Хирургическое лечение птоза верхнего века на основе динамометрических исследований

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

На правах рукописи

ОРУДЖОВ Насими Захид оглы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА НА ОСНОВЕ ДИНАМОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

14.00.08 (14.01.07) - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009



Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В.Нероев).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КАТАЕВ Михаил Германович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СВИРИН Александр Васильевич;

доктор медицинских наук ГРУША Ярослав Олегович.

Ведущая организация: ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий»

Защита состоится 19 января 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, д.14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, д.14/19).

Автореферат разослан _____ декабря 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Филатова И.А.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Опущение верхнего века - блефароптоз - занимает первое место в структуре заболеваемости век у детей и является не только косметическим дефектом, но и остается фактором, препятствующим нормальному функциональному развитию органа зрения. Кроме того, у больных с блефароптозом появляется характерный внешний вид: непривычно поднятая бровь на стороне поражения, запрокинутая голова, измененная осанка, а со стороны глаза развивается обскурационная амблиопия различной степени тяжести, расстройство бинокулярного зрения, ограничивается подвижность глаза. Все выше перечисленные проявления болезни не только говорят о тяжести патологии, но и требуют квалифицированного подхода к решению данной проблемы с учетом современных достижений науки (Хриненко В.П., 1975; Бархаш С.А., Хриненко В.П., 1976; Азнабаев М.Т., Ишбулатов Р.Ш., Сайдашева Э.И., 1993; Катаев М.Г., 1998; Dray J.P., Leibovitch J., 2002; Bowyer J.D., Sullivan T.J., 2004; Wong C.Y., Fan D.S., Ng J.S. and al., 2005).

По данным отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования ФГУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца больные с блефароптозом составляют около 3% оперированных. Из них более 60% составляют врожденные птозы. У каждого четвертого больного с врожденным птозом встречаются различные отягощающие факторы: пальпебральный синдром, паралич глазодвигательного нерва, синдром Маркуса-Гунна (Катаев М.Г., 2006; Beard C., 1976; Fox S., 1980; Ki-Hwan Choi and al., 2006).

Актуальность проблемы обусловлена не только распространенностью заболевания, но и встречающимися до сих пор неблагоприятными исходами вследствие недостаточно рационального и несвоевременного лечения. Анализ материалов печатных работ по результатам хирургических методов лечения птозов верхнего века, в частности, резекции леватора показывают, что гипоэффект как исход операции составляет 8-26 % от общего числа оперированных больных (Иванова В.Ф., 1996; Катаев М.Г., 1994; 2006; Johnson C.C., 1974; Whitehouse G.M. et al., 1995; Cates C.A., Tyers A.G., 2001; Kersten R.C. et al., 2005).

Современные методы хирургического лечения блефароптоза разделяются на две группы: подвешивающие операции к брови и резекция леватора.

Отсутствие функции леватора является показанием к подвешивающим операциям, при котором функция леватора налагается на лобную мышцу с помощью различных ауто- и аллотрансплантантов. Несмотря на широкую распространенность, подвешивающая операция не лишена недостатков. Частым осложнением этих операций является гипокоррекция, неправильные контуры век, шовная гранулема, раневая инфекция (Индейкин Е.Н., 1981; Катаев М.Г., 1986, 1995; Азнабаев М.Т., Ишбулатов Р.Ш., 1988; Dickson J.B., 1986; Bartley G.B., 2002).

По данным литературы последних лет, одними из наиболее перспективных методов лечения блефароптоза являются методы прямого воздействия на леватор - резекция леватора (Катаев М.Г., 1994; Басова Г.Г., Денискина С.В., Баштакова И.А., 1996; Иванова В.Ф., 1996; Epstein G., Putterman A., 1984; Cates C.A., Tyers A.G., 2001; Frueh B.R., Musch D.C., Mc. Donald H.M., 2004). Существуют классические рекомендации дозирования величины резекции леватора при данной методике устранения блефароптоза (Berke R.N., 1958; Beard C., 1976; Iliff C.E., 1979). Но по этим рекомендациям не всегда удается получить желаемый функциональный и косметический результат, потому что они основаны на результатах предоперационных исследований подвижности верхнего века и величины птоза, которые не могут отражать истинное функциональное состояние комплекса леватора. Более того, они не предназначены для устранения блефароптозов различного происхождения. Отсутствие объективных критериев для определения степени укорочения мышцы приводит к гипер- или к гипокоррекции. Эти осложнения и недостатки приводят к необходимости повторных оперативных вмешательств, иногда неоднократных, от чего эффективность лечения значительно снижается.

В связи с вышеизложенным представляется необходимость проведения исследований по изучению причин неудовлетворительных результатов, разработка новой, более точной методики диагностики и хирургического лечения птоза верхнего века с учетом физиологического состояния мышцы леватора.

Цель работы

Разработка методики хирургического лечения блефароптоза на основе интраоперационной оценки эластичности и сократительной способности мышцы леватора.

