Структурная перестройка печени при моделировании некоторых врожденных пороков сердца и после их коррекции

Склеротические изменения при декомпенсированной коарктации аорты и стенозе легочного ствола, как показано нами, затрагивают и адаптационные структуры русла притока и оттока крови печени. Последнее не может не отразиться на их способности обеспечивать регуляцию нарушенной гемодинамики в печеночном кровеносном бассейне. Более того, замещенные грубоволокнистой соединительной тканью, гладкомышечные образования, не только не сохраняют контрактильную функцию, но, выступая в просвет сосудов, становятся серьезным механическим препятствием для движения крови, усугубляя нарушение кровообращения и формируя «порочный круг».

Все вышеперечисленное ведет к срыву адаптации, что проявляется расстройством движения крови на уровне системы микроциркуляции печени. При этом в обеих сериях, и при декомпенсированной коарктации аорты, и при декомпенсированном стенозе легочного ствола, несмотря на значительную разницу в расстройствах кровоснабжения в сосудистом бассейне печени, синусоиды становились резко расширенными и полнокровными. Данные электронной микроскопии показывают, что в дилатированном перисинусоидальном пространстве наблюдается разрастание коллагеновых фибрилл с неравномерным образованием вещества, похожего на базальную мембрану капилляров других органов. Последний феномен получил название «капилляризации синусоидов». Посредством иммуногистохимии выявлено, что в таких синусоидах регистрируется выраженная экспрессия CD34. Это - гликопротеид, который находится на наружной поверхности мембраны эндотелиоцитов. Синусоиды нормальной печени, как известно, в отличие от капилляров других органов, фенестрированы и не имеют базальной мембраны, поэтому CD34 в них не обнаруживается. Он появляется только при «капилляризации синусоидов», являясь маркером перисинусоидального фиброза (А.П. Киясов с соавт., 2008). Развитие его связывают с функцией активированных звездчатых клеток (липоциты, клетки Ито), находящихся в норме в перисинусоидальном пространстве и накапливающих ретиноиды (О.Я. Бабак, 2007). Активация и стимуляция этих клеток происходит при воздействии агрессивных факторов на печень: воспаление, гипоксия, интоксикация, а также при экспериментальных гемодинамических воздействиях с изменением газового состава крови. Под влиянием любых повреждающих факторов усиливается роль таких фиброгенных цитокинов как TGF-B1, фактор роста фибробластов, ангиотензин-2, гиалуроновая кислота, матричные металлопротеазы и др. (Е. Albanis, S.L. Friedman, 2001; E. Gabele et al., 2003; S.J. Forbes et al., 2004; M. Sato, S. Suzuki, H. Senoo, 2004; ). В результате этого клетки Ито подвергаются пролиферации и дифференцировке в миофибробласты (О.Я. Бабак, 2007), которые экспрессируют гладкомышечный актин б-SMA, синтезируют протеины экстрацеллюлярного матрикса, коллагены, накапливающиеся в расширенном перисинусоидальном пространстве (М.В. Северов, 2006; Y. Lee, S. Friedman, 2010; D. Povero et al., 2010). Это еще больше нарушает транскапиллярный обмен, ишемизирует паренхиму печени и создает «порочный круг».

Склеротические изменения нарастают и в строме печени, где разрастается грубоволокнистая соединительная ткань, в результате чего портальные поля значительно расширяются. В некоторых случаях декомпенсированного стеноза легочного ствола это приводит к неполному септальному циррозу с образованием в дольках слепо заканчивающихся тонких фиброзных тяжей.

Ликвидация искусственной коарктации аорты у подопытных животных приводит к нормализации артериального давления с 50+6 до 90+5 мм рт. ст. (р<0,001) и притока крови в сосудистый бассейн печени, что в свою очередь вызывает повышение тонуса приносящих артерий, а также вен этого органа. Эта реакция универсальна, стереотипна и была впервые описана А.С. Остроумовым (1876) и W.M. Baylis (1902). Суть рефлекса Остроумова-Бейлиса заключается в том, что усиленное поступление крови в любой сосудистый бассейн приводит к растяжению гладкой мускулатуры артерий и ее последующему сокращению (А.В. Милованов с соавт., 1997; Ю.Ф. Осмоловская с соавт., 2010). В результате этого повышения гемодинамической нагрузки на сосуды печени возрастает тангенциальное напряжение, которое является стимулом для усиления белково-синтетических процессов в гладких миоцитах их медии. Предтечей этого процесса в этих клетках явилось увеличение содержания гликогена в их цитоплазме, а также активности сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы и кислой фосфатазы. Результатом преобладания анаболических процессов в лейомиоцитах является установленное нами увеличение их количества и размеров, приводящее к утолщению стенки артерий печени в 1,5 раза (р<0,001). Известно, что источником возникновения новых клеток в средней оболочке артерий являются предсуществующие миоциты, способные делиться как митозом (О.Я. Кауфман с соавт., 1974; С.В. Шорманов, 1985; D. Goctimirovick, 1968; C. Cavallero, 1980), так и амитозом (О.Я. Кауфман с соавт., 1974; С.В. Шорманов, 1985). Есть также мнение, что камбием для медии артерий могут быть перициты адвентиции (В.В. Куприянов с соавт., 1983). Необходимо подчеркнуть, что наряду с артериями, в венах русла притока крови к печени и оттока ее у собак с корригированной коарктацией аорты наблюдается повышение тонуса и утолщение медии в 1,6 раза (р<0,001) с аналогичными гистохимическими и гистоэнзимологическими изменениями гладких мышц.

