Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Этиологические и патогенетические аспекты хронического гнойного среднего отита и его комплексная терапия

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

кандидата медицинских наук

Гусева Александра Леонидовна

Москва, 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: член.-корр. РАМН, засл. деят. науки РФ, профессор В.Т.Пальчун

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Р.Чистякова (Росиийский государственный медицинский университет)

доктор медицинских наук, профессор В.П.Гамов (Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова)

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «17» сентября 2007г. в 14.00 часов на заседаниидиссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете, по адресу Москва 117997, ул. Островитянова д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «25» июня 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.И. Хрипун

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. На фоне современных достижений оториноларингологии на сегодняшний день хронический гнойный средний отит (ХГСО) довольно часто встречается в практике. Даже несмотря на снижение показателей заболеваемости ХГСО ввиду своевременной санации верхних дыхательных путей и правильного лечения острого отита его распространенность остается достаточно высокой и достигает 1%. (Хамзалиева Р.Б., Захарова А.Ф., ,2005) По данным различных авторов, частота хронических средних отитов составляет 20-25 % от числа лечившихся по поводу заболеваний ЛОР - органов в стационарных условиях. (Зорина Г.А., Цукерберг Л. И, 1996)

Проблема эффективного лечения ХГСО является одной из ведущих в оториноларингологии. Это связано с тем, что данное заболевание является причиной снижения и потери слуха, появления вестибулярных нарушений, причиной тяжелых внутричерепных осложнений, приводящий к инвалидизации и угрожающих жизни больного. (Ayukawa H, Bruneau S, 2004, Тарасов Д.И., 1988)

В последние годы наблюдаются определенные изменения этиологической структуры ряда заболеваний, в том числе и ХГСО. Широкое использование антибиотиков в борьбе с бактериальными инфекциями привело к селекции и выраженной диссеминации антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Это не могло не отразиться на клиническом течении ХГСО, ставшим зачастую длительным и резистентным к проводимой терапии, характеризующимся более частым выявлением холестеатомы в полостях среднего уха, развитием тимпаносклероза, упорного мукозита, выраженными деструктивными и дегенеративными изменениями в клеточной системе сосцевидного отростка. (Cruz OL, 2003)

Выбор консервативного или хирургического метода лечения во многом определяется характером и степенью воспалительно-деструктивных изменений тканей среднего уха, распространенностью процесса, наличием сопутствующей фоновой патологии, возникновением различных вне- и внутричерепных осложнений. (Brink AJ, Cotton MF, 2004, Тарасов Д.И., 1988) Однако, во всех случаях лечение больных хроническим гнойным средним отитом обязательно подразумевает применение различных антибиотиков, местно или системно, так как присутствие бактериального компонента неоспоримо. При хроническом отите применение антибиотиков перорально или парентерально показано в случаях обострения процесса в среднем ухе или в послеоперационной полости. Использование антибиотиков в местной терапии ХГСО также эффективно и широко используется практикующими оториноларинглогами при отсутствии у больного общих симптомов интоксикации. (Цецарский Б.М., 1999, Bance M, 2005)

От правильного выбора антибиотика уже при первом обращении к врачу во многом зависит результат терапии. Так как препараты для стартовой антибактериальной терапии назначаются эмпирически, этот выбор должен основываться на современных данных о наиболее частых возбудителях ХГСО и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Это не умаляет роли микробиологического исследования отделяемого при ХГСО, результаты которого помогают скорректировать проводимую терапию. (Жуховицкий В.Г., 2001)

Исследованию микробного пейзажа при ХГСО посвящено много научных работ, однако бактериальному составу различных структур среднего уха и наружного слухового в литературе уделено крайне мало внимания. Результаты микробиологического исследования материала, полученного из наружного слухового прохода, наиболее часто используются при выборе терапии больного, так как забор материала весьма прост и не требует специальных навыков. Однако данные, полученные при таком исследовании, чаще всего представляют ассоциацию из нескольких микроорганизмов, из которых врач должен предположительно выбрать истинный патоген, а этому вопросу в литературе уделено не достаточно внимания. (Иванец И.В., Кадымова, 1992)

Кроме того, изменение видового состава микрофлоры, наблюдающееся при многих заболеваниях, диктует необходимость ее динамического изучения и при ХГСО с целью своевременной коррекции общепринятых схем лечения этих больных. (Bance M, Rutka JA., 2005)

