Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Совершенствование терапии женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с учетом их клинико-иммунологического статуса

14.00.11 - кожные и венерические болезни

кандидата медицинских наук

Юнусова Елена Ивановна

Москва - 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук С.В. Батыршина

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор А.П. Цибулькин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Молочков

доктор медицинских наук, профессор Э.А. Баткаев

Ведущее научное учреждение

Российский Университет Дружбы народов, г. Москва

Защита состоится « 19 » февраля 2007 года в ___ часов на заседании диссертационного совета К 208.072.03 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «___»____________ 2007 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Марченко

Общая характеристика работы

урогенитальный хламидиоз инфекция цитокин

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие, как за рубежом, так и в России, наблюдается значительный рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (Скрипкин Ю.К., 2001; Кубанова А.А., 2002; Чеботарев В.В., 2003; Аковбян В.А., Нестеренко В.Г., 2005; Молочков В.А. и др., 2005; 2006). Сексуально-трансмиссивные заболевания остаются основными причинами изменений в органах урогенитальной системы воспалительного генеза (Кулаков В.И., 1997, 2002; Серов В.Н., 1997, 2004; Батыршина С.В., 2000; Кисина В.И., Канищева Е.Ю., Дмитриев Г.А. и др., 2002; Cohen C.R., Brunham R.C.,1999). Сохранение и/или восстановление гинекологического здоровья при этих заболеваниях тесно связано с совершенствованием методов диагностики и лечения (Beigi R.H., Wiesenfeld H.C., 2003; Ross J.D., 2003).

Урогенитальный хламидиоз (УГХ), по данным ВОЗ, является одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Инфицированность хламидиями урогенитального тракта регистрируется у 5-7% населения, у 20% подростков, у 37% женщин молодого и среднего возраста посетивших гинекологические консультации, в том числе у 5,2-20% беременных, у 15-20% мужчин, страдающих воспалительными заболеваниями половой сферы (Henry-Suchet J., 1997; Barton S.E., Hay P.E., 1999; Paul V.K., Singh M., Gupta U., 1999; Hanno P.M., Malkowicz S.B., Wein A.J., 2001).

Особенности паразитирования и размножения возбудителя УГХ, преимущественная локализация в восходящих отделах полового тракта, часто асимптомное течение создают определенные трудности в диагностике этой патологии. Поэтому проблема, связанная с повышением точности и своевременности диагностики, особенно, латентно протекающего урогенитального хламидиоза, прогнозирование дальнейшего возможного развития заболевания и по сей день, не утратила своей актуальности.

Несмотря на существование определенных общих принципов лечения женщин, больных УГХ, до настоящего времени не учтены и не реализованы все возможности организма (Ильин И.И., Ковалев Ю.Н., Лысенко О.В., 1994; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2003; Бутов Ю.С. и др., 2005, 2006; Скрипкин Ю.К., Кулагин В.И., Фидаров А.В. и др., 2006; Handsfield H., Ronald A., Corey L. еt al., 1992), что и определяет большой процент рецидивов заболевания.

Известно, что результат инфекционного процесса определяется взаимодействием микроорганизмов с макроорганизмом в первую очередь через иммунный ответ, целью которого являются нейтрализация, разрушение и элиминирование антигена.

Иммунная система мочеполовых путей является частью общей иммунной системы слизистых оболочек, обладает структурным и функциональным сходством, но имеет и ряд отличий. Одно из них заключается в том, что она чувствительна к стероидным гормонам яичников, которые влияют на афферентное и эфферентное звено иммунного ответа (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.Н., 2002; Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998). В связи с этим, на иммунную защиту от патогенов, а, также на процессы этиологического и клинического излечения и восстановления может оказывать существенное влияние фаза менструального цикла, в которую произошло заражение и/или осуществляется терапия. Вместе с тем, до настоящего времени эта важная особенность слизистой оболочки половых органов не учитывается при составлении протоколов ведения, определении диагностического маршрута и терапии пациенток, страдающих УГХ. Следует отметить, что в литературе имеются лишь единичные исследования и рекомендации по этому вопросу.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилась оптимизация методов комплексной терапии женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с учетом вариантов клинического течения заболевания, цитокинового статуса и хронобиологического ритма функционирования их организма.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и клиническое течение урогенитального хламидиоза и других инфекций, передаваемых половым путем, у пациенток, страдающих воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, а также у молодых женщин, вступающих в период половой активности.

2. Определить ценность в диагностике поражений восходящих отделов урогенитального тракта у женщин, больных урогенитальным хламидиозом, полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) по верификации C.trachomatis в сочетании с ИФА тестом по определению иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) C.trachomatis.

3. Исследовать уровни содержания про- и противовоспалительных цитокинов, показателей клеточного и гуморального иммунитета в сыворотке крови женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с поражением нижних и восходящих отделов урогенитального тракта.

4. Оценить эффективность различных фармакотерапевтических режимов, включающих базовую терапию (антибиотик - джозамицин) в сочетании с патогенетическими средствами, регулирующими иммунный ответ (системные ферменты - вобэнзим, индуктор интерферона - циклоферон или цитокины - ронколейкин, беталейкин), в лечении женщин, больных урогенитальным хламидиозом.

Научная новизна

Получены новые данные о распространенности (до 7,0%) урогенитального хламидиоза у молодых сексуально активных женщин в возрасте от 16 до 24 лет.

Впервые в диагностике поражений восходящих отделов урогенитального тракта у женщин, больных урогенитальным хламидиозом были использованы полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) по верификации C.trachomatis в сочетании с ИФА тестом по определению иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) C.trachomatis. Положительные результаты вышеуказанных методов совпадали с данными клинико-инструментального обследования пациенток.

Впервые обосновано включение в программу обследования женщин, больных урогенитальным хламидиозом, проведение мониторинга показателей цитокинового статуса, который достоверно отличался при различных вариантах клинического течения заболевания.

