Закономерности изменения ретинальной функции после витреоретинальных вмешательств при посттравматической патологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.07 - глазные болезни

Закономерности изменения ретинальной функции после витреоретинальных вмешательств при посттравматической патологии

Чекалова Мария Владимировна

Москва - 2013



Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (Директор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Быков Виктор Павлович

кандидат биологических наук Цапенко Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

Шелудченко Вячеслав Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения функциональной диагностики и офтальмоэргономики ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

Щербатова Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, зав. кабинетом биофизики зрения ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского»

Ведущая организация: ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. Академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Киселёва Т.Н.



1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и потери глаза как органа среди лиц трудоспособного возраста [Гундорова Р.А., Нероев В.В., 2009]. В результате тяжелой механической травмы глаза нередко развиваются патологические изменения стекловидного тела (СТ) и сетчатки, которые требуют хирургического вмешательства - витрэктомии [Быков В.П., Гундорова Р.А., 1990; Вериго, Е.Н., 1990; Ryan S.J., 1993; Peyman G.A., 1995], однако удовлетворительный функциональный исход операций достигается лишь в 37-67% случаев из-за тяжелых посттравматических изменений [Гундорова Р.А., 2005; Быков В.П., 2006]. По-прежнему спорным остается вопрос о сроках проведения витрэктомии.

Наиболее эффективным методом лечения осложнённых форм травматической отслойки сетчатки (ТОС) является интравитреальное вмешательство с последующей тампонадой витреальной полости одним из заместителей СТ (ЗСТ), необходимой для стабилизации сетчатки и фиксации её к подлежащим оболочкам до образования хориоретинальных спаек. На современном этапе существует широкий спектр ЗСТ [Falkner C.I. et al., 2001; Гундорова Р.А., Лепарская Н.Л., 2006; Казайкин В.Н., 2009], однако в литературе нет достаточных данных о влиянии различных ЗСТ на функциональные результаты витреоретинальных вмешательств при травмах.

При тяжелой травме офтальмоскопическое обследование перед операцией затруднено, прогнозирование функционального результата витрэктомии осуществляется в значительной степени на основании данных ультразвуковой, рентгенологической и электрофизиологической диагностики. Большое значение в оценке функции сетчатки и зрительного нерва при травмах имеют электрофизиологические исследования (ЭФИ) [Гундорова Р.А., Богословский А.И., 1975; Зуева М.В., 1996; Зеленцов С.Н. 1995; Алексеева И.Б., 2005; Степанов А.В., Никитина Т.В. и др., 2007; Черноокова В.А., 2006 и др.].

При прозрачных оптических средах для диагностики нарушений в сетчатке возможно использование широкого комплекса ЭФИ, который позволяет уточнить характер ретинальных нарушений [Зуева М.В., 1996; Гундорова Р.А., Зуева М.В., Цапенко И.В.,2003; Holder G. et al., 2007, Hood D.C. et al., 2008]. При непрозрачных оптических средах глаза снижается интенсивность светового потока, доходящего до сетчатки, с чем связано угнетение биопотенциалов сетчатки, помимо посттравматической патологии. Ограничение исследований регистрацией общей ЭРГ и определением электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва (ЭЧиЛ), приводит к возникновению определенного процента диагностических ошибок при анализе ЭРГ до операции. Общая ЭРГ свидетельствует о состоянии периферических отделов сетчатки, но не ее макулярной области, что позволяет судить лишь о распространенности патологических изменений в сетчатке. Поэтому необходимы дополнительные ЭРГ-тесты, для повышения точности диагностики ретинальных нарушений при посттравматической патологии СТ и хрусталика.

До настоящего времени не проводилось специального сравнительного анализа изменений функциональной активности (ФА) сетчатки при открытой и закрытой травме глаза и специфики восстановления ретинальной функции после витрэктомии. Не исследованы особенности функционирования нейронов дистальной и проксимальной сетчатки, ее фотопической и скотопической систем при тяжелой механической травме, взаимосвязь между клиническими и ЭФИ-показателями до и после витреоретинальных вмешательств.

Цель работы - изучить клинико-функциональные закономерности изменения сетчатки и зрительного нерва после витреоретинальной хирургии при тяжелой посттравматической патологии СТ и сетчатки, определить критерии прогнозирования функционального результата операции.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить зависимость результатов витреоретинальной хирургии от вида механической травмы глаза (закрытая, открытая, минно-взрывная), ее тяжести, срока от травмы до операции, предыдущих операций, используя архивные материалы.

2. Исследовать динамику функционального состояния сетчатки и зрительного нерва с помощью клинико-функциональных исследований (ЭФИ, ультразвуковых исследований (УЗИ)) в послеоперационном периоде, в зависимости от тактики лечения и сроков до операции.

3. Определить наиболее характерные посттравматические изменения функции сетчатки и зрительного нерва, коррелирующие с благоприятным или неблагоприятным функциональным результатом лечения, используя комплекс современных методов ЭФИ (ЭРГ по международным стандартам, хроматическая ЭРГ, РЭРГ широкого спектра частот, мф-ЭРГ).

4. Оценить влияние заменителей стекловидного тела на функциональные результаты витреоретинальных операций.

5. Предложить рекомендации по определению оптимальных сроков витреоретинальных вмешательств и показания к витрэктомии на основе результатов комплексных клинико-функциональных исследований.

Положения, выносимые на защиту

1. Определены закономерности изменения ретинальной функции при тяжелой посттравматической патологии и восстановления электрогенеза сетчатки после витрэктомии в зависимости от вида травмы. Закрытая травма приводит к более значительному угнетению ФА фоторецепторов, биполярных и ганглиозных клеток (ГК) сетчатки, чем открытая травма без внедрения инородных тел и более медленному ее восстановлению после витрэктомии.

