Отягощенность населения Ульяновска МД составляет 1:5123, колеблется по нозологическим формам МД в широких пределах - от 1:7723 (ВИ) до 1:86238 (буллезный эпидермолиз и туберозный склероз) и неравномерна в различных регионах города.

Промышленными поллютантами, влияющими на возникновение МД могут быть экзогенные факторы (кадмий, цинк, свинец, радионуклиды цезия в почве, искусственное - излучение). Количество больных МД пропорционально мощности промышленно-транспортной инфраструктуры районов Ульяновска.

В УлО прослеживается высокий уровень ассоциации групп крови системы АВО с МД. 0 (I) группа крови предполагает повышенный риск формирования МД как с момента рождения больного, так и в процессе его онтогенеза. Изоферментный состав ЛДГ (ЛДГ3, ЛДГ4 и ЛДГ5) является эндогенным генетическим маркером МД. Повышение уровня ЛДГ4 и ЛДГ5 эквивалентно при всех нозологических формах МД, а ЛДГ3 - только при сочетании ВИ с АтД. Их можно использовать как критерии диагностики данных заболеваний.

Больные ИХ и ИЭ имеют широкий спектр и высокую встречаемость ортодонтической патологии, кариеса и воспалительных заболеваний пародонта, требующие раннего лечения и постоянной коррекции в процессе диспансерного наблюдения.

Рекомендации по оказанию помощи больным МД строятся с учетом двух стратегических направлений - лечебно-профилактическая работа с больными МД и профилактическая работа с семьями, членами которых они являются.

Внедрение в практику. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Ульяновского и Самарского ОКВД, детских поликлиник г. Ульяновска, используются в учебном процессе кафедр дерматовенерологии ГИУВ МО РФ (Москва) и Омской медицинской академии.

Апробация работы. Основные результаты работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии» (М., 2000), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (М., 2001), Областных научно-практических конференциях «Проблемы и перспективы здравоохранения» (Ульяновск, 2001, 2005), VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению РФ» (М., 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений. Указатель литературных включает 176 источников, из них 85 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре инфекционных, кожных и венерических болезней медицинского факультета института медицины и экологии Ульяновского Государственного университета (зав. каф. - проф. Т.В.Соколова) и на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ (нач. каф. - полковник м/с, проф. В.В. Гладько). Клинической базой являлось КВО Ульяновской ОКБ №3 (заведующая - Таирова Р.И.).

Отягощенность населения г. Ульяновска МД рассчитана с учетом числа больных и численности населения по данным Комитета здравоохранения мэрии г.Ульяновска (2005).

Для оценки влияния экологического состояния окружающей среды УлО на частоту МД проведено сопоставление числа зарегистрированных больных МД (144 человека) со сведениями о состоянии окружающей среды на территориях их проживания по данным ОЦГСЭН (Халиуллов И.Э, 1999). Учитывался процент выбросов вредных веществ в окружающую среду от общего объема валового выброса по районам УлО. Оценивалось загрязнение почвы тяжелыми металлами (кадмий, цинк, свинец, никель и хром). Проводилась оценка радиоактивного фона по двум параметрам - мощность экспозиционной дозы (МЭД) внешнего -излучения (мкР/ч) и среднее содержание радионуклидов цезия в почве (Ки/км²).

Изучение влияния промышленно-транспортной инфраструктуры (ПТИ) Ульяновска на частоту формирования МД проведено методом картографического анализа. На карту дислокации 110 промышленных предприятий (ПП) в 7 исторически сложившихся районах города (Центр, Север, Ближнее и Дальнее Засвияжья, Нижняя и Верхняя Террасы, Новый Город) нанесены места проживания 101 больного МД на момент их возникновения. В каждом регионе в степенях (низкая, средняя и высокая) оценены агрегированность ПП, плотность транспортных развязок на км², масштаб последних и транслокация вредных веществ с учетом ландшафтных особенностей и розы ветров.

Влияние экзо- и эндогенных факторов на формирование МД в условиях промышленного мегаполиса проведено по данным анкетирования 72 больных МД. Для унификации исследований использован авторский вариант «Клинико-эпидемиологической карты больного МД». Контролем являлась группа из 82 больных мультифакториальными дерматозами (МФД) - АтД и псориазом (Пс).

Определение групп крови проводилось перекрестным способом при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток и стандартных эритроцитов, а резус-фактора - с помощью универсального Rh - реагента.

