовремя, а дети у них были крепкие и здоровые. Не поленитесь ранней весной на подоконнике поставить тарелку проросшей пшеницей и проросшим овсом, чтобы они пустили зеленые

В качестве напитков для профилактики выкидышей рекомендуются только те, которые содержат витамины. Это настои шиповника, сухой черной смородины, крапивы, красной рябины, сухофруктов (яблоки, курага, урюк, изюм, финики, инжир и пр.). Не жалейте денег на клюкву, бруснику, облепиху, лимоны.

Для профилактики выкидышей и полноценного зачатия рекомендуется употреблять напиток из натурального (!) яблочного уксуса (1ч. ложка) и меда (по вкусу) на стакан теплой кипяченой воды. Кстати, очень приятно, вкусно и прекрасно утоляет жажду. А будущему ребенку принесет только пользу.

Хотя ни дня не должно быть без физической активности, профилактика выкидыша требует разумных ограничений. В дни, соответствующие менструациям до начала беременности, не следует проводить никаких физических упражнений, кроме тренировки глубокого дыхания и чередования напряжения и расслабления во время отдыха. Для тех женщин, у которых прежде была угроза выкидыша, это вопрос первостепенной важности.

Не увлекайтесь физической активностью, лучше делать несколько упражнений, но подольше, медленно наращивая нагрузки. Самое лучшее упражнение -- энергичные прогулки (без переутомления) на свежем воздухе.

Профилактика выкидыша означает отказ от резких движений в самом начале беременности, нельзя:

слишком резко тянуться вверх руками;

быстро вставать из ванны;

слишком быстро бегать;

кататься на коньках, лыжах, велосипеде, лошади (есть опасность упасть).

Лучше не ходить гулять в скользкую погоду. Купите удобную обувь на плоской подошве, которая не скользит, оставив модные туфли на высоких каблуках до лучших времен.

Пожалуйста, не поднимайте тяжести! Пользуйтесь коляской на колесиках или обзаведитесь красивым рюкзачком, куда складывайте покупки (но не больше 3-4 кг), тогда вес равномерно распределится на спине.

Ни в коем случае не затягивайте талию, ослабьте все резинки, носите юбки на корсаже или широкой резинке, чтобы легко можно было переставить пуговицы. Во время беременности нигде ничего не должно давить и жать. Сейчас много красивой одежды для беременных, но, прежде чем ее покупать, подумайте. Главное, не гоняйтесь за модной синтетической одеждой!

Очень важный момент в профилактике выкидыша: разумное ограничение страстных половых контактов. Будьте крайне осмотрительны в те дни, которые до беременности соответствовали дням менструаций. Если в прошлом у женщины была склонность к выкидышу, в эти дни старайтесь ограничиться или избегайте активных сексуальных отношений; иначе риск возрастает.

Если вы хотите избежать выкидыша, учитесь отдыхать: лучше несколько раз в день, буквально по 5-10 мин. Не обязательно ложиться, самое важное -- научиться расслабляться. Главное, уловить и научиться воспроизводить ощущение спокойного отдыха и расслабления при любой возможности.

Эти простые правила помогут Вам сохранить желаемую беременность.

Выводы по практической части

В ходе написания моей курсовой работы:

1. Изучена статистика самопроизвольного выкидыша по роддому №2 города Севастополь за 2015-2016 года;

2. Произведено ознакомление с устройством и принципомработы гинекологического отделения;

3. Изучены и проработаны в практических условиях случаи СПВ, на практике подтверждены теоретические рекомендации о выборе медицинской тактики диагностических и лечебных мероприятий;

4. Осуществлен психологический аспект помощи при СПВ;

5. Разработаны рекомендации по профилактике СПВ.



Заключение

В ходе написания курсовой работы достигнута цель по изучению роли фельдшера при оказании помощи женщине с кровотечением, вызванном самопроизвольным выкидышем, профилактики самопроизвольного выкидыша и его осложнений. Решены задачи:

1. Был проведен анализ доступных литературных источников, Интернет ресурсов и официальных документов, соответствующих теме курсовой работы;

2. Рассмотрена актуальность СПВ;

3. Выявлены этиологические и предрасполагающие факторы развития СПВ;

4. Расширены знания клинических симптомов и диагностических мероприятий;

5. Изучена роль фельдшера при оказании помощи женщине с кровотечением, вызванном самопроизвольным выкидышем.

6. Углублены знания о возможных осложнениях СПВ;

7. Изучена статистика самопроизвольного выкидыша по роддому №2 города Севастополь за 2015-2016 года;

8. Произведено ознакомление с устройством и принципомработы гинекологического отделения;

9. Изучены и проработаны в практических условиях случаи СПВ, на практике подтверждены теоретические рекомендации о выборе медицинской тактики диагностических и лечебных мероприятий;

10. Осуществлен психологический аспект помощи при СПВ;

11. Разработаны рекомендации по профилактике СПВ.

Выводы:

В современном акушерстве остается актуальным вопрос невынашивания беременности. Так, от 15 до 25% всех зарегистрированных беременностей самопроизвольно прерываются. НБ является одной из главных составляющих репродуктивных потерь.

Для снижения риска развития СПВ и возможных нарушений репродуктивного здоровья и психики женщины следует планировать беременность заранее, предварительно исключив все предрасполагающие факторы. Тем самым снизить уровень репродуктивных потерь косвенно улучшая демографическую ситуацию в стране.

