Исследование эффективности и безопасности ночных ортокератологических контактных линз в лечении прогрессирующей близорукости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Исследование эффективности и безопасности ночных ортокератологических контактных линз в лечении прогрессирующей близорукости

14.01.07 - глазные болезни

Толорая Русудани Руслановна

Москва - 2010



Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий» (Директор института - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шелудченко Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Ченцова Екатерина Валерьяновна

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Защита диссертации состоится « 12 » октября 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан « » сентября 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Филатова И.А



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Прогрессирующая близорукость широко распространена и является во всем мире одной из важнейших медико-социальных проблем. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты миопии, как в нашей стране, так и за рубежом (Аветисов С.Э., 1999; Нероев В.В., 2000; Либман Е.С., 2010).

В последние десятилетия ХХ века наибольший прогресс в исправлении миопической рефракции был достигнут в результате создания и совершенствования методов рефракционной хирургии. Однако, детям в период роста и прогрессирования миопии кераторефракционные операции, по общему мнению, не показаны или могут проводиться в особых случаях -- при высокой врожденной анизометропической или односторонней миопии (Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., 2006; Тарутта Е.П., 2008). Основными методами коррекции миопии по-прежнему являются очковая и контактная.

В последнее десятилетие отмечается резкое повышение интереса к ортокератологическому методу благодаря разработке линз так называемой «обратной геометрии», использованию новых материалов с высокой кислородной проницаемостью для их изготовления, а также применению новых методов и алгоритмов подбора с помощью компьютерной видеокератографии. Термин «обратная геометрия» относится к сложной конфигурации задней поверхности ортокератологической линзы (ОКЛ, ОК-линзы), имеющей, в противоположность роговице, минимальную кривизну в центре и максимальную - в парацентральной зоне. Линза активно воздействует на переднюю поверхность роговицы, изменяя ее форму таким образом, что центральная оптическая зона роговицы уплощается, в то время как парацентральные отделы приобретают большую кривизну. В настоящее время большинство исследователей считают, что в основе указанных процессов лежат изменения эпителия. Доказано, что толщина эпителиального слоя в центре уменьшается на 9-12%, а по другим данным - даже больше (H.Swarbrick и соавт., 1998, Вержанская Т.Ю., 2005). В то же время отмечено увеличение толщины роговицы в парацентральных отделах. В последние годы появляются сообщения о тормозящем влиянии ОК-линз на прогрессирование миопии, в ряде случаев подтвержденном не только показателями рефракции, но и ультразвуковой биометрией (Cho P, 2005; Reim T., 2003; Вержанская Т.Ю., 2006 и др.). Приводятся даже факты асимметричного торможения роста ПЗО на одном глазу у детей, носивших ОК-линзу только на этом глазу (Chenng S., 2004; Tarutta E., Verjanskaya T., 2009). Механизм такого стабилизирующего действия ортокератологии до настоящего времени не ясен, приводимые в литературе объяснения весьма разноречивы и разнообразны. Нуждается в изучении и динамика поперечного (горизонтального) размера глазного яблока. Учитывая важную роль аккомодации в патогенезе миопии и ее прогрессирования, необходимы исследования динамики этой функции с применением современных методов объективного контроля. Особую важность представляет ранняя диагностика, прогнозирование и профилактика осложнений ортокератологии. Совершенно не изучен вопрос о возможности сочетания ортокератологического и склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии у детей, о показаниях, последовательности и сроках проведения этих воздействий.

В связи с изложенным, в настоящем исследовании была поставлена цель -- оценить эффективность и безопасность ортокератологических контактных линз в лечении прогрессирующей миопии и разработать рациональный алгоритм их применения.

Для реализации этой цели в работе были поставлены следующие задачи. контактный линза роговица рефракция

1. Изучить в отдаленные сроки влияние ночных ортокератологических контактных линз на динамику рефракции роговицы, клинической рефракции глаза, величину аксиального и поперечного диаметров глазного яблока.

2. Изучить в сравнительном аспекте состояние акустической плотности склеры у пациентов с различной динамикой ПЗО на фоне ортокератологической коррекции и разработать критерии прогноза прогрессирования миопии у носителей ОКЛ.

3. Разработать показания к проведению хирургического укрепления склеры у пациентов, пользующихся ОК-линзами, и определить оптимальные сроки и последовательность воздействий.

4. Оценить динамику объективных параметров аккомодации -- статического аккомодационного ответа и привычного тонуса - у носителей ОК-линз.

5. Оценить периферическую рефракцию миопических глаз до и после начала использования ОК-линз.

6. Изучить ближайшие и отдаленные, до 7 лет, осложнения и побочные эффекты ортокератологии.

7. Изучить с помощью конфокальной биомикроскопии изменения гистоморфологической структуры роговицы у пациентов, пользующихся ночными ортокератологическими линзами.

Научная новизна исследования

1. Получены новые объективные данные о влиянии ночных ОК-линз на динамику рефракции, величину аксиального и поперечного диаметра глазного яблока.

2. Впервые разработаны критерии прогноза и оценки прогрессирования миопии у пациентов, пользующихся ОК-линзами, с помощью акустических исследований.

3. Впервые разработан метод комбинированного лечения прогрессирующей близорукости с помощью хирургического укрепления склеры и ортокератологической коррекции, оптимальные сроки и показания к проведению комбинированного лечения миопии.

4. Впервые с помощью конфокальной микроскопии проведена в динамике оценка гистоморфологической структуры роговицы у пользователей ночными ортокератологическими линзами; выявлены и классифицированы субклинические признаки гипоксии.

5. Изучены изменения периферической рефракции миопических глаз до и после использования ортокератологических линз.

