Эффективность применения иммуномодулятора и антиоксиданта в предоперационной интенсивной терапии у больных колоректальным раком

Осложненное течение раннего послеоперационного периода отмечено у 55 больных (I группе) и в 27 случаях (II группа), без осложнений послеоперационный период протекал у 132 человек.

Среди осложнений чаще всего встречались: глубокие и поверхностные раневые инфекции - 8 (4 во II-ой группе) (ч2=16,792, р<0,05), пневмонии - 8 (1), перитониты - 24 (9) (ч2=18,781, р<0,05), инфекции мочевых путей - 8 (7), аноректальные воспалительные процессы - 3 (2). В зависимости от тяжести общего состояния (APACHE II) выявлено увеличение количества осложнений: в I-ой группе - у больных (3-6 баллов) - 37%, у больных (7-10 баллов) - 47,9%, у больных (11-15 баллов) - 108,3% (рис. 11).

Рис.10 Показатели количества осложнений и атрибутивной летальности в группах пациентов(v-p<0,05).

Рис. 11 Частота развития осложнений и летальность в исследуемых группах больных(v-p<0,05) .

При проведении иммунопрофилактики количество осложнений также увеличивалось пропорционально тяжести общего состояния пациентов - у больных (3-6 баллов) - 6,9% (z = 2,418; р<0,05), у больных (7-10 баллов) - 20,4% (z = 3,123; р<0,05), у больных (11-15 баллов) - 80% (z = 3,459; р<0,05), но было значительно ниже аналогичных показателей в I-ой группе (ч2 = 15,306, р<0,05) (рис. 11).

Летальность больных при проведении профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений по предложенной методике хотя и уменьшилась в 2,5 раза [у больных (3-6 баллов) - в 3,7 раза, у больных (7-10 баллов) - в 2,4 раза, у больных (11-15 баллов) - в 3,6 раза], но не имела статистической значимости.

Атрибутивная летальность снизилась при проведении ИТ по предложенной нами методике с 10,6% до 3,7% (рис. 10).

Выводы

1. В предоперационном периоде у больных колоректальным раком установлен иммунодефицит по смешанному типу со снижением уровня Ig M, угнетением клеточного звена, дисбаланс в цитокиновом статусе со снижением концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1в, уровня интерферонов б-INF и г-INF и выраженным увеличением провоспалительного цитокина TNF-б, значительно повышенным уровнем МДА на фоне снижения уровней СОД, ГПД и ОАА (p<0,05).

2. Общепринятый стандарт ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений не позволяет добиться восстановления нарушений иммунитета, цитокинового профиля, грубых сдвигов в системе ПОЛ и АОС. На фоне истощения антиоксидантной системы не устраняет в раннем послеоперационном периоде дисфункцию иммунной систем, с развитием у больных с тяжелой степенью тяжести вторичного иммунодефицита и дисбаланса в цитокиновом статусе.

3. Сочетанное применение антиоксиданта и экстракорпорально инкубированного на аутоплазме рекомбинантного ИЛ-2 в послеоперационном периоде эффективно снижает активацию процессов гиперпероксидации липидов, увеличивает антиоксидантную защиту (концентрация СОД и ГПД достоверно увеличилась, а активность ОАА практически не отличался от показателей контрольной группы).

4. Включение в комплексную интенсивную терапию рекомбинантного ИЛ-2 и цитофлавина способствует ликвидации в послеоперационном периоде у больных с тяжелой степенью общего состояния по шкале APACHE II дефицита Т-клеточного звена иммунитета, нормализации синтеза иммуноглобулинов, уменьшению содержания интерлейкина острой фазы на 14,3±0,38%, уровня TNF-б на 27,7±0,6%, достоверному увеличению концентрации противовоспалительных цитокинов ИЛ-1ra на 23,9±3,7% и ИЛ-4 на 25±0,57%, повышению фагоцитоза на 33,4% по сравнению с исходным состоянием (p<0,05).

5. Предложенная методика комплексной ИТ, проводимая с целью профилактики гнойно-септических осложнений, позволила у больных колоректальным раком нормализовать гомеостаз, восстановить системную гемодинамику, иммунный статус, ликвидировать дисбаланс в системе свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантного статуса, что способствовало снижению гнойно-воспалительных осложнений с 51,9% до 25% и атрибутивной летальности с 10,6% до 3,7%.

Практические рекомендации

1. Для оценки качества проведения профилактики гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, подвергающихся радикальному оперативному лечению по поводу колоректального рака, целесообразно проведение тщательного контроля нарушений иммунитета (клеточного и гуморального звена), баланса цитокинов, изменений в системе СР ПОЛ и АОС.

2. Оценку тяжести больных колоректальным раком необходимо осуществлять по шкале клинико-лабораторных параметров (APACHE II, Knaus W.A. et al., 1985), которые в интегральной форме достоверно отражают функциональное состояние основных жизненно-важных физиологических систем организма, выраженность системной воспалительной реакции и катаболических процессов.

