Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

14.01.07 - глазные болезни

Шашлов Максим Александрович

Москва - 2013

Работа выполнена в ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Саакян Светлана Ваговна.

Официальные оппоненты:

Луцевич Екатерина Эммануиловна - доктор медицинских наук, профессор, ученый секретарь кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО "МГМУ им. Сеченова" Минздравсоцразвития России.

Круглова Татьяна Борисовна - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН.

Защита диссертации состоится "12" февраля 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан "__" января 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Киселева Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Опухоли зрительного нерва (глиома, менингиома) составляют до 9 % среди доброкачественных новообразований орбиты. Менингиомы встречаются приблизительно в 4 раза чаще по сравнению с глиомами. Диагностируют опухоли зрительного нерва (ЗН) преимущественно у людей молодого трудоспособного возраста. Так, возраст пациентов с менингиомой ЗН составляет от 20 до 60 лет, а глиому ЗН выявляют у пациентов, возраст которых в большинстве случаев не превышает 10 лет (Бровкина А.Ф., 2008). Опухоли ЗН при длительном существовании постепенно приводят к полному исчезновению зрения на пораженной стороне. При отсутствии своевременного лечения имеется риск распространения опухоли по ходу ЗН в полость черепа, в дальнейшем на парный глаз, что может привести не только к полной слепоте и инвалидизации пациентов, особенно молодого возраста, но и к летальному исходу (Rush J.A., 1982).

Диагностика опухолей ЗН является непростой задачей для клинициста, так как в центральном отделе орбиты могут развиваться параневральные опухоли. В последнее время в клиническую практику внедрены усовершенствованные высокотехнологичные методы ультразвуковой диагностики, однако четких дифференциально-диагностических критериев менингиомы и глиомы ЗН нет.

Выбор метода лечения или комбинацию методов определяют зрительные функции глаза, распространение опухоли за пределы орбиты, поражение склерального кольца и интраокулярное распространение. Радикальное хирургическое вмешательство сопряжено с полным исчезновением зрения на пораженной стороне и постепенным развитием субатрофии глаза, которая в некоторых случаях требует последующей энуклеации (Черекаев В.А., 1984).

Развитие и совершенствование методов лучевой терапии (дистанционная гамма терапия - ДГТ и стереотаксическая радиотерапия - СРТ) и химиотерапии позволили изменить подход к лечению опухолей ЗН. Имеются первые сведения о применении СРТ в России (Кудрявцева П.А., Соколова О.Н., 2012), тем не менее, более широкое применение получил метод дистанционной гамматерапии (ДГТ), позволяющий приостановить рост опухолей ЗН. Однако не полностью прослежены изменения клинической картины органа зрения на фоне проводимой терапии. На территории России и стран СНГ отсутствуют сведения об отдаленных результатах лечения при длительном сроке наблюдения (у 75 % больных не более 1 года). Ретроспективный анализ отдаленных результатов лечения опухолей ЗН малых групп пациентов не позволяет достоверно оценить эффективность проведенной терапии.

Одним из новых направлений в лечении опухолей ЗН является использование неоадъювантная химиотерапия (НХТ). В мировой практике имеются данные о положительных результатах применения НХТ в комбинированной терапии глиом головного мозга и орбитальной части ЗН, выражающиеся в стабилизации размеров опухоли и отсутствии ее дальнейшей прогрессии (Moghrabi A. 1993; Allen J., 1999; Gnekow A.K. 2004).

В отечественной литературе имеются данные о применении химиотерапии в лечении высокодифференцированных глиальных опухолей головного мозга (Холодов Б.В., 2008).

Цель работы: Определить дифференциально-диагностические критерии и разработать показания к комбинированному лечению опухолей зрительного нерва на основании анализа отдаленных результатов.

Задачи:

1. Определить частоту опухолей зрительного нерва и их клинические особенности у детей и взрослых пациентов.

2. Изучить информативность инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике менингиомы и глиомы зрительного нерва.

3. Оценить отдаленные результаты хирургических и лучевых методов лечения опухолей зрительного нерва и определить эффективность их комбинированного лечения.

4. Разработать алгоритм диагностики и комбинированного лечения опухолей зрительного нерва.

Научная новизна исследования:

1. На основании ретроспективного и проспективного анализа группы больных с опухолями ЗН установлено, что частота выявления менингиом и глиом ЗН по обращаемости у детей составляет 1:1,4, у взрослых - 6,4:1 соответственно.