Аналитический метод использован при изучении распределения групп крови системы АВО в популяции г. Ульяновска. Осуществлен ретроспективный анализ 1570 карт доноров по данным картотеки отделения гемотранфузиологии ОКБ №3.

Определение активности ЛДГ проводили на базе клинико-иммунологической лаборатории ОКБ №3 (зав. Чебатуркина Р.И.) электрофоретическим методом на биохимическом анализаторе фирмы “Hitachi”. Определяли уровни общей ЛДГ (ЛДГобщ.) и ее фракций (ЛДГ_{1, 2, 3, 4, 5}).

ВМСД ЗЧС у больных ИХ и ИЭ определяли клинически. Пациенты проконсультированы зав. курсом стоматологии кафедры общей хирургии медфака УлГУ, проф. В.В.Мироновой. Для унификации все ЗЧС были систематизированы с учетом существующей классификации, принятой в стоматологии (Данилина О.А., 1995): аномалии отдельных зубов, зубных рядов, окклюзии зубных рядов. Учитывались частота кариеса и распространенность гипоплазии эмали.

Контрольной группой для больных МД служили больные МФД - АтД (50 человек) и Пс (32). Степени тяжести АтД оценивалась по шкале SCORAD (Scoring atopic dermatitis), Пс - индексу PASI (Psoriasis Area and Severity Index).

Контрольной группой для больных ИХ и ИЭ служили 50 больных с дерматозами, не относящимися к группе НД, - пиодермии (14), чесотка (12), микозы (12), простой герпес (7), розовый лишай (5).

Статистическая обработка материала проводилась в лаборатории математической теории эксперимента биофака МГУ им. М.В.Ломоносова с использованием пакета статистических программ «STASTICA 6.0». Достоверность различий для двух независимых выборок оценивалась методом корреляционного анализа (критерий Спирмена) и непараметрического дисперсионного анализа (критерия Kruskal-Wallis). Рассчитывался критерий ч². Различия между показателями считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных. Выявление больных МД осуществлялось на консультативном приеме больных зав. каф. инфекционных, кожных и венерических болезней, которых направляли врачи ОКВД и ЛПУ области; при ретроспективном анализе электронной базы данных Центра детской наследственной патологии при Центральной городской детской больнице №3 и карт диспансерного наблюдения больных, состоящих на учете у дерматовенерологов ОКВД и ЛПУ г. Ульяновска.

Выявлено 144 больных МД. 2/3 (64,6%) состояли на учете у дерматологов, 29 (20,1%) - периодически обращались за помощью, 22 (15,3%) - выявлены впервые. Соотношение больных по полу было практически равнозначным (56% мужчины и 44% женщины).

Преобладали больные ИХ (46,5%), редко регистрировались ХСИ и ИЭ (по 8,6%). Второе место занимали больные кератодермиями (16,7%), в 3 раза чаще диффузными (75%), чем очаговыми (25%). Первые были представлены кератодермией Тоста-Унны (67%), Меледа (22%) и Папийона-Лефевра (11%), вторые - кератодермией Бушке-Фишера (100%). На третьем месте были факоматозы (12,5%) с преобладанием в 2 раза нейрофиброматоза (66,7%) над туберозным склерозом (33,3%). Болезнь Дарье (5,6%), болезнь Девержи (4,9%) и буллезный эпидермолиз (4,2%) встречались редко. Родителями (55%) и врачами различных специальностей (45%) дебют МД обнаружен практически равнозначно.

ВИ выявлялся в среднем в возрасте 2,5±0,9 года. У 60% больных родители заметили сухость кожи в возрасте до 1 года, ј диагноз был поставлен при медицинском освидетельствовании при оформлении ребенка в детский сад, остальным (15%) - позднее. ХСИ всем пациентам был диагностирован в I полугодие жизни, а ИЭ - в родильном доме. Нейрофиброматоз выявлялся в возрасте 1,3±1,1 года, преимущественно невропатологами (83%); туберозный склероз - в возрасте 4-5 лет (67%). Дебют кератодермии Тоста-Унны зарегистрированы к возрасту 1,3±0,9 года, Меледа - старше 11 лет, Папийона-Лефевра - до 3 лет, Бушке-Фишера - в возрасте 12,5±6,5 года. Буллезный эпидермолиз был выявлен в первые дни жизни. Проявления болезни Дарье чаще возникли в возрасте до 14 лет (75%), а болезни Девержи - до 20 лет (86%).

