Метод трансоссального проточного дренирования кист костей

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

До сих пор не найдено окончательного решения проблемы лечения кист костей [1-4].

Ряд авторов к основному звену патогенеза развития кисты кости относят повышение внутрикостного давления в результате расстройства кровообращения на ограниченных участках кости [5]. Другие утверждают, что киста возникает как следствие дистрофического процесса в первично диспластической костной ткани [6, 7]. Опухолевая теория возникновения кист костей не нашла подтверждения. Локальное расстройство кровообращения в юкстафизарных участках кости, наиболее неблагоприятных для компенсаторной перестройки сосудов и нивелирования возникшего повышения внутрикостного давления, ведет к некрозу костной ткани. В дальнейшем запускаются сложнейшие процессы нарушения гомеостаза, сопровождающиеся локальным увеличением активности лизосомальных протеолитических ферментов, фибринолизом и резким повышением гидростатического давления, которое поддерживается постоянно функционирующим порочным кругом явлений, усугубляющих одно другое [8-13].

Подходы к оперативному лечению со временем претерпевали значительные изменения, и в настоящее время хирургические вмешательства при лечении костных кист можно разделить на две группы: костно-пластические и пункционные [13, 14].

Костно-пластическая операция с замещением дефекта кости травматична, сопряжена с длительной перестройкой трансплантатов и большим количеством осложнений -- развитием укорочений, ложных суставов, деформаций и мышечной гипотрофии [15, 16]. Современная тенденция заключается в отходе от резекционных костно-пластических вмешательств. Однако и в современных публикациях достаточно большое количество авторов высказывают свою приверженность к оперативным пособиям подобного плана [17].

Пункционный метод лечения предложен итальянским ортопедом Oscar Scaglietti, который в 1962 г. впервые произвел пункцию костной кисты и ввел в полость гормональные препараты [18]. В дальнейшем пункционный метод лег в основу малоинвазивного лечения, разработанного в Центральном НИИ травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова (Москва), принцип которого заключается в поэтапных последовательных пункциях кисты и введении лекарственных препаратов в ее полость [19, 20]. Однако у данного метода существует ряд недостатков: длительный срок лечения; необходимость проведения серии пункций (4-5) с интервалом от 1 до 4 нед; закрытие полости кисты в сроки от 2 до 8 лет; сохранение высокого риска патологического перелома в период лечения и реабилитации.

Метод дробных пункций был усовершенствован учеными Нижегородского института травматологии и ортопедии в 1995 г., ими предложено постоянное проточное дренирование полости кисты. Сущность метода заключается в непрерывном постоянном промывании полости с последовательным использованием медицинских препаратов. Срок дренирования составляет 7-12 дней.

При проведении проточного дренирования большое внимание уделяется состоянию кортикальных слоев кости в области кисты. От степени их истончения напрямую зависит успех проведения процедуры. Вопрос о дренировании полости кисты с резко истонченным кортикальным слоем, когда стабильной постановки игл добиться не удается, в настоящее время не решен. Крайняя степень истончения кортикального слоя чаще встречается при локализации кист в костях двулучевых сегментов конечностей, что объясняется «армирующим» действием непораженной лучевой кости. В этом случае патологический перелом происходит позже, чем в аналогичной ситуации при локализации патологического очага в однолучевом сегменте конечности. костный киста кровообращение трансоссальный

Цель исследования -- разработать метод лечения дистрофических кист костей с локализацией в двулучевых сегментах конечностей.

