Прогнозирование течения посттравматических внутриглазных кровоизлияний для выбора тактики лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Прогнозирование течения посттравматических внутриглазных кровоизлияний для выбора тактики лечения

Механические повреждения органа зрения варьируют от 2 до 15 % в общем числе травм и являются причиной слепоты и инвалидности в 30 - 35 % случаев. (Л.К. Мошетова, 2000; Р.А. Гундорова с соавт., 2004).

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений механической травмы глаза является кровоизлияние в переднюю камеру глаза (гифема) и стекловидное тело (гемофтальм). Установлено, что при контузии глазного яблока частота гифем составляет 30 - 60 %, гемофтальма - 12-58%. При проникающих ранениях гифема встречается в 22%, гемофтальм - 70-80% (Р.А. Гундорова с соавт., 2004; В.В.Волков, А.В.Данилов, Е.Г. Рапис, 1990; В.Ф. Даниличев, 1983; Е. Р. Болквадзе, 2002).

Клинические признаки гифемы зависят от её степени тяжести и сопутствующих осложнений.

При гемофтальме под действием крови стекловидное тело мутнеет, происходит распад его соединительнотканного остова, разжижение, нарушение биохимической структуры (Р.А. Гундорова, 2003, Г.И. Должич, 2000). Применение различных фармакологических препаратов при лечении внутриглазных кровоизлияний не может полностью обеспечить высокую эффективность лечения. В этой связи, в одних случаях приходится прибегать к хирургическому лечению гифемы, иногда при достаточно высокой остроте зрения, а иногда гифема рассасывается за короткий промежуток времени без каких-либо вмешательств. При гемофтальме при отсутствии эффекта от консервативной терапии применяют лазерный витреолизис (А.Н. Иванов, 2003, Е.М. Дегтярёва, 2007) или витрэктомию (В.П. Быков, 1980; Г.Е. Столяренко, 2005, Д.О. Шкворченко, 2005).

В случаях, когда кровоизлияния имеют вторичный (рецидивирующий) характер, этот процесс связан с нарушениями в системе гемостаза (Annette K. Terebuh, Martha M. Leen, 2005). Известно, что на повреждение сосудов первыми реагируют его стенки и клетки крови - тромбоциты, которым принадлежит ведущая роль в первичной остановке кровотечений из микрососудов (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001). При этом эффективность гемостаза зависит от состояния функциональной активности тромбоцитов (А.С. Шитикова 2000).

Наличие препаратов, улучшающих микроциркуляцию, обладающих гемостатическими свойствами, открывают новые возможности для их клинического применения в офтальмологии. Таким препаратом является серотонина адипинат, применение которого при состояниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом, может быть использовано в комплексном лечении посттравматических гифем и гемофтальмов и профилактике развития вторичных внутриглазных кровоизлияний.

Рецидивирующая посттравматическая гифема осложняет течение процесса, что существенно ухудшает результаты лечения. У пациентов с посттравматическими гифемой и гемофтальмом повторные кровоизлияния выявляются в 5-7 % случаев и часто приводят с субатрофии и гибели глаза (Р.А. Гундорова, Е.Н. Вериго, 2003). В связи с этим, весьма важным и необходимым для практической офтальмологии является прогнозирование вторичных посттравматических внутриглазных кровоизлияний, а также их профилактика и своевременное лечение.

Цель работы

Разработать критерии прогнозирования течения посттравматических внутриглазных кровоизлияний и их рецидивов для выбора тактики лечения на основе клинико-лабораторных исследований.

Для достижения поставленной цели определены основные задачи исследования:

1. Изучить клиническое течение посттравматических гифем и гемофтальмов и выявить причины развития вторичных кровоизлияний у больных после механической травмы глаза.

2. Оптимизировать и стандартизировать количественную оценку агрегационной активности тромбоцитов крови.

3. Исследовать состояние тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза у больных с посттравматическими кровоизлияниями в полость глаза.

4. Разработать критерии прогнозирования рецидивов внутриглазных кровоизлияний, обусловленных нарушением в тромбоцитарном звене гемостаза у больных с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями.

5. Экспериментально обосновать эффективность применения серотонина адипината в лечении посттравматических гифем и гемофтальмов.

6. Провести клиническую апробацию использования серотонина в лечении больных с посттравматическим гемофтальмом.

Научная новизна работы

1. Установлены основные причины развития посттравматических рецидивирующих гифем по данным клинических и лабораторных исследований.

2. Стандартизирован и оптимизирован качественный и количественный методы оценки АДФ - индуцированной агрегационной активности тромбоцитов крови у больных с посттравмвтическими кровоизлияниями.

3. Впервые при посттравматических кровоизлияниях в полость глаза выявлена популяция больных, имеющих состояние пониженной активности тромбоцитарного звена гемостаза, что влияет на развития вторичных внутриглазных кровотечений.

4. Впервые в офтальмологии разработаны прогностические критерии рецидивов внутриглазных кровоизлияний, основанные на оценке агрегационных свойств тромбоцитов крови - степень агрегации менее 3,0 и 5,0 ЕД и скорость первичной агрегации менее 0,12 и 0,30 ЕД при воздействии АДФ в дозе 0,5 и 1,0 мкмоль/л соответственно.

5. Впервые экспериментально доказана эффективность применения серотонина адипината при лечении посттравматического гемофтальма.

6. Впервые в клинике по результатам квантитативной эхографии и состояния тромбоцитарного звена гемостаза установлена эффективность применения 1% раствора серотонина адипината в лечении посттравматического гемофтальма.

Практическая значимость работы:

1. Анализ клинических особенностей внутриглазных кровоизлияний показал, что при контузионной травме с разрывом фиброзной капсулы глаза гифема всегда сочетается с гемофтальмом. В то же время по уровню гифемы не всегда можно судить о тяжести травмы.

2. Здоровых людей, у которых выявляется гипоагрегация тромбоцитов следует относить к группе риска развития кровоизлияний после механической травмы глаза.

3. Выявленные прогностически значимые критерии функциональной активности тромбоцитов способствуют определению степени риска развития рецидивов внутриглазных кровоизлияний, что позволит обосновать выбор патогенетически ориентированной тактики лечения.