Практическая значимость работы

1. Установлена эффективность, переносимость и безопасность (в прослеженный период до 7 лет) ношения ночных ортокератологических контактных линз для детей и подростков при соблюдении разработанного алгоритма их применения.

2. Показан тормозящий эффект ортокератологической коррекции на процесс прогрессирования миопии у детей и подростков, что позволяет рекомендовать её как один из нехирургических методов лечения прогрессирующей близорукости.

3. Впервые показана совместимость ортокератологического и хирургического методов лечения прогрессирующей миопии; разработаны показания и алгоритм воздействий.

4. Показана необходимость тщательного контроля за состоянием роговицы, в том числе с помощью конфокальной микроскопии, для выявления субклинических признаков корнеальной гипоксии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование ОК-линз в 80,4% случаев приводит к торможению прогрессирования миопии и роста ПЗО при продолжающем росте ПД.

2. Длительное использование ОК-линз при тщательном мониторинге больных не сопровождается клинически значимыми осложнениями.

3. Акустические исследования -- ультразвуковая биометрия и определение АПС - являются основными методами контроля и прогноза прогрессирования миопии у носителей ОКЛ.

4. У больных с быстро прогрессирующей близорукостью комбинированное лечение с помощью склеропластики и ортокератологической коррекции приводит к стабилизации миопии в течение прослеженного периода до 3 лет.

5. Использование ОКЛ приводит к формированию относительной периферической миопии, что сопровождается изменением темпов и направления роста глазного яблока.

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в отделе патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики, консультативно-поликлинических отделениях МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, включены в программу сертификационных циклов для врачей -- офтальмологов, проводимых на базе ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: XI международная конференция по миопии (Австралия,2008); VIII Всерос. научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения-2009» (Москва, 2009); Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2009, 2010); Международная научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений» (Москва, 2010); IX съезд офтальмологов России (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.

Подготовлена усовершенствованная медицинская технология «Способ комбинированного лечения близорукости с помощью склеропластики и ОК-коррекции». Подготовлена заявка на патент РФ «Способ комбинированного лечения быстро прогрессирующей близорукости у детей».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 14 таблиц и 26 рисунка. Библиография включает 149 публикации, из них - 71 отечественных авторов и 78 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе проведено комплексное клинико-инструментальное офтальмологическое обследование 312 пациентов (617 глаз), из них мужского пола - 133, женского пола - 179, в возрасте от 7 до 18 лет (в среднем 12,5±0,7 лет) с миопией от -1,0 до -9,0 дптр (в ср. -3,92±0.32 дптр): слабой - 256 глаз (70 пациентов мужского пола, 67 - женского), средней - 345 глаз (67 лиц мужского пола, 114 - женского), высокой - 36 глаз (7 лиц мужского пола и 13 - женского). Все исследования проводились на обоих глазах, только у 7 пациентов миопия была односторонней.

Всем пациентам проводилась визометрия без коррекции и с оптической коррекцией; авторефрактометрия до и после циклоплегии; биомикроскопия, офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна.

Специальные методы исследования, включали ультразвуковую биометрию с оценкой аксиального и поперечного размеров глазного яблока, глубины передней камеры, толщины хрусталика; исследование сферической аберрации роговицы с помощью компьютерной кератотопографии (Magellan- Mapper фирмы «NIDEK», (JAPAN)); периферической рефракции с помощью авторефрактометрии (Topcon RM-A6500) в трех направлениях взора; объективного статического аккомодационного ответа (САО) и тонуса покоя аккомодации (ТПА) на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K; исследование акустической плотности склеры (АПС) на многофункциональном ультразвуковом диагностическом приборе Voluson 730 Pro (Германия); определение пробы Ширмера; определение времени разрыва слезной пленки; конфокальную микроскопию на аппарате ConfoScan 4, (Nidek, Япония); проведение малоинвазивного склероукрепляющего вмешательства и «большой» склеропластики по Снайдер-Томпсону. Применяли ортокератологические контактные линзы для ночного ношения фирмы «Contex»(США) серии OK E-System.

Статистическая обработка данных приведена с использованием программы «Биостат» для IBM -- совместимого компьютера.

Результаты исследований

Влияние ОК-линз на функциональные, анатомические параметры глаза и прогрессирование миопии. В данном разделе представлены результаты эффективности ортокератологического метода в устранении миопии и стабильность рефракционного эффекта при применении этого метода.

До начала ношения ОК-линз острота зрения без коррекции составляла в среднем 0,1±0,09; острота зрения с оптимальной очковой коррекцией варьировала в пределах 0,84 - 1,0 (в среднем 0,96±0,11). Повышение некорригированной остроты зрения с исходного среднего значения до 0,91±0,1 (различие высоко достоверно, Р<0,001) наступало в сроки 1 неделя - 1 месяц и сохранялось неизменным у 80,4% пациентов на протяжении всего срока наблюдения (2,5-7 лет, в среднем 3,2 года). Острота зрения после первой ночи ношения ОК-линз у всех пациентов превышала показатель 0,5, а в 46,5% случаев составила 1,0 и выше.

Доля случаев, когда острота зрения, достигнутая в результате ночного ношения ОК-линз, была в пределах 1,0, составила в общей группе 99,4 % (645 глаз), при миопии слабой и средней степени - 100 % (601 глаз), при миопии высокой степени - 98,99% (34 глаза).

Клиническая рефракция (табл.1) до ортокератологической коррекции составила в среднем -3,92±0,32 дптр. Остаточная рефракция после ношения ОКЛ составила в среднем - 0,64±0,67 дптр. через 3 месяца, - 0,72±0,74 дптр. через 6-12 месяцев и - 0,71±0,64 дптр. через 2,5-7 лет. У всех без исключения пациентов к 3-му месяцу наблюдения (у большинства в течение 1-й недели и 1-го месяца) наступала стабилизация рефракционного эффекта. Дальнейшие его изменения были весьма незначительными и статистически недостоверными.

