Эффективность ретроградной перфузии миокарда в процессе эндоваскулярной коррекции сложных форм поражений переднего коронарного бассейна у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эффективность ретроградной перфузии миокарда в процессе эндоваскулярной коррекции сложных форм поражений переднего коронарного бассейна у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Е.Б. Шахов, Д.В. Петров

Пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) требуют проведения экстренного чрескожного коронарного вмешательства при наличии у них высокого риска смерти или развития инфаркта миокарда на госпитальном этапе.

Цель исследования -- оценить эффективность нового способа ретроградной перфузионной поддержки коронарного кровотока в процессе эндоваскулярной коррекции сложных форм поражений переднего коронарного бассейна у пациентов высокого риска с ОКСбпST.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 12 пациентов, перенесших рентгеноэндоваскулярное вмешательство. 1-ю группу составили 6 больных, которым выполнялась ретроперфузионная поддержка коронарного кровоснабжения, 2-ю -- 6 человек, которым ретроперфузионную поддержку не применяли.

Результаты. В 1-й группе в процессе ретроперфузии на 60-й секунде отсутствия антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну наблюдалось статистически значимое уменьшение депрессии сегмента ST в отведениях V1-V3 по сравнению с ангиопластикой без поддержки коронарного кровотока (при ретроперфузии -- -0,4±0,1 мм; без ретроперфузии -- -1,5±0,8 мм; p=0,027). Во 2-й группе при отсутствии ретроперфузионной поддержки у всех пациентов на 60-й секунде перекрытия антеградного кровотока отмечалось статистически значимое увеличение депрессии сегмента ST в этих же отведениях (-2,4±0,9 мм; p=0,027) по сравнению с исходной ЭКГ-картиной. Подобная динамика прослеживалась и в отношении показателей артериального давления.

Заключение. Селективная ретроперфузия большой кардиальной вены может использоваться как эффективный способ интраоперационной поддержки кардиогемодинамики у пациентов высокого риска с ОКСбпST.

Ключевые слова: острый коронарный синдром; ретроградная перфузия; вспомогательное кровоснабжение; поражение переднего коронарного бассейна.

Пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) требуют проведения экстренного чрескожного коронарного вмешательства при наличии у них высокого риска смерти или развития инфаркта миокарда (ИМ) на госпитальном этапе [1, 2]. Процент госпитальной летальности и вероятности возникновения ИМ у больных с ОКСбпST напрямую связан с развитием интраоперационных фатальных и нефатальных кардиальных событий, которые, в свою очередь, обусловлены сложностью поражения коронарного русла [3]. Вероятность возникновения фатальных и нефатальных кардиальных событий при рентгенохирургической коррекции клинико-определяющих сложных форм поражений переднего коронарного бассейна у пациентов с ОКСбпST относительно высока, поэтому ведущие мировые центры интервенционной кардиологии заняты поиском способов безопасного эндоваскулярного вмешательства у данной группы больных [4, 5]. Одним из таких способов является вспомогательное кровоснабжение сердечной мышцы, применение которого недостаточно ярко освещается в отечественных рекомендациях, а также в европейских и американских протоколах ведения больных с ОКСбпST.

Цель исследования -- оценить эффективность ретроперфузионной поддержки коронарного кровотока в процессе эндоваскулярной коррекции клинико-определяющих сложных форм поражений переднего коронарного бассейна у пациентов высокого риска возникновения интраоперационных фатальных и нефатальных кардиальных событий с ОКСбпST.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 12 пациентов в период с 25.04.2012 г. по 11.05.2014 г., госпитализированных в Городскую клиническую больницу №5 Н. Новгорода и перенесших рентгеноэндоваскулярную коррекцию сложных форм поражений переднего коронарного бассейна. Возраст больных составлял от 41 до 75 лет (средний возраст -- 62,4±11,8 года). Среди них было восемь мужчин и четыре женщины. При первичном обращении за медицинской помощью всем им был поставлен предварительный диагноз острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.

Все больные были условно разделены на две группы. 1-ю группу составили 6 человек (50,0%), которым была проведена эндоваскулярная коррекция клинико-определяющих сложных форм поражений переднего коронарного бассейна с использованием ретроперфузионной поддержки коронарного кровоснабжения, 2-ю группу -- 6 человек (50,0%), которым коррекция выполнялась без применения вспомогательного кровообращения миокарда (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика поражений коронарного русла у пациентов высокого риска с ОКСбпST

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом НижГМА. От каждого пациента получено информированное согласие.