Материалы и методы. Способ трансоссального проточного дренирования кист костей в двулучевых сегментах конечностей заключается в проведении пункционных игл через непораженную лучевую кость, что позволяет добиться их стабильности. Этот способ применен у 8 детей, у 6 из них отмечались аневризмальные кисты, у 2 -- солитарные. У 4 больных киста локализовалась в малоберцовой кости, у 3 -- в большеберцовой кости, у 1 -- в локтевой кости. У всех пациентов кортикальный слой кости в области кисты был резко истончен. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом Приволжского федерального медицинского исследовательского центра Минздрава России. От родителей пациентов получено информированное согласие.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. В проекции кисты кости на контрлатеральной стороне выполняют два кожных разреза длиной до 1 см над непораженной костью. Разрезы наносят в проекции верхнего и нижнего полюса кисты. Осуществляют доступ к кости тупым путем. Под контролем электронно-оптического преобразователя сверлом диаметром, равным 1/8 диаметра поперечника кости, наносят остеоперфорационные отверстия в непораженной лучевой кости с прохождением обоих кортикальных слоев, причем дистальный канал формируют под углом от 15 до 30є, открытым кзади, а проксимальный -- под углом от 15 до 30є, открытым кпереди.

Угол установки игл определяется размерами кисты: чем больше вздутие кости в области кисты, тем больше угол остеоперфорации для проведения иглы в область наибольшего поражения кости -- и должен составлять 30є. Превышение угла 30є создает высокий риск параоссального проведения внутрикостной иглы. При выборе угла менее 15є снижается стабильность установки иглы в сформированном канале непораженной лучевой кости. Максимально возможная удаленность апикальных концов игл относительно друг друга обеспечивает более полное орошение полости кисты лекарственными средствами.

В сформированные внутрикостные каналы устанавливают пункционные иглы диаметром на 1 мм меньше остеоперфорационного сверла и располагают их следующим образом: дистальную -- в передненижнем отделе кисты, а проксимальную -- в задневерхнем отделе кисты дистальнее эностоза (см. рисунок). Проводят промывание полости патологического очага физиологическим раствором и раствором аминокапроновой кислоты до «чистых» вод. Налаживают приточно-отточную систему перфузии кисты.

Рис. 1

Трансоссальное дренирование проводилось 7-10 сут с последовательной сменой перфузионных препаратов. Стабильность игл у всех пациентов была хорошая, истечения лечебной смеси в окружающие мягкие ткани не наблюдалось. Во время проведения дренирования больные жалоб не предъявляли, осложнений не наблюдалось.

Приводим клинический пример.

Больной Б., 8 лет, поступил в отделение детской ортопедии Приволжского федерального медицинского исследовательского центра Минздрава России (Н. Новгород) с диагнозом: «аневризмальная киста нижней трети правой локтевой кости». Из анамнеза: лечится с возраста двух лет. Неоднократно проводились попытки проточного дренирования через пораженную лучевую кость, которые успеха не имели, и лечение сводилось к пункционному методу. Наблюдалось три патологических перелома без значительного смещения отломков при незначительной травме.

При поступлении в ходе осмотра отмечалась деформация нижней трети предплечья за счет «вздутия» нижней трети локтевой кости, локтевая девиация кисти ограничена до 0-2є, флексионные движения -- 30/0/40є. Кожа над вздутием эритематозна, болезненность -- умеренная. На рентгенограммах отмечалось резкое вздутие нижней трети локтевой кости за счет патологического очага литического типа размером 8Ч5Ч4 см, кортикальные слои крайне истончены (менее 1 мм). Дистальной границей очага являлась зона роста локтевой кости.

Больной оперирован по предложенной методике. На этапном осмотре через 3 мес отмечалось уменьшение деформации предплечья, локтевая девиация кисти наросла до 10є, рентгенограммы показали восстановление кортикального слоя до 2 мм на всей протяженности кисты, начало репарации полости кисты в месте прохождения игл с формированием ячеистой структуры.

На контрольном осмотре через 1 год вздутия локтевой кости визуально не определялось, объем движений в кистевом суставе был полным, на рентгенограммах отмечалась активная репарация кисты: размер патологического очага -- 5Ч2Ч2 см, кортикальные слои восстановлены, множественные перемычки в полости кисты, плотность костной ткани в области кисты близка к нормальной.

Способ трансоссального проточного дренирования кист костей двулучевых сегментов конечностей позволяет повысить стабильность установки внутрикостных игл в полость кисты с крайней степенью истончения кортикального слоя кости и избежать осложнений.

Литература

1. Демичев Н.П., Тарасов А.Н. Диагностика и криохирургия костных кист. М: МЕДпресс-информ; 2005; 144 с.