Не достаточно изучены также особенности микробного процесса при различных формах ХГСО. Те или иные микроорганизмы, обладая факторами патогенности, могут вызывать большие или меньшие деструктивные изменения в структурах среднего уха, что в первую очередь отражается на слуховой функции. Результаты микробиологического исследования, данных аудиологического и вестибулометрических исследований наряду с клиническими и рентгенологическими данными могут указывать на распространенность деструкции и кариозные изменения цепи слуховых косточек. В таких случаях хирург заранее должен быть готов к включению в ход операции элементов слухоулучшения. (Вишняков В. В., 2001)

Цель исследования. Выявление этиологических и патогенетических особенностей хронического гнойного среднего отита и разработка рациональной схемы терапии больных с данным заболеванием.

Задачи исследования:

1. Изучить микроорганизмы, являющиеся возбудителями хронических гнойных средних отитов.

2. Выявить особенности протекания патологического процесса в среднем ухе в зависимости от колонизирующей микрофлоры.

3. Выявить идентичность микрофлоры, колонизирующей разные отделы среднего уха до и после операции.

4. Определить особенности оптимальной комплексной терапии ХГСО при разных видах микробной контаминации и оценить последующее изменение слуха и вестибулярных реакций.

5. Разработать оптимальную тактику ведения послеоперационной полости в зависимости от выделяемой микрофлоры.

Научная новизна. Впервые описан микробиологический пейзаж различных отделов среднего уха в динамике у каждого обследованного пациента и изучены патогенетические особенности ХГСО в зависимости от биологических свойств возбудителя.

Впервые рассмотрено комплексное течение ХГСО в зависимости от конкретного микроорганизма, инициировавшего патологический процесс и предложены схемы рациональной терапии, исходя из полученных данных об истинной картине микробной колонизации различных отделов среднего уха.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования показывают, что при выборе оптимальной тактики лечения больных ХГСО необходимо проводить микробиологическое исследование отделяемого из наружного слухового прохода с исследованием антибиотикочувствительности полученных микроорганизмов. Доказано, что в зависимости от возбудителя и оказываемого им патологического влияния на структуры среднего уха можно предполагать большие или меньшие деструктивные изменения в среднем ухе, что необходимо для выбора оптимального метода хирургического или консервативного лечения. Разработан алгоритм идентификации истинного патогена по данным микробиологического исследования отделяемого из наружного слухового прохода. Даны практические рекомендации по ведению послеоперационной полости, основываясь на данных микробиологического исследования отделяемого из наружного слухового прохода, проведенного до операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разные отделы среднего уха контаминируются разными микроорганизмами.

2. Истинным возбудителем ХГСО является микроорганизм, встречающийся во всех трех отделах среднего уха и непосредственно в очаге патологического процесса.

3. Основные симптомы ХГСО (клинические, аудиологические, вестибулологические) возникают в зависимости от биологических свойств возбудителя и степени выраженности микробной контаминации.

Реализация результатов исследования. Материалы исследования доложены на V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2006), заседании ЛОР кафедры лечебного факультета РГМУ, научной группы патологии внутреннего уха, коллектива врачей ЛОР отделений и консультативной поликлиники 1 ГКБ.

Материалы диссертации апробированы и внедрены в работу отделений болезней уха, горла и носа ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы, используются на кафедре ЛОР болезней лечебного факультета РГМУ при обучении студентов, ординаторов и врачей ФУВ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация диссертации. Основные положения и выводы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР-органов», факультета повышения квалификации кафедры оториноларингологии лечебного факультета РГМУ, отделений болезней уха, горла и носа ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова 14 июня 2007г.

Объем и структура диссертации. Диссертация построена по обычному плану, изложена на 156 страницах, состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 247 источников (143 отечественных и 104 зарубежных), иллюстрирована 13 таблицами и 24 рисунками, а также 6 клиническими примерами.

Содержание работы

Характеристика больных и методы исследования. Для решения поставленных задач нами было проведено обследование 124 больных, которым произведены санирующие слухосохраняющие операции на среднем ухе по поводу ХГСО. Среди них 76 мужчин, 48 женщин, в возрасте от 16 до 70 лет. Все больные находились на стационарном лечении в ЛОР - отделении. 92 больных (74,2%) поступили в плановом порядке, остальные были госпитализированы по экстренным показаниям. Всем 124 больным по строгим показаниям была выполнена санирующая слухосохраняющая операция на среднем ухе. 32 больным (25,8%) одномоментно производилась тимпанопластика.