Задачи исследования

Изучить причины недостаточной эффективности хирургического лечения блефароптоза на основе архивных данных.

Разработать устройство для измерения динамометрических характеристик верхнего века и мышцы леватора и методику его применения при различных видах птоза верхнего века.

Сопоставить данные линейных измерений и динамометрические показатели.

Разработать методику хирургического лечения птоза верхнего века с учетом динамометрических показателей.

Провести сравнительный анализ хирургического лечения между традиционным и предложенным методом.

Разработать комплекс практических рекомендаций.

Научная новизна

1. Впервые доказана важность изучения функционального состояния леватора, в частности сократительной способности и эластичности мышцы для выбора оперативного вмешательства.

2. Впервые предложено устройство для динамометрических исследований верхнего века и мышцы леватора для пред- и интраоперационных измерений.

3. Впервые проведены комплексные динамометрические исследования у пациентов с птозом верхнего века различного происхождения.

4. Предложены новые хирургические способы лечения блефароптоза с учетом данных динамометрических измерений.

5. Разработана новая таблица величины резекции леватора при различных видах блефароптоза.

6. Доказана эффективность предложенных способов хирургического лечения блефароптоза в отдаленном периоде наблюдения.

Практическая значимость

Предложено и внедрено в практику отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца устройство для определения сократительной способности и эластичности леватора верхнего века.

Предложена и внедрена в практику пред- и интраоперационная методика диагностики блефароптоза, основанная на результатах динамометрических исследований.

Разработаны и внедрены в практику способы хирургического лечения блефароптоза на основе динамометрических показателей.

Предложена новая таблица величины резекции при устранении блефароптоза различного происхождения.

Положения, выносимые на защиту

1. Для оптимизации хирургического лечения и повышения эффективности результатов блефароптоза необходим комплексный подход, включающий функциональные и клинические исследования.

2. Предложенные методы хирургического лечения блефароптоза показаны при всех видах и формах блефароптозов. Для повышения эффективности лечения необходим учет функциональных изменений леватора.

3. Разработана новая таблица величины резекции леватора на основе динамометрических измерений.

Реализация результатов исследования

Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); «Joint Congress of SOE/AAO» (Vienna, 2007); на Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» (Москва, 2007); на Й съезде молодых офтальмологов Азербайджана (Баку, 2007); на юбилейной конференции, посвященный 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии «Поражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008); на Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2008); на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009); на VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «ФЕДОРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ-2009» (Москва,2009); на межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ (в том числе 4 в центральной и 3 в иностранной печати), получено 3 патента и подана заявка на патент. Диссертация содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, три главы результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 169 страницах машинописного текста и иллюстрирована 31 рисунками и 29 таблицами, список литературы содержит 196 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая часть работы выполнена в отделе травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования (руководитель - проф. Р.А.Гундорова) МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (директор - проф. В.В.Нероев) в период с 2006 по 2009 г. Прооперировано 229 пациентов (283 глаза) с врожденными и приобретенными видами блефароптоза различной степени тяжести, которые разделены на две группы (основная и контрольная). Заболевание правого глаза отмечено в 142 случаях (50,2 %), левого - в 141 случаях (49,8%). Возраст пациентов варьировал от 3 до 80 лет. Среди пациентов 101 (44,1%) были мужчины, 128 (55,9 %) - женщины, 118 (51,5 %) - дети до 14 лет. Срок наблюдения за пациентами составил от 1,5 до 3 лет. Распределение пациентов по клиническим группам показано в табл.1.

Таблица 1 - Распределение больных по клиническим группам

Нозология	Основная группа	Контрольная группа
	абс	%	абс	%
Врожденный птоз простой пальпебральный с-м паралитический Маркуса-Гунна с-м Приобретенный птоз травматический миопатический сенильный миастенический	73 56 7 7 3 41 21 10 6 4	64,0 49,1 6,1 6,1 2,7 36,0 18,4 8,8 5,3 3,5	62 45 10 5 2 53 23 16 8 6	53,9 39,1 8,7 4,4 1,7 46,1 20,0 13,9 7,0 5,2
Всего	114	100,0	115	100,0



Всем пациентам при поступлении в стационар проводилось следующее офтальмологическое обследование: визометрия, авторефкератометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, периметрия, определение пробы Ширмера. Подвижность верхнего века и величина птоза определяли линейными методами.

В основной группе больных в пред- и интраоперационном периоде для определения функциональной способности леватора была произведена динамометрия. Динамометр - устройство для определения сократительной способности и эластичности леватора, состоит из силиконовой трубки и металлического шпателя-линейки (рис.1). Силиконовая трубка закреплена в прозрачном пластическом корпусе на 2/3 ее длины. Силиконовая трубка имеет диаметр 1 мм, длину 22 см и калибрирована с ценой деления в соответствии с величиной тяги (в граммах) с грузами 5-10-15-20-25-30-35-40 г. Конец трубки снабжен петлей в виде овала. Шпатель-линейка имеет известную конструкцию и используется в пластической офтальмохирургии. Устройство можно использовать как на интактном веке, так и интраоперационно (патент РФ на полезную модель № 72624 от 27.04.2008).

