Клинико-генетические аспекты побочных эффектов топирамата у больных эпилепсией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-генетические аспекты побочных эффектов топирамата у больных эпилепсией

Эпилепсия - заболевание, требующее многолетней (не менее 2-3 лет после прекращения приступов) терапии, которая имеет принципиальное значение для здоровья больного и качества его жизни. У 20-30% больных заболевание является пожизненным (Гусев Е.И., 1999; Авакян Г.Н. и др., 2005; Hauser W., 1997; Kwan P., Brodie M., 2001; Bell G. et all., 2001; Jallon P., 2002). Важной проблемой является развитие побочных эффектов на фоне проводимой притовоэпилептической терапии. В настоящее время, по данным разных авторов, частота медикаментозных осложнений при антиэпилептической терапии достигает 7-25% (Вайнтруб М.Я.,1999; Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., 2000; Петрухин А.С., Мухин К.Ю., 2000; Зенков Л.Р. 2001). При появлении значимых побочных эффектов возникает необходимость изменения схемы терапии и данный вопрос встает особенно остро при высокой эффективности противоэпилептического препарата.

В наиболее тяжелых случаях побочные эффекты создают угрозу жизни пациента, в связи с чем, требуют немедленной отмены препарата, а иногда требуют проведения интенсивной терапии.

Таким образом, наряду с негативным влиянием эпилептических приступов на качество жизни больных с эпилепсией, важной проблемой терапии является возникновение побочных эффектов при приеме антиэпилептических препаратов и их отрицательное влияние на качество жизни, социальную и семейную адаптацию пациентов, иногда даже в большей степени, чем само заболевание. Поэтому рациональная антиэпилептическая терапия должна стремиться к достижению максимального снижения приступов при минимальных побочных эффектах, что будет способствовать улучшению качества жизни пациента и его социальной адаптации.

Последние достижения молекулярной биологии и медицины привели к пониманию того, что индивидуальная вариабельность восприимчивости к заболеванию и исход терапии обусловлены целым комплексом факторов различной природы (Кукес В.Г. и соавт., 2007; Stoughton R. and Friend S., 2005; Shastry B., 2006). При этом в реакциях конкретного индивидуума на лекарственный препарат одну из ведущих ролей играют генетические факторы (Mann M.W. and Pons G., 2007; Tate S.K. and Sisodiya S.M., 2007; Loscher W. et al., 2008). В настоящее время фармакогенетика становится неотъемлемой частью клинической фармакологии и фармакотерапии (EvansW.E. et al., 2001; Weber W.W., 2001).

С клинической точки зрения, фармакогенетика предоставляет возможность использовать генетическую информацию для назначения и подбора дозы лекарственного препарата с высокой вероятностью эффективного терапевтического ответа и низким уровнем побочных эффектов для каждого отдельно взятого пациента.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования является поиск генов-кандидатов, ассоциированных с развитием побочных эффектов на фоне приема противоэпилептического препарата - топирамата у пациентов с эпилепсией, а так же изучение связи полиморфизма этих генов и возникновения нежелательных эффектов топирамата.

Задачи исследования:

1. Проанализировать побочные эффекты на фоне приема топирамата и частоту встречаемости в зависимости от пола, возраста, дозы препарата и индивидуальных различий.

2. Определить гены-кандидаты ответственные за фармакогенетические механизмы развития побочных эффектов.

3. Провести анализ зависимости действия противоэпилептического препарата - топирамата и его побочных эффектов от полиморфизма генов влияющие на фармакодинамические и фамакокинетические процессы.

4. Определить роль фармакогенетического влияния в различии индивидуального ответа при использовании противоэпилептических препаратов и развитии нежелательных эффектов на фоне лечения.

Научная новизна:

В результате проведенного исследования у пациентов с эпилепсией при приеме топирамата впервые была выявлена связь генетического полиморфизма генов SERT, MAO-A и TPH2A с развитием неврологических и психоэмоциональных нарушений, а также генов GLUT9, URAT1 ответственных за активность переносчиков уратов - с развитием мочекаменной болезни. Полученные данные позволяют спрогнозировать и предотвратить возможность возникновения побочных эффектов у пациентов, принимающих топирамат, и определить группы риска пациентов по их возникновению.

Практическая значимость работы

Предложенный в данной научной работе алгоритм позволяет определять доклинический прогноз развития побочных эффектов индивидуально у каждого пациента и возможность определить пациентов с высоким риском развития тех или иных нежелательных эффектов. Пациентам, у которых подбор терапии осуществляется методом проб и ошибок, фармакогенетическое исследование принесет дополнительные преимущества, включая более короткий период подбора противоэпилептической терапии без возникновения значимых нежелательных побочных эффектов, предотвращение необходимости отмены эффективной противоэпилептической терапии (в частности при медикаментозной ремиссии, которая была достигнута после длительного трудоемкого подбора терапии) в связи с развитием побочных эффектов препарата, снижение количества визитов к врачу и затрат по последующему лечению побочных эффектов, а также уменьшить психотравматические факторы в виде самого факта развития еще одного патологического дефекта у пациента и необходимости смены эффективной терапии. Совокупность этих факторов также может иметь экономическую значимость.

Полученные данные позволят изменить сегодняшнюю основу назначения лекарственной терапии у больных эпилепсией и реализовать принцип индивидуального назначения препаратов, учитывая метаболизм конкретного пациента.