3. Накануне оперативного лечения проводится сеанс дискретного плазмафереза, полученная плазма инкубируется в термостате в течение 30 минут при t=370 с добавлением рекомбинантного интерлейкина-2 (РонколейкинаR) в дозе 500000 Ед, после чего возвращается пациенту.

4. Цитофлавин вводится, начиная с момента определения тяжести больных по шкале APACHE II, и не менее 3-х дней после операции в дозе по 30,0 ml на 5% растворе глюкозы 400,0 ml. При этом целесообразно проведение контроля содержания глюкозы у лиц, страдающих сахарным диабетом или наличием клинических проявлений панкреатита.

5. Сочетанное применение цитофлавина, вызывающего стабилизацию антиоксидантного потенциала крови, и экстракорпорально инкубированного интерлейкина-2, корригирующего вторичную иммунную недостаточность и способствующего восстановлению Т-клеточной системы иммунного ответа, обеспечивает высокую эффективность данного метода профилактики гнойно-септических осложнений.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Попова Н.Н., Шаов М.К., Шульман О.Б. Оптимизация анестезии при онкологических колопроктологических операциях. // Материалы Всероссийского образовательного конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». - Москва. - 2007. - С. 142.

2. Попова Н.Н. Выбор метода анестезии при операциях по поводу колоректального рака // Новые технологии. - вып. 3. - Майкоп. - 2007. - С. 72-74.

3. Женило В.М., Попова Н.Н., Джанхот Р.К. Оптимизация профилактики гнойно-воспалительных осложнений в оперативной онкологии. // Сб. трудов юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области, посвященной 30-летию кафедры детских болезней № 4 РГМУ «Актуальные вопросы педиатрии». - Ростов-на-Дону. - 2009. - С. 113-115.

4. Попова Н.Н. Оптимальная анестезия при операциях по поводу колоректального рака. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа. - YII съезд онкологов России. - Том II. - Москва. - 2009. - С. 205.

5. Попова Н.Н., Женило В.М., Джанхот Р.К. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после онкологических колопроктологических операций. // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа. - YII съезд онкологов России. - Том II. - Москва. - 2009. - С. 206.

6. Женило В.М., Попова Н.Н. Оптимизация профилактики ранних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 9 (114). - С. 50-55.

7. Попова Н.Н., Женило В.М. Необходимость оптимизации профилактики гнойно-воспалительных осложнений в онкологической колопроктологии. // Новые технологии. - Майкоп. - 2009. - вып.4. - С. 115-119.

8. Попова Н.Н. Эффективность интерлейкина-2 при проведении профилактики ранних гнойно-воспалительных осложнений в онкологической колопроктологии. // Новые технологии. - Майкоп. - 2009.- вып.4.- С. 119 - 121.

9. Попова Н.Н, Женило В.М. Цитокиновый профиль сыворотки крови онкологических больных и прогноз ранних гнойно-воспалительных осложнений. // Вестник интенсивной терапии. - 2010. - № 5. - С. 28-31.

10. Попова Н.Н. Вторичный иммунодефицит, нарушения цитокиновой регуляции и антиоксидантной защиты у онкологических колопроктологических больных // Новые технологии. - Майкоп. - 2010. - вып. 3. - С. 101-105.

11. Попова Н.Н., Ткачук С.А. Влияние оптимизированного лечение на уровень эндогенной интоксикации у септических больных // Новые технологии. - Майкоп. - 2010. - вып. 3. - С. 105-111.

Список сокращений

CD3 - маркер зрелых Т-лимфоцитов

АОС - антиокислительная система

CD4 - маркер Т-хелперов

ГПД - глутатион-пероксидаза

CD8 - маркер цитотоксических Т-лимфоцитов

ДГТ - дистанционная гамма-терапия

CD4 /CD8- иммунорегуляторный индекс

ИТ - интенсивная терапия

IFN б/в - интерфероны I типа

ИЛ-2, IL-2 - интерлейкин-2

IFN г - интерферон II типа

МДА - малоновый диальдегид

Ig A - иммуноглобулины А-класса

ОАА - общая антиокислительная активность плазмы крови

Ig G, Ig M - иммуноглобулины G- и М-класса

СР ПОЛ - свободно-радикальное перекисное окисление липидов

IL - интерлейкины

СВР - системная воспалительная реакция

IL -1в - интерлейкин -1бета

СОД - супероксиддисмутаза

ra IL-1 - рецепторный антагонист IL-1

ССВО - системный воспалительный ответ

Th1, Th2 - T-лимфоциты хелперы 1-го типа и 2-го типа

ХТ - химиотерапевтическое лечение

TNF- б - тумор-некротизируюший фактор

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Размещено на Allbest.ru