Клинико-определяющими сложными поражениями переднего коронарного бассейна явились следующие гемодинамически значимые сужения: стенозы более 50% основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА); проксимальные бифуркационные сужения 60-70% передней нисходящей артерии (ПНА) и диагональных ветвей (ДВ); стенозы ПНА 80-90% в проксимальном и среднем сегментах артерии (в том числе субтотальные сужения) [6-8]. Сопутствующими гемодинамически значимыми поражениями заднего коронарного бассейна считались сужения более 50% огибающей артерии (ОА), ветви тупого края (ВТК) от огибающей артерии и правой коронарной артерии (ПКА) [9, 10]. Тяжесть поражения коронарного русла дополнительно рассчитывалась по шкале SYNTAX [11].

В наше исследование были включены только пациенты с высоким риском возникновения интраоперационных фатальных и нефатальных кардиальных событий. Стратификация риска возникновения летального исхода или ИМ на стационарном этапе проводилась с использованием шкал TIMI и GRACE [12, 13]. С учетом высокой вероятности смертельного исхода или возникновения ИМ на госпитальном этапе, нестабильности коронарной гемодинамики с наличием стойких ишемических изменений в отведениях V1-V6 на электрокардиограмме у всех обследованных пациентов была выбрана экстренная инвазивная стратегия [14]. Первичное чрескожное коронарное вмешательство выполняли в первые 90 мин от момента поступления в стационар (среднее время «дверь-баллон» в нашем исследовании -- 78,3±11,7 мин). Диагностические и лечебные эндоваскулярные вмешательства проводили в рентгенохирургических операционных, оборудованных ангиографическими установками Innova 3100-IQ (GE Medical Systems, Франция), куда пациенты высокого риска с ОКСбпST доставлялись из приемного или реанимационного отделения. Перед интервенцией пациенты получали нагрузочную дозу клопидогреля в дозе 300 мг или тикагрелога в дозе 180 мг, внутривенно вводили 10 000 ЕД гепарина натрия для достижения активированного времени свертывания крови -- от 300 до 450 с.

Всем пациентам высокого риска c ОКСбпST, включенным в 1-ю группу, с целью поддержки кровоснабжения миокарда левого желудочка (ЛЖ) в процессе длительной коррекции сложных форм поражений переднего коронарного бассейна выполняли селективную ретроградную перфузию передней стенки ЛЖ по оригинальной методике. Осуществляли пункцию подключичной вены справа с последующей установкой в устье коронарного синуса доставляющей системы. По доставляющей системе, селективно, в проксимальный отдел большой кардиальной вены, осуществляющей отток крови от передней стенки ЛЖ, проводили стандартный двухпросветный ретроперфузионный баллонный катетер (типа Swan-Ganz, Германия). Параллельно с селективной катетеризацией большой кардиальной вены для забора артериальной аутокрови осуществляли пункцию лучевой артерии справа с последующей установкой в просвет артерии стандартного лучевого интродьюсера. Во время поддержки миокардиального кровоснабжения осуществляли дилатацию баллона на конце ретроперфузионного катетера до полного перекрытия проксимального сегмента большой кардиальной вены, после чего свободный внутренний просвет катетера подключали к перфузионному блоку «БП-05» («Авангард», Россия). Для забора артериальной аутокрови перфузионный блок подключали к артериальному интродьюсеру. Время ретроперфузии соответствовало времени перекрытия антеградного кровотока в процессе установки стента (60 с). Скорость ретроперфузии в процессе перекрытия антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну не превышала 40 мл/мин. Учитывая возможность селективной катетеризации большой кардиальной вены, посредством которой осуществлялось реверсивное кровоснабжение передней стенки ЛЖ, ретроперфузия не была синхронизирована с диастолой сердца, а осуществлялась непрерывно до восстановления адекватного антеградного кровотока по стволу ЛКА, ПНА и ДВ. Предложенная нами методика поддержки кровоснабжения миокарда является оригинальной (заявка на патент №2014111410 от 25.03.2014) и способствует осуществлению эффективной селективной ретроградной перфузии клиникозависимой ишемизированной зоны сердечной мышцы.

