Особенности офтальмотравматологической помощи при сочетанных травмах глаз у гражданского населения, пострадавшего при боевых действиях и террористических актах в "горячих точках" России

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОСОБЕННОСТИ ОФТАЛЬМОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ ГЛАЗ У ГРАЖДАНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ, ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ И ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ В «ГОРЯЧИХ ТОЧКАХ» РОССИИ

14.01.07 - глазные болезни

Джиоева Анна Всеволодовна

Москва 2011

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кочергин Сергей Александрович;

доктор медицинских наук Саакян Светлана Владимировна

Ведущая организация:

Учреждение РАМН «НИИ глазных болезней РАМН»

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В 27% случаев повреждение органа зрения сопровождается травмой трех и более анатомических областей. Синдром взаимного отягощения повреждений различных анатомических областей, многообразие, тяжесть и быстрота развития патологического процесса затрудняют диагностику сочетанной травмы (Гафурова Л.Г., 2000; Гуманенко Е.К., Козлова В.К., 2008; Даниличев В.Ф., 1996; Чиж И.М. с соавт., 2001; Colvin J., 1995; Kuhn F., 1994). Повреждения органа зрения при сочетанных травмах часто выявляются спустя несколько часов, дней и даже недель. Лечение оказывается бесперспективным, пострадавшие теряют зрение (Брюсов П.Г., 1998; Волков В.В.,1999; Гундорова Р.А., 2007; Drincic R., 1994; McNicholas M.M., 1995). травма глаз офтальмологический лечение

Исследования сочетанной травмы органа зрения, полученной в военных условиях, касаются, как правило, боевых травм и наиболее полно освещены военными медиками (Волков В.В.,1999; Даниличев В.Ф., 1996; Максимов И.Б.,1999; Монахов Б.В., 2001; Duke-Elder S., 1994). Работы по военным травмам глаз у гражданского населения немногочисленны (Кваша О.И., 1994; Нурмамедов Р.А., 2009). В них не систематизированы особенности клиники и диагностики подобных повреждений, нет единого подхода к тактике их лечения. Сочетанные травмы глаз при террористических актах с массовым количеством пострадавших не изучены. Единичные случаи подобных травм описывают как криминальные (Мошетова Л.К., 1993; Степанов А.В., 2005).

Лечение таких пострадавших по различным причинам остается неудовлетворительным. В отличие от военной медицины в гражданских учреждениях отсутствует преемственность лечебных мероприятий, проводимых на этапах медицинской эвакуации, нет единой тактики экстренного и последующего хирургического лечения, нет специальных центров для пострадавших с сочетанными травмами, где могла бы оказываться специализированная офтальмологическая помощь совместно с нейрохирургом, травматологом, общим хирургом, оторинолярингологом, челюстно- лицевым хирургом и др. К оказанию специализированной помощи привлекаются врачи, недостаточно подготовленные в области экстренной медицины. Таким образом, актуальность совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой органа зрения в условиях военного времени и террористических актах массовой направленности очевидна.

Южная Осетия, начиная с 1989 года, является очагом межэтнического грузино-осетинского конфликта. В регионе прошли две Южноосетинские войны: 1991-1992 гг. и в августе 2008 г. В Северной Осетии в сентябре 2004 г. в г.Беслан произошел террористический акт с захватом заложников в средней школе. Результаты изучения особенностей диагностики и организации лечения пациентов с травмами глаз, полученными в ходе вышеназванных событий, могут быть применимы для совершенствования офтальмотравматологической помощи в других очагах межэтнических конфликтов.

Вышеизложенное определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования: разработка лечебно-диагностических мероприятий, обеспечивающих повышение эффективности реабилитационного лечения пациентов с сочетанной травмой органа зрения, полученной при боевых действиях и террористических актах в «горячих точках» России.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить структуру глазного травматизма у гражданского населения, пострадавшего в результате межэтнического конфликта в Южной Осетии в 1989-1992 гг. и в августе 2008 г., клинические особенности выявленных травм и тактику оказания медицинской помощи.

2. Исследовать особенности диагностики, клиники и лечения сочетанной травмы глаз у гражданского населения в период грузино-осетинского конфликта в сравнении с аналогичными травмами в мирных условиях Северной Осетии.

3. Изучить клинические особенности сочетанной травмы глаз у заложников при террористическом акте в г.Беслан и организацию медицинской и офтальмотравматологической помощи.

4. Разработать алгоритм эффективных диагностических мероприятий при сочетанной травме глаза, обеспечивающих раннюю диагностику повреждений органа зрения.

5. Изучить возможности хирургической реабилитации тяжелых травм глаз на этапе высокотехнологичной специализированной офтальмотравматологической помощи.

6. Разработать оптимальный комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения при сочетанной травме.

Научная новизна работы

Впервые представлен анализ работы офтальмологической службы по оказанию помощи гражданскому населению в реальном очаге межэтнического конфликта, установлены характерные виды сочетанной травмы глаз у гражданского населения, выявлены особенности клинической картины каждого вида сочетанных травм глаза и наиболее характерные повреждения.

Впервые проанализированы возможности реабилитационного лечения пациентов с подобной сочетанной травмой глаз в условиях высокотехнологичной специализированной офтальмотравматологической помощи.