Впервые обоснован метод лечения женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с проведением этиотропного и патогенетического этапов терапии в зависимости от цитокинового статуса и хронобиологического ритма функционирования их организма.

Практическая значимость

Получены новые данные по эпидемиологии хламидийной инфекции: определена группа риска по полу, возрасту начала половой жизни и сексуальной активности.

Предложено сочетанное использование методик амплификации нуклеиновых кислот, серологического и иммунологического исследований, позволяющее сократить объем инструментального обследования пациенток для установления топического диагноза и степени активности урогенитального хламидиоза.

Разработаны варианты этиопатогенетической терапии женщин с различными формами течения урогенитального хламидиоза на основании учета патогенетически значимых изменений цитокинового статуса и хронобиологического ритма функционирования организма пациенток.

Предложен принцип профилактики рецидивов урогенитального хлами-диоза, основанный на анализе состояния цитокинового статуса, позволяющий своевременно осуществлять коррекцию медикаментозной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень заболеваемости урогенитальным хламидиозом женщин продолжает оставаться высоким. Урогенитальный хламидиоз был установлен у 114 (21,03 %) женщин, страдающих воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, у 22 (10,95 %) беременных женщин. Скрининговые программы по диагностике урогенитального хламидиоза должны включать группу сексуально активных молодых женщин, у которых C.trachomatis были верифицированы в 7% случаев.

2. Сочетанное использование полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) по верификации C.trachomatis с ИФА тестом по определению иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) C.trachomatis позволяет повысить чувствительность диагностики урогенитального хламидиоза и осуществить скрининг восходящего поражения урогенитального тракта, даже при отсутствии клинических маркеров воспалительного процесса.

3. Контроль динамики продукции про- (ИЛ-1 бета, ИЛ-2, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов, а также ИНФ-гамма у женщин, больных урогенитальным хламидиозом, позволяет обосновать включение в комплекс терапии препаратов цитокинового ряда.

4. Разработанный нами метод лечения женщин, больных урогенитальным хламидиозом, включающий проведение этиотропного и патогенетического этапов терапии в зависимости от хронобиологического ритма функционирования организма пациенток и их цитокинового статуса, позволил сократить число рецидивов с 28,57% до 5,41% при осложненной и исключить их при неосложненной инфекции.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: ХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); ХI Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве-гинекологии: наука и практика» (Москва, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Казань, 2005); Республиканской конференции «Молекулярно-генетические методы в диагностике и принципы терапии социально обусловленных инфекционных болезней» (Казань, 2006); научно-практической конференции дерматовенерологов «Рациональная терапия ЗППП» (Казань, 2004); межрайонной научно-практической конференции дерматологов, акушеров-гинекологов и урологов «Актуальные вопросы диагностики и терапии больных инфекциями, передаваемыми половым путем» (Нижнекамск, 2006).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Казанского кожно-венерологического диспансера», кожно-венерологических диспансеров г. Нижнекамска, г. Чебоксар, а также используются в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 журнальные статьи в центральной печати, пособие для врачей. Получена приоритетная справка на изобретение № 2006142112 от 02.11.2006 г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 136 отечественных и 69 иностранных источников. Содержание работы иллюстрировано 4 рисунками, количественные данные представлены в 24 таблицах.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Клинико-лабораторная часть работы основана на результатах наблюдения 121 женщин, больных урогенитальным хламидиозом, протекающем в виде моно- или микстинфекции, обследование, лечение, клинико-лабораторный мониторинг которых осуществлялись на кафедрах дерматовенерологии и акушерства и гинекологии №2 Казанской государственной медицинской академии, в поликлинике Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, женских консультациях города, вирусологической лаборатории Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Подбор больных в основные клинические группы осуществлялся из 843 пациенток, обратившихся в течение 2002-2006 г.г. самостоятельно или направленных из кожно-венерологических и акушерско-гинекологических учреждений г. Казани, городов и районов Республики Татарстан. Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин.

Возбудители инфекций, передаваемых половым путем, а также условно-патогенная флора верифицировались нами с помощью следующих методов:

- хламидии - методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с отечественными тест-системами («ХламиСлайд», «ХламиСкан», «Хламоноскрин»); полимеразная цепная реакция (ПЦР) с использованием видоспецифических праймеров C.trachomatis; ПЦР в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA); выявление иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) C.trachomatis методом иммуноферментного анализа с использованием отечественной диагностической иммуноферментной тест-системы «ХламиБест с HSP60-IgG»; иммуноферментный анализ (ИФА);

- микоплазмы, уреаплазмы - методом ПИФ с отечественными тест-системами («МикоСкан» и «УреаСкан»), ПЦР с определением типов генитальных микоплазм (Ur.urealyticum, M.hominis и M.genitalium); посев на жидкую питательную среду (определение в диагностически значимом титре >10⁴ КОЕ/мл). Идентификацию U.urealyticum и M.hominis определяли с помощью тест-системы DUO (“Sanofi Pasteur”, Франция);

- вирус папилломы человека (ВПЧ) - методом ПЦР;

- вирус простого герпеса (ВПГ) - методом ПЦР и ИФА;

- гонококки, трихомонады, дрожжеподобные грибы, гарднереллы устанавливались по общепринятым методикам с использованием методов микроскопии, посевов с идентификацией до вида возбудителя, определением свойств и чувствительности.

Специальное гинекологическое исследование, в дополнение к обычным методам оценки состояния половых органов, включало изучение характера менструальной цикла, инструментальную диагностику: кольпоскопию и ультра-звуковое исследование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводилось у 121 больной с помощью аппаратов УЗИ «Toshiba» (Япония) и «Acuson» (Япония) с использованием трансабдоменального и трансвагинального датчиков с источником электрических колебаний 5 МГц и 7 МГц и сравнивались с показателями нормы. Проводились УЗ-биометрия фолликула и М-эхометрия, определялись размеры матки и яичников, а также зоны эхогенности.

