Диагностическое и прогностическое значение неоптерина у больных ишемической болезнью сердца

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России. От болезней системы кровообращения в РФ ежегодно умирает более 1 миллиона человек [Чазов Е.И., 2006 г.; Оганов Р.Г., 2006 г].

Патоморфологически в основе ишемической болезни сердца и ее осложнений лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий, которое наблюдается у 95% больных ИБС. Согласно современным данным, на всех этапах патогенеза атеросклероза ведущую роль играет вялотекущий воспалительный процесс в интиме коронарных артерий, который участвует в начальных изменениях, способствует прогрессированию и развитию осложнений [Ross R. 1999, Hansson G.K. 2005].

При активации воспаления усиливается протеолитическая активность макрофагов, что приводит к коллагенолизу фиброзной покрышки, защищающей кровь от высокотромбогенных субстанций липидного ядра. Истончение, потеря прочности и повреждение фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки под влиянием воспалительных процессов - наиболее частая причина осложнений коронарного атеросклероза. На основании результатов недавно проведенных исследований выработана концепция «легкоранимой атеросклеротической бляшки», объясняющая механизмы развития атеротромботических осложнений, согласно которой в основе перехода стабильной атеросклеротической бляшки в «легкоранимую» лежит активация воспалительного процесса. Существование «легкоранимой бляшки» является основным указанием на вероятность её повреждения и возможного развития острого коронарного синдрома [Davies MJ, Richardson PD et al.1993, Muller J., Nissen SE 2002, Rioufol G et al. 2002].

При повышении активности воспаления в атеросклеротическую бляшку мигрируют клетки моноцитарно-макрофагальной системы. Макрофаги выделяют провоспалительные цитокины: неоптерин, ИЛ-6, ФНО-б и др., которые в печени вызывают усиление образования С-реактивного белка, фибриногена, сывороточного амилоидного белка А и других белков острой фазы воспаления [Caracciolo E., et al. 1995;Colombo A et al. 1993; Kolodegie F D, Burke A P et al. 2001]

Современная концепция участия воспаления в патогенезе ишемической болезни сердца позволяет по-новому взглянуть на процессы, лежащие в основе развития острых коронарных событий и является важным подходом к изучению новых маркеров и факторов, влияющих на риск развития осложнений ИБС.

Неоптерин является маркером воспаления и интегральным показателем активации иммунной системы, который отражает функциональную активность макрофагов в периферической крови. Клиническое значение определения неоптерина в крови у больных ИБС изучено недостаточно.

Цель исследования

Определить диагностическое значение неоптерина и других маркеров воспаления у больных ишемической болезнью сердца и оценить возможность их использования для диагностики, оценки эффективности терапии и прогноза развития осложнений.

Задачи исследования

Оценить содержание неоптерина у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца.

Изучить связь уровней неоптерина и других маркеров воспаления (в том числе С-реактивным белком, интерлейкином-6, sVCAM-1, антителами к кардиолипину, гомоцистеином) в крови с клиническими и другими лабораторными показателями у больных ИБС.

Изучить динамику неоптерина и других маркеров воспаления у больных ИБС на фоне лечения симвастатином.

Выявить связь уровней неоптерина с выживаемостью без нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС.

Разработать рекомендации по использованию неоптерина для прогнозирования риска и оценки эффективности терапии у больных ишемической болезнью сердца.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено изучение связи уровней неоптерина, маркеров воспаления с клинической формой ИБС и факторами риска у больных ИБС.

Установлено, что у больных ИБС для оценки активности воспаления при атеросклерозе клиническое значение имеет определение уровня неоптерина - маркера клеточной активации.

Новыми являются данные о наличии повышения уровня неоптерина у больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, величина которого может быть объективным отражением активности процессов воспаления при остром коронарном синдроме.

Выявлена прямая взаимосвязь высоких уровней неоптерина с увеличением толщины комплекса интима-медиа ОСА.

Выраженное повышение уровня неоптерина в крови является важным фактором неблагоприятного прогноза. Установлено, что чем выше уровень неоптерина, тем чаще возникают нежелательные события у больных ИБС.