Эпидемиологический мониторинг МД в условиях индустриального мегаполиса на примере города Ульяновска

Распределение выявленных больных (144) МД по административным районам УлО показало, что их большинство (70,1%) зарегистрировано в областном центре. Ульяновск является индустриальным мегаполисом, где сосредоточено более 110 ПП, в том числе 28 - крупных (2005). Второе место по числу больных занимал Ульяновский район (9%), располагающийся в непосредственной близости к Ульяновску. В Инзенском, Вешкаймском и Карсунском районах выявлено в сумме 16% больных. Эти районы официально зарегистрированы как пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС. Неблагоприятное воздействие этой техногенной катастрофы подтверждается возрастом больных. В других районах зарегистрированы единичные случаи. В ОЦГСЭН получены данные о состоянии экологической обстановки в УлО. Практически все больные МД (93,7%) подвергались воздействию неблагоприятных экологических факторов. Половина (44,8%) выбросов вредных веществ от общего валового объема по области приходится на областной центр. Здесь же зарегистрировано превышение ПДК тяжелых металлов первого класса опасности (кадмий, цинк, свинец) в почве. Показатели радиоактивного загрязнения хоть и незначительно, но выше средней областной величины (СОВ): мощность экспозиционной дозы (МЭД) - излучения на 0,8 мкР/ч (СОВ 9,4), а среднее содержание радионуклидов цезия в почве - на 0,07 Ки/км² (СОВ - 0,29). В Ульяновском районе выброс вредных веществ в 2 раза меньше, чем в Ульяновске, а остальные показатели практически идентичны. В Карсунском районе при незначительном выбросе вредных веществ в окружающую среду (1,7%) содержание солей тяжелых металлов в почве выше нормы, МЭД - излучения в 1,3 раза выше СОВ, содержание радионуклида цезия в почве - в 2,3 раза. В Инзенском и Вешкаймском районах основная роль принадлежит радиоактивному загрязнению окружающей среды. МЭД - излучения в Инзенском районе в 1,5 раза выше СОВ, а в Вешкаймском - в 1,3 раза, а содержание радионуклида цезия в почве - в 3 и 2,3 раза соответственно. Выявленная взаимосвязь между количеством больных МД в различных районах УлО и неблагополучным состоянием окружающей среды по ряду показателей может указывать на их роль последних в патогенезе МД.

Отягощенность населения Ульяновска МД в целом составляет 1:5123 населения, колеблясь по нозологическим формам МД в широких пределах - от 1:7723 (ВИ) до 1:86238 (буллезный эпидермолиз и туберозный склероз). Первое место занимает ВИ, второе - кератодермии (1:21559), третье - туберозный склероз (1:43119). Показатель отягощенности рассчитан и с учетом регионов города - Центр, Север, Ближнее Засвияжье, Дальнее Засвияжье, Нижняя Терраса, Верхняя Терраса, Новый Город и Железнодорожный район. Данное подразделение не соответствует административному, но является традиционным. Максимальный уровень МД зарегистрирован в трех районах - Центр (1:1284), Ближнее Засвияжье (1:1251) и Нижняя Терраса (1:1611), средний - в Новом Городе (1:6938), низкий - на Верхней Террасе (1:12945) и в Дальнем Засвияжье (1:13776), минимальный - на Севере (1:23424) и в Железнодорожном районе (1:46914). Это свидетельствует о неравномерном распределении больных МД по регионам Ульяновска, которое может зависеть от ряда факторов, в том числе от его ПТИ.

Корреляционная зависимость количества больных МД от степеней развития ПТИ регионов Ульяновска. По данным ОЦГСЭН самая неблагополучная экологическая ситуация регистрируется в Ульяновске. 28 крупных ПП ежегодно выбрасывают в атмосферу более 34 тыс. тонн вредных веществ; 261 тыс. единиц автотранспорта - 111 тыс. тонн. Зарегистрировано повышенное содержание в почве свинца (8,9 г/т), кадмия (0,9 г/т), хрома (2,0 г/т), цинка (25 г/т). Содержание радионуклида цезия в почве превышает норму, достигая 0,36 Ки/км². 88 % проб воды не отвечают санитарно-гигиеническим нормам. Оценено влияние ПТИ регионов Ульяновска на заболеваемость МД. На карту дислокации ПП нанесены места проживания 101 больного МД на момент их возникновения. Установлена прямая зависимость концентрации ПП и больных МД на территории двух регионов - Ближнее Засвияжье и Центр города. Здесь сконцентрировано 57% ПП и 56% выявленных больных МД. Для статистической обработки материала ряд показателей ПТИ города условно оценены в 3 степенях. Агрегированность ПП: низкая (1-2 крупных ПП на весь регион и не более 1 малого на км²), средняя (3-4 крупных ПП и не более 2 малых на км²), высокая (5 и более крупных ПП и более 3 малых на км²). Плотность и масштаб транспортных развязок: низкая (наличие в регионе 1-2 узловых развязок областного значения), средняя (3-4 узловых развязок областного значения), высокая (более 4 узловых развязок областного и развязки общероссийского значения). Транслокация вредных веществ с учетом ландшафтных особенностей и розы ветров: низкая (экологически благоприятная роза ветров), средняя (удовлетворительная), высокая (неблагоприятная).

