Значение определения уровня лактата крови в диагностике острой кишечной непроходимости у пациентов пожилого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Значение определения уровня лактата крови в диагностике острой кишечной непроходимости у пациентов пожилого возраста

С.В. Гаврилов, Р.В. Сабаури, А.В. Меньков

Аннотация

Значение определения уровня лактата крови в диагностике острой кишечной непроходимости у пациентов пожилого возраста

С.В. Гаврилов, Р.В. Сабаури, А.В. Меньков

Ключевые слова: острая кишечная непроходимость; лактат крови; пациенты пожилого возраста.

Цель исследования - оценить значимость определения уровня лактата крови для диагностики острой кишечной непроходимости у пациентов пожилого возраста.

Материалы и методы. Изучены результаты определения уровня лактата крови у 82 пациентов пожилого возраста. В исследуемую группу включены 39 больных пожилого возраста с острой кишечной непроходимостью, в контрольную - 43 пациента с различной соматической патологией. Для определения уровня лактата крови применяли фотоколориметрический метод лактат-оксидазной реакции на портативном аппарате Accutrend^® Plus (Roche Diagnostics, Швейцария) с использованием оригинальных тест-полосок Accutrend^® Lactat (Roche Diagnostics, Швейцария).

Результаты. У 12 пациентов исследуемой группы острая кишечная непроходимость купирована консервативно, уровень лактата у них составил 3,32 [2,51; 3,96] ммоль/л. Оперативные вмешательства были предприняты 27 больным исследуемой группы. У 16 из них не выявлено критической ишемии кишечника, требующей выполнения резекции. У этой категории больных до операции средние значения изучаемого показателя были 5,14 [4,64; 5,63] ммоль/л. У 11 оперированных пациентов при ревизии брюшной полости обнаружен некроз участка тощей кишки. Значения лактата крови до операции оказались на уровне 8,23 [7,36; 8,96] ммоль/л. Концентрация лактата крови у пациентов контрольной группы составила 1,89 [1,25; 2,30] ммоль/л. При попарном сравнении средних значений изучаемых показателей у пациентов контрольной группы и у различных категорий больных исследуемой группы различия оказались статистически значимыми (p<0,05).

Заключение. Наряду с клиническими и инструментальными данными у пациентов пожилого возраста с острой кишечной непроходимостью при определении показаний к хирургическому лечению целесообразно учитывать результаты исследования лактата крови. Чем выше значения этого показателя, тем больше вероятность развития некроза участка кишечника (r=0,46; р=0,037).

Ключевым патогенетическим звеном, определяющим тяжесть состояния пациентов с острой кишечной непроходимостью (ОКН), является ишемия кишечной стенки [1-4]. Наличие сопутствующей соматической патологии у больных пожилого возраста способствует прогрессирующему наступлению фатальных последствий нарушений кровоснабжения кишечника [2, 5]. Своевременная дооперационная диагностика ишемии позволяет минимизировать риск развития некроза участка кишки [6, 7]. В настоящее время для диагностики степени микроциркуляторных изменений используется определение уровня лактата крови (ЛК) [8]. Этот лабораторный тест эффективен и в ранней диагностике ишемии кишечной стенки [7]. Однако у пациентов пожилого возраста наряду с микроциркуляторными изменениями, развивающимися при ОКН, часто встречается хроническая сосудистая недостаточность, обусловленная сопутствующими заболеваниями [9]. К сожалению, в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных изучению диагностической роли уровня ЛК у пациентов пожилого возраста с ОКН. Это и послужило основой нашего исследования.

Введение

Цель исследования - оценить клиническое значение определения уровня лактата крови в диагностике острой кишечной непроходимости у пациентов пожилого возраста.

Материалы и методы. Выполнено проспективное клиническое исследование, в которое были включены 82 пациента пожилого возраста (классификация ВОЗ, 2012), находившиеся на лечении в Больнице скорой медицинской помощи г. Дзержинска Нижегородской области с января 2012 г. по сентябрь 2013 г. Мужчин было 17, женщин - 65. Средний возраст составил 69,8±2,7 года.

Для проведения сравнительного анализа данных были сформированы две группы больных: 1-я - исследуемая и 2-я - контрольная.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом НижГМА. От каждого пациента получено информированное согласие.

В 1-ю группу вошли 39 пациентов с ОКН, из них 8 мужчин и 31 женщина. Средний возраст составил 68,3±1,9 года. Диагноз ОКН у них был установлен на основании осмотра, анализа результатов обзорной рентгенографии и ультрасоноскопии брюшной полости, учитывались данные лабораторных общеклинических и биохимических показателей крови. Анализировали сроки выполнения и характер оперативного вмешательства, а также течение раннего послеоперационного периода. Особое внимание обращали на интраоперационные макровизуальные проявления нарушений кровоснабжения кишечника (цвет, наличие перистальтики и пульсации сосудов) и данные патоморфологического исследования операционного материала в случае выполнения резекции участка кишки. У 37 пациентов в анамнезе были операции на органах брюшной полости. Средняя продолжительность времени от начала заболевания составила 20,5±3,5 ч.

