Соотношения центральной толщины роговицы, офтальмотонуса и топографии диска зрительного нерва в диагностике первичной открытоугольной глаукомы

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Соотношения центральной толщины роговицы, офтальмотонуса и топографии диска зрительного нерва в диагностике первичной открытоугольной глаукомы

Ерёмина Маргарита Владимировна

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

(директор института - Заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович Нероев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Викторович Степанов

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Свирин

Ведущая организация: ГОУ ДПО « Российская медицинская академия

последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится 10 февраля 2009 г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.042.01

при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

(105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « 25 » декабря 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России и за рубежом глаукома занимает одно из первых мест среди причин необратимой слепоты, слабовидения и первичной инвалидности, оставаясь важной медико-социальной проблемой (Либман Е.С., Чумаева Е.А., 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В. 2005; Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2001). Удельный вес глаукомы среди причин первичной инвалидности в Российской Федерации возрос за 5 лет (с 2000 по 2005) с 20 до 28%, а распространенность - с 0,15 до 0,60 на 10 000 взрослого населения. В 81,2% случаев лицам с глаукомой уже при первичном освидетельствовании устанавливается I или II группа инвалидности, что указывает на позднюю диагностику заболевания (Аветисов С.Э., Егорова Е.А., Мошетова Л.К. и др., 2008).

По данным разных авторов, среди всех разновидностей глаукомы на долю открытоугольной приходится до 90% случаев (Волков В.В., 2008).

Обязательным признаком начавшейся болезни являются структурные изменения диска зрительного нерва (ДЗН) вследствие несостоятельности решетчатой пластинки склеры (РПС) по причине собственной слабости или увеличения градиента давления по обе её стороны.

При глаукоме изменения соединительной ткани РПС накапливаются постепенно, что связано с нарушением баланса между образованием и потерей коллагеновых волокон. По современным представлениям, в основе такого «патологического ремоделирования» лежит нарушение равновесия между синтезом протеолитических ферментов ? матричных металлопротеиназ (ММП) и их тканевыми ингибиторами. Предполагается также, что увеличение экспрессии ММП может быть причиной глаукомного ремоделирования роговичной ткани (Flammer J., 2007). Изучение центральной толщины роговицы (ЦТР) как возможного косвенного показателя патологических изменений толщины и архитектоники склеры и ее решетчатой пластинки представляет особый интерес при глаукоме и миопии.

У каждого второго больного первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) протекает на фоне внутриглазного давления (ВГД) в пределах статистической нормы или без значительного повышения офтальмотонуса при измерении доступными методами.

Стандартные методы измерения ВГД являются транскорнеальными. Исследования последних лет убедительно показали, что полученные при аппланационной тонометрии показатели офтальмотонуса зависят от толщины и других биомеханических свойств роговицы в такой степени, что могут иметь значение при постановке диагноза глаукомы (Аветисов С.Э. и др., 2007, 2008).

Корреляции морфофункциональных изменений зрительного анализатора больных ПОУГ и ЦТР явились предметом нескольких исследований последних лет с противоречивыми результатами (Куроедов А.В., Городничий В.В., 2008; Congdon N.G. и др., 2004; Kniestedt C.и др., 2006). По данным некоторых из них наличие тонкой роговицы в 8 раз увеличивает риск развития и почти в 4 раза риск прогрессирования ПОУГ (Kass M.A. и др., 2002).

Необходимость уточнения практического значения показателей ультразвуковой кератопахиметрии в диагностике ПОУГ определила актуальность проведенных исследований.

Цель исследования: изучение соотношения центральной толщины роговицы, офтальмотонуса и топографии диска зрительного нерва у лиц без офтальмопатологии, в диагностике начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы с умеренно повышенным офтальмотонусом и при некоторых её клинических разновидностях.

Основные задачи исследования:

1. Изучить показатели ультразвуковой кератопахиметрии в центральной зоне роговицы лиц без офтальмопатологии, больных начальной стадией ПОУГ и некоторыми её клиническими разновидностями (глаукома в сочетании с миопией средней и высокой степени и глаукома нормального давления (ГНД)).

2. Исследовать биомеханические показатели роговицы и показатели офтальмотонуса при обследовании анализатором биомеханических свойств роговицы в норме, больных начальной стадией ПОУГ и некоторыми её клиническими разновидностями.

3. Провести сравнительную оценку влияния биомеханических свойств роговицы на показатели ВГД при измерении тонометром Маклакова и методом динамической двунаправленной аппланации у больных начальной стадией ПОУГ и некоторыми её клиническими разновидностями.