2. Выявлены новые дифференциально-диагностические критерии менингиом и глиом ЗН на основании анализа данных высокоразрешающего ультразвукового исследования с использованием дуплексного сканирования в режиме цветового допплеровского кодирования и импульсной допплерографии.

3. Установлено, что комбинированная терапия опухолей ЗН является наиболее эффективным методом лечения, позволяющим стабилизировать размер опухоли и сохранить зрительные функции.

4. Определена оптимальная суммарная очаговая доза при проведении ДГТ.

5. Получен положительный эффект при применении неоадъювантной химиотерапии в комбинированном лечении глиомы и менингиомы орбитальной части ЗН.

Практическая значимость. Определены дифференциально-диагностические ультразвуковые и допплерографические признаки менингиомы и глиомы ЗН.

Разработан алгоритм диагностики больных с менингиомой и глиомой ЗН, что позволило повысить качество диагностики и избежать непредвиденных интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Разработан алгоритм комбинированного лечения менингиомы и глиомы ЗН, который позволил уменьшить вероятность прогрессирования опухолей ЗН, сохранить зрительные функции, снизить частоту осложнений и инвалидизации по зрению, в том числе и работоспособного населения.

Получены первые положительные результаты использования неоадъювантной химиотерапии при лечении опухолей ЗН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определен удельный вес опухолей ЗН у взрослых и детей среди доброкачественных опухолей орбиты по обращаемости в институт и уточнены их клинические особенности.

2. Проведение комплексного обследования с использованием визуализирующих методов исследования позволяет повысить уровень дооперационной диагностики и дифференцировать менингиомы и глиомы ЗН.

3. Анализ отдаленных результатов лечения опухолей ЗН доказывает эффективность комбинированного лечения в стабилизации размеров опухоли и сохранения зрительных функций глаза.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на XII научно-практической нейроофтальмологической конференции "Актуальные вопросы нейроофтальмологии" (Москва, 2011), V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), межотделенческой конференции МГМСУ им. Евдокимова (Москва, 2012) и межотделенческой конференции ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России (Москва, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК. Получено положительное решение по заявке на патент № 2011139358 от 27.09.11.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, и 3 глав, в которых представлены материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 3 таблицы, 30 рисунков. Библиографический указатель литературы включает 144 источника (43 отечественных и 101 зарубежный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ 1337 историй болезни (1007 - архивный материал,

330 - собственные исследования) с доброкачественными новообразованиями орбиты находящихся на лечении в отделении офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России (руководитель - профессор, д.м.н. С.В. Саакян) с 2000 по июнь 2012 года. Из них выявлено 98 (7,3 %) пациентов с опухолями орбитальной части ЗН (Рис. 1).

Рис. 1. Частота опухолей орбитальной части ЗН среди доброкачественных опухолей орбиты

При обработке архивного материала анализировали результаты стандартного офтальмологического обследования, включающие визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, компьютерную периметрию (КП) и экзофтальмометрию. Кроме того, анализировали данные компьютерной томографии орбит (КТ) в двух проекциях (фронтальной и аксиальной), результаты рентгенографии каналов ЗН.

Больные с опухолями ЗН, находились под динамическим наблюдением. Отдаленные результаты лечения опухолей ЗН прослежены у 43 пациентов. Срок наблюдения от 3 до 12 лет (в среднем 4,4 ±1,8 года).

За период с января 2010 года по июнь 2012 года обследовано 330 пациентов с доброкачественными образованиями орбиты. Из них опухоль ЗН диагностирована у 29 пациентов. Всем больным проводилось стандартное офтальмологическое обследование, компьютерная периметрия, компьютерная томография орбит, рентгенографическое исследование костных каналов ЗН, ультразвуковое сканирование орбиты и высокоразрешающее ультразвуковое исследование (УЗИ) орбиты с использованием дуплексного сканирования в режиме цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии собственных сосудов опухоли и сосудов орбиты.

Патогистологическое исследование проведено в отделении Патологической анатомии и гистологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель профессор, д.м.н. И.П. Хорошилова-Маслова). Материалом для патогистологического исследования послужили удаленные опухоли ЗН или биоптаты, полученные в процессе проведения эксплораторной орбитотомии с биопсией. Число морфологически верифицированных опухолей ЗН составило 88 (89,8 %) больных.

