Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Жалобы больного

Основные жалобы:

Со стороны сердечно-сосудистой системы: Больной предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной, иррадиирущие в левое плечо, руку и лопатку, продолжительностью несколько минут, появляющиеся в покое , при нервных переживаниях и физических нагрузках, купируются нитроглицерином.

Со стороны дыхательной системы: жалоб не предъявляет.

Общие жалобы:

Больной жалуется на снижение работоспособности, плохой сон.

Дополнительные жалобы:

Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.

2. История настоящего заболевания

Со стороны сердечно-сосудистой системы: считает себя больным с 2002 года, когда впервые почувствовал давящую боль за грудиной после физической нагрузки, иррадирующую в левую руку. По этому поводу обратился в приемный покой Опаринской ЦРБ, откуда был госпитализирован в кардиологическое отделение с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия. В 2005 году приступ стенокардии повторился после физической нагрузки, купировал нитроглицерином. В 2013 году была вызвана бригада скорой помощи по поводу сильных сжимающих болей за грудиной, с иррадиацией в левую руку, продолжительностью более 15 минут, не купирующихся нитроглицерином, после ввода морфина боли прекратились. Также, были такие симптомы, как невозможность дышать и холодный пот. Больной был доставлен в КОГБУЗ «Северную клиническую больницу» и госпитализирован в кардиологическое отделение с диагнозом: инфаркт миокарда. В 2017 году 2 октября поступил в кардиологическое отделение КОГБУЗ «Северную клиническую больницу» с диагнозом ИБС: постинфарктный кардиосклероз, где на данный момент проходит лечение. На момент курации 06.10. 2017 жалоб не было.

Рис. 1

3. История жизни

Больной родился в деревне Нижний Починок Опаринского района Кировской области 5 декабря 1941 года. Рост и развитие проходили соответственно возрастной норме. Материально-бытовые условия хорошие. Живет в благоустроенной квартире один . Питание полноценное, регулярное. Соблюдает режим дня.

Проработал газовым электросварщиком в колхозе 40 лет, подвергался влиянию твердых и газообразных токсические веществ в составе сварочного аэрозоля, интенсивного излучения сварочной дуги Из перенесенных заболеваний отмечает простуды, ветрянку. По словам больного, операций не проводилось, из травм отмечает ушиб шеи, к врачу с жалобами не обращался. Наследственный анамнез отягощен: у матери была ИБС. Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Переливания крови и ее компонентов не проводилось. В армии не служил 2 года. Вредные привычки: стаж курения 38 лет по 5 сигарет в день, на данный момент 2 года не курит, не употребляет алкогольные напитки.

4. Данные физикальных методов исследования

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка не искривлена, походка не ровная. Телосложение правильное, нормостеническая конституция тела.

Индекс Пинье = Р - (О + М) = 175 - (95 + 80) = 0 (норма 20).- телосложение непропорциональное.

Индекс Бушара = (М х 100) / Р = (80 х 100) / 175 = 45 (норма 36-40) -повышенная упитанность больного.

Индекс Бругша = (О х 100) / Р = (95 х 100) / 175 = 54 (норма 50-55) -соотношении между ростом и шириной грудной клетки в норме.

Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины и губы не изменены.

Кожные покровы телесного цвета. Депигментация, сыпи, геморрагические явления, рубцы и наружные опухоли отсутствуют. Эластичность в норме. Степень влажности в норме. Форма ногтей не изменена. Поседение волос . Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Индекс Кетле 80/1.75*1,75=26,1 (ожирение 1 ст.) Толщина складки 5 см. Абдоминальный тип ожирения. Отеки отсутствуют, подкожные вены не видны. Ксантелазм и подкожных опухолей нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Околоушные, подъязычные, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует. Кожные покровы над узлами не изменены.Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, болезненность отсутствует. Соотношение частей скелета не изменено, деформаций, утолщений и размягчений костей не наблюдается, болезненность отсутствует.Суставы правильной формы, кожные покровы над суставами в норме. Шумы при движении отсутствуют. Объем движений в суставах не ограничен. Позвоночник подвержен возрастным изменениям.