2. Доказана высокая обратная корреляционная взаимосвязь между давностью травмы и ОЗ после витрэктомии, давностью травмы и ретинальной функцией после операции. По объективным данным ЭРГ проведение витрэктомии в ранние сроки (до 1 месяца) травмы обеспечивает лучшее восстановление функции нейронов наружных и внутренних слоев сетчатки и более высокие функциональные результаты.

3. Впервые при механической травме изучен характер изменений проксимальной сетчатки до и после витрэктомии по динамике ФНО в колбочковой ЭРГ. Установлено, что травматическая отслойка сетчатки (ТОС) приводит к выраженной дисфункции ГК независимо от характера травмы. Корреляционный анализ показал значимость данного теста для прогнозирования функционального результата операции.

4. Выявлена зависимость послеоперационной остроты зрения от угнетения ФА нейронов колбочковой системы до операции и степени ее восстановления через 7 суток после витрэктомии. Определены критерии функционального прогноза, основанные на оценке амплитудных значений волн колбочковой ЭРГ на ахроматические стимулы, хроматической ЭРГ на красный стимул и фотопического негативного ответа (ФНО) колбочковой ЭРГ.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые изучены закономерности изменения электрогенеза сетчатки при тяжелой механической травме глаза, состоящие в селективных изменениях функции фоторецепторов, биполярных и ганглиозных клеток (ГК) сетчатки; установлена зависимость восстановления функции нейронов дистальной и проксимальной сетчатки после витрэктомии от характера ранения. Закрытая и минно-взрывная травма индуцируют более значительное угнетение электрогенеза сетчатки, чем открытая травма, более медленное и неполное восстановление ретинальной функции после операции.

2. На основании оценки результатов ЭФИ и корреляционных связей между давностью травмы и показателями ЭРГ с остротой зрения после операции объективно обосновано, что витрэктомия, проведенная в ранние сроки после травмы (до 1 месяца), обеспечивает лучшее восстановление функциональной активности нейронов колбочковой системы в наружных и внутренних слоях сетчатки и более высокие функциональные результаты хирургического лечения.

3. Впервые при механической травме установлены изменения функциональной активности ГК сетчатки, наибольшее угнетение которой до операции развивается на глазах с ТОС независимо от характера травмы. В послеоперационном периоде функция ГК быстрее восстанавливается у пациентов с открытой травмой без ТОС. Прогностическая значимость данного теста ЭФИ доказана высокой корреляционной взаимосвязью (r=0,867) между амплитудой ФНО до операции и ОЗ через 6 месяцев после витрэктомии.

4. Определены критерии функционального прогноза хирургического лечения, включающие дооперационные значения и динамику амплитуды волн стандартной колбочковой ЭРГ, хроматической ЭРГ на красный стимул и фотопического негативного ответа колбочковой ЭРГ. Выявлена зависимость послеоперационной остроты зрения от степени угнетения ФА нейронов колбочковой системы до операции и на 7 сутки после витрэктомии.

Практическая значимость

1. Определены новые электроретинографические и клинико-функциональные критерии, способствующие повышению эффективности диагностики посттравматических изменений в сетчатке, их мониторингу и прогнозированию функционального результата витрэктомии.

2. Для повышения точности диагностики изменений ретинальной функции при тяжелой посттравматической патологии СТ и прогноза функционального результата после хирургического лечения обоснована целесообразность включения в комплекс обследования больного до операции тестов электроретинографии, оценивающих фотопическую функцию: колбочковую ЭРГ на ахроматический и красный стимулы с расчетом амплитуды а- и b-волн, а так же фотопического негативного ответа.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011); на научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2012); на научно-практической конференции «Восток-Запад» (Уфа, 2012); на Втором Российско-Швейцарском медицинском форуме (Базель, 2012).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (рук. - д.м.н., проф. Гундорова Р.А.), лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (рук. - д.б.н., проф. Зуева М.В.) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка используемой литературы, состоящего из 257 источников, включая 125 отечественных и 132 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 33 таблицами.

2. Содержание работы

Клинический материал и методы исследования

Работа основана на результатах собственного исследования 57 больных (57 глаз) и ретроспективного анализа архивных данных 253 пациентов (260 глаз) с тяжелой механической травмой глаза, сопровождавшейся изменениями СТ и сетчатки, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руковод. - д.м.н., проф. Гундорова Р.А.) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Средний возраст пациентов 39,7 ± 11,5 лет (от 18 до 71 года), подавляющее большинство составили мужчины (89,5%) наиболее трудоспособного возраста (с 20 до 50 лет).

Для детального анализа клинического материала и решения поставленных задач, обследованные нами пациенты были разделены на две основные группы в зависимости от вида травмы (закрытая и открытая), а внутри каждой группы - на 2 подгруппы: с травматическими изменениями СТ без признаков ТОС и с ТОС. В I группу вошли: 31 (54,4 %) пациент с контузией глазного яблока тяжелой степени, из них в 1 подгруппе - 16 (28,1 %) больных без ТОС и 15 (26,3 %) больных - с обширными изменениями внутренних оболочек глаза и ТОС (2 подгруппа). Во II группу были включены 26 (45,6 %) пациентов с открытой травмой без внедрения инородных тел (для исключения влияния металлоза), из них в 1 подгруппе - 14 (24,5 %) больных без ТОС, во 2 подгруппе - 12 (21,1 %) пациентов с ТОС.

