Состояние аккомодационной способности при содружественном косоглазии и возможности ее восстановления

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Состояние аккомодационной способности при содружественном косоглазии и возможности ее восстановления

Маглакелидзе Наталиа Мерабовна

14.00.08 - Глазные болезни

14.00.50. - Медицина труда

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н, профессор Нероев В.В.)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Т.П. Кащенко;

доктор биологических наук Т.А. Корнюшина.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.М. Шелудченко; доктор медицинских наук, профессор О.И. Юшкова .

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Защита состоится «13» мая 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий»

(105062, Москва ул. Садовая-Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан: апрель 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Кодзов М.Б.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Аккомодация - важный физиологический механизм бинокулярного сотрудничества обоих глаз, состояние которого влияет на динамическую рефракцию, а значит и на центральное зрение. Нарушение аккомодации - одно из звеньев патогенеза различных видов косоглазия, в частности - аккомодационных его форм. Дондерс в 1866 г. предложил аккомодационную теорию происхождения косоглазия, согласно которой его причиной является диссоциация в действии аккомодации и конвергенции. Многие авторы рассматривают аккомодационно-конвергентный рефлекс в качестве единственного фактора в происхождении некоторых видов косоглазия.

По данным литературы при зрительно-напряженной работе в первую очередь страдает аккомодационная система, которая во время работы находится в постоянном напряжении. Это приводит нередко к нарушению бинокулярного зрения с последующим развитием скрытого косоглазия (Корнюшина Т.А. 1999).

У лиц, занимающихся зрительно-напряженными видами труда в 70-75% случаев отмечаются наличие гетерофории: при прецизионных видах труда появляется эзофория, при работе с компьютером - экзофория. Имеются сведения, что при значительных зрительных перегрузках у пользователей компьютерами возникает расходящееся косоглазие (Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Фейгин А.А., Корнюшина Т.А. 1995 Шаповалов С.Л., Александров А.С. 1999;).

Однако, данные о состоянии аккомодации при косоглазии у детей и подростков, а также у лиц со скрытым косоглазием и способах ее восстановления немногочисленны или недостаточно отражают состояние зрительных функций. Имеются сведения об ограничении запасов абсолютной аккомодации при косоглазии, особенно монолатерального типа, наличии анизоаккомодации (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П. 1977 г., Смолянинова И.Л. 1980г, Дашян С.В. 1990г, Азнаурян И.Э. 1993 г.). Однако отсутствуют данные о состоянии аккомодации при различных видах косоглазия (аккомодационном, частично - аккомодационном, неаккомодационном, при альтернирующих и монолатеральных его формах), а также ее взаимосвязи с бинокулярными функциями.

Существующая система восстановления бинокулярных функций при содружественных формах косоглазия в основном рассчитана на устранение феномена подавления и восстановление фузионной способности. Функциональное же лечение при нарушениях аккомодации у пациентов с косоглазием ограничено лишь использованием отдельных методов и не систематизировано (Аветисив Э.С., Кащенко Т.П. 1993).

Ограничены сведения о бинокулярной (относительной) аккомодации, методы ее восстановления в системе диплоптического и функционального лечения отражены лишь частично (Дашян С.Б. 1990, Шаповалов С.Л. 1981).

Цель исследования - изучить состояние аккомодационной способности глаз и возможности ее восстановления при различных видах содружественного косоглазия.

Задачи исследования:

1. Изучить и провести сравнительную оценку состояния аккомодационной способности глаз у больных с различными видами содружественного косоглазия: аккомодационном, частично-аккомодационном, неаккомодационном и у лиц с декомпенсированной гетерофорией (скрытым косоглазием), занятых зрительно-напряженным трудом.

2. Изучить состояние аккомодационной способности глаз у детей контрольной группы с гиперметропической рефракцией слабой и средней степени при наличии бинокулярного зрения.

3. Оценить влияние хирургического вмешательства по поводу косоглазия на состояние аккомодационной способности и бинокулярных функций.

4. Изучить влияние функциональных методов лечения на восстановление аккомодационной способности глаз и бинокулярных функций при различных видах содружественного косоглазия и декомпенсированной гетерофории.

5. На основе полученных данных внести рациональные изменения в систему функционального лечения при содружественных формах косоглазия.

Научная новизна работы.

Впервые с помощью метода лазерной стробоскопии определен тонус (затраты) аккомодации и разработаны критерии его оценки у пациентов с содружественным косоглазием при монокулярном зрении и при двух открытых глазах.

Установлено, что при аккомодационном косоглазии монокулярный тонус аккомодации снижен на чаще фиксирующем глазу, при частично-аккомодационном - на обоих глазах, при неаккомодационном - на чаще косящем глазу. При декомпенсированной гетерофории тонус снижен симметрично на обоих глазах.

Впервые показано, что при зрении двумя глазами тонус аккомодации (бинокулярный тонус) при аккомодационном косоглазии больше тонуса аккомодации чаще фиксирующего глаза, при частично-аккомодационном косоглазии - превалирует над монокулярными тонусами, а при неаккомодационном косоглазии - выше тонуса аккомодации чаше косящего глаза. При декомпенсированной гетерофории бинокулярный тонус снижен, но выше монокулярных затрат.