У пациенток групп наблюдения определялись следующие параметры цитокинового, клеточного, гуморального и местного иммунитета:

- интерлейкины (ИЛ) - 1бета, 2, 4, 8 и интерферон (ИФН) - гамма человека методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью моноклональных антител производства компании «Цитокин» на базе ГНЦ НИИ Особо Чистых Биопрепаратов г. С-Петербурга;

- количество Т-лимфоцитов, их популяций и субпопуляций (СД3, СД4, СД8 и соотношение СД4/СД8) методом непрямой поверхностной иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител производства НПО «Сорбент» Российского центра аллергологии и иммунологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и НПО «МедБИОСервис» ОМЦ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (СД3 (LT3, ICO-90), СД4 (LT4, ICO-86), СД8 (LT8, ICO-3);

- дифференцировочные антигены В-лимфоцитов (СД16, СД18, СД72) методом непрямой поверхностной иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител производства, указанных выше НПО СД16 (LNK-16), СД16 (ICO-116), СД18 (ICO-108), СД72 (3F3), СД72 (1CO-153);

- количество сывороточного и секреторного иммуноглобулина класса А методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini G.et.al. (1970) с использованием моноспецифических сывороток против Ig, выпускаемых Нижегородским НИИ эпидемиологии и микробиологии.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась общепринятым методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), показателя ошибки (m). Оценку достоверности различий проводили с использованием параметрического t-критерия Стьюдента. Значимыми признавались различия в случае t > t кр. и U > U кр. Статистическая обработка базы данных осуществлялась на ЭВМ, по программе «Статистика».

Результаты исследований и их обсуждение

С целью изучения распространенности урогенитального хламидиоза было обследовано 843 женщины, из которых 542 имели воспалительные заболевания урогенитального тракта, 201 была в состоянии беременности и 100 - не имеющих признаков воспаления, ведущих активную половую жизнь в возрасте от 16 до 24 лет. Последняя группа в 100 человек была создана нами в г. Казани по рекомендации Центрального НИИ эпидемиологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, под руководством которого изучалась распространенность хламидийной инфекции среди молодых женщин в 10 городах России. Хламидии были верифицированы у 114 (21,03%), 22 (10,95%) и 7 (7,0%) пациенток соответственно в каждой группе обследованных.

Основная клиническая группа наблюдения представлена 121 больной, урогенитальным хламидиозом, не имеющих, на период нашего комплексного мониторингового исследования, беременности. Средний возраст больных составлял 26,7 лет. Большинство (115 - 86,78%) пациенток относилось к возрастной группе, соответствующей раннему или активному репродуктивному периодам. Меньшая часть (6 - 4,96%) была представлена пациентками в возрасте 40 лет и старше.

В результате комплексного микробиологического обследования, верификация C.trachomatis без сопутствующих возбудителей ИППП установлена у 56 (46,28%) пациенток из числа наблюдаемых нами больных УГХ. Причиной воспаления органов урогенитального тракта у остальных 65 (53,72%) пациенток стали микробные и вирусные патогенны, определяемые в различных сочетаниях. Так, одновременно C.trachomatis верифицировались с одним из возбудителей ИППП или условно-патогенной флоры у 39 (32,23%) пациенток. Сочетания C.trachomatis с двумя и тремя патогенами диагностированы у 18 (14,88%) и 8 (6,61%) больных соответственно (рис.1). Следовательно, инфекционный индекс колеблется от 1 до 4. Это свидетельствует о необходимости полноценного микробиологического обследования пациенток.



Рис. 1. Частота сочетания C.trachomatis с другими патогенами

В случае сочетанной инфекции, представленной двумя патогенами, C.trachomatis чаще всего определялись одновременно с Ur.urealyticum (11 - 9,09%) или с дрожжеподобными грибами рода C.albicans (8 - 6,61%). Реже встречались ассоциации C.trachomatis с: G.vaginalis (6 - 4,96%), M.genitalium (5 - 4,13%), M.hominis (4 - 3,31%), N.gonorrhoecae (2 - 1,65%), Tr.vaginalis (1 - 0,83%), ВПГ (1 - 0,83%), ВПЧ (1 - 0,83%).

У пациенток с инфекционным индексом 3 и 4, определялись различные комбинации C.trachomatis с N.gonorrhoecae, Tr.vaginalis, М.genitalium, M.hominis, Ur.urealyticum, G.vaginalis, дрожжеподобными грибами рода C. albicans, ВПЧ, ВПГ.

Углубленная этиологическая диагностика, проводимая путем ПЦР в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) и ИФА с определением антител к белку теплового шока (hsp60) C.trachomatis, позволила выявить большую чувствительность данных методов. Их результативность в сравнении с ПЦР с использованием видоспецифичных праймеров C.trachomatis, ПИФ и ИФА соответственно составила 100%, 100%, 96,50%, 92,81%, 76,64% (табл.1).

Положительные результаты при одновременном исследований материала методами ПЦР в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) и ИФА с определением иммуноглобулинов к белку теплового шока (hsp60) C.trachomatis позволили нам сначала предположить, а затем и подтвердить восходящий характер заболевания у 8 (6,61%) пациенток при отсутствии у них клинических индикаторов воспаления, свидетельствующих о включении в воспалительный процесс органов полости малого таза. В дальнейшем в результате комплексного клинико-инструментального обследования было подтверждено осложненное течение инфекционного процесса. Следовательно, осложнения, в варианте поражения восходящих отделов урогенитального тракта, нередко регистрируемые у женщин, больных УГХ, можно выявить на раннем этапе. Параллельное использование двух вышеуказанных методик, позволяет это осуществить.