Всем больным помимо общеклинического и параклинического обследования, проводилось речевое исследование слуха (шепотная речь, разговорная речь), исследование камертонами (исследование воздушной и костной проводимости), опыты с камертонами С₁₂₈ (Ринне, Вебера, Желе, Бинга, Федериче), тональную пороговую аудиометрию, вестибулометрическое исследование.

Аудиометрическое исследование проводилось в звукоизолированной камере с уровнем фонового шума менее 30 дБ. Тональную пороговую аудиометрию выполняли на аудиометре GSI-61 [США], калибровка по стандарту ANSI S36-1989, в диапазоне частот от 125 до 8000 Гц по костной проводимости по общепринятой методике. При определении степени снижения слуха использовалась классификация тугоухости по результатам обследования больных на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц.

В комплексном вестибулологическом обследовании проводилось иссследование явного SpNy и скрытого SpNy. Регистрация Ny выполнялась с использованием электронистагмографии. Проведение экспериментальных вестибулярных проб предусматривало вращательный и калорический способы стимуляции. Для изучения состояния системы равновесия применялся компьютеризированный сталибографический комплекс «Пульс, 1998» [Ростов-на-Дону, Россия].

У всех обследуемых больных отделяемое из различных отделов среднего уха забиралось сухим стерильным ватным тампоном при проведении пробы Вальсальве. Выросшие колонии микроорганизмов изучались макро- и микроскопически, подсчитывали количество колоний каждого типа. Чистые культуры идентифицировались на основании изучения совокупности культуральных, морфологических и тинкториальных, ферментативных и антигенных свойств по общепринятым методикам. Чистые культуры микроорганизмов изучались на антибиотикочувствительность к различным антимикробным препаратам диско-диффузионным методом со стандартными концентрациями но специализированных средах. Все исследования проводились в динамике: при первичном обращении перед операцией и через 1 месяц после операции.

В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от формы ХГСО:

1 группа - больные с эпитимпанитом (n=69 человек).

2 группа - больные с эпимезотимпанитом (n=30 человек).

3 группа - больные с мезотимпанитом (n=25 человек).

Результаты собственных исследований. При опросе большинство пациентов (69,4%) отмечали, что страдают хроническим гнойным отитом длительное время, а именно более 10 лет или с детства. Только в 3 группе 48% больных отмечали, что давность заболевания не превышала 5 лет. Абсолютное большинство больных всех трех групп (84,7%) отмечали на частое обострение заболевания, до 3х раз в год, а 23,4% беспокоило непрекращающееся гноетечение в течение последних месяцев. Снижение слуха также являлось основной жалобой больных хроническими отитами: ее предъявляли 94,5% больных. При этом 14,5% больных отметили его значительное снижение после предшествующего обострения хронического отита. Именно снижение слуха, а также частые обострения послужили убедительными доводами в решении наших пациентов предпочесть хирургическое лечение. Некоторые больные эпитимпанитом считали свой слух нормальным, однако при тональной пороговой аудиометрии у них была выявлена кондуктивная тугоухость I степени, а у больных мезотимпанитом, не жаловавшихся на снижение слуха, диагносцировано увеличение порога воздушного звукопроведения на 5-15 дБ, при сохраненной костной проводимости. Такие изменения не расценивались нами как кондуктивная тугоухость I степени, однако свидетельствуют о влияние патологического процесса в среднем ухе на слух.

При проведении микробиологического исследования в 100% случаях у больных всех трех групп высевались ассоциации из 2 - 4 микроорганизмов. Характер микрофлоры наружного слухового прохода при ХГСО представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Микрофлора наружного слухового прохода при хроническом гнойном отите.

По частоте встречаемости лидировали стафилококки. Они высевались получены при микробиологическом исследовании у 85,5% больных. Род стафилококков был представлен следующими видами: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus haemolyticus. Из них наиболее часто встречался золотистый и эпидермальный стафилококки. Причем примерно у трети больных высевались несколько видов стафилококков, представленные комбинацией золотистого стафилококка с CNS.

Грибковая флора высевалась более, чем у 60% пациентов во всех группах и была представлена родами Candida, Aspergillus, Mucor. При этом у некоторых больных одновременно высевались представители сразу нескольких родов.

