Оптимизация лечения клинических форм дакриоцистита новорожденных в зависимости от инфекционной этиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ДАКРИОЦИСТИТА НОВОРОЖДЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.07 - Глазные болезни

ГАЛЕЕВА ГУЗЕЛЬ ЗАКИРОВНА

Москва - 2013

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор Созинов А.С.).

Научный руководитель:

Самойлов Александр Николаевич, доктор медицинских наук.

Научный консультант:

Мусина Линара Табрисовна, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Рябцева Алла Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского", руководитель офтальмологического отделения.

Арестова Наталия Николаевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБУ "НИИ Глазных болезней" РАМН.

Защита состоится " ___"_____________ 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Московский научно - исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

Автореферат разослан "___"______________ 2013 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Киселёва.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре глазной заболеваемости у детей одним из наиболее частых воспалительных заболеваний является дакриоцистит новорожденных (ДН). Он составляет 7-14 % всей офтальмопатологии детского возраста (Арестова Н.Н., 2009). ДН встречается у 1-4 % всех новорожденных (Черкунов Б.Ф., 2001, Бржеский В.В., 2005, Тейлор Д., 2002).

Основным методом лечения ДН остается зондирование слезоотводящих путей с целью восстановления их проходимости. Однако частота рецидивов заболевания составляет, по данным разных авторов, от 12 до 26 % (Абубакирова А.Ж., 2005, Арестова Н.Н., 2009, Peloquin L., 1998). По мнению Н.Ф. Бобровой (1994) в 8,7 % случаев повторные неоднократные зондирования носослезного канала не дают эффекта. Сама процедура зондирования слезных путей может привести к таким осложнениям, как тромбофлебит вен лица, флегмона орбиты, менингоэнцефалит (Арестова Н.Н., 2009).

Поэтому мы считаем, что необходимо достигать восстановление проходимости слезных путей минимальным количеством зондирований. Для выбора адекватной антибактериальной терапии требуются данные о микробной этиологии ДН и чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Современные отечественные работы, посвященные этой теме единичны, их результаты свидетельствуют о том, что спектр возбудителей ДН в последние десятилетия изменился (Воронцова Т.Н., Бржеский В.В., 2012, Осокина Ю.Ю., 2006). В последнее время многие исследователи указывают на доминирование условно патогенных микроорганизмов в колонизации новорожденных детей (Катосова Л.К., 2007, Кузнецова М.В., 2011, Николаева И. В, 2012, Филиппова И.Е., 2006). Установленное изменение структуры колонизирующей микрофлоры, появление в ее составе новых, ранее не встречавшихся, но потенциально опасных видов, подчеркивает необходимость систематического микробиологического мониторинга новорожденных детей. Незавершенность формирования защитных механизмов внешних барьеров у новорожденных детей, в комплексе с увеличением частоты выявления условно патогенной флоры, диктует необходимость изучения состояния местного неспецифического иммунитета у данной группы пациентов. Это дает возможность поиска новых путей для лечения воспалительных заболеваний на современном этапе. Данная тема остается актуальной для практической офтальмологии, в связи с высокой частотой заболеваемости и неполной эффективностью лечения.

Данные о чувствительности возбудителей ДН к антибактериальным препаратам в отечественных работах устарели, так как появилось много новых антибиотиков и антисептиков, в том числе для местного применения в офтальмологии. Ориентироваться на зарубежные исследования по данной проблеме нецелесообразно, поскольку в связи со значительными различиями в тактике применения антибиотиков в России и за рубежом распространенность антибиотикорезистентности может значительно различаться (Страчунский Л.С., 2002).

В большинстве научных исследований мы не нашли данных, характеризующих микробную этиологию и чувствительность к антибактериальным препаратам каждой клинической формы ДН в отдельности.

Все это обусловливает актуальность микробиологического мониторинга различных клинических форм ДН, изучения чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам и неспецифической резистентности конъюнктивы с целью оптимизации их лечения, сокращения времени лечения, предупреждения рецидивов, уменьшения их частоты.

Цель исследования - повышение клинико-функциональных результатов лечения различных форм дакриоцистита новорожденных в зависимости от вида возбудителя.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Исследовать видовой состав и микробную обсемененность слезного мешка у пациентов с различными клиническими формами ДН;

2. Определить чувствительность выделенной микрофлоры к современным антибактериальным препаратам у детей с различными клиническими формами ДН: катаральным (КДН), гнойным (ГДН) и флегмонозным (ФДН) и выявить наиболее эффективные препараты для их лечения;

3. Разработать методику и определить лизоцимную активность слезы (ЛАС) у здоровых новорожденных и детей первого года жизни;

4. Изучить особенности нарушения неспецифической резистентности конъюнктивы при различных клинических формах ДН по результатам определения ЛАС;

5. Разработать этапное, патогенетически обоснованное лечение разных клинических форм ДН с учетом особенностей микробного спектра, чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам и уровня ЛАС, позволяющее сократить время лечения, предупредить рецидивы, уменьшить их частоту.