Впервые методом лазерной стробоскопии установлена взаимосвязь между тонусом аккомодации и характером бинокулярного зрения при различных видах содружественного косоглазия.

По тонусу аккомодации при зрении двумя глазами (бинокулярный тонус) можно судить о наличии или отсутствии бинокулярных связей и степени устойчивости этих связей при различных видах содружественного косоглазия и при декомпенсированной гетерофории.

Показано что, устранение угла косоглазия хирургическим путем приводит к усилению тонуса аккомодации и к восстановлению бинокулярных функций, что указывает на тесную связь между ними.

Разработан новый метод функционального лечения больных с содружественным косоглазием с помощью лазерного стробоскопа, приводящий к нормализации показателей тонуса аккомодации, устранению или уменьшению угла косоглазия, улучшению и восстановлению бинокулярных функций для разных рабочих расстоянии и при различных видах разделения полей зрения.

Показано, что методика лазерной стробоскопии может быть использована при реабилитации лиц, занятых зрительно-напряженным трудом.

Практическая значимость работы.

Лазерная стробоскопия позволяет диагностировать нарушения аккомодационного аппарата при содружественном косоглазии и декомпенсированной гетерофории при монокулярном зрении и при двух открытых глазах.

Разработанные критерии оценки аккомодационной способности методом лазерной стробоскопии при содружественном косоглазии могут быть использованы для определения тактики и оценки эффективности функционального лечения.

Метод лазерной стробоскопии может быть использован в лечебных целях как самостоятельный способ или как дополнительный метод в системе комплексного лечения содружественного косоглазия.

Метод лазерной стробоскопии способствует устранению астенопии и декомпенсированной гетерофории у лиц, занятых зрительно-напряженным трудом.

Положения, выносимые на защиту.

Использование метода лазерной стробоскопии показано при обследовании пациентов с содружественным косоглазием и при декомпенсированной гетерофории так как, в отличие от существующих методов, он позволяет определить состояние аккомодации при двух открытых глазах (бинокулярной аккомодации) и взаимодействие бинокулярного зрения и аккомодационной способности.

Выявленные методом лазерной стробоскопии показатели тонуса аккомодации являются критериями оценки функционального состояния зрительной системы; эти критерии включают: монокулярный и бинокулярный (при двух открытых глазах) тонусы аккомодации, анизоаккомодацию с исследованием этих показателей с разных рабочих расстояний.

Хирургическое устранение косоглазия способствует восстановлению аккомодационной способности и бинокулярных функций, что указывает на их тесное взаимодействие.

Разработанный метод восстановления бинокулярных функций с помощью лазерной стробоскопии может быть включен в комплекс функционального лечения содружественного косоглазия.

Нормализация тонуса аккомодации методом лазерной стробоскопии способствует устранению астенопических явлений, декомпенсированной гетерофории, связанных с расстройствами аккомодации и бинокулярного зрения при выполнении зрительно-напряженных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в отделе патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» и в Центре Зрения «Артоптика».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции по детской офтальмологии (Москва 2006 г), II всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва 2007 г), научной конференции «Федоровское чтение» (Москва 2007 г), международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва 2007 г), межотделенческой научной конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологии» (Москва, 2007 г).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в центральной и 1 в зарубежной печати. Подана заявка на выдачу Патента России: способ восстановления бинокулярных функций при содружественном косоглазии (регистрационный № 2008101558).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунком и 42 таблицами. Указатель литературы включает 155 источника: 84 отечественных и 71 зарубежных авторов.

Работа выполнена на базе отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

аккомодационный содружественный косоглазие хирургический

Содержание работы

Материал.

Нами обследовано 138 человек, из них 63 больных с содружественным косоглазием в возрасте от 5 до 17 лет, 15 здоровых школьников в возрасте 10-15 лет и 60 человек с декомпенсированной гетерофорией, занятых зрительно-напряженным трудом, в возрасте от 15 до 35 лет.

Больных с косоглазием распределили на 3 группы: первую группу составили 19 пациентов с аккомодационным косоглазием, вторую - 24 пациента с частично-аккомодационным косоглазием, и третью группу - 20 пациентов с неаккомодационным косоглазием.

Методы исследования.

При выполнении работы применялись общепринятые офтальмологические методы обследования пациентов, специальные методы исследования функционального состояния глазодвигательного аппарата и эргономические методы исследования. Обследование больного проводилось по специально разработанной схеме. Общие офтальмологические методы обследования пациентов включали: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Специальные методы исследования состояния функций глазодвигательного аппарата включали: исследование угла косоглазия по Гиршбергу и подвижности глаз, состояния бинокулярного зрения на четырехточечном цвето-тесте (ЦТ - 1) с разных рабочих расстояний (5м - 1м), а также на аппарате «Форбис» (с 0,33м) при различных типах разделения полей зрения (цветовое, поляройдное, растровое); сенсорной и моторной фузии (на синоптофоре); определение соотношения аккомодативной конвергенции к аккомодации (коэффициент АК/А) гаплоскопическим способом. Эргономические методы исследования включали: исследование аккомодационной способности глаза путем определения показателей абсолютной аккомодации (на аккомодометре АК-А - 01) и тонуса аккомодации методом лазерной стробоскопии, а также определения фории (традиционным методом) и зрительной работоспособности (с помощью корректурной пробы).