Также широко была представлена грамотрицательная флора. В ассоциациях лидировала синегнойная палочка, полученная у 32% больных. Микроорганизмы семейства энтеробактерий, представленные родами Serratia marcescens, Enterobacter agglomerans, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris и Citrobacter freundii, в общей сложности высевалось в отделяемом из наружного слухового прохода у 43,5% больных. В небольшом количестве случаев (9,7%) были получены представители рода Neisseria spp.

В единичных случаях (2,4%) из наружного слухового прохода высевались стрептококки.

Наиболее часто встречающимися ассоциациями микроорганизмов в наружном слуховом проходе оказались следующие (рисунок 2) золотистый стафилококк + грибковая флора, синегнойная палочка + грибковая флора, золотистый стафилококк + CNS, энтеробактерии + грибковая флора, грибковая флора + CNS, энтеробактерии + грибковая флора, сигнегнойная палочка + CNS. Обращает на себя внимание тот факт, что ассоциации микроорганизмов были наиболее часто представлены комбинацией золотистого стафилококка или синегнойной палочки с грибковой флорой или с CNS.

Рисунок 2. Наиболее часто встречаемые ассоциации из наружного слухового прохода при хроническом гнойном отите.

При микробиологическом исследовании материала, взятого интраоперационно из барабанной полости качественно-количественный состав выделенных микроорганизмов резко уменьшался, и они были представлены либо возбудителем одного вида, либо ассоциациями не более, чем из двух видов микроорганизмов (рисунок 3). Эта тенденция характерна для всех форм хронического гнойного отита. У 87 больных (70,2%) получены ассоциации из двух микроорганизмов, у 23 пациентов (18,5%) - монофлора, а у 14 пациентов (11,3%) при культивировании в аэробных условиях роста не было.

Рисунок 3. Микрофлора барабанной полости при хроническом гнойном среднем отите.

Наиболее часто высеваемыми микроорганизмами из барабанной полости по нашим данным являются золотистый стафилококк (в 37,9% случаев), энтеробактерии (в 33,1% случаев), грибковая флора (в 32,3% случаев), синегнойная палочка (в 29,8% случаев), CNS (в 10,5% случаев). Монофлора в барабанной полости была представлена золотистым стафилококком у 8 больных, синегнойной палочкой у 6 больных, облигатно-анаэробными микроорганизмами у 3 больных, энтеробактериями у 4 больных, Streptococccus agalactiae у 1 больного и представителями рода нейссерий у 1 больного. В ассоциациях микроорганизмов наиболее часто присутствовала грибковая флора и CNS. Эти микроорганизмы сочетались с Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, энтеробактериями.

микробный контаминация гнойный отит

Рисунок 4. Ассоциации микроорганизмов из барабанной полости при хроническом гнойном отите.

Из антрума в 100% случаев высевался один микроорганизм (рисунок 5). У 26,5% больных это был Staphylococcus aureus, у 22,6% ? Pseudomonas aeruginosa, у 18,5% ?энтеробактерии. Облигатно-анаэробная флора высевалась в 15,3% случаев, представители рода нейссерий ? 3,2% случаев. У 1 больного в материале из антрума был получен Streptococcus agalactiae и у 1 больного ? Staphylococcus haemolyticus. Оба эти микроорганизма при исследовании антибиотикочувствительности отличались высокой резистентностью к тестируемым антибиотикам. По нашему мнению их следует рассматривать, как исключительные случаи, не характерные для общей тенденции. В 12,1% случаев при культивировании в аэробных условиях роста получена не было.

Рисунок 5. Микрофлора антрума при хроническом гнойном отите.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференциальной интерпретации получаемых результатов микробиологического исследования микрофлоры, выделенной из наружного слухового прохода. Истинным возбудителем, вызывающим и поддерживающим воспаление в среднем ухе, должен считаться микроорганизм, высевающийся из барабанной полости и в особенности из антрума. По нашим данным, среди микробов доминирует золотистый стафилококк и синегнойная палочка. В меньшем проценте случаев были получена облигатно-анаэробная микрофлора и другие грамотрицательные микроорганизмы, а именно энтеробактерии и нейсеррии. Следовательно, препаратами выбора для антибактериальной терапии ХГСО должны являться защищенные пенициллины, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.

Необходимо отметить, что устойчивость к антибиотикам, микроорганизмов полученных из антрума, выше, чем у микроорганизмов, высеянных из наружного слухового прохода. Такая картина характерна для золотистого стафилококка, синегнойной палочки и энтеробактерий.