Научная новизна исследования:

1. Впервые в офтальмологической практике на большом количестве детей (349) показано, что для каждой клинической формы ДН характерен свой спектр возбудителей. Установлено различие чувствительности возбудителей, выделенных от пациентов с различными клиническими формами ДН, к антибактериальным препаратам. Определен микробный спектр возбудителей, выделены наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения тяжелой редко встречающейся флегмонозной формы ДН;

2. Впервые разработана методика определения лизоцимной активности слезы (основного фактора неспецифической резистентности конъюнктивы) у новорожденных и детей до года, определены показатели содержания лизоцима в слезе в норме (патент РФ № 2469095 от 10.12.12);

3. Впервые обнаружена корреляция между видом бактерий, вызвавших ДН, и уровнем ЛАС, показано снижение ЛАС на парном здоровом глазу;

4. Впервые разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение различных клинических форм ДН, позволившее сократить время лечения и число рецидивов.

Практическая значимость состоит в оптимизации лечения различных клинических форм ДН, сокращении сроков лечения и предупреждении рецидивов.

Поскольку проведение микробиологических анализов затратно, и не всегда доступно специалистам, особенно в сельской местности, данные, полученные в результате нашего исследования, позволят врачам амбулаторно - поликлинического звена, определив клиническую форму ДН, получить представление о вызывающих ее возбудителях и их чувствительности к современным антибактериальным препаратам для местного применения.

Разработан алгоритм выбора наиболее эффективного антибактериального препарата для лечения разных клинических форм ДН.

Разработана методика определения лизоцимной активности слезы у детей раннего возраста.

Перспективны разработки новых отечественных глазных форм препаратов для детей на основе лизоцима.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлены этиологические особенности различных клинических форм ДН: основным возбудителем катарального ДН (КДН) является S. еpidermidis (54,7 %), ведущие возбудители гнойного (ГДН) - S. aureus (15,2 %), S. рneumoniae (13,9 %) и S. еpidermidis (13,9 %), флегмонозного ДН (ФДН) - S. aureus (45,5 %), S. еpidermidis (31,9 %), КДН и ФДН имеют небольшой, ограниченный спектр возбудителей.

2. Штаммы, выделенные у пациентов с различными клиническими формами ДН, различаются по чувствительности к антибактериальным препаратам;

3. Разработана методика определения ЛАС для оценки состояния неспецифической резистентности конъюнктивы. Определены показатели ЛАС у здоровых детей первого года жизни, средние значения которой составляют 27,708 ± 0,012 мм;

4. Показано снижение ЛАС не только в больном, но и в парном глазу у детей с ДН. Выявлена корреляция между уровнем снижения ЛАС и выделенными из слезоотводящих путей бактериями;

5. Проведение консервативного лечения ДН антибактериальными препаратами с учетом наибольшей чувствительности выделенных микроорганизмов позволяет добиться элиминации возбудителей более чем в 50 % случаев, снизить процент детей, подлежащих хирургическому лечению, предупредить рецидивы ДН, требующие повторных зондирований слезоотводящих путей.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на Всероссийской научно - практической конференции, посвященной 170-летию со дня рождения Е.В. Адамюка "Новые технологии в офтальмологии" (Казань, 2009 год), научно-практической конференции "Экологическая медицина и офтальмология" (НИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва 15-16 апреля 2009 года), XIV Всероссийской научно - практической конференции с международным участием "Молодые ученые в медицине" (Казань, 29-30 апреля 2009 года), Всероссийской научно - практической конференции "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2-3 апреля 2010 года), Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в офтальмологии" (Казань, 2010, 2011 год), на конференции молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии", прошедшей в рамках ІХ съезда офтальмологов России (Москва, ФГУ МНТК им. Федорова, 2010 год), IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011 год), на Всемирном XXXIII конгрессе офтальмологов (Абу Даби, ОАЭ, 16-20 февраля 2012 года), заседаниях Регионального общества офтальмологов Республики Татарстан, заседаниях кафедры офтальмологии КГМУ в 2010-2012 годах.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, 3 из них в журналах, рецензируемых ВАК, получен патент РФ на изобретение ("Способ определения активности лизоцима в слезной жидкости у детей раннего возраста", № 2469095 от 10.12.12.).