Устранение экспериментального стеноза легочного ствола способствует восстановлению кровообращения в печени с улучшением оттока крови от этого органа и уменьшением функциональной нагрузки на стенки печеночных вен. Вследствие уменьшения венозного давления в выносящих венах с 150+9 до 101+7 мм вд. ст. (р<0,001) наблюдается выключение вено-артериальной и вено-венозной реакции, которые после корригирующей операции теряют свое компенсаторное значение в ограничении поступления крови в печеночные дольки. Это сопровождается падением тонуса артерий и ветвей воротных вен с уменьшением мощности гладкой мускулатуры их медии в 1,5 раза (р<0,001), что выражается в сокращении количества и размеров гладкомышечных клеток. В сохранившихся лейомиоцитах этих сосудов падает количество гликогена и снижается активность дыхательных ферментов и кислой фосфатазы. Мы полагаем, что клетки, утратившие свое значение в поддержании сосудистого тонуса, не только сокращают свои размеры, но и элиминируются из популяции миоцитов средней оболочки путем апоптоза с автономным запуском генетической программы уничтожения (А.Д. Багмет, 2002; D.M. Hockenbery et al., 1993; G. Kroemer, 1997). Апоптоз играет большую роль в сосудистых перестройках в ходе постнатального ремоделирования артерий, а также при их повреждении (Г.И. Сторожаков, Д.В. Утешев, 2000; А.Д. Багмет, 2002; A.W. Clowes et al., 1983; M.-L. Bochaton-piallat et al., 1995; A. Cho et al., 1995; H. Perlman et al., 1997). Как считают некоторые исследователи, этот процесс развертывается через 12-16 часов после начала действия индукторных факторов (Ю.Б. Перевезенцева, 2001). В наших экспериментах таким фактором является остро возникающее изменение гемодинамического режима в печени. К настоящему времени установлено, что его начало связано с активацией специфических ферментов - каспаз в ответ на проапоптозные сигналы. Под влиянием каспаз начинается прогрессирующее обезвоживание ядра и цитоплазмы, сопровождаемое их сморщиванием, а затем фрагментацией клетки с образованием апоптотических телец. В конечном итоге все завершается гибелью клетки без развития воспалительной реакции и гетерофагией апоптотического материала соседними клетками (И.Ф. Егоровa, Р.А. Серов, 2004; R. Hakem et al., 1998; N.A. Thornberry, Y. Lazebnik, 1998). Одновременно происходят инволютивные изменения ранее гипертрофированных стенок интрамуральных ветвей печеночных вен с уменьшением их толщины в 2,6 раза (р<0,001), падения в них гликогена и активности ферментов. Просвет синусоидов принимал нормальный вид. Таким образом, ликвидация длительно существующего компенсированного стеноза легочного ствола инициирует процесс «обратного» развития ранее развившихся структурных изменений сосудов как русла притока крови к печени, так и русла оттока ее от этого органа, что свидетельствует о ее высоких пластических потенциях артерий и вен.

Улучшение притока крови в сосудистое русло печени после устранения коарктации аорты и улучшение оттока крови от этого органа после ликвидации стеноза легочного ствола сказывается не только на состоянии ее артерий и вен, но и на других тканевых компонентах этого органа. Нормализация газового состава крови сопровождается повышением активности энзимов и содержания гликогена в гепатоцитах, а размеры их возвращаются к контролю. Данные световой и электронной микроскопии свидетельствуют о восстановлении структуры цитоплазмы гепатоцитов, ее митохондрий и эндоплазматического ретикулума. В строме органа меньше становятся заметны склеротические изменения, что подтверждает уменьшением удельной площади и более низкой концентрацией в ней гликозамингликанов.

При устранении коарктации аорты и стеноза легочного ствола в печени снижается число сосудов, обладающих интимальной мускулатурой, мышечно-эластическими сфинктерами и полиповидными подушками артерий, а также интимальными пучками и клапанами ветвей воротной вены. Это происходит потому, что потребность в перечисленных структурах уменьшается и остается такое их количество, которое требует гемодинамический режим в печени. При этом в обнаруженных мышечных структурах крайне редко определялись склеротические изменения.