Впервые разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения при сочетанной травме, полученной в очагах межэтнических конфликтов, предусматривающий внедрение двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи в отличие от военной трехэтапной системы: этапа неотложной офтальмологической помощи и этапа высокотехнологичной офтальмотравматологической помощи.

Разработан алгоритм работы офтальмологической службы в очаге межэтнического конфликта, обеспечивающий оптимизацию первой офтальмотравматологической помощи. Разработаны диагностические алгоритмы, обеспечивающие высокоинформативную диагностику. Систематизированы показания для высокотехнологичных операций при последствиях сочетанных травм органа зрения, полученных в очагах межэтнических конфликтов.

Доказана целесообразность исчерпывающей реабилитационной высокотехнологичной хирургии с одномоментным или поэтапным выполнением максимального объема вмешательств при подобных травмах.

Практическая значимость работы

Внедрение разработанной двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи при сочетанной травме глаз в очагах межэтнического конфликта обеспечивает преемственность при выборе тактики лечения и определении сроков перевода раненых в учреждения высокотехнологичной специализированной офтальмотравматологической помощи, рациональное планирование организационно-лечебных мероприятий региональной офтальмологической службы в очагах межэтнических конфликтов.

Разработанные диагностические алгоритмы, систематизация показаний для высокотехнологичных офтальмохирургических вмешательств обеспечивают повышение эффективности реабилитационного лечения пациентов с тяжелыми сочетанными травмами глаз и их последствиями.

Одномоментное выполнение максимального объема реконструктивных вмешательств обеспечивает сокращение сроков реабилитации в сравнении с поэтапной хирургией последствий сочетанной травмы органа зрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для межэтнических конфликтов характерны следующие виды сочетанной травмы глаз у гражданского населения: военные осколочные взрывные травмы, преимущественно открытые; контузионные травмы у заложников националистических формирований, преимущественно закрытые; комбинированные травмы у заложников при террористических актах массовой направленности. При этом преобладают тяжелые и особо тяжелые сочетанные повреждения, а наиболее частым ведущим повреждением при всех видах сочетанных травм глаза является ранение головы.

2. Разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения при сочетанной травме, полученной в очагах межэтнических конфликтов, и предусматривающий внедрение двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи.

3. Первый этап разработанного комплекса - оказание специализированной офтальмологической помощи в стационарах с глазным отделением непосредственно в очаге межэтнического конфликта в соответствии с разработанным алгоритмом действий, предусматривающим оказание неотложной офтальмохирургической помощи одновременно с проведением всех жизненно необходимых лечебных мероприятий и ранний перевод раненых с тяжелой и особо тяжелой сочетанной травмой глаз на второй этап.

4. Второй этап разработанного комплекса - высокотехнологичная офтальмотравматологическая помощь в ведущих специализированных клиниках страны, включающая проведение высокоинформативной диагностики с использованием разработанных диагностических алгоритмов и проведение исчерпывающей реабилитационной высокотехнологичной хирургии по разработанным показаниям с одномоментным выполнением максимального объема вмешательств, а при тяжелых повреждениях - использование технологии поэтапной хирургии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в клинической практике отдела травматологии, реконструктивной, хирургии и глазного протезирования ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, в работе Республиканской больницы Республики Южная Осетия.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009» (Москва, 2009); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); на IX съезде офтальмологов (Москва, 2010); на межотделенческой конференции в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования и 2 глав с результатами собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 104 источника, из них 72 отечественных и 32 зарубежных. Работа иллюстрирована 59 рисунками и 47 таблицами, 4 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах клинического анализа 317 пациентов с сочетанной травмой органа зрения и её последствиями. Исследование выполнено на основе данных, полученных при изучении архивного материала, стационаров Осетии, относящегося к исследуемой проблеме, а также на собственных наблюдениях пациентов, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России в 2007-2009 гг.

Настоящее исследование включает два основных раздела: 1) изучение клинических особенностей сочетанной травмы глаз и состояния офтальмологической помощи в зоне межэтнического конфликта и 2) разработку новых подходов к диагностике и лечению подобных травм на этапе высокотехнологичной специализированной офтальмотравматологической помощи.

В первый раздел работы вошли 217 пациентов (273 глаза), получивших лечение непосредственно в регионе межэтнического конфликта - «региональная группа».

Для выявления удельного веса повреждений глаз в общей структуре травматизма у гражданского населения в ходе межэтнического конфликта нами изучено 417 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в Республиканской больнице Южной Осетии г.Цхинвал в 1989-1992 гг. (пострадавших в ходе грузино-осетинского конфликта и последующей Южноосетинской войны 1991-1992 гг.), а также 84 истории болезни пациентов, пострадавших в ходе второй Южноосетинской войны (2008 года) и находившихся на лечении в Центральной клинической больнице скорой помощи г.Владикавказа. Выявлено 99 пациентов с сочетанной травмой глаз, составивших группу с травмой военного времени. Пострадавших с повреждениями глаз военного времени можно разделить на 3 подгруппы: 1) военная травма (травма, полученная во время военных действий и обстрелов г.Цхинвал) - 39 человек (39,4%); 2) травма у заложников (травма, полученная гражданами, проживающими в регионах с преимущественно осетинским населением, при захвате их в плен грузинскими националистическими формированиями) - 41 человек (41,4%); 3) военная бытовая травма (травма глаз, полученная в условиях обыденной повседневной жизни гражданского населения, но в осажденном г.Цхинвале и его окрестностях) - 19 человек (19,2%).