Таблица 1. Динамика показателей клинической рефракции и рефракции роговицы у пациентов с близорукостью, пользующихся ОК-линзами в ночном режиме

Показатель	Исходное значение	После начала ношения ОКЛ:
		через 3 мес.	через 6-12 мес.	через 2,5-7 лет
Клиническая рефракция (сфероэквивалент, дптр.)	-3,92 ±0,32	- 0,64 ± 0,67	-0,72 ±0,74	-0,71 ± 0,64
Рефракция роговицы в сильном меридиане (дптр)	44,00 ±0,18	41,23 ±0,18	41,49 ±0,18	41,46 ±0,19
Рефракция роговицы в слабом меридиане (дптр)	43,23 ±0,19	39,57 ±0,2	40,31 ±0,18	40,26 ±0,19

Всем пациентам до и после начала ношения ОКЛ определяли рефракцию роговицы в сильном и слабом меридиане по данным офтальмометрии (табл.1). Уменьшение рефракции в сильном и слабом меридианах роговицы в отдаленные сроки наблюдения составило, соответственно, 2,54±0,66 и 2,97±0,72 дптр. Достоверного изменения положения оси главных меридианов не было.

Изучение оптико-анатомических параметров глаза и акустической плотности склеры у детей с миопией на фоне ношения ОК-линз. Всем пациентам с помощью УЗ-биометрии определяли длину передне-задней оси (ПЗО) и поперечного диаметра (ПД) глазного яблока до и каждые 0,5 года после начала пользования ОК-линзами. Срок наблюдения составил от 2,5 до 7 лет (в среднем, 3,2±0,6 года).



Таблица 2. Биометрические параметры глаза у детей с миопией различной степени до и после ношения ОКЛ

Параметры	М сл.ст. (мм)	М ср. ст. (мм)	М выс. ст. (мм)	М в среднем (мм)
ПЗО до ОКЛ	24,35±0,05	25,03±2,1	25,81±0,16	25,06±0,07
ПЗО после ОКЛ	24,52±0,04*	25,12±1,9	26,23±0,2*	25,29±0,05*
ПД до ОКЛ	24,31±0,12	24,74±2,1	25,32±0,1	24,79±0,07
ПД после ОКЛ	26±0,14***	25,55±1,95*	26,12±0,13***	25,89±0,09**

*Различия статистически достовкрны, p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001.

За весь срок наблюдения (табл.2) по всей группе больных ПЗО увеличилась в среднем на 0,23±0,07 мм. (p<0,05), что соответствует прогрессированию миопии на 0,7дптр. При этом в группе слабой миопии ПЗО увеличилась на 0,17±0,05 мм (0,5 дптр., p<0,05), при средней - на 0,09±2,1 мм (0,25 дптр., p>0,05), при высокой - на 0,42±0,16 мм (1,25 дптр., p<0,05). Отличие ПЗО от исходных данных статистически достоверно в группах с миопией слабой и высокой степеней. Указанная закономерность отмечена, но в значительно большей степени, и в отношении поперечного диаметра глазного яблока. ПД увеличился в среднем по группе на 1,1±0,07мм,p<0,01: при миопии слабой степени на 1,69±0,12мм (p<0,001), при миопии средней степени - на 0,81±2,1 мм (р<0,05), при высокой миопии - на 0,8±0,1мм (p<0,001). Полученные результаты динамики ПД статистически достоверны во всех группах.

Увеличение ПЗО более, чем на 0,3 мм в течение 3-7 лет ношения ОК-линз, что соответствует усилению рефракции, в среднем, на 1,0 дптр., мы расценивали как прогрессирование миопии. Увеличение ПЗО, соответствующее прогрессированию миопии более чем на 1,0 дптр. за весь срок наблюдения (в среднем, 3,2 года), было отмечено у 43 детей (19,6%): 18 мужского пола и 25- женского. В остальных случаях пользование ночными ОКЛ сопровождалось торможением прогрессирования близорукости и удлинения глаза при продолжающемся росте его поперечного диаметра.

Исходные значения коэффициента ПЗО/ПД составили в среднем 1,01, в конце наблюдения - 0,93. Это свидетельствует об изменении формы глазного яблока в сторону сжатого эллипсоида.

Таким образом, исследование изменений анатомо-оптических параметров глаз детей в процессе ношения ОКЛ позволило выявить торможение роста ПЗО и прогрессирования миопии слабой и средней степени. В то же время активно продолжается рост горизонтального диаметра, что приводит к изменению формы глазного яблока в сторону сжатого эллипсоида (ПЗО/ПД<1,02). Следует подчеркнуть, что данный феномен у лиц, пользующихся ортокератологическими линзами, выявлен нами впервые.

Для изучения возможной роли биофизических свойств склеральной капсулы в различном стабилизирующем эффекте ОК-линз мы провели исследование биомеханического показателя склеры - ее акустической плотности - у 57 пациентов (114 глаз) с миопией от 1,0 до 7,0 дптр в процессе пользования (в разные сроки) ортокератологическими линзами (табл.3).

Таблица 3. Величина АПС склеры глаз с прогрессирующей и не прогрессирующей на фоне ношения ОК-линз миопией

Область склеры	Прогрессирующая миопия	Не прогрессирующая миопия
Экваториальная	208±2,19 Ед.*	212±1,4 Ед*.
Задний полюс	213±3,6 Ед.*	217±1,3 Ед.*
В среднем	210,5±2,7 Ед.*	214,5±1,35 Ед.*

*Различия статистически достоверны, p<0,05.