4. Провести сравнительный и корреляционный анализ соотношения показателей биомеханических свойств роговицы, длины оптической оси глаза и величины миопической рефракции и основных функциональных показателей центрального поля зрения и морфометрических показателей ДЗН больных начальной стадией ПОУГ и некоторыми её клиническими разновидностями.

5. Определить роль биомеханических показателей роговицы как потенциального индикатора патологических изменений архитектоники склеры и головки зрительного нерва в диагностике ПОУГ.

Научная новизна исследований:

1. Определены особенности распределения показателей ультразвуковой пахиметрии центральной зоны роговицы больных клиническими разновидностями ПОУГ (ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени и ГНД) и проведен сравнительный анализ с нормой и ПОУГ, протекающей по обычному типу.

2. Изучены биомеханические показатели роговицы (корнеальный гистерезис (КГ), фактор резистентности роговицы (ФРР) и показатели офтальмотонуса при обследовании методом динамической двунаправленной аппланации лиц без офтальмопатологии, больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом и её клиническими разновидностями.

3. Определена зависимость биомеханических показателей роговицы от возраста в норме и больных ПОУГ.

4. Установлена зависимость показателей ВГД при тонометрии по Маклакову грузом массой 10 г и показателей офтальмотонуса, полученных методом динамической двунаправленной аппланации от ЦТР.

5. Выявлена достоверная корреляционная связь показателей КГ и морфометрических показателей ДЗН больных простой ПОУГ (в большей степени, чем ЦТР и ФРР).

6. Разработаны дифференциально-диагностические критерии, основанные на результатах ультразвуковой кератопахиметрии, динамической двунаправленной аппланации роговицы и сканирующей лазерной томографии ДЗН, больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом и её клиническими разновидностями.

Практическая значимость

Предложено включение измерения ЦТР методом ультразвуковой кератопахиметрии и обследование на анализаторе биомеханических свойств глаза в клиническую практику при обследовании больных с подозрением на ПОУГ.

Определены возможности применения метода динамической двунаправленной аппланации для прижизненной оценки биомеханических свойств роговицы в норме, больных ПОУГ и её клиническими разновидностями в диагностике начальной стадии заболевания.

Разработанные дифференциально-диагностические признаки позволяют более точно обосновать диагноз больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом и её клиническими разновидностями (ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени, ГНД). роговица офтальмотонус глаукома аппланация

Положения, выносимые на защиту:

Особенности распределения показателей ЦТР больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом и её клиническими разновидностями.

Влияние показателей ЦТР на индивидуальные значения ВГД при тонометрии методом Маклакова (груз массой 10г) и методом динамической двунаправленной аппланации.

Сравнительная оценка показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы в норме, больных ПОУГ и её клиническими разновидностями.

4. Корреляции морфофункциональных изменений зрительного анализатора больных начальной стадией ПОУГ и биомеханических показателей (ЦТР, КГ, ФРР) роговицы.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования включены в клиническую практику отделения глаукомы ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: 4-й международной научной конференции офтальмологов Причерноморья, Анапа, 2006; научно-практической конференции «Биомеханика глаза», Москва, 2007; 2-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2007; 6-м международном симпозиуме по глаукоме, Афины, 2007; 3-й всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Mосква, 2008; Российском общенациональном офтальмологическом форуме, Москва, 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 3 ? в центральной печати, 5 - в иностранной литературе.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, включающих 3 главы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 41 таблицу, 41 рисунок, 6 гистограмм. Указатель литературы включает 101 источник, в том числе 40 отечественных и 61 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Обследовано 116 пациентов (222 глаза), из них 48 мужчин (90 глаз) и 88 женщин (169 глаз). Средний возраст пациентов составил 57,7±12,2 лет (от 25 до 82 лет), медиана 59 лет [51-67]. Согласно поставленным задачам, пациенты были распределены на 5 групп:

1 группа (контрольная) - 20 здоровых добровольцев (37 глаз), средний возраст составил 52,6±9,7 лет (от 37 до 70 лет);

2 группа (опытная) - 35 больных (62 глаза) начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом (среднее значение ВГД по Маклакову грузом массой 10 г составило 21,5±2,4 мм рт. ст.; от 18 до 27 мм рт. ст.), протекающей по обычному типу, средний возраст - 60±8,9 лет (от 38 до 76 лет);

3 группа (опытная) - 21 больной миопией (41 глаз) меньше 3 диоптрий с подозрением на глаукому, средний возраст - 53,0±13,0 лет (от 25 до 78 лет);

4 группа (опытная) - 30 больных (60 глаз) начальной стадией ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени, средний возраст - 55,1±13,2 лет (от 25 до 72 лет);

5 группа (опытная) - 30 больных развитой стадией ГНД (56 глаз), средний возраст - 71,5±7,3 лет (от 52 до 82 лет).