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность офтальмологического отделения и поликлиники ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ, детского кабинета поликлиники ГАУЗ РКОБ МЗ РТ, ГДБ № 1 г. Казани и используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО КГМУ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из 6 глав, содержащих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 18 рисунками и 11 диаграммами. Список литературы включает 188 источников, в том числе - 141 отечественный и 47 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 1162 ребенка, которые в соответствии с задачами исследования были разделены на 4 группы:

- Группа 1 (1а, 1б, 1в) - дети, которым произведено микробиологическое исследование с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам, ранее лечившиеся в других медицинских учреждениях без эффекта и без учета данных микробиологических исследований: 1а - с КДН; 1б - с ГДН; 1в - с ФДН.

- Группа 2 (2а, 2б) - дети с различными клиническими формами ДН, с начала заболевания, пролеченные нами в соответствии с выявленной микрофлорой и ее чувствительностью к антибактериальным препаратам: 2а - с КДН; 2б - с ГДН.

- Группа 3 - ретроспективное исследование.

- Группа 4 - здоровые дети, обратившиеся на профилактический осмотр в поликлинику ДРКБ (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Название групп	Кол-во детей / число глаз	Возраст	Односторонний ДН / двухсторонний ДН	Количество мальчиков / девочек
Группа 1
1а. Катараль-ный ДН	58/73	1 мес. - 1 год 1 мес.	13/47	31/28
1б. Гнойный ДН	134/158	1 мес. - 1 год 1 мес.	94/32	59/75
1в. Флегмо-нозный ДН	42/44	3 дня - 5 мес.	40/2	16/26
Группа 2
2а. Катараль-ный ДН	44/53	1 мес. - 1 год	35/19	18/26
2б. Гнойный ДН	51/66	1мес. - 1 год	36/15	21/30
3. Ретроспективный анализ историй болезни	813/1506	2 дня - 2 мес.	196/617	-
4. Здоровые дети	20/40	1 мес. - 1 год 1 мес.	-	18/22

Методы исследования:

- Клинические методы, включавшие сбор анамнеза (данные о предыдущем антибактериальном лечении в амбулаторно-поликлинической сети), осмотр глаза и его придатков для установления диагноза и клинической формы ДН, проведение канальцевой и носовой проб, консультацию отоларинголога, педиатра, общий анализ крови;

- Микробиологические методы, направленные на выявление возбудителей. Необходимо отметить, что взятие биологического материала у детей 3 группы производили с конъюнктивы, а при проведении собственных исследований (группы 1, 2), нами забор материала проводился из промывных вод слезного мешка перед проведением зондирования слезоотводящих путей, что дало повышение достоверной картины спектра возбудителей (ранее не применялось). Посев биологического материала осуществляли на питательный агар с добавлением 5 % донорской крови и "шоколадный агар" для выделения гемофильной палочки и помещали в СО-инкубатор на 48 часов с ежедневным просмотром результатов. При отсутствии роста микроорганизмов через 48 часов осуществлялся повторный посев микроорганизмов на те же среды из пробирки со средой обогащения. При отсутствии роста в течение 48 часов при повторном посеве результат считался отрицательным. Идентификация видов микроорганизмов проводилась по стандартным методикам с изучением морфологических, тенкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств, при помощи отечественных тест систем;

- Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам осуществлялось соответственно методическим указаниям МУК 4.2.1890-04;

- Определение лизоцимной активности слезы производилось по разработанной нами методике (патент РФ № 2469095 от 10.12.12): оценивалась зона задержки роста (ЗЗР) Micrococcus lisodecticus (штамм № 2665, полученный из ГИСК им. Тарасевича) на микробном газоне вокруг дисков из фильтровальной бумаги, смоченных слезой. У детей с ФДН ЛАС не определялась, так как эти дети, в связи с тяжестью состояния, с первых часов получали системные и местные антибиотики, что приводило к недостоверным результатам исследования.

Методика лечения детей группы 2. Всем детям проводилась обязательная консервативная терапия, предшествующая хирургическому лечению. Этот этап включал в себя назначение местного антибактериального лечения в виде инстилляций с учетом чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам и массажа слезного мешка на 7 дней при КДН и 10-14 дней при ГДН. Следующим этапом, при необходимости, было зондирование слезоотводящих путей. Из антибактериальных препаратов для местного применения детям назначали пиклоксидина гидрохлорид (0,05 % раствор), так как согласно нашим данным к нему имелась наибольшая чувствительность возбудителей

Методы статистической обработки. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на ПЭВМ с применением статистических функций пакета прикладных программ Microsoft Excel.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на ПЭВМ с применением статистических функций пакета прикладных программ Microsoft Excel.