4. Применение 1% раствора серотонина адипината вводимого внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней при лечении посттравматического гемофтальма показало свою эффективность, что подтверждено клинически.

Положения диссертационной работы, выносимые на защиту:

На защиту выносятся следующие положения диссертационной работы:

1. Стандартизация и оптимизация качественного и количественного методов оценки АДФ - индуцированной агрегационной активности тромбоцитов крови.

2. Критерии прогнозирования развития рецидивов посттравматических гифем и гемофтальмов;

3. Тактика ведения больных с посттравматическими кровоизлияниями в переднюю камеру и стекловидное тело на основании оценки состояния тромбоцитарного звена гемостаза;

4. Способ лечения больных с посттравматическим гемофтальмом.с применением 1% раствора серотонина адипината.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела травм органа зрения, реконструктивной пластической хирургии и глазного протезирования ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, практическую деятельность лаборатории трансфузиологии и консервирования тканей НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДО РМАПО, ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко Минобороны России».

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003); Юбилейная научно-практическая конференция офтальмологов 3 Международного созыва, посвящённая 100-летию кафедры клиники глазных болезней (Одесса, 2003); межрегиональная конференция офтальмологов, посвящённая 40-летию детской глазной службы Красноярского края «Травма органа зрения, осложненная кровоизлияниями в полость глаза» (Красноярск, 2003); III Евро-Азиатская конференция по микрохирургии (Екатеринбург, 2003); Всероссийская научно-практическоя конференция «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» (Москва, 2004); на VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005); научно-практических конференциях отдела травматологии реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий (Москва 2002,2006,2007,2008).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент на изобретение, подана заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 168 стр. машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 44 рисунками, 21 таблицей.

Библиография включает 148 наименований (92 отечественных и 56 зарубежных источников).

Материал и методы исследования. Характеристика клинического материала

Оценка эффективности методов диагностики и лечения с нашим участием осуществлялась у больных как в ретроспективной группе пациентов находящихся на стационарном лечении, так и среди пациентов, впервые обратившихся в отдел травматологии органа зрения ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца для оказания неотложной помощи. Возраст пациентов составлял от 18 до 49 лет, из которых 127 женщин и 277 мужчин.

Обследовано 370 человек, из них с контузией 214 пациентов и с проникающими ранениями глазного яблока - 156. Из 214 больных с контузионной (закрытой) травмой глаза посттравматическая гифема и гемофтальм наблюдались у 69,2 % обследуемых, а в 30,8 % внутриглазные кровоизлияния отсутствовали. Из 156 больных с открытой травмой глаза внутриглазные кровоизлияния наблюдались в 75 % случаев, отсутствовали у - 25 % обследованных. С рецидивирующей гифемой обследовано 50 пациентов. Определение функциональной активности тромбоцитов проведено у 35 больных с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями.

Оптимизация и стандартизация способа оценки агрегационной активности тромбоцитов проведена на 36 первичных донорах крови.

Клиническая апробация по применению 1% серотонина адипината при лечении посттравматического гемофтальма проведена у 19 больных.

Характеристика экспериментального материала

Экспериментальное обоснование применения 1% раствора серотонина адипината при лечении посттравматических кровоизлияний в переднюю камеру и стекловидное тело проводено на 40 кроликах породы «Шиншилла» (40 глаз), которые были разделены на две группы.

I группа (20 кроликов -20 глаз) - экспериментальная модель гифемы (Г.А. Петропавловская, 1961): у всех животных этой группы из ушной вены забирали кровь в количестве 0,4 мл. Под бинокулярным микроскопом «Karl Zeiss-Jena» через парацентез инъекционной иглой в переднюю камеру вводили 0,2 мл нестабилизированной аутокрови. Эффективность лечения оценивали при помощи бинокулярной микроскопии на 2, 4, 6 и 10 сутки.

II группа (20 кроликов - 20 глаз) - экспериментальная модель гемофтальма (Г.А. Петропавловская, 1961; В.П. Быков, 1988): у всех животных из ушной вены забирали кровь в количестве 0,6 мл и инъекционной иглой вводили в стекловидное тело. Половина животных составила опытную подгруппу, другая - контрольную подгруппу. В опыте животные ежедневно получали в/м 1мл 1% раствора серотонина адипината, в контроле - 1мл 0,9% раствора хлорида натрия. Эффективность лечения посттравматического гемофтальма оценивали при помощи компьютерной томографии (КТ) орбит, на 1,3,8,10,15 сутки.

Методы исследования

Для оценки состояния глаза у пациентов с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями применена программа объективных методов

исследования включающих визометрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, УЗ диагностику (А - и В - сканирование), компьютерную томографию, статистические методы обработки материала.

Оценку тромбоцитарного звена гемостаза проводились в лаборатории трансфузиологии и консервирования тканей (руководитель - д.м.н., проф. В.Б. Хватов) НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Взятие крови для исследования производили из локтевой вены самотёком, в утренние часы, натощак, в пластиковые пробирки, содержащие свежеприготовленный раствор цитрата натрия в соотношении 1:10. Богатую тромбоцитами плазму получали путём центрифугирования цитратной крови при 1500 об/мин. 5-7 минут, бедную тромбоцитами плазму - при 3000 об/мин 15 минут.

Агрегационная активность тромбоциов определялась по методу G.V.R. Born. Процесс агрегации исследовался в богатой тромбоцитами плазме при температуре (37 С) и постоянной скорости перемешивания с добавлением индукторов агрегации на агрегометре АР 2110 фирмы «Солар» (Белоруссия). При исследовании агрегационной активности тромбоцитов их количество стандартизировали до 200 - 250х10⁹ кл/л. В качестве индукторов агрегации использовали растворы: аденозиндифосфата (АДФ) в конечной концентрации 0,5; 1,0; 2,0; 5,0 мкмоль/л

Плазменное звено системы гемостаза исследовали на гемокоагулометре CGL 2110 фирмы «Солар» (Белоруссия) по следующим показателям: Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); Тромбиновое время (ТВ);Содержание растворимых фибринмономерных комплексов о-фенантролиновым тестом (РКФМ). Статистическая обработка результатов экспериментально-клинических данных проведена с помощью методов вариационной статистики на ПК в среде операционной системы Windows.