Основные положения и выводы диссертации служат теоретической основой для проведения дальнейших молекулярно-генетических исследований в области неврологии и фармакогенетики Результаты диссертации углубляют понимание механизмов и путей формирования не только индивидуального ответа при приеме фармакологических препаратов, но и развития самих побочных эффектов, что позволит предотвращать их возникновение, своевременно диагностировать их возникновение и способствовать быстрому подбору адекватной индивидуальной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Фармакогенетическое исследование может быть использовано в качестве метода анализа при индивидуальном подборе и коррекции противоэпилептической терапии у больных эпилепсией, что позволит объективизировать выбор лекарственного препарата индивидуально для данного пациента и избежать побочных эффектов, вплоть до жизнеугрожающих.

2. Фармакогенетическое исследование, прогнозируя развитие побочных эффектов на фоне приема противоэпилептических препаратов, позволит снизить количество визитов к врачу, затраты по последующему лечению побочных эффектов, а также уменьшить психотравматические факторы в виде самого факта развития еще одного патологического дефекта у пациента и необходимости смены эффективной терапии. Совокупность этих факторов может иметь экономическую значимость.

3. Анализ полиморфизма генов кодирующих серотониновый гомеостаз связан с развитием побочных эффектов со стороны психоэмоциональной сферы на фоне эффективной терапии топираматом.

4. Анализ полиморфизма генов кодирующие переносчики уратов связан с появлением солей в моче и повышением уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу окружного эпилептологического кабинета ЦАО и САО г.Москвы, используются в педагогическом процессе - образовательных циклах для слушателей ФУВ на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 1-м международном Российско-Американском Симпозиуме «Инновационные технологии в детской эпилептологии и генетике» 27-28 июня 2011; на юбилейной конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора В. С. Лобзина в Санкт-Петербурге 29-30 сентября 2009; на III Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Окружающая среда и здоровье" в Москве 28 июня - 1 июля 2009.

Апробация диссертации проведена на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова и сотрудников 12 и 13 неврологических отделений ГКБ№1, 21.06.2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 6 статей в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из веления, обзора литературы, описания объема и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения выводов. Библиография состоит из 45 отечественных и 243 зарубежных источников литературы.

Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 22 диаграммами и 11 рисунками.

Содержание работы

Настоящая работа проводилось в период с 2008 по 2011 год и была основана на комплексоном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании 113 пациентов с различными клиническими формами эпилепсии. Включенные в исследование пациенты находились на амбулаторном учете в окружных эпилептологических кабинетах г.Москвы с установленным диагнозом эпилепсия при эффективном приеме монотерапии топираматом (Топамакс), длительностью более 1 года без выраженной соматической патологии - онкологической патологии и метаболических нарушений, декомпенсации или субкомпенсации соматических заболеваний.

В исследование вошли пациенты в возрасте от 18 до 60 лет. Средний возраст составил 44,45 лет. Мужчины составили 45,13% (51 человек), женщины 54,87% (62 человек). Длительность заболевания у пациентов была от 1 года до 21 лет. Средняя длительность заболевания составила 7,8 года.

В исследование включались только пациенты, принимающие противоэпилептический препарат - топирамат в режиме монотерапии с разбросом доз от 50 до 500 мг в сутки при эффективном терапевтическом ответе на принимаемую терапию, т.е. урежением приступов не меньше, чем на 50%.

Всем больным для верификации диагноза проводилось клиническое неврологическое обследование, электроэнцефалографическое обследование, КТ или МР томография. Определение типа эпилепсии проводилось в соответствии с Международной классификацией эпилепсии (1989 г.). Тип эпилептических припадков определялся согласно Международной классификации эпилептических приступов (1981 г.).

Методы исследования

Клинико-неврологический метод исследования включал подробный сбор анамнеза, тщательное выяснение характера и частоты эпилептических припадков, особенностей постиктального и интериктального периодов, динамики развития заболевания, длительности и эффективности консервативной терапии, детальный анализ соматического и неврологического статуса. Проведен опрос и анкетирование пациентов для выявления побочных эффектов на фоне приема топирамата с идентификацией степени их выраженности по 4-х балльной шкале (никогда, редко, иногда, часто). Диагноз депрессия устанавливался согласно критериям DSM-IV-TR и тестирование психоэмоционального статуса с использованием Шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale - HDRS).

Также проводилось нейрофизиологическое (электроэнцефалограмма по международной системе «10-20»), лабораторное (биохимический анализ крови на определение уровня мочевой кислоты и общий анализ мочи на выявление солей) и генетическое исследование с определением полиморфизма генов SERT, TPH2, MAO-A, URAT1 и GLUT9 с экстракцией и выделением геномной ДНК из периферической крови, с проведением полимеразной цепной реакцией и дальнейшим электрофоретическим разделение ДНК.

Контрольной группой были взяты больные с диагностированной эпилепсией, состоящей из 71 человек, на эффективной монотерапии вальпроатами (Депакин-хроно) при приеме суточной дозировки от 600 до 1750 мг/сутки (средняя дозировка составила 1100 мг/сутки). Тяжесть и длительность заболевания, распределение типов и количества приступов были сопоставимы с группой пациентов получавших топирамат.

Статистические методы.

Расчеты проводились с использованием пакетов Statistica, Maple, Excel.

Соблюдение этики.

Больные давали письменное согласие на участие в исследовании и получали соответствующую информацию (второй экземпляр информированного согласия, памятку пациента, инструкции по приему препарата, листы контактной информации). Исследование было одобрено Этическим комитетом Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Росздрава протокол № 85 от 15 декабря 2008 года.

Результаты собственных исследований

При анализе 113 пациентов на фоне эффективной монотерапии топираматом, проводимой более 1 года, оценивались наиболее часто встречающиеся жалобы, возникшие исключительно на фоне проводимой терапии, которые можно было разделить на две группы - побочные эффекты со стороны нервной системы и психоэмоциональной сферы и побочные эффекты со стороны мочевыделительной системы - выявление повышенного уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови и солей в моче (были зафиксированы только фосфаты и оксалаты). У 7 пациентов при УЗИ почек были выявлены мелкие конкременты или песок в почках.