Статистическая обработка материала с использованием коэффициента корреляции Спирмена (R) показала, что количество больных МД на территории Ближнего Засвияжья и Центра, коррелирует с числом ПП (р<0,05) и их агрегированностью (р<0,05). На уровень заболеваемости влияют масштаб и плотность транспортных развязок (р<0,05). Особенно высок коэффициент корреляции на Нижней Террасе. Особенностью данного региона является скоростная автомагистраль, связующая центр России с азиатской частью страны. Здесь располагается один из крупнейших по протяженности (2,5 км) транспортных (авто, ж/д) мостов через Волгу, где регулярно формируются заторы крупнотоннажных транспортных средств. Сюда также осуществляется транслокация с последующей аккумуляцией вредных веществ, приносимых из других регионов в связи с особенностями ландшафта местности (самая низкая часть города, расположенная вдоль водной магистрали) с учетом розы ветров (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о потенциальной роли промышленных поллютантов как патогенетического фактора МД .

Роль экзо- и эндогенных факторов в возникновении МД изучена анамнестически методом анкетирования у 72 больных МД. Контролем являлась группа больных (82) с МФД (АтД и Пс). Достоверность различий частот признаков в опытной и контрольной группах оценивалась с использованием критерия Kruskal-Wallis. МД преобладали среди русских по национальности больных (р<0,05) при соотношении русского, татарского и прочего населения на территории области 1:1:1. Среди больных МФД национального доминирования не установлено. Близкородственные браки у больных МД И МФД установлены только у родственников 2-3 линии родства. Этот фактор влияет на возникновение МД (р<0,05). При зачатии ребенка в возрасте матери 18-30 лет МД и МФД у детей возникают наиболее часто (р<0,05) с преобладанием первых в 1,5 раза. При зачатии в возрасте старше 30 лет преобладает рождение детей с последующим возникновением МФД (р<0,05). У женщин, имевших ранее выкидыши, дети с МД рождаются чаще, чем дети с МФД (р<0,05). Токсикоз беременности влиял на возникновение МД и МФД (р<0,05). Он имел место у 83,3% матерей детей с МД и 50% - с МФД. Существенна роль токсикоза I половины беременности, особенно для детей с МД (р<0,05). Угроза прерывания беременности, особенно перманентная - значимый триггерный фактор возникновения МФД (р<0,05). Не исключена роль бактериальных, вирусных инфекций и курения матери в период беременности как провоцирующих факторов возникновения МД. Достоверных различий в группах больных с МД и МФД по этим признакам не установлено.

Оценка роли эндогенных факторов в формировании МД в условиях индустриального мегаполиса на примере города Ульяновска

Группы крови системы АВО как маркер МД. Прослежена ассоциация МД у 72 больных, постоянно проживающих в УлО, с группами крови системы АВО и резус-фактором. Контролем была популяция здоровых доноров (1570). Показано, что в популяции доноров, постоянно проживающих в УлО, преобладают лица, имеющие А(П) (37%) и 0(I) (31%) группы крови. Почти четверть популяции имеет группу крови В(Ш) (23%) и лишь отдельные лица - АВ(IV) (9%). Rh+ зарегистрирован у 2/3 (63%) здоровых доноров, Rh- - у 1/3 (37%).