В условиях нарушенного кровообращения, свойственной коарктации аорты, у собак в стенках этих сосудов наблюдается истончение специализированных мышечных пучков. При коррекции расстройств гемодинамики, в сосудистом бассейне печени, наблюдается восстановление артериального давления, при этом печень начинает активно депонировать венозную кровь. Это приводит к выраженной гипертрофии указанных структур. Причем нарастание массы мышечных пучков вен является настолько мощным, что толщина их начинает превышать контрольные величины. Депонирование крови отражается не только на анатомическом строении этих вен (гипертрофия), но и на функциональном состоянии, что проявляется повышением тонуса гладкой мускулатуры их стенки. Мышечные валики отдельных вен сокращаются в такой степени, что просвет данных сосудов выявляется с трудом.

При устранении компенсированного стеноза легочного ствола происходит возобновление нормального оттока крови от печени. Это сопровождается инволюцией, т.е. уменьшением степени развития ранее гипертрофированных мышечных валиков печеночных вен, предохраняющих во время существования порока синусоиды от развития венозного застоя.

Переходя к обсуждению «обратного» развития склеротических изменений печени и ее сосудов следует отметить, что эта проблема была предметом исследования многих морфологов. В теории и практике медицины понятие «склероз» прочно ассоциируется с понятием «необратимость». Поэтому все вышесказанное придает вопросу обратимости склероза особую значимость. Только в конце 50 годов прошлого века подобные изыскания стали проводиться в форме планомерного решения важной общебиологической и клинической проблемы (Д.С. Саркисов с соавт., 1997). В результате, во-первых, были подтверждены ранее полученные данные о принципиальной возможности «обратного» развития склероза. Последние сообщения свидетельствуют о том, что при своевременном устранении провоцирующего фактора склероз и фиброз вполне способны разрешиться (M.J. Arthur, 2000; R. Issa et al., 2004). Во-вторых, установлено, что такой исход возможен не во всех органах. В-третьих, показано, что с помощью некоторых дополнительных воздействий, стимулирующих регенерацию (резекция участка цирротически измененной печени), процесс резорбции разросшейся соединительной ткани может быть ускорен. В настоящее время в качестве центрального вопроса рассматриваемой проблемы изучаются механизмы, лежащие в основе резорбции коллагена. Так, М.М. Калашникова и Р.Л. Рубецкой (1974) провели электронно-микроскопическое исследование резорбции фиброзной ткани в цирротически измененной печени. Оказалось, что уже через сутки после резекции части этого органа существенно изменяются коллагеновые волокна в оставшейся части, они бледнеют, набухают и превращаются в бесструктурные пучки. Авторы полагают, что эти изменения свидетельствуют об активном участии гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, повышают свою коллагенолитическую активность, что приводит к разрушению коллагена (I. Montfort, R. Peres-Tamago, 1978).

Доказательством в пользу активного участия пролиферирующей паренхимы в резорбции фиброзной ткани является усиление этого процесса при стимуляции регенерации гепатоцитов (Г.А. Сакута, 1997).

Дальнейшие исследования показали, что скорей всего пролиферирующая способность паренхимы является только одним из механизмов, которые могут лежать в основе резорбции грубоволокнистой соединительной ткани. Не исключено, что лизис коллагена происходит под влиянием активного воздействия на него макрофагов. Ту же роль в рассасывании, вероятно, играют и фибробласты, продуцирующие коллагенолитический фермент. А.Б. Шехтер и З.П. Милованова (1973) установили, что возможен и другой механизм функционирования фибробласта, как фиброкласта-коллагенофага. Он основан на захвате фибробластами фрагментов коллагеновых волокон и их внутриклеточном переваривании (I. Stanbesand, 1977).

Наиболее полное представление о механизмах «обратного» развития склеротических изменений печени, проливающих свет на данную проблему, дают гистохимические исследования В.В. Рывняка (1985). Он установил, что резорбция коллагена при циррозе печени происходит под влиянием коллагеназы, лизосомальных ферментов гепатоцитов, звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток (I. Massman, H. Jelinek, 1980; R.I. Scott et al., 1979). По данным H. Kirschke, A.J. Barret (1995) среди ферментов важную роль в рассасывании коллагена играют цистиназы, в частности катепсин В. В.В Рывняк (2001) подтверждает наличие активного действия ферментных систем паренхимы в осуществлении лизиса соединительной ткани при инволюции матки после беременности.