Результаты исследований и их обсуждение.

Виды возбудителей ДН, выделяемых из слезного мешка при собственных исследованиях (группа 1). С 2008 по 2012 годы нами были взяты посевы биологического материала из слезного мешка у 329 больных для определения ведущей бактериальной флоры у детей с ДН.

Статистически достоверных различий в этиологии ДН по отдельным годам не выявлено, что позволило объединить эти результаты в общую таблицу.

Этиологическая структура ДН в целом представлена 24 видами возбудителей и микробными ассоциациями в 5,6 %. Ведущим возбудителями являлись: S. еpidermidis - 27,6 %, S. аureus - 19,3 %, S. pneumoniae, - 8,0 %. Патогенная микрофлора не высеяна в 8,6 %.

Этиологическая структура различных клинических форм ДН в 1 группе представлена в таблице 2.

Микрофлора КДН (группа 1а) включает 7 видов микроорганизмов. Более половины всех КДН вызвана S. epidermidis - 54,7 %, также этиологически значимым являлся S. aureus- 12,4 %. В 4,1 % случаев заболевание вызывали дрожжи и S. viridans, в 19,2 % патогенной микрофлоры не обнаружено.

В группе ГДН (группа 1б) выявлен другой спектр возбудителей. Ведущими возбудителями являлись: S. aureus - 15,2 %, S. epidermidis - 13,9 %, S. pneumoniae - 13,9 % и E. faecium - 8,2 %. В целом микробный спектр ГДН представлен 23 видами микроорганизмов, в состав которых входили не только бактерии, но и грибы (C. albicans встречались в 1,9 % случаев). В группе ГДН возбудители не выделены в 3,9 % случаев. В 8,2 % случаев определены микробные ассоциации в состав большинства которых входил S. еpidermidis.

Этиология ФДН (группа 1в) представлена небольшим спектром возбудителей, состоящим из 5 видов микробов. Ведущими возбудителями ФДН являлись: S.aureus - 45,5 % и S. еpidermidis - 31,9 %. Также в этиологии ФДН представлены - E. faecium, Enterobacter и S. viridans, на долю каждого приходилось 4,5 % случаев. У 9,1 % детей с ФДН патогенная микрофлора не определена.

Таблица 2. Этиологическая структура различных клинических форм ДН в группе 1 (1а, 1б, 1в)

Возбудители	Абс. число(%)
	КДН группа 1а (n = 73)	ГДН группа 1б (n = 158)	ФДН группа 1в (n = 44)
S. epidermidis	40 (54,7)	22(13,9)	14 (31,9)
S. aureus	9 (12,4)	24 (15,2)	20 (45,5)
S. pneumoniae	-	22(13,9)	-
E. faecium	-	13 (8,2)	2 (4,5)
P. aeroginosae	-	8 (5,1)	-
S. anhaemolytics	-	7(4,4)	-
K. pneumoniae	-	4 (2,5)	-
Enterobacter	-	3 (1, 9)	2 (4,5)
S. saprofiticus	-	3 (1, 9)	-
S. viridans	3 (4,1)	5 (3,2)	2 (4,5)
Дрожжи	3 (4,1)	-	-
H. influensae	2 (2,7)	3 (1, 9)	-
C. albicans	-	3 (1, 9)	-
S. haemolyticus	1 (1,4)	5 (3,2)	-
H. saprofiticus	1 (1,4)	4 (2,5)	-
Другая флора	-	13 (8,2)	-
Микробные ассоциации	-	13 (8,2)	-
Отрицат. результат	14 (19,2)	6 (3,9)	4 (9,1)

Примечание: n - число глаз.

Проведен сравнительный анализ ведущих возбудителей в этиологии ДН по данным ретроспективного анализа (группа 3) и данным собственного исследования (группа 1) (табл.3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика этиологии ДН группы ретроспективного анализа (группа 3) и данных собственного исследования - группа 1 (1а, 1б, 1в)

Возбудители	3 группа (n = 1506), (%)	Группа 1 (1а, 1б, 1в) (n = 275), (%)
S. epidermidis	52,7	27,61)
S. aureus	10,0	19,31)
S. pneumoniae	-	8,0
E. faecium	2,7	5,52)
S. viridans	0,1	3,61)
P. aeroginosae	0,7	2,91)
S. anhaemolyticus	0,7	2,51)
S. haemolyticus	0,1	2,21)
H. saprofiticus	-	1,8
H. influensae	-	1,8
Enterobacter	2,0	1,83)
K. pneumoniae	0,5	1,53)
S. saprofiticus	-	1,1
C. albicans	-	1,1
Дрожжи	0,07	1,11)
Грам+ палочки	2,5	0,73)
Citrobacter spp.	-	0,7
Другая флора	7,9	3,4
Микробные ассоциации	4,4	4,73)
Отрицательный результат	18,1	8,71)

Примечание: n - число глаз, p - доверительная вероятность различий ретроспективного анализа и собственного исследования:

1) р ? 0,01,

2) 0,01 < р < 0,05,

3) р ? 0,05.