Система дыхания.

Осмотр грудной клетки.

1. Статический осмотр:

· Нормостеническая форма грудной клетки;

· Над- и подключичные ямки не сглажены;

· Угол Людовицы выражен слабо;

· Эпигастральный угол прямой;

· Ребра в боковых отделах приобретают горизонтальное направление;

· Межреберные промежутки не расширены;

· Переднезадние размеры приближаются к боковым; брюшной отдел примерно равен грудному;

· Лопатки не отстают от грудной клетки, симметричны.

2. Динамический осмотр:

· Тип дыхания брюшной;

· Поверхностное, ритмичное дыхание;

· ЧДД=16;

· Соотношение вдоха и выдоха сохранено;

· Симметричное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания;

· Выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки

Болезненность при пальпации отсутствует. Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких не изменено, локальные и диффузные изменения отсутствуют.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

· Высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади на уровне VII шейного позвонка;

· Ширина полей Кренига - 8 см;

· Нижняя граница легких:

o Правое легкое:

§ Окологрудинная линия - V межреберье;

§ Срединно-ключичная линия - VI ребро;

§ Передняя подмышечная линия - VII ребро;

§ Средняя подмышечная линия - VIII ребро;

§ Задняя подмышечная линия - IX ребро;

§ Лопаточная линия - X ребро;

§ Околопозвоночная линия - остистый отросток XI грудного позвонка.

o Левое легкое:

§ Передняя подмышечная линия - VII ребро;

§ Средняя подмышечная линия - VIII ребро;

§ Задняя подмышечная линия - IX ребро;

§ Лопаточная линия - X ребро;

§ Околопозвоночная линия - остистый отросток XI грудного позвонка.

· Подвижность нижних легочных краев:

o Правое легкое:

§ Срединно-ключичная линия - 4 см;

§ Средняя подмышечная линия - 6 см;

§ Лопаточная линия - 4 см.

o Левое легкое:

§ Срединно-ключичная линия -

§ Средняя подмышечная линия - 6 см;

§ Лопаточная линия - 4 см.

Аускультация легких.

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония в норме.

коронарный синдром пациент физикальный

Рис. 2

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.

Видимая пульсация сонных артерий не обнаружена. Венный пульс не выражен. Область сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца не обнаружена. Верхушечный толчок визуально не обнаруживается, пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, разлитой, ширина 3 см. Дрожание в области сердца не обнаружено.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

· Правая - на 1, см кнаружи от правой грудинной линии в IV м/р;

· Левая - на 2 см от срединно-ключичной линии;

· Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне III ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

· Правая - на 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии в IV м/р;

· Левая - на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V м/р;

· Верхняя - на 2 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне IV ребра.

Ширина сосудистого пучка - 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=60 ударов/мин, соотношение тонов в первой точке изменено, в остальных сохранено, шумы не выслушиваются.

Рис. 3

Аускультация сосудов.

При осмотре и пальпации лучевой, сонной и бедренной артерий и артерий стопы патологии не выявлено. Пульс симметричный, ритмичный, частота 60 ударов в минуту, умеренного наполнения, мягкий, скорость средняя. Дефицита пульса нет. Пульсации периферических сосудов нет. Состояние вен: венозная сеть на нижних конечностях расширена, извита, выбухает над поверхностью кожи.

5. Синдромы и симптомы

Синдром хронической коронарной недостаточности: ИБС, стабильная стенокардия.

1. Боли давящего, сжимающего характера за грудиной, провоцирующиеся физической и психоэмоциональной нагрузкой, купирующиеся нитроглицерином и иррадирующие в левую руку, лопатку, продолжительностью более 15 минут.

2. На ЭКГ депрессия ST ниже изолинии на 1мм , появление отрицательного зубца Т.

Клинико-анамнестический: В анамнезе перенес 2 приступа стабильной стенокардии в 2002 и 2005 году и ИМ в 2013 году . Наследственный анамнез оягощен - ИБС у матери.

Размещено на Allbest.ru