Для изучения особенностей лечебной помощи сочетанной травмы глаз у заложников при террористическом захвате нами проанализированы архивные материалы Центральной больницы г.Беслан, Центральной клинической больницы скорой помощи г.Владикавказа и Детской республиканской клинической больницы г.Владикавказа (500 историй болезни) и выявлено 29 человек с повреждениями глаз. Они составили группу - террористическая травма.

В качестве контрольной группы нами изучены истории болезни пациентов, находившихся в 1991-1992 гг. на лечении в глазном отделении Центральной клинической больнице скорой помощи г.Владикавказа на относительном удалении от очага межэтнического конфликта. В эту группу вошли 89 человек, составивших группу - травма мирного времени.

Второй раздел работы основан на анализе собственных результатов обследования и лечения 100 больных (121 глаз) с сочетанной травмой глаз и её последствиями, составивших «институтскую группу», состоящую из двух подгрупп: 1) пациенты с осколочно-взрывной травмой и 2) пациенты с контузионной травмой органа зрения.

Офтальмологическое обследование всех пациентов включало общепринятые клинические методы: визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, эхографию, эхобиометрию, рентгенологические методы. В институтской группе дополнительно использовались такие специальные методы исследования, как ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография, компьютерная томография, электрофизиологические исследования (ЗВП, ЭРГ).

Результаты собственных исследований

Анализ травм органа зрения в условиях межэтнического конфликта в Осетии позволил выделить 3 основные группы повреждений:

1) военные травмы глаз, преимущественно, взрывные, у гражданского населения - 39 человек (53 глаза);

2) травмы глаз у заложников националистических формирований (травма заложников), преимущественно, закрытые контузионные, - 41 человек (63 глаза);

3) травмы глаз при террористических актах (террористическая травма), включающие комбинированные закрытые, открытые и ожоговые повреждения, - 29 человек (35 глаз).

Кроме того, выявлена 4-я группа - военная бытовая травма глаз гражданского населения в условиях военного времени, наблюдавшаяся у 19 человек (23 глаза) и отличающаяся от подобных травм в условиях мирного времени.

Контрольную (5-ю группу) составили пациенты с травмой мирного времени, включавшую 89 человек (99 глаз).

Наибольший удельный вес повреждений глаз в структуре сочетанной травмы наблюдался у заложников - 28,7%; при военной травме - 6,6% (война 1991-1992 гг.) и 11,9% (в 2008 г.); при террористической травме - 5,8%. Детский травматизм во всех группах достоверно ниже, чем в контрольной группе (в 2-6 раз), кроме террористической травмы, направленной против школьников (72,4% против 32,6% в контрольной группе). Ведущим повреждением сочетанных травм были ранения головы (таблица № 1).

Таблица № 1. Распределение ведущего повреждения при сочетанной травме глаз.

Ведущее повреждение	Удельный вес в %% по группам травмы.
	1	2	3	4	5
Глаз	12,8	-	-	100	-
Голова	41,0	90,2	62,1	-	-
Шея	2,6	-	-	-	9,9
Грудь	17,9	4,9	3,4	-	-
Живот	5,1	2,4	13,8	-	-
Конечности	17,9	-	6,9	-	-
Промежность	2,6	2,4
Ожоги тела	-	-	13,8	-	-

Сочетанные повреждения при военной взрывной травме, у заложников националистических формирований и у пострадавших в Беслане относились к тяжелой и особо тяжелой травме: средний балл по шкале ВПХ-СП равен 28,3+3,17. Наиболее тяжелым состояние раненых было при ведущей локализации ранений в области живота и грудной клетки, а также ранениях головы, особенно, при взрывной травме (таблица № 2).

Частота бинокулярных повреждений при военной травме 35,9%, у заложников 53,6%, при военно-бытовой травме 21,0%, при террористической 20,7% и в контрольной группе - 11,2% раненых.

Открытые повреждения преобладали при военной взрывной травме (58,0%), закрытые у заложников (97,6%). Наиболее неоднородна была группа террористической травмы (таблица № 3), что объясняется комбинированным характером повреждений глаз.

Таблица № 2.Оценка тяжести сочетанной травмы глаз по ведущей локализации.

Ведущее повреждение	Тяжесть повреждений (по шкале ВПХ-СП в баллах) по группам
	1	2	3	4	5
Глаз	16,7±2,7	-	-	-	-
Голова	30,5±1,8	28,1±2,57	27,8±4,9	14,7±2,4	-
Шея	25	-	-	-	28
Грудь	32,6±1,9	26±4,0	38	-	-
Живот	33,0±1,0	37	29,2±4,6	-	-
Конечности	28,2±1,7	-	23,0±3,0	-	-
Промежность	28	29	-	-	-
Ожоги тела	-	-	30,8±2,8	-	-

Таблица № 3. Распределение по виду повреждений глаза.