Этиология ДН в 3 группе представлена 23 видами микроорганизмов, в 1 группе - 24 видами. Доминирующим возбудителем при ретроспективном анализе являлся S. epidermidis, с которым было связано более половины случаев заболевания (52,7 %), S. aureus обусловил 10,0 % патологии. У детей из 3 группы в этиологии ДН не встречались S. pneumoniae, H. saprofiticus, H. influensae, S. saprofiticus, C. albicans, Citrobacter spp., S. pyogenes, C. diversus, P. mirabilis. У детей из 1 группы в этиологии ДН не были представлены следующие возбудители: E. faecalis, спороносные палочки, E. agglomeris, E. aerogenes, дифтероиды, С. frendi, Bacillis, Neisseria.

При проведении микробиологических исследований в 1 группе установлено, что к ведущим возбудителям относились: S. epidermidis, S. aureus, S. рneumoniae - 27,6 %, 19,3 %, 8,0 %, соответственно. Определилось статистически достоверное различие в частоте выявления S. еpidermidis и S. рneumoniae при сравнении данных 3 группы и группы 1. В группе 1 чаще выделялись E. faecium, P. aeroginosae, S. viridans, S. anhaemolyticus, S. haemolyticus, дрожжи, другая флора (§в ЎЬ 0,01). Проведенное нами исследование свидетельствует о возможности изменений видов возбудителей ДН.

Результаты исследования чувствительности возбудителей, выделяемых у пациентов с различными клиническими формами ДН (группы 1а, 1б, 1в), к антибактериальным препаратам, оценка адекватности выбора терапии в амбулаторно - поликлинической сети.

При сравнении данных о чувствительности возбудителей КДН (группа 1а) и ГДН (группа 1б) к антибактериальным препаратам установлено статистически достоверное различие в отношении тобрамицина и тетрациклина. К тобрамицину было чувствительно 76,6 % штаммов, выделенных в 1а группе и лишь 54,2 %, выделенных в 1б группе (р ? 0,05). К тетрациклину оказались чувствительными 46,6 % возбудителей 1а группы и 69,5 % возбудителей 1б группы (р ? 0,05) (табл. 4).

При сравнительной оценке чувствительных штаммов КДН (группа 1а) и ФДН (группа 1в) к антибактериальным препаратам статистически достоверная разница обнаружена в отношении пиклоксидина гидрохлорида: чувствительно 100 % штаммов выделяемых у больных 1а группы и лишь 80 %, выделяемых в 1в группе (р ? 0,01), левофлоксацина - 90 % и 100 % (0,05 ? p > 0,01), соответственно, хлорамфеникола - 86,7 % и 50,0 % (р ?0,01), соответственно и тобрамицина - 76,6 % и 50,0 %, соответственно (0,01 < р < 0,05).

Таблица 4. Процент чувствительных штаммов различных клинических форм ДН (группы 1а, 1б, 1в) к антибактериальным препаратам

Антибактериальные препараты	Число штаммов (%)
	КДН группа 1а возбудителей 7 (n = 30)	ГДН группа 1б возбудителей 23 (n = 118)	ФДН группа 1в возбудителей 5 (n = 40)
Пиклоксидина гидрохлорид	30 (100)	111 (94,4)	32 (80)
Левофлоксацин	27 (90,0)	103 (87,3)	40 (100)
Ципрофлоксацин	26 (86,7)	85 (72,0)	32 (80)
Хлорамфеникол	26 (86,7)	94 (79,7)	20 (50,0)
Тобрамицин	23 (76,6)	64 (54,2)	20 (50,0)
Мирамистин	22 (73,3)	89 (75,4)	27 (67,5)
Сульфацил натрия	21 (70,0)	84 (71,1)	20 (50,0)
Тетрациклин	14 (46,6)	82 (69,5)	20 (50,0)
Эритромицин	9 (30,0)	53 (44,9)	20 (50,0)
Фурациллин	8 (26,7)	38 (32,2)	-

Примечание: n - число глаз.