Результаты и обсуждение

Клинические особенности посттравматических внутриглазных кровоизлияний.

У 214 больных с внутриглазными кровоизлияниями в результате контузионной травмы глаза изолированная или «чистая» гифема была у 75 больных (50,7 %), при сочетании ее с кровоизлиянием в полость глаза - у 42 (28,4 %), гемофтальм - у 31 пациента (20,9 %). Из общего числа больных (148) с постконтузионными внутриглазными кровоизлияниями в 19 случаях (12,8%) отмечался разрыв наружных оболочек глаза.

Гифема I степени отмечена у 40 больных, в сочетании с кровоизлияниями в стекловидное тело - у 12 больных. Степень выраженности гемофтальма по данным эхографии следующая: частичный - 6, субтотальный - 3 и тотальный - 3. Клинически наиболее часто выявлялись патологические изменения со стороны внутренних структур глаза: отёк роговицы, паралитический мидриаз, эрозия роговицы, офтальмогипертензия, гипотония, ЦХО, повреждение хрусталика, отслойка сетчатки.

После лечения наблюдалось восстановление зрительных функций (от 0,5 до 1,0) и офтальмотонуса в течение 1 - 2 недель. Однако, в связи с повреждением хрусталика и внутренних оболочек глаза, снижение остроты зрения до 0.01 наблюдалось у 2-х больных; и до 0.1 у 3-х больных. Следовательно, по уровню гифемы не всегда можно судить о тяжести контузии.

Гифема II степени отмечена у 19 больных, и в 16 случаях она сочеталась с гемофтальмом. При этом, частичный гемофтальм отмечен у 5 больных, субтотальный - у 5, тотальный - в 6 случаях. У 6 пациентов выявлялся разрыв наружных оболочек глаза (разрыв склеры - 4, разрыв роговицы по кератотомическим рубцам). После лечения острота зрения составляла: у 3-х больных светоощущение с неправильной светопроекцией, у 4-х - светоощущение с правильной светопроекцией, счет пальцев у лица - у 3-х пациентов, до 0.1 - в 9 случаях, до 0.5 - у 4 пациентов. У остальных больных острота зрения превышала 0,5.

Изолированная гифема III степени наблюдалась у 16 больных, и в 14 случаях она сочеталась с гемофтальмом, из которых в 1 случае

кровоизлияние в стекловидное тело носило частичный характер, в 3 - субтотальный и в 10 случаях - тотальный. При этом у 12 пациентов имелся разрыв наружных оболочек глаза (разрыв роговицы по кератотомическим рубцам - 5, разрыв склеры - 6, разрыв катарактального послеоперационного рубца - 1). Офтальмогипертензия встречалась в 9 случаях, гипотония - 5 случаев. Рецидивирующая гифема наблюдалась у 4 пациентов.

После лечения восстановление зрения до 0.3 отмечено в 3 случаях; до 0.1 - у 12 больных, светоощущение - у 10 больных, «0» (ноль) - в 5-х случаях.

Необходимо отметить тот факт, что при контузиях глазного яблока в сочетании с разрывом наружных оболочек глаза, гифема всегда сочеталась с гемофтальмом.

Клиническая картина внутриглазных кровоизлияний после проникающего ранения глаза (156 больных) зависела от локализации ранения, его размеров, внедрения осколка, наличия контузионного компонента, состояния сосудистой системы пациента, сроков первичного обращения, характера оказанной ранее помощи и др.

Из 117 больных, имеющих открытую травму глаза с наличием внутриглазных кровоизлияний, в 35 (29,9 %) случаях наблюдалась «чистая» гифема, у 28 больных (23,9 %) она сочеталась с кровоизлиянием в стекловидное тело и в 54 случаях (46,2 %) имел место гемофтальм. Для гифемы I и II степени более характерным является роговичная локализация ранения - 31,74% (20 пациентов), тогда как при корнео-склеральных, склеральных и сквозных ранениях чаще наблюдалась гифема III степени - 46% (29 больных).

Гифема I степени отмечена у 7 больных и в 1 случае она сочеталась с частичным гемофтальмом.

Гифема II степени имела место у 11 больных и в 10 случаях она сочеталась с гемофтальмом. Кровоизлияние в стекловидное тело у 3 пациентов носило частичный характер, у 5 - субтотальный, и, в 5 случаях - тотальный характер. У 4-х больных после лечения определяли светоощущение с неправильной светопроекцией, у 1 - светоощущение с правильной светопроекцией, счет пальцев у лица - у 7 пациентов, до 0.1 - в 5 случаях, до 0.5 - у 4 пациентов. У остальных больных острота зрения превышала 0.5.

Гифема III степени наблюдалась у 17 больных и в 17 случаях она сочеталась с гемофтальмом, который в большинстве случаев носил тотальный характер (12 пациентов). Гипотония отмечена у 12 больных, гипертензия в - 5 случаях. Почти у всех пациентов была тотальная гифема.

После лечения установлено, что восстановление зрения до 0.3 отмечено в 2 случаях; до 0.1 - у 10 больных, светоощущение - у 15 больных, «0» (ноль) - в 7 случаях.

У 54 пациентов с открытой травмой глаза, наблюдался гемофтальм, который не сочетался с кровоизлиянием в переднюю камеру. При этом частичный гемофтальм был у 6 больных, субтотальный - у 17, тотальный у - 31 пациента.

В связи с тем, что при механической травме глаза кровоизлияние в переднюю камеру сопровождается изменением офтальмотонуса, нами установлено, что при контузионной травме, сопровождающейся наличием «чистой» гифемы, гипертензия наблюдалась в 28 случаях (37,3 %), гипотония - 12 случаев (16 %), при открытой травме соответственно - 6 (17%) и 27 (77,1%) случаев.