Таблица 1.Сравнительная эффективность различных методов диагностики C.trachomatis

Диагнос-тические методы и тесты	Больные урогенитальным хламидиозом	Итого
	Молодые сексуально активные женщины (16 - 24 лет)	Женщины с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта	Женщины в состоянии беременности
	Число больных	Положительные рез-ты	Число больных	Положительные рез-ты	Число больных	Положительные рез-ты	Число больных	Положительные рез-ты
		абс.	%		абс.	%		абс.	%		абс.	%
ПИФ	7	5	71,43	114	108	94,74	18	16	88,89	139	129	92,81
ПЦР	7	5	71,43	114	112	98,25	22	21	95,45	143	138	96,50
ПЦР (Real-Time)	7	7	100	32	32	100	4	4	100	43	43	100
ИФА	7	4	57,14	86	68	79,07	14	10	71,43	107	82	76,64
ИФА (IgG к hsp60)	3	3	100	43	43	100	6	6	100	52	52	100

Нами установлено превалирование у пациенток (83 - 68,60%) мониторинговой группы осложненного течения УГХ, протекающее с вовлечением в воспалительный процесс восходящих отделов мочеполового тракта (ВОМПТ). У остальных 38 (31,40%) пациенток, фиксировалось поражение нижнего отдела мочеполового тракта (НОМПТ). Независимо от уровня поражения органов урогенитального тракта у большинства (95 - 78,51%) пациенток на момент обследования воспаление протекало субъективно-асимптомно.

Наличие объективных клинических признаков воспалительного процесса в уретре отмечено у 34 (28,10%), в вульве и влагалище - у 14 (11,57%) пациенток. Клинически диагностируемые гиперемия и отечность в области вульвы и влагалища, по-видимому, были обусловлены сопутствующей инфекцией, так как наблюдались только при сочетании хламидий с другими патогенами.

Кольпоскопически и клинически признаки поражения шейки матки установлены у 117 (96,69%) пациенток. Из 38 больных с наличием неосложненного УГХ они регистрировались в варианте очагового и диффузного цервицита у 18 (47,37%) и у 4 (10,53%) больных, истинной эрозии - у 6 (15,79%), ретенционных кист - у 2 (5,26%), а также эктопии, эпителиальной дисплазии, лимфоидных фолликул и лейкоплакии по 1 (2,63%) пациентке соответственно. У 4 (10,53%) пациенток отмечалось сочетание вышеуказанных признаков поражения шейки матки.

Из 83 больных, страдающих осложненным УГХ, клинически и кольпоскопически изменения шейки матки определялись у 16 (19,28%), 23 (27,71%), 17 (20,48%), 3 (3,61%), 6 (7,23%), 2 (2,41%), 2 (2,41%) и 1 (1,20%) женщин соответственно. Сочетанной патология была у 9 (10,84%) больных. Считается, что для хламидийного процесса характерно постоянное продвижение возбудителя с завоеванием им новых очагов поражения. Вместе с тем, достаточно частая диагностика патологии шейки матки у больных с поражением восходящих отделов урогенитального тракта, диагностируемая нередко только кольпоскопически, свидетельствует о длительности их пребывания в этой локализации. Кроме того, регистрация таких состояний как эктопии, дисплазии, лейкоплакии, определяемые как у больных НОМПТ, так и, несомненно, чаще у пациенток с наличием восходящих поражений, диктует необходимость диспансерного наблюдения данной группы больных. Лимфоидные фолликулы, которые считались ранее основным дифференциально-диагностическим признаком УГХ (и, по-видимому, это не всегда так), были зафиксированы нами только у 3 (2,48%) пациенток.

При бимануальном обследовании матки и её придатков у 121 женщины, больной УГХ, нами были выявлены следующие изменения: спайки в области придатков - в 13,22%, гипоплазия матки в 6,61% случаев; увеличение матки до 6-7 недель беременности - в 5,79%; патологический загиб матки - в 1,65%. В 19,83% случаев больные отмечали болезненность при пальпации матки, в 28,10% случаев - в области придатков (односторонняя - в 13,22%, двусторонняя - в 14,88%).

Эхографическое обследование 121 пациентки позволило уточнить и дополнить информацию, полученную при бимануальном обследовании. По данным УЗИ деформация контуров матки с изменением её размеров установлены в 15,70% случаев, миомы матки - в 9,92% случаев (причем в 16,67% из них встречались множественные миомы), в 3,31% случаев - диффузный эндометриоз (аденомиоз), в 2,48% - полипы эндометрия. Кистозно-измененные яичники диагностировались в 15,70% случаев в основном в виде фолликулярных кист, причем в 73,68% случаев из них они были односторонними.

Таким образом, клинико-инструментальное обследование пациенток, страдающих УГХ, позволяет уточнить топику поражения и сформулировать полноценный диагноз. Это важно при составлении терапевтического протокола и определении критериев снятия пациенток с учета.

При оценке изменений клеточного звена иммунитета отмечена тенденция снижения общего количества СД3, СД4-лимфоцитов, при одновременном повышении СД8-лимфоцитов, что указывает на нарастание их супрессорного влияния. Как следствие поляризованного Th1 ответа при бактериальной инфекции в период нарастания числа цитотоксических антиген-специфических Т-лимфоцитов и уменьшения СД4-лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса. При развитии осложнений в системе органов репродукции изменения, указывающие на угнетение Т-клеточного звена становятся более выраженными и достоверными, что, скорее всего можно объяснить переходом инфекционного процесса из локального характера в системный (табл. 2).

Отмечено незначительное и недостоверное увеличение при неосложненном УГХ, существенное и достоверное снижение при осложненном УГХ, относительного и абсолютного количество натуральных киллеров (СД16-лимфоцитов). Это позволяет судить о недостаточной активности неспецифического звена иммунитета в противоинфекционной защите организма.

Повышение числа молекул СД18-лимфоцитов, характеризующих систему нейтрофильных гранулоцитов, было несущественным и недостоверным, что характеризует недостаточную фагоцитарную активность лимфоцитов и их способность к адгезии, которая несколько усугубляется с переходом воспалительного процесса в верхний этаж мочеполового тракта.