С целью доказательства эффективности предложенной нами оригинальной методики перед имплантацией стента выполнялась предварительная катетерная баллонная дилатация сложных форм поражений переднего коронарного бассейна без ретроперфузионной поддержки, а основные показатели кардиогемодинамики исследовались на 60-й секунде перекрывания антеградного кровотока по стволу ЛКА, ПНА или ДВ. Имплантация стента после преддилатации осуществлялась с ретроперфузионной поддержкой, показатели центральной гемодинамики вновь фиксировались на 60-й секунде перекрывания антеградного кровотока по стволу ЛКА, ПНА или ДВ. В дальнейшем проводился сравнительный анализ основных показателей кардиогемодинамики, зарегистрированных в процессе ангиопластики без ретроперфузии, и при имплантации стента с ретроперфузией у пациентов 1-й группы.

Пациентам, включенным во 2-ю группу, при длительной коррекции клинико-определяющих сложных форм поражений переднего коронарного бассейна вспомогательное кровоснабжение миокарда ЛЖ не проводилось. При необходимости коррекция кардиогемодинамики осуществлялась медикаментозно.

Во время коронарного вмешательства добивались максимально полной коррекции атеросклеротического поражения коронарного русла с достижением антеградного кровотока по венечному артериальному руслу сердца -- по шкале TIMI 2-3 балла. Первоочередной задачей являлось восстановление антеградного кровотока в клинико-определяющем переднем коронарном бассейне. Во время интервенции все гемодинамически значимые поражения венечного русла сердца корригировались имплантацией голометаллических коронарных стентов и стентов с лекарственным покрытием.

В процессе эндоваскулярного вмешательства у всех больных в обеих группах оценивали следующие параметры интраоперационной кардиогемодинамики: среднее артериальное давление (САД); систолическое артериальное давление (АДс); диастолическое артериальное давление (АДд); частоту сердечных сокращений (ЧСС). В процессе процедуры для контроля эффективности ретроперфузионной поддержки и проводимого эндоваскулярного вмешательства оценивали глубину сегмента ST и зубца Т в шести грудных электрокардиографических отведениях. Параметры гемодинамики, а также ЭКГ-картина пациентов исходно, во время коррекции атеросклеротических поражений и в конце операции изучались на диагностическом комплексе GE Healthcare Mac-Lab/SpecialsLab 6.8 (GE Medical Systems, США) и сравнивались между собой для определения эффективности проводимого вмешательства.

Оценку субъективных болевых ощущений у пациентов в момент перекрывания антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну осуществляли в раннем послеоперационном периоде с использованием 10-балльной шкалы по методике R.L. Incorvatiс соавт. [15].

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Statistica 8.0. Результаты представлены в виде М±sd, где М -- среднее значение, sd -- среднее квадратичное отклонение. Использовали непараметрический статистический анализ полученных данных при помощи парного критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых переменных и U-критерия Манна-Уитни для сравнения двух независимых переменных. Статистически значимыми считались значения р?0,05 [16].

Результаты. При проведении диагностической коронарографии у всех обследуемых пациентов выявлено многососудистое поражение коронарного русла. Клинико-определяющие поражения были локализованы в переднем коронарном бассейне (рис. 1).

Рис. 1. Многососудистое поражение коронарного русла: клинико-определяющие стенозы ствола левой коронарной артерии (а); передней нисходящей артерии и диагональных ветвей (б); сопутствующие сужения правой коронарной артерии (в)

Так, сужения ПНА ?80-90% в проксимальном и среднем сегментах артерии (в том числе субтотальные стенозы) диагностировались в 4 случаях у больных и 1-й, и 2-й групп. Гемодинамически значимые стволовые поражения визуализировались в 5 случаях в каждой группе. Гемодинамически значимые проксимальные бифуркационные поражения ПНА и ДВ были выявлены в 3 случаях у пациентов 1-й группы и в 2 случаях -- во 2-й. Бифуркационные поражения представлены стенозами 60-70% типов 1.1.1, 0.1.0 и 1.1.0 по классификации Medina.

Сопутствующие гемодинамически значимые поражения заднего коронарного бассейна выявлялись у всех больных в обеих группах. Преобладающими являлись сужения более 50% в ПКА, ОА и ВТК.

Исходный антеградный кровоток по переднему коронарному бассейну был не выше 1-2 баллов по шкале TIMI (TIMI 1-2), по заднему бассейну -- не выше TIMI 2.

В процессе рентгеноэндоваскулярного вмешательства всем пациентам в обеих группах выполнена успешная рентгеноэндоваскулярная коррекция клинико-определяющих поражений переднего коронарного бассейна и гемодинамически значимых поражений заднего коронарного бассейна. Антеградный кровоток по переднему и заднему коронарным бассейнам после эндоваскулярного вмешательства у всех обследуемых больных был статистически значимо увеличен до TIMI 3 (p=0,002).