На фоне терапии симвастатином наблюдается снижение уровня неоптерина, ИЛ-6, СРБ, sVCAM-1, начиная со второй недели терапии.

Практическая значимость исследования.

Определение уровня неоптерина и других маркеров воспаления в плазме крови больных ишемической болезнью сердца позволяет выявлять группы с низким и высоким риском осложнений ишемической болезни сердца, прогнозировать и оценивать степень риска развития острого коронарного синдрома.

Результаты исследования могут быть использованы при определении эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца, в том числе препаратами, обладающими противовоспалительным действием.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры кардиологии ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава, отделения кардиологии клинической больницы Управления делами Президента РФ.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава 29 мая 2008 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них две статьи в рецензируемых журналах. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения» (Москва 2006г.); научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения в клинической практике» (Москва 2007г.); Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва 16-20 октября 2007г.); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 3-7 апреля 2007г.).

1. Материалы и методы исследования

коронарный атеросклероз неоптерин воспалительный

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 110 человек (43 женщин и 67 мужчин) в возрасте от 35 до 80 лет (средний возраст составил 67,9±7,6 лет). Среди обследуемых были 40 больных стабильной стенокардией напряжения, 38 больных нестабильной стенокардией, 17 больных инфарктом миокарда и 15 человек без признаков ишемической болезни сердца (таблица 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных

Показатель	ОИМ	НС	ССН	Нет ИБС
Количество	17	38	40	15
Возраст, годы	64,5±8,2	65,5±9,6	62,2±10,4	46,2±12,8
Пол (n): м/ж	10/8	21/17	27/13	6/9
Сахарный диабет (%)	2 (1,8%)	2 (1,8%)	7(6,3%)	0
Гиперт. болезнь (%)	15(13,6%)	37(33,6%)	38(34,5%)	2(1,8%)
ИМТ (кг/мІ)	29,4±7,7	28,3±2,5	26,1±7,3	22,1±2,9
ОХс, ммоль/л	6,6±1,4	6,8±1,2	6,5±1,4	4,4±2,7
Хс ЛНП, ммоль/л	3,5±1,1	4,3±1,4	4,2±1,2	2,3±1,8
Хс ЛВП, ммоль/л	1,2±0,3	1,1±0,1	1,2±0,1	1,05±0,5
ТГ, ммоль/л	2,0±1,4	2,2±0,3	2,1±0,6	1,7±0,8

ССН - стабильная стенокардия напряжения;

НС - нестабильная стенокардия;

ИМ - инфаркт миокарда.

Диагноз инфаркта миокарда основывался на выявлении характерных клинических признаков (ангинозные боли в грудной клетке продолжительностью 30 мин и более), повышения уровней в крови МВ КФК и тропонина Т, а также характерных для инфаркта миокарда изменений ЭКГ.

У больных с нестабильной стенокардией наблюдались снижение толерантности к физической нагрузке и появление приступов стенокардии в покое, при этом отсутствовали стойкие изменения сегмента ST или зубца Т на ЭКГ, повышение уровней МВ КФК и тропонина Т.

Диагноз стабильной стенокардии напряжения основывался на выявлении типичных приступов стенокардии, которые возникали при физической нагрузке и купировались приемом нитроглицерина, и появлении преходящих изменений сегмента ST на ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой.

В исследование не включались больные с выраженной сердечной (ФВЛЖ <30%), почечной (содержание креатинина в крови >3 мг/дл) и печеночной недостаточностью, злокачественной гипертензией, с декомпенсированным сахарным диабетом, а также лица с признаками острых инфекционных, воспалительных или аутоиммунных заболеваний в течение менее 4 недель после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии, лица моложе 20 лет, беременные.