Большую роль в резорбции коллагена в сосудистой стенке играют отдельные гладкомышечные клетки, в которых обнаруживается большое количество лизосомных гидролаз, содержащие в цитоплазме фрагменты коллагеновых и эластических волокон (Ю.В. Каминский, В.И. Колесников, 1989; R.I. Scott et al., 1979; E.L. Svoboda et al., 1981; Z. Jurukova, 1989). Однако более вероятными претендентами на роль структур, лизирующих соединительную ткань в различных оболочках артерий и вен, считаются так называемые матриксные или внеклеточные везикулы. Эти образования описаны рядом авторов в нормальных и патологически измененных сосудах человека и животных (О.Я. Кауфман с соавт., 1981; С.В. Шорманов, 1985; Slavkin et al., 1976; U.N. Reide, J. Staubesand, 1977; R.I. Scott et al., 1979; J. Massman, H. Jellinek, 1980). Они представляют собой моно- или мультивезикулярные структуры и миелиноподобные тельца и образуются путем отшнуровывания от лейомиоцитов. В состав упомянутых структур входят кислые гидролазы и другие лизосомные ферменты, посредством которых они могут вызывать биодеградацию компонентов соединительной ткани. С.В. Шорманов (1985) установил, что исчезновение коллагена в артериях сердца в случае устранения моделей врожденных пороков сердца связано с действием матриксных везикул, поступающих в строму мышечного пласта сосудистой стенки из лейомиоцитов.

В настоящее время основным механизмом резорбции коллагена в печени при фиброзах и циррозах различного этиологического происхождения считается активация интерстициальной металлопротеиназы (MMP-1, 8 и 13), которая приводит к деградации коллагена I и III типа. В результате применения этиологической терапии по ходу разрешения фиброза в печени активность этих ферментов повышается, а активность звездчатых клеток заметно уменьшается (О.Я. Бабак, 2007). В работе P. Ramachandran и J. Iredale (2010) посвященной проблеме обратимости фиброза печени показано, что авторы наблюдали регрессию и обратное развитие компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Важную роль в этом они придавали инактивации звездчатых клеток Ито, матриксных металлопротеаз, ингибиторов тканевых металлопротеаз и макрофагов, обладающих фиброгенным потенциалом в развитии перисинусоидального фиброза. D. Povero et al. (2010) придавали большое значение в обратимости перисинусоидального фиброза инактивации фибропластики звездчатых клеток и миофибробластов с помощью индукции их апоптоза.

Таким образом, моделирование у щенков коарктации аорты и стеноза легочного ствола приводило к первичным сосудистым и вторичным тканевым изменениям в печени. Это связано с тем, что первой из всех компонентов печени реагирует на изменение режима притока или оттока сосуды. Стимулом к запуску этого процесса, как установлено нами, является изменение тангенциального напряжения сосудистых стенок либо в сторону понижения при коарктации аорты, либо в сторону повышения при стенозе легочного ствола. Изменение гемодинамической нагрузки на сосуды печени в первом случае тормозит, а во втором - стимулирует генетический аппарат ее гладких миоцитов, а также повышает миграционный потенциал этих клеток. Это приводит к таким процессам, как атрофия, апоптоз, гипертрофия, гиперплазия, миграция клеток, разрастание или деградация межклеточного матрикса. Итогом их включения в наших экспериментах является изменение наружного и внутреннего диаметров печеночных артерий и вен, истончение или утолщение их стенки, повышение уровня развития сосудистых адаптационных структур. Это позволяет сосудистой системе печени приспособиться к изменившимся гемодинамическим условиям с целью предотвращения нарушения гомеостаза. Однако, со временем, по мере развития ангиосклероза, регуляторные возможности их снижаются. В связи с чем, с ухудшением питания паренхимы печени происходит нарастание дистрофических изменений гепатоцитов, а также разрастанию их стромы.

При декомпенсации пороков уровень гемодинамических нарушений в печени превышает адаптационные возможности их сосудистой системы. Это приводит к нарушениям кровообращения в печени с атрофией и развитием склеротических изменений сосудов и их адаптационных структур с выраженными атрофическими, дистрофическими и склеротическими изменениями паренхимы, перисинусоидальному фиброзу и склерозу стромы печени.

Хирургическая коррекция моделируемых нами пороков в стадию их компенсации приводит к существенному восстановлению гемодинамики в организме подопытных животных. Она сопровождается заметным улучшением режима притока и оттока крови от печени. При этом тангенциальное напряжение стенок артерий при коарктации аорты повышается, а при стенозе легочного ствола снижается. Первый порок сопровождался активацией генетического аппарата миоцитов артериальных стенок, а второй - ингибированием. При коарктации аорты белковосинтетические процессы в этих клетках усиливаются, а при стенозе тормозятся. Это способствовало восстановлению структуры различных тканевых компонентов печени, т.е. включался механизм «обратного» развития ранее возникших структурных изменений. Далеко не все изменения приходят к норме. Судя по всему, процесс обратимости течет медленней, чем становление соответствующих изменений. Последнее отмечали и другие исследователи, создававшие модели врожденных пороков сердца у экспериментальных животных, а также изучавшие возможность восстановления органов после коррекции пороков развития у человека (Д.С. Саркисов с соавт, 1997). По мере развития методологического уровня патологической анатомии в будущем на этом пути возможны открытия новых закономерностей, раскрывающих пластические возможности различных органов в условиях патологии. И.В. Давыдовский (1962) отмечал: «Как теория, как область биологии и естествознания, фундаментальная медицина должна быть озабочена, прежде всего, раскрытием «отношения вещей», т.е. биологических, социальных и прочих закономерностей, лежащих в основе наблюдаемых процессов и болезней».