Рис. 1 - Динамометр. 1 - корпус динамометра; 2 - силиконовая трубка; 3 - шпатель-линейка

В предоперационном периоде сократительную способность леватора определяли следующим образом: пациент смотрел вниз, петлю устройства лейкопластырем прикрепляли к коже верхнего века у ресничного края. Устройство фиксировали на нулевой отметке. Пациента просили смотреть максимально вверх и сократительная способность мышцы фиксировалась в граммах на шкале устройства.

В перечень предоперационных динамометрических измерений включили определение силы для нормопозиции верхнего века. Для этого петлю динамометра с помощью лейкопластыря прикрепляли к коже верхнего века у ресничного края. Пациент смотрел прямо, динамометр удерживали вертикально. Опущенное веко поднимали до уровня, симметричного здоровой стороне. На шкале динамометра была указана сила, необходимая для устранения птоза верхнего века в граммах, которую фиксировали.

В интраоперационном периоде эластичность леватора оценивали следующим образом: после выделения и мобилизации леватора к его дистальной части подшивали петлю устройства. Устройство удерживали без натяжения в расправленном состоянии на нулевой отметке. Шкалу шпателя-линейки устанавливали на нулевой отметке. Хирург натягивал силиконовую трубку до отметки на шкале устройства 5,0 г и фиксировал величину растяжения мышцы в миллиметрах на шкале шпателя-линейки. Второе измерение производили при натяжении силиконовой трубки до отметки 10,0 г, третье до отметки 15,0 г и четвертое до отметки 20,0 г. На каждой точке силы натяжения фиксировали величину растяжения мышцы в миллиметрах на шкале линейки, которая характеризовалась как эластичность леватора. В зависимости от величины растяжения мышцы определяли степень эластичности леватора.

В интраоперационном периоде сократительную способность леватора определяли следующим образом: к дистальной части леватора подшивали петлю динамометра. Пациент смотрел вниз. Устройство удерживали без натяжения в расправленном состоянии на нулевой отметке. Пациент смотрел максимально вверх и на шкале устройства фиксировали величину тяги леватора в граммах.

В послеоперационном периоде критерием для оценки эффективности результатов операции служил уровень высоты края верхнего века по отношение к зрачку. Так, при одностороннем птозе результат лечения считался хорошим, если глазные щели становились равными на обоих глазах. Как удовлетворительный результат оценивали при различии в размере глазных щелей до 1,5 мм. При различии глазных щелей более, чем на 1,5 мм результат лечения расценивался как неудовлетворительный.

При двухсторонних птозах хороший результат означал, что после операции зрачковая зона была полностью раскрыта. Если зрачок прикрывался верхним веком на 1/3, результат считался удовлетворительным. Если веко прикрывало более половины зрачковой зоны, то результат оценивался как неудовлетворительный. Всего было произведено 283 операции (138 в основной и 145 в контрольной группе) для устранения блефароптоза. Количество проведенных операций в обеих группах представлено в таблице 2. В контрольной группе больных все операции были произведены на основании существующих предоперационных линейных измерений. Величина резекции леватора соответствовала традиционным рекомендательным таблицам. Пациенты основной клинической группы были оперированы по предложенным способам лечения на основе динамометрических измерений.

Таблица 2 - Количество и типы проведенных операций

Нозология	Основная группа	Контрольная группа
	n1	n2
	абс.	%	абс.	%
Резекция леватора Подвешивание к брови Рефиксация леватора Подвешивание к связке Уитналла Резекция леватора и подвешивание к связке Уитналла Дубликатура апоневроза Подвешивание к брови и к связке Уитналла	60 40 26 4 3 2 3	43,5 29,0 18,8 2,9 2,2 1,4 2,2	57 38 42 2 - 4 2	39,3 26,2 28,9 1,4 - 2,8 1,4
Всего	138	100	145	100

Примечание. n1 и n2 - количество оперированных глаз.

При проведении операции под местной анестезией предложен новый способ хирургического лечения блефароптоза.

Способ осуществляли следующим образом (патент РФ №2360653 от 10.07.2009): до операции определяли силу для нормопозиции. Проводили оперативное вмешательство. Разрез проводили на уровне складки верхнего века. Тупо отсепаровывали круговую мышцу. Рассекали тарзо-орбитальную фасцию, мобилизовали леватор. К дистальной части мобилизованного леватора подшивали петлю динамометра и леватор натягивали с такой же силой, чтобы получить зафиксированную величину тяги, необходимую для нормокоррекции положения века, определенную до операции. Одномоментно пинцетом поднимали верхнее веко до уровня правильного положения (до нормокоррекции). В достигнутом положении накладывали швы между леватором и тарзальной пластинкой. Избыточную часть леватора резецировали. Рану ушивали послойно, на кожу накладывали непрерывный шов.