В работе были использовании традиционные методы офтальмологического обследования, а также статическая периметрия центрального поля зрения (30-2) (Humphrey Visual Field Analyzer II 750, Германия), тонография (GlauTest-60, Россия), ультразвуковое определение передне-задней оси глазного яблока (ПЗО), ретинотомография (Heidelberg Retina Tomograph II, Германия), исследование на анализаторе биомеханических свойств роговицы (Оcular Response Analyzer, ORA, Reichert, США). Анализатор биомеханических свойств роговицы представляет собой пневмотонометр с инфракрасным аппаратом регистрации роговичных деформаций и позволяет получить несколько показателей при одном измерении: ВГД, приравненное к тонометрии Гольдмана (ВГДг) (мм рт. ст.); роговично-компенсированное ВГД (ВГДрк) (мм рт. ст.); корнеальный гистерезис (мм рт. ст.); фактор резистентности роговицы (мм рт. ст.); значение центральной толщины роговицы (мкм).

В связи с отсутствием правильного распределения полученных показателей, в сравнительный и корреляционный анализ включались их медианы и межквартильный размах. Для оценки взаимосвязи количественного и (или) порядкового признаков применяли метод ранговой корреляции по Спирмену путем расчета коэффициента корреляции R. Для сопоставления двух и более групп по одному количественному или порядковому признаку, которые не являются нормально распределенными, использовали медианный тест (метод Kruskel-Wallis). С целью анализа равенства средних рангов использовали непараметрические методы (критерий Mann-Whitney).

Результаты исследований

Анализ результатов проведенного исследования показал, что в норме, при ПОУГ и некоторых её клинических разновидностях значения ЦТР варьируют в широких пределах (от 461 до 643 мкм).

Сравнительный анализ показал, что средние значения и медианы показателей ЦТР в норме и больных ПОУГ не различаются значительно. Наиболее низкие значения медиан ЦТР наблюдались у больных ГНД и больных ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени, а наиболее высокие - у больных миопией с подозрением на ПОУГ (табл. 1).

Причины таких различий объясняет распределение показателей толщины роговой оболочки среди пациентов этих групп. Полученные кератопахиметрические показатели распределялись на три условные группы: «тонкие» - меньше 530 мкм, «средние» - от 530 до 580 мкм и «толстые» - больше 580 мкм.

Распределение значений ЦТР в норме и при ПОУГ не различалось значительно: 60% показателей находилось в пределах средних значений и примерно по 20% составили условно «тонкие» и «толстые» роговицы. У больных ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени и ГНД количество глаз с показателями толщины роговицы меньше 530 мкм составило около 80% глаз (табл. 2).

Корреляционный анализ не выявил зависимости ЦТР и длины зрительной оси глазного яблока, а также величины рефракции у больных всех обследованных групп. Однако, при достоверном различии длины зрительной оси у пациентов ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени (медиана 25,2 и 26,5 мм, р=0,001), распределение ЦТР отличалось значительно по числу глаз с показателями ЦТР меньше 530 мкм (20% и 85%) (табл. 2).

Таблица 1

Показатели центральной толщины роговицы обследованных групп (мкм), M±m, медиана

Группы пациентов	M±m	Медиана
Норма	553,5+28,9 (483-610)	557 [537-564]
ПОУГ	548,5+33,3 (466-611)	550 [536-583]
Миопия + подозрение на ПОУГ	575,0+31,0 (532-635)	565* [551-595]
ПОУГ+ миопия	ПОУГ+миопия средней степени	567,0±31,1 (511-643)	563 [551-584]
	ПОУГ+миопия высокой степени	542,0±32,0 (461-594)	511* [492-534]
ГНД	506,0+24,1 (462-547)	504* [493-522]

Примечание: *р < 0,05 (сравнение проведено по U- критерию Mann-Whitney); в круглых скобках указаны минимальное и максимальное значения показателей; в квадратных скобах - межквартильный размах.

Значительный разброс показателей ЦТР в норме и при глаукоме определил необходимость исследования биомеханических свойств роговицы (КГ и ФРР) методом динамической двунаправленной аппланации.

У лиц без офтальмопатологии медиана показателя КГ составила 10,2 мм рт. ст. В половине здоровых глаз значение этого показателя находилось в пределах 10-12 мм рт. ст. Распределение КГ в норме показало возможность его низких значений в клинически здоровых глазах в основном с показателями ЦТР меньше 530 мкм. В норме, значения КГ менее 10 мм рт. ст. определялись почти в 40% глаз.

В 13% здоровых глаз значения КГ были больше 12 мм рт. ст. и коррелировали с показателями ЦТР больше 580 мкм. Клиническое значение очень высоких значений КГ (больше 14 мм рт. ст.) пока неясно.