Выводы

коарктация хирургический печень

1. Изучение материала централизованной детской прозектуры г. Ярославля за 15-летний период показало, что одними из самых распространенных врожденных пороков сердца (20%), встречающихся как в изолированном, так и сочетанном виде, являются коарктация аорты и стеноз легочного ствола. Они сопровождаются выраженными структурными изменениями со стороны сосудов, паренхимы и стромы печени.

2. Создание модели компенсированной коарктации аорты сопровождается гипотензией в сосудистом русле печени с развитием реактивно-приспособительных и патологических изменений тканевых компонентов этого органа. Первые выражаются в снижении тонуса артерий и вен с истончением их средней оболочки за счет уменьшения числа и размеров лейомиоцитов; вторые - представлены умеренным склерозом сосудов и портальной стромы, а также некоторой атрофией и дистрофией печеночной паренхимы.

3. В условиях декомпенсированной коарктации аорты наблюдается еще более выраженная гипотония сосудов и атрофия их средней оболочки в результате продолжающегося уменьшения численности и размеров лейомиоцитов. Одновременно развивается склероз и гиалиноз артерий и вен, «капилляризация» синусоидов, выраженные атрофически-дистрофические изменения гепатоцитов с грубым склерозом стромы печени.

4. При компенсированном стенозе легочного ствола затрудняется венозный отток крови от печени с развитием реактивно-приспособительных и патологических изменений различных тканевых структур этого органа. Первые заключаются в возникновении вено-артериальной и вено-венозной реакций с повышением тонуса артерий и ветвей воротной вены, утолщением средней оболочки этих сосудов за счет увеличения числа и размеров лейомиоцитов; вторые - проявляются умеренным склерозом сосудов и портальной стромы, а также дистрофией печеночной паренхимы.

5. Декомпенсация сердца при стенозе легочного ствола приводит к венозному застою в печени со снижением тонуса ее сосудов и атрофией их средней оболочки, вследствие уменьшения числа и размеров лейомиоцитов. Все это сочетается со склерозом и гиалинозом сосудов, «капилляризацией» синусоидов, склерозом стромы и выраженными атрофически-дистрофическими изменениями паренхимы печени.

6. Несмотря на различный характер гемодинамических нарушений при коарктации аорты и стенозе легочного ствола в сосудистом бассейне печени формируется комплекс однотипных регуляторных адаптационных структур. В русле притока крови к печени к ним относятся интимальная и адвентициальная мускулатура, мышечно-эластические сфинктеры и полиповидные подушки артерий, а также интимальные мышечные пучки и клапаны ветвей воротной вены, а в русле оттока крови - мышечные валики печеночных вен.

7. Адаптационные структуры в русле притока крови к печени являются регуляторами местной гемоциркуляции. Адаптационные образования русла оттока крови от печени, в виде мышечных валиков печеночных вен, оказывают влияние, как на местную, так и на системную гемодинамику: при коарктации аорты степень развития их снижается, а при стенозе легочного ствола - повышается.

8. При декомпенсированных пороках в адаптационных структурах развивается атрофия гладкой мускулатуры и склероз. Они перестают выполнять регуляторную функцию и становятся механическим препятствием для движения крови, усугубляя расстройства местной и общей гемодинамики.

9. Устранение моделируемых пороков приводит к уменьшению степени развития ранее возникших реактивно-приспособительных и патологических изменений различных тканевых компонентов печени. Однако даже в отдаленные сроки после корригирующей операции полного восстановления большинства тканевых структур этого органа не происходит.

10. Ликвидация экспериментальных пороков сопровождается снижением степени развития всех адаптационных структур в русле притока крови к печени. В русле оттока, при устранении коарктации аорты, мышечные валики гипертрофируются; после устранения стеноза легочного ствола - подвергаются инволюции.

11. Инициирование ремоделирования печени при искусственно созданных пороках, а также после их устранения связано с изменением тангенциального напряжения сосудов, от которого зависит активность ферментов мускулатуры их стенки и характер обмена веществ в ней. Уровень интенсивности этого процесса определяет направление изменения гладких миоцитов артерий и вен в сторону атрофии или гипертрофии, влияет на миграционную способность клеток и структуру сосудистого матрикса. Это отражается на степени кровенаполнения синусоидов, адекватности транскапиллярного обмена, состояния гепатоцитов и стромы.