Вид травмы	Удельный вес в %% по группам.
	1	2	3	4	5
Открытая травма	58,0	2,4	34,3	4,4	35,4
Закрытая травма	36,0	97,6	54,3	56,5	38,4
Ожоговая травма	6,0	-	11,4	39,1	26,3

Обращает на себя внимание низкий удельный вес открытых повреждений при военно-бытовой травме (4,4%) в сравнении с травмой мирного времени (35,4%): в 8 раз. На наш взгляд, это связано со снижением трудовой активности и ограничениями детских забав в военное время.

Среди повреждений глаз достоверно чаще встречались гифема и гемофтальм, а также повреждения хрусталика. Открытая травма глаз с выпадением оболочек была характерна для военной взрывной травмы, а также для террористической, связанных с использованием минно-взрывных устройств и гранат. Установлено, что среднее количество повреждений, приходящихся на один глаз достаточно велико (3,5+1,74): при военной взрывной травме (1-я группа) - 3,8±1,86; у заложников (2-я группа) - 3,4±1,54; при террористической (3-я группа)- 3,9±1,82; при военно-бытовой травме (4-я группа) - 2,3±0,87; в контрольной (5-й) группе - 2,1±1,24. Это свидетельствует о более тяжелых повреждениях глаз в 1-й и 3-й группах при травме, полученной при взрывах различных боеприпасов. В этих же двух группах гораздо чаще встречались внутриглазные инородные тела: в 62,1% и 44,4% случаев, соответственно, - по сравнению с контрольной группой (23,5%).

При оценке сохранности зрительных функций установлено, что наиболее низкая острота зрения наблюдалась у заложников (2-я группа): отсутствие светоощущения у 22,2% (14 глаз) и в пределах 0,01-0,2 у 66,7% (42 глаза), - а также в группе с военной травмой (1-я группа): предметное зрение отсутствовало в 22 глазах (52,4%), а у 16% раненых зрение проверить не удалось из-за коматозного состояния. Острота зрения выше 0,3 сохранялась только у 12% раненых с военной травмой и у 11,1% заложников. В то же время при военно-бытовой травме (4-я группа) такое зрение сохранялось у 34,8%, а в 5-й (контрольной) группе - у 28,3% больных.

По сохранности зрительных функций самой неоднозначной была группа с террористической травмой (3-я группа): у 34,3% раненых зрение невозможно было проверить из-за тяжести общего состояния (кома или психогенный шок), и у такого же количества сохранялась острота зрения, выше 0,3. Таким образом, по сохранности зрительных функций эта группа занимала промежуточное положение между почти одинаковыми 1-й и 2-й и сравнительно благополучными 4-й и 5-й группами.

Таким образом, во всех трех основных группах травмы, связанной с межэтническим конфликтом имелись тяжелые повреждения глаз, что позволяет говорить об их существенном отличие от военно-бытовой травмы глаз и травмы мирного времени.

Анализ работы офтальмологической службы в «региональной группе» установил следующее:

* Офтальмологическая помощь большинству пострадавших оказывалась в течение первых суток с момента травмы: при военной травме 63,6%, у заложников - 56,1%, при террористической травме - 58,6%, при военно-бытовой травме - 73,6%, и в контрольной группе - 86,7% раненых. Однако удельный вес оказания офтальмологической помощи в первые 6 часов при военной травме в 2,5 раза ниже, чем при травмах мирного времени, а у заложников вообще отмечен только один случай. Это связано с тяжелым общим состоянием пострадавших, но в определенной мере свидетельствует и о неготовности офтальмологической службы к массовому приему раненых с сочетанной травмой глаз.

* Основным видом офтальмологической помощи было выполнение неотложных хирургических вмешательств и назначение адекватного консервативного лечения. Хирургическое лечение включало в себя преимущественно первичную хирургическую обработку (ПХО) открытых ран глаза и ран век, а также удаление инородных тел, чаще всего из роговицы и конъюнктивы. Попытка удаления внутриглазного инородного тела произведена при военной взрывной травме только в 4 случаях из 18 с удачным удалением осколка в 2 случаях; во всех 4 случаях при террористической травме глаз с удачным удалением в 1 случае. В контрольной группе во всех 8 случаях с внутриглазными инородными телами произведена попытка удаления осколка, причем в 6 случаях удачная. Практически всегда, кроме 2 случаев в контрольной группе, эту операцию производили одновременно с ПХО.

* Хирургическая активность в основных группах пострадавших в зоне межэтнического конфликта снижена, как минимум, в 2 раза по сравнению с травмой мирного времени (контроль): среднее число операций на один травмированный глаз составило при военной травме - 0,69±0,17; у заложников - 0,16±0,08; при террористической травме - 0,66±0,14; при военно-бытовой травме - 0,87±0,19; в контрольной группе - 1,5±0,47. Таким образом, наиболее низкая хирургическая активность отмечена во второй группе, а самая высокая в контрольной группе.

* Наиболее тяжелые раненые переводились для оказания специализированной офтальмологической помощи в другие учреждения страны в первые 1-6 суток: 44,4% при военной травме; 9,8% заложников; 58,6% при террористической травме.