По результатам исследования патогистологической структуры опухоли ЗН пациенты разделены на две группы. В 1 группу включены 63 пациента с менингиомой ЗН, из которых 51 человек в возрасте от 19 до 67 лет (в среднем 46,2 ±11,3 года) и 12 детей в возрасте от 2 до 16 лет (в среднем 10,3 ±4,7 года) (Рис. 2). Во 2 группу вошли 25 пациентов с глиомой ЗН, из которых 17 детей в возрасте от 6 месяцев до 16 лет (в среднем 6,4 ±5,1 года) и 8 взрослых от 20 лет до 51 года (в среднем 33,4 ±10,7 года) (Рис. 3).

С 2009 по июнь 2012 года 11 из 29 пациентов с опухолью ЗН после проведения орбитотомии с декомпрессией ЗН с биопсией отказались от проведения лучевой терапии. Им предложено проведение неоадъювантной химиотерапии (НХТ). У всех пациентов подписано информированное согласие на проведение НХТ препаратами Карбоплатин и Винкристин (получено разрешение этического комитета). В 1 группу вошли 6 пациентов с менингиомой ЗН в возрасте от 29 до 50 лет. Во 2 группу - 5 пациентов с глиомой ЗН, из которых 4 ребенка от 2 лет 1 месяца до 5 лет 9 месяцев, и 1 взрослый - 21 год.

Рис. 2. Распределение пациентов с менингиомой ЗН по возрасту

Рис. 3. Распределение пациентов с глиомой ЗН по возрасту

Статистическая обработка данных проведена методом вариационной статистики при помощи программ Exсel и Statistika 6.0. Производили расчет минимального, максимального и среднего арифметического значения в выборке, а также стандартного отклонения. Сравнение средних величин осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали результаты при p ? 0,05.

Результаты собственных исследований. Доля менингиом ЗН составляла 72 %, а глиом ЗН - 28 % от общего числа опухолей ЗН пролеченных в МНИИ ГБ им. Гельмгольца с января 2000 года по июнь 2012 года.

Анализ возрастного состава в группах показал следующее гендерные различия: соотношение женщин и мужчин: в 1 группе-2,9:1, во 2 группе-1:1,7.

Оценка комплексного обследования в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей ЗН. Проведен анализ клинической картины 88 пациентов с опухолью орбитальной части ЗН. Из них 63 пациента с менингиомой ЗН (1 группа) и 25 пациентов - с глиомой ЗН (2 группа).

При анализе полученных данных выявлены следующие значимые дифференциально-диагностические признаки менингиомы и глиомы ЗН (таблица 1). Подтверждено, что менингиома ЗН чаще встречается у взрослых (81 % пациентов, средний возраст 46,2 ±11,3 года), а глиома преимущественно диагностируется у детей (у 68 % пациентов, средний возраст 6,4 ±5,1 года).

На момент первого обращения к офтальмологу в 1 группе преобладали жалобы на экзофтальм (51 % пациентов), в то время как жалобы на снижение зрения занимали по частоте второе место (35 % пациентов). Во 2 группе родители детей чаще обращают внимание на экзофтальм (71 %), так как судить в полной мере о снижении зрения не представлялось возможным (жалобы на снижение зрения отмечены у 24 % детей). При этом у взрослых пациентов на первое место выходят жалобы на прогрессирующее снижение зрения (75 %), а асимметрию в выстоянии глаз отмечают только 38 % больных.

Значительное снижение остроты зрения до 0,1 или его отсутствие отмечали преимущественно во 2 группе - 19 больных (76 %), в то время как в 1 группе-27 больных (43 %).

Степень ограничения подвижности глаза в группах статистически значимо не отличалась, а нарушения подвижности глаза зависели от размеров и положения опухоли в орбите.

При офтальмоскопии изменения диска зрительного нерва (ДЗН), такие как стушеванность его границ, атрофия, отек, застойные явления в сосудах ДЗН, проминенция, во 2 группе определялись у всех пациентов. В 1 группе у 12 % больных изменений ДЗН не выявлено. Прорастание опухоли в ДЗН отмечено только у одного пациента с глиомой ЗН.