В группе пациентов принимающих топирамат преобладали побочные эффекты легкой и средней степени выраженности. Наиболее тяжелые по степени выраженности проявления были зафиксированы по таким побочным эффектам, как чувство усталости - 39 пациентов (34,5%), сонливости - 30 больных (26,5%), нарушение концентрации внимания - 21 (18,6%), головная боль - 15 (13,3%), эмоциональная лабильность (нервозности) - 13-15 (11,5-13,3%), возникновение парестезий - у 19 пациентов (16,8%).

При проведении статистического сравнительного анализа соотношения возникших побочных эффектов у мужчин и женщин с помощью Z-теста, Т-теста, F-теста, статистическим методом Фишера-Пирсона и Уилкоксона, были выявлены статистически значимые различия у женщин по отношению к остальной когорте пациентов по таким клиническим побочным эффектам топирамата как: нарушение координации (Т-тест=0,0026), головная боль (Т-тест=0,001), эмоциональная лабильность (Т-тест=0,004), агрессивность (Т-тест=0,003), «внутреннего ощущения постоянной нервозности» (Т-тест=0,0009), двигательная заторможенность (Т-тест=0,0006), двигательное возбуждение (Т-тест=0,006), усталость (Т-тест=0,0006), сонливость (Т-тест=0,0005), нарушение концентрации внимания (Т-тест=0,0005), депрессии (Т-тест=0,00014, Z-тест=0,038) и парестезии (Т-тест=0,0006), при этом у женщин при приеме топирамата преимущественно преобладают жалобы, относящиеся к психоэмоциональной сфере - появление суицидальных мыслей, депрессии.

В группе мужчин при приеме топирамата статистически достоверно чаще возникали жалобы, относящиеся к астеническому синдрому - появление головной боли, эмоциональной лабильности, нервозности, возникновение повышенной утомляемости и при этом жалобы на возникновение депрессии и суицидальных мыслей встречались в единичных случаях.

При рассмотрении выраженности депрессии по балльной оценке шкалы депрессии Гамильтона (HADS) выявлено, что в группе мужчин средний балл составил 6,1±2,73, по сравнению с выраженностью депрессии по балльной оценке по шкале Гамильтона у женщин (8,7±3,94) статистическая достоверность составила р=0,041. В группе мужчин галлюцинации (зрительные, слуховые и комплексные), появившиеся на фоне приема топирамата, отрицали 44 больных, редко отмечала 3, иногда у 2 и 2 отмечали частое появление галлюцинаций.

При их сравнении побочных эффектов с контрольной группой подтверждены различия по клиническим побочным эффектам в данных группах сравнения. Эти различия были подкреплены статистически достоверной разницей на основе сопоставления значений с учетом доверительных интервалов (р=0,05).

При выборе генов кандидатов мы руководствовались принципом, согласно которому та или иная психо-социальная реакция индивида в значительной степени определяется балансом нейромедиаторных систем головного мозга. Исходя из существующих данных о серотонинэргической природе большинства из перечисленных выше эффектов, нами было выдвинуто предположение, что полиморфизм гена SERT, ТРН2 и МАО-А может быть ассоциирован с развитием данных побочных эффектов.

В нашем исследовании получены данные, что полиморфизм гена SERT дает статистически достоверные различия по генотипам относительно жалоб со стороны нервной системы и психо-эмоциональной сферы.

При терапии топамаксом возникновение головной боли (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксона р=0,011; Т-тест=0,01; F-тест=0,01), агрессивности (Фишер-Пирсон р=0,005; Уилкоксон р=0,003; Т-тест=0,01) и депрессии (Фишер-Пирсон р=0,038; Уилкоксон р=0,005; Т-тест=0,01), как побочного эффекта топирамата связано с генотипом LL.

Имеющийся у пациентов генотип SL гена SERT отрицательно коррелировал с возникновением сонливости (Фишер-Пирсон р=0,047; Уилкоксон р=0,01; Т-тест=0,02).

В проведенном анализе статистически достоверно показано, что наличие у больных генотипа SS гена SERT имеет положительную корреляцию с возникновением нарушений зрения и/или двоения перед глазами (Фишер-Пирсон р=0,037; Уилкоксон р=0,032) и отрицательной корреляции между возникновением у пациентов двигательного возбуждения (Фишер-Пирсон р=0,017; Уилкоксон р=0,032; Т-тест=1,5х10^-8) и появление парестезий (Фишер-Пирсон р=0,048).

При делении больных по гендерному принципу выявлено, что для мужчин на фоне приема топирамата наличие LL генотипа положительно коррелировало с более частым возникновением головных болей (Фишер-Пирсон р=0,033) и отрицательно с появлением сонливости (Фишер-Пирсон р=0,032) при сравнении с остальной группой пациентов мужского пола. Генотип SL гена SERT у мужчин достоверно реже ассоциировался с возникновением жалоб на появление нарушений координации (Фишер-Пирсон р=0,032; Уилкоксон р=0,011; Т-тест=0,01), нарушений зрения и/или появлению диплопии (Фишер-Пирсон р=0,004; Уилкоксон р=0,005; Т-тест=0,01; F-тест=0,001).