* У пациентов, оставшихся на долечивание в стационарах Осетии, получены удовлетворительные оптические результаты. Наилучший показатель получен в 3-й группе (при террористической травме) - в 80% случаев острота зрения 0,9-1,0, что даже выше, чем в контрольной группе (59,6%). При военной травме (1-я группа) острота зрения выше 0,3 достигнута у 40,9% раненых при военной травме, что хуже, чем в контрольной группе в 1,5 раза. Во 2-й группе (у заложников) результаты наиболее плохие: острота зрения выше 0,3 только у 20,4% раненых, что хуже контрольной группы в 3 раза. В то же время при военно-бытовой травме (4-я группа) острота зрения выше 0,3 получена у 78,3% раненых, т.е. в 1,3 раза лучше, чем при травмах мирного времени (контрольная группа).

Неудовлетворительные результаты лечения сочетанных травм глаза при военной травме и, особенно, травме у заложников, требуют определенной реорганизации специализированной офтальмологической помощи в условиях межэтнического конфликта. С этой целью нами разработан следующий алгоритм оптимизации работы региональной офтальмологической службы при межэтническом конфликте, предусматривающий ряд базовых организационно-лечебных мероприятий и пути для их осуществления:

1. Обеспечение быстрой эвакуации раненых и госпитализации их по профилю основной травмы. Для этого необходимо обеспечить функционирование службы скорой помощи или привлечение службы МЧС.

2. Организация раннего осмотра окулистом всех раненых, поступивших в другие отделения. Для этого в условиях военного времени необходимо усиление госпитальной офтальмологической службы путем привлечения поликлинического звена.

3. Проведение первичной хирургической обработки при открытых травмах глаз одновременно с проведением общехирургических мероприятий. Для этого необходимо включение офтальмохирурга в состав операционной бригады, проводящей неотложную хирургическую помощь, с организацией офтальмологического операционного места.

4. Ранний перевод раненых с тяжелой и особо тяжелой сочетанной травмой глаз после оказания неотложной хирургической помощи в клиники, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

Во втором разделе работы из контингента пациентов ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России удалось отобрать две группы пациентов с сочетанной травмой глаза, идентичной травмам в очагах межэтнического конфликта: 1-я группа - больные с осколочной взрывной травмой (идентична военной травме) - 41 человек (58 глаз); 2-я группа - больные с контузионной травмой (идентична травме у заложников) - 59 человек (63 глаза).

Взрывная травма во всех случаях была сочетанной. Основной ведущей патологией были ранения головы (58,5%) и, значительно реже, конечностей (22,0%). Контузионная травма была сочетанной у 12 больных (20,3%). В первые сутки после травмы поступило только 21% пациентов: при контузионной травме - 40,7%, а при взрывной травме - 7,3%. 53% больных госпитализированы спустя 1 месяц и более после травмы.

Наиболее часто встречались в 1-й группе различные повреждения роговицы (85,4% раненых), передние синехии (51,2% раненых), травматическая катаракта и другие повреждения хрусталика (46,3% раненых), гемофтальм (34,1% раненых), а также внутриглазные инородные тела(56,1% раненых). Среднее количество выявленных повреждений на один глаз составило 3,5±1,57, что сопоставимо с аналогичным показателем военной взрывной травмы у гражданского населения Южной Осетии (3,8±1,86), различия статистически недостоверны (p=0,06).

Во 2-й группе открытая травма с разрывом роговицы по кератотомическим рубцам или склеры имелась только в 5 случаях (7,9% травмированных глаз). При последствиях контузионной травмы основную часть повреждений составляла патология иридохрусталиковой диафрагмы, причем, чаще всего патология зрачка и смещение хрусталика (вывих или подвывих), а также травматическая катаракта. При последствиях открытой контузионной травмы наряду с патологией радужки, включая аниридию в 3 глазах, в большинстве случаев имелась афакия (6 глаз из 7). Среднее количество выявленных повреждений на один глаз составило 5,3±2,11. Это значительно превышает аналогичный показатель при контузионной травме у заложников националистических формирований в Южной Осетии (p < 0,001). Такая разница объясняется использованием современной высокотехнологичной аппаратуры в институте.

Кроме того, этот показатель значительно выше, чем в 1-й группе «институтских больных». Это свидетельствует не только о тяжелом характере контузий глаза, но и о возможности диагностики изменений заднего отрезка глаза при сохранности прозрачности роговицы и хрусталика (или афакии) при контузии. При проникающей травме такая диагностика затруднена из-за повреждений роговицы: например, при военной взрывной травме различные повреждения роговицы обнаружены у 64% раненых.

Для информативной объективной оценки тяжести повреждения глаз в ранние сроки нами предложен следующий диагностический алгоритм:

1) диагностика состояния зрительных функций;

2) установление наличия проникающих ран или разрывов роговицы и склеры (в том числе, сквозных ранений), их локализации и протяженности;

3) для взрывной травмы исключение или диагностика внутриглазного инородного тела, его размеров, локализации и природы;

4) диагностика состояния внутренних оболочек и сред глаза, характера и тяжести их повреждения;

5) диагностика повреждений придаточного аппарата глаза (веки и слезные органы);

6) диагностика повреждений орбиты и сопутствующих повреждений костей черепа.