Общее клиническое обследование больных включало клиническую оценку состояния (стандартный опрос и осмотр), общий и биохимический анализы крови (креатинин, глюкоза натощак, печеночные ферменты АСТ, АЛТ, ЩФ), анализ крови на липиды (содержание оХс, ХсЛВП, ХсЛНП, ТГ), ЭКГ покоя в 12 отведениях, исследование с физической нагрузкой (велоэргометрия), эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ).

Велоэргометрию проводили методом ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки, начиная со 150 кгм/мин. Каждые 3 минуты мощность нагрузки увеличивали на 150 кгм/мин до появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда. Измерение АД и регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях проводили до нагрузки, на третьей минуте каждой ступени пробы и в течение 10 минут отдыха. Изменения ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой считали ишемического характера при смещении сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа более, чем на один мм на расстоянии 80 мсек от точки J.

Данные о перенесенном инфаркте миокарда, нарушении мозгового кровообращения, наличии сахарного диабета, артериальной гипертонии, характеристики клинической картины и данные предшествующей терапии получали при опросе, осмотре, на основании записей в истории болезни и имеющихся медицинских документов.

Определение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМ ОСА) проводили методом ультразвукового дуплексного сканирования сосудов шеи у больных ИБС на аппаратах «Accuson - 512» (США) и «Logic-400» (Германия). Применялся линейный датчик с расширенным частотным диапазоном от 5 до 10 МГц. Для измерения ТИМ использовали изображение ОСА в продольном сечении в дистальной трети. ОСА сканировали в В-режиме с цветным доплеровским картированием потока. При исследовании учитывали, что ближайшая к датчику и отдаленная стенки артерии при ультразвуковой визуализации имеют 2 эхогенные линии, разделенные гипоэхогенным пространством. Внутренняя линия соответствует границе просвета артерии и слоя интимы, внешняя линия - границе слоев медии и адвентиции. Пространство между этими двумя линиями соответствует комплексу интима-медиа, а расстояние между этими линиями - ТИМ. Наиболее удобным местом для измерения ТИМ является дальняя стенка дистального сегмента ОСА, так как измерение ТИМ в этом сегменте ОСА позволяет получить более точные и воспроизводимые показатели, чем измерение ТИМ ОСА в области бифуркации сонных артерий или в проксимальном сегменте внутренней сонной артерии.

ТИМ ОСА измеряли по задней стенке общей сонной артерии на расстоянии 1,5 - 2 см ниже области бифуркации.

Оценка прогноза проведена у больных ИБС на основании двухлетнего наблюдения. Информацию о состоянии больных получали по телефону, больные приглашались на повторные консультации, и в случае развития нежелательных событий, госпитализировались. Выживаемость без нежелательных событий оценивалась на основании выявления конечных точек: смерть от сердечно-сосудистого заболевания, развитие нефатального инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии или острых сосудистых событий.

Лабораторные исследования.

Кровь для исследования бралась из кубитальной вены, добавлялся 3% раствор ЭДТА. Плазму получали путем центрифугирования крови, при скорости 1500 об/мин в течение 15 мин. Образцы замораживали при температуре -20°С, лабораторный анализ проводился в течение последующих нескольких дней.

Уровень неоптерина в плазме крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы “IBL”, Германия. В качестве исходного материала для определения неоптерина использовали плазму крови. Образцы хранились не более 24 часов при 2-8°С в защищенном от свете месте. Для более длительного хранения (до 6 месяцев) образцы замораживались при температуре -20°С. После проведения процедуры анализа измеряли оптическую плотность в лунках при комнатной температуре с помощью фотометра для микропланшетов (FL600, программа KC4) при длине волны 450 нм в течение не более 60 минут после остановки реакции.

Определение концентрации С-реактивного белка проводили методом иммунотурбидиметрии в микропланшетном формате с помощью наборов реагентов производства фирмы «Orion», Финляндия (для С-реактивного белка).

Концентрации ИЛ-6 и растворимой формы сосудистых молекул адгезии определяли методом иммуноферментного анализа (Bender Medsystems, США). Все измерения производили на спектрофлюориметре «FL-600» (Bio-Tek, США). Для обсчета результатов использовали программное обеспечение «Kinetcalc 4.0» той же фирмы.