У женщин с генотипом LL гена SERT положительные корреляции при приеме топирамата были выявлены с возникновением астенических жалоб - головной боли (Фишер-Пирсон р=0,001; Уилкоксон р=0,022; Т-тест=0,01, F-тест=0,01), нарушений концентрации внимания (Фишер-Присон=0,045), сонливости (Фишер-Пирсон р=0,031; Уилкоксон р=0,002; Т-тест=0,002), «нечеткости мышления» (Фишер-Пирсон р=0,025; Уилкоксон р=0,019; Т-тест=0,03), а также появление таких нежелательных явлений как, депрессия (Фишер-Пирсон р=0,001; Уилкоксон р=0,001; Т-тест=0,0004) агрессивность (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,003; Т-тест=0,01) и двигательное возбуждение (Фишер-Пирсон р=0,007; Уилкоксон р=0,022).

У женщин на приеме топирамата с генотипом SL выявлены отрицательные корреляция с возникновением сонливости (Фишер-Пирсон р=0,046; Уилкоксон р=0,002; Т-тест=0,002) и повышенной утомляемости (Фишер-Пирсон р=0,014), как побочного эффекта топирамата при сравнении с оставшейся группой пациенток.

Дисфункция серотониновой системы приводит к агрессивному и асоциальному поведению, как у людей, так и у животных (Virkkunen M. et al., 1994). Снижение серотониновой иннервации в ЦНС приводит к депрессии и биполярным расстройствам (Peroutka S., 1988). Район промотера SERT гена содержит полиморфизм, который определят короткую (S) или длинную (L) последовательность промоторного участка. Короткий вариант приводит к снижению экспрессии и функциональной активности SERT до 2 раза по сравнению с L/L вариантом. Caspi A. et al. 2003 обнаружили четкую корреляцию между наличием S/S генотипа гена SERT и развитием депрессии только у тех людей, которые находятся в состоянии стресса из-за нескольких длительно травмирующих ситуаций, например, когда после потери работы у человека произошел еще и развод. В случае же, когда действовал только один стрессовый фактор и недолго, достоверной связи генотипа S/S и развитием депрессии обнаружено не было. Таким образом, носители аллельного варианта S/S гена SERT были особенно уязвимы для стрессовых событий в жизни, и влияние генетического фактора на поведение зависело от силы внешнего воздействия. Согласно некоторым авторам данная корреляция наблюдается только у женщин. В нашем случае само заболевание является стрессовым фактором, а с учетом его длительности и снижения качества жизни пациентов, можно было ожидать ассоциацию депрессии с аллельным вариантом S/S гена SERT. Однако мы получили неожиданные результаты согласно которым депрессия достоверно чаще проявлялась у носителей L/L аллеля на фоне приема топирамата, причем такая корреляция наблюдалась только для женщин. Полученные данные можно трактовать с нескольких позиций. Во-первых, это может означать, что депрессия, которая развивается на фоне приема топирамата, не связана с полиморфным аллелем гена SERT и существуют иные механизмы, определяющие ее возникновение. Однако можно предположить и следующий сценарий развития событий.

Одним из механизмов противоэпилептического действия топирамата является ингибирование карбоангидразы 2 и 4 типа, которые также представлены в головном мозге. Данный эффект топирамата приводит к накоплению СО₂ в тканях мозга и снижению pH. Согласно литературным источникам серотониновые рецепторы, расположенные по средней линии ядра шва также участвуют в регуляции дыхания и чувствительны к концентрации СО_2. Соответственно, в результате ингибирования карбоангидразы и повышения уровня СО₂ в головном мозге происходит активация 5-HT1A рецептора с последующим ингибированием выброса серотонина. При этом в случае пониженной экспрессии и активности SERT серотонин дольше остается в синаптической щели и физиологически уровень тревожности и носителей S/S генотипа понижен. Однако важно отметить, что в случае ингибирования выброса серотонина, его концентрация в синаптической щели все равно уступает нормальной, что выражается в том, что депрессия в нашем исследовании регистрировалась во всех группах, вне зависимости от генотипа. При наличии L/L аллеля серотонин активно захватывается обратным транспортером и, таким образом, его количество в синаптической щели падает еще ниже, что клинически выражается в более тяжелой депрессивной симптоматике у пациентов с данным генотипом. Тот факт, что наибольшее количество жалоб на депрессию было получено от женщин, согласуется с данными литературы о большей корреляции генотипа SERT и физиологической реакции на стресс в женской популяции по сравнению с мужской группой.

В тоже время, если принять за гипотезу объяснение возникновения ПЭ со стороны ЦНС за счет непрямого эффекта карбоангидразы, то тем же механизмом можно объяснить и более высокую агрессивность, головную боль, повышенную утомляемость, снижения концентрации внимания и нечеткость мышления (торможение мыслительной активности) в группе LL. Однако, комплексный вклад серотонинэргической, ацетилхолинэргической и ГАМК-эргических систем в процессы формирования памяти и обучения не позволяют сделать однозначного вывода о непосредственном вкладе полиморфизма SERT в данный побочный эффект.

Регистрируемые на фоне приема топирамата нарушения зрения и, в частности, диплопия обусловлены тем, что в результате угнетения карбоангидразы цилиарного тела уменьшается секреция водянистой влаги и снижается внутриглазное давление, что не характерно для вальпроатов. Парестезии, диагностируемые у 16,8% пациентов, являются прямым следствием ингибирования карбоангидразы.

Также в качестве гена-кандидата, полиморфизм которого, может обуславливать появление ряда побочных эффектов со стороны нервной системы и психоэмоциональной сферы, был выбран ген, кодирующий триптофангидроксилазу (TPH). TPH2 представляет собой фермент, регулирующий (ингибирующий) синтез серотонина, полиморфизм которого (G703-T) ассоциирован с появлением суицидальных мыслей, а также с возникновением агрессивного поведения.