Архивный материал включал 253 пациентов (260 глаз), находившихся на лечении в отделе травматологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца в период с 2005 по 2009 гг., разделенных на 3 группы в зависимости от вида травмы. В I и II группы вошли пациенты с закрытой и с открытой травмой (112 и 99 пациентов соответственно). III группа - 52 пациента, пострадавших от минно-взрывной травмы или огнестрельного ранения. I и II группы были разделены на две подгруппы: 1подгруппа - без ТОС и 2 подгруппа - с ТОС.

До поступления в стационар в 56,6% случаев выполнялись различные хирургические вмешательства: ПХО - в 54,8%, экстракция травматической катаракты - в 30,4%, витреоретинальные вмешательства - в 43,4% случаев.

Всем больным проводилась микроинвазивная 23-G витрэктомия по стандартным методикам [Fujii G.Y. et al., 2002]. В качестве заменителей стекловидного тела (ЗСТ) по показаниям использовали сбалансированный солевой раствор (BSS), газо-воздушную смесь, силиконовое масло (СМ).

Исследования выполнялись при поступлении в стационар и после операции в динамике через 7 дней, 1 (3) и 6 месяцев. Комплекс клинико-функциональных исследований включал следующие методы: визометрия, авторефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, периметрия, тонометрия. Рентгенологические исследования были проведены в отделении рентгенологии (рук. отд. Бережнова С.Г.); УЗИ - в отделении ультразвуковой диагностики (рук. отд. проф., д.м.н. Киселева Т.Н.). ЭФИ проводились на базе лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (рук. лаб. проф., д.б.н. Зуева М.В.). Всего было выполнено 3856 собственных ЭФИ.

Методы, анализируемые в группе архивного материала, включали в себя регистрацию общей ЭРГ на одиночные вспышки и ритмической ЭРГ (РЭРГ) на 30 Гц с помощью «Электроретинографа» (Medelec), и определение электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва (ЭЧиЛ).

Всем пациентам «собственных исследований» осуществлялась регистрация ЭРГ по стандартам ISCEV, скотопической и фотопической ритмической ЭРГ (РЭРГ) в широком спектре частот, фотопического негативного ответа (ФНО) в колбочковой ЭРГ, хроматической ЭРГ (на красный, зеленый и синий стимулы в условиях адаптации к оппонентному к вспышке хроматическому фону). Помимо перечисленных выше методов для оценки нарушений макулярной функции регистрировали мультифокальную ЭРГ (мф-ЭРГ) на стимулы гексагональной формы (61 элемент). Исследования проводились на электрофизиологических системах «Тomey EP 1000 Pro» и «RETI port/scan 21» («Roland Consult»).

Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа IBM SPSS Statistics (IBM, USA), на основе методов вариационной статистики с учетом числа параметров и их распределения (параметрический тест Стьюдента, коэффициент ранговой корреляции Спирмена). Различия признавались существенными при уровне значимости p<0,05.

Результаты собственных исследований и анализ архивного материала

Анализ архивного материала показал зависимость восстановления ФА сетчатки после витрэктомии от характера ранения (закрытая, открытая и минно-взрывная травма), его давности, наличия ТОС, а также возможность прогнозирования функционального исхода витрэктомии по данным ЭФИ и клинических исследований до и после операции.

По данным визометрии (табл.1) выявлена достоверная обратная корреляционная взаимосвязь между сроком от травмы до операции и ОЗ через 1 месяц после операции (r=?0,846).

Таблица 1. Динамика остроты зрения до и после операции

Сроки наблюдения	I группа n*=112 М±m [min; max]	II группа n=99 М±m [min; max]	III группа n=52 М±m [min; max]
До операции	0,001±0,12 [0(ноль); 0,4]	0,001±0,06 [0(ноль); 0,3]	0,001±0,08 [0(ноль); 0,3]
7 дней после операции	0,05±0,21 [0; 0,5]	0,23±0,22 [0; 0,7]	0,02±0,14 [0; 0,5]
1 месяц после операции	0,14±0,13** [0; 0,6]	0,26±0,20** [0; 0,7]	0,05±0,13** [0; 0,5]
3-6 месяцев после операции	0,15±0,20** [0; 0,6]	0,28±0,35 [0; 0,8]	0,11±0,12 [0; 0,5]

*n - количество пациентов в группе

**p<0,05 - достоверность по сравнению с показателями до операции

У 43 % пациентов с давностью травмы более 6 месяцев функциональные результаты хирургического лечения оставались низкими (ОЗ? 0,1) на всех сроках наблюдения, что указывает на тяжелые посттравматические изменения сетчатки. Анализ результатов ЭРГ и ОЗ до и после хирургии показал, что проведение витрэктомии в сроки до 1 месяца после травмы обеспечивает лучшее восстановление ФА сетчатки и более высокие функциональные результаты.

С помощью корреляционного анализа исследована зависимость послеоперационной ОЗ от хирургических вмешательств, проведенных до поступления в стационар. Установлено, что у 85,3 % больных с неудовлетворительным в функциональном плане исходом в анамнезе были хирургические вмешательства, что подтверждает травмирующее воздействие повторных операций на орган зрения.

По результатам общей ЭРГ закрытая травма ассоциируется с большим угнетением a-волны (и функции фоторецепторов), чем открытая травма, а при сравнении подгрупп с ОС, в глазах с закрытой травмой также достоверно сильнее снижена амплитуда b-волны ЭРГ, по-видимому, отражая глубину и распространенность поражения нейральной сетчатки. Выявлена достоверная положительная корреляционная связь между амплитудой а-волны ЭРГ при поступлении и ОЗ через 6 месяцев после хирургического лечения в I и III группах (r=0,713). В результате сравнительного анализа характера и тяжести травмы и ОЗ после операции установлено, что более высокий функциональный результат операции достоверно чаще (p=0,05) достигается у пациентов с открытой травмой без ТОС (ОЗ?0,3).