С целью определения состояния аккомодации при содружетвенных формах косоглазия мы использовали метод лазерной стробоскопии, который позволяет определять тонус аккомодации на различных рабочих расстояниях. Исследование проводится в естественных условиях как монокулярно, так и при зрении двумя глазами, что особенно актуально при косоглазии.

Для проведения лазерной стробоскопии использовали специальное устройство, состоящее из вращающегося цилиндра и гелий-неонового лазера, расположенного на расстоянии 5м от него.

При исследовании с расстояния 5м определяли рефракцию глаза, так как напряжение аккомодации для этого расстояния практически равно 0. При исследовании с 1м и 0,33м определяли рефракцию и затраты аккомодации (тоническая аккомодация) для этих расстояний.

Основные результаты исследования и их обсуждение.

Состояние зрительных функции у больных с различными видами содружественного косоглазия.

При исследовании зрительных функций больных косоглазием установлено, что у большинства пациентов косоглазие было альтернирующим: при аккомодационном косоглазии - в 95% случаев, при частично-аккомодационном и неаккомодационном косоглазии - в 63% и 65% случаев соответственно.

При всех видах косоглазия на чаще косящем глазу острота зрения была не ниже 0,4. Исследование рефракции показало, что гиперметропическая рефракция высокой и средней степени чаще всего встречалась у больных с аккомодационным косоглазием.

Исследование бинокулярного зрения с разных рабочих расстояний (5м - 1,0м) выявило последовательное увеличение числа лиц с бинокулярным зрением или его появление с уменьшением расстояния до объекта исследования при аккомодационном косоглазии с 21% до 42%, при частично-аккомодационном и неаккомодационном косоглазии от 0 до 20%.

Исследования бинокулярного зрения для близи (33см) на аппарате «Форбис», позволило выявить бинокулярное зрение в зависимости от степени разобщения обоих глаз (растровое, поляроидное, цветовое). Так, при аккомодационном косоглазии при растровом разделении полей зрения бинокулярное зрение отмечали в 57% случаев, а при поляроидном и при еще более жестком, цветовом разделении полей соответственно у 47% и у 32% пациентов. При частично-аккомодационном и неаккомодационном косоглазии растровое разделение полей позволило выявить бинокулярное зрение соответственно у 17% и 30% больных (это были больные с периодической микродевиацией). При поляроидном и цветовом разделении полей характер зрения при этих видах косоглазия практически не менялся.

При определении сенсорной фузии на синоптофоре у большинства пациентов отмечали наличие бифовеального слияния: при аккомодационном косоглазии у 100% пациентов, при частично-аккомодационном и неаккомодационном косоглазии у 75% и 65% пациентов соответственно. У остальных пациентов наблюдали неустойчивую функциональную скотому. Такой подбор пациентов был оправдан задачами исследования.

При исследовании моторной фузии положительные и отрицательные фузионные резервы отсутствовали соответственно в 50% и 58% случаев при частично-аккомодационном косоглазии и в 65% случаев - при неаккомодационном косоглазии. При аккомодационном косоглазии фузионные резервы были ниже нормы в 63% случаев.

Из приведенных выше данных можно заключить, что при содружественном косоглазии состояние бинокулярного зрения неустойчивое и зависит от трех факторов: 1) расстояния, на котором находится объект фиксации, то есть от напряжения аккомодации и конвергенции, 2) способа разобщения полей зрения обоих глаз, 3) состояния фузионной способности. Указанные факторы больше выражены при аккомодационном косоглазии. На наш взгляд это связано с активным участием аккомодации в бинокулярном зрительном акте.

Таким образом, при определении функционального состояния зрительной системы пациентов с содружественным косоглазием тесная связь между аккомодацией и конвергенцией отмечается в большей степени при аккомодационном косоглазии и слабее - при частично-аккомодационных и неаккомодационных его формах.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что состояние аккомодационной способности при содружественном косоглазии является одним из главных звеньев в системе бинокулярного зрения.

Состояние аккомодационной способности в норме и при нарушениях бинокулярного зрения.

Исследования абсолютной аккомодации показали, что при содружественном косоглазии объем абсолютной аккомодации на чаще фиксирующем глазу составил 7,4±0,53 дптр и был больше, чем на чаще косящем глазу (5,4±0,56 дптр). Снижение объема аккомодации на чаще косящем глазу происходило, главным образом, за счет удаления ближайшей точки ясного видения от глаза.

При исследовании абсолютной аккомодации у лиц занятых зрительно-напряженным трудом, с декомпенсированной гетерофорией, наблюдали также расстройства аккомодационного аппарата в виде снижения объема абсолютной аккомодации (в среднем его величина составила 4,0 дптр), за счет напряжения в дальнейшей зоне ясного видения.

Исследование коэффициента АК/А методом гаплоскопии выявило его повышение при аккомодационном косоглазии (до 5,37±0,7пр.дптр/дптр при норме 3-3,5 пр.дптр/дптр) и последовательное снижение при частично-аккомодационном (4,52±0,4пр.дптр/дптр) и неаккомодационном (4,3±0,4пр.дптр/дптр) косоглазии.