Анализ чувствительности штаммов у пациентов с ГДН (группа 1б) и ФДН (группа 1в) к антибактериальным препаратам выявил статистически достоверное различие к: пиклоксидина гидрохлориду - чувствительность в 1б группе - 94,4 % (р ? 0,01), в 1в группе - 80 %, левофлоксацину - 87,3 % и 100 %, соответственно (0,05 ? p > 0,01), хлорамфениколу - 79,7 % и 50 %, соответственно (р ? 0,01), сульфацилу натрия - 71,1 % и 50,0 %, соответственно (0,05 ? p > 0,01), и тетрациклину - 69,5 % и 50 %, соответственно (0,05 ? p > 0,01).

Сравнительный анализ показал, что при всех клинических формах ДН (группы 1а, 1б, 1в) выявлено несоответствие чувствительности выделенных нами возбудителей к антибактериальным препаратам и терапии, полученной детьми в амбулаторно - поликлинической сети, что отражено на рисунках 1-3.

Рис. 1. Сопоставление чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам 1а группы с адекватностью выбора терапии в амбулаторно - поликлинической сети (n = 30)

Рис. 2. Сопоставление чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам 1б группы с адекватностью выбора терапии в амбулаторно - поликлинической сети (n = 118)

Рис. 3. Сопоставление чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам 1в группы с адекватностью выбора терапии в амбулаторно-поликлинической сети и стационаре (n = 40)

Дети из 1 группы (1а, 1б, 1в) часто получали препараты, к которым не выявлена высокая чувствительность возбудителей. И, наоборот, препараты, к которым имелась высокая чувствительность назначались редко.

Состояние лизоцимной активности слезы. По нашим данным диаметр ЗЗР M. lisodecticus при определении ЛАС у здоровых детей (группа 4) составил 27, 708 ± 0,012 мм.

У детей с ДН (группы 1а, 1б, 2а, 2б) нами определялась как общая ЛАС на больном и здоровом глазах до и после лечения (только в группах 2а, 2б) (рис. 4, 5), так и ЛАС в зависимости от выделенного возбудителя (только в группах 1а, 1б).

Рис. 4. Лизоцимная активность слезы у детей с КДН 2а группы до и после лечения (n = 53)

У детей с КДН (группа 2а) ЛАС снижена как на больном (23,53 ± 0,12 мм), так и на парном глазу (23,16 ± 0,013 мм) по сравнению со здоровыми (§вЎЬ0,01). Через месяц после лечения в 2а группе ЛАС повышалась как на больном (25,873 ± 0,011мм), так и на здоровом глазах (25,859 ± 0,010 мм), но не достигала уровня у здоровых детей (§вЎЬ0,01).

Рис. 5. Лизоцимная активность слезы у детей с ГДН в 2б группе до и после лечения (n = 66)

У детей с ГДН ЛАС снижена как на больном (22,263 ± 0,006 мм), так и на парном глазах (22,274 ±0,010 мм) по сравнению со здоровыми (§вЎЬ0,01). Через месяц после лечения ГДН (группа 2б) с применением наиболее эффективных антибактериальных препаратов и элиминацией более 50 % возбудителей выявлено статистически достоверное (р ? 0,01) повышение ЛАС как на пораженном (25,315 ± 0,008 мм), так и на парном (25,196 ± 0,007 мм) глазах. Однако в указанный срок показатели не достигли нормального уровня. дакриоцистит микробная обсемененность антибактериальный

Отмечалась корреляция ЛАС и выделенного возбудителя в группах детей с КДН (1а) и ГДН (1б) (рис. 6, 7)

В 1а группе ЛАС при выделении S. epidermidis близка к средней (23,315 ± 0,011 мм), при выделении S. aureus - выше средней в группе (24,600 ± 0,060 мм).

Рис. 6. ЛАС при воспалительном процессе, обусловленном различными возбудителями в 1а группе на больном глазу (n = 73)

Рис. 7. ЛАС в 1б группе при воспалительном процессе, обусловленном различными возбудителями на больном глазу (n = 158)

В 1б группе наименьшая ЛАС определялась при выделении E. faecium и Enterobacter - ЗЗР на больном глазу в среднем составила 21,670 ± 0,014мм и 21,800 ± 0,015мм, соответственно. При выделении S. pneumoniae, S. epidermidis ЗЗР на больном глазу были близки к средним значениям. Диаметр ЗЗР выше среднего показателя в группе, был выявлен при выделении S. аureus - 22,958 ± 0,014мм на больном глазу.

У детей в 1в группе с флегмонозным дакриоциститом ЛАС не определялась, так как эти дети в связи с тяжестью состояния с первых же часов получали системные и местные антибиотики, что приводило к недостоверным результатам исследования.