У больных МД выявлены существенные отличия в распределении групп крови системы АВ0. ѕ (75,7%) больных имели группу крови 0 (I) и лишь единичные - А(II) (11,1%), АВ(IV) (10%) и В(III) (4,2%). Существенное преобладание больных с группой крови 0(I) отмечено для большинства больных МД, в том числе ХСИ (100%), туберозным склерозом (100%), ИЭ (80%), болезнью Девержи (80%), ВИ (77,8%), нейрофиброматозом (75%), кератодермиями (70%) и болезнью Дарье (60%). Только у больных буллезным эпидермолизом группа крови 0(I) (40%) встречалась реже, чем АВ(IV) - (60%). Rh+ у больных МД зарегистрирован в 97,2% случаев. Различия в частоте распределения групп крови системы АВО и Rh-фактора у доноров и больных МД в УлО статистически достоверны (р<0,05). МД преобладали у пациентов с группой крови 0(I) и Rh+ (р<0,05). Эти больные наиболее подвержены развитию МД в популяции УлО, а данные эндогенные факторы можно считать генетическими маркерами МД.

Группы крови А (II) и В (III) у больных МД встречались редко (р<0,05), а АВ (IV) - достоверно одинаково как у доноров, так и у больных МД (р>0,05). Группа крови АВ(IV) имела место быть у большей части больных буллезным эпидермолизом (60%), а также у части больных ИЭ (20%) и ВИ (11,1%). Отмечено, что у пациентов с группой крови АВ(IV) дерматоз протекал тяжелее (генерализация кожного процесса, склонность к экссудации, непрерывное течение, наличие большого числа и высокой степени выраженности ВМСД, мультиорганность поражений и высокая степень инвалидизации).

Для подтверждения валидности полученных данных аналогичное исследование проведено у пациентов с МФД. С этой целью обследованы две контрольные группы больных. Первую составили больные АтД (50) в возрасте от 17 до 35 лет, мужчин 24. Вторую - больные Пс (32) в возрасте от 10 до 46 лет, мужчин 21. Тяжесть течения АтД оценивалась по шкале SCORAD, Пс - по шкале PASI. Учитывались наследственная предрасположенность, течение дерматозов (рецидивирующее или непрерывное), распространенность процесса, сочетание с другими НД. Среди больных МФД также преобладали больные с 0(I) группой крови, составляя почти половину выборки - 46% (АтД) и 44% (Пс). Степень тяжести АтД и Пс оценена у больных с 0(I) группой крови с одной стороны, и другими группами - с другой. Выявлено, что у больных с группой крови 0(I) тяжесть АтД по шкале SCORAD (48,4±11,3 баллов) и Пс по шкале PASI (29,9±7,4 баллов) достоверно выше в 1,7 и 1,8 раза, чем у пациентов с другими группами крови (28,5±13,6 и 16,5±6,6 соответственно). Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям у больных АтД с группой крови 0(I) наблюдалась в 1,9 раза чаще, чем с другими группами (р<0,05), непрерывное течение дерматоза преобладало над рецидивирующим (р<0,05), распространенный процесс встречался в 1,6 раза чаще (р<0,05), а сочетание АтД с другими НД - в 1,8 раза (р<0,05). У больных Пс достоверно чаще был распространенный процесс (р<0,05)..

Наличие у больного группы крови 0(I) предполагает повышенный риск формирования МД, как с момента рождения, так и в процессе индивидуального развития человека. Более тяжелое течение МФД типично для больных с группой крови 0(I) по сравнению с больными, имеющими другие группы крови.

Показатели общей ЛДГ и ее фракций у больных МД. Изучены показатели общей ЛДГ (ЛДГ_общ.) и ее фракций (ЛДГ_{1, 2, 3, 4, 5}) при различных МД. Учитывая небольшое число больных с каждой нозологической формой МД для определения влияния фактора «диагноз» на уровень ЛДГобщ и ее фракций использовали непараметрический дисперсионный анализ (критерий Kruskal-Wallis). Установлено, что гипотеза о том, что фактор “диагноз” не влияет на показатели ЛДГобщ (р=0,000), ЛДГ3 (р=0,014), ЛДГ4 (р=0,021) и ЛДГ5 (р=0,022) отвергается.

При норме уровня ЛДГобщ. 120-140 МЕ/л ее min значение в целом по выборке колебалось от 120 МЕ/л (факоматозы) до 185 МЕ/л (ИЭ), max - от 150 МЕ/л (факоматозы и кератодермии) до 200 (ИЭ и буллезный эпидермолиз). Анализ средних показателей ЛДГобщ у больных МД позволил ранжировать ее уровни по отношению к верхней границе нормы следующим образом: 1 - увеличение в пределах 30%, 2 - увеличение в пределах 10--15%, 3 - показатели в пределах нормы. I рангу соответствовали средние показатели ЛДГобщ у больных ИЭ (191,0±5,5), буллезным эпидермолизом (188,0±8,4) и ХСИ (183,0±4,5). Превышение показателя ЛДГобщ у этих больных составило 36,4%; 34,3%; 30,7% соответственно. II рангу соответствовали средние показатели ЛДГобщ у больных ВИ (161,1±12,2 МЕ/л), болезнью Девержи (157,0±4,5 МЕ/л) и болезнью Дарье (154,0±8,2 МЕ/л) при превышении по отношению к норме на 15%, 12% и 10% соответственно. К III рангу отнесены больные кератодермиями (145,0±6,7 МЕ/л) и факоматозами (140,0±10,3 МЕ/л).