Таблица 2

Распределение показателей ЦТР

Группы больных	< 530 мкм (%)	530-580 мкм (%)	> 580 мкм (%)
Норма	24	60	16
ПОУГ	17	62	21
Миопия + подозрение на ПОУГ	-	59	41
ПОУГ + миопия	ПОУГ+ миопия средней степени	20	35	45
	ПОУГ + миопия высокой степени	85	15	-
ГНД	79	21	-

Различия показателей КГ для правого и левого глаза в норме не установлено, что косвенно подтверждает тезис о том, что КГ является биологически детерминированным индивидуальным параметром роговицы каждого человека. В норме показатели КГ с возрастом снижаются

(R = -0,26; р = 0,01) параллельно с показателями ЦТР (R = -0,33; p = 0,04). При ПОУГ, в отличие от нормы, зависимости КГ от возраста не получено, что может быть связано с более пожилым возрастом пациентов.

Достоверное снижение значения медианы КГ, по сравнению с нормой, наблюдалось в группе больных ПОУГ и при глаукоме в сочетании с миопией средней и высокой степени. Кроме того, встречались очень низкие значения показателя, которые не наблюдались в норме. Наоборот, у больных ГНД и миопией с подозрением на ПОУГ достоверного снижения значения медианы КГ отмечено не было (табл. 3).

Значения медиан ФРР в норме, при ПОУГ и некоторых её клинических разновидностях не различались значительно. Достоверное увеличение ФРР по сравнению с нормой отмечено в глазах больных миопией с подозрением на ПОУГ (медиана 12,1 мм рт. ст.).

Прямая зависимость показателей ЦТР и КГ получена во всех обследованных группах. Значения ФРР также находились в положительной зависимости от ЦТР в норме и у пациентов всех обследованных групп (табл. 3).

Различие биомеханических свойств роговицы у больных с некоторыми клиническими разновидностями ПОУГ подтвердил анализ соотношения полученных показателей КГ и ФРР. В норме и у больных ГНД значения медиан КГ и ФРР не различались значительно, и в большинстве глаз их абсолютные значения сближались. У больных ПОУГ и при глаукоме в сочетании с миопией изменения показателей КГ и ФРР имели разнонаправленный характер - небольшое увеличение значений ФРР при более значительном снижении показателей КГ (рис. 1).

Таблица 3

Биомеханические показатели роговицы и их корреляционный анализ

с показателями ЦТР

Группы пациентов	КГ (мм рт. ст.)	ФРР (мм рт. ст.)
Норма	10,2 R = 0,36; p =0,02	10,8 R = 0,48; p=0,002
ПОУГ	8,5* R = 0,41;р=0,002	11,4 R = 0,48; p =0,0002
Миопия+ подозрение на ПОУГ	9,5 R = 0,57; p=0,001	12,1* R = 0,64; p =0,0002
ПОУГ + миопия	9,3* R = 0,56; p = 0,02 (ПОУГ + миопия высокой степени)	11,1 R = 0,55; p =0,02 (ПОУГ+ миопия высокой степени)
ГНД	9,5 R = 0,54; p = 0,02 (при ЦТР < 530 мкм)	10,2 R = 0,61; p =0,0001 (при ЦТР < 530 мкм)

Примечание: *р < 0,05 (сравнение проведено по U- критерию Mann-Whitney).

Рисунок 1. Соотношение показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы.

При сравнительном анализе показателей офтальмотонуса, в норме и у больных ГНД значения тонометрического давления по Маклакову (груз массой 10 г) превышали значения ВГД, приравненного к тонометрии Гольдмана. В других обследованных группах наблюдалась обратная тенденция, что может свидетельствовать о том, что при повышении офтальмотонуса регистрируются завышенные цифры ВГДг, полученного при использовании метода двунаправленной аппланации. Умеренная положительная зависимость ВГДг, и показателей ЦТР установлена почти во всех группах (табл. 4).

Показатели ВГДрк не отличались достоверно от значений ВГДг во всех группах, за исключением больных ГНД, что может свидетельствовать о более высоких значениях истинного офтальмотонуса, заниженных преобладанием условно «тонких» роговиц (табл. 4). С увеличением толщины роговицы наблюдалась лишь тенденция к повышению значений ВГДрк во всех группах, однако корреляционной связи между этими показателями не выявлено. Таким образом, возможно показатель ВГДрк точнее отражает уровень истинного офтальмотонуса, чем показатель ВГДг, который в большей степени зависит от значений ЦТР.