При проведении операции под общей анестезией предложен другой способ хирургического лечения блефароптоза (положительное решение на патент от 06.11.2009 № 2008143462).

Способ осуществляли следующим образом: под общей анестезией производили разрез кожи на уровне складки верхнего века. Тупо отсепаровывали круговую мышцу. Рассекали тарзо-орбитальную фасцию, мобилизовали леватор. К дистальной части мобилизованного леватора подшивали петлю динамометра, шпатель-линейку устанавливали на нулевой отметке. Мышцу натягивали с силой 20,0 граммов и измеряли величину растяжения мышцы в миллиметрах. При растяжении леватора на 6 мм и менее производили подвешивающую операцию, при растяжении на 7-9 мм резекцию на 25-27 мм, при растяжении на 10-15 мм резекцию на 22-24 мм и при растяжении на 16 мм и более резекцию на 17-20 мм. Дистальную часть резецируемого леватора пришивали к верхней трети тарзальной пластинки. Рану ушивали послойно, на кожу накладывали непрерывный шов.

Предложен новый комбинированный способ хирургического лечения блефароптоза тяжелой степени: метод подвешивания к брови и к связке Уитналла (заявка на патент № 2008143463 от 05.11.2008). Производили разрез кожи вдоль верхнего века по складке. Разделяли волокна круговой мышцы тупым путем, рассекали тарзо-орбитальную фасцию и обнажали тарзальную пластинку. На коже над бровью произвели два разреза длиной 5-6 мм. Тупым путем формировали тоннели в мягких тканях в сторону тарзальной пластинки и между разрезами над бровью. Полоску мерсиленовой сетки проводили через тоннель таким образом, чтобы оба конца полоски оставались на передней поверхности тарзальной пластинки. Сначала пришивали узловыми швами один конец полоски к верхней части тарзальной пластинки. Производили подтягивание мерсиленовой сетки и регулировали положение верхнего века до нужного уровня. После установления верхнего века в нужную высоту подшивали второй конец полоски узловыми швами. На этом этапе добивались оптимального расстояния между ресницами и бровью, которое обеспечивало достаточное раскрытие глазной щели и не вызывало лагофтальма. Далее между связкой Уитналла и тарзальной пластинкой накладывали отдельные швы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Функциональная характеристика исследуемых пациентов.

Всем больным, входящим в основную группу была произведена динамометрия для определения функционального состояния леватора по предложенной методике.

Сила сократительной способности леватора была определена в пред- и интраоперационном периоде. Кроме этого, для сравнительного анализа и более объемного представления о состоянии силы мышцы леватора между здоровым глазом и у пациентов с блефароптозом была изучена сократительная сила верхнего века у здоровых лиц, а также на интактном глазу у пациентов с односторонним птозом.

Рис. 2 - Сила сократительной способности леватора: 1 - у пациентов с блефароптозом; 2 - у здоровых людей

В основной группе больных величина сократительной способности леватора находилась в диапазоне от 1,0 до 7,0 г (рис.2). Величина сократительной силы

леватора у здоровых лиц, а также на интактных веках у пациентов с односторонним птозом составила 18-20 г.

Полученные результаты исследования выявили, что сила сократительной способности леватора увеличивается с нарастанием величины подвижности верхнего века и наоборот, уменьшается при нарастании степени тяжести птоза. Максимальная сила сократительной способности леватора у пациентов с блефароптозом составил 7,0 г.

В предоперационном периоде у всех пациентов определяли ещё один динамометрический параметр - силу для нормопозиции верхнего века. У пациентов с односторонним блефароптозом верхнее веко поднимали до уровня здорового глаза, при двустороннем птозе края обоих век были приподняты на среднем уровне между лимбом и краем зрачка. Результаты измерений показали, что величина силы для нормопозиции верхнего века увеличивается с нарастанием степени тяжести птоза. Максимальная сила для нормопозиции верхнего века составила 27,0 г.

В интраоперационном периоде измеряли эластичность леватора по выше предложенному методу. Эластичность - показатель функционального состояния леватора, равный величине растяжения мышцы в миллиметрах на приложенную силу тяги в граммах. Измерения были выполнены с достаточной степенью мобилизации, при котором исследователь не испытывал сопротивления связочного аппарата во время натяжения леватора. В среднем величина разрезов боковых рогов для мобилизации леватора составил 12-15 мм.

Наши исследования показали, что, несмотря на различные клинические типы и происхождения блефароптозов, все полученные графики эластичности леватора по форме кривизны можно объединить в 3 группы: 1 - регрессирующий, 2 - прямолинейный, 3 - прогрессирующий (рис.3).