Проанализированы показатели фракций ЛДГ(1-5). Min уровень ЛДГ1 в целом по выборке колебался от 17,3% (кератодермии) до 19,5% (буллезный эпидермолиз и болезнь Дарье), max - от 23,4% (буллезный эпидермолиз) до 28,4-28,8% (изолированный ВИ и в сочетании с АтД), средние показатели - от 19,2±1,4% (ХСИ) до 22,7±2,8% (болезнь Девержи). Это свидетельствует, что уровень ЛДГ1 у всех больных был в пределах нормы (17-31%).

Min уровень ЛДГ2 в целом по выборке колебался от 35,5% (ВИ, факоматозы и болезнь Дарье) до 37,2% (буллезный эпидермолиз), max - от 36,2% (болезнь Дарье) до 44,1% (ВИ), средние показатели - от 35,8±0,4% (болезнь Дарье) до 39,9±3,3% (ХСИ), что является нормой (35-48%).

Min уровень ЛДГ3 в целом по выборке колебался от 16,1% (ВИ) до 19,4% (ВИ в сочетании с АтД), max - от 19,5% (кератодермии) до 37,4% (ВИ в сочетании с АтД). Средние показатели варьировали от 17,9±2,9% (ИЭ) до 35,1±6,27% (ВИ в сочетании с АтД). Полученные данные свидетельствуют, что только в случае сочетания ВИ с АтД показатель ЛДГ3 достоверно отличался от нормы (15-29%) (р<0,05). Т.е. повышение уровня ЛДГ3, характеризующей процессы метаболизма в легких, обусловлено не самим МД, а наличием у больных сопутствующего АтД. Подтверждением этого является показатель ЛДГ3, не превышающий норму, у больных ВИ, протекающим изолированно от АтД (20,8±3,2%). Это подтверждает точку зрения ряда авторов на АтД как атопический синдром, при котором поражается не только кожа, но и легкие, верхние дыхательные пути и ЖКТ. При сочетании ВИ и АтД последний нередко своевременно не диагностируется. Определение повышенного уровня ЛДГ3 может служить диагностическим маркером наличия АтД у больного ВИ.

При всех нозологических формах МД min (11,2%-12,3%), max (11,5%-12,9%) и среднее (11,37±0,11% - 12,57±0,15%) значения уровней ЛДГ4 отличались незначительно, но всегда были выше нормы (3,8-11,0%). Превышение уровня по отношению к норме внутри каждой группы дерматозов составляло от 10% до 14%. Полученные данные свидетельствуют, что печень вовлекается в процесс при всех выявленных нами МД. Можно полагать, что поражение печени, как и кожи, генетически детерминировано, а не возникает вторично как следствие патологических процессов в коже. Доказательством этого является практически одинаковый уровень ЛДГ4, как при тотальном кожном процессе при ИЭ (12,22±0,22%), распространенном - при ВИ (12,57±0,15%), так и локальном - при ограниченных кератодермиях (12,40±0,16%). Только в случаях сочетания ВИ с АтД min и max уровни ЛДГ4 были на верхней границе нормы.

Интерпретация показателей ЛДГ5 была аналогична таковой ЛДГ4. ЛДГ5 практически у всех больных была выше верхней границы нормы (2,6-13,0%). Все уровни колебались незначительно: min от 13,4% до 14,1%, max - от 14,3% до 14,6%. Среднее значение находилось в пределах от 14,07±0,34% до 14,32±0,27%. Исключение составила лишь группа больных ВИ в сочетании с АтД. Показатели ЛДГ5, как min, так и max, у этих больных были в пределах нормы (3,6-13%). Можно предполагать, что при сочетанном наследовании одновременно МД и МФД печеночный метаболизм, оцененный данным методом, практически не страдает. Об этом свидетельствуют показатели, как ЛДГ4, так и ЛДГ5.

