Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек

мочекаменный клинический операция

Таблица 1. Распределение пациентов по характеру аномалии ВМП

Оперативное вмешательство ОГ у 65 (43,6%) пациентов производилось справа (правая почка или правая половина подковообразной почки), у 84 (57,4%) - слева (левая почка или левая половина подковообразной почки).

Характер сопутствующей патологии больных ОГ представлен в Таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов ОГ по сопутствующей патологии

Здесь и далее:

ХПН-хроническая почечная недостаточность

ИБС-ишемическая болезнь сердца

ГБ-гипертоническая болезнь

СД-сахарный диабет

Единичные камни почек имели место у 88 (59,0%) пациентов ОГ, множественные камни были обнаружены у 34 (22,8%) больных, коралловидным нефролитиазом страдали 27 (18,1%). Размер единичных и максимальный размер множественных конкрементов составил 27,5мм [24,9; 32,1]мм, коралловидных - 43,5мм[37,2; 56,1]мм.

У 13 (8,8%) пациентов в анамнезе отмечены оперативные вмешательства на стороне операции по поводу МКБ.

С целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса у 19 (12,8%) больных ЧПНЛ проводили в два этапа. Первым этапом выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС).

Характеристика пациентов контрольной группы

Было обследовано 72 пациента, 33 (45,8%) женщин и 39 (54,2%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 51,0±11,3 год. Хронический пиелонефрит статистически достоверно наблюдался чаще в КГ, по сравнению с ОГ (p<0,05). Статистически значимых отличий в частоте болезней системы кровообращения и сахарного диабета в КГ, по сравнению с ОГ не выявлено (p>0,05). Статистически значимых отличий в представленности стороны поражения, по сравнению с ОГ не выявлено (p>0,05). Единичные камни почек имелись у 34 (47,2%) пациентов КГ, множественные - у 27 (37,5%), коралловидные - у 11 (15,3%). Статистически значимых отличий по сравнению с ОГ не выявлено (p>0,05).

У 30 пациентов КГ единичные камни располагались в лоханке, у 3 - в верхней группе чашечке и у 1 - в нижней группе чашечек. Множественные конкременты у 8 больных находились в лоханке, у 14 - в лоханке и нижней группе чашечек, у 2 - в лоханке и верхней группе чашечек, у 3 - в лоханке и во всех группах чашечек.

Коралловидные камни располагались у 4 пациентов в лоханке и средних чашечках, у 4 - лоханке и нижних чашечках, у 2 в лоханке верхних и средних чашечках, у 1 - в лоханке, верхних и нижних чашечках. Размер единичных и максимальный размер множественных конкрементов у пациентов КГ составил 29,0 [26,6; 33,2], коралловидных - 37,5 [36,2; 57,5]. Статистически значимых отличий, по сравнению с ОГ не выявлено (p>0,05).

С целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса у 18 (25,0%) пациентов ЧПНЛ проводили в два этапа. На 1-м этапе проводили пункционную нефростомию.

По сравнению с ОГ статистически достоверно наблюдалась большая доля двухэтапных операций (18 (25,0%) и 19 (12,8%), соответственно) (p<0,05). У 8 (11,1%) пациентов в анамнезе отмечались оперативные вмешательства на стороне операции по поводу МКБ. Статистически значимых отличий, по сравнению с ОГ выявлено не было.

Критерии эффективности ЧПНЛ

Критериями эффективности ЧПНЛ были выбраны следующие показатели: отсутствие резидуальных камней после операции; частота развития осложнений; послеоперационный койко-день.

Обследование всех больных, помимо общего и клинического, включало следующие методики: всем пациентам проводили обзорную и экскреторную урографию, динамическую нефросцинтиграфию с использованием I¹³¹ Гиппуран, ультразвуковое исследование. Всем пациентам в предоперационный период была проведена компьютерная томография и 31 (20,8%) - мультиспиральная компьютерная томография.

Методы статистической обработки

Качественные признаки описывали с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные - с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]). Для оценки статистической достоверности различий между группами использовались метод Манна-Уитни; метод ч-квадрат, при необходимости - точный критерий Фишера (в зависимости от ситуации - одно или двухсторонний). Уровень достоверности был принят как достаточный при p < 0,05; в случае множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони, При проведении корреляционного анализа использовалась ф (тау) - корреляция Кендалла.