Эти данные свидетельствуют о нарушении связи между аккомодацией и конвергенцией, но они не указывают на механизмы ее возникновения и на возможность восстановления нарушенных функций. Определение показателей аккомодации при содружественном косоглазии требует на наш взгляд нового подхода при их изучении, дающего возможность проводить исследование в естественных условиях как монокулярно, так и при зрении двумя глазами. С этой целью мы использовали метод определения тонуса аккомодации с помощью лазерной стробоскопии по С. Л. Шаповалову, позволяющей исследовать не только монокулярную аккомодацию, но и аккомодационные затраты при двух открытых глазах, т.н. «бинокулярную аккомодацию».

Для определения тонуса аккомодации в норме исследовали 15 школьников (контрольная группа) с эмметропической и гиперметропической рефракцией слабой и средней степени без косоглазия. У всех было бинокулярное зрение, острота зрения равна 1,0, показатели относительной и абсолютной аккомодации - в пределах нормы. Лазерную рефрактометрию проводили монокулярно и бинокулярно с расстояния 5м 1м и 0,33м. Для расстояний 1м и 0,33м рассчитывали тонус аккомодации.

Для оценки полученных данных мы сравнили их с расчетными величинами затрат аккомодации для расстояний, на которых проводили лазеррефрактометрию. Для фокусировки глаза на расстояние 1м требуются затраты аккомодации в 1,0 дптр, на расстояние 0,33м - 3,0 дптр. Полученные величины тонуса аккомодации у лиц контрольной группы сравнивали с расчетными данными и выражали их в процентах. Величины тонуса аккомодации по отношению к расчетному составили (в %) с расстояния 1 м и 0,33 м 75 и 85 для правого глаза и 70 и 83 для левого глаза соответственно, а при бинокулярном зрении (при двух открытых глазах) соответственно 83 и 90 (рис.1).



Рис. 1. Тонус аккомодации у здоровых лиц по отношению к расчетному (с 1 м и 0,33 м).

Как показали исследования, тонус аккомодации в контрольной группе не достигает расчетного, а несколько ниже его. Для расстояния 1м эти отставания составили 25-30% при монокулярном зрении и 17% при бинокулярном зрении. Монокулярная динамическая рефракция у школьников с гиперметропической рефракцией в процессе аккомодации, при переходе из зоны дальнего видения в зону ближнего видения увеличивалась, усиливался соответственно и тонус аккомодации. Для расстояния 0,33м разница составила 15-17% при монокулярном зрении и 10% при бинокулярном зрении. Полученные величины являются статистически достоверными по критерию Фишера с точностью 95%.

Исследование монокулярного тонуса аккомодации с 1,0 метра выявило снижение этого показателя при всех видах содружественного косоглазия. При этом обращает на себя внимание то, что при аккомодационном косоглазии тонус аккомодации чаще косящего глаза был выше (-0,86 дптр.) тонуса аккомодации чаще фиксирующего глаза (-0,38 дптр.). При частично-аккомодационном косоглазии разница между тонусами аккомодации чаще косящего (-0,51дптр.) и чаще фиксирующего глаза (-0,46 дптр.) была незначительной (0,05 дптр.), но выше - на чаще косящем глазу, а при неаккомодационном косоглазии превалировал тонус аккомодации на чаще фиксирующем глазу (-0,88 дптр) на 0,39дптр.

Полученные данные можно объяснить на наш взгляд тем, что при аккомодационном косоглазии с очковой коррекцией глаза имеют симметричное положение и даже бинокулярное зрение, поэтому чаще косящий глаз, как бы «старается» сохранить это положение и свое участие в бинокулярном восприятии, что способствует напряжению аккомодации, при этом основная нагрузка идет на чаще косящий глаз. При неаккомодационном косоглазии, наоборот, отклоненный глаз не участвует в акте зрения, не напрягает аккомодацию, основная нагрузка падает на чаще фиксирующий глаз. При частично-аккомодационном косоглазии тонус аккомодации снижен на оба глаза, и не отмечено особого напряжения аккомодации как на чаще косящем, так и на чаще фиксирующем глазу.

Выявленная разница тонусов аккомодации двух глаз, так называемая, анизоаккомодация, указывает на дисбаланс в аккомодационной системе, что может служить одной из причин дисбаланса в бинокулярной системе.

Затраты (тонус) аккомодации при двух открытых глазах (бинокулярный тонус) были одинаковыми при всех видах косоглазия, и составили в среднем 0,6 дптр.

По нашему мнению, исследования тонуса аккомодации при зрении двумя глазами заслуживает особого внимания, так как позволяют судить о наличии или отсутствии бинокулярных связей между глазами и степени устойчивости этих связей при различных видах содружественного косоглазия. На рисунке 2 графически показано изменение тонуса аккомодации у пациентов с содружественным косоглазием с 1 м.



Рис. 2. Тонус аккомодации на расстоянии 1м у больных с косоглазием.

Монокулярные тонусы аккомодации в зоне ближнего видения (при исследовании с расстояния 0,33м) усиливались при всех видах косоглазия, анизоаккомодация значительно уменьшалась, бьльшая величина анизоаккомодации отмечалась при неаккомодационном косоглазии и составляла 0,3 дптр. При двух открытых глазах показатели тонуса аккомодации так же увеличивались по сравнению с тонусом аккомодации с 1метра, были равны и составили в среднем -2,2 дптр. (рис.3).