Лечение больных с постконтузионной гифемой, осложненной офтальмогипертензией зависило от степени повреждения структур глазного яблока, выраженности гифемы, сроков с момента травмы, а также цифр офтальмотонуса и включало в себя медикаментозные препараты, а также промывание передней камеры с удалением сгустков крови (7 случаев).

Особое значение в наших исследованиях было отведено изучению патогенетических механизмов, вызывающих рецидив гифемы, методам её профилактики и лечения. Установлено, что одним из ведущих факторов рецидивирующих кровоизлияний в переднюю камеру является наличие гемофтальма в травмированном глазу с постоянным поступлением крови из стекловидного тела.

Под нашим наблюдением находилось 50 пациентов со вторичной или рецидивирующей гифемой в возрасте от 18 до 56 лет. По этиологическому фактору кровоизлияние в переднюю камеру в 19 случаях (38%) было следствием контузии (из них у 11 больных имелся субконъюнктивальный разрыв склеры) и в 31 случае (62%) - проникающего ранения. Установлено, что у 21 больного после травмы проводилась хирургическая обработка склеральной раны, у 6 пациентов рана полностью не герметизировалась (особенно при локализации разрыва в заднем полюсе глаза). Известно также, что в 6 случаях имела место повторная контузионная травма в глазах с проникающим ранением.

Клинически выявлялась гифема с уровнем Ѕ - ѕ передней камеры. В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, и её характера посттравматический увеит наблюдался у 7 больных, офтальмогипертензия - у 3 больных, выраженная гипотония - у 35, травматическая катаракта, сублюксация хрусталика - у 42 больных, иридодиализ - у 9 пациентов, посттравматическая субатрофия глазного яблока - в 15 случаях.

По данным УЗИ у 17 пациентов выявлялся субтотальный и тотальный гемофтальм. Зрительные функции были резко снижены от 0,1 (3 больных) до светоощущения с правильной проекцией света (41 пациент) и полного отсутствия зрения (9 больных).

Выбор метода лечения больных зависел от характера осложнений и включал курсы патогенетически направленной терапии, а также операции по замещению стекловидного тела и влаги передней камеры различными вискоэластиками.

В результате лечения у 50 больных с рецидивирующей гифемой повышение остроты зрения до 0,1 было в 4 случаях, стабилизация процесса достигнута у 44 больных и удаление глазного яблока произведено в 2 случаях.

Анализ пациентов показал, что рецидив посттравматических внутриглазных кровоизлияний может быть связан с нарушением свёртывающей системы крови, а также с применением лекарственных препаратов.

Оптимизация и стандартизация оценки агрегационной активности тромбоцитов первичных доноров крови включала обязательную автоматизацию метода, графическую регистрацию кинетики процесса агрегации тромбоцитов, ее количественное выражение, адекватного соотношения компонентов реакции высвобождения, высокую воспроизводимость результатов исследования (коэф. вар. 8-10%). В свою очередь, стандартизация

исследования ААТ требовала использования регламентированного количества тромбоцитов, определение референтного диапазона функциональной активности клеток у здоровых людей.

Рисунок 1. Схема оценки степени агрегации тромбоцитов

кровоизлияние травма глаз

Установлен диапазон референтных значений агрегационной активности тромбоцитов, который варьировал от 8 до 20,4 ЕД светопропускания плазмы обогащённой тромбоцитами после добавления индуктора АДФ в концентрации 0,5 мкмоль/л. Регламентировано, что степень агрегации тромбоцитов ниже 8 ЕД указывает на явления гипоагрегации, а более 20 ЕД на гиперагрегацию (рис. № 1). Значения, вошедшие в референтный предел приняты нами за нормоагрегацию тромбоцитов.

Проведён анализ агрегационной активности тромбоцитов у первичных доноров крови. Выявлена тенденция к гипокоагуляции в 11,1%, а к гиперагрегации - в 5,5 % случаев наблюдений.

Для АДФ-индуцированной агрегации характерна зависимость типа агрегационной кривой от дозы АДФ. Для количественной оценки гиперагрегации наиболее подходят малые дозы АДФ; гипоагрегации - большие. При малых дозах (0,5 мкмоль/л)в большинстве случаев имеет место обратимая агрегация, при высоких дозах АДФ(5 мкмоль/л) - необратимая агрегация. Следовательно, качественное изменение характера агрегации тромбоцитов может быть использовано для характеристики изменений функциональной активности тромбоцитов. Факторы, оказывающие активирующее действие, будут при малых АДФ увеличивать частоту одно и двухфазной агрегации. Факторы, подавляющие агрегацию, предположительно должны при высоких дозах АДФ приводить к появлению обратимой и уменьшению частоты необратимой агрегации.

Установлено, что основным параметром оценки АДФ - индуцированной агрегации тромбоцитов является степень агрегации на 1 минуте исследования, как наиболее информативный, обладающий меньшей вариабельностью. Кроме того, дополнительным критерием прогнозирования может служить скорость первичной агрегации тромбоцитов.

Таким образом, оптимизирован и стандартизирован метод оценки агрегационной активности тромбоцитов первичных доноров крови, что позволит применить полученные данные к больным с внутриглазными кровоизлияниями.

Анализ состояния агрегационной активности тромбоцитов у больных с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями

Обследовано 35 пациентов с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями, поступившими в 1-4 сутки после травмы и не получавших до момента поступления какого-либо лечения. В зависимости от состояния агрегационной активности тромбоцитов больные были разделены на две группы: 1-ая - на момент поступления выявили гипоагрегацию (68,5%) различной степени выраженности и 2-ая (31,5%) - не выявлено изменений ААТ (нормоагрегация). Нормоагрегация у больных с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями встречалась в 2,5 раза меньше (31,5% случаев), а гипоагрегация тромбоцитов отмечена в 6 раз больше (68,5% случаев), чем у первичных доноров крови (соответственно 83,4 % и 11,1%). Гиперагрегация тромбоцитов у больных с посттравматическими гифемой и гемофтальмом не обнаружена. Необходимо отметить, что выявленное снижение агрегационнойактивности тромбоцитов периферической крови происходило на фоне нормальных значений показателей плазменного звена гемостаза: АЧТВ, тромбинового времени, РКФМ.