Результаты исследования и их обсуждение

Для определения оптимальной точки доступа был проведен анализ комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование ЧПНЛ на трупных почках. При анализе данных полипозиционой рентгенографии, ангиографии и МСКТ с контрастированием у 19 пациентов с подковообразными и 2 пациентов с дистопированными почками было выявлено следующее: планируя ЧПНЛ подковообразной почки следует учитывать возможность ретроренального расположения ободочной кишки что указывает на необходимость включения в план обследования КТ, в том числе МСКТ, т.к. кровоснабжение подковообразной почки осуществляется переднерасположенными сосудами. Создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю часть паренхимы подковообразной почки не отличается повышенным риском повреждения почечных сосудов. В связи с особенностями анатомии ЧЛС подковообразной почки «правильный» пункционный доступ к камню (через своды задне-направленных чашечек) нередко будет располагаться ниже и более медиально, чем таковой в нормально развитой и расположенной почке. Следует подчеркнут что при этом всегда увеличивается протяженность всего доступа, что усугубляется меньшей подвижностью подковообразной почки, по сравнению с нормальной. Это необходимо учитывать при проведении перкутанного вмешательства - уменьшается «маневренность» ригидных эндоскопов, чаще приходится применять фибронефроскопию. Артерии тазово-дистопированной почки проникают в почку спереди. Таким образом, создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю поверхности паренхимы тазово дистопированной почки не предполагает повышенной опасности повреждения почечных сосудов.

Несмотря на то, что цель лечения заключалась в удалении, по возможности, всех камней, мы отдавали себе отчёт в том, что при множественных и коралловидных камнях это не всегда возможно, а в ряде случаев - и нецелесообразно. Поэтому основной задачей оперативного вмешательства считали удаление камней, которые нарушают или потенциально могут нарушить отток мочи. При камнях перешейка, «отшнурованных» чашечек, нижнеполярных чашечек с узкой и длинной шейкой, «вколоченных» чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа и ряде других клинических ситуаций мы считали, что предпринимаемое лечение будет опаснее самой болезни, и не делали попыток к поиску и удалению подобных камней. В то же время, для возможно более полного избавления от камней, мы применяли многодоступные ЧПНЛ и «высокий» межрёберный доступ, что было необходимо для решения конкретной клинической ситуации.

Можно отметить следующие особенности проведения ЧПНЛ аномалийных почек: в нашем исследовании у всех больных с кистами почек кисты располагались вне проекции предполагаемого антеградного доступа для удаления камня. При этом операция начиналась с пункции кисты под ультразвуковым контролем и эвакуации ее содержимого, после чего осуществлялся доступ в ЧЛС через свободную часть почечной паренхимы. При прочих равных условиях не следует создавать доступ в почку через солитарную кисту, чтобы избежать потенциальных осложнений в послеоперационном периоде (подтекания кистозного содержимого, нагноения и пр.). Доступ в ЧСЛ при поликистозе почек осуществлялся через кисту, во избежании травмирования функционально измененной, ишемизированной почечной паренхимы, и, как показывает практика, не сопровождался повышенным риском послеоперационных осложнений. Это связано с тем, что при поликистозе кисты обладают малой функциональной активностью, значительно меньшей, чем при солитарной кисте. При расположении конкремента в верхней половине удвоенной почки использовался межреберный доступ. Учитывая возможность ранения плевры при данном доступе, чрескожная пункция всегда проводилась на вдохе. Следует отметить сложность чрескожных межреберных доступов при аномалиях почек, а также затруднения в определении границ плеврального синуса в момент пункции ЧЛС. Аномальное расположение ЧЛС требует более детального предоперационного обследования с использованием современных лучевых методов диагностики. Однако даже их применение не позволяет с уверенностью прогнозировать отсутствие осложнений (Цариченко Д.Г., 2007).

Методика ЧПНЛ врожденной единственной почки не отличается от таковой при нормальных почках, но требует максимально тщательного предоперационного обследования и предоперационной подготовки. Всем больным с единственной почкой в рамках предоперационного обследования проводили МСКТ. Основное внимание уделялось функциональному состоянию почки, наличию и степени воспалительного процесса, размеру и форме конкремента, его локализации. Пункция подковообразной и тазоводистопированной почки проводится, как правило, значительно ниже, а для подковообразных почек и медиальнее, чем в случае иных почечных аномалий или нормальных почек. В связи с особенностями расположения подковообразной почки кожух при бужировании пункционного свища проводится значительно глубже, чем при иных вариантах аномалии почек. У 17 (11,5%) пациентов с подковообразной почкой потребовалось применение фибронефроскопии.