У 9 пациентов (18 глаз) миопия прогрессировала (увеличение ПЗО>0,1мм за 6 мес.), у 48 (96 глаз) - не прогрессировала.

Таким образом, в глазах с прогрессирующей на фоне ОК-коррекции миопией величина АПС в зоне экватора и в заднем полюсе оказалась ниже, чем в глазах со стабильной рефракцией. Очевидно, исходное снижение биофизических свойств склеры явилось причиной продолжающегося на фоне ОК-коррекции прогрессирования миопии. По нашему мнению, АПС может служить фактором прогноза прогрессирования миопии у пользователей ОК-линзами и критерием выбора тактики лечения. По нашим данным, значения АПС ниже 215 Ед в заднем полюсе и 210 Ед в зоне экватора являются прогностически неблагоприятными в плане дальнейшего прогрессирования миопии. Очевидно, в этих случаях, помимо ношения ОК-линз, необходимы дополнительные стабилизирующие воздействия и, в частности, склеропластические вмешательства.

Комбинированное склеропластическое и ортокератологическое лечение быстро прогрессирующей близорукости. Всем детям до начала комбинированного лечения определяли акустическую плотность склеры (АПС). При значениях АПС ниже 215 Ед в заднем полюсе и 210 Ед в зоне экватора первым этапом выполняли склеропластику: при ПЗО<26,0 мм и АПС выше 205 Ед в заднем полюсе и 200 Ед в зоне экватора -- малоинвазивную (МСП), при ПЗО ? 26,0 мм и АПС ниже указанных значений - «большую» по Снайдер-Томпсону (БСП). Для определения сроков возможного начала ношения ОК-линз всем больным до операции и в сроки 1 нед, 1 мес., 2 мес. после нее проводили исследование слезопродукции и качества слезной пленки - по пробе Ширмера и ВРСП.

Через неделю после операции (рис.1) показатели пр. Ширмера и ВРСП были снижены на 61,2% и 58,7%, соответственно. Через 1 мес. происходит их восстановление до 96,1% и 89,1% от исходного уровня, а через 2 мес. у всех обследованных показатели слезопродукции соответствовали дооперационным значениям и даже превышали их. Таким образом, ношение любых контактных и, в частности, ортокератологических линз можно начинать через 1,5-2 мес. после экстрасклеральных операций, в том числе склеропластики.



Рис.1. Динамика показателей пробы Ширмера и ВРСП до и после склеропластики

Комбинированное лечение проведено 25 пациентам на 33 глазах, из них на 25 глазах МСП и на 8 - БСП по Снайдер-Томпсону. Исследование показало, что у больных с быстро прогрессирующей близорукостью и низкими значениями АПС целесообразно проведение комбинированного лечения - склеропластики с последующим ношением ОКЛ. Доказано, что проведенное склероукрепляющее вмешательство не препятствует дальнейшему пользованию ОК-линзами. Контроль за прогрессированием миопии у детей, пользующихся ОКЛ, должен осуществляться на основании динамики ПЗО (табл.5). При увеличении последней на 0,3 мм и более показано проведение склеропластики сначала на одном глазу по разработанным в МНИИ ГБ схеме и методикам (Тарутта Е.П. и соавт., 2005). Для этого необходимо временно прекратить ношение ОКЛ и после стабилизации анатомо-оптических параметров (как правило, через 1-2нед.) - выполнить склероукрепляющее вмешательство, после чего через 1-1,5 мес. вернуться к ношению ОКЛ. Операция на парном глазу выполняется через 1-1,5 года при наличии роста ПЗО на 0,3 мм и более по той же схеме.



Таблица 5. Результаты комбинированного метода лечения (по динамике длины ПЗО)

Число глаз	ПЗО до начала комб. лечения	ПЗО через 1-3 года после комб. лечения
25 оперированных глаз	24,59±0,1	24,47±0,06
8 парных глаз	24,45±0,06	24,94±0,1

Изменение объективных показателей аккомодации до и после ношения ОКЛ. Диагностическая, прогностическая, патогенетическая роль нарушений аккомодации в прогрессировании миопии в настоящее время не вызывает сомнений. Детям (32 пациента, 64 глаза) от 8 до 15 лет (в ср. 11,4±0,9 лет) с миопией от -1,0 до -7,0 дптр. (в ср. -4,25±0,76 дптр), до и после начала ношения ОКЛ проводили объективные исследования аккомодации (табл. 6).

После ношения ОК-линз отмечается нормализаци САО при слабой и средней миопии, а при высокой миопии ответ несколько выше нормы. Этот эффект, однако, может быть артефактом: при бинокулярной фиксации объекта на расстоянии 33 см вследствие конвергенции возможна незначительная децентрация. В результате измерение происходит через парацентральные участки роговицы с увеличенной кривизной, что приводит к завышенным показателям рефракции ввиду измененной ОК-линзами топографии передней поверхностности роговицы («обратная геометрия»).

Таблица 6. Статический аккомодационный ответ (САО) при бинокулярной фиксации объекта на разных расстояниях

Степень миопии	Рефракция (Grand-Seiko) при фиксации объекта на
	5 м до ОКЛ	САО 33 см до ОКЛ	5 м после ОКЛ	САО 33 см после ОКЛ
Слабая	-2,1±0,07	-1,99±0,07	-0,42±0,03	-2,93±0,07
Средняя	-4,67±0,07	-2,1±0,09	-1,07±0,06	-3,36±0,07
Высокая	-6,46±0,08	-2,03±0,09	-1,45±0,09	-4,2±0,09
В среднем	-4,41±0,07	-2,04±0,08	-0,98±0,06	-3,32±0,08

В темноте, т.е. при отсутствии стимула к аккомодации, сохраняется некоторый привычный тонус цилиарной мышцы, за счет которого оптическая установка глаза соответствует точке покоя аккомодации (Волков В.В.,). Как показали наши исследования (табл.7), у всех пациентов до и после ношения ОК-линз рефракция в условиях полной темноты была сильнее, чем в условиях циклоплегии, то есть привычный тонус покоя аккомодации до ношения ОКЛ был положительным у всех пациентов с миопией.

