Хроническая обструктивная болезнь легких: современные принципы диагностики и лечения

Лечебный эффект глюкокортикостероидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) дополняются к бронхолитической терапии - у пациентов с ОФВ1 < 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года).

Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов происходит существенное улучшение при длительном применении ИКС. Длительное применение ИКС сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений на 25%. Регулярное лечение ИКС показано в тех случаях, когда у больного отмечается положительный эффект препарата по данным спирометрии (повышение постбронходилататорной ОФВ1 на 200 мл или на 15% выше исходного значения) или у пациентам ХОБЛ, имеющим симптомы, с ОФВ1 менее 50% (стадии II Б и III) и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками и/или СКС . Для установления целесообразности систематического применения ИКС некоторыми авторами рекомендуется проводить пробную терапию СКС в дозе 0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2-х недель. Продолжительный прием СКС (более 2-х недель) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений. Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Монотерапия ИКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией.

Другое фармакологическое лечение

Вакцины С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или (инактивированные) вирусы, назначаемые однократно (осенью) или дважды (осенью и зимой) ежегодно.Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные о ее эффективности при ХОБЛ недостаточны. Бактериальные вакцины могут быть рекомендованы для профилактики обострений у больных со II и III-й стадиями заболевания при возникновении тяжелых обострений чаще 2-х раз в год.

б1антитрипсинзамещающая терапия

Молодые люди с тяжелым наследственным дефицитом б1антитрипсина и установленной эмфиземой могут быть кандидатами для заместительной терапии б1антитрипсином.Однако этот метод лечения очень дорог, недоступен для большинства стран и не рекомендуется тем больным ХОБЛ, у которых заболевание не связано с рассматриваемой патологией.

Антибактериальные препараты

При стабильном течении ХОБЛ использование антибиотиков не рекомендуется. Профилактическое использование антибиотиков неэффективно.

Муколитические средства

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы амброксол, эрдостеин, карбоцистеин, йодированный глицерол) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. Эффективность муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя у некоторых больных с вязкой мокротой состояние может улучшаться. В настоящее время, на основе существующих доказательств, широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано при стабильном течении ХОБЛ.

Антиоксиданты.

В небольших исследованиях показано, что антиоксиданты, в особенности Nацетилцистеин, уменьшают частоту обострений, что привело к предположениям, что эти препараты могут играть роль в лечении больных с частыми обострениями.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы).

Исследования, касающиеся применения иммунорегуляторов у больных ХОБЛ, показали снижение тяжести и частоты обострений.

Противокашлевые препараты

Кашель, являясь беспокоящим симптомом при ХОБЛ, имеет существенное защитное значение. Таким образом, постоянное применение противокашлевых препаратов не рекомендуется при стабильной ХОБЛ.

Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ.

Реабилитация

Главными целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и повышение физического и эмоционального участия в ежедневной жизни. Для достижения этого легочная реабилитация занимается рядом проблем, которые не имеют непосредственного отношения к легким и не могут быть разрешены с помощью медикаментозной терапии. Такими проблемами, которые характерны особенно для больных на стадии II (среднетяжелая ХОБЛ), стадии III(тяжелая ХОБЛ) и стадии IV (крайне тяжелая ХОБЛ), являются физическая детренированность, относительная социальная изоляция, нарушение настроения (особенно депрессия), потеря мышечной массы и снижение веса. Эти проблемы комплексно взаимосвязаны, и улучшение любого из этих связанных друг с другом процессов может разорвать «порочный круг» при ХОБЛ - в результате позитивные изменения затронут все аспекты болезни. Исчерпывающий отчет по легочной реабилитации был подготовлен ATS/ERS (Американское торакальное общество, Европейское респираторное общество).

Кислородотерапия

Кислородотерапия, один из важнейших нефармакологических методов лечения при стадии IV (крайне тяжелаяХОБЛ) , может быть назначена: для длительной терапии, или во время физической нагрузки, или для облегчения острого эпизода одышки. Основной целью кислородотерапии является подъем базисного уровня РаО2 по крайней мере до 8 кПа (60 мм рт. ст.) в покое при атмосферном давлении на уровне моря и/или достижение по крайней мере 90% SaO2, чтобы обеспечить защиту жизненно важных органов путем доставки адекватного количества кислорода. Показано, что длительное назначение кислорода (>15 ч в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью.