Определение концентрации гомоцистеина проводилось классическим колориметрическим методом иммуноферментого анализа содержания гомоцистеина в плазме крови (« Axis-Shield AS», Норвегия, Германия). Чувствительность метода составляла < 1мкмоль/л.

Количественное определение антител к кардиолипину (АКЛ) в плазме крови проводили иммуноферментным методом с применением набора реагентов производства «Лаборатории диагностических систем», Россия. Чувствительность метода составляет 3,5 МЕ/мл.

Для изучения влияния симвастатина на маркеры воспаления было проведено открытое, рандомизированное, сравнительное исследование с формированием двух параллельных групп. В качестве активного лекарственного средства использовался симвастатин производства фирмы IPCA (Индия).

В исследование были включены 95 больных ИБС, госпитализированных в кардиологическое отделение Клинической больницы УД Президента РФ.

После рандомизации (использован «метод конвертов») больные были разделены на 2 группы. 50 больным основной группы помимо основной терапии назначался симвастатин в дозе 20 мг/сут ежедневно в течение 12 недель; 45 больных группы контроля получали только плановую медикаментозную терапию в соответствии с показаниями. По основным демографическим, клиническим и лабораторным показателям больные основной и контрольной групп достоверно не отличались. Помимо рутинных методов исследования, у всех больных забирались образцы крови в день проведения рандомизации, а также через 2, 6 и 12 недель после начала исследования.

В случае выявления индивидуальной непереносимости симвастатина, выявления побочных действий или повышения уровней печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ) прием симвастатина прекращался.

С целью определения прогностического значения уровней исследуемых маркеров воспаления 89 больных находились под наблюдением в течение 2-х лет. Информацию о состоянии получали по телефону или по данным расспроса и осмотра при повторном обращении. В случае развития нежелательных событий, больные госпитализировались в кардиологическое отделение Клинической больницы Управления делами Президента РФ. В качестве конечных точек были приняты смерть от сердечно-сосудистого заболевания, развитие нефатального инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии или прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, связанное с необходимостью госпитализации в специализированный кардиологический стационар.

Статистическая обработка результатов исследования.

После окончания сбора материала все наблюдения были объединены в электронную таблицу. Полученные данные обрабатывали на компьютере с использованием пакета прикладных программ для научно-технических расчетов SPSS v12.0 (LEAD Technologies Inc., США). Достоверность различий качественных признаков в двух группах определялась при помощи z-теста. Для оценки связи количественных признаков использовались методы линейной регрессии и корреляции (коэффициент корреляции Пирсона). Достоверность различий количественных параметров в двух группах определялась по t-критерию Стьюдента. В качестве индикатора достоверности принимали значение р0,05.

Выживаемость без нежелательных событий в различных группах больных оценивалась при помощи метода Каплана-Мейера. Сравнение выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий в разных группах проводилось с использованием логрангового (log-rank) критерия.

2. Результаты исследований

Изучение уровней неоптерина и других маркеров воспаления у больных с различными формами ИБС.

При исследовании концентрации маркеров воспаления в группе здоровых лиц и общей группе больных ИБС выявлено, что у здоровых лиц средние уровни неоптерина, СРБ, ИЛ-6, sVCAM-1, гомоцистеина и антител к кардиолипину ниже, чем у больных ИБС (Таблица 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ содержания маркеров воспаления у больных с различными клиническими формами ИБС

Показатель	ОИМ	НС	ССН	Нет ИБС
Неоптерин, нмоль/л	18,3±6,9	14,9±8,6	9,3±4,9	3,1±2,7
СРБ, мг/л	20,5±26,4	11,2±10,4	4,3±3,9	2,6±1,25
ИЛ-6, пг/мл	18,3±15,7	17,6±11,3	16,6±11,5	10,2±5,9
sVCAM-1, нг/мл	1063±482	703,5±290,3	451,6±285,5	242,5±135
Гомоцистеин мкмоль/л	21,6±10,7	19,7±11,1	16,7±10,9	9,4±3,4
IgG АКЛ, МЕ/мл	23,9±17,9	21,9±8,3	20,3±8,6	10,7±5,4