Статистически значимых различий в объеме кровопотери у пациентов с резидуальными камнями и полностью освобожденных от конкрементов не отмечалось (110,0 [60,9; 172,5] мл и 100 [87,6; 126,3] мл, соответственно)( p=0,483). Длительность оперативного вмешательства была больше в случае не полного очищения почки от камней в связи с большими размерами или количеством конкрементов (оставлены резидуальные камни), по сравнению со случаями полной эффективности ЧПНЛ (79,0 [63,7; 101,8] мин и 60,0 [54,9; 74,5] мин, соответственно). Различия находятся на уровне статистической тенденции (p=0,05).

Таблица.3 Эффективность чрескожной пункционной нефролитотрипсии при различных вариантах аномалии почек

При анализе эффективности ЧПНЛ аномалийных почек следует отметит характер нашего исследования, что подразумевает изучение зависимости факторов влияющих на эффективность ЧПНЛ от типа почечной аномалии, а также малое количество пациентов при ряде аномалии. Из 149 проанализированных оперативных вмешательств у 126 (84,6%) почка была полностью очищена от конкрементов превышающих 3-4 мм (микролиты) в максимальном измерении, у 13 (8,7%) пациентов почки были полностью избавлены от камней в результате комбинации ЧПНЛ с ДУВЛ («сэндвич-терапия) - для этого 11 пациентам потребовалось выполнение одноэтапной и 2 - двухэтапной ЧПНЛ, а также выполнение в среднем 2,2 сеансов ДУВЛ. У 10 (6,7%) пациентов в результате лечения остались асимптоматические резидуальные камни, не нарушающие пассажа мочи по верхним мочевым путям. Они находятся под нашим наблюдением.

Различий в эффективности ЧПНЛ при различных вариантах аномалии почек выявлено не было (p=0,884) (Таблица 3).

У 34 из 149 больных в исследуемой выборке отмечались множественные конкременты, у 27 пациентов - коралловидные конкременты. При этом в случае единичных камней резидуальные конкременты остались у 3 (3,4%) пациентов, в случае множественных - у 9 (26,5%), в случае коралловидных 11 (40,7%). Различия эффективности между ЧПНЛ единичных и множественных конкрементов (p<0,001), а также единичных и коралловидных (p<0,001) достигло статистически значимого уровня. В эффективности ЧПНЛ в случае множественных и коралловидных камней статистически значимого различия не выявлено (p=0,470). Таким образом, эффективность ЧПНЛ в ОГ при единичных конкрементах составила - 96,6%, при множественных - 67,2%, при коралловидных - 59,3%.

В группе единичных конкрементов в 1 наблюдение резидуальные конкременты отмечались при локализации камня в лоханке, доступ к конкременту у этого пациента был проведен через среднюю чашечку, но фрагмент конкремента мигрировал в труднодоступную верхнюю чашечку; у 1 пациента при локализации в верхней чашечке и у 1 пациента при локализации нижней чашечке. При расположении конкрементов в средней чашечке резидуальные камни не отмечались. Статистически значимой зависимости выявлено не было (p>0,05), что, возможно, объясняется малым количеством случаев неполной эффективности ЧПНЛ.

При анализе эффективности ЧПНЛ в зависимости от стадии коралловидного нефролитиаза у больных ОГ выявлено, что при стадии К1 эффективность статистически достоверно выше по сравнению с более высокими стадиями (p=0,014).

Таким образом, расположение конкрементов в лоханке и более чем в одной группе чашечек является отрицательным предиктором для эффективности ЧПНЛ (неполная эффективность, в данном случае, отмечается у 9 пациентов из 11) по сравнению с иным вариантом (неполная эффективность у 11 пациентов из 50) (p<0,05). Таким образом, эффективность ЧПНЛ при уролитиазе аномалийных почек составляет 86,9%, что соответствует данным зарубежных исследователей (Duvdevani M. et al., 2007).

У больных ОГ наблюдались следующие осложнения ЧПНЛ: интраоперационная перфорация ЧЛС в 9 наблюдениях (6,0%), смещение (отхождение) нефростомического дренажа у 11 (7,4%), геморрагические у 15 (10,1%) и инфекционно-воспалительные осложнения в 7 (4,7%) наблюдениях.