При этом также оказывается положительное влияние на гемодинамические, гематологические характеристики, переносимость физических нагрузок, легочную механику и ментальный статус. Длительная кислородотерапия улучшает общую реактивность, моторные реакции и силу кистей, однако менее ясными являются изменения качества жизни и эмоционального статуса. Возможность ходить во время ингаляции кислорода может помочь улучшить физическое состояние и положительно повлиять на психологический статус больных. Решение о применении длительной кислородотерапии должно базироваться на измерении РаО2 утром после пробуждения. Обычно кислородотерапия проводится с использованием лицевой маски при скорости инспираторного потока, обеспечивающей 24-35% O2 во вдыхаемой смеси. Применение лицевой маски позволяет титровать объем кислорода, что особенно важно у пациентов со склонностью к задержке CO2.

Хирургическое лечение (Буллэктомия и трасплантация легких)

Буллэктомия является самой старой хирургической процедурой по поводу буллезной эмфиземы. Удаление большой буллы, которая не принимает участия в газообмене, приводит к расправлению окружающей легочной паренхимы. Буллэктомию можно проводить при торакоскопии. Если проводится тщательный предоперационный отбор пациентов, такая операция уменьшает одышку и улучшает функцию легких. Буллэктомия может проводиться также по причине возникновения таких симптомов, как кровохарканье, инфекция или боль в грудной клетке, а также для расправления сдавленной окружающей паренхимы. Последнее является обычным показанием для больных ХОБЛ. Для того чтобы предсказать возможный эффект от такой операции, чрезвычайно важной является оценка влияния буллы на легкое и на функцию интактной паренхимы.

Перед принятием решения о буллэктомии необходимо проведение компьютерной томографии легких, исследование газов артериальной крови и полноценное функциональное исследование легких. Операция скорее всего принесет улучшение, если наблюдается нормальная или немного сниженная диффузионная способность, отсутствие значимой гипоксемии и признаки регионального снижения перфузии при хорошо сохранившейся перфузии в оставшемся легком. Однако легочная гипертензия, гиперкапния и тяжелая эмфизема не являются абсолютными противопоказаниями для буллэктомии. По мнению некоторых исследователей. удаление буллы показано, если она занимает 50% или более от объема половины грудной клетки и вызывает отчетливое смещение окружающей ткани легкого.

Трасплантация легких

Критериями для обсуждения вопроса о трансплантации являются ОФВ1<35% от должного, РаО2 7,3-8,0 кПа (55-60 мм рт. ст.) и ниже, РаСО2>6,7 кПа (50 мм рт. ст.) и вторичная легочная гипертензия. Применение трансплантации легких ограничено дефицитом донорских органов, что привело к применению в некоторых центрах метода пересадки одного легкого. Основными осложнениями трансплантации легких у больных ХОБЛ помимо послеоперационной летальности являются острое отторжение трансплантата и облитерирующий бронхиолит, цитомегаловирусная инфекция, другие оппортунистические грибковые (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Carini) или бактериальные (Pseudomonas, Staphylococcus) инфекции, лимфопролиферативные заболевания и лимфомы.

Таблица 1 Сводная таблица ведения больных ХОБЛ

Лечение обострений

Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, в связи с чем терапия должна быть более интенсивной. В зависимости от тяжести течения ХОБЛ и тяжести обострения лечение можно проводить как в амбулаторных (лёгкое обострение или среднетяжёлое обострение у больных с лёгким течением ХОБЛ) так и в стационарных условиях. Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, ГК, а в условиях стационара - оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию лёгких.

Обострение ХОБЛ определяется как событие в течении заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ. Наиболее частыми причинами обострения являются инфекция трахеобронхиального дерева и загрязнение воздуха, однако причины примерно одной трети случаев тяжелых обострений установить не удается. Обострения оказывают выраженное влияние на состояние пациента; может потребоваться несколько недель для того, чтобы состояние пациента и функция легких вернулись к исходному уровню до обострения.