2. Снетков А.И. Опыт диагностики и лечения кист костей у детей. В кн.: Материалы третьего Российского научного форума «Хирургия 2001». М; 2001; с. 207-208.

3. Altermatt S., Schwцbel M., Pochon J.P. Operative treatment of solitary bone cysts with tricalcium phosphate ceramic. A 1 to 7 year follow-up. Eur J Pediatr Surg 1992; 2(3): 180-182.

4. Albrektsson T. Hydroxyapatite-coated implants: a case against their use. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56(11): 1312-1326.

5. Тенилин Н.А., Богосьян А.Б., Соснин А.Г. Лечение дистрофических костных кист. Травматология и ортопедия России 1995; 5: 27-30.

6. Андреев П.С. Диагностика и лечение аневризмальных костных кист длинных костей у детей. В кн.: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. М; 2001; с. 166-167.

7. Althof P.A., Ohmori K., Zhou M., Bailey J.M., Bridge R.S., Nelson M., Neff J.R., Bridge J.A. Cytogenetic and molecular cytogenetic findings in 43 aneurysmal bone cysts: aberrations of 17p mapped to 17p13.2 by fluorescence in situ hybridization. Mod Pathol 2004; 17(5): 518-525.

8. Куфтырев Л.М., Лунева С.Н., Пожарищенский К.Э., Злобин А.В., Ерофеева Т.Н. Биохимическое исследование сыворотки крови у больных с костными кистами. Гений ортопедии 2002; 1: 77-80.

9. Amling M., Werner M., Pцsl M., Ritzel H., Welkerling H., Wening J.V., Maas R., Winkler K., Heise U., Delling G. Solitary bone cysts. Morphologic variation, site, incidence and differential diagnosis. Pathologe 1996; 17(1): 63-67.

10. Садофьева В.И., Гудушаури М.О. Рентгенологическая диагностика дистрофических костных кист у детей. Ортопедия, травматология и протезирование 1991; 12: 30-32.

11. Митрофанов А.И., Борзунов Д.Ю. Результаты лечения пациентов с активными солитарными костными кистами с применением чрескостного остеосинтеза. Гений ортопедии 2010; 2: 55-59.

12. Watanabe H., Arita S., Chigira M. Aetiology of a simple bone cyst. A case report. Int Orthop 1994; 18(1): 16-19.

13. Выборнов Д.Ю., Борхунова E.H., Коротеев В.В., Петров М.А. Этиология, патогенез, диагностика костных кист у детей. Детская хирургия 2003; 1: 34-36.

14. Берченко Г.Н. «Солидный» вариант аневризмальной кисты кости у детей и подростков. В кн.: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб; 2000; с. 219-220.

15. Erol B., Onay T., Зalэюkan E., Aydemir A.N., Topkar O.M. Treatment of pathological fractures due to simple bone cysts by extended curettage grafting and intramedullary decompression. Acta Orthop Traumatol Turc 2015; 49(3): 288-296.

16. Климовицкий В.Г., Жилицын Е.В., Чугуй Е.В., Илюшенко Ю.К., Алещенко И.Е. Лечение костных кист различной локализации у детей. Травма 2012; 13(3): 9-11.

17. Scaglietti O., Marchetti P.G., Bartolozzi P. The effects of methylprednisolone acetate in the treatment of bone cysts. Results of three years follow-up. J Bone Joint Surg Br 1979; 61-B(2): 200-204.

18. Бережный А.П., Нечволодова О.Л., Виленский Е.В. Исходы консервативного лечения солитарных и аневризмальных кист костей у детей. Ортопедия, травматология и протезирование 1988; 2: 5-7.

19. Буркова Л.М. Патогенетическое обоснование консервативного лечения кист костей у детей. В кн.: Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами. Л: Медицина; 1990; с. 111-112.

20. Богосьян А.Б., Тенилин Н.А., Соснин А.Г. Способ лечения костных кист. Патент RU 2069995. 1996.

Размещено на Allbest.ru