Таблица №1. Дифференциально-диагностические клинические признаки опухолей ЗН

Признак	1 группа Менингиома ЗН (n = 63)	2 группа Глиома ЗН (n = 25)
	Абс. число (n)	%	Абс. число (n)	%
Возраст пациентов
возраст	19-67 лет		20-51 г.
ср. значение ±ст. откл.	46,2 ±11,3 г.		32,6 ±10,9 г.
число пациентов	51	81 %	8	32 %
возраст	2-16 лет		6 м. - 16 лет
среднее значение	10,3 ±4,7 г.		6,4 ±5,1 г.
число пациентов	12	19 %	17	68 %
Пол
Жен. пол Муж. пол Соотношение	47		9
	16		16
	Ж:М = 2,9:1	Ж:М = 1:1,7
Жалобы
Экзофтальм Снижение зрения Отек век Боль за глазом или в височной области	32	51 %	15	60 %
	22	35 %	11	44 %
	10	16 %	1	4 %
	5	8 %	3	12 %
Длительность анамнеза	от 1 мес. до 13 лет в среднем 3,9 ±3,4 года	от 2 мес. до 12 лет в среднем 4,3 ±3,7 года
Острота зрения
0,0-0,1 0,2-0,6 0,7-1,0	27	42,8 %	19	76 %
	11	17,5 %	2	8 %
	25	39,7 %	4	16 %
Экзофтальм
N Среднее значение Длит. анамнеза у больных с экзофтальмом	44	69,8 %	18	72 %
	6,6 ±3,7 мм	6,5 ±4,4 мм
	4,6 ±3,5 года	2,6 ±2,2 года
Ограничение подвижности глаза
Нет ограничения в 1-2 отведениях в 3-4 отведениях	25	40 %	8	32 %
	16	25 %	10	40 %
	22	35 %	7	28 %
Изменения ДЗН
Без изменений Стушеваность границ Атрофия Отек и застой в сосудах Проминенция Прорастание н/о в ДЗН	7	12 %	0	0 %
	38	64 %	16	80 %
	31	52 %	11	55 %
	43	73 %	12	60 %
	23	39 %	9	45 %
	0	0 %	1	5 %

(n - количество пациентов)

Анализ данных компьютерной томографии орбит и рентгенографии костных каналов ЗН по Резе позволил выявить следующие дифференциально-диагностические признаки, представленные в таблице 2.

При анализе КТ-грамм в 1 группе определяли образование с четкими контурами, имеющее связь со ЗН, плотностью 40-50 Хаунсфилд (НU).

В то время как во 2 группе выявляли расширенный на всем протяжении ЗН плотностью 20-35 НU, которая при введении контрастных препаратов увеличилась вдвое.

Таблица №2. Дифференциально-диагностические признаки опухолей ЗН по результатам КТ орбит и рентгенографии каналов ЗН

Признак	1 группа Менингиома ЗН (n = 63)	2 группа Глиома ЗН (n = 25)
КТ признаки опухоли
Форма опухоли	Однородный узел опухоли с четкими ровными контурами, связанный со зрительным нервом	Равномерное или неравномерное увеличение диаметра пораженного ЗН на всем протяжении ретробульбарной части
Плотность опухоли	40-50 НU	20-35 НU При внутривенном введении контрастного препарата плотность повышается в среднем в 2 раза
Средний размер опухоли	25х 18 ±8 мм	27х 20 ±10 мм
Форма роста опухоли
	Абс. число (n)	%	Абс. число (n)	%
Узловая Веретенообразная Эксцентрическая Смешанная Длительность анамнеза при смешанной форме	21	33,4 %	0	0 %
	13	20,6 %	13	52 %
	15	23,8 %	1	4 %
	14	22,2 %	11	44 %
	5,6 ±3,0 года	5,8 ±2,8 года
Рентгенография костных каналов ЗН
Не изменены	73,5 %	42,1 %
Изменение стенок внутреннего кольца	8,8 %	15,8 %
Сочетание расширения канала с изменением стенок внутреннего кольца	5,9 %	15,8 %
Расширение канала	11,8 %	26,3 %

(n - количество пациентов).

Наиболее часто встречаемой формой роста менингиомы является узловая (33 %), которая при глиоме ЗН нам не встречалась. Самой частой формой роста глиомы являлось веретенообразное изменение ЗН (52 %).

При проведении рентгенологического исследования костных каналов ЗН выявляли изменение канала на пораженной стороне у 58 % во 2 группе и у 26 % больных в 1 группе. Изменения костного канала ЗН при менингиоме являются результатом длительной компрессии опухолью, расположенной у вершины орбиты - длительность анамнеза в среднем составила 2,8 ±1,7 года. Изменения костного канала ЗН при глиоме являются как следствием его компрессии, так и признаком распространения опухоли в канал (длительность анамнеза в среднем 2,9 ±2,2 года). Подтвердить распространение опухоли в канал ЗН удалось только у 4 пациентов с глиомой.