Таблица 2. Показатели иммунного профиля пациенток, страдающих урогенитальным хламидиозом (M±m)

Показатели	Больные неосложненным УГХ (n=38)	Больные осложненным УГХ (n=83)	Контроль (n=20)
		1	2	3
СД3	отн.(%)	57,24±0,84	45,24±1,70***	60,44±1,37
	абс.(х109/л)	1,61±0,14	1,21±0,22	1,68±0,19
СД4	отн.(%)	38,44±0,86	29,34±0,65***	39,08±1,17
	абс.(х109/л)	1,16±0,04	0,85±0,12**	1,27±0,13
СД8	отн.(%)	20,04±0,46	23,86±0,31***	19,10±0,68
	абс.(х109/л)	0,52±0,08	0,63±0,12	0,47±0,11
СД4/СД8	1,92±0,24	1,23±0,11***	2,05±0,18
СД72	отн.(%)	8,89±1,02	9,39±2,06	8,60±0,70
	абс.(х109/л)	0,48±0,02	0,52±0,12	0,44±0,05
СД18	отн.(%)	92,42±0,82	91,37±5,12	90,80±2,70
	абс.(х109/л)	1,72±0,14	1,65±0,19	1,63±0,33
СД16	отн.(%)	20,12±0,46	18,36±0,04*	19,91±0,64
	абс.(х109/л)	0,54±0,04*	0,34±0,04*	0,44±0,03
sIgA мг/л	0,39±0,02***	0,19±0,01***	0,27±0,01
IgA г/л	2,16±0,16	2,34±0,16	2,19±0,40
ИЛ-2 пг/мл	28,71±0,85	26,18±0,64	25,63±2,10
ИЛ-1бета пг/мл	18,19±2,01	6,17±0,02**	15,80±3,60
ИЛ-8 пг/мл	19,78±0,76*	16,94±0,26***	23,14±1,08
ИФН-гамма пг/мл	38,91±0,61*	11,39±0,91***	36,20±0,90
ИЛ-4 пг/мл	<5,00***	74,54±2,03*	56,70±8,0

*P<0,05, **P<0,01, ***P<0,001 - достоверные различия с группой контроля

Незначительное и недостоверное увеличение СД72-лимфоцитов, свидетельствует о напряженности в гуморальном звене иммунитета. Снижение уровня сывороточного Ig A при неосложненном УГХ и увеличение его при осложнении воспалительного процесса отражает функциональную активность В-лимфоцитов, которые отвечают за синтез антител. При неосложненном УГХ отмечено повышение уровня секреторного Ig A (sIgA), который почти в 1,5 раза был снижен у пациенток с осложненным течением заболевания. Следовательно, на начальном этапе воспалительного процесса происходит увеличение секреторного компонента, обеспечивающего местную резистентность к инфекционным агентам, которая утрачивается при поражении верхнего отдела урогенитального тракта.

Состояние цитокинового звена иммунитета оценивалось на основании определения уровней в сыворотке крови: ИЛ-1бета, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФН-гамма. При неосложненном варианте течения УГХ, отмечена тенденция увеличения продукции ИЛ-1бета, ИЛ-2, ИФН-гамма. По-видимому, в ответ на антигенный стимул при неосложненном УГХ, происходит активация их продукции клетками иммунной системы.

При осложненном инфекционном процессе уровень ИЛ-2 практически не превышал показатели в контрольной группе, что, вероятно, свидетельствует об отсутствии адекватного иммунного ответа. Продукция ИЛ-1бета и ИФН-гамма в 2,6 и 3,2 раза была ниже, чем в группе контроля, что позволяет считать низкий уровень ИФН-гамма маркером наличия или формирования ВЗОМТ. Низкий уровень ИЛ-1бета, учитывая, что острота процесса при инфекционных заболеваниях коррелирует с уровнем его продукции и характеризует, по-видимому, клинически торпидную стадию воспаления.

Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови больных УГХ с неосложненным течением заболевания не регистрировался, так как был ниже уровня чувствительности используемых тест систем, менее 5 пг/мл. При осложненном воспалительном процессе его уровень достоверно превышал таковой в сравнении с контролем. По-видимому, это может указывать на вероятность переключения Th1 типа иммунного ответа на Th2.

Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови был значимо и достоверно ниже в сравнении с контрольным. Это, скорее всего, указывает на хронизацию инфекционного процесса, так как недостаток продукции ИЛ-8 отражается на активации и привлечении нейтрофилов к месту воспаления, а также усилении адгезии и дегрануляции нейтрофилов в очаге воспаления, активности выброса супероксидных радикалов и фагоцитозе.

Таким образом, отмечается зависимость состояния параметров цитокинового статуса у больных УГХ от уровня поражения воспалительным процессом урогенитального тракта. При распространении инфекции в верхние отделы урогенитального тракта фиксируется более выраженный дисбаланс. В связи с этим, целесообразны индивидуальный анализ и оценка иммунного статуса пациенток, включающие определение: общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, субпопуляций Т- и В- лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, уровня Ig A, sIgA, интерлейкинового статуса (ИЛ-1 бета, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8), уровня ИФН-гамма или определять минимальное количество показателей, необходимых для выбора индивидуально обоснованной иммунотерапии в варианте изучения только интерлейкинового статуса (ИЛ-1 бета, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8) и уровня ИФН-гамма.