Геморрагические осложнения отмечались у 15 (10,1%) пациентов: у 5 (3,4%) интероперационное кровотечение и у 10 (6,7%) послеоперационные кровотечения. У 7 (4,7%) констатировали обострение хронического пиелонефрита, у 1 (0,7%) пациента развилась карбункул почки. У 4 (2,7%) пациентов пиелонефрит обострился на фоне послеоперационного кровотечения, потребовавшую тампонады лоханки.

Анализируя возникшие осложнения, следует подчеркивать, что в связи с небольшим их количеством, статистически достоверного уровня в различии подгрупп с осложнениями и без него по возможным предикторам не достигнуто. Послеоперационные кровотечения были остановлены консервативно, с помощью пережатия нефростомического дренажа, гемостатической терапии. В 4 (2,7%) наблюдениях потребовалась гемотрансфузия.

Обострение хронического пиелонефрита развилось у 1 (33,3%) пациента с тазовой дистопией, у 2 (9,1%) пациентов с единственной почкой и у 4 (6,1%)больных с подковообразной почкой. Карбункул почки образовался у 1 пациента с единственной почкой. В 3-х случаях операция проводилась по поводу единичного конкремента, в 2-х - множественных и в 2-х - по поводу коралловидного камня. В 6-и наблюдениях атака пиелонефрита была купирована консервативно, у пациента карбункулом почки проводилась ревизия почки, иссечение карбункула, нефростомия. В качестве причины возникновения 5-и случаев развития инфекционно-воспалительного осложнения можно назвать проведение оперативного вмешательства на фоне сохранявшейся бактериурии, 2-х - длительное течение оперативного вмешательства.

Таким образом, профилактика инфекционно-воспалительных осложнений при аномалийных почках не отличается от таковых при ЧПНЛ нормальных почек. В случае необходимости ЧПНЛ следует проводить в 2 этапа. На 1-м этапе с целью восстановления адекватного оттока мочи из ЧЛС и лечения воспалительного процесса целесообразно проводить пункционную нефростомию (ЧПНС). К удалению камней приступать после купирования воспалительных проявлений. При дооперационном обследовании в обязательном порядке необходимо проводить бактериологическое исследование мочи с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам выявленной флоры. Всем больным интраоперационно, во время эндоскопического вмешательства необходимо начинать антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры мочи, и продолжать ее на весь период дренирования почки.

При решении вопроса о направлении доступа целесообразно использовать данные 3D-визуализации (МСКТ (в том числе и в сосудистом режиме), что позволит не только повысить эффективность вмешательства но и послужит профилактикой ранения сосудов почки, оптимизировать длительность оперативного вмешательства, что немаловажно для предотвращения как геморрагических, так и инфекционно-воспалительных осложнений. 3D-визуализация особенно актуальна при ЧПНЛ коралловидных камней аномалийных почек. В случае невозможности проведения ЗD-картирования следует использовать методы, направленные на визуализацию сосудистого русла оперируемой почки, УЗДГ или прямую ангиографию.

В ходе исследования установленного сроки пребывания в стационаре после проведения ЧПНЛ зависят от многих факторов: активности воспалительного процесса в мочевых путях в связи с этим этапности операции, технических условий ее выполнения, наличия интра- и послеоперационных осложнений. Значимых различий в послеоперационном койко-дне в зависимости от вида почечной аномалии не отмечено (p=0,74) .

В то же время различия в длительности послеоперационного койко-дня в зависимости от типа камня можно рассматривать как статистическую тенденцию (p=0,10). Наибольшей величины она достигает при коралловидных конкрементах (9,0 [3,6; 19,2] дней), далее по убывающей: при множественных - 6,0 [5,1; 8,3] дней и единичных - 5,0 [4,9; 10,3] дней. Следует отметить, что больные с резидуальными камнями статистически достоверно дольше находились в стационаре после проведенного оперативного вмешательства, по сравнению с пациентами у которых почки были полностью очищены от конкрементов (11,0 [4,0; 25,6] дней и 5,4 [5,0; 9,1] дней соответственно; p=0,024). Нефростома была удалена в первом случае на 10,5 [3,0; 23,4]день, во втором на 3,5 [3,0; 5,.6] день. Различия достигли статистически значимого уровня (p=0,009).