При анализе результатов данных связи полиморфизма гена TPH2 отмечено, что у пациентов с генотипом GG было статистически достоверно выше возникновение таких побочных эффектов, как эмоциональной лабильности (Фишера-Пирсона р=0,016), ощущения постоянной «нервозности» (Фишер-Пирсон р=0,004; Уилкоксон р=0,011; Т-тест=0,02), двигательной заторможенности (Фишер-Пирсон р=0,008; Уилкоксон р=0,002; Т-тест=0,0009), сонливости (Фишер-Пирсон р=0,01), нечеткости мышления (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,013) и появления галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,02; Т-тест=0,02, F-тест=0,00002). Соответственно у пациентов с генотипом GT, статистически достоверно реже отмечалось возникновение субъективного ощущения постоянной «нервозности» (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,000; Т-тест=0,00003), двигательной заторможенности (Фишер-Пирсон р=0,005; Уилкоксон р=0,001; Т-тест=0,0009), сонливости (Фишер-Пирсон р=0,033), нечеткость мышления (Фишер-Пирсон р=0,039; Уилкоксон р=0,038), депрессии (Фишер-Пирсон р=0,005; Уилкоксон р=0,01) и галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,002; Уилкоксон р=0,032; Т-тест=0,00007) при приеме топирамата.

Гендерные отличия в этих подгруппах выглядели следующим образом. У мужчин генотип GG положительно коррелировал с возникновением психоэмоциональных побочных эффектов - ощущения «нервозности» (Фишер-Пирсон р=0,011; Уилкоксон р=0,018; Т-тест=0,02), нарушения концентрации внимания (Фишер-Пирсон р=0,024), сонливости (Фишер-Пирсон р=0,000; F-тест=0,01), «нечеткости мышления» (Фишер-Пирсон р=0,014; Уилкоксон р=0,02), галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,01) и отрицательно коррелировал с возникновением парестезий (Фишер-Пирсон р=0,002). У пациентов с генотипом GТ побочные эффекты виде головной боли (Фишер-Пирсон р=0,01; Уилкоксон р=0,045), ощущений постоянной «нервозности» (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон: р=0,001; Т-тест=0,003), усталости (Фишер-Пирсон р=0,009), сонливости (Фишер-Пирсон р=0,021; F-тест=0,02), возникновению депрессии (Фишер-Пирсон р=0,027; F-тест=0,018) и появление галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,033; Т-тест=0,013) встречались статистически достоверно реже, чем у генотипа GG.

В группе женщин генотип GG положительно коррелировал с возникновением таких побочных эффектов, как двигательной заторможенности (Фишер-Пирсон р=0,014; Уилкоксон р=0,008; Т-тест=0,0009, F-тест=0,016) при сравнении с остальной когортой пациенток. В то же время у женщин при приеме топирамата генотип GT отрицательно коррелировал с возникновением таких побочных эффектов как, несистемное головокружение (Фишер-Пирсон р=0,034; Уилкоксон р=0,036), ощущение постоянной «нервозности» (Фишер-Пирсон р=0,046; Уилкоксон р=0,024; Т-тест=0,027), двигательная заторможенность (Фишер-Пирсон р=0,001; Уилкоксон р=0,003; Т-тест=0,0001, F-тест=0,015), нечеткость мышления (Фишер-Пирсон р=0,02) и депрессия (Фишер-Пирсон р=0,025; Уилкоксон р=0,029).

Исходя из полученных результатов гипотеза о том, что при наличии менее функционального варианта TPH2 повышает синтез серотонина и, таким образом, частота побочных эффектов должна снижаться полностью подтвердилась. Разница между двумя генотипами GG и GT тем более существенна, если исходить из теории о том, что длительный стресс, которым является само заболевание (эпилепсия) требует постоянного синтеза и выброса серотонина в синаптическую щель. При этом у пациентов с GG генотипом, наличие активного фермента, который подавляет синтез серотонина, клинически проявляется более выраженными побочными эффектами по сравнению с носителями GT генотипа. В тоже время, если наложить на эту схему приведенную выше гипотезу о вкладе карбоангидразы в регулирование функции серотонинэргической системы, то получится логически связанная система, при которой активация HT1A рецепторов в ответ на повышение CO₂ в тканях головного мозга приводит к ингибированию выброса серотонина в синаптическую щель и, таким образом, выброс серотонина и его синтез ингибируется с разных сторон.

Третьим геном-кандидатом был взят ген МАО-А, кодирующий ключевой фермент ответственный за расщепление и участвующий в формировании психоэмоциональных нарушений. При рассмотрении полученных данных по клинико-генетическим сопоставлениям генотипов гена МАО-А в общей группе пациентов, была выявлена отрицательная корреляция генотипа 3/3 с возникновением головной боли (Фишер-Пирсон р=0,048; Уилкоксон р=0,035), а генотип 3/4 ассоциировался с возникновением нарушений координации (Фишер-Пирсон р=0,013; Уилкоксон р=0,018; Т-тест=0,03) у пациентов при приеме топирамата. В группе пациентов с генотипом 4/4 отмечена положительная корреляция только с нарушениями координации (Фишер-Пирсон р=0,018).

Гендерный анализ показал в группе мужчин с генотипом 3/3 была достоверно ниже выраженность головной боли (Фишер-Пирсон р=0,005; Уилкоксон р=0,005; Т-тест=0,01), сонливости (Фишер-Пирсон р=0,018; Уилкоксон р=0,000; Т-тест=0,00015), по сравнению с остальной группой т.е. с группой пациентов с генотипом 4/4. У пациенток с генотипом 4/4 статистически достоверно оказалось лишь более частое возникновение нарушений координации (Фишер-Пирсон р=0,018; Уилкоксон р=0,024), как побочного эффекта топирамата. А пациентки с генотипом 3/4, соответственно, достоверно реже отмечали несистемное головокружение (Фишер-Пирсон р=0,018) при приеме топирамата.