В норме получена высокая положительная зависимость ВГД по Маклакову и ЦТР (R=0,78; p=0,0001). Однако при ПОУГ, несмотря на похожее распределение показателей толщины роговицы, эта зависимость выражена слабо, а у пациентов других групп - отсутствует (табл. 4). Таким образом, показатели ВГД при тонометрии по Маклакову грузом массой 10 г зависят от толщины роговицы в меньшей степени, чем показатели ВГДг

Таблица 4

Сравнительный анализ медиан показателей офтальмотонуса и корреляции с ЦТР

Группы пациентов	ВГД по Маклакову (груз массой 10 г) мм рт. ст.	ВГД, приравненное к тонометрии Гольдмана мм рт. ст.	ВГД роговично-компенсированное мм рт. ст.
Норма	18,0 R = 0,78; p =0,0001	15,9 R = 0,28; p=0,04	16,5 -
ПОУГ	21,0 R = 0,27; p = 0,04	22,6 R= 0,38, р =0,02	23,9 -
Миопия + подозрение на ПОУГ	20,0 -	22,9 -	22,5 -
ПОУГ + миопия	20,0 -	22,2 R = 0,31, p=0,05	22,0 -
ГНД	19,0 -	16,4 R = 0,31; p=0,04	18,1 -

Примечание: R - коэффициент корреляции Спирмена, p - статистическая значимость

Корреляционный анализ показал, что биомеханические показатели оказывают влияние на аппланационные методы измерения ВГД в разной степени. В контрольной группе ВГД при тонометрии по Маклакову больше зависит от ЦТР (R = 0,78; p =0,0001), а при глаукоме - от КГ (R = -0,36; p = 0,01).

В нашем исследовании у больных ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени и больных миопией средней степени с подозрением на ПОУГ снижение КГ и увеличение ФРР зависело от величины миопической рефракции. В значительной мере это было связано с преобладанием у больных ПОУГ с миопией высокой степени глаз с ЦТР меньше 530 мкм (85%), что в 4 раза больше, чем у пациентов ПОУГ в сочетании с миопией средней степени.

Результаты сравнительного и корреляционного анализа не позволили получить убедительных данных, подтверждающих наличие взаимосвязи показателей статической бело-белой периметрии центрального поля зрения (ЦПЗ) и биомеханических показателей роговой оболочки во всех исследуемых группах. Однако у больных ГНД с толщиной роговицы меньше 530 мкм были выявлены наибольшие функциональные нарушения.

Известно, что при глаукоме структурные изменения нередко опережают функциональные: в начальных стадиях глаукомы изменения ДЗН встречаются в 2\3 наблюдений (Волкова М.В., 1980).

В нашем исследовании медианы показателей площади ДЗН в норме и у больных ПОУГ не различались достоверно (1,062 мм2 и 2,077 мм2, соответственно), так же как и у пациентов других обследованных групп. Однако, у больных миопией средней степени с подозрением на ПОУГ преобладали самые большие значения площади ДЗН (медиана 2,105 мм2), а у больных ГНД - самые маленькие (медиана 1,881 мм2). Значения ЦТР меньше 530 мкм ассоциировались с более высокими показателями площади ДЗН у больных ПОУГ

(R = -0,41; р = 0,002), ПОУГ в сочетании с миопией (R = -0,37; р = 0,003) и ГНД (R = -0,62; р = 0,003).

Сравнительный анализ продемонстрировал, что показателям ЦТР меньше 530 мкм больных ПОУГ, глаукомы в сочетании с миопией и ГНД соответствовали площадь, объем и глубина экскавации, а также отношение площади экскавации к площади ДЗН, свидетельствовавшие о наличии более выраженных глаукомных изменений, чем в глазах с толщиной роговицы больше 580 мкм. При этом наиболее высокие коэффициенты корреляции ЦТР и этих морфометрических показателей ДЗН получены у больных ГНД (табл. 5).

Таблица 5

Морфометрические показатели ДЗН больных ГНД и ПОУГ и корреляции с ЦТР

Показатели	ГНД	ПОУГ
Площадь экскавации, ммІ (Cup area)	0,717 * R=-0,44; p=0,004	0,606 R=-0,29; p=0,04
Отношение площади экскавации к площади диска (Cup/disc area ratio)	0,398 * R=-0,33; p=0,04	0,299 R=-0,29; p=0,04
Объем экскавации, ммі (Cup volume)	0,115 R=-0,50; p=0,02	0,103 R=-0,28; p=0,04
Средняя глубина экскавации, мм (Mean cup depth)	0,275 R=-0,47; p= 0,03	0,225 -

Примечание: *р < 0,05 (сравнение проведено по U- критерию Mann-Whitney); R - коэффициент корреляции Спирмена, p - статистическая значимость.