Диагностика и оценка степени тяжести

Оценка степени тяжести

Оценка степени тяжести обострения базируется на изучении анамнеза больного перед обострением, наличии сопутствующих заболеваний, симптомах, физикальном обследовании, легочных функциональных тестах, газах артериальной крови и других лабораторных исследованиях. Необходимо получить информацию о частоте и тяжести приступов одышки и кашля, объеме и цвете мокроты и ограничении физической активности. Необходимо сравнить, если это возможно, предыдущие измерения газов артериальной крови с данными, полученными во время обострения, поскольку изменения в показателях более важны, чем их абсолютные значения. Таким образом, врач должен просить больного предоставить, если это возможно, данные последнего обследования при поступлении в стационар по поводу обострения. При очень тяжелом течении ХОБЛ(стадия IV) наиболее важным признаком тяжелого обострения является изменение ментального статуса больного, что служит показанием к его немедленной госпитализации. Оценка клинических симптомов При оценке клинических симптомов при обострении ХОБЛ обращается внимание на: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, состояние гемодинамики (гемодинамическая нестабильность). Оценка функции внешнего дыхания. Адекватное и правильное выполнение спирометрических тестов больными в тяжелом состоянии может быть в значительной степени затруднено. Снижение ПОС выд < 100 литров в минуту или ОФВ1 < 1 литра говорят о тяжелом обострении ХОБЛ. Измерение газов артериальной крови(в стационаре). PaО2 < 8,0 кРа (<60 мм. рт. ст.) и/или SaО2 < 90%, при дыхании комнатным воздухом свидетельствуют о дыхательной недостаточности. При PaО2 < 6,7 кРа (<50мм.рт.ст.), РаСО2 > 9,3 кРа(>70 мм. рт. ст), и рН < 7,3 состояние больного расценивается, как жизнеугрожающее и требует постоянного мониторинга в условиях ОРИТ. Риск смерти от обострения ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и необходимости вентиляционной поддержки. Рентгенологическое исследование легких.Рентгенограммы легких (в передне-задней и боковой проекциях) выявляют такие заболевания, как пневмония и другие заболевания, симптомы которых похожи на симптомы обострения ХОБЛ.

ЭКГ.

Позволяет диагностировать перегрузку, гипертрофию правого желудочка, аритмии, эпизоды нарушения нарушения коронарного кровообращения.

Методы лечения обострения ХОБЛ

Для купирования развившегося обострения применяются бронхолитические препараты (в2-агонисты, холинолитики, метилксантины), глюкокортикоиды, антибиотики, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких и т.д. Бронхолитические средства. Одним из основных принципов лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхолитической терапии. Усиление бронхолитической терапии достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. В настоящее время доказана эффективность в2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и ИБ у больных с обострениями ХОБЛ. Предпочтительными бронходилататорами при обострении ХОБЛ являются в2-агонисты короткого действия. В качестве бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов в2-агонистов короткого действия, напримервентолин 2,5 - 5 мг на ингаляцию. При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. ИБ назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с в2-агонистами (раствор беродуала).

Глюкокортикостероидные препараты Общепризнанным является, что при обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ1 менее 50% от должных величин, глюкокортикостероиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными глюкокортикостероидами (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации,а также снижению числа таких осложнений как смерть от любой причины, потребность в интубации, повторное проведение интенсивной терапии и др. Назначать ГКС нужно как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией). С учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, следует назначать 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней.Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает риск развития нежелательных явлений.

Антибактериальные средства Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный ее характер. Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов.

Таблица 2 Антибактериальная терапия обострения ХОБЛ

К первой группе (неосложненное обострение ХОБЛ) относятся больные в возрасте до 65 лет с не частыми обострениями заболевания (менее 4 в течение календарного года), отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1>50%). Для этой категории больных вероятными возбудителями обострения являются H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis с природным уровнем чувствительности к антибиотикам. Ко второй группе относятся больными, переносящими т.н. осложнённое обострение ХОБЛ: возраст>65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции лёгких (ОФВ1<50%) и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.) и/или не менее 4-х обострений в течение года. В данном случае вероятные возбудители те же, однако, приобретают этиологическое значение Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы (пенициллино устойчивые S.pneumoniae, штаммы H.influenzae, продуцирующие в-лактамазы). В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиотики назначаются внутрь (например амоксициллин+клавулатан (аугментин) по 1,0 гр 2 раза в день. Продолжительность антибактериальной терапии больных составляет, как правило, 7-14 дней. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются: отсутствие оральной формы препарата, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, тяжелое обострение заболевания, ИВЛ, низкий комплайенс больных.

Оксигенотерапия Оксигенотерапия является одним из ключевых направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Адекватный уровень оксигенации, а именно, РаО2 > 8,0 кРа (более 60 мм рт. ст.) или StO2 более 90%, как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока - 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24 - 28%).