Рис. 3 - Различные типы графиков эластичности леватора по форме кривизны: 1 - регрессирующий; 2 - прямолинейный; 3 - прогрессирующий

Каждый из этих графиков отличается не только своеобразной формой кривизны, но и различным углом наклона. Это зависит от величины показателя эластичности леватора (ПЭЛ), который характеризуется величиной растяжения мышцы при силе тяге 20,0 г. По результатам измерений ПЭЛ был разделен на три степени: низкая - 9 мм и ниже; средняя - 10-15 мм; высокая - 16 мм и более.

Целью дальнейших исследований было разработка нового, более точного и предсказуемого способа хирургического лечения блефароптоза на основе результатов динамометрии. Отработку предложенной методики производили с пациентами группы коррекции в количестве 54 человек (65 глаз).

Все пациенты данной группы в пред- и интраоперационном периоде прошли как линейные методы обследования, так и предложенные динамометрические измерения. Предварительную оценку состояния леватора и планирование техники операции производили до вмешательства, принимая за основу классические рекомендации. Показания к виду операции уточняли уже на операционном столе (табл. 4).

Таблица 4 - Распределение больных в подгруппах основной группы

Нозология	Основная группа
	Группа коррекции	Группа итоговая
	абс.	%	абс.	%
Врожденный птоз простой пальпебральный с-м паралитический Маркуса-Гунна с-м Приобретенный птоз травматический миопатический сенильный миастенический	39 30 4 3 2 15 8 3 2 2	72,2 55,5 7,4 5,6 3,7 27,8 14,8 5,6 3,7 3,7	34 26 3 4 1 26 13 7 4 2	56,7 43,3 5,0 6,7 1,7 43,3 21,6 11,7 6,7 3,3
Всего	54	47,4	60	52,6



На этапе мобилизации леватора измеряли его эластичность (ПЭЛ) и сократительную способность. Эластичность определяли по величине удлинения мышцы леватора в ответ на приложение постоянной тракционной силы. Сократительная способность мышцы могла быть оценена, если операция проводилась без наркоза и определялась по смещению дистального среза леватора при взгляде вниз и вверх. Полученные данные сравнивались с предоперационной оценкой и определяли окончательные показания к способу операции.

В итоговой группе (60 человек) все пациенты прошли пред- и интраоперационные динамометрические измерения и оперированы по предложенной методике.

В группе коррекции (всего 54 пациента) по традиционной методики было планировано произвести резекцию леватора в 42 случаях: из них 8 человек с величиной резекции до 14 мм; 15 - с величиной резекции 14-17 мм; 13 - с величиной резекции 18-22 мм и 6 - с величиной резекции 23 мм и более. Остальным 12 пациентам планировалось подвешивающая операция (табл.5).

Таблица 5 - Планируемая и уточненная тактика операций в группе коррекции

По традиционным рекомендациям	Резекция	Подвешивание
	до 14 мм	14-17 мм	18-22 мм	?23 мм
	8*	15	13	6	12
По результатам динамометрии	6	12	17	9	10

* - количество пациентов

В интраоперационном периоде на этапе мобилизации леватора измеряли его эластичность и сократительную способность, определяли ПЭЛ. Получили следующие данные: 18 пациентов с высокой ПЭЛ; 26 - со средней ПЭЛ; 10 - с низкой ПЭЛ (табл.6). У всех пациентов с высоким и средним показателем эластичности, сократительная сила мобилизованного леватора была увеличена в среднем на 3,4±0,62 мм, а в нескольких случаях даже в 2 раза больше чем до операции. В 2 случаях у пациентов с травматическим птозом центрального происхождения интраоперационного сокращения мышцы не наблюдалось.

Расхождение в оценке выбора оперативного вмешательства между классическими рекомендациями и интраоперационной динамометрии выявлено в 14 случаях (25,9%). Их них в 12 случаев гипоэффект и в 2 случаях гиперэффект. Полученные данные интраоперационной оценки функционального состояния мобилизованного леватора вносили коррективы в тактику оперативного вмешательства.

Таблица 6 - Величина резекции в зависимости от степени ПЭЛ в группе коррекции

ПЭЛ	Резекция	Подвешивание
	до 14 мм	14-17 мм	18-22 мм	?23 мм
высокая (16 мм и более) средняя (10-15 мм) низкая (?9 мм)	4* 2 ?	6 6 ?	6 11 ?	2 7 ?	? ? 10

* - количество пациентов

При врожденном птозе в четырех случаях вместо подвешивания было выполнено резекция леватора: у одного пациента до 14 мм; у трех 23 мм и более. У трех пациентов ПЭЛ оказался средний, у одного - высокий.

У двух пациентов с врожденным и травматическим птозом вместо резекции леватора было выполнено подвешивание, так как эластичность леватора оказалась низкой, а сократительная способность мобилизованного леватора во время операции 1-2 мм.

В пяти случаях у пациентов с врожденным и миопатическим птозом произведена резекция леватора с уменьшением начальной величины. Из них: в 2 случаях величина резекции составила до 14 мм; в 3 случаях - 14-17 мм.