Сравнение с лицами без признаков ИБС показало, что у больных ишемической болезнью сердца достоверно повышены уровни неоптерина (р=0,02), С-реактивного белка (р=0,01), гомоцистеина (p=0,05) и антител к кардиолипину (р=0,04). Уровни sVCAM-1 и интерлейкина-6 у лиц без ИБС были также ниже, чем у больных ИБС, однако различия в указанных показателях не достигли уровня статистической значимости и носили характер тенденции.

Средний уровень неоптерина в плазме крови составил у всех обследованных лиц 16,7±18,4 нмоль/л (от 0,7 до 55 нмоль/л).

Средние уровни неоптерина у лиц без ИБС, больных стабильной стенокардией напряжения, НС и ОИМ были 3,1±2,7 нмоль/л, 9,3±4,9 нмоль/л, 14,9±8,6нмоль/л и 18,3±6,9нмоль/л, соответственно.

При сравнении уровней неоптерина у больных с различными формами ИБС установлено, что уровни неоптерина у больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией достоверно не различались, но были выше, чем в группе больных со стабильной стенокардией напряжения (р<0,05).

Таким образом, результаты проведенного анализа показали, что у больных ИБС в плазме крови повышено содержание неоптерина. У больных с различными клиническими формами ИБС уровень неоптерина оказался выше, чем у лиц без ИБС и наиболее высокие концентрации этого маркера выявлялись у больных с острым коронарным синдромом, что отражает участие иммунной системы и воспаления в патогенезе острого коронарного синдрома.

Связь уровней неоптерина и других маркеров воспаления с клиническими и лабораторными показателями у больных ИБС.

У обследованных больных уровни неоптерина и других маркеров воспаления не были связаны с возрастом, полом, индексом массы тела, наличием сахарного диабета и артериальной гипертонии, курением.

Таблица 3. Изучение связи маркеров воспаления с возрастом

Параметр	Коэффициент корреляции Пирсона (r) изучаемого параметра с возрастом	р
Неоптерин	0,16	0,1
C-реактивный белок	0,28	0,2
IgG АКЛ	-0,02	0,8
sVCAM-1	0,05	0,9
ИЛ-6	-0,44	0,7
Гомоцистеин	0,05	0,5

Связь между изучаемыми маркерами воспаления и возрастом отсутствовала.

Связь между индексом массы тела (ИМТ) и содержанием в плазме крови маркеров воспаления (неоптерина, С-реактивного протеина, IgG-антител к кардиолипину, sVCAM-1, гомоцистеина и интерлейкина-6) также отсутствовала (Табл. 4).

Таблица 4. Изучение связи маркеров воспаления с ИМТ

Параметр	Коэффициент корреляции Пирсона (r) изучаемого параметра с ИМТ	р
Неоптерин	0,08	0,5
C-реактивный белок	0,08	0,5
IgG АКЛ	0,06	0,8
sVCAM-1	0,17	0,6
ИЛ-6	-0,17	0,1
Гомоцистеин	-0,01	0,3

Анализ корреляционной зависимости между уровнями липидов и маркеров воспаления в плазме крови больных ИБС показал отсутствие таковой для всех показателей (таблица 5).

Таблица 5. Анализ корреляционной зависимости между уровнями липидов и содержанием маркеров воспаления в плазме крови

Параметры	ОХс	Хс ЛНП	Хс ЛВП	ТГ
Неоптерин	0,19	0,09	0,11	0,1
CРБ	0,09	0,09	0,03	0,13
IgG АКЛ	0,19	-0,04	0,02	-0,07
sVCAM-1	0,25	0,05	0,03	0,01
ИЛ-6	0,03	-0,06	0,21	0,001
Гомоцистеин	-0,07	0,12	0,13	0,17

Приведены коэффициенты корреляции Пирсона (r). Все зависимости статистически недостоверны (p>0,05).