С целью изучения эффективности различных вариантов лечения больных УГХ и сравнительного анализа, были сформированы три основные группы пациенток как с поражением нижних, так и восходящих отделов урогенитального тракта, подостро или торпидно протекающего УГХ. Их комплексная терапия включала единый антимикробный фрагмент - препарат из группы макролидов (джозамицин в виде вильпрафена), назначаемый в соответствии с рекомендациями по 500 мг 2 раза в сутки при неосложненном инфекционном процессе 10 дней, при осложненном - 14 - 21-й день. Патогенетическая терапия была представлена следующими вариантами:

- в первой группе (I а подгруппа - 11 пациенток, имеющих поражение НОМПТ, I б подгруппа - 28 пациенток, имеющих поражение ВОМПТ) назначались системные ферменты - в виде вобэнзима по 5 таблеток 3 раза в день в течение 20 дней;

- во второй группе (II а подгруппа - 16 пациенток, имеющих поражение НОМПТ, II б подгруппа - 18 пациенток, имеющих поражение ВОМПТ) - иммуноориентированный препарат - индуктор интерферона (циклоферон), который назначался по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно по схеме (1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни) на курс 10 инъекций;

- в третьей группе (III а подгруппа - 11 пациенток, имеющих поражение НОМПТ, III б подгруппа - 37 пациенток, имеющих поражение ВОМПТ) - цитокины (беталейкин или ронколейкин). Беталейкин из расчета 7-8 нг/кг/сут, подкожно ежедневно в течение 5 дней или ронколейкин по 500 000 МЕ подкожно 1 раз в день с интервалом 3 дня, на курс 3 инъекции. Назначение цитокинов и джозамицина, проводилось с учетом хронобиологического иммуно-гормонального ритма активности женского организма. Терапия 27 (56,25 %) больным назначалась повторно после неэффективной проведенной ранее антибактериальной или антибактериальной в сочетании с иммунными препаратами других групп (в том числе и индукторов интерферона).

Известно, что гормональная система взаимодействует на протяжении всего полового цикла с иммунной, и происходящие в ней изменения обусловливают и иммунологические. Физиологический иммунодефицит определяется в течение менструального периода дважды. Первый - в период эстрогенового пика секреции на 12-14 ± 1-2 дни менструального цикла, второй - в прогестероновый пик секреции за 3-4 ± 1-2 дня до начала менструации. Перед вторым формирующимся состоянием физиологического иммунодефицита, который наступает за 5-6 дней до menses, нами назначался препарат из группы цитокинов, что позволяло добиться активации защитных сил организма. Во время пика секреции прогестерона, за 3-4 дня до начала менструации, включалась антибактериальная терапия. Известно, что гормональные препараты стероидного ряда в экспериментальных условиях способны активировать хламидии, делая их для этиотропных препаратов наиболее доступными. Смена эпителиальных слоев слизистых матки, влагалища в период менструального периода способствует механическому удалению возбудителя.

При оценке эффективности различных вариантов лечения, наряду с клинико-микробиологическими методами, проводили сравнительный анализ изменений иммунологических показателей в процессе лечения и в контрольных обследованиях по окончании терапии.

По завершении иммунотерапии ронколейкином или беталейкином нами было зарегистрировано значительное увеличение, в сравнении с их исходным уровнем, продукции эндогенных цитокинов клетками иммунной системы - при неосложненном УГХ - ИЛ-1 бета в 1,1 и 1,5 раза, ИЛ-2 в 2,8 и 2,1 раза, ИЛ-8 в 1,7 и 2,3 раза, ИФН-гамма в 1,1 и 1,1 раза и увеличение ИЛ-4 в 6,0 и 6,6 раза соответственно, а при осложненном УГХ - в 1,5 и 2,6 раза; 3 и 2 раза; в 1,8 и 2,9 раза, в 3,0 и 3,1 раза и уменьшение ИЛ-4 в 1,2 и 1,3 раза соответственно (табл. 3 и 4).

Таблица 3 Параметры иммунного статуса больных неосложненным урогенитальным хламидиозом после терапии рекомбинантными цитокинами (M±m)

Показатели	Ронколейкин n=5	Беталейкин n=6	До лечения n=11	Контрольная группа, n=20
ИЛ-1бета	пг/мл	19,28±1,82	27,84±2,26**	18,19±2,01	15,80±3,60
ИЛ-2	пг/мл	81,68±2,86***	61,22±2,16***	28,71±0,85	25,63±2,10
ИЛ-4	пг/мл	30,12±1,62***	32,82±1,84***	< 5,00	56,70±8,00
ИЛ-8	пг/мл	32,68±2,36***	45,22±2,05***	19,78±0,76	23,14±1,08
ИФН-гамма	пг/мл	41,88±2,56	42,16±2,02	38,91±0,61	36,20±0,90

*P<0,05, **P<0,01, ***P<0,001 - достоверные различия с группой до лечения.

Таблица 4. Параметры иммунного статуса больных осложненным урогенитальным хламидиозом после терапии рекомбинантными цитокинами (M±m)

Показатели	Ронколейкин n=17	Беталейкин n=20	До лечения n=37	Контрольная группа, n=20
ИЛ-1бета	пг/мл	9,34±1,07**	16,30±2,07***	6,17±0,02	15,80±3,60
ИЛ-2	пг/мл	79,75±3,14***	56,13±2,61***	26,18±0,64	25,63±2,10
ИЛ-4	пг/мл	59,46±2,12***	57,83±2,01***	74,54±2,03	56,70±8,00
ИЛ-8	пг/мл	29,87±1,34***	49,25±2,08***	16,94±0,26	23,14±1,08
ИФН-гамма	пг/мл	34,56±3,17***	35,30±1,08***	11,39± 0,91	36,20±0,90

*P<0,05, **P<0,01, ***P<0,001 - достоверные различия с группой до лечения.

Положительная динамика изменений изучаемых нами параметров иммунной системы после окончания терапии была отмечена во всех группах женщин, больных УГХ, однако степень её выраженности была различной. Более значительную активацию защитных реакций организма мы выявили после курса лечения в III группе больных. Она наиболее четко прослеживалась у женщин с осложненным течением УГХ. Наблюдалась активация факторов клеточного иммунитета, с тенденцией к нарастанию числа СД3-, СД4-лимфоцитов, снижение СД8-лимфоцитов и увеличение соотношения СД4/СД8, которое у пациенток III б подгруппы было почти в 1,5 раза выше, чем у пациенток I б подгруппы. Отмечалась тенденция к нарастанию СД16-лимфоцитов. Содержание в крови молекул адгезии - СД18 приближалось к норме. Положительная динамика в гуморальном звене иммунитета характеризовалась снижением содержания в сыворотке крови количества СД72-лимфоцитов, а также снижение уровня сывороточного IgA и увеличением sIgA, максимально приближаясь к норме в III б подгруппе пациенток.