Статистический анализ послеоперационной динамики ЭРГ, ЭЧиЛ и ОЗ показал, что минно-взрывная и огнестрельная травма являются наиболее неблагоприятными в прогностическом плане. ОЗ>0,3 через 6 месяцев после операции наблюдалась лишь у 22,9 % больных III группы. Существенное возрастание амплитуды волн общей ЭРГ и высокочастотной РЭРГ отмечено у 15,4 % больных. Обоснованность проведения витрэктомии при данных видах травм, несмотря на низкие зрительные функции, подтверждается тем, что сохранить глаз как орган удалось в 94,2 % случаев.

Установлено, что на функциональный исход операции существенно влияет характер травмы (закрытая, открытая, минно-взрывная), ее давность и тяжесть, распространенность патологических изменений в сетчатке, наличие предыдущих хирургических вмешательств на травмированном глазу. Однако использование до операции ограниченного набора функциональных тестов (общая ЭРГ и ЭЧиЛ), недостаточно для определения критериев благоприятного функционального результата хирургического лечения, т.к. они отражают функцию периферических отделов сетчатки (в основном изменения в ее скотопической системе). Для повышения точности диагностики ретинальных изменений при посттравматической патологии и определения показателей ЭРГ, наиболее информативных в прогностическом плане, мы провели собственные исследования 57 больных с последствиями тяжелой механической травмы, используя широкий комплекс современных ЭФИ.

Сравнительная оценка функционального состояния сетчатки при открытой и закрытой травме глаза (собственные исследования)

В результате сравнительного анализа особенностей клинической картины заболевания у пациентов с последствиями закрытой и открытой травм глаза показано, что высокий функциональный результат операции (ОЗ?0,3) достоверно чаще встречался у пациентов с открытой травмой без ТОС (p<0,05). Данные визометрии в группах пациентов в динамике представлены в таб. 2.

Таблица 2. Динамика остроты зрения до и после операции

Сроки наблюдения	I группа n*=31 М±m [min;max]	II группа n=26 М±m [min;max]
	1 подгруппа	2 подгруппа	1 подгруппа	2 подгруппа
До операции	0,005±0,22 [p.l.c; 0,8]	0,0001±0,001 [p.l.inc.; 0,005]	0,01±0,03 [p.l.c; 0,4]	0,0001±0,01 [p.l.inc.; 0,05]
7 дней после операции	0,09±0,21 [0,05; 0,8]	0,05±0,06 [0,005; 0,2]	0,1±0,09 [0,04; 0,3]	0,08±0,04 [0,0001; 0,15]
1 месяц после операции	0,2±0,24 [0,07; 0,9]	0,1±0,11 [0,01; 0,3]	0,2±0,19 [0,06; 0,6]	0,2±0,13 [0,0001; 0,4]
3-6 месяцев после операции	0,2±0,25** [0,08; 0,9]	0,1±0,12** [0,05; 0,4]	0,3±0,20** [0,15; 0,7]	0,2±0,20** [0,0001; 0,5]

*n - число пациентов в группе

**p<0,05 - достоверность по сравнению с показателями до операции

В дооперационном периоде у пациентов обеих групп при регистрации ЭРГ по стандартам ISCEV установлено статистически значимое (p<0,05) угнетение палочковой, максимальной (комбинированной) ЭРГ, колбочковой ЭРГ и осцилляторных потенциалов, свидетельствующее о выраженной патологии сетчатки (табл. 3, 4).

Таблица 3. Амплитуда a- и b-волн стандартных ЭРГ до операции у пациентов I группы

Виды стандартных ЭРГ	Норма M±m	1 подгруппа (n*=16)	2 подгруппа (n=15)
		мкВ, M±m	% нормы	мкВ, M±m	% нормы
Палочковая	b-волна	100,2±21,7	10,6±2,9**	10,2	5,2±3,8**	5,5
Максим.	а-волна	145,8±37,3	6,0±4,2**	5,6	8,2±14,5	9,7
	b-волна	254±55,0	25,4±7,1	9,9	11,5±22**	8,1
Колбочковая	а-волна	29,3±7,5	4,2±1,5**	13,7	3,7±1,5**	12,3
	b-волна	99,7±21,0	11,2±1,4**	11,1	7,1±2,8**	7,4

* n - число пациентов в группе

**p<0,05 (достоверность относительно показателей в норме)

У всех пациентов I группы выявлена достоверная (p<0,05) редукция амплитуды а-волны максимальной и колбочковой ЭРГ (до 5,6-13,7% от нормы), что может быть связано как с непрозрачностью сред глаза (гемофтальм, травматическая катаракта), так и с последствиями контузии. Резкое снижение ФА фоторецепторов является характерным признаком альтерации ретинальной функции при закрытой травме глаза (отек, ишемия сетчатки и др.), как было показано при контузии глаза и прозрачных средах [Алексеева И.Б., Садрисламова Л.Ф., 1998]. На глазах с ТОС наблюдалось более выраженное, чем в 1-й подгруппе снижение амплитуды b-волны скотопической и максимальной ЭРГ, отражающее дисфункцию нейронов внутреннего ядерного слоя (ВЯС) (биполяров и клеток Мюллера) на периферии сетчатки. Анализ данных показал, что существенное угнетение колбочкового ответа ассоциируется с низкой ОЗ.