Проведено изучение связи значений толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии с уровнем маркера воспаления - неоптерина в плазме крови.

С этой целью были обследованы 40 пациентов без острых коронарных синдромов. Среднее содержание неоптерина в плазме крови исследуемых лиц составило 16,7±11,6 нмоль/л (от 2,5 до 32,0 нмоль/л).

В подгруппах, соответствующих квартилям распределения ТИМ ОСА, средние уровни неоптерина составили 7,5±1,9 нмоль/л в 1-й подгруппе (ТИМ ОСА<0,8 мм), 10,7±3,4 нмоль/л во 2-й подгруппе (0,8 мм < ТИМ ОСА < 1 мм), 20,1±29 нмоль/л в 3-й подгруппе (1 мм < ТИМ ОСА < 1,2 мм) и 22,6±21,6 нмоль/л в 4-й подгруппе (ТИМ ОСА > 1,2 мм). При этом, уровни неоптерина статистически достоверно различались в 1-й и 2-й подгруппах (р=0,03) и у лиц с ТИМ ОСА менее 1 мм и более 1 мм (9,23±3,24 против 21,6±24,9, р=0,048)

Таким образом, выявлена статистически достоверная зависимость между уровнем неоптерина в плазме крови и толщиной комплекса интима-медиа ОСА.

При проведении анализа зависимости показателей уровней неоптерина и уровней СРБ выявлена достоверная прямая связь r = 0,69, р = 0,01 (рисунок 3).

При исследовании корреляции между концентрациями неоптерина и ИЛ-6 выявлена средняя корреляционная связь в крови больных ИБС

r = 0,36, р = 0,03

При анализе зависимости уровней неоптерина и sVCAM-1 у больных ишемической болезнью сердца была найдена прямая корреляционная связь

r = 0,42, р = 0,043

При проведении анализа зависимости между показателями уровней неоптерина и уровней антител к кардиолипину у больных с ИБС была выявлена статистически достоверная прямая связь r = 0,45, р = 0,01

Также при исследовании зависимости уровней неоптерина и уровней гомоцистеина у больных ишемической болезнью сердца обнаружена достоверная связь r = 0,46, р = 0,01

Изучение влияния симвастатина на маркеры воспаления у больных ИБС.

В основной группе средняя концентрация неоптерина в плазме крови исходно составила: 14,5±9,2 нмоль/л; через 2 недели после приема симвастатина в дозе 20 мг/сутки ежедневно уровень неоптерина снизился с 14,5±9,2 нмоль/л до 11,6±9,3 нмоль/л; через 6 недель до 7,9±5,2 нмоль/л; (р<0,01); через 12 недель до 6,35±4,3 нмоль/л. На фоне терапии симвастатином отмечено достоверное снижение уровня неоптерина, р<0,05. У пациентов в контрольной группе уровень неоптерина через две недели достоверно не изменился (с 14,1±9,12 нмоль/л до 13,8±9,2 нмоль/л; р=0,85, таблица 6).

Таблица 6. Изменение содержания неоптерина в течение 2 недель в основной и контрольной группах

Показатели	Неоптерин
	Исходно	Через 2 недели	р
Основная группа	14,5±9,2 нмоль/л	11,6±9,3 нмоль/л	р<0,05
Контрольная группа	14,1±9,12 нмоль/л	13,8±9,2 нмоль/л	р=0,85

Изучение влияния статинов на уровень исследуемых маркеров воспаления показал, что исходный уровень НП у больных из основной группы составлял 14,5±9,2 нмоль/л, через 2 недели после назначения симвастатина в дозе 20 мг/сутки, ежедневно, уровень НП снизился и составил 11,6±9,3 нмоль/л (р=0,01 по сравнению с исходным). У больных из контрольной группы, не принимавших симвастатин, уровни НП не изменились 14,1±9,12 нмоль/л и13,8±9,2 нмоль/л.