Значительные позитивные сдвиги регистрировались в параметрах цитокинового статуса, выражаемые активацией продукции провоспалительных (ИЛ-1бета, ИЛ-2, ИП-8, ИФН-гамма) и снижением продукции противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов.

При сравнительном анализе иммунограмм в разных группах больных УГХ после лечения нами было отмечено, что напряженность в системе иммунитета в I б подгруппе оставалась значимой. Во II б подгруппе больных напряженность хотя и была менее выраженной, но существенной в сравнении с III б подгруппой.

Применение цитокинов в комплексной терапии больных УГХ доказало свою патогенетическую обоснованность положительно влияя на изменения показателей иммунитета (рис. 2, 3), которые максимально приближались к нормальным значениям, что, в свою очередь, благоприятно повлияло на исход инфекционного процесса.

Побочные эффекты в процессе применения цитокинов носили кратковременный характер, были незначительно выражены и не повлекли за собой отмену препарата.



Рис. 2. Уровень цитокинов в сыворотке крови женщин, больных неосложненным УГХ

Рис. 3. Уровень цитокинов в сыворотке крови женщин, больных осложненным УГХ

В процессе наблюдения за пациентками за период от 6 до 12 месяцев установлено, что эрадикация C.trachomatis при неосложненном УГХ достигнута у 8 (72,73%), 15 (93,75%) и 11 (100%), а при осложненном УГХ - у 20 (71,43%), 15 (83,33%) и 35 (94,59%) пациенток I, II и III групп соответственно (рис. 4).



Рис. 4. Эффективность различных методов терапии женщин, больных УГХ

Отмечена положительная динамика изменения иммунологических показателей, более выраженная у пациенток III группы. Предлагаемые методы обследования и тактика ведения женщин, больных урогенитальным хламидиозом, позволяют повысить результативность их медицинской реабилитации. Полученные данные обосновывают необходимость дифференцированного подхода к терапии различных форм урогенитального хламидиоза с учетом вариантов клинического течения заболевания, цитокинового статуса и хронобиологического ритма функционирования их организма.

Выводы

1. Из 843 обследованных женщин, урогенитальный хламидиоз был выявлен у 114 (21,03%) из 542 больных воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, у 22 (10,95%) из 201 беременной, у 7 (7,0%) из 100 молодых сексуально активных женщин. Высокий уровень заболеваемости урогенитальный хламидиозом женщин перечисленных групп, свидетельствует о необходимости продолжения существующей скрининговой политики в отношении первых двух из них и формирования её в отношении последней.

2. Chlamydia trachomatis выявлены методами ПЦР, ПИФ или ИФА в 96,50%, 92,81% и 76,64% случаев соответственно. Сочетанное использование методов ПЦР в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) при исследовании отделяемого цервикального канала и определение иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) Chlamydia trachomatis в сыворотке крови, позволило дополнительно установить восходящий характер поражения урогенитального тракта в 6,61% случаев.

3. Выявление у больных УГХ, при их углубленном лабораторном, инструментальном и аппаратном обследовании, серьезной патологии, указывает на необходимость взаимодействия дерматовенерологической и акушерско-гинекологической служб на различных этапах лечения и реабилитации пациенток.

В результате клинико-лабораторных и инструментальных исследований у 83 (68,60%) пациенток диагностирован воспалительный процесс с поражением восходящих отделов урогенитального тракта. При этом у пациенток установлены анатомо-функциональные нарушения в виде деформации контуров с изменения размеров матки, миомы матки, диффузного эндометриоза, полипов эндометрия, кистозно-измененных яичников, увеличения размеров яичников у 19 (15,70%), 12 (9,92%), 4 (3,31%), 3 (2,48%), 19 (15,70%), 12 (9,92%) больных соответственно.

Изменения шейки матки у пациенток с поражением восходящих и нижних отделов урогенитального тракта установлены в виде очагового (в 19,28% и в 47,37% случаев соответственно) или диффузного цервицита (27,71% и 10,53%), истинной эрозии (20,48% и 15,79%), ретенционных кист (7,23% и 5,26%), эктопии (3,61% и 2,63%), лимфоидных фолликул (2,41% и 2,63%), эпителиальных дисплазий (2,41% и 2,63%), лейкоплакии (1,20% и 2,63%).

4. Для женщин, больных УГХ, характерны системные изменения цитокинового, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, которые необходимо учитывать при планировании тактики их лечения и реабилитации.

При неосложненном течении УГХ у пациенток установлено: незначительное увеличение продукции ИЛ-1бета, ИЛ-2 и ИФН-гамма и недостаточная активация продукции ИЛ-4, ИЛ-8; нарастание уровней СД8-, СД16-, СД18-, СД72-лимфоцитов и sIgA, при параллельном недостоверном снижении уровней СД3-, СД4- Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса и IgA.

При осложненном течении урогенитального хламидиоза у пациенток отмечено: значимая и достоверная активация продукции ИЛ-4, отсутствие активации продукции ИЛ-2 и недостаточная активация - ИЛ-1бета, ИЛ-8, ИФН-гамма; нарастание уровней СД8-, СД18-, СД72-лимфоцитов, IgA, при параллельном достоверном снижении уровней СД3-, СД4-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, СД16-лимфоцитов и sIgA.

5. Клинико-этиологическое излечение женщин, больных урогенитальным хламидиозом, получивших антимикробную терапию на фоне системных ферментов или индуктора интерферона достигнуто при осложненном варианте течения в 71,43% и в 83,33% случаев, при неосложненном варианте - в 72,73% и в 93,75% из них соответственно. При использовании антимикробной терапии в сочетании с цитокинами, назначаемыми в соответствии с хронобиологическим ритмом активности организма, клинико-этиологическое излечение достигнуто при осложненном варианте течения в 94,59%, при неосложненном варианте - в 100,0% случаев.