В 1-й группе селективная катетеризация большой кардиальной вены и ретроперфузионная поддержка миокарда были успешно выполнены у всех 6 пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Селективная катетеризация большой кардиальной вены

Среднее время селективной катетеризации проксимального сегмента большой кардиальной вены при подключичном доступе составило 12,9±2,5 мин. Осложнений в процессе катетеризации венозной системы сердца и ретроперфузионной поддержки не было.

У пациентов в 1-й группе выявлено статистически значимое благоприятное влияние ретроперфузионной поддержки миокарда на основные кардиогемодинамические показатели. По сравнению с ангиопластикой без вспомогательного кровоснабжения миокарда в процессе эндоваскулярной коррекции с ретроперфузионной поддержкой у больных статистически значимо повышались САД, АДс и АДд. Также прослеживалась тенденция к увеличению ЧСС во время ретроградной перфузии (табл. 2).

ретроградный перфузия миокард коронарный

Таблица 2. Основные показатели центральной гемодинамики больных 1-й группы при отсутствии и наличии ретроперфузионной поддержки

Сравнивая основные показатели кардиогемодинамики в начале и в конце эндоваскулярной коррекции клинико-определяющих сложных форм поражений переднего коронарного бассейна в 1-й группе, мы не выявили значимых различий между ними. Отмечалась лишь тенденция к незначительному повышению ЧСС и некоторому снижению показателей САД, АДс, АДд в конце оперативного вмешательства (табл. 3).

Таблица 3. Основные показатели центральной гемодинамики у больных 1-й группы в начале и конце эндоваскулярной коррекции, p>0,05

У пациентов 2-й группы на 60-й секунде перекрывания антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну выявлено статистически значимое снижение САД, АДс и АДд по сравнению со значениями этих показателей, измеренных сразу перед инфляцией баллонного катетера, прослеживалась тенденция к уменьшению ЧСС (табл. 4).

Таблица 4. Основные показатели центральной гемодинамики больных 2-й группы во время ангиопластики без ретроперфузионной поддержки

Сравнивая основные показатели кардиогемодинамики на момент начала и в конце эндоваскулярной коррекции клинико-определяющих сложных форм поражений переднего коронарного бассейна во 2-й группе, мы также не выявили значимых различий между ними. Отмечалась лишь тенденция к незначительному повышению ЧСС и некоторому снижению показателей САД, АДс, АДд в конце оперативного вмешательства (табл. 5).

Таблица 5. Основные показатели центральной гемодинамики у больных 2-й группы в начале и конце эндоваскулярной коррекции, p>0,05

При анализе интраоперационной электрокардиограммы, полученной в грудных отведениях у пациентов 1-й группы, установлено, что при 60-секундном перекрытии антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну в условиях ретроперфузионной поддержки наблюдается статистически значимое уменьшение депрессии сегмента ST и амплитуды отрицательного зубца Т по сравнению с ЭКГ-картиной без использования ретроперфузии (табл. 6).

Таблица 6. Динамика амплитуды сегмента ST и зубца T на интраоперационной ЭКГ у пациентов 1-й группы при отсутствии и наличии ретроперфузионной поддержки

У пациентов 1-й группы не наблюдалось значимых различий в величине депрессии сегмента ST и амплитуде отрицательного зубца Т на момент окончания операции по сравнению с ЭКГ-картиной в начале вмешательства (табл. 7).

Таблица 7. Электрокардиографическая картина у пациентов 1-й группы в начале и конце оперативного вмешательства, p>0,05

При анализе интраоперационной электрокардиограммы у пациентов 2-й группы на 60-й секунде перекрывания антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну выявлено значимое увеличение депрессии сегмента ST и амплитуды отрицательного зубца Т по сравнению с исходной ЭКГ-картиной (табл. 8).

Таблица 8. Динамика амплитуды сегмента ST и зубца T на интраоперационной ЭКГ у пациентов 2-й группы во время ангиопластики при отсутствии ретроперфузионной поддержки

У пациентов 2-й группы, как и в 1-й группе, не наблюдалось значимых различий в величине депрессии сегмента ST и амплитуде отрицательного зубца Т на момент окончания операции по сравнению с ЭКГ-картиной в начале вмешательства (табл. 9).