12. Иммуногистохимическое и электронномикроскопическое исследование позволяет судить о степени повреждения печени. При моделируемых пороках отмечается увеличение экспрессии б-SMA в стенках сосудов и CD34 в синусоидах, а также развиваются ультраструктурные изменения гепатоцитов деструктивного характера. Уровень этих преобразований напрямую коррелирует со степенью компенсации гемодинамики. После хирургической коррекции пороков экспрессия б-SMA резко уменьшается, а экспрессия CD34 и грубые ультраструктурные изменения гепатоцитов вообще не выявляются.

Практические рекомендации.

1. Поражение печени у больных с коарктацией аорты и стенозом легочного ствола не является сопутствующей патологией по отношению к врожденному пороку сердца, а патогенетически связано с основным заболеванием, что необходимо учитывать при построении клинического и патологоанатомического диагноза.

2. Результаты работы, касающиеся особенностей ремоделирования печени при коарктации аорты и стенозе легочного ствола, а также после их коррекции, могут быть использованы гепатологами для оценки клинической картины болезни.

3. Информация, полученная на аутопсийном и экспериментальном материале, при коарктации аорты и стенозе легочного ствола, может быть использована патологоанатомами для дифференциальной диагностики реактивно-приспособительных, адаптационных и патологических изменений печени.

4. Обнаружение хорошо развитых адаптационных структур в сосудистом бассейне печени при коарктации аорты и стенозе легочного ствола должно расцениваться морфологом как маркер местных гемодинамических нарушений.

5. При изучении сосудистого бассейна печени больных, умерших от коарктации аорты и стеноза легочного ствола, необходимо дифференцировать организованные тромбы и склеротические изменения функционального слоя их интимы от внешне похожих на них адаптационных образований в виде интимальной мускулатуры, мышечно-эластических сфинктеров, полиповидных подушек артерий, клапанов и интимальных пучков ветвей воротной вены, а также мышечных валиков печеночных вен.

6. Полученные в работе данные по сосудистым и паренхиматозно-стромальным изменениям в печени при коарктации аорты и стенозе легочного ствола с разным уровнем гемодинамических расстройств позволят морфологу сделать более точные выводы об уровне компенсации порока.

7. Применение иммуногистохимического исследования дает возможность определить степень повреждения структурных компонентов печени в условиях расстройств кровообращения при коарктации аорты и стенозе легочного ствола. В частности, использование моноклональных антител к CD34, при высокой экспрессии их в синусоидах, определяет наличие перисинусоидального фиброза, являющегося морфологическим признаком декомпенсации гемодинамики в печени. Высокая экспрессия б-SMA в сосудах печени свидетельствует о выраженных склеротических изменениях.

8. Установление «обратного» развития морфологических изменений печени после устранении коарктации аорты и стеноза легочного ствола позволяет рекомендовать по возможности самые ранние сроки оперативного вмешательства при данных пороках до возникновения значительных атрофических и склеротических изменений в печени.

Литература

1. Шорманов С.В., Куликов С.В. Структурные изменения интраорганных артерий печени при коарктации аорты в эксперименте // Морфология. - 2001. - Т.120 - №4. - С.25-29.

2. Шорманов С.В., Яльцев А.В., Куликов С.В. Структурные механизмы регуляции органного кровообращения в норме и в патологии // Морфология. - 2001. - Т.120 - №4. - С.91.

3. Шорманов С.В., Куликов С.В. Морфологические изменения приносящих сосудов печени в условиях искусственной коарктации аорты // Успехи современного естествознания. - 2002.- №4 - С. 76-77.

4. Шорманов И.С., Куликов С.В. Структурные изменения сосудов почек и печени при коарктации аорты и стенозе легочного ствола // В кн.: Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты). - Сочи: РАЕ, 2002. - С.87.

5. Шорманов С.В., Яльцев А.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Сфинктерные механизмы регуляции кровообращения при врожденных пороках сердца // В кн.: Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты). - Сочи: РАЕ, 2002. - С.87.

6. Куликов С.В., Шорманов И.С.Морфологические изменения почек и печени при коарктации аорты и стенозе легочного ствола // В кн.: Сборник научных работ студентов и молодых ученых. - Ярославль: ЯГМА, 2002. - С.15-16.

7. Куликов С.В. Паренхиматозно-стромальные взаимоотношения в печени при экспериментальной коарктации аорты // В кн: сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. - Ярославль: ЯГМА, 2003 - С.9-10.

8. Шорманов С.В., Куликов С.В. Морфологические изменения сосудов печени при экспериментальной коарктации аорты и после ее устранения // Морфология. - 2003. - Т.124. - №4 - С.61-66.