Подразделение больных МД по степени повышения уровня ЛДГобщ на три группы (наивысший, незначительный и минимальный) не нашло отражения при анализе показателей ее фракций - ЛДГ3, ЛДГ4 и ЛДГ5. Это можно объяснить тем, что уровень ЛДГобщ зависит от множества факторов (сопутствующие заболевания, характер питания, физические нагрузки и т.п.), учесть которые при выполнении настоящего исследования не представлялось возможным. Полученные данные подтверждают необходимость использования в комплексном лечении и при диспансерном наблюдении больных МД различных гепатопротекторных средств. Учитывая, что ВИ нередко сочетается с АтД, приводя к гиподиагностике обоих заболеваний, повышение уровня ЛДГ3 является существенным свидетельством наличия атопического синдрома.

Врожденные морфогенетические стигмы дисморфогенеза (ВМСД) зубочелюстной системы (ЗЧС) у больных ИХ и ИЭ. Для дерматолога в плане оптимизации диагностики МД существенное значение имеют ВМСД, доступные визуальному осмотру. Изучены встречаемость и спектр ВМСД ЗЧС у больных ИХ и ИЭ. Под наблюдением было 37 больных в возрасте от 8 до 47 лет. Преобладали мужчины 25 (68%). Большую часть выборки составили больные ВИ (27 или 74%). Реже регистрировались ХСИ и ИЭ (по 5 или 13,5%). Спектр и встречаемость ВМСД ЗЧС с учетом подразделения на три больших группы - аномалии отдельных зубов, аномалии зубных рядов и аномалии окклюзии зубных рядов - представлены в таблице 1.

Из данных таблицы 1 видно, почти 2/3 больных ИХ и ИЭ имели гипоплазию эмали (60%), более 1/3 - нарушения положения зуба (38%) и нарушение размеров зубов (36%). Аномалии зубных рядов зарегистрированы в 67% случаев с преобладанием редкого расположения (40%) над скученным (27%). Практически все больные (92%) имели аномалии окклюзии зубных рядов.

Анализ встречаемости ВМСД ЗЧС у больных ИХ и ИЭ по сравнению с контрольной группой, позволил выделить несколько диагностически значимых признаков. Это гипоплазия эмали, встречающаяся у больных ИХ и ИЭ в 15 раз чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). У больных ИЭ спектр аномалий отдельных зубов был несколько шире - микродентия (60%) и сочетанные нарушения положения зуба (40%). Среди аномалий зубных рядов при ИХ и ИЭ таковыми признаками являлись редкое положение смежных зубов - диастемы и тремы - (40%), а при ХСИ - скученность зубов (80%) (р<0,05). Среди аномалий окклюзии зубных рядов диагностически значимы глубокая и обратная окклюзии зубных рядов. Первая стигма встречается у половины больных ИХ и ИЭ, вторая - у 41% (р<0,05).

Таблица 1. Спектр и встречаемость ВМСД ЗЧС у больных ИХ и ИЭ

Для больных ИХ и ИЭ типична вторично развивающаяся патология зубов и слизистой оболочки полости рта. Практически все пациенты (95%) имели кариес, в том числе множественный (77%) с преобладанием пришеечного (51%) и осложненного (45%). Наблюдались больные с осложненным кариесом в виде пульпитов (10,8%) и периодонтитов (32,4%). Гингивит выявлен почти у половины больных (46%), глоссит - у четверти (24%), язвенный и афтозный стоматиты - в единичных случаях (14%).

Лечебно-профилактические мероприятия по оказанию помощи больным МД строились с учетом двух основных «точек» их приложения: оказания лечебно-профилактической помощи больным МД и профилактической работы с семьями, членами которых являются больные МД.