Таблица 7. Привычный тонус покоя аккомодации у детей с миопией до и после ношения ОК-линз

Рефракцион-ная группа	Число глаз	Рефракция в условиях циклоплегии, дптр (РЦ)	Рефракция в условиях темноты, дптр (ТФ)	Привычный тонус аккомодации, дптр (ТФ-РЦ)
М сл.ст до ОКЛ	18	-1,93±0,56	-2,43±0,35	-0,5±0,24
М сл.ст. после ОКЛ	18	-0,66±0,19	-1,34±0,16	-0,68±0,2
М ср.ст до ОКЛ	34	-4,25±0,47	-4,85±0,4	-0,6±0,29
М ср.ст после ОКЛ	34	-0,8±0,2	-1,44±0,12	-0,64±0,18
М выс. ст. до ОКЛ	12	-6,44±0,27	-6,74±0,21	-0,3±0,19
М выс. ст. после ОКЛ	12	-1,36±0,15	-2,12±0,12	-0,76±0,2
М в среднем до ОКЛ	64	-3,77±1,6	-4,27±2,1	-0,5±0,26
М в среднем после ОКЛ	64	-0,87±0,28	-1,65±0,3	-0,7±0,23

После ношения ОКЛ достоверного изменения тонуса аккомодации не выявлено, хотя отмечена тенденция к его повышению, в среднем, на 0,2 дптр. (р>0,05).

В данной группе пациентов наряду с привычным тонусом аккомодации (ПТА) мы также исследовали ПЗО, толщину хрусталика (ТХ) и глубину передней камеры (ГПК) до и после начала ношения ОКЛ (табл.8).

Таблица 8. Результаты исследования ПЗО, ГПК, ТХ и ПТА до и после ОКЛ

ПЗО, мм	ГПК, мм	ТХ, мм	ПТА, дптр
До ОКЛ	После ОКЛ	До ОКЛ	После ОКЛ	До ОКЛ	После ОКЛ	До ОКЛ	После ОКЛ
24,8 ± 0,1	24,8 ± 0,12	3,68 ± 0,04	3,63 ± 0,03	3,46 ± 0,02	3,51 ± 0,03	-0,5 ±0,26	-0,7 ±0,23



В исследованной группе пациентов после начала пользования ОКЛ роста ПЗО не выявлено, что может свидетельствовать о стабилизации миопии. Глубина передней камеры имела тенденцию к уменьшению, в то же время толщина хрусталика, наоборот, увеличилась. Динамика данных показателей незначительна и недостоверна, однако отмеченная тенденция к повышению толщины хрусталика согласуется с тенденцией к повышению привычного вегетативного тонуса аккомодации, что, в свою очередь, обуславливает уменьшение глубины передней камеры. Выявленные изменения нуждаются в дальнейших исследованиях.

Сравнительное изучение периферической рефракции глаза на фоне ношения ОК-линз у детей с прогрессирующей миопией. Относительную периферическую рефракцию высчитывали по математической разнице внеосевой и осевой рефракции: R Off-Аxis - R On-Аxis (табл.9).

У пациентов с миопией слабой степени до ношения ОК-линз наблюдалась относительно миопическая периферическая рефракция в 100% глаз. После ношения ОК-линз относительная миопия достоверно увеличилась, в среднем, с -0,7±0,23 до -1,4±0,13 дптр.

В группе пациентов с миопией средней степени до ношения ОКЛ наблюдалась относительная миопическая периферическая рефракция в 30% глаз, относительно гиперметропическая - в 10%. В остальных 60% случаев отмечалась смешанная периферическая рефракция: относительно миопическая, гиперметропическая или эмметропическая в разных периферических зонах глазного дна. После ношения ОКЛ сформировалась относительная периферическая миопия в 100% глаз. В среднем, относительная миопия увеличилась с -0,2±0,2 до -1,95±0,17 дптр. Разница высоко достоверна, р<0,001.



Таблица 9. Результаты определения периферической рефракции в группах детей с различной клинической рефракцией до и после использования ОКЛ

Вид рефракции	Число паци-ентов (глаз)	Относительная периферическая рефракция до ОКЛ (Д Off-On), дптр	Относительная периферическая рефракция после ОКЛ (Д Off-On), дптр
		T	N	T	N
М сл. Ст	8(16)	-0,7 ±0,21*	-0,2 ±0,26*	-1,25 ±0,1*	-1,5 ±0,16*
М ср. ст	16(32)	-0,4 ±0,23**	-0,03 ±0,18**	-1,8 ±0,16**	-2,1 ±0,19**
М выс. ст	2(4)	-0,5 ±0,19***	-0,09 ±0,1***	-3,6 ±0,2***	-5,25 ±0,21***
Всего	26(52)	-0,5 ±0,21*	-0,09 ±0,1*	-1,76 ±0,1**	-2,95 ±0,16**

*Различия статистически достоверны, p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001.

В группе пациентов с миопией высокой степени до ношения ОКЛ наблюдалась относительная миопическая периферическая рефракция в 29%, относительная гиперметропическая - в 15%. В остальных 56% случаев отмечалась смешанная периферическая рефракция. После ношения ОКЛ в группе пациентов с миопией высокой степени наблюдалась относительная миопическая периферическая рефракция в 100% случаев. Величина ее достоверно увеличилась, в среднем, с

-0,29±0,17 до -4,4±0,2 дптр. (р<0,001).