В семи случаях у пациентов с врожденным и миастеническим птозом произведена резекция леватора с увеличением начальной величины. Из них: в 4 случаях величина резекции составила 18-22 мм; в 3 случаях - 23 мм и более.

По результатам данных интраоперационной оценки функционального состояния леватора в 44 случаях произведена резекция леватора и в 10 случаях подвешивающая операция (табл.5).

В раннем послеоперационном периоде почти у всех пациентов сохранился небольшой отек, который исчезал в течение недели. У одного на следующий день после операции выявили ретракцию верхнего века в 2 мм, лагофтальм 4 мм. Гиперэффект устранили на третий день после операции. Через 6 месяцев результат оставался стабильным: птоза нет и лагофтальм один миллиметр. У другого пациента выявили гипоэффект с остаточным птозом на 1,5 мм. Повторную операцию провели на четвертый день после операции. В отдаленном периоде птоза нет. На основании полученных данных интраоперационных динамометрических показателей (ПЭЛ) и предоперационных линейных параметров (подвижность верхнего века и величина птоза) была предложена новая таблица величины резекции леватора при блефароптозах различного происхождения (табл.7).

Таблица 7 - Величина резекции леватора блефароптозах различного происхождения

Подвижность в/века, мм	Величина птоза, мм	ПЭЛ
		?9 мм	10-15 мм	16 мм и более
0-5	<4	28-30*мм	23-25мм	21-23мм
	?4	подвешивание	25-27мм	22-24мм
6-12	<4	22-24мм	20-22мм	18-20мм
	?4	25-27мм	22-24мм	22мм и более
13 и более	<4	18-20мм	14-16мм	10-12мм
	?4	21-23мм	17-19мм	13-15мм

* - величина резекции леватора, мм

Дальнейшие исследования были проведены с учетом результатов предложенной таблицы с пациентами итоговой группы. Все 60 пациентов этой группы были оперированы по предложенным способам хирургического лечения. Их разделили на 3 группы с учетом показателей ПЭЛ.

1 - группа с высокой ПЭЛ. В эту группу вошли 11 пациентов: с врожденным птозом - 10 пациентов, с травматическим птозом - один. В этой группе послеоперационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у большинства больных сохранялся небольшой отек век, который рассасывался в течение недели.

2 - группа со средней ПЭЛ. В эту группу вошли 26 пациентов: 16 пациентов с врожденным птозом, 3 с сенильным, 2 с травматическим, 2 с миопатическим, и по одному пациенту с пальпебральным синдромом, миастеническим птозом и синдромом Маркуса-Гунна. В раннем послеоперационном периоде наблюдения (4-7 дней после операции) у 24 пациентов получили хорошие результаты. У одного пациента выявили гипоэффект, где остаточный птоз составил 1,5 мм. На 4-й день произвели повторную операцию. После дополнительной резекции получили хороший косметический и функциональный результат. У другого пациента на следующий день после операции выявили гиперэффект на 3 мм, лагофтальм 4 мм. На третий день после операции недостаток был устранен.

3 - группа с низкой ПЭЛ. В эту группу вошли 23 пациента: 11 пациентов с врожденным птозом, 7- с травматическим, 3 - с миопатическим и 2 пациента с миастеническим птозом. В раннем послеоперационном периоде у 22 пациентов получили хорошие результаты. У одного пациента наблюдали гиперэффект на 2 мм, лагофтальм 3 мм. На четвертый день после операции произвели рецессию леватора. После повторной операции - птоза и лагофтальма нет.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения в отдаленном периоде по предложенной методике и классическим рекомендациям.

Средние результаты измерений подвижности верхнего века и величины птоза в основной и контрольной группе представлены в таблице 8. Как видно из таблицы, в обеих группах средние величины подвижности верхнего века увеличены в послеоперационном периоде, причем в основной группе более выражено. Наоборот, средняя величина птоза уменьшена в обеих группах, но в контрольной группе средняя величина остаточного птоза в 2,5 раза больше, чем в основной группе, из-за многочисленных гипокоррекций.

Таблица 8 - Средние величины подвижности верхнего века и величины птоза в пред- и послеоперационном периоде

Группы	Подвижность в/века, мм	Величина птоза, мм
	до	после	до	после
Основная	6,76±0,11	8,61±0,45	4,76±0,62	0,48±0,34
Контрольная	9,1±0,23	9,6±0,42	3,8±0,74	1,3±0,28

По нашим наблюдениям основной объем послеоперационных осложнений, как правило, формировался в 3 месячном периоде после операции. Чаще всего находили гипо- и гиперэффект различной степени выраженности, как результат операции резекции леватора.

Ниже проведена сравнительная таблица послеоперационных осложнений после устранения блефароптоза (табл.9).

В основной группе неудовлетворительные результаты составили 4,4% (5 пациентов). Из них гипокоррекция 2,6% (3 пациента), гиперкоррекция 1,8% (2 пациента).