Учитывая вариабельность размеров ДЗН и, соответственно экскавации, более актуальным считается состояние нейроретинального пояска (НРП), как параметра независящего ни от возраста, ни от размера ДЗН, ни от рефракции (Акопян А.И., 2007). В нашем исследовании ЦТР не имела достоверной связи с площадью НРП и его объемом у больных обследованных групп. У больных ПОУГ с площадью НРП коррелировал КГ (R = 0,30; p = 0,04), а с его объемом - КГ (R = 0,58; p = 0,001) и ФРР (R = 0,42; p = 0,003). Показатели КГ и морфометрические показатели ДЗН у больных ПОУГ имели достоверную корреляционную связь в большей степени (по числу выбранных для анализа параметров), чем показатели ЦТР и ФРР. У больных ГНД, наоборот, ЦТР ассоциировалась со значительным числом морфометрических показателей ДЗН и не была связана с показателями КГ. С ФРР коррелировали только площадь и объем экскавации (табл. 6).

Таблица 6

Корреляционный анализ биомеханических показателей роговицы и морфометрических показателей ДЗН*

Параметры ДЗН	ЦТР	КГ	ФРР
Площадь экскавации, ммІ	ПОУГ ГНД	ПОУГ	ГНД
Площадь НРП, мм2	-	ПОУГ	-
Отошение экскавации к площади ДЗН	ГНД	ПОУГ	-
Отношение НРП к площади ДЗН	ПОУГ	ПОУГ	-
Объем экскавации, ммі	ПОУГ ГНД	ПОУГ	ГНД
Объем НРП, мм3	-	ПОУГ	ПОУГ
Средняя глубина экскавации, мм	ГНД	-	-
Высота вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии	-	ПОУГ	ПОУГ
Средняя толщина слоя нервных волокон по краю диска, мм	-	ПОУГ	ПОУГ

Примечание: * при значении R > 0,27 и p < 0,05.

У больных ПОУГ в сочетании с миопией корреляционный анализ биомеханических показателей роговицы и морфометрических параметров ДЗН дал отрицательный результат (за исключением корреляции ЦТР и площади ДЗН), что может быть связано с преобладанием проявления биомеханических изменений корнеосклеральной оболочки, характерных для миопии.

В нашем исследовании наличие «тонкой» роговицы как фактора риска развития глаукомы, целесообразно связывать, в первую очередь, с погрешностью измерения ВГД при аппланационной тонометрии, а миопической рефракции - с ассоциацией структурных и биохимических изменений связанных с возрастом и миопической болезнью. Однако нельзя исключить вероятность того, что при переходе глаукомного процесса в развитую стадию заболевания наличие «тонкой» роговицы может быть значимым фактором риска прогрессирования глаукомной нейропатии.

Проведенные исследования позволили определить некоторые дифференциально-диагностические критерии соотношения биомеханических показателей роговицы, офтальмотонуса и морфометрических показателей ДЗН больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом и некоторыми её клиническими разновидностями:

1. В диагностике начальной стадии ПОУГ с умеренно повышенным ВГД распределение ЦТР не отличается от нормы (около 60% глаз с ЦТР от 530 до 580 мкм и по 20% глаз с ЦТР меньше 530 мкм и больше 580 мкм); значения КГ снижаются (в среднем до 8,5 мм рт. ст.); показатели ФРР увеличиваются (в среднем до 11,5 мм рт. ст.); показатели ВГДрк близки к значениям ВГДг; изменение основных морфометрических показателей ДЗН в большей степени ассоциируется со снижением значений КГ, чем с показателями ЦТР меньше 530 мкм и увеличением ФРР.

2. При развитой стадии ГНД, в которой она обычно диагностируется, количество глаз с показателями ЦТР меньше 530 мкм составляет около 80% наблюдений при отсутствии значений больше 580 мкм; показатели КГ и ФРР не отличаются значительно от полученных в глазах лиц без офтальмопатологии; значения ВГДрк значительно превышают показатели ВГДг; изменение основных морфометрических показателей ДЗН (площадь, объем, средняя глубина экскавации, и отношение площади экскавации к площади ДЗН) в большей степени ассоциируется с показателями ЦТР меньше 530 мкм, чем со снижением КГ и увеличением ФРР.

3. В начальной стадии ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени ЦТР не зависит от ПЗО и величины миопической рефракции. У больных ПОУГ с миопией высокой степени преобладают показатели ЦТР меньше 530 мкм (85%). Снижение КГ и увеличение ФРР зависит от величины миопической рефракции. Значения ВГДрк не отличаются значительно от ВГДг; морфометрические показатели ДЗН (за исключением его площади) не зависят от ЦТР, КГ и ФРР.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что показатели центральной толщины роговицы при ультразвуковой кератопахиметрии в норме и у больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным ВГД варьируют в широких пределах (от 461 до 643 мкм) и не различаются значительно. У больных ГНД и ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени роговицы с показателями ЦТР меньше 530 мкм («тонкие») встречаются в 4 раза чаще, чем в норме.