Грибковая флора не вызывает самостоятельного инфекционного процесса, а лишь поддерживает его течение в микробных ассоциациях и не встречается в виде монофлоры. Сапрофитный и эпидермальный стафилококки, высеваемые из наружного слухового прохода, отличались высокой чувствительностью ко всему спектру антибактериальных препаратов, что, по-видимому, свидетельствует об их принадлежности к сапрофитной микрофлоре, колонизирующей наружный слуховой проход.

У 19 больных (15,3%) были выделены облигатно-анаэробные микроорганизмы, представленные фузобактериями, пептострептококками, пептококками, превотеллой и бактероидами. Следует отметить, что культивирование в анаэробных условиях исследуемого материала проводилось не всем больным, а только части (37 больным), и при этом не было получено ни одного стерильного посева. При культивировании же посевов исключительно в аэробных условиях в 14 посевах (11,3%) роста не было, что позволяет предположить поражение уха облигатно-анаэробными микроорганизмами в этих случаях. В 100% случаев в процессе операции у данных больных был выявлен блок aditus ad antrum, а также имелись распространенные деструктивные изменения височной кости.

Был проведен анализ слуховой и вестибулярной функций больных эпитимпанитом, из барабанной полости которых высевались облигатно-анаэробные микроорганизмы (n=7). У 6 больных (85,7%) тугоухость была II-III степеней, порог костной проводимости превышал 20 дБ, при этом наблюдался периферический тип поражения вестибулярного анализатора.

Через 1 ? 1,5 мес. после операции (n=101), при повторном обследовании, у 87,1% послеоперационная полость хорошо контурировалась, была эпидермезирована, и эти больные жалоб не отмечали. Однако, только у 26,7% из них были получены стерильные посевы из послеоперационной полости, у 61,4% пациентов была получена грибковая флора. У остальных 16,9% больных присутствовали как разного рода жалобы на прооперированное ухо, так и неблагоприятные изменения в отоскопической картине послеоперационной полости. У таких больных в посевах наблюдался рост, причем именно того возбудителя, который ранее высевался из антрума: в 6,9% случаев это был Staphylococcus aureus, в 6,9% ? Pseudomonas aeruginosa, в 2% ? энтеробактерии и в 1,1% ? представители рода нейссерий.

Таким образом, в послеоперационном периоде в случаях затянувшейся эпидермизации послеоперационной полости, упорной отореи следует предполагать сохранение контаминации полости. О виде микроорганизма врач может судить по мазку из наружного слухового прохода, взятого до операции, так как интраоперационное взятие материала из структур среднего уха трудоемко и не всегда осуществимо. Это еще раз подтверждает необходимость микробиологического исследования отделяемого из уха при ХГСО для грамотного ведения послеоперационного периода. Результаты такого исследования чаще всего представляют ассоциацию из трех - четырех микроорганизмов, из которых врач может предположительно выбрать истинный патоген. Исключается сапрофитная микрофлора, чувствительная ко многим антимикробным препаратам. А вот полирезистентый золотистый стафилококк или синегнойная палочка скорее всего и будут являться причиной неудовлетворительной эпидермизации. Полученные в мазке грибы также могут явиться причиной вялого заживления. В лечение таких необходимо дополнить местным применением антибиотиков группы фторхинолонов или цефалоспоринов II - III поколений, а также противомикотическими препаратами.

При аудиологическом исследовании у большинства больных эпитимпанитом (92,7%) и эпимезотимпанитом (80,0%) была выявлена смешанная форма тугоухости. Превалирование кондуктивной формы тугоухости наблюдалось у больных мезотимпанитом (72,0%). В группах больных эпи- и эпимезотимпанитом также регистрировалось значительное снижение слуха у пациентов. Так II и III степени тугоухости были выявлены у 75,4% пациентов, страдающих эпитимпанитом и у 80% пациентов, страдающих эпимезотимпанитом, в то время как у 40% больных мезотимпанитом на аудиограммах регистрировалась лишь I степень тугоухости. Процент больных, у которых костно-воздушный разрыв по данным тональной пороговой аудиометрии превышал 30 дБ, самым большим (58,6%) был среди больных эпимезотимпанитом. Гораздо ниже он был среди больных эпитимпанитом (30,4%) и больных мезотимпанитом (28,0%). Типичными находками на операции при осмотре барабанной полости у больных с выраженным костно-воздушным разрывом являлись: отсутствие одной или нескольких слуховых косточек (наковальни, молоточка), или их свободное расположение в холестеатомных массах, нарушение целостности или ограничение подвижности цепи слуховых косточек. Кроме того, для таких больных, особенно при эпимезотимпаните, характерны другие костно-деструктивные проявления гнойного процесса, как то обнажение твердой мозговой оболочки, шероховатость горизонтального полукружного канала.