9. Шорманов С.В., Куликов С.В. Структурно-функциональные изменения сосудистого русла печени при экспериментальной коарктации аорты и после ее устранения // Успехи современного естествознания. - 2003. - №4 - С.10-14.

10. Куликов С.В., Шорманов С.В., Курицын И.В. Паренхиматозно-стромальные взаимоотношения в печени при экспериментальной коарктации аорты и стенозе легочного ствола // Успехи современного естествознания (тезисы докладов). - 2003. - №11 - С.64.

11. Куликов С.В. Морфология печени в условиях экспериментального стеноза легочного ствола в стадии компенсации // В кн: сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. - Ярославль: ЯГМА, 2004 - С.19.

12. Шорманов С.В., Куликов С.В., Шорманов И.С. Сфинктерные структуры сосудов больных с врожденными пороками сердца и при моделировании этих заболеваний // Фундаментальные исследования. - 2004. - №1. - С.118-119.

13. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Почки и печень при стенозе легочного ствола в стадии декомпенсации // Морфологические ведомости. - 2004. - №1-2. - С.125.

14. Шорманов С.В., Куликов С.В., Шорманов И.С., Курицын И.В. Состояние печени и почек в условиях декомпенсированного стеноза легочного ствола // Успехи современного естествознания. - 2004. - №3. - С.48.

15. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Состояние артериальной системы почек и печени после хирургической реконструкции аорты при ее коарктации // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2004. - №3-4. - С.153-154.

16. Куликов С.В. Состояние микроциркуляторного русла и паренхимы печени при компенсированном и декомпенсированном стенозе легочного ствола в эксперименте // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т.10. - №3. - С.36-37.

17. Куликов С.В. Состояние печени и ее артериального бассейна при экспериментальной коарктации аорты и после хирургического ее устранения. - В кн.: Неотложная хирургия (научный альманах). - Ярославль: ЯГМА - 2004. - вып.3. - С.260-261.

18. Куликов С.В. Печень и ее сосудистое русло при моделировании коарктации аорты. - В кн.: Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. - Пермь, 2005. - С.153-154.

19. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Проблема моделирования и создание дозированного стеноза легочного ствола в эксперименте. - В кн.: Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. - Пермь, 2005. - С.179-181.

20. Куликов С.В. Патологические изменения печени и ее артериального русла при декомпенсированном стенозе легочного ствола в эксперименте. - В кн.: Новые технологии в медицине. Т.61. - Вып.1. - Волгоград: ВолГМУ, 2005. - С.78-79.

21. Шорманов С.В., Куликов С.В., Шорманов И.С. Регуляторные структуры артериального русла при врожденных пороках сердца и моделировании этой патологии. - В кн.: Новые технологии в медицине. - Т.61. - Вып.1. - Волгоград: ВолГМУ, 2005. - С.108-109.

22. Шорманов С.В., Куликов С.В., Шорманов И.С. Структурные изменения почек и печени при стенозе легочного ствола в стадию декомпенсации // Успехи современного естествознания. - 2005. - №4. - С. 82-83.

23. Куликов С.В. Аспекты структурной перестройки печени при моделировании стеноза легочного ствола в стадии компенсации и декомпенсации // Успехи современного естествознания. - 2005. - №4. - С.56.

24. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Регуляция гемоциркуляции в почках и печени при врожденных пороках сердца. - В кн.: Гемореология в микро- и макроциркуляции. - Ярославль, 2005. - С. 89.

25. Куликов С.В. Особенности ремоделирования приносящих сосудов печени при коарктации аорты // Гемореология в микро- и макроциркуляции. - Ярославль, 2005. - С.64.

26. Куликов С.В. Венозная система печени в условиях хирургического моделирования стеноза легочного ствола. - В кн.: Новые технологии в хирургии. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.296-297.

27. Куликов С.В., Шорманов С.В., Шорманов И.С. Артериальное русло некоторых жизненно важных органов после оперативной коррекции коарктации аорты. - В кн.: Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. - Ярославль: ЯГМА, 2005. - С.86-88.

28. Куликов С.В. К вопросу об адаптационных возможностях сосудистого русла печени при оперативном создании коарктации аорты // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. - Ярославль: ЯГМА, 2005. - С.84-86.

29. Куликов С.В. Структурные изменения печени и ее артерий при коарктации аорты в стадии компенсации и декомпенсации // Успехи современного естествознания. - 2005. - Т.11. - №12. - С.50-51.

30. Куликов С.В. Состояние сосудистого бассейна печени при экспериментальной коарктации аорты и после ее устранения // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. - 2006. - Т.22. - №1. - 39-45.

31. Куликов С.В. Ремоделирование сосудистого русла печени при коарктации аорты с различным уровнем компенсации гемодинамики // Морфологические ведомости. - 2006. - №1-2. - 106-109.