При использовании метода высокоразрешающего ультразвукового исследования орбиты с использованием дуплексного сканирования в режиме цветового допплеровского кодирования и импульсной допплерографии собственных сосудов опухоли и сосудов орбиты выявлены следующие дифференциально-диагностические признаки (таблица 3). В 1 группе определяли изоэхогенное образование с четкими контурами, мелкозернистой неоднородной структурой и акустической плотностью от 17 до 190 у.е. (в среднем 94,5 ±26,5 у.е.). Ствол ЗН визуализировался на всем протяжении.

Во 2 группе определяли преимущественно гипоэхогенное образование, однородной или неоднородной структуры с экссудативным компонентом, четкими ровными контурами, более плотными сравнительно с центральной частью опухоли. Отсутствовала визуализация ствола ЗН. Акустическая плотность глиомы ЗН составляет от 1 до 99 у.е. (в среднем 53 ±29 у.е.). Сравнение средних значений акустической плотности менингиомы и глиомы ЗН имели статистически значимые различия (p ? 0,05).

При проведении ультразвуковой допплерографии в 1 группе определяли собственные сосуды артериального и венозного типа, которые были равномерно распределены по всей толщине и площади образования. Максимальная систолическая скорость в артериальном сосуде в среднем составляла Vsyst = 18,74 см/с, а максимальная скоростью в венозном сосуде - Vsyst = 15,4 см/с. Во 2 группе внутриопухолевые сосуды распределялись неравномерно, преимущественно в проксимальном отделе или отсутствовали. Характер кровотока - артериальный с максимальной систолической скоростью в среднем Vsyst = 12,34 см/с.

лечение опухоль зрительный нерв

Таблица №3. Дифференциально-диагностические признаки опухолей ЗН по результатам ультразвукового исследования орбиты

Признак	1 группа Менингиома ЗН (n = 63)	2 группа Глиома ЗН (n = 25)
УЗИ орбиты
Эхогенность образования	Изоэхогенное образование	Преимущественно гипоэхогенное образование
Контуры	Четкие контуры, исключая случаи инфильтрации окружающих тканей	Четкие ровные контуры, более гиперэхогенные по сравнению с центральной частью опухоли
Структура	Мелкозернистая неоднородная структура	Изменения структуры от однородной до неоднородной (изредка с единичными кистозными полостями)
Визуализация ствола ЗН	Четкая визуализация	Не визуализируется
Акустическая плотность, M ±m	94,5 ±26,5 у.е.*	53 ±29 у.е.*
Допплерографические критерии	Равномерное распределение собственных сосудов опухоли по всей толщине и площади образования	Отсутствие собственной васкуляризации или распределение собственных сосудов преимущественно в проксимальной части
	Артериальный и венозный кровоток с максимальной систолической скоростью Vsyst = 18,74 см/с*(в артер. сосуде) и максимальной венозной скоростью Vsyst = 15,4 см/с*	Артериальный кровоток с максимальной систолической скоростью Vsyst = 12,34 см/с* и низкими показателями вазорезистентности

(n - количество пациентов, * - статистически значимые критерии).

Анализ клинической картины опухолей ЗН и результатов инструментальных методов исследования позволил определить дифференциально-диагностические признаки глиомы и менингиомы ЗН, что повысило уровень дифференциальной диагностики опухолей на дооперационном этапе. Комплексное обследование с использованием визуализирующих инструментальных методов исследования (КТ орбит, рентгенография каналов ЗН, УЗИ орбиты, ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) сосудов опухоли и орбиты), позволяет дифференцировать менингиомы и глиомы ЗН до оперативного вмешательства, а, следовательно, избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений.

На основании проведенного анализа клинической картины и результатов инструментальных методов исследования предложен следующий алгоритм диагностики опухолей ЗН (Рис. 4).

Анализ отдаленных результатов лечения опухолей ЗН.

Основным критерием эффективно проведенного лечения опухоли ЗН по нашему мнению является стабилизация ее размеров, если она не была удалена полностью. Кроме того, нельзя оставлять без внимания и функциональные показатели глаза, так как сохранение и поддержание зрения у этих пациентов является признаком эффективно проведенной своевременной терапии. В случае радикального хирургического лечения критерием его эффективности является отсутствие рецидива опухоли.