Таблица 9. Электрокардиографическая картина у пациентов 2-й группы в начале и конце оперативного вмешательства, p>0,05

Субъективные болевые ощущения у пациентов 1-й группы в процессе 60-секундного перекрытия антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну были минимальными -- 0,5±0,5 балла, в то время как во 2-й группе -- 2,2±0,4 балла (U=0,0; Z=-1,9; р=0,049). Несмотря на наличие высокого риска развития интраоперационных фатальных и нефатальных кардиальных событий в результате проведения технически сложных и продолжительных манипуляций, ни в одном случае не зафиксировано эпизодов выраженного нарушения гемодинамики. Эпизоды остановки сердечной деятельности, фибрилляции ЛЖ, развития выраженной брадикардии и прочих аритмических осложнений отсутствовали.

Субъективные болевые ощущения у пациентов 2-й группы в процессе 60-секундного перекрытия антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну были статистически значимо более выраженными -- 2,2±0,4 балла. У одного пациента в процессе перекрывания антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну был зафиксирован эпизод развития атриовентрикулярной блокады II степени, в одном случае возникла фибрилляция желудочков, что потребовало проведения неотложной реанимационной поддержки.

Обсуждение. Целесообразность использования систем вспомогательного кровообращения у пациентов с ОКСбпST постоянно обсуждается кардиологами. Однако, по мнению исследователей Американской ассоциации сердца, поддержка кровоснабжения сердечной мышцы играет определяющую роль во время эндоваскулярного вмешательства у больных с нарушением коронарной гемодинамики и высоким риском развития интраоперационных фатальных и нефатальных кардиальных осложнений [17-22]. В настоящем исследовании нам удалось доказать клиническую эффективность собственной модификации этой методики, которая заключается в создании ретроградного потока артериальной аутокрови в системе большой кардиальной вены у больных высокого риска с ОКСбпST. Эффективность предложенного подхода оценивали путем сравнения основных показателей интраоперационной кардиогемодинамики у лиц, которым применялась ретроперфузия, и у лиц без ее использования.

Так, у всех больных, которым в процессе эндоваскулярного вмешательства выполняли ретроперфузионную поддержку, статистически значимо увеличивалось САД по сравнению с ангиопластикой без вспомогательного кровоснабжения миокарда (100,5±15,2 и 80,2±19,7 мм рт. ст. соответственно; p=0,027). Подобная динамика наблюдалась и в отношении других показателей АД. Значимое уменьшение депрессии сегмента ST отмечали на 60-й секунде ретроперфузионной поддержки по сравнению с эндоваскулярной ангиопластикой без вспомогательной миокардиальной перфузии (ST в отведениях V1-V3 при ретроперфузии -- -0,4±0,1 мм; без ретроперфузии -- -1,5±0,8; p=0,027). Принимая во внимание высокий риск инвазивной стратегии лечения пациентов с ОКСбпST, а также гемодинамическую значимость поражения переднего коронарного бассейна, можно предположить, что улучшение интраоперационной кардиогемодинамики в условиях ретроперфузионной поддержки обусловлено кардиопротективным влиянием ретроградной перфузии и не зависит от ишемического прекондиционирования миокарда в процессе ангиопластики [23].

В отсутствие ретроперфузионной поддержки у всех пациентов на 60-й секунде перекрывания антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну наблюдалось статистически значимое уменьшение САД по сравнению с его значением, зарегистрированным перед началом ангиопластики (САД на 60-й секунде перекрывания антеградного кровотока -- 96,7±17,2 мм рт. ст.; исходное -- 117,8±23,9 мм рт. ст.; p=0,002). Подобная динамика отмечалась и в отношении других показателей артериального давления.

Статистически значимое увеличение депрессии сегмента ST мы наблюдали на 60-й секунде перекрывания антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну по сравнению с ЭКГ-картиной, зарегистрированной в грудных отведениях перед началом ангиопластики (ST в отведениях V1-V3 на 60-й секунде перекрывания антеградного кровотока -- -2,4±0,9 мм; исходно -- -0,5±0,3 мм; p=0,027). Полученные результаты могут быть объяснены нарастанием ишемических изменений в миокарде, происходящих в процессе протяженного по времени перекрытия антеградного кровотока по клинико-определяющему переднему коронарному бассейну [23].