Из этого следует, что ген МАО-А имеет связь лишь с возникновение незначительных астенических жалоб (сонливости; головной боли) и появлений нарушений координации, поэтому значимых закономерностей полиморфизма данного гена и развития побочных эффектов обусловленных дисбалансом серотонина в нашей работе не выявлено.

Для анализа другого важного побочного эффекта топирамата - нефролитиаза, механизмы развития которого до конца неясны, в нашей работе были взяты гены, кодирующие основные переносчики уратов в канальцах почек.

При анализе полиморфизма гена URAT1 в нашей выборке выявлено, что генотип АА отрицательно коррелировал с повышенной утомляемостью (Фишер-Пирсон р=0,03) и положительно коррелировал с возникновением галлюцинаций, как нежелательного явления топирамата (Фишер-Пирсон р=0,004; Уилкоксона р=0,01; Т-тест=0,04), при сравнении с пациентами других генотипов.

У пациентов с генотипом АА было выявлены статистически достоверно ниже показатели уровня мочевой кислоты (Т-тест = 0,01) в биохимическом анализе крови и низкое содержание солей в общем анализе мочи (Т-тест = 2,7х10^-8).

АТ генотип статистически достоверно отрицательно коррелировал возникновению нарушений зрения и/или возникновения диплопии (Фишер-Пирсон р=0,049; Уилкоксон р=0,035; Т-тест=0,001; F-тест=1,1х10?⁷). Пациенты с ТТ генотипом статистически достоверно чаще отмечали появление головной боли (Фишер-Пирсон р=0,046).

Показатели мочевой кислоты в биохимическом анализе крови и уровни образовавшихся солей в моче у пациентов с генотипом ТТ были максимальны, то есть генотип ТТ однозначно ассоциирован с образованием солей в моче и увеличением уровня мочевой кислоты в крови пациентов.

При делении пациентов по гендерному принципу отмечено, что генотип АА у мужчин в нашем исследовании не был представлен. У мужчин с АТ генотипом отмечались отрицательные корреляции по встречаемости нарушений зрения (Фишер-Пирсон р=0,018; Уилкоксон р=0,013; Т-тест=0,03, F-тест=0,0007) и несистемного головокружения (Фишер-Пирсон р=0,031) на фоне приема топирамата. В биохимическом анализе крови у пациентов с генотипом АТ средние показатели мочевой кислоты в биохимическом анализе крови были статистически достоверно ниже, чем у ТТ (Т-тест=0,01). У пациентов с ТТ генотипом статистически достоверно были ниже средние показатели жалоб на развитие депрессии на фоне приема топирамата (Фишер-Пирсон р=0,035; Уилкоксон р=0,036; Т-тест=0,02) и достоверно чаще встречалось двигательное возбуждение (Фишер-Пирсон р=0,015) на фоне прима топирамата. ТТ генотип у мужчин ассоциировался с возникновением побочных эффектов мочевыделительной системы - увеличением уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови - средний уровень по группе равнялся 348 ммоль/л и образованием солей в моче, что было достоверно выше по сравнению с другими подгруппами (F-тест = 0,0014).

У женщин аллельный вариант АА встречался не часто (всего 6 наблюдений) и его наличие статистически достоверно положительно коррелировал с возникновением галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,003; F-тест=0,03) и отрицательно с повышенной утомляемостью (Фишер-Пирсон р=0,046), при этом генотип АА не влиял на функции мочевыделительной системы. В данной подгруппе женщин с генотипом АА было выявлено, что средние показатели мочевой кислоты в биохимическом анализе крови не превышал норму и были достоверно ниже, чем в остальной группе исследуемых (F-тест=0,001). У АТ генотипа статистически достоверных различий выявлено не было. Наличие ТТ генотипа у женщин определяло отрицательные корреляции с возникновением галлюцинаций и, также как и у мужчин, ассоциировался с увеличением средних показателей уровня мочевой кислоты. Данный показатель по дисперсии статистически достоверно была выше, чем в остальной группе (F-тест=0,05).

При проведении клинико-генетических сопоставлений генотипов гена GLUT9 и возникновению побочных эффектов топирамата было отмечено, что генотип АА положительно коррелировал только с возникновением галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,018; Т-тест=0,041, F-тест=0,00037) и несистемного головокружения (Уилкоксон р=0,025), а отрицательно коррелировал с появлением двигательной заторможенности (Фишер-Пирсон р=0,005; F-тест=0,026), парестезий (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,001; Т-тест=0,00016; F-тест=0,0077) и нарушений концентрации внимания (Фишер-Пирсон р=0,006).

Генотип AG статистически достоверно положительно коррелировал с возникновением нарушений концентрации внимания (Фишер-Пирсон р=0,015; Уилкоксон р=0,013; Т-тест=0,028) и парестезий (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,007), а также отрицательно коррелировал с появлением галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,004; Т-тест=0,004, F-тест=2,72х10^-9) и головных болей (Фишер-Пирсон р=0,003).

Статистически достоверных различий по увеличению мочевой кислоты в анализе крови и появлению солей в моче в общей группе между генотипами АА и AG не было выявлено.