Анализ результатов лечения ДН в зависимости от клинической формы ДН и вида возбудителя. Сравнительный анализ результатов лечения в группах 1а и 2а с КДН показал появление случаев выздоровления без хирургического вмешательства 1,9 % в 2а группе, повышение частоты однократных зондирований слезоотводящих путей до 98,1 % и полное отсутствие рецидивов ДН, требующих повторного зондирования в 2а группе (рис. 8).

Рис. 8. Результаты лечения катарального ДН в группах 1а (n = 73) и 2а (n = 53)

В 2б группе с ГДН отмечалось увеличение количества детей, выздоровевших без хирургического вмешательства (31,8 %) по сравнению с 1б группой (6,1 %), уменьшение первичных зондирований носо - слезного канала (68,2 %) и полное отсутствие рецидивов ДН, требующих повторных зондирований (рис. 9).

Группа 1в была пролечена только путем хирургического вмешательства. ФДН - самая тяжелая патология, лечение которой никогда не обходится без хирургического этапа. Половина случаев (51 %) требует неоднократных зондирований слезоотводящих путей.



Рис. 9. Результаты лечения гнойного ДН в группах 1б (n = 158) и 2б (n = 66)

ВЫВОДЫ

1. Этиологический спектр возбудителей дакриоцистита новорожденных за последние десятилетия значительно изменился.

2. Определены ведущие возбудители для разных клинических форм дакриоцистита новорожденных. Основным возбудителем катарального дакриоцистита новорожденных является - S. еpidermidis - 54,7 %, ведущие возбудители гнойного дакриоцистита новорожденных - S. аureus - 15,2 %, S. pneumoniae - 13,9 % и S. еpidermidis - 13,9 %, флегмонозного дакриоцистита новорожденных - S. аureus - 45,5 % и S. еpidermidis - 31,9 %.

3. Установлено, что штаммы бактерий, вызывающих разные клинические формы дакриоцистита новорожденных, отличаются по своей чувствительности к антибактериальным препаратам. При катаральном и гнойном дакриоцистите новорожденных наибольшая чувствительность отмечается к пиклоксидина гидрохлориду (100 % и 94,1 %), левофлоксацину (90,0 % и 87,3 %), ципрофлоксацину (86,7 % и 72,0 %) и хлорамфениколу (86,7 % и 79,7 %). При флегмонозном дакриоцистите новорожденных наиболее высокая чувствительность - к левофлоксацину (100 %), ципрофлоксацину и пиклоксидина гидрохлориду (80,0 %,);

4. Разработана методика определения лизоцимной активности слезы, определена норма лизоцимной активности слезы у здоровых детей первого года жизни, которая в среднем составила 27,708 ± 0,012 мм.

5. Установлено снижение лизоцимной активности слезы на больном и на парном глазах у детей с дакриоциститом новорожденных. Снижение лизоцимной активности слезы коррелирует с тяжестью дакриоцистита новорожденных. При катаральном дакриоцистите лизоцимная активность слезы на больном глазу - 23,530 ± 0,12 мм, на здоровом - 23,160 ± 0,013 мм. При гнойном дакриоцистите на больном глазу - 22,263 ± 0,006 мм, на здоровом - 22,274 ± 0,010 мм. Наиболее низкая лизоцимная активность слезы выявлена при выделении E. faecium (21,670 ± 0,014 мм) и Enterobacter (21,800 ± 0,015 мм). Определена корреляция между лизоцимной активностью слезы и видом возбудителя, обусловившим данное заболевание. Доказана перспективность разработки для детской офтальмологии новых отечественных препаратов - глазных капель на основе лизоцима;

6. Разработано поэтапное лечение различных клинических форм дакриоцистита новорожденных, с применением этиологически обоснованных антибактериальных препаратов, способствовавшее выздоровлению без зондирования слезоотводящих путей 31,8 % детей с гнойным дакриоциститом новорожденных, 1,9 % - с катаральным дакриоциститом новорожденных, предупреждению рецидивов дакриоцистита новорожденных, требующих повторных зондирований. При этом одна форма не перешла в другую, произошло повышение местного иммунитета.

Практические рекомендации:

1. Клиническая форма ДН определяет вид лечения: катаральная и гнойная формы лечатся амбулаторно, флегмонозная в стационаре;

2. При КДН необходимо назначить массаж слезного мешка и консервативное лечение (инстилляции глазных капель) не более чем на 7-10 дней как попытку восстановления проходимости слезоотводящих путей и достижения элиминации большинства возбудителей. При ГДН необходимо назначить консервативное лечение и массаж слезного мешка на срок не менее чем 10-14 дней для достижения клинического выздоровления;

3. При неэффективности лечения ДН направить ребенка на зондирование слезоотводящих путей (при условии достижения им возраста 1 месяц);

4. Для промывания слезоотводящих путей и инстилляций детям с ДН рекомендуется применять наиболее эффективные препараты, по нашим данным при КДН и ГДН - пиклоксидина гидрохлорид. Препаратами выбора для гнойной формы ДН могут быть левофлоксацин и хлорамфеникол, при флегмонозном ДН - левофлоксацин, начинать лечение следует с применения пиклоксидина гидрохлорида.