Мы также рассмотрели характер микрофлоры барабанной полости при различной степени снижения слуха. Все больные были разделены по данным аудиолгического исследования на 2 подгруппы в каждой из трех групп: больные, костно-воздушный разрыв которых превышает 30 дБ, и больные, костно-воздушный разрыв которых не превышает 30 дБ.

По нашим данным при всех трех формах хронического гнойного отита у больных, костно-воздушный разрыв которых превышал 30дБ и соответственно имелись наибольшие деструктивные изменения, в барабанной полости при микробиологическом исследовании высевался золотистый стафилококк или облигатно-анаэробная флора в комбинации с грамотрицаетельными микроорганизмами (рисунок 6). Так при эпимезотимпаните в таких комбинациях грамотрицательная флора чаще всего была представлена различными родами семейства энтеробактерий. А особенностью эпитимпанитов, сопровождающихся обширными деструктивными изменениями в структурах среднего уха и выраженным снижением слуха, оказалось частое высевание ассоциаций золотистого стафилококка и облигатно-анаэробной микрофлоры. Ассоциации микроорганизмов, полученные из барабанной полости у больных с костно-воздушным разрывом больше 30 дБ, представлены на рисунке 7.

Рисунок 6. Микрофлора барабанной полости у больных с костно-воздушным разрывом больше 30 дБ.

Таким образом, вследствие своих биологических свойств (в частности способности к хорошей адаптации к условиям окружающей среды, не требовательности к дополнительным факторам питания, способности к синтезу большого количества инвазивных ферментов и выработке экзотоксинов) Staphylococcus aureus оказывают влияние на степень выраженности деструктивного процесса и влияние на нейрорецепторный аппарат внутреннего уха. У 124 пациентов из барабанной полости высевался Staphylococcus aureus в 37,9% случаев, что сочеталось у 20,2% больных с выраженными костно-деструктивными изменениями и сопровождалось значительным снижением слуха и костно-воздушным разрывом более 30 дБ. Таким образом, контаминация полостей среднего уха Staphylococcus aureus сочетается с развитием тугоухости с превалированием кондуктивного компонента.

Рисунок 7. Ассоциации микроорганизмов у пациентов с костно-воздушным разрывом более 30 дБ.

В том случае, если по данным тональной пороговой аудиометрии, костно-воздушный разрыв не превышал более 30 дБ, при осмотре барабанной полости интраоперационно под микроскопом наблюдалось сохранение цепи слуховых косточек с ее небольшими кариозными изменениями, ее подвижность, а также умеренно выраженные грануляционно-рубцовые изменения.

Рисунок 8. Микрофлора барабанной полости у больных с костно-воздушным разрывом менее 30 дБ.

Рисунок 9. Ассоциации микроорганизмов у пациентов с костно-воздушным разрывом менее 30 дБ.

В этих случаях наиболее часто при микробиологическом исследовании отделяемого из барабанной полости высевались грамотрицательные микроорганизмы, представленные Pseudomonas aeruginosa или энтеробактериями, а также Staphylococcus aureus в комбинации с условно-патогенной флорой (грибковая флора, CNS, стрептококками) (рисунки 8, 9). Облигатно-анаэробные микроорганизмы были высеяны только при эпитимпаните в 4,2% случаев.

Всем обследованным больным проводилось хирургическое лечение различных модификаций. В повторном обследовании через 1 -1,5 мес. после операции принимало участие 101 больной. Из них 67 больным (66,3%) проводилась санирующая слухосохраняющая операция, 19 больным (18,8%) - санирующая слухосохраняющая операция с одномоментной тимпанопластикой и 15 больным (14,9%) - санирующая слухосохраняющая операция с одномоментной тимпано- и оссикулопластикой.

По данным тональной пороговой аудиометрии улучшение слуховой функции наблюдалось у 30 больных (29,7%). У 49 больных (48,5%) изменения слуха выявлены не были. У 22 больных (21,8%) констатировано ухудшение слуха на разговорных частотах. Примечателен тот факт, что улучшение слуха до 10 дБ, регистрируемое при тональной пороговой аудиометрии, часто субъективно не ощущается больными, однако бесспорно является прогностически благоприятным признаком в отношении слуховой функции.