При анализе материала по гендерному признаку отмечено, что у мужчин с генотипом АА было статистически достоверно ниже возникновение парестезий (Фишер-Пирсон р=0,035; Уилкоксон р=0,015; Т-тест=0,017) и галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,001; Уилкоксон р=0,019; Т-тест=0,012). В то время как, в группе пациентов с AG генотипом появление галлюцинаций (Фишер-Пирсон р=0,000; Уилкоксон р=0,002) статистически достоверно отмечались пациентами чаще, а несистемное головокружение встречалось реже (Фишер-Пирсон р=0,009; Уилкоксон р=0,003) при приеме топирамата, по сравнению с остальной группой пациентов мужского пола.

В группе женщин была выявлена лишь отрицательная корреляция генотипа АА с возникновением парестезий при приеме топирамата (Фишер-Пирсон р=0,006; Уилкоксон р=0,007; Т-тест=0,0057; F-тест=0,04), при сравнении с оставшимися женщинами. По другим рассматриваемым побочным эффектам топирамата в группе женщин корреляций выявлено не было. Достоверных различий по повышению мочевой кислоты в биохимическом анализе крови и выпадению солей в моче при различных генотипах гена GLUT не было выявлено.

эпилепсия терапия жизнь

Выводы

1. Все анализируемые побочные эффекты в нашем исследовании у пациентов, принимающих топирамат статистически достоверно были выше по сравнению группой контроля, принимающих препараты вальпроевой кислоты (р?0,05).

2. Комплексное обследование пациентов на фоне эффективной монотерапии топираматом выявило, что наиболее выраженными побочными эффектами явились психастенические жалобы - чувство усталости (34,5%), сонливость (26,5%), нарушения концентрации внимания (18,6%), эмоциональная лабильность (11,5), нервозность (13,3%), а также возникновение неврологических симптомов в виде парестезий (16,8%) и головных болей (13,3%). При рассмотрении гендерных отличий, у мужчин преимущественно отмечались побочные явления, относящиеся к астеническим проявлениям и агрессии, у женщин - возникновение депрессии и суицидальных мыслей.

3. Клинико-генетическое сопоставление общей исследуемой группы на фоне эффективной монотерапии топираматом показало, что у пациентов с генотипом LL гена SERT были более выраженны психоэмоциональные симптомы (агрессия и депрессия), в отличие от пациентов с остальными генотипами. Особенно эти ассоциации были значимы у женщин с генотипом LL, у которых выявлялась наиболее частая встречаемость нежелательных эффектов, относящихся как к астеническим, так и психоэмоциональным жалобам. У мужчин, генотип LL положительно коррелировал с возникновением астенических жалоб.

4. Анализ полиморфизма гена ТРН2, выявил что генотип GG, в отличие от генотипа GT, был связан с более частым возникновением практически всех психастенических жалоб, таких как появление эмоциональной лабильности, сонливости, нечеткости мышления, двигательной заторможенности, а так же галлюцинаций. В группе мужчин с генотипом GG данные корреляции были аналогичными. У женщин наличие генотипа GG ассоциировалось лишь с появлением двигательной заторможенности.

5. При анализе гена МАО-А значимых закономерностей полиморфизма данного гена с развитием побочных эффектов вероятно обусловленных дисбалансом серотонина в нашей работе не было выявлено.

6. При анализе полиморфизма гена URAT1 наличие генотипа ТТ как у мужчин, так и у женщин на фоне приема топирамата давал статистически достоверные корреляции с увеличением уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови и появлением солей в моче (фосфатов или оксалатов). У пациентов с АА и АТ генотипом лабораторные данные не выходили за рамки нормы. Генотип АА как в общей группе, так и у женщин ассоциировался с возникновением галлюцинаций.

7. Клинико-генетические сопоставления генотипов гена GLUT9 в общей группе выявило, что генотип AG статистически достоверно положительно коррелировал с побочными эффектами, относящимися к неврологическим (снижением концентрации внимания, появлением парестезий), а генотип АА положительно коррелировал с возникновением галлюцинаций. Однако при деление пациентов по гендерному признаку было отмечено, что в группе мужчин появление галлюцинаций ассоциировалось с AG генотип. Достоверной связи полиморфизма гена GLUT9 с увеличением уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови и появлением солей в моче во всех группах выявлено не было.

Практические рекомендации

1. Для прогноза возможности возникновения побочных эффектов топирамата рекомендуется проведение генетического обследования пациентов с определением полиморфизма генов SERT, TPH2, URAT и GLUT9.

2. Врачи неврологи-эпилептологи должны более настороженно контролировать появление психоэмоциональных нарушений в виде агрессии, депрессии при наличие у пациентов LL генотипа гена SERT, в особенности у женщин; а также возникновения эмоциональной лабильности, ощущений постоянного «нервного напряжения» и галлюцинаций у мужчин, имеющих генотип GG гена ТРН2.

3. В свою очередь возникновение астенических жалоб (сонливости, нарушений концентрации внимания и нечеткости мышления) также более вероятно у мужчин с генотипом GG гена ТРН2 и генотипом LL гена SERT как у мужчин, так и у женщин.

4. У пациентов с генотипом ТТ гена URAT1 (как у мужчин, так и женщин) необходимо контролировать возникновение побочных эффектов топирамата со стороны мочевыделительной системы - контроль уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови - каждые 3-6 месяцев, а также появления солей в моче и появление конкрементов на УЗИ почек - каждые 6 месяцев.

Список научных трудов

1. Толстова Н.В, Чуканова А.С. Изучение взаимосвязи полиморфизма гена FABP2 с эффективностью действия вальпроевой кислоты. //Вестник РГМУ, №2/49/, 2006 , стр. 66.

2. Бурд С.Г., Ридер Ф.К., Бадалян О.Л., Авакян Г.Г., Чуканова А.С. Депрессия и эпилепсия: две стороны одной медали.// Русский медицинский журнал, Т. 16, №12(322), 2008, стр. 1653-1658.