5. При невозможности проведения зондирования слезоотводящих путей в указанные сроки по возрастным или соматическим противопоказаниям непосредственно перед зондированием необходимо провести повторный курс консервативного лечения антибактериальными препаратами в течение 10 дней с целью санации слезоотводящих путей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т., Насыбуллова З.З. Оптимизация антибиотикотерапии дакриоцистита новорожденных // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 170-летию со дня рождения Е.В. Адамюка "Новые технологии в офтальмологии". - Казань, 2009. - С. 87-90.

2. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т., Валиуллина И.Р. Изучение микробного спектра возбудителей дакриоцистита новорожденных и определение чувствительности к антибиотикам // Материалы научно-практической конференции "Экологическая медицина и офтальмология". - М., 2009. - С. 176-177.

3. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т., Исхакова Л.М. Возбудители дакриоцистита новорожденных и их чувствительность к антибактериальным препаратам // Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Молодые ученые в медицине". - Казань, 2009. - С. 91.

4. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т., Исхакова Л.М. Бактериальный спектр дакриоцистита новорожденного и чувствительность основных возбудителей к антибактериальным препаратам, используемым для местного применения в офтальмологии // Современный мир, природа и человек: сборник научных трудов. - Томск, 2009. - С. 65-66.

5. Самойлов А.Н., Мусина Л.Т., Галеева Г.З. Нерешенные проблемы дакриоцистита новорожденных // Казанский медицинский журнал. - 2009. - №6. - С. 871-876.

6. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т., Насыбуллова З.З. Микробный спектр возбудителей и состояние местного иммунитета у новорожденных детей с дакриоциститом // Сборник научных работ "Актуальные проблемы офтальмологии" V Всероссийской научной конференции молодых ученых в рамках IX съезда офтальмологов России. - М., 2010. - С. 58-59.

7. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т., Валиуллина И.Р. Состояние местного иммунитета у детей с дакриоциститом новорожденных // Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине". - Казань, 2010. - С. 152-153.

8. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т., Исхакова Л.М. Лизоцимная активность слезы и состояние местного иммунитета у детей с дакриоциститом новорожденных // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в офтальмологии". - Казань, 2010. - С. 53-54.

9. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т. Иммунологические исследования слезы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в офтальмологии". - Казань, 2011. - С. 100-103.

10. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т., Русских Э.И. Клинические формы дакриоцистита новорожденных - характеристика и оптимизация лечения // Сборник научных трудов IV Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2011. - Т. 1. - С. 44-48.

11. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т. Лизоцимная активность слезы у детей с дакриоциститом новорожденных // Сборник научных трудов IV Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2011. - Т. 2. - С. 290-294.

12. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т., Русских Э.И. Характеристика клинических форм и оптимизация лечения дакриоцистита новорожденных // Казанский медицинский журнал. - 2012. - №1. - С. 85-89.

13. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т. Лизоцимная активность слезы как показатель местного иммунитета у детей с дакриоциститом новорожденных // Современные технологии в офтальмологии. - 2012. - №1. - С. 137-140.

14. Галеева Г.З., Самойлов А.Н. Оптимизация лечения дакриоцистита новорожденных // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием "Восток Запад". - Уфа, 2012. - С. 325-327.

15. Галеева Г.З. Флегмонозный дакриоцистит новорожденного: этиология, чувствительность к антибактериальным препаратам, исходы лечения // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием "Восток Запад". - Уфа, 2012. - С. 324-325.

16. Samoylov A., Musina L., Galeeva G. Tear Lysozyme Activity of Infants with Dacryocystitis of Newborns // Abs. Book of World ophthalmology congress. - Abu Dhabi., 2012. - P.238.

Патент по теме диссертации:

17. Галеева Г.З., Мусина Л.Т., Самойлов А.Н. Способ определения активности лизоцима в слезной жидкости у детей раннего возраста. Патент РФ на изобретение № 2469095 от 10.12.2012.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДН - дакриоцистит новорожденного

КДН - катаральный дакриоцистит новорожденного

ГДН - гнойный дакриоцистит новорожденного

ФДН - флегмонозный дакриоцистит новорожденного

ЛАС - лизоцимная активность слезы

ЗЗР - зона задержки роста.

Размещено на Allbest.ru

...