Критерии прогнозирования повторных внутриглазных кровоизлияний у больных с гифемой и гемофтальмом

В зависимости от клинического течения посттравматических внутриглазных кровоизлияний Все больные с гифемой и гемофтальмом (38 человек) были разделены на 2 группы: 1-я группа (РК) - с рецидивом внутриглазного кровоизлияния (9 случаев); 2-я группа (БР) - без рецидива (29 случаев). Установлено, что у больных с вторичным внутриглазным кровотечением отмечена выраженная гипоагрегация тромбоцитов по сравнению с донорами и группой больных без рецидива.

Следовательно, значительное снижение степени агрегации и скорости первичной агрегации тромбоцитов у больных с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями можно связать с высокой вероятностью развития повторных внутриглазных кровотечений. Выявленные изменения состояния функциональной активности тромбоцитов у больных подтверждаются проведенным популяционным анализом. Установлено, что по агрегационной активности тромбоцитов больные группы РК представляют однородную группу и степень агрегации клеток варьирует от 1,5 до 4 ЕД (2,4±0,4 ЕД).

Степень агрегации тромбоцитов у больных группы БР представляет неоднородную популяцию, в которой можно выделить 2 пула: А - с тенденцией (от 4 до 8 ЕД) к гипоагрегации (64,6%) и пул Б - нормоагрегация (35,4 %), в котором степень агрегации тромбоцитов варьировала от 9 до 15 ЕД и не отличалась от референтных значений (рисунок № 2). У больных группы БР пул А (с тенденцией к гипоагрегации) вторичные внутриглазные кровотечения не выявлялись.

В связи с этим, регламентированным критерием прогнозирования повторных внутриглазных кровоизлияний мы считаем снижение степени агрегации тромбоцитов на 1-й минуте исследования меньше 3 ЕД при концентрации АДФ 0,5 мкмоль/л. Кроме того, дополнительным критерием прогнозирования может служить скорость первичной агрегации тромбоцитов (САТ₁). Математический анализ позволил обосновать, что если САТ₁ ? 0,12 ЕД/сек (т.е. в 5 раз меньше, чем у здоровых людей) при концентрации АДФ 0,5 мкмоль/л в 90 % случаев позволил прогнозировать повторные внутриглазные кровотечения.



Рисунок 2. Распределение больных с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями в зависимости от степени агрегации тромбоцитов АДФ в дозе 0,5 мкмоль/л; абсцисса - степень агрегации (ЕД); ордината - частота встречаемости (%); РК-1-я группа с рецидивом внутриглазного кровоизлияния; (БР) - 2-я группа без рецидива; А - тенденция к гипоагрегации тромбоцитов; Б - нормоагрегация тромбоцитов.

Аналогично были проанализированы показатели тромоцитарного звена гемостаза у больных при воздействии АДФ в концентрации 1 мкмоль/л. Таким образом, проведённые исследования указывают, что степень агрегации на 1-ой минуте исследования при воздействии АДФ в дозе 0,5 и 1,0 мкмоль/л < 3,0 и 5,0 ЕД и скорости первичной агрегации ? 0,12 и 0,30 ЕД/сек соответственно позволяет с высокой вероятностью прогнозировать повторные внутриглазные кровотечения.

Пример 1

Больной К.14 лет, поступил на 1 сутки после травмы с диагнозом: «Двойное прободное склеральное ранение глазного яблока, гифема, гемофтальм». Из анамнеза установлено, что травма OD получена при выстреле из пневматического пистолета с расстояния 0,5-1,0 м. Зрение ухудшилось сразу. Госпитализирован экстренно.

Объективно: vis OD = 1/? pr.l.certa, ВГД «-», движения глазного яблока резко ограничено, болезненное, глазная щель сужена, гематома в области верхнего века. Отёк роговицы II-III степени. Передняя камера средней глубины. Субтотальная гифема. В наружном отделе рана склеры, выпадение стекловидного тела в рану. Зрачок правильной формы, фотореакция ослаблена. Хрусталик прозрачен. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Дополнительные методы исследования:

по данным рентгенологического исследования - в OD определяется инородное тело на 16-17 часах за глазом в области вершины орбиты.

По данным ультразвукового исследования - оболочки резко утолщены, преретинальные помутнения, гемофтальм. Плотность кровяного сгустка 15дб.

Лабораторные методы исследования:

АЧТВ - 29 сек (норма 28-38 сек)

Тромбиновое время - 15 сек (норма 14-17 сек)

РКФМ - 3,3 мг/% (норма3,38±0,02 мг/%)

Степень агрегации тромбоцитов на 1-й минуте исследования -

13,8 ЕД (концентрация АДФ 0,5 мкмоль/л, референтный диапазон 8,0- 20,4 ЕД)

Скорость первичной агрегации - 0,52 ЕД/сек (референтный диапазон 0,40 - 0,68 ЕД/сек)

заключение: показатели тромбоцитарного звена гемостаза в пределах нормы (степень агрегации > 3 ЕД (13,8 ЕД); скорость первичной агрегации > 0,12 ЕД/сек (0,52 ЕД/сек)). Прогноз в отношении развития вторичных внутриглазных кровотечений благоприятный. На фоне проводимого традиционного лечения рецидивов внутриглазных кровоизлияний не отмечено.

Пример 2

Больной П.22 года, поступил на 1 сутки после травмы с диагнозом: «Проникающее ранение глазного яблока, гифема I степени, иридодиализ, травматическая катаракта, субтотальный гемофтальм OD». Из анамнеза установлено, что травма OD получена на работе, при обработке металлической заготовки что-то попало в глаз. Зрение ухудшилось сразу. Госпитализирован экстренно.

Объективно: vis OD = 1/? pr.l.certa, ВГД «- », движение глазного яблока резко ограничено, болезненное, глазная щель сужена, веки отёчны. Отёк роговицы II-III степени, на роговице парацентрально линейная рана. Передняя камера неравномерна. В передней камере сгустки крови. Зрачок неправильной формы, иридодиализ на 17 часах. Хрусталик мутный во всех слоях. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Дополнительные методы исследования:

по данным рентгенологического исследования - в правой орбите определяется инородное тело металлической плотности размером 2,5х3,0х4,5 мм.