В структуре соматической патологии у больных 1-й группы доминировали распространенный атеросклероз (37), ишемическая болезнь сердца (28), нарушения сердечного ритма (9), артериальная гипертензия (21), хронические обструктивные заболевания легких (16), сахарный диабет 2-го типа (11).

Во 2-ю группу включены 43 пациента, находившихся на лечении по поводу соматической патологии, из них 9 мужчин и 34 женщины. Средний возраст составил 71,1±2,4 года. Условием включения пациентов во 2-ю группу являлось их соответствие по возрасту, полу и сопутствующей патологии пациентам 1-й группы.

Для определения уровня ЛК применяли фотоколориметрический метод лактат-оксидазной реакции на портативном аппарате Accutrend^® Plus (Roche Diagnostics, Швейцария) с использованием оригинальных тест-полосок Accutrend^® Lactat (Roche Diagnostics, Швейцария). Исследовали венозную кровь пациентов, которую забирали в стандартные пробирки с Li-гепарином в качестве cтабилизатора (вакутейнеры для исследования плазмы объемом 2 мл). лактат кровь кишечная непроходимость

Статистический анализ данных проводили с помощью пакетов статистических программ Excel 2003, Statistika 6,0 (StatSoft, Inc., 2001). Характер распределения определяли при помощи критерия Шапиро-Уилкса. Данные в тексте представлены в виде М±б, где М - среднее арифметическое значение показателей, при n пациентах в каждой группе, б - стандартное отклонение при условии нормального распределения значений показателей. Непараметрические данные описывались в виде медианы, верхнего квартиля (25-й процентиль) и нижнего квартиля (75-й процентиль) в формате Me [25; 75]. Для определения различий между независимыми группами применяли непараметрический критерий Манна-Уитни (критерий U). Для попарного сравнения независимых выборок использовали критерий Данна (критерий Q). С целью исследования взаимосвязи двух признаков применяли корреляционный анализ Спирмена. Корреляция считалась значимой при условии r?0,4; р<0,05. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

У пациентов 2-й (контрольной) группы уровень ЛК составил 1,89 [1,25; 2,30] ммоль/л (см. рисунок). Данный показатель несколько превышает референсные значения, приводимые в литературе [7, 8]. По нашему мнению, это связано с тем, что пациентам пожилого возраста нередко свойственны нарушения тканевой перфузии, обусловленные соматической патологией, в особенности при таких заболеваниях, как сахарный диабет и атеросклероз.

Показатели лактата крови у пациентов 1-й и 2-й групп: А - у пациентов 2-й группы (n=43); Б - у пациентов 1-й группы, у которых ОКН разрешилась консервативно (n=12); В - до операции у пациентов первой группы, у которых не было некроза участка кишечника (n=16); Г - до операции у пациентов 1-й группы, у которых выявлен некроз участка кишечника (n=11).

У 12 пациентов 1-й группы проявления ОКН были купированы проведением консервативных мероприятий (спазмолитики, очистительные клизмы, назогастральная интубация). Уровень ЛК у них составил 3,32 [2,51; 3,96] ммоль/л.

Оперативные вмешательства по поводу ОКН были предприняты 27 пациентам 1-й группы. Из них 16 осуществлена лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация кишечника. Критической ишемии кишечной стенки, требующей резекции кишечника, в ходе операции не отмечено. До операции значения ЛК у этой категории больных - 5,14 [4,64; 5,63] ммоль/л. У 11 оперированных пациентов по макровизуальным признакам при ревизии органов брюшной полости обнаружен некроз участка тощей кишки протяженностью от 4 до 8 см, была осуществлена резекция кишечника. Следует отметить, что при гистоморфологическом исследовании операционного материала факт некроза кишечной стенки у всех больных был подтвержден. Концентрация ЛК до операции у этих больных превышала 7 ммоль/л (в среднем - 8,23 [7,36; 8,96] ммоль/л).

При попарном сравнении изучаемых показателей у пациентов контрольной группы и больных исследуемой группы по отдельным категориям различия оказались статистически значимыми (р ₁=0,044; р ₂=0,038; р ₃=0,032). С помощью корреляционного анализа установлено, что чем выше значения ЛК у пациентов пожилого возраста с ОКН, тем больше вероятность развития некроза участка кишечника (r=0,46; р=0,037). Аналогичные результаты приведены и в статье Ш.В. Тимербулатова и соавт. [7], но в своей работе авторы не использовали стратометрическую выборку больных по различным возрастным группам.

На фоне интенсивной терапии, направленной на борьбу с эндогенной интоксикацией и токсемией, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, устранение тканевой гипоксии и восстановление двигательной активности кишечника, отмечено снижение значений ЛК в сроки 48-72 ч после операции до уровня 2,52 [1,96; 2,74]ммоль/л. По-видимому, это обусловлено постепенной ликвидацией имевшихся микроциркуляторных нарушений кишечной стенки в раннем послеоперационном периоде.

Заключение

Наряду с клиническими и инструментальными данными у пациентов пожилого возраста с острой кишечной непроходимостью при определении показаний к хирургическому лечению целесообразно учитывать результаты исследования лактата крови. Чем выше значения этого показателя, тем больше вероятность развития некроза участка кишечника (r=0,46; р=0,037).

Размещено на Allbest.ru