Рис 3. Тонус аккомодации на расстоянии 0,33м у больных с содружественным косоглазием.

Затраты аккомодации при различных видах косоглазия, измеренные при двух открытых глазах и монокулярно, могут существенно отличатся друг от друга. Это служит критерием оценки бинокулярного взаимодействия между глазами при косоглазии. Клиническое значение данного признака состоит в том, что динамическая бинокулярная рефракция, как в зоне дальнего, так и в зоне ближнего видения более соответствует потребностям ясного виденья, чем при монокулярном зрении. Бинокулярные затраты отличаются от монокулярных и имеют особое значение в зоне ближнего виденья.

При анализе данных выявлено, что у большинства пациентов отмечается взаимосвязь между тонусом аккомодации при двух открытых глазах и характером зрения. Эта взаимосвязь выражается в том, что пациенты, тонус аккомодации которых при двух открытых глазах был больше или равен монокулярным тонусам, констатировали в большинстве случаев наличие бинокулярного или одновременного зрения. А больные, у которых бинокулярный тонус был меньше монокулярных, имели монокулярное зрение. Данная взаимосвязь наиболее выражена при аккомодационном косоглазии (у 68% больных) и в меньшей степени при частично-аккомодационном (у 42% ) и неаккомодационном косоглазии (у 40%).

При исследовании тонуса аккомодации у лиц с декомпенсированной гетерофорией отмечается также гипотонус аккомодации, но симметричный на обоих глазах в отличие от содружественного косоглазия. Средняя величина монокулярных тонусов составила с 1 м -0,21 (±0,05)дптр, бинокулярного тонуса - -0,33 (±0,03)дптр. а с 0,33м -1,6 (±0,16) дптр. и -1,6 (±0,23)дптр. соответственно.

Влияние хирургического лечения содружественного косоглазия на состояние аккомодационной способности и бинокулярные функций.

Хирургическая коррекция угла косоглазия была проведена 34 больным с частично-аккомодационным и неаккомодационным косоглазием. Из них у 12 пациентов (35%) было частично-аккомодационное косоглазие и у 22 (65%) - неаккомодационное косоглазие. Обследование пациентов проводилось по вышеуказанной схеме до и после операции.

Операцию проводили на одном глазу, при этом оперировали тот глаз, который чаще косил. При операции проводилась рецессия внутренней прямой мышцы с резекцией наружной прямой мышцы. Дозировки рассчитывались по схеме, разработанной Э.С. Аветисовым, Х.М. Махкамовой.

До операции максимальный угол косоглазия с коррекцией и без коррекции был равен 25-30°, с коррекцией минимальный угол составил 10°.

После хирургического лечения больных с содружественным косоглазием симметричное положение глаз было достигнуто в 76% случаев, близкое к симметричному (остаточная девиация менее 10є) - в 24%.

После операции наблюдали положительный сдвиг в бинокулярном статусе, выражавшийся в уменьшении числа пациентов с монокулярным зрением и в увеличении числа больных с одновременным зрением (29% случаев). У 18 % пациентов отмечали спонтанное появление бинокулярного зрения. Таким образом, симметричное или близкое к нему положение глаз, положительно влияет на характер зрения.

Положительные результаты получены и при исследовании бинокулярного зрения на аппарате «Форбис» (с 0,33метра). Количество пациентов с монокулярным зрением уменьшилось в два раза (с 70% до 35%): при этом, в большинстве случаев отмечали появление одновременного или бинокулярного зрения (как при цветовом, так и при поляроидном и растровом разделении полей зрения).

Достижение симметричного положения глаз после операции способствовало также устранению функциональной скотомы в 29% случаев.

Устранение угла косоглазия хирургическим путем приводило к улучшению аккомодационной способности глаз.

При исследовании соотношения аккомодативной конвергенции к аккомодации после операции отмечали некоторое снижение этого показателя с 4,8 пр.дптр/дптр до 3,8 пр.дптр/дптр. (статистически полученные изменения недостоверны).

После операции произошло усиление тонуса аккомодации как на оперированном, так и на не оперированном глазу, а также при двух открытых глазах. Для расстояния 1,0м тонус повысился и приблизился к норме на чаще фиксирующем глазу (от -0,72 дптр до -0,96 дптр) и на чаще косящем глазу (от -0,44 дптр до -0,68 дптр). Произошло приближение величины тонуса аккомодации к норме и для расстояния 0,33м на чаще фиксирующем (от -2,35 дптр до -2,69дптр) и косящем глазу (от -2,15 дптр до -2,40дптр). При зрении двумя глазами тонус аккомодации также возрос и для 1м (от -0,60дптр до-0,78дптр), и для 0,33м (от -2,24 дптр до-2,53дптр). Разница между тонусами двух глаз (анизоаккомодация) хотя и сохранялась, но статистически была недостоверной.