2. Выявлена прямая зависимость показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы от показателей ЦТР в норме и у больных начальной стадией простой ПОУГ.

3. Следует принимать во внимание показатели ЦТР при постановке диагноза ПОУГ, поскольку наличие «тонкой» или «толстой» роговицы влияет на показатели офтальмотонуса, полученные при аппланационной тонометрии. При измерении внутриглазного давления тонометром Маклакова (груз массой 10г) это влияние менее выражено. У больных ГНД «нормальные» (в пределах статистической нормы) показатели ВГД при аппланационной тонометрии в большей степени обусловлены преобладанием низких значений ЦТР, чем изменением показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы глаза вследствие «глаукомного ремоделирования».

4. Установлено, что у больных начальной стадией ПОУГ в сочетании с миопией наличие «тонкой» роговицы и снижение корнеального гистерезиса зависит от величины миопической рефракции и длины зрительной оси, что свидетельствует о преобладании биомеханических изменений корнеосклеральной оболочки, характерных для миопии.

5. Результаты сравнительного и корреляционного анализа не позволили получить убедительных данных, подтверждающих наличие взаимосвязи показателей стандартной статической периметрии центрального поля зрения и биомеханических показателей роговой оболочки в начальной стадии ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом.

6. По результатам корреляционного анализа, выявлено, что у больных ПОУГ, ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени и ГНД значения ЦТР меньше 530 мкм коррелировали с увеличением площади ДЗН, а также площади, отношения площади экскавации к площади ДЗН, объема и показателя средней глубины экскавации. В большей степени «тонкие» роговицы являются существенным фактором, ассоциированным с развитием структурных изменений ДЗН у больных ГНД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования больных с подозрением на ПОУГ целесообразно включать ультразвуковую пахиметрию в центральной зоне роговицы и обследование на анализаторе биомеханических свойств глаза с целью коррекции показателей офтальмотонуса.

2. Для интегральной оценки офтальмотонуса больных с подозрением на ПОУГ при показателях ЦТР меньше 530 мкм и ВГД в пределах статистической нормы необходимо особое внимание уделять проведению многоразовой суточной тонометрии, тонометрии через 2 часа и тонографии.

3. Сочетание низких показателей ЦТР, повышенных значений ФРР и ВГДрк при тонометрическом давлении в пределах статистической нормы является основанием для включения пациентов в группу риска развития ПОУГ.

4. У больных с подозрением на ПОУГ с толщиной роговицы больше 580 мкм рекомендуется обязательное проведение статической компьютерной периметрии ЦПЗ с использованием специальных программ и сканирующей лазерной ретинальной томографии ДЗН в динамике для исключения гипердиагностики глаукомы, при получении показателей тонометрического ВГД выше статистической нормы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Еремина М.В., Еричев В.П., Якубова Л.В. Влияние центральной толщины роговицы на уровень внутриглазного давления в норме и при глаукоме // Глаукома. - 2006. - №4. - С. 78-83.

2. Еремина М.В. Сравнительный анализ центральной толщины роговицы в здоровой популяции и у больных первичной открытоугольной глаукомой // II Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сб. науч. работ - Москва. - 2007. - С. 121.

3. Еремина М.В., Еричев В.П., Якубова Л.В. Анализатор биомеханических свойств глаза в оценке вязко-эластических свойств роговицы в здоровых глазах // Глаукома. - 2007. - №1. -С. 11-15.

4. Еремина М.В., Еричев В.П., Якубова Л.В., Арефьева Ю.А. Корнеальный гистерезис в норме и при некоторых видах офтальмопатологии // Биомеханика глаза: Сб. тр. конф.- Москва. - 2007.- С. 82-87.

5. Еремина М.В., Еричев В.П., Якубова Л.В., Арефьева Ю.А. Сравнительная характеристика центральной толщины роговицы и корнеального гистерезиса в норме и при первичной открытоугольной глаукоме // VI Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр.- Москва 2007. - С. 107-109.

6. Иомдина Е.Н., Еремина М.В., Иващенко Ж.Н., Тарутта Е.П. Применимость анализатора глазного ответа для оценки биомеханики корнеосклеральной оболочки глаза и внутриглазного давления у детей и подростков с прогрессирующей миопией // Биомеханика глаза: Сб. тр. конф. - Москва. - 2007. - С. 93-98.