Узконаправленная в физиологических рамках активация иммунного ответа цитокинами в сочетании с антибактериальной терапией, назначаемыми в соответствии с хронобиологическим ритмом активности женского организма, представляется этиологически и клинически более эффективной.

Практические рекомендации

1. Расширить контингенты, подлежащие скринингу на урогенитальный хламидиоз за счет сексуально активных молодых женщин.

2. Для повышения результативности диагностики урогенитального хламидиоза необходимо шире использовать метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) при исследовании соскоба из цервикального канала, в особенности у женщин, не имеющих клинических проявлений воспаления.

3. С целью повышения результативности диагностики поражения восходящих отделов урогенитального тракта у женщин, больных урогенитальным хламидиозом, необходимо шире использовать ИФА диагностику с определением иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) C.trachomatis в сыворотке крови.

4. Терапию женщин, больных урогенитальным хламидиозом, особенно в случае рецидива заболевания, необходимо назначать в соответствии с результатами изучения их цитокинового статуса, который может быть оценен в целом или представлен данными продукции отдельных цитокинов (противо- и провоспалительных: ИЛ-1бета, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-4 и ИНФ-гамма).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Батыршина C.В., Юнусова Е.И. Обоснование усовершенствованной методики терапии азитромицином женщин, больных хроническим урогенитальным хламидиозом // Материалы научно-практ. конференции: Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога. - М., 2001. - С. 10.

2. Юнусова Е.И. Распространенность урогенитального хламидиоза у больных хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2002. - С. 214.

3. Батыршина С.В., Юнусова Е.И., Павловская О.В. Региональные особенности эпидемиологии ургенитального хламидиоза у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов урогенитального тракта // Материалы научно-практ. конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов». - Екатеринбург, 2002. - С.34.

4. Батыршина С.В., Юнусова Е.И. Азитромицин в лечении женщин, больных осложненным урогенитальным хламидиозом // Материалы научно-практ. конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологи», посвящ. 110-летию со дня рождения А.С. Зенина и 70-летию кафедры дерматовенерологи СГМУ. - Самара, 2002. - С. 112.

5. Батыршина С.В., Юнусова Е.И. Беталейкин в комплексной терапии женщин, больных инфекциями, передаваемыми половым путем // Материалы научно-практ. конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии». - М., 2002. - С. 11.

6. Батыршина С.В., Юнусова Е.И., Боль Т.Л. Спарфло в лечении женщин, больных урогенитальным хламидиозом // Материалы научно-практ. конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии». - М., 2002. - С. 11.

7. Батыршина С.В., Павловская О.В., Юнусова Е.И. Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогенитального тракта у пациенток в период полового созревания // Материалы Всероссийской конференции «Современные проблемы детской дерматовенерологи и микологии». М., 2002. - С. 91.

8. Батыршина С.В., Юнусова Е.И. Особенности тактики ведения больных инфекциями, передаваемыми половым путем в случае длительной инфицированности их организма // Материалы научно-практ. конференции «Актуальные проблемы урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике». - М., 2003. - С. 13.

9. Батыршина С.В., Юнусова Е.И., Мавлютова Г.И., Бильдюк Е.В. Признаки патоморфоза инфекций, передаваемых половым путем, в современных условиях // Материалы Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов». - Н.Новгород, 2004. - C. 59.

10. Юнусова Е.И. Рациональная терапия урогенитального хламидиоза // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2004. - С. 63.

11. Батыршина С.В., Рокицкая В.Н., Мавлютова Г.И., Абдрахманов Р.М., Юнусова Е.И. Современные признаки эволюции инфекций, передаваемых половым путём // Каз. мед. журнал. - 2005. - №2. - С. 171-174.

12. Батыршина С.В., Юнусова Е.И. Иммуно-гормональный профиль женщин, больных урогенитальным хламидиозом // Тез. докл. 9-го Всероссийского съезда дерматовенерологов. - М., 2005. - Т. 2. - С. 68.

13. Юнусова Е.И. Вобэнзим в лечении больных урогенитальным хламидиозом // Тез. докл. 9-го Всероссийского съезда дерматовенерологов. - М., 2005. - Т. 2. - С. 85.

14. Юнусова Е.И. Рациональность применения цитокинов у больных урогенитальным хламидиозом // Тез. докл. 9-го Всероссийского съезда дерматовенерологов. - М., 2005. - Т. 2. - С. 85-86.

15. Юнусова Е.И. Результаты скринингового обследования женщин репродуктивного возраста на наличие хламидийной инфекции урогенитального тракта // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2005, с. 89.

16. Юнусова Е.И., Хусаинова Л.Ф. Определение уровней цитокинов в сыворотках крови больных урогенитальным хламидиозом // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т. 4, № 3. - С. 149-150.

17. Батыршина С.В., Мавлютова Г.И., Юнусова Е.И., Бильдюк Е.В. Современные признаки клинического патоморфоза инфекций, передаваемых половым путем // Материалы Межрегиональной конференции дерматовенерологов, посвящ. 1000-летию г. Казани. - Казань, 2005. - С. 108-109.

18. Батыршина С.В., Юнусова Е.И. Лечение женщин, больных урогенитальным хламидиозом // Материалы Межрегиональной конференции дерматовенерологов, посвящ. 1000-летию г. Казани. - Казань, 2005. - С. 109-110.

19. Юнусова Е.И., Батыршина С.В., Хусаинова Л.Ф. Цитокинотерапия больных урогенитальным хламидиозом // Материалы Межрегиональной конференции дерматовенерологов, посвящ. 1000-летию г. Казани. - Казань, 2005. - С. 164-166.

20. Батыршина С.В., Симбирцев А.С., Юнусова Е.И. Принципы и технологии терапии больных ИППП. Лечение больных урогенитальным хламидиозом. Усовершенствованные медицинские технологии. - Казань, 2006. - 31 с.

21. Способ лечения хламидийной инфекции урогенитального тракта у женщин, приоритетная справка на изобретение № 2006142112 от 02.11.2006 г.

...