по данным ультразвукового исследования -грубые плёнчатые помутнения, гемофтальм. Плотность кровяного сгустка 18 дб. Высокая отслойка сетчатки.

Лабораторные методы исследования:

АЧТВ - 28 сек (норма 28-38 сек)

Тромбиновое время - 16 сек (норма 14-17 сек)

РКФМ - 3,4 мг/% (норма3,38±0,02 мг/%)

Степень агрегации тромбоцитов на 1-й минуте исследования -

2,7 ЕД (концентрация АДФ 0,5 мкмоль/л, референтный диапазон 8,0- 20,4 ЕД,)

Скорость первичной агрегации - 0,11 ЕД/сек (референтный диапазон 0,40 - 0,68 ЕД/сек)

заключение: на фоне нормальных значений показателей плазменного звена гемостаза отмечено выраженное снижение степени и скорости первичной агрегации тромбоцитов (степень агрегации < 3 ЕД (2,7 ЕД); скорость первичной агрегации < 0,12 ЕД/сек (0,11 ЕД/сек)). Последнее позволило прогнозировать развитие вторичного внутриглазного кровотечения. Прогноз подтвердился. На фоне проводимого традиционного лечения отмечен рецидив гифемы на 5 и 9 сутки после поступления в стационар.

Итак, разработан лабораторный критерий прогнозирования развития вторичных внутриглазных кровотечений у больных с посттравматическими гифемой и гемофтальмом, основанный на регистрации степени агрегации тромбоцитов на 1-ой минуте исследования и скорости первичной агрегации тромбоцитов при воздействии АДФ в дозе 0,5 и 1,0 мкмоль/л (заявка на изобретение № 2007146258 от 14.12.07).

Экспериментальные исследования

Установлено, что применение серотонина при гифеме не оказывает существенного влияния на время резорбции крови из передней камеры глаза.

При лечении гемофтальма получены следующие данные:

В опытной группе по данным КТ получены следующие результаты:

- 1 сутки (моделирование гемофтальма): в нижней половине стекловидного тела OS определяется участок плотностью +58 ед.Н., размерами 4,6 на 1,6 мм (кровяной сгусток), плотность стекловидного тела вокруг него +11-+18ед.Н. Плотность стекловидного тела OD +3-16ед.Н.(норма).

- 3 сутки в нижней половине стекловидного тела OS ткань плотностью +42 едН., плотность стекловидного тела вокруг неё +9-25едН.

- 8 сутки плотность стекловидного тела OS +3-11едН. (равномерно). Патологических очагов не выявлено. На 10 и 15 сутки стекловидное тело оставалось в пределах нормы (+ 3- 10 ед.Н)..

В контрольной группе:

- 1 сутки в стекловидном теле OS, приоболочечно в нижне-внутреннем квадранте определяется участок плотностью +46-52 едН.,неправильной формы, размерами примерно 4,8 на 2,3мм.

- 3 сутки повышение плотности стекловидного тела OS до +51ед.Н приоболочечно в области нижне-внутреннего квадранта, размерами 2,5 на 4,3мм. Пузырёк воздуха в области верхнее-внутреннего квадранта..

- 8 сутки плотность стекловидного тела OS до +45ед.Н, приоболочечно в области нижне-внутреннего квадранта, размерами 2,1 на 3,6мм.

- 10 сутки приоболочечно в области нижне-внутреннего квадранта стекловидного тела OS определяется участок плотностью +36 едН размерами 1,8 на 2,6мм..

- 15 сутки плотность стекловидного тела OS +3-11едН.(равномерно). Патологических очагов не выявлено.

Полученные данные свидетельствуют, что терапевтический эффект применения в/м инфузий 1,0% серотонина адипината при лечении посттравматических кровоизлияний в полость глаза в эксперименте выражался в следующем: время, потребовшееся для резорбции гемофтальма в опытной группе вдвое меньше, чем в контрольной. В соответствии с полученными нами результатами можно предположить, что в механизме резорбции гемофтальма (при применении 1% раствора серотонина адипината) превалирует «вымывание» крови, в результате нормализации микроциркуляции в хориоидее и сетчатке (патент № 2287326 от 20.11.06).

При гифеме данный механизм является несостоятельным, т.к. пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры значительно уже, в силу анатомических особенностей, и они блокируются форменными элементами крови.

Анализ результатов лечения у больных с посттравматическим гемофтальмом при использовании серотонина в комплексной терапии

Для изучения эффективности применения серотонина при лечении посттравматического гемофтальма проводились клинические обследования и лечение 33 пациента с посттравматическим гемофтальмом различной степени выраженности. В зависимости от проводимого консервативного лечения пациенты были рандомизировано распределены на 2 группы:

I-я исследуемая группа - для лечения гемофтальма получала 1,0 мл 1% раствора серотонина адипината внутримышечно 2 раза в день в течение 7 дней (19 больных).

II-я контрольная группа - традиционное лечение гемофтальма включающее фибринолитики, антиоксиданты, ангиопротекторы, симптоматические и другие препараты (14 больных).

После травмы преимущественно отмечались ранние сроки в течение 1-5 дней (24 больных); 1-2 недели (7 больных); до 1 месяца - (2 больных). У всех пациентов при открытой травме глаза была произведена ПХО. Зависимость степени выраженности гемофтальма от его акустической плотности определяемой эхографически, представлена в таблице № 1.

Курс лечения заключался в двукратном (утро, вечер) введении 1% раствора серотонина адипината внутримышечно по 1 мл в течение 7 дней.

Таблица 1. Степень выраженности гемофтальма в зависимости от акустической плотности и распространённости до и после лечения.

При назначении серотонина учитывались противопоказания к применению препарата (выраженные нарушения функции почек, гипертонический криз, бронхиальная астма, беременность, острые тромбозы артерий и вен, отек Квинке), проводился контроль цифр артериального давления, общий анализ крови и мочи.