С целью снижения психической нагрузки на пациенток с СПВ медицинскими работниками вместо термина «аборт» рекомендуется использование диагноза «выкидыш». Для описания разных типов выкидышей используется классификация МКБ-10.

50% выкидышей обусловлено хромосомными дефектами, среди других причин выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере являются причинами привычных выкидышей. Наиболее значимыми и доказанными факторами риска развития СПВ являются: возраст матери младше 18 и старше 35 лет, вредные привычки, использование НПВС, низкий уровень фолиевой кислоты в плазме, вес матери: индекс массы тела менее 18,5 или выше 25 кг/м2.

Роль фельдшера при оказании помощи женщине с кровотечением, вызванном СПВ заключается в быстрой и качественной диагностике, оказании квалифицированной и своевременной помощи согласно протоколам, госпитализации пациентки в гинекологическое отделение стационара для подтверждения диагноза и осуществления всех необходимых лечебных мероприятий. Основными клиническими проявлениями прерывания беременности являются болевой синдром различной степени выраженности, кровянистые выделения из половых путей и гипертонус миометрия, характер которых зависит от срока беременности и причин прерывания беременности. Выделяют несколько стадий СПВ: угрожающий, начавшийся, аборт «в ходу», совершившийся - полный, не полный. Различаются они клинически интенсивностью болевых ощущений и кровотечения. При диагностике большое внимание уделяется объему кровопотери и в соответствии с этим фельдшером СМП оказывается помощь, направленная на остановку кровотечения (введение средств снижающих сократительную способность матки) и восполнение ОЦК (введение глюкозо-солевых растворов) с дальнейшей госпитализацией пациентки в гинекологическое отделение стационара для оперативного лечения.

Обработав статистические данные я выяснила, что проблема СПВ является актуальной у беременных до 12-й недели гестации и охватывает большую возрастную категорию женщин.

Мною была проведена работа в гинекологическом отделении ЦОЗМиР РД№2 под контролем дежурной акушерки. Я ознакомилась с принципами работы в отделении. Изучены 2 истории болезни пациенток. Проводила с ними необходимые диагностические мероприятия под контролем дежурной акушерки. Данные клинические примеры показывают, что пациентки, находящиеся в возрастной группе риска, имеющие вредные привычки, а также множественные аборты в анамнезе более подвержены риску развития СПВ. Благодаря слаженной профессиональной работе фельдшеров скорой помощи и медицинских работников в стационаре удалось избежать возможных осложнений и снизить вред нанесенный репродуктивному здоровью пациенток.

Так же, в ходе моего исследования, было выяснено, что женщины очень переживают потерю беременности, поэтому использование медицинскими работниками термина «аборт» может ещё больше способствовать развитию негативного самовосприятия у пациенток. Следовательно, в медицинской документации и при обсуждении ранних потерь беременности с пациенткой рекомендуется сформулировать диагноз «выкидыш». В связи с этим мною была проведена профилактическая беседа с целью снижения психического напряжения у этих пациенток. И предоставлены советы по преодолению создавшейся критической ситуации. А также были разработаны методические рекомендации по профилактике СПВ.

Список использованной литературы

1. Акушерство. Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, Э.К. Айламазяна, В'.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2007. С. 187-190, 352-354.

2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. 2-е изд., переработанное и дополненное - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

3. Аржанова, О.Н. Этиопатогенезневынашивания беременности

4. О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева Журнал акушерства и женских болезней. 2004. T. LUI, вып. 1. С. 37-41.

5. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. М.гНьюдиамед, 2008. 292 с.

6. B.О. Бицадзе/ Т.Е. Матевеева и др. Акушерство и гинекология: 2004. № 2. С. 22-25. ВОЗ, 2000

7. Воропаева. Самопроизвольный аборт: патоморфоз, этиология, патогенез, клинико-морфологическая характеристика, реабилитация. стр. 6.

8. Доброхотова Ю.Э. с соавт., 2004.

9. Журнал: Research'nPracticalMedicineJournal, научная статья: САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ: СОСТОЯНИЕ ИЗУЧЕННОСТИ ВОПРОСА Боровкова Е.И./ Мартынова и.в.стр 2-4.

10. Ищенко Л.С., 2007. Клинические рекомендации (протокол лечения) от 16 мая 2016 года «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» 11-15 стр.

11. Краснопольский В.И., Кулавский В.А. с соавт., 2007.

12. О.Н. Беспалова. Генетика невынашивания беременности. стр.82-83.

13. Оказание помощи при осложненном течении беременности, родов и послеродового периода, Рекомендации ВОЗ, 2003 (раздел 2).

14. Тапильская Н.И., 2005.

15. Подзолкова Н.М. с соавт., 2003.

16. Подзолкова Н.М., 2010.

17. Протокол «Самопроизвольный выкидыш» №18 от 19 сентября 2013 года

18. Радзинский В.Е. с соавт., 2006.

19. Серова О.Ф., 2004.

20. Сиделышкова В.М., 2007.

21. Сиделышкова В.М., 2009.

22. Скворцова М.Ю. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко/ М. Ш. Хубутия// А. Г. Мирошниченко/// И. П. Миннуллина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. с.696-697,

...