Таблица 9 - Послеоперационные осложнения в основной и контрольной группе

Осложнения	Основная группа	Контрольная группа
	абс.	%	абс.	%
Гипоэффект Гиперэффект	3 2	2,6 1,8	22 5	19,1 4,3
Всего:	5 (114)*	4,4	27 (115)**	23,4

Примечание. * - общее количество больных в основной группе; ** - общее количество больных в контрольной группе.

Все повторные операции произведены от 3 до 6 месяцев. В отдаленном периоде у всех пациентов результаты оказались стабильными: птоза и лагофтальма нет. Средние результаты измерений в основной группе после операции следующие: подвижность век 8,61±0,45 мм, величина птоза 0,48±0,34 мм.

В контрольной группе неудовлетворительные результаты составили 23,4% (27 пациентов). Из них гипокоррекция 19,1% (22 пациента) и гиперкоррекция 4,3% (5 пациентов).

Все повторные операции в контрольной группе произведены от 1 до 6 месяцев. В отдаленном периоде у всех пациентов результаты оказались стабильными: птоза и лагофтальма нет. Средние результаты измерений после операции следующие: подвижность век 9,6±0,42 мм, величина птоза 1,3±0,28 мм (табл.8).

При сравнении отдаленных результатов хирургического лечения основной и контрольной группы, становятся очевидными преимущества предложенной методики. В основной группе процент удовлетворительных результатов составил 95,6 %. Количество осложнений уменьшилось на 19,0 % по сравнению с контрольной группой. В контрольной группе эффективность хирургического лечения составила 76,6 %.

Величина птоза, подвижность век, сократительная способность и эластичность леватора - это более надежные критерии для определения тактики устранения птоза в целом и величины резекции леватора в частности, чем традиционный комплекс обследования.



ВЫВОДЫ

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения блефароптоза является несоответствие истинного функционального состояния леватора результатам дооперационного обследования проводимого традиционной методикой.

Предложено новое устройство - динамометр для определения сократительной способности и эластичности леватора, с помощью которого измерения могут быть выполнены как до, так и во время операции при различных видах блефароптоза.

Сопоставив данные линейных измерений с результатами динамометрических измерений, выявили более точные объективные критерии оценки функционального состояния леватора, позволяющие обосновать степень укорочения леватора, расширить показания и повысить эффективность хирургического лечения. К указанным объективным критериям относятся: эластичность и сократительная способность леватора.

Разработан новый способ хирургического лечения блефароптоза при общей анестезии. При данном вмешательстве высокий функциональный и косметический эффект достигается за счет дозирования величины необходимого укорочения леватора, непосредственно во время операции с учетом величины возможного растяжения мышцы леватора за счет её эластичности. На основании полученных данных предложена новая таблица величины резекции леватора при блефароптозах различного происхождения.

Предложен новый способ хирургического лечения блефароптоза при проведении операции под местной анестезией. При выполнении операции учитывается динамометрические характеристики мобилизованного леватора, а именно сократительная способность и эластичность, которые сопоставляются с необходимым уровнем расположения века. Таким образом, реализуется соответствие между необходимой степенью укорочения леватора и устранения птоза до нормопозиции.

Проведенный сравнительный анализ хирургического лечения между традиционным и предложенным методом выявил следующее: в основной группе процент неудовлетворительных результатов составил 4,4% и эффективность хирургического лечения - 95,6%; в контрольной группе процент неудовлетворительных результатов составил 23,4% и эффективность хирургического лечения - 76,6%. Результаты исследований доказывают эффективность предложенных способов хирургического лечения блефароптоза, основанные на пред- и интраоперационных динамометрических показателях леватора.

Разработан комплекс практических рекомендаций, в которые включены: выполнение пред- и интраоперационной динамометрии; определение величины резекции в зависимости от степени эластичности леватора.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При хирургическом лечении блефароптоза необходимо комплексное обследование больных, как традиционными, так и предложенными методами исследования. Для определения функционального состояния леватора проводить пред- и интраоперационную динамометрию.

Предоперационная динамометрия должна включать: определение сократительной способности леватора; определение силы для нормопозиции верхнего века.

Интраоперационная динамометрия должна включать: определение сократительной способности мобилизованного леватора; определение эластичности леватора.

При проведении операции под общей анестезией в зависимости от показателя эластичности леватора (ПЭЛ) величина резекции должна соответствовать данной таблице.

птоз веко хирургический лечение

Подвижность в/века, мм	Величина птоза, мм	ПЭЛ
		?9 мм	10-15 мм	16 мм и более
0-5	<4	28-30*мм	23-25мм	21-23мм
	?4	подвешивание	25-27мм	22-24мм
6-12	<4	22-24мм	20-22мм	18-20мм
	?4	25-27мм	22-24мм	22мм и более
13 и более	<4	18-20мм	14-16мм	10-12мм
	?4	21-23мм	17-19мм	13-15мм

* - величина резекции леватора, мм

При проведении операции под местной анестезией в предоперационном периоде опущенное веко поднимают вертикально до уровня, симметричного здоровой стороне с помощью динамометра. На шкале динамометра фиксируют силу, необходимую для устранения птоза верхнего века. Во время операции мобилизованный леватор натягивают с такой же силой с помощью динамометра, для получения нормокоррекции. В достигнутом положении избыточную часть леватора резецируют и дистальную часть леватора фиксируют к тарзальной пластинке.