3. Бурд С.Г., Бадалян О.Л., Авакян Г.Г., Чуканова А.С., Крикова Е.В.Качество жизни больных эпилепсией (обзор литературы).// Вестник эпилептологии, №2, 2008, стр. 24-26.

4. Крикова Е.В., Денисов Е.В., Бурд С.Г., Авакян Г.Н., Ридер Ф.К., Чуканова А.С., Воронина Т.А. Генотипирование и анализ гаплотипов гена SCN1 у пациентов с эпилепсией.// Актуальные проблемы неврологии, материалы второй региональной научно-практической конференции неврологов северо-западного ферерального округа Российской федерации 2-3 апреля 2009года, г. Сыктывкар, стр. 58-59.

5. Крикова Е.В., Авакян Г.Н., Чуканова А.С., Авакян Г.Г., Ридер Ф.К., Биктемеров P.P., Бурд С.Г. Изучение взаимосвязи генетического полиморфизма scn1ivs5n 5 G-A а - субъединицы нейронального натриевого канала со средней эффективной дозой и среднемаксимальнои концентрацией ламотриджина в плазме крови.// Материалы II Международного форума неврологов, 13-14сентября 2008 года, Ереван, Республика Армения, материалы конференции, стр. 135-136.

6. Бурд С.Г., Крикова Е.В., Бадалян О.Л., Чуканова А.С., Авакян Г.Г.Прегабалин в политерапии парциальной эпилепсии.// Неврология и нейрохирургия, Том 109, №7, 2009, стр. 96-98.

7. Бурд С.Г., Бадалян О.Л., Чуканова А.С., Авакян Г.Г., Крикова Е.В. Современные принципы противоэпилептической терапии взрослых.//Лечащий врач, №8, 2008, стр. 40-45.

8. Крикова Е.В., Вальдман Е.А., Авакян Г.Н., Андреев Я.А., Денисов Е.В., Ридер Ф.К., Биктимеров Р.Р., Чуканова А.С., Бурд С.Г. Изучение ассоциации полиморфизма гена SCN1 с эффективной дозой ламотриджина.// Журнал Неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова №10, 2009, стр 57-62.

9. Крикова Е.В., Вальдман Е.А., Авакян Г.Н., Андреев Я.А., Мордвинцева Д.Ю., Денисов Е.В., Ридер Ф.К., Биктимеров Р.Р., Чуканова А.С., Бурд С.Г.Влияние полиморфизма Р24Т гена UgtlА4 на эффективность терапии ламотриджином.// Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, «эпилепсия» выпуск 2, Т.109 №11,2009, стр. 83-89.

10. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Крикова Е.В., Чуканова А.С., Бурд С.Г. Репродуктивные нарушения у мужчин с эпилепсией.// Эпилепсия и пароксизмальные состояния Т.2 №1, 2010, стр. 30-35.

11. Крикова Е.В., Вальдман Е.А., Авакян Г.Н., Андреев Я.А., Ридер Ф.К., Чуканова А.С., Смирнов Е.М., Бурд С.Г. Анализ гаплотипов по гену уридиндифосфат глюкуронозилтрансферазы UGT1A4 у российской популяции пациентов с эпилепсией.// Материалы 17 Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 12-16 апрель 2010, тезисы докладов, стр. 651.

12. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Вальдман Е.А., Воронина Т.А., Неробкова Л.Н., Крикова Е.В., Авакян Г.Г., Чуканова А.С., Стойко М.И., Савенков А.А. Экспериментальная и клиническая эпилептология.//Глава в монографии «Эпилепсия», под редакцией Н.Г. Незнанова, Санкт-Петербург СПб.:2010.-960 с. Глава № 8 стр, 2010, стр. 215-243.

13. Аксенова М.Г., Бурд С.Г., Крикова Е.В., Чуканова А.С., Барский М.А., Синицына О.О. Новый взгляд на механизм развития нежелательных явлений со стороны ЦНС на фоне терапии эпилепсии топираматом.// Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г., стр.134-135.

14. Tushkanov I.A., Kachalin Ye.Yu., Krikova E.V., Chukanova A.S., Burd S.G., Aksenova M.G. An association between UGT2B7 and RLIP76 gene polymorphism and the efficacy of Topiramate// ESF-UB Conference in Biomedicine Pharmacogenetics and Pharmacogenomics: Practical Applications in Routine Medical Practice, Sant Feliu de Guixols (Costa Brava), Spain, 6-11 June 2010, p. 31.

15. Тушканов М.А.,. Качалин Е.Ю, Чуканова А.С., Бурд С.Г., Аксенова М. Г., Синицина О.О. Влияние полиморфных вариантов генов UGT2B7 и RLIP76 на эффективную дозу топамакса.// Молекулярная медицина №6 2010 стр. 52-55.

16. Крикова Е. В., Чуканова А. С., Лагутин Ю. В., Богомазова М. А., Делгер А. Б. Результаты исследования эффективности и переносимости ламитора. - методич. пособие «Практический опыт применения препаратов вальпроевой кислоты и ламотриджина» - под общей ред. проф. Г. Н. Авакяна. - М., 2009 г. - стр. 10-12.

17. Чуканова А.С., Тушканов М.А., Барский В.И., Граждан И.К., Крикова Е.И., Аксенова М.Г., Бурд С.Г., Гусев Е.И. Анализ связи полиморфизмов генов SERT и ТРН2 с побочными эффектами на фоне терапии Топираматом с учетом гендерных особенностей.// Эпилепсия и пароксизмальные состояния. Т.3 №2, 2001, стр .45-54.

Размещено на Allbest.ru