Анализ архивных историй болезни выявил 69 больных с опухолью ЗН, которым проведено обследование и лечение в Институте глазных болезней имени Гельмгольца на протяжении 10 лет (2000-2009 гг.). Отдаленные результаты лечения удалось проследить у 43 (62,3 %) пациентов. Менингиома ЗН имела место у 32 пациентов, глиома ЗН - у 8, опухоль ЗН без морфологической верификации - у 4 больных. Длительность наблюдения за пациентами в среднем составила 4,4 ±1,8 года, при этом срок наблюдения у 28 (63,6 %) больных - более 3 лет, а у 12 (27,3 %) больных - более 5 лет.

Рис. 4. Алгоритм дифференциальной диагностики опухолей ЗН

Больным проведено следующее лечение: орбитотомия с декомпрессией ЗН и биопсией и последующей ДГТ - 22 пациента (20 - менингиома, 2 - глиома), хирургическое лечение - 15 пациентов (10 - менингиома, 4 - глиома, 1 - опухоль ЗН без морфологической верификации), ДГТ - 4 пациента (1 - менингиома, 1 - глиома, 2 - опухоль ЗН без морфологической верификации), орбитотомия с декомпрессией ЗН и биопсией - 1 пациент (менингиома). Кроме того, под наблюдением находится 1 пациент с опухолью ЗН, который отказался от лечения. В течение 2 лет 2 месяцев увеличения размеров образования не отмечалось.

Пациенты активно приглашались и повторно обследовались в институте. Всем проведена комплексная оценка опухолевого процесса и состояния зрительного анализатора, включающая стандартное офтальмологическое обследование и анализ КТ-грамм орбиты для определения размеров опухоли.

При проведении орбитотомии с декомпрессией ЗН и биопсией и последующей ДГТ стабилизация размеров опухоли выявлена у 18 (42,8 %) больных, продолженный рост определен в 4 (9,5 %) случаях. После проведения хирургического лечения в 12 (28,6 %) случаях рецидива опухоли не отмечено, а в 3 (7,1 %) случаях определен рецидив опухоли. У пациентов, которым проведена ДГТ, стабилизация размеров опухоли отмечена в 3 (7,1 %) случаях, а продолженный рост в 1 (2,4 %) случае.

Среди 26 пациентов, которым проведена ДГТ, выявлено 5 случаев продолженного роста. Из них у 4 суммарная очаговая доза (СОД) не превышала 40 Гр. Учитывая это рекомендуемая нами СОД при проведении ДГТ должна быть эквивалентна 50 Гр. При динамическом наблюдении выявлено, что у 3 пациентов возникли поздние лучевые осложнения. В 2 случаях через 1,5 года (СОД = 60 Гр.) и 4 года (СОД = 54 Гр.) соответственно, диагностирована постлучевая катаракта. У 1 пациента через 4 года после ДГТ (СОД = 60 Гр.) определена неоваскулярная болящая глаукома, что привело к энуклеации.

При этом размеры опухоли оставались без изменения. Динамика изменения функциональных показателей при проведении комбинированной терапии прослежена у 22 пациентов (Рис. 5). До начала лечения острота зрение выше 0,2 определена у 14 пациентов. Высокую остроту зрения на фоне проведения комбинированной терапии удалось сохранить у 14 больных.

Рис. 5. Динамика зрительных функций 22 пациентов с опухолью ЗН при проведении комбинированной терапии

Анализ результатов комплексного обследования больных позволил определить, что комбинированное лечение - максимально эффективный метод стабилизации размеров опухоли и сохранении зрительных функций (Рис. 6).

Рис. 6. Отдаленные результаты лечения 42 пациентов с опухолью ЗН

Комбинированное лечение - сочетание декомпрессии ЗН с биопсией и лучевой терапии (ДГТ) позволило стабилизировать размеры опухоли в 43 % случаев (18 больных) и сохранить остроту зрения в пределах от 0,2 до 1,0 у всех 14 больных на протяжении более 50 месяцев.

Первый опыт применение неоадъювантной химиотерапии в составе комбинированного лечения глиомы и менингиомы зрительного нерва.

В отделе офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца в период с 2009 по июнь 2012 года проходили обследование и лечение 11 пациентов с опухолями ЗН, которым после проведенного обследования и гистологической верификации опухоли проведена неоадъювантная химиотерапия (НХТ), в связи с отказом пациентов от лучевой терапии.