Изучение влияния приема симвастатина в дозе 20 мг/сутки на уровни СРБ, ИЛ-6 и sVCAM-1 показало, что на 6-й неделе лечения у больных из основной группы отмечается достоверное снижение уровней СРБ, ИЛ-6 и sVCAM-1

Прогностическое значение неоптерина у больных с различными формами ишемической болезни сердца.

Из 95 больных, включенных в данное исследование, отдаленный прогноз оценивался на основании результатов двухлетнего наблюдения 89 больных (3 пациента исключены из анализа из-за потери контакта с исследователями, один пациент умер от абсцесса легких, осложнения пневмонии, двое больных были госпитализированы в связи с причинами не связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями).

Для изучения влияния уровней неоптерина на прогноз, больные были разделены на подгруппы с высокими и низкими уровнями этого маркера в крови. В качестве пограничного значения использовалось значение концентрации неоптерина, соответствующее медиане распределения всех значений у исследуемых лиц - 10 нмоль/л.

Период времени от начала наблюдения до достижения исследуемыми лицами конечных точек для лиц без ухудшения состояния этот период составил 24 месяцам (730 дней).

В течение этого наблюдения среди больных ИБС наблюдалось 15 нежелательных событий, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: 2 больных умерли от повторного инфаркта миокарда, у 3 развился нефатальный инфаркт миокарда, четверо были госпитализированы в связи с нестабильной стенокардией, у шестерых больных выявлено снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Среди больных стенокардией напряжения нежелательные события отмечались у 1 из 16 больных с низким уровнем неоптерина и у 3 из 8 больных с высоким уровнем; средняя продолжительность периода до наступления нежелательных событий составила 927±54 и 523±85 дней, соответственно (р<0,05).

При сравнении кривых выживаемости без нежелательных событий при помощи лог-рангового анализа было установлено, что у больных с низким уровнем НП(<10 нмоль/л) прогноз достоверно лучше, чем у больных с высокими уровнями НП(>10 нмоль/л) в крови (р<0,05).

Таким образом, у больных с низкими уровнями неоптерина в крови отмечаются достоверно более длительный период выживаемости без нежелательных событий, а также большая средняя выживаемость без нежелательных событий к концу периода наблюдения.

Повышенные уровни неоптерина в крови являются фактором риска неблагоприятного прогноза у больных ИБС.

Заключение

Выводы.

1. У больных ишемической болезнью сердца уровни неоптерина в крови выше, чем у здоровых лиц, что может служить отражением наличия связи процессов воспаления при развитии ИБС.

2. У больных с острым коронарным синдромом уровни неоптерина, определяемые высокочувствительным методом, достоверно выше, чем у больных стабильной стенокардией напряжения, что подтверждает участие воспаления в развитии острых процессов при ишемической болезни сердца.

3. Величина уровней неоптерина в крови у больных ИБС не зависят от возраста, пола, содержания липидов в плазме крови, наличия гипертонической болезни и сахарного диабета II типа.

4. Имеется прямая корреляционная связь между уровнями неоптерина и концентрациями в плазме крови С-реактивного белка, ИЛ-6, sVCAM-1, гомоцистеина и АКЛ у больных ИБС.

5. Выявлена статистически достоверная зависимость между уровнем неоптерина в плазме крови и толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии, что может служить свидетельством участия НП в ремоделировании артериальной стенки при атеросклерозе.

6. На фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/сутки отмечается достоверное снижение уровня неоптерина через 2 недели от начала терапии c 14,5±9,2 нмоль/л до 11,6±9,3 нмоль/л, р<0,05.

7. У больных с низкими уровнями неоптерина(<10 нмоль/л) в крови отмечаются достоверно более длительный период выживаемости без нежелательных событий, а также большая средняя выживаемость без нежелательных событий к концу периода наблюдения. Наличие повышенных уровней неоптерина в плазме крови больных (>10 нмоль/л) свидетельствует о неблагоприятном прогнозе у больных ишемической болезнью сердца.

Практические рекомендации.

1. Определение уровней неоптерина может быть рекомендовано в клинической практике как независимого предиктора активности сосудистого воспаления и неблагоприятного отдаленного прогноза у больных ИБС.