У пациентов поступивших в сроки более 3 дней с момента травмы основной задачей диагностики было выявление интраокулярных повреждений глазного яблока. Для этого нами предложен универсальный алгоритм диагностических мероприятий при последствиях травмы глаза, обеспечивающий выбор тактики реабилитационного лечения:

1) диагностика состояния зрительных функций;

2) оценка состояния роговицы (топография рубцов, наличие сращений их с радужкой, хрусталиком, стекловидным телом, плотность эндотелия роговицы);

3) оценка состояния иридохрусталиковой диафрагмы (сохранность радужки, наличие колобом и иридодиализа, сохранность зрачка, положение и прозрачность хрусталика, сохранность его капсулы);

4) оценка состояния угла передней камеры (исключить его деформацию, наличие синехий, крови, экссудата, инородных тел, сохранность трабекулярного аппарата);

5) оценка прозрачности стекловидного тела (возможность офтальмоскопии, наличие помутнений и шварт и их оценка с помощью ультразвуковых методик, а также определения биомикроскопического индекса гемофтальма);

6) оценка сохранности сетчатки (офтальмоскопия, оптическая когерентная томография для исключения разрывов, дистрофий и других патологических изменений сетчатки, а также электрофизиологические исследования);

7) сохранность придаточного аппарата глаза и костной орбиты.

8) исключение внутриглазного инородного тела, а при его наличии оценка его локализации и вероятности развития металлоза.

Обязательным при использовании обоих алгоритмов является применение высокотехнологичных методов диагностики: компьютерная томография, ультразвуковое А- и В-сканирование, ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография переднего и заднего отрезка глаза, а также электрофизиологические методы (ЗВП, ЭРГ).

Пациентам 1-й группы (с сочетанной взрывной травмой глаз и её последствиями) проведено следующее хирургическое лечение:

* удаление внутриглазных инородных тел - 21;

* экстракция травматической катаракты с имплантацией ИОЛ - 10;

* факоэмульсификация травматической катаракты с имплантацией ИОЛ - 6;

* реконструкция передней камеры - 12;

* реконструкция радужной оболочки и зрачка - 18;

* реконструктивная кератопластика - 9;

* витрэктомия по поводу организовавшегося гемофтальма - 19;

* витреоретинальные операции по поводу отслойки сетчатки - 7;

* антиглаукоматозные операции - 7;

* операции по устранению цилиохориоидальной отслойки - 6;

* пластические операции на веках - 2;

* энуклеация с формированием опорно-двигательной культи - 2.

Всего проведено 110 операций на 56 глазах и энуклеация 2 глаз. В 23 случаях (41,1% оперированных глаз) одновременно пришлось выполнять сразу несколько операций из этого списка, в 18 случаях (32,1%) это осуществлялось последовательно в два-три этапа. В 15 случаях (26,8%) выполнялась только одна операция.

Пациентам с сочетанной контузионной травмой глаз и её последствиями выполнены следующие операции:

* факоэмульсификация контузионной катаракты с имплантацией ИОЛ - 12;

* удаление люксированного и сублюксированного в стекловидное тело хрусталика с отсроченной или одномоментной имплантацией ИОЛ - 22;

* удаление дислоцированной ИОЛ с реимплантацией линзы другой конструкции - 5;

* реконструкция радужной оболочки и зрачка - 38;

*имплантация искусственной иридо-хрусталиковой диафрагмы на глазах с комплексом афакия-аниридия - 6;

* реконструктивная кератопластика - 8;

* витрэктомия по поводу организовавшегося гемофтальма - 21;

* витреоретинальные операции по поводу отслойки сетчатки - 8;

* антиглаукоматозные операции - 9;

* операции по устранению цилиохориоидальной отслойки - 10;

* пластические операции на веках - 1.

Всего проведено 140 операций на 63 глазах. При этом в 42 случаях (66,7% оперированных глаз) одновременно выполнено по 2-3 различных операции, в 13 случаях (20,6%) последовательно в два этапа с интервалом 2-3 месяца. В 8 случаях (12,7%) выполнялась одна операция.

При сравнении этих групп среднее число операций на один глаз составило в 1-й группе 1,96±1,14 и во 2-й группе 2,22±0,87 (p < 0,05), то есть, хирургическая активность выше при контузионных повреждениях глаз. При этом на 102 глазах из 119 (85,7% оперированных глаз) выполнено несколько различных операций. Это составило по группам 73,2% в 1-й и 100% во 2-й группе.

Таким образом, особенностью реабилитационной хирургии у данного контингента больных была необходимость проведения нескольких реконструктивных вмешательств на различных поврежденных структурах глаза для восстановления его оптического аппарата. Второй особенностью реабилитационной хирургии было одномоментное выполнение этих операций в большинстве случаев - в 65 глазах (63,7% операций).

При сравнении оптических результатов тактики одноэтапной и двухэтапной реконструктивной хирургии существенных различий не выявлено. Острота зрения выше 0,3 получена на 43,5% при одноэтапной и на 44,5% оперированных глаз при многоэтапной реконструктивной хирургии при сочетанной взрывной травме. При контузионной травме аналогичные результаты получены в 38,1% случаев при одноэтапной и в 33,3% при многоэтапной хирургии. В обоих группах различия результатов статистически недостоверны (p > 0,1). В общем контингенте улучшение функциональных результатов достигнуто в 77,8% случаев с полной оптической реабилитацией 36,5% раненых.