При анализе динамики слуховой функции при ХГСО до и после оперативного лечения отмечено, что ее улучшение гораздо вероятнее при дополнении классической санирующей слухосохраняющей операции слухулучшающими элементами, в частности такими как тимпано- и оссикулопластика. Однако наличие распространенной холестеатомы, массивные деструктивные изменения слуховых косточек, высокий порог костного звукопроведения и, как результат, маленький костно-воздушный разрыв на аудиограммах далеко не всегда позволяли отохирургам применить тимпано- или оссикулопластику после санирующего этапа операции. Большое значение также имел профессионализм отохирурга и его умение выполнять различные варианты тимпано- и оссикулопластики. Значительные деструктивные изменения в звукопроводящем аппарате среднего уха, наблюдаемые интраоперационно, сами по себе прогнозируют ухудшение слуховой функции после операции. То же самое можно сказать о больных, исходно имеющих смешанную тугоухость III степени, и соответственно значительные деструктивные изменения в звукопроводящем аппарате слухового анализатора. В таких случаях до оперативного вмешательства звукопроведение обеспечивалось частично за счет грануляций и холестеатомных масс, которые удалялись в процессе операции. Следует также отметить, что таким больным в основном производилась классическая санирующая слухосохраняющая операция без элементов слухоулучшения. Это происходило по нескольким причинам: в одних случаях хирурги не были уверены в тотальном удалении холестеатомы, в других костно-воздушный разрыв не превышал 15 дБ.

При вестибулометрическом обследовании до хирургического вмешательства у всех больных эпимезо- и мезотимпанитом и у 97,1% больных эпитимпанитом выявлены изменения вестибулярной функции. Из них у подавляющего большинства больных (76,6%) наблюдался периферический тип нарушения вестибулярного анализатора, у 14,5% - смешанный, у остальных 8,9% регистрировалась норма. По данным компьютерной стабилометрии нарушение функции равновесия, определенное снижение индекса устойчивости и показателя функциональной стабильности наблюдалось у 75% больных.

При повторном обследовании больных через 1,5-2 мес. после проведенного хирургического лечения отмечалось снижение выраженности вестибулярной дисфункции со стороны больного уха. При выполнении статокинетических проб нарушения, фиксировавшиеся до операции, у части больных купировались, у части отмечалось более четкое их выполнение. Снижение выраженности спонтанного нистагма в той или иной степени было отмечено у 31,7% больных. Явный спонтанный нистагм перестал регистрироваться у большинства из тех больных, у кого он определялся до оперативного вмешательства. У остальных было отмечено снижение его выраженности в той или иной степени. Скрытый спонтанный нистагм также перестал регистрироваться у части больных, у остальных произошло снижение степени нистагма с III до II и со II до I. При компьютерной стабилометрии степень снижения показателя функциональной стабильности уменьшилась в той или иной степени у 36,6% больных.

Следует отметить, что улучшение вестибулометрических показателей наблюдалось и при отсутствии улучшения слуха на аудиограммах.

Санирующая слухосохраняющая операция, во всех случаях приводила к улучшению и стабилизации статической функции, вне зависимости от того сопровождалась ли она тимпано- или оссикулопластикой, что, безусловно, имеет огромное значение для качества жизни больного.

Выводы

1. При исследовании качественного состава микрофлоры, колонизирующей различные отделы среднего уха и наружного слухового прохода у 124 больных ХГСО, мы выявили в наружном слуховом проходе от 2 до 4 видов микроорганизмов, в барабанной полости количество видов было меньше - от 1 до 2, а в антруме они были представлены одним возбудителем. Таким образом, качественный состав микрофлоры, выделяемой из наружного слухового прохода при микробиологическом исследовании, не соответствует составу микрофлоры колонизирующей отделы среднего уха.

2. На основании проведенного нами исследования у 124 пациентов, основными возбудителями ХГСО, наиболее часто встречающимися во всех отделах среднего уха являются Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa, высевавшиеся из барабанной полости у 37,9% и в 29,8% больных соответственно, и из антрума у 26,5% и 22,6% больных соответственно.