2. Определение содержания в плазме крови неоптерина позволяют контролировать и оценивать эффективность медикаментозной терапии у больных ишемической болезнью сердца.

3. Снижение уровня неоптерина может являться целью медикаментозной терапии, направленной на снижение и предупреждение риска развития осложнений у больных ИБС.

Литература

1. Доржиева Л.В., Кушхова Д.Х., Дайбанырова Л.В., Шевченко О.П. Роль уровней неоптерина у больных с различными формами ИБС. Материалы научной конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» - Москва 2006; С. 30-31.

2. Доржиева Л.В., Кушхова Д.Х., Орлова О.В., Шевченко О.П. Клиническое значение интерлейкина-6 и молекул клеточной адгезии при ишемической болезни сердца. Материалы научной конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» - Москва 2006; С. 28-30.

3. Кушхова Д.Х., Доржиева Л.В., Орлова О.В., Шевченко О.П. Взаимосвязь уровня ФНО-альфа с ИЛ-6 и СРБ в плазме крови у больных с различными формами ИБС. Материалы научной конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» Москва 2006; С. 44-45.

4. Кушхова Д.Х., Доржиева Л.В., Орлова О.В. Механизмы действия фибратов и влияние их на факторы воспаления. Материалы научной конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» Москва 2006; С. 42-44.

5. Доржиева Л.В., Кушхова Д.Х., Орлова О.В., Шевченко О.П. Клиническое значение уровня неоптерина у больных с ишемической болезнью сердца. XIV Pоссийский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва 16-20 апреля 2007; С.372-373.

6. Кушхова Д.Х., Доржиева Л.В., Орлова О.В., Шевченко О.П. Уровни цитокинов ФНО-б, ИЛ-6 и С-реактивного белка у больных с различными формами ишемической болезни сердца. XIV Pоссийский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва 16-20 апреля 2007; С. 394-395.

7. Доржиева Л.В., Кушхова Д.Х., Орлова О.В., Шевченко О.П. Клиническое и диагностическое значение уровня неоптерина у больных с ишемической болезнью сердца. - «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2007, т.6, №5, С. 88-89.

8. Доржиева Л.В., Кушхова Д.Х., Орлова О.В., Шевченко О.П. Роль уровней неоптерина, С-реактивног белка и ИЛ-6 у больных с ишемической болезнью сердца. - «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2007, т.6, №5, С. 88.

9. Кушхова Д.Х., Доржиева Л.В., Орлова О.В., Шевченко О.П. Взаимосвязь цитокина ФНО-б, с показателями СРБ и ИЛ-6 в плазме крови у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2007, т.6, №5, С.174.

10. Кушхова Д.Х., Доржиева Л.В., Орлова О.В., Шевченко О.П. Клиническое значение уровня ФНО-б у больных с различными формами ишемической болезни сердца. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2007, т.6, №5, С.175.

11. Харламова Л.В., Кушхова Д.Х., Орлова О.В., Шевченко О.П. Взаимосвязь уровней неоптерина у больных ИБС и риска развития острого коронарного синдрома. Материалы научной конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» Москва 2007; С. 56-57.

12. Кушхова Д.Х., Харламова Л.В., Орлова О.В., Шевченко О.П. Взаимосвязь ФНО-б, СРБ и ИЛ-6 у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца с причинами повторной госпитализации. Материалы научной конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» Москва 2007; С. 58-59.

13. Шевченко О.П., Харламова Л.В., Кушхова Д.Х., Дайбанырова Л.В., Орлова О.В., Шевченко А.О. Уровень неоптерина при ишемической болезни сердца. Якутский медицинский журнал. 1(21)2008; С.12-15.

14. Шевченко О.П., Кушхова Д.Х., Харламова Л.В., Дайбанырова Л.В. Шевченко А.О. Клиническое значение определения в крови фактора некроза опухоли-б у больных ИБС. Вестник РГМУ. 2009; с 11.

Размещено на Allbest.ru

...