Анализ тактики проведенной в институте реконструктивной хирургии в указанных группах пациентов позволил нам сформулировать показания для реабилитационной высокотехнологичной хирургии последствий сочетанной травмы глаз:

* внутриглазные инородные тела, способные вызвать металлоз;

* центральные рубцы и бельма роговицы, снижающие зрение;

* передние синехии, вызывающие эктопию зрачка, повышение ВГД, а также препятствующие имплантации ИОЛ;

* заращение зрачка, его эктопия, деформация, паралитический мидриаз при нарушении зрительных функций;

* травматическая катаракта или дислокация хрусталика;

* афакия, в том числе сочетающаяся с аниридией;

* помутнения или швартообразования в стекловидном теле;

* травматическая отслойка сетчатки;

* цилиохориоидальная отслойка;

* вторичная глаукома;

* рубцовая деформация век, нарушающая их функции.

Обязательным условием, обеспечивающим благоприятный оптический прогноз, является сохранность сетчатки и зрительного нерва, выявляемая при электрофизиологических исследованиях. Угроза симпатической офтальмии и рефрактерное течение травматического иридоциклита при отсутствии предметного зрения являются показаниями для энуклеации с формированием опорно-двигательной культи.

В результате проведенных нами исследований выявлены особенности повреждений глаз и организации лечебной помощи при сочетанной травме, полученной в очагах межэтнических конфликтов, и разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения. Указанный комплекс предусматривает внедрение двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи.

Первый этап - оказание специализированной офтальмологической помощи в стационарах непосредственно в очаге межэтнического конфликта в соответствии с разработанным алгоритмом, предусматривающим:

* быструю эвакуацию и госпитализацию раненых с оказанием неотложной офтальмохирургической помощи одновременно с проведением всех жизненно необходимых лечебных мероприятий;

* ранний перевод раненых с тяжелой и особо тяжелой сочетанной травмой глаз на этап высокотехнологичной офтальмотравматологической помощи;

* долечивание пациентов с сочетанной травмой глаз средней тяжести в глазном отделении стационаров региона межэтнического конфликта.

Второй этап -высокотехнологичная офтальмотравматологическая помощь в ведущих специализированных клиниках страны. Этот этап включает:

* проведение высокоинформативной диагностики объема и тяжести повреждений глаз с использованием высокотехнологичных методов и разработанных диагностических алгоритмов;

* выполнение исчерпывающей реабилитационной хирургии по разработанным показаниям с одномоментным выполнением максимального объема вмешательств, а при тяжелых повреждениях использование технологии поэтапной хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Установлена частота повреждений глаз в различных контингентах пострадавшего гражданского населения. Наибольший удельный вес глазной травмы наблюдался у заложников - 28,7%; при военной сочетанной травме от 6,6% (война 1991-1992 гг.) до 11,9% (в 2008 г.); при террористической травме - 5,8%.

2. Выделены 4 этиологические группы повреждений органа зрения при межэтническом конфликте, различающиеся своими клиническими особенностями: военные взрывные травмы глаз (преимущественно, открытые); травмы глаз у заложников (преимущественно, закрытые); травмы глаз при террористических актах (террористическая травма); военная бытовая травма глаз. Военная бытовая травма отличается от других видов травм в условиях военного времени, а также от бытовой травмы мирного времени, менее тяжелым характером повреждений глаза и благоприятными исходами.

3. Установлены характерные особенности сочетанных травм глаз у гражданского населения при межэтническом конфликте:

* наиболее частым ведущим поражением во всех группах являются различные травмы головы (41,0 - 90,2% раненых), чаще всего тяжелые (средний балл по шкале ВПХ-СП равен 28,3+3,17);

* высокий удельный вес бинокулярной травмы (35,9% - 53,6% раненых);

* тяжелые повреждения различных структур глаза (в среднем, 3,5+1,74 различных повреждений на один глаз);

* низкий удельный вес детского травматизма во всех группах (5,1 - 15,8% раненых), кроме террористической травмы в Беслане.

4. Определены отличительные особенности сочетанной травмы глаз при террористическом акте в Беслане:

* преимущественное поражение детей (72,4% раненых);

* высокая частота комбинированных повреждений глаз (31,4% раненых);

* высокий удельный вес пациентов с комой или психогенным шоком (34,3% раненых).

5. Доказана адекватность работы существующей офтальмологической службы в очаге межэтнического конфликта по срочности и качеству неотложной офтальмологической помощи и своевременности перевода в учреждения высокотехнологической медицинской помощи. Установлено удлинение срока оказания первой офтальмологической помощи в зоне межэтнического конфликта при военной травме и у заложников, а также снижение хирургической активности во всех группах по сравнению с травмой глаз мирного времени.

Разработан алгоритм оптимизации работы региональной офтальмологической службы при межэтническом конфликте, предусматривающий обеспечение быстрой эвакуации раненых, ранний осмотр окулистом, включение офтальмохирурга с состав бригады неотложной хирургической помощи, ранний перевод тяжелораненых в клиники высокотехнологичной медицинской помощи.