3. У 124 пациентов из барабанной полости высевался Staphylococcus aureus в 37,9% случаев, что сочеталось у 20,2% больных с выраженными костно-деструктивными изменениями и сопровождалось значительным снижением слуха и костно-воздушным разрывом более 30 дБ. Таким образом, контаминация полостей среднего уха Staphylococcus aureus сочетается с развитием тугоухости с превалированием кондуктивного компонента.

4. По нашим данным, при исследовании микробного пейзажа 69 больных эпитимпанитом в 10,3% случаев из барабанной полости высевались облигатно-анаэробные микроорганизмы, что сопровождалось в 100% случаев деструктивными изменениями в структурах среднего уха и в 85,7% случаев патологией внутреннего уха, по данным вестибулологического и аудиологического исследований.

5. В условиях in vivo и in vitro при исследовании антибиотикочувствительности микрофлоры, полученной из полостей среднего уха, мы установили, что более 80% выделенных штаммов были чувствительны к цефалоспоринам III поколения и 100% - к новым фторхинолонам. Это обуславливает их выбор в назначении комплексной терапии ХГСО.

6. При обследовании 101 больного в послеоперационном периоде в 16,9% случаях отмечалась неудовлетворительная эпидермизация послеоперационной полости. При этом из нее высевался тот же возбудитель, который колонизировал полости среднего уха до операции.

Практические рекомендации

1. Всем больным ХГСО необходимо производить микробиологическое исследование отделяемого из уха для выбора эффективных антибактериальных препаратов при консервативном лечении ХГСО или при ведении послеоперационного периода.

2. При интерпретации результатов микробиологического исследования отделяемого из наружного слухового прохода при ХГСО из трех - четырех микроорганизмов врач должен предположительно выбрать истинный патоген. Исключается сапрофитная микрофлора, чувствительная ко многим антимикробным препаратам. Выделяемые полирезистентые штаммы являются причиной патологического процесса в среднем ухе и развивающейся «болезни трепанационной полости».

3. В послеоперационном периоде в случаях затянувшейся эпидермизации послеоперационной полости, упорной отореи следует предполагать сохранение контаминации полости. О виде микроорганизма врач может судить по мазку из наружного слухового прохода, взятого до операции. Лечение таких больных необходимо дополнить местным применением антибиотиков группы фторхинолонов или цефалоспоринов II - III поколений, а также противомикотическими препаратами.

4. Дополнение классической санирующей слухосохраняющей операции слухулучшающими элементами, в частности такими как тимпано- и оссикулопластика, увеличивает вероятность улучшения слуховой функции после оперативного лечения.

5. Наиболее эффективными антибактериальными препаратами для лечения ХГСО являются цефалоспорины III поколения и новые фторхинолоны, оптимально в комбинированной терапии с местными лекарственными формами фторхинолонов.

6. У пациентов с хроническим гнойным средним отитом отделяемое из барабанной полости забирается сухим стерильным ватным тампоном при проведении пробы Вальсальве. Для исключения контаминации тампона сапрофитной микрофлорой кожа наружного слухового прохода обрабатывается раствором антисептика. Время от забора материала до доставки в лабораторию должно составлять не более 40 минут.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Пальчун В.Т., Гуров А.В., Гусева А.Л. Особенности микробного процесса различных отделов среднего уха при хроническом гнойном среднем отите. // Вестник оториноларингологии, №5 (Приложение), 2005г., С.96-98.

2) Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Левина Ю.В., Мальченко О.В., Красюк А.А. Динамика состояния слуховой и вестибулярной функций у больных хроническим гнойным средним отитом. // Вестник оториноларингологии, №5(Приложение), 2005г., С.98-99.

3) Пальчун В.Т., Гуров А.В., Гусева А.Л. Микробиологические особенности течения хронического гнойного среднего отита. // Вестник оториноларингологии, №6, 2006г., С.114-116.

4) Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Мальченко О.В., Левина Ю.В., Красюк А.А. Особенности изменения слуховой и вестибулярной функций при хроническом гнойном среднем отите. // Вестник оториноларингологии, №6, 2006г., С.116-117.

5) Полякова Т.С., Гуров А.В., Гусева А.Л. Ципринол в лечении хронического гнойного отита мезотимпанита. // Русский медицинский журнал. Т.14, № 21 (273), 2006г., С.1525-1530.

6) Гуров А.В., Гусева А.Л. Микробиологические особенности хронического гнойного среднего отита и их влияние на течение заболевания. // Вестник оториноларингологии, №2, 2007г., С.7-11.

Размещено на Allbest.ru