Была выявлена умеренная прямая корреляция длительности послеоперационного госпитального периода с наличием осложнений. Кроме того отмечалась слабая прямая корреляция этого показателя с длительностью операции, наличием резидуальных конкрементов, длительностью МКБ, двухэтапной операцией, множественными или коралловидными конкрементами по сравнению с единичными.

В контрольной группе из 72 проанализированных оперативных вмешательств у 56 (77,7%) почка была полностью очищена от конкрементов превышающих 3-4 мм в максимальном измерении. У 10 (13,8%) пациентов было достигнуто полностью избавление от камней в результате комбинации ЧПНЛ с ДУВЛ («сэндвич-терапия). Статистически достоверных различий в эффективности ЧПНЛ у больных с аномалийными и нормальными почками (Таблица 4)не выявлено (p<0,05).

Таблица. 4. Эффективность и осложнения ЧПНЛ у больных основной и контрольной группы

Статистическое достоверное различие по уровню данных показателей по сравнению с ОГ выявлено только по встречаемости инфекционно-воспалительных осложнений, которые реже отмечались в основной группе по сравнению с контрольной (11 (15,3%) против 7 (4,7%), соответственно). В данном случае это можно объяснить с экстренными поступлениями пациентов в урологический стационар что часто сопровождается обструктивным процессом, большей распространенностью хронического пиелонефрита и выполнением двухэтапных операций в КГ. Послеоперационный койко-день после ЧПНЛ аномалийных почек составил 6,0 дней [6,7; 8,9], по сравнению с аналогичным показателем при ЧПНЛ нормальных почек - 5,5 дней [4,7; 6,4]. Различия не достигли статистически значимого уровня (p<0,05).

Таким образом, сравнивая результаты собственных исследований и основываясь на результатах исследований российских, американских и европейских ученых можно отметить, что показания и противопоказания к ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек фактически не отличаются. Показанием к ЧПНЛ аномалийных почек мы считаем наличие конкрементов нарушающих отток мочи из лоханки и чашечек почки, что не противоречит мнению других авторов.

К относительным противопоказанием относятся камни перешейка, отшнурованных чашечек с узкой и длинной шейкой, вколоченных чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа. К абсолютным противопоказаниям относится коагулопатия, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции (протяженные стриктуры мочеточника).

Таким образом, на современном этапе развития хирургии, при тщательном предоперационном обследовании и предоперационной подготовке, хорошей подготовке хирурга, эффективность и безопасность ЧПНЛ аномалийных и нормальных точек не имеют значимых отличий.

Можно заключить, что ЧПНЛ при камнях аномалийных почек является достаточно эффективной и малотравматичной операцией, позволяющей решать клинические задачи у довольно сложного контингента больных. В то же время, ЧПНЛ при камнях аномалийных почек является, по нашему мнению одной из самых сложных и техноёмких операций в эндоурологии, проводить которую должен опытный врач.

Выводы

1. Создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю часть паренхимы подковообразной почки не отличается повышенным риском повреждения почечных сосудов. Пункционный доступ к камню через своды задне-направленных чашечек располагается ниже и более медиально, чем таковой в нормально развитую и расположенную почку. При этом всегда увеличивается протяженность всего доступа. Создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю поверхности паренхимы тазоводистопированной почки не предполагает повышенной опасности повреждения почечных сосудов.

2. Основными особенностями чрескожной пункционной нефролитотрипсии при камнях подковообразной и дистопированной почки являются более низкое и медиальное (чем при обычной чрескожной пункционной нефролитотрипсии) расположение пункционного доступа, большая протяжённость всего доступа, в связи с этим ограниченность в «маневренности» ригидных эндоскопов, более частое применение фибронефроскопов и более длинных инструментов. Типичная сосудистая архитектоника подковообразной почки с преимущественно передним расположением сосудов, с помощью УЗ пункции, в сосудистом режиме не предполагает повышенной опасности их травмы при создании чреспоясничного пункционного доступа в ЧЛС.

3. Эффективность ЧПНЛ при уролитиазе аномалийных почек составила 84,6%; не выявлена зависимость эффективности ЧПНЛ от типа аномалии почки. Отрицательными предикторами полной элиминации конкрементов при ЧПНЛ следует считать следующие факторы: расположение конкремента (-ов) в лоханке и более чем в одной группе чашечек; множественные или коралловидные конкременты, больший размер конкремента.

4. Эффективность и безопасность ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек не имеют значимых отличий: эффективность ЧПНЛ аномалийных почек составляет 84,6%, нормальных почек - 77,8%, без статистически достоверных различий.