Для II группы также характерно более значительное угнетение а- и b-волн ЭРГ на глазах с ОС (в среднем 2-4% от нормы) (табл. 4). Время кульминации биопотенциалов сетчатки достоверно превышало значения нормы (p=0,05), отражая нарушение передачи зрительной информации в сетчатке, вызванное травмой. Наибольшее удлинение времени кульминации отмечено для колбочковых ответов на глазах с ТОС (на 73,8% в I и на 92,8% во II группах).

Таблица 4. Амплитуда a- и b-волн стандартных ЭРГ до операции у пациентов II группы

Виды стандартных ЭРГ	Норма M±m	1 подгруппа (n*=14)	2 подгруппа (n=12)
		мкВ, M±m	% нормы	мкВ, M±m	% нормы
Палочковая	b-волна	100,2±21,7	12,2±4,2**	13,3	2,6±1,3**	2,6
Максим.	а-волна	145,8±37,3	8,4±3,9**	5,5	1,9±0,9	1,4
	b-волна	254±55,0	11,5±4,5	4,4	2,8± 0,9**	1,1
Колбочковая	а-волна	29,3±7,5	6,8±1,1**	23,1	1,2±0,5	4,1
	b-волна	99,7±21,0	17,4±3,4**	17,7	3,5±0,9**	3,3

* n - количество пациентов в группе

**p<0,05 (достоверность относительно показателей в норме)

Полученные результаты свидетельствуют о развитии существенных патологических изменений в наружном и внутреннем слоях сетчатки при механической травме. Доказано, что более выраженные изменения ЭРГ характерны для пациентов с ТОС. Наиболее грубые изменения ретинального электрогенеза выявлены у пациентов с давностью травмы более 6 месяцев, что обусловлено витреоретинальными осложнениями, преимущественно дистрофического характера и может определять неблагоприятный функциональный исход операции.

На парных глазах установлена сходная, но значительно менее существенная альтерация ретинальной функции, обусловленная окуло-окулярной реакцией на травмирующее воздействие. Степень угнетения ФА сетчатки парного глаза коррелировала с давностью травмы (r=?0,68, p <0,05).

Для изучения характера нарушений нейрональной активности колбочковой и палочковой систем сетчатки при тяжелой травме регистрировали РЭРГ на мелькания с частотой от 8,3 до 30 Гц соответственно в фотопических и скотопических условиях. Преимущественный вклад в РЭРГ на 8-10 Гц вносят фоторецепторы, в РЭРГ на 24 и 30 Гц - биполярные клетки [Kondo M, Sieving P., 2001, 2002; Зуева М.В., Цапенко И.В., 1993; Зуева М.В., Цапенко И.В., 2005].

Независимо от характера травмы в фотопической РЭРГ наблюдалась резкая редукция амплитуды ответов на все частоты предъявления мельканий. Динамика скотопической РЭРГ (рис. 1) указывает на селективное поражение ответов только на низкие частоты стимуляции (8,3-12 Гц). Учитывая данные литературы, изменения фотопической РЭРГ свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс как фоторецепторов, так и биполяров колбочковой системы сетчатки. В палочковой системе при тяжелой механической травме в большей степени страдают фоторецепторные, чем биполярные клетки.

Рис. 1. Амплитуда скотопической РЭРГ до операции

Можно предположить, что функция биполярных клеток колбочковой системы, которая доминирует в РЭРГ на 24 Гц, более чувствительна к посттравматическим изменениям в сетчатке (циркуляторного, метаболического или другого характера), чем функция биполяров палочковой системы.

Для определения критериев объективной оценки состояния колбочковой системы, в том числе макулярной области, при тяжелой посттравматической патологии СТ и сетчатки, нами впервые оценивалась динамика хроматической ЭРГ, отражающая функцию нейронов красно-, зелено- и синечувствительных колбочковых путей в сетчатке. Известно, что вклад макулярной области в колбочковый ответ сетчатки возрастает при использовании красных стимулов [Шамшинова A.M., Зуева М.В., Цапенко И.В., 2001]. Ранее было показано [Лауткина Л.Я., 1984 и др.], что при посттравматическом гемофтальме сохранность сетчатки лучше оценивать по степени изменения отношения амплитуды общей ЭРГ на красный к ЭРГ на белый стимулы.

До операции выявлено резкое угнетение амплитуд a- и b-волн хроматической ЭРГ на все цветовые вспышки. ЭРГ на красный стимул была снижена в меньшей степени, что связано с лучшим прохождением красного света через непрозрачные оптические среды глаза (при гемофтальме) и свидетельствует о большей адекватности (чувствительности) данного теста в диагностике ретинальных нарушений при посттравматической патологии СТ.

При ТОС отмечена более значительная редукция b-волны колбочковой ЭРГ по сравнению с a-волной на все предъявляемые стимулы (цветовые и ахроматические). Достоверная высокая взаимосвязь исходной амплитуды a-волны ЭРГ на красный и белый стимул и ОЗ после витрэктомии (r=0,54 и r=0,78 соответственно), указывает на прогностическую ценность данных показателей.

Впервые в работе оценивалась функция проксимальной сетчатки у пациентов с последствиями механической травмы глаза по ФНО в колбочковой ЭРГ. ФНО отражает активность ГК и других спайковых нейронов - подкласса амакриновых клеток [Holder G.E. и соавт., 2007]. ГК чрезвычайно чувствительны к гипоксии сетчатки, которая может привести к их апоптотической гибели. Поэтому оценка функционального статуса ГК сетчатки при тяжелой травме, повышает точность диагностики нарушений в сетчатке и зрительном нерве, прогнозировании визуальных исходов операции, особенно при наличии ОС. Ранее у больных с первичной регматогенной ОС было показано, что амплитуда ФНО снижается при возрастании площади ОС, отражая распространенность патологических изменений в проксимальной сетчатке [Нероев В.В. и др., 2012]. Значительное угнетение активности дистальной и проксимальной сетчатки до операции приводило к слабому ее восстановлению после успешной хирургии регматогенной ОС на уровне интерфейса «наружная/внутренняя сетчатка» и, соответственно, к худшему визуальному исходу.