После лечения в I группе больных (исследуемая группа) отмечена определённая динамика резорбции гемофтальма.

При этом полная резорбция - в 26 %, уменьшение акустической плотности субтотального и тотального гемофтальма в 2 раза и более отмечено в 80 % случаев. Ни у одного из больных мы не наблюдали развитие вторичных кровоизлияний.

Во II группе больных (контрольная группа) существенной динамики в течение 7 дней не отмечено,при этом в 3 случаях (из14) отмечено появление крови в передней камере.

Таким образом, клинически доказан эффект применения 1 % серотонина адипината в лечении посттравматического гемофтальма (патент № 2287326 от 20.11.06).

Влияние серотонина адипината на плазменное и тромбоцитарное звено гемостаза у больных с посттравматическим гемофтальмом

У больных с посттравматическими внутриглазными кровоизлияниями при нормокоагуляции выявлено выраженное снижение агрегационной активности тромбоцитов, на фоне, которого развивались вторичные кровотечения в полость глаза. С другой стороны, доказан клинический эффект применения 1 % серотонина адипината в лечении травматического гемофтальма, что подтверждено эхографическими исследованиями. В этой связи проведена оценка действия препарата на агрегационную активность тромбоцитов.

Состояние плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза оценивали до лечения (1 сутки), на 3 сутки (в ходе лечения) и 7 сутки (после окончания ведения препарата), у больных в исследуемой и контрольной группах описанных ранее.

На момент поступления в стационар, а также в процессе и после окончания лечения у больных в обеих группах активность плазменных факторов гемостаза (АЧТВ, тромбиновое время, РКФМ) статистически значимо не отличалась и находилась в пределах физиологических колебаний. Так, в контрольной группе, в течение всего периода наблюдения, АЧТВ варьировало от 28 до 34 секунд (норма 28-38 сек), тромбиновое время - от 14 до 18 секунд (норма 14-17 сек), РКФМ - от 3,0 до 3,4 мг/%, (норма 3,38±0,02 мг/%). В исследуемой группе у больных в течение всего периода наблюдения АЧТВ варьировало от 28 до 36 секунд (норма 28-38 сек), тормбиновое время - от 14 до 18 секунд (норма 14-17 сек), РКФМ - от 3 до 3,3 мг/%, (норма 3,38±0,02 мг/%).

Подчеркнём, что применение серотонина адипината не оказывало влияния на плазменные факторы гемостаза у больных с посттравматическим гемофтальмом.

Тромбоцитарное звено гемостаза (скорость агрегации на 1-ой минуте исследования, скорость первичной агрегации) существенно различалось на момент поступления в стационар у больных с посттравматическим гемофтальмом. Это послужило обоснованием разделить больных контрольной и исследуемой групп на 2 подгруппы: больные с гипоагрегацией (от 1,3 до 7,6 ЕД) тромбоцитов и больные с нормоагрегацией (от 9,4 до 17,8 ЕД)

тромбоцитов. В исследуемой группе гипоагрегация тромбоцитов отмечена в 73,6 % случаев, в контрольной - 64,2%.

Анализ агрегационной активности тромбоцитов показал, что в контрольной группе на 3 сутки гипоагрегация сохранялась. Степень агрегации составила 4,57±0,9 ЕД (референтный диапазон 8 - 20,4 ЕД), скорость первичной агрегации тромбоцитов равнялась 0,49±0,01 ЕД/сек (референтный диапазон 0,40 - 0,68 ЕД/сек), в то время как в исследуемой группе отмечено состояние нормоагрегации тромбоцитов, которое сохранялось и на 7 сутки (степень агрегации на 1-ой минуте исследования - 13,8±1,2 ЕД, скорость первичной агрегации - 0,47±0,03 ЕД/сек. Количественный анализ агрегационной активности тромбоцитов на 3 сутки у больных с посттравматическим гемофтальмом в исследуемой группе показал, что на фоне применения 1% раствора серотонина адипината восстановление степени агрегации тромбоцитов на 1-ой минуте исследования наступало в 2,6 раза быстрее, а скорости первичной агрегации тромбоцитов в 1,5 раза, по сравнению с таковыми в контрольной группе.

Особо отметим, что у больных контрольной группы при наличии гипоагрегации тромбоцитов в 3 случаях из 14, на фоне выраженной гипоагрегации тромбоцитов наблюдались повторные внутриглазные кровоизлияния, чего в исследуемой группе не наблюдалось.

Таким образом, представленные данные позволяют полагать, что применение 1% раствора серотонина адипината способствует нормализации агрегационной активности тромбоцитов и может являться профилактикой вторичных посттравматических внутриглазных кровоизлияний.

Выводы

кровоизлияние травма глаз

1. При анализе клинических особенностей посттравматической гифемы и гемофтальма установлено:

· Гифема при контузионной травме (50,7 %) встречается в 2 раза чаще, чем при проникающем ранении (29,9%). Гемофтальм наоборот преобладает при открытой травме (46,2 % и 20,9% соответственно).

· По уровню гифемы нельзя судить о тяжести травмы, т.к. гифема I степени может сопровождаться повреждением хрусталика, тотальным гемофтальмом, отслойкой сетчатки, разрывом фиброзной капсулы. В случаях контузии с разрывом фиброзной капсулы глаза гифема всегда сочетается с гемофтальмом.

· По данным клиники выявлены факторы риска развития рецидивирующих кровоизлияний: неадекватная первичная хирургическая обработка, гемофтальм, повторная травма, хронический посттравматический увеит с рубеозом радужки, посттавматическая субатрофия, гипотония глазного яблока.

2. Оптимизирован и стандартизирован метод исследования агрегационной активности тромбоцитов, основанный на анализе параметров качественной и количественной характеристики параметров агрегатограмм тромбоцитов, отражающих изменение кривых светопропускания по величине и времени с учетом типа агрегации клеток.

3. Разработаны критерии прогнозирования рецидивов кровоизлияний, основанные на степени гипоагрегации - степень агрегации менее 3,0 и 5,0 ЕД и скорость первичной агрегации менее 0,12 и 0,30 ЕД/сек при воздействии АДФ в дозе 0,5 и 1,0 соответственно.