При несостоятельности леватора, при минимальной силе сокращения мышцы и низком ПЭЛ (подвижность 0-5 мм, величина птоза ?4 мм, величина растяжения леватора менее 9 мм) необходимо производить подвешивающую операцию с мерсиленовой сеткой. Данный способ хирургического лечения используется, в том числе при наличии офтальмоплегии. При нормальной плотности связки Уитналла и отсутствии офтальмоплегии предложен комбинированный способ подвешивания: к брови и к связке Уитналла. Предложенный способ обеспечивает повышение функциональной силы леватора с одновременным улучшением косметического эффекта со снижением вероятности гипер- или гипокоррекции.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Asymmetrical levator of the upper eyelid in congenital ptosis and modified ptosis procedure / M. Kataev, N. Orudjov // Abstracts - Joint Congress of SOE/AAO. - Vienna, Austria. - 2007. - P. 179-180.

2. Интраоперационная оценка эластичности и сократительной способности леватора при устранении птоза верхнего века / М.Г. Катаев, О.А. Горбачева, Н.З. Оруджов // Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф: матер. научно-практ. конференции. - М., 2007. - С. 50-51.

3. Интраоперационная оценка эластичности и сократительной способности леватора при устранении птоза верхнего века / Н.З. Oруджов, М.Г. Катаев // Всероссийская научная конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сборник научных работ. - М., 2007. - С. 78-79.

4. Методы хирургического лечения птоза верхнего века / М.Г. Катаев, Н.З. Оруджов // Современные успехи медицины Азербайджана. - 2007. - № 3. - С. 29-35.

5. Оптимизация метода хирургического лечения птоза верхнего века с помощью динамометрических измерений / М.Г. Катаев, Н.З. Оруджов // Тезисы докладов Й Съезда молодых офтальмологов Азербайджана. - Баку, 2007. - С. 122-124.

6. Динамометрическая характеристика леватора верхнего века при различных видах птоза / М.Г. Катаев, Н.З. Оруджов // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. трудов. - Москва, 2008. - С. 194-197.

7. Новый способ хирургического лечения птоза верхнего века / М.Г. Катаев, Н.З. Оруджов // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - № 3. - С. 34-36.

8. Особенности хирургического лечения травматического птоза верхнего века / М.Г. Катаев, Н.З. Оруджов // Поражения Органа Зрения: матер. юбил. конф., посвя. 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии. - СПб., 2008. - С. 79.

9. Птоз верхнего века: Анатомические особенности и методы лечения / М.Г. Катаев, Н.З. Оруджов // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. трудов. - Москва, 2008. - С. 197-199.

10. Перспективы метода динамометрии мышцы леватора при птозе верхнего века / М.Г. Катаев, Н.З. Оруджов // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - № 4. - С. 19-21.

11. Новый комбинированный способ хирургического лечения блефароптоза тяжелой степени: метод подвешивания к брови и к связке Уитналла / М.Г. Катаев, Н.З. Оруджов // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. - № 2. - С. 22-25.

12. Особенности эластичности леватора в хирургии блефароптозов / Н.З. Оруджов, М.Г. Катаев // В сборнике тезисов IV Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии - 2009». - М., 2009. - С. 401-403.

13. Показатель эластичности леватора (ПЭЛ) как важный критерий при выборе метода хирургического лечения блефароптоза / М.Г. Катаев, Н.З. Оруджов // В сборнике тезисов VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федеровские чтения - 2009». - С. 354.

14. Эластичность леватора как значимый фактор в хирургическом лечении птоза верхнего века / М.Г. Катаев, Н.З. Оруджов // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. - № 1. - С. 44-48.

15. Патент на полезную модель - «Устройство для определения сократительной способности и эластичности леватора верхнего века» № 72624 от 27.04.2008 г.

16. Патент на изобретение - «Способ хирургического лечения птоза верхнего века» № 2360653 от 10.07 2009 г.

17. Положительное решение на патент - «Способ хирургического лечения птоза верхнего века» от 06.11.2009 № 2008143462

18. Заявка на патент - «Способ хирургического лечения птоза верхнего века тяжелой степени» № 2008143463 от 05.11.2008 г.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВП врожденный птоз

МП миопатический птоз

МиП миастенический птоз

MRD расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века

ПС пальпебральный синдром

ПЭЛ показатель эластичности леватора

PF ширина глазной щели

ССЛ сократительная способность леватора

СП сенильный птоз

ТП травматический птоз

ТОФ тарзоорбитальная фасция

ЭЛ эластичность леватора

Размещено на Allbest.ru

...