Таким образом, у детей и молодых лиц с миопией в исходном состоянии на периферии выявилась незначительная по величине относительная миопия. После использования ОК-линз изменяется форма, профиль роговицы с уплощением ее центра и относительным выпячиванием парацентральной зоны. Это приводит к более сильному преломлению лучей этой зоной и, как следствие, формированию относительной периферической миопии. Обращает на себя внимание увеличение значений формирующейся относительной периферической миопии по мере усиления исходной клинической рефракции (рис. 2). Этот эффект закономерен и объясняется тем, что ортокератологический метод дозированно и целенаправленно изменяет профиль роговицы в соответствии с необходимым уровнем коррекции исходной близорукости. Это приводит к наибольшим изменениям рефракции центральных -- парацентральных зон роговицы при высокой исходной миопии и, как следствие, к формированию наибольшей относительной периферической миопии.

до ОКЛ после ОКЛ

Рис.2. Величина относительной периферической миопии до и после ОК-коррекции миопии различной степени (Т - темпор. зона, N - носовая зона, Ср. - в среднем).

Побочные эффекты и осложнения при использовании ортокератологических линз. Нами проведена клиническая оценка состояния эпителия роговицы до и через 2-6 лет (в ср. 2,8±1,7 года) после начала ношения ОК-линз в ночном режиме. Обследовано 219 пациентов (434 глаза) с миопией от 1,0 до 7,0 дптр ( в среднем, -4,9±0,37 дптр); больных женского пола было 151, мужского- 68. Миопия высокой степени выявлена на 40 глазах, средней - на 232,слабой - на 162 глазах.

Полученные результаты показывают, что использование ортокератологических линз является относительно безопасной процедурой: в анализируемой группе пациентов наблюдались только эпителиопатии 1-ой и 2-ой степени тяжести, что можно отнести к клинически незначительным изменениям (табл. 10); все случаи были купированы препаратами, улучшающими трофику роговицы.

Таблица 10. Число случаев эпителиопатии 1й и 2й степени тяжести за период наблюдения

Период	Число случаев эпителиопатии
	I степени	II степени	Всего
	Муж.	Жен.	Всего	Муж.	Жен.	Всего	Муж.	Жен.	Всего
1й год	16	28	44	1	____	1	17	28	45
2й год	8	9	17	1	____	1	9	10	19
3й год	1	3	4	1	____	1	2	3	5
4й год	1	1	2	____	____	____	1	1	2
5й год	____	1	1	____	1	1	-	1	1
6й год	____	____	____	____	____	____	-	-	-
Всего случаев	26	42	68	3	1	4	29	43	72
Всего боль- ных с эп-патиями	16 23,5%	29 19,2%	45 20,5%	3 4,4%	1 0,7%	4 1,8%	19 27,9%	30 19,9%	49 22,4%
Всего больных	68 100%	151 100%	219 100%	68 100%	151 100%	219 100%	68 100%	151 100%)	219 100%

Фактором риска развития осложнений со стороны роговичного эпителия являются сниженные исходно показатели пробы Ширмера и ВРСП, что свидетельствует о необходимости исследования вышеперечисленных параметров до начала и в процессе ношения ОКЛ с целью своевременного назначения медикаментозной коррекции. Практически все побочные явления наблюдались в течение первых двух лет использования ОК-линз, особенно на первом году. Очевидно, такая динамика связана с совершенствованием навыков использования и ухода за линзами, а также, возможно, с адаптацией роговичных тканей к процедуре ОК-коррекции. Также стоит отметить, что у мужчин частота эпителиопатии (27,9%) была выше, чем у женщин (19,9%); частота случаев эпителиопатии и их рецидивов (табл. 11) была максимальной при высокой близорукости (67,5% глаз) и минимальной - при миопии слабой степени (4,9%) глаз.

Таблица 11. Рецидивы эпителиопатии при использовании ортокератологических контактных линз

Период наблюдений	Число рецидивов эпителиопатии у:
	мужчин	женщин	всего
1й год	11	17	28
2й год	3	6	9
3й год	____	1	1
4й год	____	1	1
5й год	____	1	1
6й год	____	____	____
Всего случаев	14	26	40
Всего больных с рецидивами	8 (11,7%)	12 (7,9%)	20 (9,1%)
Всего больных	68 (100%)	151 (100%)	219 (100%)

Изучение состояния роговицы по данным конфокальной микроскопии на фоне ортокератологических контактных линз. Нами проведены в динамике исследования 35 пациентов (70 глаз) в возрасте от 7 до 28 лет (в ср. 12,1±0,7 лет) с миопией от 1,0 до 7,5 дптр (в ср.-4,35±0,4 дптр) до и через 0,5, 1 год и 2 года после начала пользования ОК - линзами в ночном режиме. Были обследованы также 4 пациента после 7 лет ношения ОКЛ, не прошедшие исходного обследования.

В результате послойного исследования роговицы на конфокальном микроскопе у всех пациентов до ношения ортокератологических контактных линз не было выявлено патологических изменений.

Через 6 мес. ношения ОК-линз наблюдали умеренную метаплазию поверхностных клеток эпителия, границы между базальными клетками эпителия были слегка размыты; ход и калибр нервов субэпителиального нервного сплетения не изменены; выявлены единичные «активные» кератоциты в строме. Отмечался незначительный полимегатизм и плеоморфизм эндотелия. Эти изменения роговицы встречались в 83,9% глаз и расценивались нами как гипоксия слабой степени (рис. 3а).