Вероятность прогнозирования развития вторичных внутриглазных кровотечений у больных с посттравматическими гифемой и гемофтальмом варьирует от 80 до 90%.

4. Экспериментально доказано:

· При применении 1 % раствора серотонина адипината в лечении экспериментального гемофтальма получен положительный результат, что подтверждено КТ-исследованиями. Установлно, что время, потребовавшееся для резорбции гемофтальма в опытной группе было вдвое короче, чем в контрольной. Таким образом была обоснована возможность применения серотонина в клинике.

5. Клиническими исследованиями при использовании 1 % раствора серотонина адипината вводимого внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней при лечении гемофтальма установлено:

· Уменьшение объёма и плотности излившейся крови (по данным квантитативной эхографии). Полная резорбция гемофтальма отмечена у 26% больных, а уменьшение акустической плотности субтотального и тотального гемофтальма отмечена в 80% случаев.

· Применение серотонина у больных с посттравматическим гемофтальмом способствовало восстановлению агрегационной активности тромбоцитов.

Практические рекомендации

По результатам полученных клинико-лабораторных исследований и экспериментальных данных в клиническую практику предлагаются:

1. При посттравматической гифеме проводить полное клиническое обследование больных (включая измерение ВГД, осмотр глазного дна, при непрозрачных средах УЗ-исследование) динамическое наблюдение и амбулаторное лечение, при показаниях - госпитализацию больного.

2. В случаях рецидивирующей гифемы в результате неадекватной первичной хирургической обработки - реобработка дефекта фиброзной капсулы глаза с восстановлением герметизации раны; при гемофтальме - замещение стекловидного тела и влаги передней камеры вискоэластиком; при повторной травме - реконструктивная хирургическая обработка раны в сочетании с активной консервативной терапией; при хроническом посттравматическом увеите - противовоспалительное медикаментозное лечение; при субатрофии с гипотонией тактика зависит от стадии и формы субатрофии - лечение от консервативного, хирургического (устранение причины гипотонии, использование вискоэластика) до энуклеации.

3. Для прогнозирования риска возникновения вторичных внутриглазных кровоизлияний проводить исследование состояния тромбоцитарного звена гемостаза. Целесообразно проведение динамических исследований для определения агрегационной активности тромбоцитов, что позволит определить тактику лечения больного с внутриглазными кровоизлияниями и прогнозировать риск возникновения внутриглазного кровотечения.

4. Критерии прогнозирования рецидивов вторичных внутриглазных кровоизлияний основанные на степени гипоагрегации - степень агрегации менее 3,0 и 5,0 ЕД и скорость первичной агрегации менее 0,12 и 0,30 ЕД при воздействии АДФ в дозе 0,5 и 1,0 соответственно.

5. Применение 1% раствора серотонина адипината в клинике вводимого внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней при комплексном лечении посттравматического гемофтальма.

Список работ по теме диссертации

1. Зиновьев М.Ю., Вериго Е.Н. Патогенез постконтузионной гифемы // Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях: Тез. научно.-практ. конф. - М., 2003.-С.163-166.

2. Зиновьев М.Ю., Вериго Е.Н. Клинические особенности постконтузионной гифемы // Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях: Тез. научно.-практ. конф. - М., 2003.-С.166-168.

3. Вериго Е.Н., Зиновьев М.Ю., Полякова Л.Я.Офтальмогипертензия при постконтузионной гифеме // Глаукома.- 2003.-№4.-С. 45-49.

4. Вериго Е.Н., Зиновьев М.Ю., Курбанова Н.Ф., Полякова Л.Я. Травма органа зрения, осложненная кровоизлияниями в полость глаза // Межрегиональная конференция офтальмологов. - Красноярск., 2003.-С.198-199.

5. Гундорова Р.А.,Вериго Е.Н., Курбанова Н.Ф., Галчин А.А., Зиновьев М.Ю. Травматическая рецидивирующая гифема и её лечение // Материалы 3-й евро-азиатской конф. по офтальмохирургии.-Екатеринбург.,2003.-С.157-158.

6. Гундорова Р.А., Зиновьев М.Ю., Вериго Е.Н. Посттравматическая гифема: патогенез, лечение.// Вестн. офтальмол. - 2005. - № 1 - С.45 - 49.

7. Зиновьев М.Ю., Муха А.И., Тишкова А.П., Вериго Е.Н., Симоненков А.П. Применение 1% раствора серотонина адипината при лечении посттравматического гемофтальма в эксперименте.// VIII съезд офтальмологов России. Тез. научно.-практ. конф. - М., 2005.-С.534.

8. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Лепарская Н.Л., Зиновьев М.Ю. Вископротектор «гиатулон» в реконструктивной хирургии травматической патологии.//Клиническая офтальм. - 2006. - т.7.- С.169 -171.

9. Зиновьев М.Ю., Тишкова А.П., Вериго Е.Н., Симоненков А.П.Экспериментальные исследования по применению серотонина в лечении посттравматических внутриглазных кровоизлияний. // Офтальмология. - 2007. - № 3 - С.50 - 53.

10. Зиновьев М.Ю., Кружкова Г.В., Вериго Е.Н. Клинические исследования по применению серотонина в лечении больных с посттравматическим гемофтальмом.// Офтальмология. - 2007. - № 3 - С.55 - 58.

11. Гундорова Р.А., Зиновьев М.Ю., Вериго Е.Н., Хватов В.Б., Щетникович К.А. Разработка критериев прогнозирования вторичных посттравматических внутриглазных кровоизлияний на основе анализа системы гемостаза.// Офтальмология. - 2008. - № 2 - С.40 - 45.

12. Зиновьев М.Ю., Вериго Е.Н., Хватов В.Б., Щетникович К.А. Роль тромбоцитарного звена гемостаза в развитии вторичных посттравматических кровоизлияний.// Офтальмология. - 2008. - № 2 - С.33 - 39.

Размещено на Allbest.ru

...