Проведенные исследования выявили тесную связь между аккомодацией и бинокулярным зрением. На наш взгляд, это связано с усилением бинокулярного взаимодействия между глазами, особенно в зоне ближнего виденья, когда участие аккомодации усиливается. Устранение угла косоглазия хирургическим путем приводит к нормализации тонуса аккомодации. Это дает основание думать, что нормализация тонуса аккомодации в свою очередь может приводить к уменьшению угла косоглазия или даже его устранению.

Исходя из выше изложенного, мы решили применить метод лазерной стробоскопии в лечение содружественного косоглазия и декомпенсированной гетерофории для нормализации тонуса аккомодации.

Методы восстановления аккомодационной способности, бинокулярных функций и зрительной работоспособности при содружественных формах косоглазия.

Для определения возможностей лазерной стробоскопии с целью восстановления зрительных функций у пациентов с нарушенным бинокулярным зрением было отобрано 36 человек с аккомодационным и частично-аккомодационным косоглазием, из них у 20 пациентов (55%) было аккомодационное косоглазие, у 16 пациентов (45%) - частично-аккомодационное косоглазие с небольшим углом отклонения (10°-15є) и 60 человек с декомпенсированной гетерофорией.

Методика лечения заключалась в следующем. Пациент размещался на расстоянии 1м от цилиндра со спеклом. В пробную оправу перед одним глазом (второй глаз закрыт заслонкой) помещали корригирующую линзу, нейтрализующую движение «зернистости». Затем, в зависимости от состояния тонуса аккомодации, силу линзы уменьшали на 0,25-0,5 дптр и пациенту предлагали фиксировать лазерный спекл в течение 5 мин. При повторных циклах смена линз, с постепенным уменьшением на 0,25-0,5 дптр, осуществляли в случае остановки движения «зернистости». Положительный эффект будет тогда, когда значение корригирующей линзы будет стремиться к нулю. Эту же процедуру повторяли на второй глаз.

При двух открытых глазах в оправу устанавливали линзы одинаковой силы, затем их симметрично меняли с шагом 0,25-0,5 дптр до момента остановки «зернистости».

Монокулярные тренировки занимали 5 минут. Это же упражнение выполняли бинокулярно в течение 5 минут. Длительность одного сеанса - 15 минут. Всего проведен 1 курс упражнений. Длительность курса составляла 10 сеансов, проводимых ежедневно.

После курса тренировочных занятий при содружественном косоглазии с использованием лазерного спекла, тонус аккомодации с 1 м увеличился на чаще косящем глазу (от -0,62дптр до -0,77дптр), на чаще фиксирующем глазу (от -0,4дптр до -0,68дптр), а также при зрении двумя глазами (от -0,4дптр до -0,68дптр). Значительно снизилась и разница между монокулярными тонусами аккомодации, она составила 0,09дптр (до лечения была равна 0,22 дптр).

После лечения монокулярные тонусы аккомодации значительно повысились и для расстояния 0,33 м на чащем косящем глазу (от -1,9 дптр до -2,65дптр), чаще фиксирующем глазу (от -1,8 дптр до -2,5 дптр) и при зрении двумя глазами - «бинокулярный тонус» (от -1,72дптр до -2,52дптр).

Таким образом, лечение пациентов с содружественным косоглазием привело к выравниванию тонусов аккомодации чаще косящего и чаще фиксирующего глаз, к приближению их к норме, то есть устранению анизоаккомодации (аккомодационной анизометропии) и повышению «бинокулярного тонуса» аккомодации.

Параллельно с нормализацией тонуса аккомодации в ходе тренировок происходило увеличение остроты зрения у 27% пациентов в отдельных случаях на 0,4. Это связано с нормализацией тонуса аккомодации с одновременной стимуляцией фоторецепторов сетчатки.

Нормализация тонуса аккомодации приводила к уменьшению угла косоглазия. Исследования, проведенные с коррекцией, показали, что у 50% пациентов после лечения угол косоглазия исчез, а у остальных существенно уменьшился (<10°).

После лечения при зрении вдаль (5м) характер зрения улучшился, число больных с бинокулярным зрением увеличился от 7% до 20%. На расстоянии 2,5-1м число пациентов с бинокулярным зрением возросло от 20% до 60%.

Исследование характера зрения для близи (0,33 м) после лечения при всех видах разделения полей зрения, показало увеличение числа больных с бинокулярным зрением от 27до 60%.

После лечения у 30% пациентов отмечалось появление бифовеальной фузии и у 50% - нормализация как положительных, так и отрицательных фузионных резервов.

В ходе лечения снизилось соотношение аккомодативной конвергенции к аккомодации с 5,1 пр.дптр/дптр до 4,0 пр.дптр/дптр.

После лечения, вследствие нормализации величины тонуса аккомодации, произошла нормализация показателей абсолютной аккомодации: анизоаккомодация снизилась в ближайшей зоне ясного видения на 0,5 дптр, произошло усиление напряжения аккомодации в ближайшей зоне ясного видения на обоих глазах; после тренировок объем аккомодации возрос на обоих глазах, за счет чего разница между объемом аккомодации правого и левого глаза сократилась. Число глаз с нормальным объемом абсолютной аккомодации после лечения составило 67% случаев.