Через 1 год ношения ОК-линз визуализировалась псевдокератинизация поверхностного эпителия, границы между базальными клетками были стушеваны, наблюдалось ослабление визуализации нервов субэпителиальных нервных пучков; выявлялись «активные» кератоциты, снижение плотности кератоцитов в передней строме; незначительный полимегатизм и плеоморфизм эндотелия. Выявленные изменения роговицы мы дифференцировали как гипоксию средней степени (рис. 3б). Последняя выявлена в 35 глазах (70%) из обследованных 50, в 15 глазах (30%) отмечена гипоксия слабой степени.

Через 2 года ношения ОК-линз наблюдали нарушение цитоархитектоники поверхностного эпителия и псевдокератинизацию, границы между базальными клетками эпителия невозможно было различить, отмечались нарушения гомогенности нервов субэпителиального нервного сплетения, снижение плотности кератоцитов, в основном, в передней строме, «активные» кератоциты в строме, незначительный отек экстрацеллюлярного матрикса, полимегатизм и плеоморфизм эндотелия. Эти изменения роговицы выявлялись в 4 из 14 обследованных (28,6%) глаз и были оценены как гипоксия тяжелой степени (рис. 3в). В основном спустя 2 года использования ОК-линз мы наблюдали гипоксию средней степени - 71,4% (10 глаз).

Через 7 лет ношения ОК-линз исследованы изменения роговицы на 8 глазах у 4 пациентов. Визуализировалась псевдокератинизация поверхностного эпителия, границы между базальными клетками были стушеваны, наблюдалось ослабление визуализации нервов субэпителиальных нервных пучков; выявлялись «активные» кератоциты, снижение плотности кератоцитов в передней строме; незначительный полимегатизм и плеоморфизм эндотелия (рис. 3г). Перечисленные изменения роговицы соответствовали гипоксии легкой (2 глаза) и средней степени (6 глаз). Гипоксию тяжелой степени не наблюдали. Исходя из проведенных нами исследований можно предположить, что нарастание структурных изменений в роговице происходит до 2 лет использования ОК-линз, в более поздние сроки (от 2 до 7 лет) не наблюдается нарастания изменений роговицы и даже отмечается их снижение, что может свидетельствовать об адаптации тканей глаза, а именно роговицы, к жестким ортокератологическим контактным линзам. Интересно отметить, что аналогичная тенденция выявлена нами и при исследовании состояния эпителия клиническими методами. Как было показано ранее, частота эпителиопатий нарастала в 1-й-2-й годы пользования ОК-линзами и резко снижалась в последующие годы. Изменения роговицы на клеточном и микроструктурном уровне, а именно, явления гипоксии на фоне ОК-линз в ночном режиме выражены не более, чем описанные в литературе при других видах коррекции (Efron N., 2007; Егорова Г.Б., 2008; Манукян И.В., 2009). При адекватном подборе и соблюдении правил ношения и ухода за ОК-линзами вышеуказанные изменения не приводят к клинически значимым осложнениям в прослеженный период до 7 лет.

Рис.3а. Конфокальная микроскопия роговицы через 6 мес. после ношения ОК линз (гипоксия слабой степени): 1-крыловидные эпителиоциты; 2-клетки базального эпителия; 3-нервные волокна субэпителиального сплетения.

Рис.3б. Конфокальная микроскопия роговицы через 1 год после ношения ОК линз (гипоксия средней степени): 1 - крыловидные эпителиоциты; 2 - клетки базального эпителия; 3- нервные волокна субэпителиального сплетения; 4 - кератоциты поверхностной стромы

Рис.3в. Конфокальная микроскопия роговицы через 2 года после ношения ОК линз (гипоксия тяжелой степени): 1-крыловидные эпителиоциты; 2-клетки базального эпителия; 3-нервные волокна субэпителиального сплетения; 4-кератоциты поверхностной стромы.

Рис.3г. Конфокальная микроскопия роговицы через 7 лет после ношения ОК линз (гипоксия средней степени): 1-крыловидные эпителиоциты; 2-клетки базального эпителия; 3-нервные волокна субэпителиального сплетения; 4-кератоциты поверхностной стромы.



ВЫВОДЫ

1. Использование ОК-линз в ночном режиме тормозит рост ПЗО и прогрессирование миопии слабой и средней степени у детей. В то же время активно продолжается рост горизонтального диаметра, что приводит к изменению формы глазного яблока в сторону сжатого эллипсоида.

2. В глазах с прогрессирующей (увеличение ПЗО ?0,3мм) на фоне ОК-коррекции миопией величина АПС в зоне экватора и в заднем полюсе оказалась ниже (208±2,19 Ед в области экватора и 213±3,6 Ед - в заднем полюсе), чем в глазах со стабильной рефракцией (212±1,4 Ед и 217 ±1,3 Ед, соответственно). Таким образом, величина АПС может служить фактором прогноза прогрессирования миопии у пользователей ОК - линзами и критерием выбора тактики лечения.

3. Показатели ВРСП и пр. Ширмера после склеропластики нарушаются и восстанавливаются к одному месяцу после малоинвазивных вмешательств и к 2 месяцам после «большой» склеропластики по Снайдер-Томпсону.

4. Установлена нормализация объективных показателей аккомодации у детей с миопией на фоне ношения ОК-линз: величина статического аккомодационного ответа на 33 см повысилась, в среднем, с -2,04±0,08 дптр до -3,32±0,08 (при норме -3,0 дптр).

5. Впервые показано, что использование ОК-линз приводит к изменению периферической рефракции, а именно, к формированию относительной миопии; величина последней коррелировала с исходной степенью миопии и составила, в среднем, -1,3 дптр, -1,9 дптр. и -4,4 дптр. при слабой, средней и высокой миопии, соответственно.