7. Иомдина Е.Н., Еремина М.В., Иващенко Ж.Н., Тарутта Е.П. Изучение биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза и внутриглазного давления у детей и подростков с прогрессирующей миопией с использованием анализатора глазного ответа (ORA) // II Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сб. науч. работ - Москва. - 2007. - С. 260-262.

8. Иомдина Е.Н., Тарутта Е.П., Иващенко Ж.Н., Еремина М.В., Смирнова Т.С., Кушнаревич Н.Ю., Максимова М.В. Внутриглазное давление у детей с прогрессирующей миопией и оценка его динамики после комплексного функционального лечения // Глаз. - 2007. - № 6. - С. 11-13.

9. Еремина М.В. Биомеханические свойства роговицы при первичной открытоугольной глаукоме // Вестник офтальмологии. - 2008. - № 5. - Том 124. - С. 16-19.

10. Еремина М. В., Нероев В.В., Киселева О.А. Центральная толщина роговицы у больных глаукомой псевдонормального давления // VII Всероссийская школа офтальмолога - Сборник научных трудов - Москва. - 2008. - С. 155-159.

11. Еремина М.В.. Нероев В.В., Киселёва О.А., Якубова Л.В., Акопян А.И. Центральная толщина роговицы и топография диска зрительного нерва больных глаукомой нормального давления // III Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» - Сб. науч. работ - Mосква. - 2008. - С. 101-103.

12. Иомдина Е. Н., Иващенко Ж.Н., Еремина М.В., Лазук А.В., Смирнова Т.С., Кушнаревич Н.Ю., Максимова М.В. Внутриглазное давление у детей с прогрессирующей миопией и оценка его динамики после комплексного функционального лечения // Сб. научно-практ. конф. с междунар. участием, посв. памяти проф. Э.С. Аветисова «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», Москва. - 2007. - С. 114-117.

13. Иомдина Е.Н., Тарутта Е.П., Иващенко Ж.Н., Еремина М.В., Ходжабекян Н.В., Смирнова Т.С., Кварацхелия Н.Г., Манукян И.В. Оценка изменения биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы и внутриглазного давления после склероукрепляющих и кераторефракционных вмешательств у детей и взрослых с миопией // Российский общенациональный офтальмологический форум - Сб. науч. трудов - Москва. - 2008. - С. 544-547.

14. Катаргина Л.А., Гвоздюк Н.А., Еремина М.В. Биомеханические свойства роговицы при постувеальной глаукоме и увеитах // Российский общенациональный офтальмологический форум - Сб. науч. трудов - Москва. - 2008. - С. 548-551.

15. Нероев В.В., Киселева О.А., Еремина М.В., Якубова Л.В. Распределение центральной толщины роговицы при некоторых клинических разновидностях первичной открытоугольной глаукомы // Российский общенациональный офтальмологический форум - Сб. науч. трудов - Москва. - 2008. - С. 565-568.

16. Eryomina M.V., Erichev V.P., Yakoubova L.V. Central corneal thickness and corneal hysteresis in valuation of intraocular pressure's significations in normal subjects and patients with primary open-angle glaucoma // 6th International Glaucoma Symposium.- Greece 2007. - P. 92

17. Eryomina M.V., Erichev V.P., Yakoubova L.V. Central corneal thickness in normal subjects and patients with primary open-angle glaucomа // World Glaucoma congress.- Singapore 2007. - P. 52-53

18. Eryomina M., Neroev V., Danilova D., Yakoubova L., Oganesyan O. Corneal hysteresis in normal subjects and in patients before and after DSLEK // XXV Congress of the ESCRS.- Stockholm 2007. - P. 89

19. Iomdina E.,.Ivashchenko Zh, Eremina M.,.Tarutta E, Kvaratskhelija N. A study of biomechanical parameters of corneoscleral eye shell in children with progressive myopia using Ocular Response Analyzer // Abstracts of 12th International Myopia Conference. - Australia, 2008. - P. 48.

20. Neroev V., Kiseleva O., Yakoubova L., Eremina M. Central corneal thickness and optic nerve parameters in primary open-angle glaucoma patients with myopia // 8th EGS congress - Berlin 2008. - P. 104-105.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД внутриглазное давление

ВГДг внутриглазное давление, приравненное к тонометрии Гольдмана

ВГДрк роговично-компенсированное внутриглазное давление

ГНД глаукома нормального давления

ДЗН диск зрительного нерва

КГ корнеальный гистерезис

ММП матричные металлопротеиназы

НРП нейроретинальный поясок

ПОУГ первичная открытоугольная глаукома

РПС решетчатая пластинка склеры

ФРР фактор резистентности роговицы

ЦПЗ центральное поле зрения

ЦТР центральная толщина роговицы

Размещено на Allbest.ru

...