Неинвазивная вентиляция легких Если после 30-45-минутной ингаляции О2 больного с ОДН эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной) показано проведение инвазивной вентиляции легких.

Инвазивная вентиляция легких Показания для инвазивной вентиляции: выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыхания более 35/ мин, угрожающая РаО2 < 5,3 kPa, (<40 mmHg) или РаО2/FiO2 < 200 mmHg*, тяжелый ацидоз pH < 7,25 и гиперкапния (PaCO2 > 8,0 kPa, >60 mm Hg), остановка дыхания, сонливость, нарушение сознания, сердечно-сосудистые осложнения (гипотония, шок, сердечная недостаточность), другие осложнения (метаболические, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот).

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к развитию ранней инвалидизации и снижению продолжительности предстоящей жизни. Осложнениями ХОБЛ являются острая или хроническая дыхательная недостаточность, вторичная полицитемия, хроническое легочное сердце, застойная сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Для оценки прогноза определяющую роль играют следующие параметры: возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность больного к лечению, социально-экономические условия. Неблагоприятными прогностическими признаками являются тяжелые сопутствующие заболевания при ХОБЛ, развитие сердечной и дыхательной недостаточности, пожилой возраст больных.

Заключение

Выявление, уменьшение воздействия и контролирование факторов риска являются важнейшими шагами профилактики и лечения любой болезни. В случае ХОБЛ такими факторами являются табачный дым, профессиональные воздействия, а также поллютанты и ирританты внутри жилищ и в атмосфере. Поскольку курение сигарет повсеместно является самым распространенным фактором риска при ХОБЛ, необходимо внедрение антитабачных программ (программ по предупреждению курения), причем программы отказа от курения должны быть легкодоступны и должны предлагаться для всех курильщиков. Уменьшение общего воздействия табачного дыма, профессиональной пыли и химикатов, а также поллютантов в помещениях и в атмосфере является важной задачей по предупреждению развития и прогрессирования ХОБЛ.

Медицинские работники должны побуждать каждого курильщика бросить курить, даже если он пришел в медицинское учреждение по не связанным с курением причинам и не имеет симптомов ХОБЛ, признаков ограничения скорости воздушного потока или других заболеваний, обусловленных курением. Беседа, проведенная врачом или другим медицинским работником, значительно увеличивает степень отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными самим курящим. Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе. Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии, которая является «золотым стандартом» в диагностике хронической обструктивной болезни легких Общий подход к лечению ХОБЛ стабильного течения должен быть индивидуализирован с целью ослабления симптомов и улучшения качества жизни.

Показано, что ни одно из лекарств для ХОБЛ в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких, что является отличительной чертой этой болезни. Таким образом, фармакотерапия при ХОБЛ направлена на снижение выраженности симптомов болезни и/или осложнений. Показано, что ни одно из лекарств для ХОБЛ в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких, что является отличительной чертой этой болезни.

Таким образом, фармакотерапия при ХОБЛ направлена на снижение выраженности симптомов болезни и/или осложнений. Бронхолитики являются основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ. Они применяются по потребности или на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов и обострений. Основным бронхолитическим лечением является применение в2агонистов, антихолинергических препаратов, метилксантинов и их комбинаций. Плановое лечение длительнодействующими бронхолитиками более эффективно и удобно, чем применение короткодействующих бронхолитиков. Добавление к бронхолитической терапии планового лечения ингаляционными ГКС может применяться для больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1<50% от должного (стадии III и IV - тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях. Следует избегать постоянного лечения системными ГКС в связи с неблагоприятным отношениемпольза/риск.

Список используемой литературы

1. Внутренние болезни в 2х томах: учебник под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, М.: ГЭОТАР-Медиа,2010.

2. Внутренние болезни: учебник под редакцией Стрюк Р.И. , Маев И.В. М: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа/ Под ред. акад. РАМН, профессора А.Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М., 2004.

4. С.И. Овчаренко, В.А. Капустина Бронхолитическая терапия в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum.-- 2006.

5. .Медицинский научно-практический журнал «Consilium medicum» 2009 № 6 - Диагностика и лечение ХОБЛ. С.Н.Авдеев, НИИ пульмонологии Минздрава РФ, М.

6. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2006г

Размещено на Allbest.ru