При травме глаза установлена более выраженная дисфункция ГК (амплитуда ФНО снижена до 10-20% от нормы; р<0,01) на глазах с ТОС по сравнению с данными ФНО у больных без ТОС (рис. 2), отражающая распространенность патологических изменений в проксимальной сетчатке, что свидетельствует о более неблагоприятном функциональном прогнозе.

Рис. 2. Динамика амплитуды ФНО (интенсивность стимула 0,75 кд·с/мІ)

Анализ результатов восстановления ретинального электрогенеза после витрэктомии показал, что проведение операции в ранние сроки после травмы (до 1 мес.), обеспечивает лучшее восстановление функции нейронов колбочковой системы, причем как в наружных, так и во внутренних слоях сетчатки (таб. 5, 6). Через 7 дней после операции в обеих группах пациентов отмечалось повышение амплитуды и нормализация пиковой латентности всех волн ЭРГ по стандартам ISCEV. Это свидетельствует об улучшении функционального состояния сетчатки (в случае ТОС - анатомическим прилеганием и восстановлением синаптических связей на уровне наружных и внутренних слоев сетчатки), а также обусловлено повышением в результате операции прозрачности оптических сред.



Таблица 5. Амплитуда a- и b-волн стандартных ЭРГ через 6 месяцев после операции (I группа)

Виды стандартных ЭРГ	Норма M±m	1 подгруппа, n*=16	2 подгруппа, n=15
		мкВ, M±m	% нормы	мкВ, M±m	% нормы
палочковая	b-волна	100,2±21,7	59±9,2	58,8	28,6±22,9	28,5
максимальная	а-волна	145,8±37,3	63,2±12,8	43,3	67,1±30,7**	46,0
	b-волна	254±55,0	135±25,7**	53,1	143,3±44**	56,4
колбочковая	а-волна	29,3±7,5	14,2±3,4**	48,5	17,3±9,4	59,0
	b-волна	99,7±21,0	41,6±10,2**	41,7	60,7±21,3**	60,9

* n - количество пациентов в группе

**p<0,05 (достоверность относительно показателей в норме)

При открытой травме через 1 месяц после витрэктомии происходит более быстрое восстановление ФА колбочек (повышение на 25% амплитуды фотопической РЭРГ - 8,3-12 Гц), по сравнению с функцией биполярных клеток колбочковой системы (повышение амплитуды РЭРГ - 24-30 Гц составило 10%).

Таблица 6. Амплитуда a- и b-волн стандартных ЭРГ через 6 месяцев после операции (II группа)

Виды стандартных ЭРГ	Норма M±m	1 подгруппа, n*=14	2 подгруппа, n=12
		мкВ, M±m	% нормы	мкВ, M±m	% нормы
палочковая	b-волна	100,2±21,7	52±7,6	51,9	41,3±9,7	41,2
максимальная	а-волна	145,8±37,3	70,4±8,0**	48,3	57,9±14	39,7
	b-волна	254±55,0	157,3±38,8	61,9	141,8± 25,5**	55,8
колбочковая	а-волна	29,3±7,5	20,8±3,7**	71,0	15,6±2,5**	53,1
	b-волна	99,7±21,0	65,0±8,9	65,2	51,8±7,9**	52,0

* n - количество пациентов в группе

**p<0,05 (достоверность относительно показателей в норме)

У пациентов I группы восстановление РЭРГ было менее выраженным, чем во II группе. Функция колбочковой системы лучше восстанавливалась у больных без ТОС. Выявлено умеренное улучшение функции палочек через 1 месяц после операции: показатели скотопической РЭРГ на низкие частоты возрастали (p=0,05) на 35% по сравнению с исходными данными. Функция нейронов внутренней сетчатки (по РЭРГ на высокую частоту мельканий) восстанавливалась до слабо субнормальных значений у всех больных, кроме пациентов I группы с ТОС. Значительное улучшение нейрональной активности скотопической системы (на 41%) также наблюдалось у больных II группы без ТОС. Динамика скотопической РЭРГ отражает большее восстановление функции внутренней сетчатки по сравнению с функцией палочковых фоторецепторов.

Возрастание активности ГК более характерно для открытой травмы без ТОС (амплитуда ФНО возрастала через месяц после операции до 80% нормы, р<0,05). При ТОС улучшение функции проксимальной сетчатки происходило медленнее (через 6 месяцев после операции амплитуда ФНО составила 53% нормы). Выявлена достоверная положительная корреляция ФНО на вспышки умеренной интенсивности (0,75 кд·сек/мІ) до операции и ОЗ через 6 месяцев после хирургического лечения (r=0,867), что свидетельствует о возможной прогностической значимости данного показателя.

Результаты исследований в позднем послеоперационном периоде. Через 6 месяцев после операции амплитуды всех биопотенциалов, включая стандартные виды ЭРГ и РЭРГ в широком спектре частот, оставались существенно ниже значений здоровых лиц. В большинстве случаев это связано с последствиями тяжелой травмы глаза (посттравматические дистрофические изменения сетчатки, вторичные реактивные и дегенеративные процессы). Наиболее значительное восстановление ЭРГ наблюдалось у пациентов с открытой травмой без ОС.