При сравнительном межгрупповом анализе интраоперационной кардиогемодинамики мы не выявили статистически значимой разницы между ее основными показателями, зарегистрированными в начале и в конце эндоваскулярной коррекции сложных форм поражений переднего коронарного бассейна. В обеих группах выявлялась лишь тенденция к некоторому увеличению ЧСС и незначительному уменьшению показателей АД в конце оперативного вмешательства (см. табл. 3, 5). Недостоверными были и результаты сравнительной оценки интраоперационной ЭКГ-картины, наблюдаемой в начале оперативного вмешательства и на момент завершения эндоваскулярной коррекции. В обеих исследуемых группах отмечалось некоторое уменьшение амплитуды отрицательного зубца T в отведениях V1-V6. Однако минимальная тенденция к движению сегмента ST в сторону изолинии была заметна только у лиц без применения ретроперфузии (см. табл. 7, 9).

Отсутствие достоверных различий между показателями кардиогемодинамики, полученными в начале и на момент окончания оперативного вмешательства, согласуется с результатами исследований [21]. По мнению авторов, вариабельность показателей ЧСС, САД, АДс и АДд зависит от многих факторов, включая медикаментозную поддержку пациента, и напрямую не связана с влиянием местных систем вспомогательного кровоснабжения. Недостоверные минимальные изменения ЭКГ-картины, наблюдаемые в конце эндоваскулярной коррекции, могут быть объяснены исследованиями И.С. Явелова [24]. По его мнению, ишемические изменения на ЭКГ у пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением коронарного русла зачастую сохраняются в течение длительного периода времени после завершения чрескожного коронарного вмешательства. Острые ишемические изменения миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ, возникающие у пациентов со сложными формами поражения переднего коронарного бассейна и сопутствующими атеросклеротическими изменениями в ПКА, ОА и их ветвях, являются следствием обострения хронической метаболической и функциональной дисфункции миокарда и нередко приводят к необратимым изменениям сердечной мышцы [25, 26]. Следовательно, выполнив успешное экстренное вмешательство у пациентов с клинико-определяющими сложными формами поражения венечного русла сердца, мы уменьшаем зону повреждения миокарда, тем самым снижая риск возникновения фатальных и нефатальных кардиальных осложнений, что, однако, не исключает возможности сохранения локальных, функционально не активных участков сердечной мышцы [27].

Полученные нами результаты совпадают с результатами работы J.M. Gore с соавт. [22], согласно которым ретроперфузионная поддержка способствует достоверному улучшению показателей ЧСС, САД, АДс и АДд, а также ЭКГ-картины только в момент острой ишемии миокарда, кровоснабжаемого передним коронарным бассейном. Следовательно, ретроперфузия не влияет на функциональную активность сердечной мышцы после восстановления адекватного антеградного кровотока по стволу ЛКА, ПНА и ДВ и должна быть использована только в момент баллонной ангиопластики или имплантации стента.

В исследованиях [28, 29] показано, что местные и системные методы поддержки коронарного кровотока не оказывают существенного влияния на выживаемость пациентов в средние и отдаленные сроки после реваскуляризации миокарда. Однако полученные нами результаты свидетельствуют о том, что ретроперфузия миокарда достоверно снижает риск нефатальных интраоперационных кардиальных осложнений (1-я группа -- нет осложнений; 2-я группа -- два осложнения) и уменьшает болевые ощущения в процессе перекрывания антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну (болевые ощущения в 1-й группе -- 0,5±0,5 балла; во 2-й -- 2,2±0,4 балла; U=0,0; Z=-1,9; p=0,049).

Заключение

При проведении рентгеноэндоваскулярной коррекции клинико-определяющих сложных форм поражений переднего коронарного бассейна у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при наличии высокого риска возникновения интраоперационных фатальных и нефатальных кардиальных событий целесообразно применять методику чрескожной временной ретроградной перфузии миокарда.

Методика селективной ретроперфузии большой кардиальной вены может быть использована как способ интраоперационной поддержки кардиогемодинамики у пациентов высокого риска с ОКСбпST только во время длительного перекрывания антеградного кровотока по переднему коронарному бассейну в процессе ангиопластики и стентирования.

При вмешательствах на стволе левой коронарной артерии и передней нисходящей артерии с ее ветвями ретроперфузионная поддержка позволяет снизить риск ишемических изменений миокарда, сопряженных с риском развития нефатальных интраоперационных кардиальных осложнений.

Достоверно снижая частоту возникновения субъективных болевых ощущений в процессе эндоваскулярного вмешательства, ретроперфузионная поддержка не оказывает непосредственного влияния на ранние послеоперационные показатели артериального давления и ЭКГ-картину пациентов с ОКСбпST.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.

Размещено на Allbest.ru