Отдельную группу составили лица (60 человек), занятых зрительно-напряженным трудом, предъявлявшие жалобы астенопического характера, с расстройствами бинокулярного зрения, декомпенсированной гетерофорией - скрытым косоглазием (экзофорией более -10,0 пр. дптр и эзофорией более +8,0 пр. дптр), ослабленной аккомодацией. Лечение было направлено на нормализацию тонуса цилиарной мышцы, улучшение аккомодационной способности глаза, повышение остроты зрения, восстановление мышечного баланса двух глаз.

Для определения эффективности проводимых лечебно-тренировочных упражнений с использованием лазерного стробоскопа до и после лечения проводили исследование остроты зрения, рефракции, показателей аккомодации и зрительной работоспособности.

После курса тренировок оптическая установка глаза ослабевала по мере увеличения расстояния до стимула. Так, для дальнейшей зоны ясного зрения оптическая установка сместилась в сторону гиперметропии в 78,8% случаев монокулярно, и в 84,8% случаев - при двух открытых глазах. Для зоны ближнего видения произошло усиление тонуса аккомодации в среднем на 0,470,04 дптр для рабочего расстояния - 1 м и на 0,540,14 - для 0,33 м. Причем, изменения были более выражены при бинокулярном зрении, что говорит об усилении бинокулярного взаимодействия.

Увеличение тонуса аккомодации способствовало нормализации показателей абсолютной и относительной аккомодации, а также уменьшению угла скрытого косоглазия (экзо- и эзофории). Кроме этого, повысилась острота зрения и уменьшилась величина ложной миопии. После проведенной реабилитации некорригированная острота зрения повысилась в 68,1% случаев. Среднее повышение остроты зрения составило 0,120,02. По данным рефрактометра отмечалось ослабление рефракции в 75,7% случаев. Среднее ослабление рефракции составило 0,65 0,07 дптр по всей группе, а по данным субъективной коррекции 0,410,04 дптр. Объем абсолютной аккомодации увеличился в 91,1% случаев: среднее ее увеличение составило 1,780,18 дптр. Объем относительной аккомодации увеличился как за счет положительной, так и за счет отрицательной ее части. Положительная часть относительной аккомодации в 82,1% случаев увеличилась в среднем на 1,21 0,17 дптр, а отрицательная часть приблизилась к норме и составила 3,09 0,14 дптр. Нормализация показателей аккомодации привела к снижению величины близорукости и величины гетерофории, а также к росту зрительной продуктивности в среднем на 6%.

Выводы

1. При содружественном косоглазии (аккомодационном, частично-аккомодационном, неаккомодационном) выявлено снижение объема абсолютной аккомодации за счет ее слабости в ближайшей зоне ясного видения, более выраженное на чаще косящем глазу, наличие анизоаккомодации, повышение коэффициента АК/А. При декомпенсированной гетерофории выявлены ее нарушения в виде снижения объема абсолютной аккомодации за счет напряжения в дальнейшей точке ясного видения.

2. Лазерная стробоскопия, в отличие от общепринятых методов исследования аккомодации, дает возможность определить тонус аккомодации при двух открытых глазах (бинокулярный тонус), что позволяет судить о наличии бинокулярного взаимодействия и его степени. Разработаны критерии оценки тонуса аккомодации методом лазерной стробоскопии, которыми являются: монокулярный тонус аккомодации, бинокулярный тонус аккомодации, анизоаккомодация.

3. У лиц с нормальным бинокулярным зрением отмечается симметричный тонус аккомодации на двух глазах и превалирование бинокулярного тонуса над монокулярным. У лиц с декомпенсированной гетерофорией, занятых зрительно-напряженным трудом, отмечается гипотонус аккомодации, симметричный на обоих глазах и снижение бинокулярного тонуса аккомодации по сравнению с нормой.

4. У пациентов со сходящимся косоглазием имеется гипотонус аккомодации, асимметричный на двух глазах и снижение бинокулярного тонуса: при аккомодационном косоглазии тонус аккомодации снижен на чаще фиксирующем глазу, при частично-аккомодационном - на обоих глазах и при неаккомодационном косоглазии - на чаще косящем глазу, что связано со степенью участия косящего глаза в бинокулярном акте.

5. При содружественном косоглазии выявлена зависимость между аккомодацией и характером бинокулярного зрения, что выражается в увеличении числа пациентов с одновременным и бинокулярным зрением 1) по мере приближения к объекту фиксации, 2) при уменьшении степени разобщения полей зрения обоих глаз, 3) при превалировании бинокулярного тонуса над монокулярным и 4) при уменьшении анизоаккомодации в зоне ближнего видения.

6. Устранение девиации хирургическим путем способствует появлению одновременного (29%) и бинокулярного зрения (18% больных), что сопровождается улучшением аккомодационной способности глаз (уменьшением коэффициента АК/А и повышением показателей тонуса аккомодации) и подтверждает их тесное взаимодействие.

7. На основе лазерной стробоскопии разработан способ восстановления бинокулярных функций при содружественном косоглазии и декомпенсированной гетерофории путем нормализации монокулярных и бинокулярного тонусов аккомодации, что способствует уменьшению или исчезновению угла косоглазия и гетерофории, восстановлению бинокулярных функций и устранению астенопических явлений.

8. Лазерная стробоскопия может быть использована, как самостоятельный метод функционального лечения при декомпенсированной гетерофории и для устранения косоглазия с малыми углами (до 10°) при аккомодационном и частично-аккомодационном косоглазии, а также как дополнительный метод после хирургического лечения при частично-аккомодационном и неаккомодационном косоглазии.