Анализ результатов ЭФИ и ОЗ выявил зависимость визуального исхода хирургии от динамики восстановления ретинальной функции, особенно через 7 дней после операции. Возрастание амплитуды ЭРГ в эти сроки на 30-35% и более от исходных значений ассоциировалось с благоприятным функциональным результатом (ОЗ>0,3). Слабая динамика показателей ЭРГ через 7 дней (менее 30% от исходных), коррелировала с низкой ОЗ через 6 месяцев после операции (неблагоприятный результат).

Установлено, что по динамике восстановления ретинальной функции через неделю после витрэктомии можно более точно, чем по данным ЭРГ до операции судить о прогнозе функционального результата в поздние послеоперационные сроки, поскольку улучшение прозрачности сред позволяет более детально оценивать тяжесть и распространенность патологических изменений в сетчатке. Развитие послеоперационных осложнений у некоторых больных с тяжелой механической травмой глаза определяло незначительное улучшение ретинального электрогенеза на сроках наблюдения 3 месяца.

По данным FOK мф-ЭРГ доказан различный характер изменений макулярной функции травмированных глаз (11 пациентов) через 3 мес. после операции (рис. 3). До операции мф-ЭРГ не регистрировали, т.к. помутнение оптических сред ограничивает использование структурированных и локальных стимулов.

Рис. 3. Изменение плотности Р1-компонента мф-ЭРГ (61 гексагон) по кольцам через 3 месяца после операции на глазах с закрытой (I) и открытой (II) травмой

В I группе выявлено значительное снижение плотности Р1-компонента от центрального гексагона и во всех кольцах мф-ответа в среднем на 30-40% по сравнению с нормой. Во II группе - угнетение Р1-компонента от центрального гексагона и эксцентричнее фовеа было умеренным (на 10-20 % от нормы). Учитывая, что природа Р1-компонента связана с активностью on- и off-биполярных клеток фотопической системы сетчатки, данные мф-ЭРГ согласуются с полученными нами результатами о слабой динамике амплитуды b-волны колбочковой ЭРГ и фотопической РЭРГ на частоте 24 Гц, в генерации которых также принимают участие биполярные клетки. Возможно, восстановление функции пострецепторных нейронов колбочковой системы и функциональных связей на уровне наружного и внутреннего плексиформных слоев в центральных и периферических отделах сетчатки происходит на более поздних сроках после операции (через 1-2 года).

Сравнительный анализ динамики ретинального электрогенеза позволил определить специфику изменений ретинальной функции при посттравматической патологии и особенности восстановления функциональной активности сетчатки после витрэктомии при различном характере травмы.

Критерии функционального прогноза хирургического лечения пациентов с последствиями механической травмы. При изучении корреляционной взаимосвязи между дооперационными показателями различных видов ЭРГ и ОЗ через 6 месяцев после операции установлено следующее:

- достоверная обратная корреляционная связь между давностью травмы с исходными показателями ЭРГ и ОЗ после витрэктомии (r=?0,68), что свидетельствует о менее выраженных изменениях в сетчатке и лучшем функциональном прогнозе при свежей травме;

- достоверная положительная корреляционная связь между показателями ЭРГ, отражающими функцию колбочковой системы сетчатки и ОЗ через 6 месяцев после операции: амплитудой a-волны (r=0,493) и b-волны (r=0,465) колбочковой ЭРГ на ахроматические стимулы; a-волны ЭРГ на красный стимул (r=0,531), ФНО на вспышки умеренной интенсивности 0,75 кд/мІ•сек (r=0,867).

Таким образом, для прогноза успешного восстановления ретинальной функции целесообразно использовать показатели ЭРГ, отражающие исходное состояние всей колбочковой системы сетчатки (колбочек, нейронов ВЯС и ГК): амплитуды a- и b-волны колбочковой ЭРГ на ахроматические стимулы, a-волны ЭРГ на красный стимул, ФНО колбочковой ЭРГ. Необходимо также учитывать динамику ретинального электрогенеза через 7 дней и 3 месяца после операции.

Изучение влияния заменителей СТ на функциональные результаты витреоретинальных операций при тяжелой травме глаза. Корреляционный анализ показателей ОЗ и ретинального электрогенеза у больных с имплантацией СМ и газо-воздушной смеси в различные сроки после витрэктомии не выявил достоверных высоких корреляционных взаимосвязей по коэффициентам корреляции Спирмена между указанными параметрами (p>0,05). Сравнительный анализ функциональных результатов витреоретинальных вмешательств у 23 пациентов с имплантацией ЗСТ в период наблюдения 6 мес. показал, что ОЗ повышалась в среднем до 0,25 в различные сроки после операции. Динамика восстановления ретинальной функции после витрэктомии у больных с имплантацией СМ достоверно не отличалась от характера восстановления различных видов ЭРГ при использовании в качестве ЗСТ газо-воздушной смеси (рис. 4).



Рис. 4. Динамика амплитуды колбочковой ЭРГ у пациентов с имплантацией различных заменителей стекловидного тела после витрэктомии

Таким образом, через 6 мес. после витрэктомии не выявлено достоверных различий в динамике восстановления ретинального электрогенеза и ОЗ у пациентов с имплантацией различных ЗСТ. Это, вероятно, обусловлено тяжелой травмой, нивелирующей эффекты различных ЗСТ на сетчатку, а также тем, что на сроках свыше 6 мес. исследование нами не проводилось. По данным литературы [Хорошилова-Маслова И.П. и др., 2012], выявлены изменения в структуре сетчатки при сроке пребывания СМ в полости СТ более 6 месяцев.