Мероприятия по оказанию лечебно-профилактической помощи больным МД включали несколько этапов: диагностический, лечебный и профилактический. Компонентами диагностического этапа являлись нозологическая диагностика дерматоза, определение группы крови системы АВО, определение ЛДГ общ. и её фракций (ЛДГ3-5), консультация стоматолога. Лечебный этап включал госпитализацию больного для определения общего уровня здоровья и выработки тактики его ведения. Больных консультировали педиатр, терапевт, невропатолог, психиатр, окулист, стоматолог. Отрабатывали тактику лечения. В традиционные схемы лечения МД был включены цитостатики растительного происхождения - производные гриба чага (бефунгин и литовит-Ч) и гепатопротекторы (метионин, липоевая кислота и эссенциале). Бефунгин разводили из расчета 1 чайная ложка на ј стакана теплой кипяченой воды. Принимали по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды. Длительность курса - 2 месяца, повторные курсы - через 2 недели, число курсов - 2-4 в течение года. Литовит-Ч (РУ № 001438.Р.643.04.2000) является биологически-активной добавкой, выпускаемой ЗАО «Фирма «Новь» (Новосибирск). Схема лечения: 5 дней по 0,5 г 2 раза в сутки, затем 5 дней по 1 г 2 раза в сутки и, наконец, 5 дней по 1 г утром и 1,5 г вечером. Перерыв - 5 дней. Второй цикл соответствовал третьей 5-дневке 1 цикла. Количество курсов - 3-4. Кратность курсов - 1 раз в 3 месяца. Гепатопротекторы (метионин, липоевая кислота и эссенциале) назначались в соответствии с общепринятыми схемами. Лечение у стоматолога включало санацию ротовой полости и выработку стратегии ортодонтической коррекции. Для лечения воспалительных заболеваний СО полости рта и пародонта использовали раствор бетадина (20 кап. на 1/3 стакана кипяченой воды 2-3 раза в день). Профилактический этап состоял из мероприятий общих для всех больных и индивидуальных с учетом нозологической формы МД. Первые включали постановку на диспансерный учет в ОКВД и регистрацию в базе данных больных МД по УлО, ежегодный медицинский осмотр дерматовенерологом и стоматологом, постановку на диспансерный учет у врача стоматолога сразу после прорезывания зубов молочного прикуса (не позднее 1,5 лет жизни), санаторно-курортное лечение в соответствии с очередностью. Индивидуальный план включал персонализированный график диспансерного наблюдения, в том числе на дому, резервирование коек для плановой госпитализации (КВО ОКБ №3, отделение аллергодерматозов ОДКБ), консультации невропатолога и окулиста (нейрофиброматоз) 1 раз в год, повторные курсы реминерализационной терапии 2 раза в год препаратами кальция (ИХ и ИЭ) и использование раствора бетадина для профилактики воспалительных заболеваний СОПР и пародонта.

Рис 1. Оценка эффективности лечебно-профилактической работы с больными МД

Рисунок 1 демонстрирует стабилизацию кожного процесса у больных МД на протяжении года. Значительное улучшение в течение 6-12 месяцев зарегистрировано у 16,6-17,2% больных, улучшение - у 70,8-65,6%, отсутствие эффекта - у 8,6-9,2%, а обострение - у 4-8.%. Значительное улучшение наблюдалось среди больных ВИ, болезнями Дарье и Девержи, улучшение - у больных кератодермиями, болезнью Реклингхаузена и ИЭ. Отсутствие выраженного эффекта было характерно для больных туберозным склерозом. Обострение периодически возникало у больных буллезным эпидермолизом. Включение в комплексную терапию растительных цитостатиков, гепатопротекторов, стоматологического лечения способствовало стабилизации клинических проявлений МД на протяжении года у 2/3 больных.

Профилактическая работа с семьями, членами которых являются больные МД, включала следующие мероприятия: определение группы крови по системе АВО у членов семьи, проведение разъяснительной работы о возможности манифестации МД у здорового в момент осмотра члена семьи, акцентирование внимания на лицах, имеющих группу крови 0(I), обучение специалистов ЛПУ, ответственных за репродуктивное здоровье (акушеры-гинекологи) и здоровье детей (педиатры, неонатологи) основам диагностики МД и тактике последующего взаимодействия с дерматологами. Направление к врачу-генетику для проведения медико-генетического консультирования пар, планирующих рождение ребенка. Систематизированы критерии принадлежности пар к группе риска: рождение ранее в семье ребенка с МД, наличие его у лиц, планирующих рождение ребенка, и/или у родственников I-II линий родства, повторные спонтанные аборты, выкидыши, мертворождения, близкородственные браки, воздействие на супругов до зачатия или на мать в первый триместр беременности известных мутагенов или факторов, обладающих потенциальным мутагенным действием, неблагополучное течение беременности. Направление к врачу-генетику детей, имеющих группу крови O(I) и/или с задержкой физического и умственного развития из семей, в которых зарегистрированы МД.

Реализация данного плана мероприятий позволила создать в регионе базу данных больных МД, обратить внимание специалистов областных административных структур здравоохранения, широкого круга врачей на проблему МД, что явилось основой совершенствования качества их диагностики и медицинского обслуживания больных.

ВЫВОДЫ