6. Предложен универсальный алгоритм диагностических мероприятий при последствиях травмы глаза на этапе высокотехнологической офтальмотравматологической помощи, обеспечивающий объективную оценку тяжести повреждений и выбор адекватной тактики реабилитационного лечения.

7. Доказано, что проведение исчерпывающей реабилитационной высокотехнологичной хирургии по разработанным показаниям с одномоментным выполнением максимального объема вмешательств, а при тяжелых повреждениях использование технологии поэтапного проведения хирургических вмешательств обеспечивает улучшение функциональных результатов в 77,8% случаев с полной оптической реабилитацией 36,5% раненых.

8. Разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий при сочетанной травме органа зрения в очагах межэтнического конфликта, предусматривающий необходимость двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи и базирующийся на использовании разработанных алгоритмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Непосредственно в очаге межэтнического конфликта для оптимизации работы региональной офтальмологической службы необходимо организовать:

* быструю эвакуацию и госпитализацию пострадавших в ходе военных действий, террористических актов или освобожденных заложников с сочетанными травмами органа зрения по профилю основного повреждения с максимальным привлечением службы «скорой помощи» или МЧС;

* осмотр окулистом всех раненых с сочетанной травмой, госпитализированных в различные отделения регионального медицинского учреждения с целью раннего выявления повреждений глаз, используя для этого привлеченных специалистов;

* раннее оказание неотложной офтальмохирургической помощи одновременно с проведением всех жизненно необходимых лечебных мероприятий введя офтальмохирурга в состав операционной бригады, проводящей неотложную хирургическую помощь, и организовав офтальмологическое операционное место;

* ранний перевод раненых с тяжелой и особо тяжелой сочетанной травмой глаз после оказания неотложной хирургической помощи в клиники, способные оказать высокотехнологичную офтальмологическую помощь.

2. В учреждениях высокотехнологичной офтальмологической помощи для оптимизации результатов реабилитационного лечения пациентов с сочетанной травмой органа зрения, полученной в очагах межэхтнических конфликтов необходимо:

* проведение высокоинформативной диагностики объема и тяжести повреждений глаз с использованием высокотехнологичных методов и разработанных диагностических алгоритмов;

* выполнение исчерпывающей реабилитационной хирургии по разработанным показаниям с одномоментным выполнением максимального объема вмешательств, а при тяжелых повреждениях использование технологии поэтапной хирургии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Степанов А.В., Синельщикова И.В., Джиоева А.В., Кириченко В.О., Луговкина К.В. Варианты лазерной кореопластики. // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2009».- М., 2009. - С.500-503.

2. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Джиоева А.В., Капитонов Ю.А., Романова И.Ю. Медикаментозное лечение травматического гемофтальма стекловидного тела. // Сб.трудов: Российский общенациональный офтальмологический форум, т.1.- М., 2009.- С.53-56.

3. Степанов А.В., Джиоева А.В. Гемофтальм - особенность повреждений глаз при сочетанной травме у заложников бандформирований. // Сб.трудов: Российский общенациональный офтальмологический форум, т.1.- М., 2009.- С.133-136.

4. А.В.Степанов, А.В.Джиоева. Особенности сочетанной травмы глаз у заложников бандформирований. // IX съезд офтальмологов России.: Тезисы докл., М., 2010.- С.397.

5. Степанов А.В., Джиоева А.В. Особенности повреждений глаз у гражданского населения в ходе грузино-осетинской войны 2008 года. // Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-Запад»: Сборник научных трудов.- Уфа, 22-23 апреля 2010 г.- Уфа, 2010. - С.274-276.

6. Степанов А.В., Луговкина К.В., Джиоева А.В., Андреев А.А. УЗБМ и ОКТ в диагностике инородных тел глаза. // III Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2010.- Том 1.- С.164-170.

7. Степанов А.В., Джиоева А.В. Эффективность реабилитационной хирургии пострадавших в межэтнических конфликтах на этапе высокотехнологичной офтальмотравматологической помощи. // III Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2010.- Том 1.- С.178-182.

8. Степанов А.В., Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А., Джиоева А.В. Сочетанная травма глаз в условиях экстремальных ситуаций. // «Медицина катастроф», 2011.- № 1. (73).- С. 25-27.

9. Степанов А.В., Луговкина К.В., Джиоева А.В. Новые методы в диагностике интраокулярной эпителиальной пролиферации. // Российский офтальмологический журнал, 2011.- № 2.- С. 51-53.

10. Джиоева А.В., Степанов А.В. Особенности высокотехнологичной офтальмохирургической помощи при сочетанной осколочной взрывной травме с повреждениями глаз. // «Вестник экспериментальной и клинической хирургии», 2011. Т. IV, № 1.- С. 159-161.

11. Степанов А.В., Джиоева А.В. Оценка офтальмотравматологической помощи гражданскому населению в период грузинско-осетинского межэтнического конфликта. // «Вестник экспериментальной и клинической хирургии», 2011. Т. IV, № 2.- С. 322-326.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ЭРГ -электроретинография

ВПХ-СП - военно-полевая хирургия - состояние-поступление

ПХО - первичная хирургическая обработка

ИОЛ - интраокулярная линза

ВГД - внутриглазное давление

Размещено на Allbest.ru

...