Выводы

1. Впервые при непрозрачных оптических средах получена клинико-функциональная характеристика посттравматических изменений в сетчатке и выявлена специфика восстановления ретинальной функции при различном характере тяжелой механической травмы. Закрытая травма характеризуется более выраженным угнетением a-волны (и соответственно функции фоторецепторов), по сравнению с открытой травмой. При контузионной ТОС достоверно снижена амплитуда b-волны ЭРГ, что коррелирует с низкими зрительными функциями после витрэктомии. При открытой травме после операции функциональная активность наружных и внутренних слоев сетчатки восстанавливается в большей степени, чем при закрытой.

2. Минно-взрывная и огнестрельная травмы являются наиболее неблагоприятными для прогноза зрительных функций. В 85,3 % случаев неудовлетворительный в функциональном плане исход витрэктомии связан с хирургическими вмешательствами до поступления в стационар, что подтверждает травмирующее воздействие повторных операций на орган зрения. Проведение витреоретинальных вмешательств в 94,2% случаев позволяет сохранить глаз как орган, несмотря на низкий функциональный результат операции.

3. Результаты стандартной ЭРГ, фотопической и скотопической РЭРГ свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс и фоторецепторов, и биполярных клеток колбочковой системы, независимо от характера травмы. При посттравматических изменениях в сетчатке функция биполярных клеток колбочковой системы изменяется более значительно, чем функция биполярных клеток палочковой системы.

4. По результатам ЭФИ патогенетически обоснована целесообразность проведения витреоретинальных вмешательств в ранние сроки тяжелой механической травмы (до 1 месяца): выявлена высокая обратная корреляционная взаимосвязь между давностью травмы, остротой зрения после операции и послеоперационными данными ЭРГ (r=?0,68). Показано, что проведение витрэктомии до 1 месяца после травмы обеспечивает лучшее восстановление функции нейронов колбочковой системы в наружных и внутренних слоях сетчатки.

5. Впервые при механической травме изучены изменения функции ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов до и после витрэктомии. Доказано вовлечение ганглиозных клеток в патологический процесс вне зависимости от характера травмы. Закрытая травма вызывает более значительное угнетение функциональной активности ганглиозных клеток, и худшую динамику восстановления, чем открытая травма. Достоверная положительная корреляция (r=0,867) амплитуды фотопического негативного ответа до операции и остроты зрения через 6 месяцев после витрэктомии свидетельствует о высокой прогностической значимости данного теста.

6. При открытой и закрытой травме глаза не выявлено достоверных корреляционных взаимосвязей имплантации различных заменителей стекловидного тела (газо-воздушной смеси или силиконового масла) с остротой зрения и показателями ЭРГ через 6 месяцев после витрэктомии. Не обнаружено их достоверного влияния на функциональный результат операции при тяжелой механической травме.

7. Определены критерии функционального прогноза хирургического лечения пациентов с последствиями тяжелой механической травмы, основанные на оценке амплитуды a-волны ЭРГ на красный стимул, а- и b-волн колбочковой ЭРГ на ахроматический стимул и фотопического негативного ответа, зарегистрированных в дооперационном периоде и через 7 суток после операции.

Практические рекомендации

1. При тяжелых механических травмах глаза целесообразно проведение витреоретинальных вмешательств в ранние сроки травмы (до 1 месяца).

2. Для повышения точности диагностики изменений в центральных и периферических отделах сетчатки, при тяжелой посттравматической патологии стекловидного тела, рекомендовано в комплекс обследования больного до операции включать ЭРГ-тесты, оценивающие фотопическую функцию (колбочковая ЭРГ на ахроматический и красный стимулы, фотопический негативный ответ).

3. Рекомендуется проводить повторное ЭФИ в ранние сроки после операции для уточнения степени поражения нейральной сетчатки и прогноза динамики восстановления зрительных функций, особенно при несоответствии остроты зрения видимым изменениям на глазном дне сразу после витрэктомии.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

зрительный нерв патология сетчатка

1. Быков В.П., Чекалова М.В. Возможности витреальной хирургии в лечении пострадавших в чрезвычайных ситуациях. // Мат. научно-практ. конф. «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах». - М., 2006. - с. 67-69.

2. Быков В.П., Чекалова М.В. Функциональные результаты витреоретинальных вмешательств в офтальмотравматологии и их зависимость от состояния макулярной области. // Сборник научн. трудов II Всероссийского семинара-круглого стола «Макула-2006». - Ростов-на-Дону, - 2006. - с. 302-303.

3. Быков В.П., Чекалова М.В. Случай тяжелой контузии глаза на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии. // Вестник офтальмологии. - 2011. - № 2. - с. 58-60.

4. Гундорова Р.А., Быков В.П., Катаев М.Г., Чекалова М.В. Исходы лечения ранений глаза пневматическим оружием. // Медицина катастроф. - 2011. - № 2. - с. 29-32.

5. Быков В.П., Катаев М.Г., Чекалова М.В., Борханов А.Х. О ранениях глаза пневматическим оружием. // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2011. - № 3 - с. 36-39.

6. Быков В.П., Макаров П.В., Чекалова М.В., Кугушева А.Э. Травмы глаза пиротехническими средствами. // Медицина катастроф. - 2011. - № 3 - с. 23-25.

7. Быков В.П., Цапенко И.В., Чекалова М.В., Мансурина Н.Б. Функциональные результаты лечения последствий травм глаз фейерверками. // Сб. трудов научно-практ. конф. с междунар. участием «IV Российский общенациональный офтальмологический форум». - М. - 2011. - с. 29-34.

8. Быков В.П., Цапенко И.В., Чекалова М.В. Особенности восстановления ретинальной функции после витрэктомии у больных с тяжелой контузией и проникающими ранениями глазного яблока // Сб. трудов научно-практ. конф. с междунар. участием «Восток-Запад». - Уфа. - 2012. - с. 257-259.

Размещено на Allbest.ru

...