В 1 группу вошли 6 пациентов с менингиомой ЗН в возрасте от 29 до 50 лет;

во 2 группу - 5 пациентов с глиомой ЗН, из которых 4 ребенка от 2 лет 1 месяца до 5 лет 9 месяцев, и 1 взрослый - 21 год.

В 1 группе до лечения зрительные функции в 4 случаях составляли 0,9-1,0, в 2 случаях - 0,5-0,6. Экзофтальм от 1 до 7 мм определен в 5 случаях, ограничение подвижности глаза в 4 случаях. Офтальмоскопия во всех случаях выявила изменения ДЗН в виде отека, начальных застойных явлений в сосудах ДЗН и начальных атрофических изменений в виде деколорации ДЗН.

Во 2 группе до лечения отмечены следующие функциональные показатели остроты зрения: в 3 случаях - 0,01, в 1 случае - 0,2 и в 1 случае - 1,0. У всех пациентов отмечен экзофтальм различной степени выраженности, и ограничение подвижности глаза. При проведении офтальмоскопии выявлены изменения ДЗН от отека и начальных застойных явлений в сосудах ДЗН, до полной его атрофии.

После проведения орбитотомии и гистологической верификации опухоли всем пациентам 1 группы и взрослому пациенту из 2 группы проведена НХТ по CV-схеме (Карбоплатин + Винкристин). Препараты водились внутривенно следующей дозировкой: Винкристин - 1,5 мг на м ² поверхности тела и Карбоплатин - 200 мг на м ² поверхности тела. Проведено три курса терапии с интервалом в 3 недели. Всем детям из 2 группы НХТ проводили совместно с сотрудниками отделения нейрохирургии Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (руководитель отдела к.м.н. Холодов Б.В.), согласно протоколу SIOP-2000/LGG (Карбоплатин + Винкристин). Между курсами НХТ оценивали общее состояние пациента и контролировали функции печени, почек, уровень тромбоцитов периферической крови. За пациентами проводилось наблюдение после проведения НХТ, включающее консультацию офтальмолога, УЗИ орбит и УЗДГ сосудов орбит 1 раз в 3 месяца, КТ орбит или МРТ орбит 1 раз в 6 месяцев. Длительность наблюдения за пациентами в 1 группе составила от 3 до 19 месяцев (в среднем 8,0 ±4,8 мес.), во 2 группе - от 5 до 22 месяцев (в среднем 11,7 ±8,6 мес.).

При динамическом наблюдении на фоне лечения по результатам КТ орбит, УЗИ орбит и данным клинической картины отмечена стабилизация размеров опухоли. Функциональные показатели оставались без изменения, у 3 из 6 пациентов в 1 группе острота зрения повысилась на 0,2-0,3, улучшилась подвижность глаза.

При проведении химиотерапии у пациентов отмечали незначительную тошноту и головокружение, которые имели временный характер и купировались медикаментозно. Показатели периферической крови на протяжении НХТ - не отличались от нормальных значений.

Первые результаты применения НХТ показали, что ее проведение позволяет стабилизировать размеры образования и сохранить, а в некоторых случаях и повысить зрительные функции на пораженной стороне.

На основании проведенного ретроспективного и проспективного анализа результатов терапии опухолей ЗН нами предложен алгоритм лечения пациентов с опухолью ЗН (Рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм лечения пациентов с опухолью ЗН

В случае продолженного роста опухоли ЗН после ДГТ при локализации в орбите в первую очередь проводится повторный курс ДГТ (стрелка 1), во вторую очередь - хирургическое удаление опухоли (стрелка 2).

ВЫВОДЫ

1. Опухоли зрительного нерва составляют 7,3 % среди доброкачественных опухолей орбиты, менингиомы зрительного нерва составляют - 72 %, глиомы зрительного нерва - 28 %. Соотношение менингиом и глиом зрительного нерва у детей составляет 1:1,4, у взрослых - 6,4:1.

2. По данным компьютерной томографии подтверждено, что менингиомы зрительного нерва обладают более высокой рентгеновской плотностью (40-50 НU) по сравнению с глиомами зрительного нерва (20-35 НU).

3. На основании результатов ультразвукового сканирования орбиты выявлено, что акустическая плотность опухоли имеет значимо более высокие показатели при менингиомах зрительного нерва (94,5 ±26,5 у.е.), по сравнению с таковыми при глиоме зрительного нерва (53,0 ±29,0 у.е.) (p<0,05).

4. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики опухолей зрительного нерва позволил установить дооперационный диагноз менингиомы и глиомы зрительного нерва во всех случаях.

5. Показано, что применение неоадъювантной химиотерапии менингиомы и глиомы зрительного нерва позволяет стабилизировать размеры опухоли.

6. Доказано, что разработанный алгоритм комбинированного лечения опухолей зрительного нерва - сочетания хирургической декомпрессии зрительного нерва с проведением лучевой терапии позволяет остановить рост опухоли в 43 % случаев и сохранить предметное зрение во всех случаях. Рекомендуемая суммарная очаговая доза, при проведении дистанционной гамматерапии, эквивалентна 50 Гр.

Практические рекомендации:

1. Дифференциальную диагностику менингиомы и глиомы ЗН необходимо проводить при помощи комплексного обследования пациента с обязательным использованием компьютерной томографии орбит, высокоразрешающего ультразвукового исследования орбиты с дуплексным сканированием в режиме цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии собственных сосудов опухоли и сосудов орбиты.

2. При расположении опухоли ЗН у вершины орбиты требует обязательного проведения рентгенологического исследования каналов ЗН как при диагностике, так и при динамическом наблюдении с целью исключения распространения опухоли по каналу ЗН в головной мозг.

3. Комбинированное лечение опухолей ЗН включает проведение орбитотомии с декомпрессией ЗН и биопсией новообразования, в послеоперационном периоде проведение ДГТ с рекомендуемой суммарной очаговой дозой эквивалентной 50 Гр.

4. Первый опыт включения неоадъювантной химиотерапии в протокол комбинированного лечения опухолей ЗН показал свою эффективность. Показаниями для включения НХТ являются: отказ пациента от лучевой терапии, молодой возраст пациента, высокие зрительные функции на пораженной стороне.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Саакян С. В., Пантелеева О.Г., Шашлов М.А. Отдаленные результаты лечения опухолей зрительного нерва. // Актуальные вопросы нейроофтальмологии: Материалы XII научно-практической нейроофтальмологической конференции. М., 2011. С. 98-100.

2. Саакян С. В., Вальский В.В., Пантелеева О.Г., Шашлов М.А. КТ - семиотика опухолей ретробульбарной части зрительного нерва. // Актуальные вопросы нейроофтальмологии: Материалы XIII научно-практической нейроофтальмологической конференции. М. 2012. С. 50-51.

3. Саакян С. В., Пантелеева О.Г., Шашлов М.А. Анализ отдаленных результатов лечения опухолей зрительного нерва. // Российский офтальмологический журнал М. 2012 г. С. 69-73.

4. Саакян С. В., Алиханова В.Р., Шашлов М.А. Комплексная инструментальная диагностика новообразований зрительного нерва. // Российский электронный журнал лучевой диагностики 2012 г. Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов "Радиология - 2012". М. 2012. С. 498-499.

5. Саакян С. В., Алиханова В.Р., Шашлов М.А. Ультразвуковая и компьютерно-томографическая диагностика опухолей зрительного нерва. // Опухоли головы и шеи Т.2 М. 2012. С. 36-41.

6. Саакян С. В., Алиханова В.Р., Амирян А.Г., Шашлов М.А. Современные ультразвуковые системы в комплексной диагностике орбитальной саркомы у детей. // Материалы V съезда детских онкологов М. 2012. С. 27-28.

7. Саакян С. В., Холодов Б.В., Пантелеева О.Г., Шашлов М.А. Первый собственный опыт использования неоадъювантной химиотерапии в комбинированном лечении опухолей зрительного нерва. // Сборник научных трудов V Российского общенационального офтальмологического форума. М. 2012. Т. 2 С. 527-529.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЗН - Зрительный нерв

ДЗН - Диск зрительного нерва

КП - Компьютерная периметрия

КТ - Компьютерная томография

МРТ - Магнитнорезонансная томография

СРТ - Стереотаксическая радиотерапия

ДГТ - Дистанционная гамматерапия

РОД - Разовая очаговая доза

СОД - Суммарная очаговая доза

УЗИ - Ультразвуковое исследование

УЗДГ - Ультразвуковая допплерография

ЦДК - Цветовое допплеровское кодирование

НХТ - Неоадъювантная химиотерапия

Размещено на Allbest.ru

...