6. Использование ортокератологических линз является относительно безопасной процедурой: в анализируемой группе пациентов наблюдались только эпителиопатии 1-ой и 2-ой степени тяжести, что можно отнести к клинически незначительным изменениям; частота случаев эпителиопатии и их рецидивов максимальна при высокой близорукости (67,5%) и минимальна -- при миопии слабой степени (4,9%); выше у мужчин (27,9%), чем у женщин (19,9%) и убывает с увеличением срока наблюдения; последнее, очевидно, связано с совершенствованием навыков использования и ухода за линзами.

7. Впервые с помощью конфокальной микроскопии проведено в динамике исследование прижизненной структуры роговицы у лиц с миопией, пользующихся ортокератологическими контактными линзами в ночном режиме. Выявлены признаки гипоксии роговицы, в основном, слабой и средней степени. Указанные изменения сравнимы с описанными у носителей МКЛ, ЖКЛ и после кераторефракционных операций. В отдаленные сроки (от 2 до 7 лет) наблюдается адаптация роговицы к жестким ортокератологическим контактным линзам.

Практические рекомендации

1. Ортокератологическая коррекция зрения может применяться в ночном режиме у пациентов с прогрессирующей близорукостью. Режим ночного использования может быть рекомендован пациентам, деятельность которых накладывает ограничения на ношение очков и контактных линз.

2. При подборе и назначении ОК-линз особое внимание стоит уделять диагностике уровня слезопродукции и качественного состава слезы с использованием пробы Ширмера и определением времени разрыва слезной пленки. Значительное отклонение этих показателей от нормальных значений требует более тщательного контроля за состоянием роговицы в процессе ношения ОК-линз.

3. При выборе тактики лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков следует опираться на величину акустической плотности склеры и при ее снижении проводить комбинированное лечение с помощью склеропластики и ортокератологической коррекции.



СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новая методика объективного исследования привычного тонуса аккомодации. Е.П. Тарутта, О.Б. Филинова, Н.Г. Кварацхелия, Р.Р. Толорая // Федоровские чтения -- 2009: VIII Всерос. научн.-практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2009. - С. 128.

2. Объективное исследование запасов и устойчивости относительной аккомодации. Е.П. Тарутта, О.Б. Филинова, Н.Г. Кварацхелия, Р.Р. Толорая // Российская педиатрическая офтальмология, 2010, №2, с.-34-36.

3. Патология роговицы при ортокератологической коррекции миопии. Д.М. Мирсаяфов, О.А.Аникеева, Х.М. Албакова, Е.П. Тарутта, Р.Р. Толорая. // Российкий офтальмологический журнал , 2009, т. 2, №3, С. 29-35.

4. Влияние ортокератологических контактных линз на структуры переднего отрезка глаза. Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская, И.В. Манукян, Р.Р. Толорая // Российский офтальмологический журнал, 2009, т. 2, №2, С. 30-34.

5. .Исследование вегетативного тонуса аккомодации у детей с миопией и гиперметропией. Е.П. Тарутта, О.Б. Филинова, Н.Г. Кварацхелия, Р.Р. Толорая / Сборник трудов научно-практ. конф. с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум». М., 2009, т.1, с.435-438.

6. Мониторинг состояния структур переднего отрезка глаза на фоне ортокератологических контактных линз. Т.Ю. Вержанская, Р.Р. Толорая, И.В. Манукян // Сб. трудов научно-практ. конф. с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум». М., 2009, т.1, с.327-331.

7. Биосовместимый гидрогель на основе наноразмерного композитного гидроксиапатита - новое средство для малоинвазивного укрепления склеры. Е.П. Тарутта, Е.Н. Иомдина, Л.Д. Андреева, Г.А. Маркосян, Ж..Н. Иващенко, Р.Р. Толорая, А.Р. Коригодский. Нанотехнологии в диагностике и лечении патологии органа зрения. М., 2008, с.69-72.

8. Изучение безопасности ортокератологического метода коррекции миопии. Р.Р. Толорая. Сб. трудов научно-практ. конф. с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум». М., 2009, т.1, с.443-445.

9. Комбинированное лечение быстро прогрессирующей близорукости у детей с помощью склеропластики и ортокератологической коррекции. Р.Р. Толорая. Междунар. научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений». - М., 2010.- С.97-99.

10. Акустическая плотность склеры у детей с миопией на фоне ночной ортокератологии. Р.Р. Толорая, Г.В. Кружкова. Междунар. научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений». - М., 2010.- С.100.

11. Влияние ортокератологических контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии. Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская, Р.Р. Толорая, И.В. Манукян // Российкий офтальмологический журнал, 2010, т. 3, №3, С. 37-42.

12. Исследование вегетативного тонуса аккомодации у детей с различными видами аметропии. Е.П. Тарутта , О.Б. Филинова, Н.Г. Кварацхелия, Р.Р. Толорая. IX съезд офтальмологов России. М. - 2010., С.126.

13. Отдаленные результаты ортокератологической коррекции у детей и подростков. Т.Ю. Вержанская, Е.П. Тарутта, Р.Р Толорая. IX съезд офтальмологов России. М. - 2010., С.132.

14. Влияние ортокератологического метода на рост глаза и прогрессирование миопии у детей и подростков. Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская, Р.Р. Толорая. «Российский общенациональный офтальмологический форум». М., 2010, т. 1, с. 831-836.

15. A comparative study of refraction and anterior - posterior axis dynamics in summer and winter in myopic children. Tarutta E., Toloraja R, Kvaratskhelija N. Abstracts of 12th International Myopia Conference, Australia, 2008, p.43.

Размещено на Allbest.ru

...