Практические рекомендации.

На основании проведенного исследования и выявленных особенностей взаимосвязи между аккомодационной способностью и характером бинокулярного зрения считаем целесообразным внести следующие изменения в тактику комплексного лечения пациентов с содружественным косоглазием. Лечение пациентов с содружественным косоглазием должно включать следующие этапы лечения:

- очковая коррекция.

- плеоптическое лечение.

- ортоптическое лечение (при остроте зрения худшего глаза не менее 0,4)

- хирургический этап;

-нормализация аккомодационной способности и бинокулярных функций методом лазерной стробоскопии;

- диплоптическое лечение.

В зависимости от угла, вида косоглазия и состояния зрительных функций лечение пациента может включать все этапа, либо ограничиться несколькими из них.

Диагностика пациента с косоглазием должна включать определение:

- остроты зрения;

- рефракции;

- угла косоглазия.

- характера бинокулярного зрения;

- сенсорной и моторной фузии на синоптофоре.

- исследование показателей абсолютной аккомодации и тонуса аккомодации (по методикам, описанным в разделе «методы исследования»).

Как показали наши исследования, у большинства пациентов отмечается взаимосвязь между тонусом аккомодации при двух открытых глазах и характером зрения. Эта взаимосвязь выражается в том, что пациенты, тонус аккомодации которых при двух открытых глазах был больше или равен монокулярным тонусам, показывали в большинстве случаев бинокулярное или одновременное зрение, а больные, у которых бинокулярный тонус был меньше монокулярных, имели монокулярное зрение. Взаимосвязь между характером бинокулярного зрения и состоянием тонуса аккомодации при двух открытых глазах наиболее выражена при аккомодационном косоглазии.

С увеличением тонуса аккомодации при зрении двумя глазами у пациентов с содружественным косоглазием улучшался характер бинокулярного зрения (одновременное зрение становился бинокулярным, монокулярное - одновременным). Эта тенденция особенно выражена при аккомодационных формах косоглазия.

Исходя из вышеизложенного для усиления бинокулярного взаимодействия при небольших углах отклонения (до 10°) считаем целесообразным начинать лечения (после назначения очков) с помощью лазерной стробоскопии для повышения тонуса аккомодации и его приближения к нормальным значениям, устранению анизоаккомодации; целесообразно последующее использование диплоптических методов лечения. Показанием к такому лечению является:

1. аккомодационное или частично-аккомодационное косоглазие.

2. острота зрения 0,4 и выше.

3. девиация до 10є без очков.

4. наличие бифовеального слияния или функционоальной скотомы в фовеальной зоне.

5. любой тип нарушения характера зрения.

6. наличие анизоаккомодации.

7. сниженные показатели тонуса аккомодации.

При больших углах отклонения >15° целесообразно начинать лечение с хирургического этапа (через 8-12 месяцев постоянного ношения очков при аметропии и плеоптического лечения) с последующим включением лазерной стробоскопии и диплоптики.

При декомпенсированной гетерофории при соответствующей оптической коррекции целесообразно начинать лечения методом лазерной стробоскопии, что приводит к нормализации (повышению) монокулярного и бинокулярного тонуса аккомодации, уменьшению (устранению) декомпенсированной фории, устранению астенопии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лазерная рефрактометрия при содружественном косоглазии. //Тез. Докл. науч.-практ. конф. «Детская офтальмология. Итоги и перспективы». - Москва, 2006 г. - С 267-268. //Маглакелидзе Н.М. Корнюшина Т.А., Ларина Т.Ю.

2.Тонус аккомодации при содружественном косоглазии. // Тез. Докл. науч.-практ. конф. молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва, 2007 г. - С 203-204. // Маглакелидзе Н.М.

3. О состоянии аккомодационной способности при содружественном косоглазии // Тез. Докл. науч.-практ. конф. «Федоровское чтение». - Москва, 2007г. - С 157-158. // Маглакелидзе Н.М.

4. Состояние бинокулярных функций, аккомодационной способности глаз и их взаимодействие при различных видах содружественного косоглазия. // Тез. Докл. науч.-практ. конф. «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». - Москва, 2007 г.- С. 41-43. // Маглакелидзе Н.М., Корнюшина Т.А., Кащенко Т.П.

5. Concomitant strabismus and laser refractometry.// Abstract book. «Joint Congress of SOE/AAO» Vienna, Austria 9-12 June, 2007. EP-PED-739. P-207. // Maglakelidze N., Kashenko T.

6. Влияние хирургического этапа лечения на состояние аккомодационной способности и бинокулярные функции у пациентов с содружественным косоглазием //Вестник офтальмологии - 2008 - № 2 - Стр. 30-34 // Маглакелидзе Н.М.

7. Состояние аккомодационной способности, бинокулярных функций и их взаимодействие при содружественных формах косоглазия // Российская педиатрическая офтальмология - 2008 - №2 - Стр. 30-33//. // Т.П. Кащенко, Т.А. Корнюшина, С.Л. Шаповалов, Н.М. Маглакелидзе.

Размещено на Allbest.ru

...