5. Тщательная предоперационная подготовка, направленная, в частности на ликвидацию бактериурии, использование данных 3D-визуализации и персонифицированное решения о направлении доступа и количестве доступов, позволят снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

6. В отличие от предоперационного обследования при ЧПНЛ нормальных почек в случае аномалийных почек обязательным является 3D-визуализация (МСКТ (в том числе и в сосудистом режиме), 4D-УЗИ), что позволит не только повысить эффективность вмешательства, но и послужит профилактикой ранения сосудов почки и прилежащих органов.

7. Показанием к ЧПНЛ аномалийных почек является наличие конкрементов нарушающих отток мочи из лоханки и чашечек почки. К относительным противопоказаниям следует отнести камней перешейка, отшнурованных чашечек с узкой и длинной шейкой, вколоченных чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа. Абсолютными противопоказаниями являются коагулопатия, инфраренальная обструкция которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу предоперационного обследования пациентов рекомендуется включать полипозиционное рентгенологическое обследование или мультиспиральную компьютерную томографию. Решение о локализации метки чрескожной пункции следует определять индивидуально, основываясь на данных предоперационного обследования, проводить под контролем УЗИ и рентгена (ретроградной пиелографии), а при рентгенегативных конкрементах под контролем УЗИ.

2. Решение о количестве доступов следует принимать индивидуально. В случае множественных или коралловидных камней, занимающих 2 или более 2-х чашечек, можно использовать более 1-го доступа.

3. При ЧПНЛ с солитарными кистами почек, находящимися вне проекции предполагаемого антеградного доступа для удаления камня операцию целесообразно начинать с пункции кисты под ультразвуковым контролем и эвакуации ее содержимого, после чего осуществлять доступ в ЧЛС через свободную часть почечной паренхимы. При прочих равных условиях не следует создавать доступ в почку через солитарную кисту, чтобы избежать потенциальных осложнений в послеоперационном периоде (подтекания кистозного содержимого в паранефрии, нагноения и пр.). При поликистозе почек доступ в ЧЛС во всех случаях осуществлять через кисту, через функционально измененной, ишемизированной почечной паренхимы, но это не сопровождается осложнениям в связи с малой функциональной активностью кист поликистозной почки.

4. При расположении конкремента в верхней половине удвоенной почки следует использовать межреберный доступ. Учитывая возможность ранения плевры при данном доступе, чрескожная пункция должна проводиться на вдохе.

5. Пункция подковообразной и тазоводистопированной почки проводится, как правило, значительно ниже, а для подковообразных почек и медиальнее, чем в случае иных почечных аномалий или нормальных почек. В связи с особенностями расположения подковообразной почки кожух при бужировании пункционного свища проводится значительно глубже, чем при иных вариантах аномалии почек. В ряде случаев, при ЧПНЛ подковообразных почек может понадобиться применение гибких нефроскопов.

Литература

1. Джафарзаде М.Ф. Оперативное лечение камней подковообразной почки / Мартов А.Г., Теодорович О.В. // Урология. - 2011. - №4. -С.82-84.

2. Джафарзаде М.Ф. Чрескожная пункционная нефролитотрипсия у больных с подковообразной почкой / Мартов А.Г., Дутов С.В. // Урология. - 2012. - №1. - С.64-67.

3. Джафарзаде М.Ф. Первый опыт чрескожной нефролитотрипсии на спине / Мартов А.Г., Андронов А.С., Дутов С.В., Степанов В.С. // Урология. - 2012. - №2. - С.61-67.

4. Джафарзаде М.Ф. Чрескожная пункционная нефролитотрипсия у больных с различными аномалиями почек / Мартов А.Г. , Дутов С.В. // Электронная публикация «Вестник РНЦРР»2012г№12. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/zade1_v12.htm

5. Джафарзаде М.Ф. Особенности чрескожной пункционной нефролитотрипсии у больных с подковообразной почкой / Мартов А.Г., Дутов С.В. // Электронная публикация «Вестник РНЦРР» 2012. - № 12 http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/zade_v12.htm

6. Джафарзаде М.Ф. Перкутанная нефролитолапаксия в лечении камней подковообразной почки / Мартов А.Г., Андронов А.С., Ергаков Д.В. // Второй российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям. - 2010. - С.240-242.

Размещено на Allbest.ru