32. Куликов С.В. Адаптационные изменения артерий печени при экспериментальной коарктаци аорты // Успехи современного естествознания. - 2006. - №2. - С.34.

33. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Сосудистая система некоторых жизненно важных органов при коарктации аорты и после ее хирургического устранения // Успехи современного естествознания. - 2006. - №3. - С.94-95.

34. Новиков Ю.В., Шорманов С.В., Куликов С.В. К вопросу об обратимости изменений сосудов печени после устранения модели коарктации аорты // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2006. - Т.141. - №4. - С.466-469.

35. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Ремоделирование артериального русла почек и печени после устранения экспериментальной коарктации аорты // Морфология. - 2006. - Т.127. - №4. - С.142-143.

36. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Структурные особенности и гемодинамическая роль полиповидных подушек артериального русла // Успехи

современного естествознания. - 2006. - №6. - С.91-92.

37. Куликов С.В. Морфологические изменения печени при стенозе легочного ствола в стадии декомпенсации // Успехи современного естествознания. - №6. - 2006. - С.79.

38. Шорманов С.В., Куликов С.В. Изменения кровеносных сосудов печени при стенозе легочного ствола в стадии компенсации и декомпенсации // Морфология. - 2006. - Т.130. - №6. - С.51-55.

39. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Хирургическая коррекция стеноза легочного ствола и состояние микроциркуляторного русла некоторых жизненно важных органов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - ПРИЛОЖЕНИЕ. - С.60.

40. Куликов С.В. Состояние микроциркуляторного русла печени при экспериментальной коарктации аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - ПРИЛОЖЕНИЕ. - С.45.

41. Куликов С.В. Состояние печени при создании компенсированного стеноза легочного ствола в эксперименте. - В кн.: Новые технологии в хирургии и клинической анатомии - 2005. - Пермь, 2006. - С.117-120.

42. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Полиповидные образования артерий в норме и при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. - В кн.: Труды II-го Съезда Российского общества патологоанатомов. - Том 2. - М.: ГУ НИИ МЧ РАМН, 2006. - С.229-231.

43. Куликов С.В. Реактивные изменения сосудов печени при некоторой сердечно-сосудистой патологии. - В кн.: Труды II-го Съезда Российского общества патологоанатомов. - Том 2. - М.: ГУ НИИ МЧ РАМН, 2006. - С.82-85.

44. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Развилки артерий и их роль в регуляции гемодинамики. - В кн.: Инновационные технологии в морфологии. - Вып.2. - СПб.: Военно-медицинская академия, 2007. - 145-149.

45. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Гистологическая организация зон разветвлений артериальных ветвей. - В кн.: Естествознание и гуманизм. - Томск: Томский государственный университет, 2007.- Т.4. -№2. - С.42-43.

46. Куликов С.В. Пластические возможности артериального бассейна печени при экспериментальной коарктации аорты и после ее устранения // Пермский медицинский журнал. - 2007. - Т.24. - №1-2. - С.106-112.

47. Шорманов С.В., Куликов С.В. Морфологические изменения сосудов печени при моделировании стеноза легочного ствола и после его устранения // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2007. - Т.144. - №9. - С.342-345

48. Куликов С.В. Морфология декомпенсации кровообращения в печени при стенозе легочного ствола // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т.88. - №2. - С.165-168.

49. Шорманов С.В., Яльцев А.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Полиповидные подушки артериального русла и их роль в регуляции регионального кровообращения // Морфология. - 2007. - Т.131. - №1. - С.44-49.

50. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Развилки артерий и их роль в регуляции гемодинамики. - В кн.: Инновационные технологии в морфологии. - Вып.2. - СПб.: Военно-медицинская академия, 2007. - 145-149.

51. Шорманов С.В., Яльцев А.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Структурные особенности полиповидных подушек артерий и их значимость в регуляции региональной гемодинамики // Астраханский медицинский журнал. - 2007. - Т.2. - №2. - С.210-211.

52. Шорманов С.В.. Яльцев А.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Адаптационные изменения артериальной системы при сосудистой гипертензии // Морфология. - 2008. - Т.133. - №2. - 157.

53. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Микроциркуляторное русло некоторых органов при нарушении оттока венозной крови // Морфология. - 2008. - Т. 133. - №4. - С.106.

54. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Куликов С.В. Состояние венозных коллекторов жизненно важных органов при различных видах гемодинамических нарушений // Морфология. - 2008. - Т.134. - №5. - С.103.

55. Куликов С.В., Шорманов С.В. К вопросу о структурных изменениях печени при оперативном создании коарктации аорты // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - 2008. - Вып.8. - С. 73-79.

56. Шорманов С.В., Куликов С.В. Особенности компенсаторных реакций сосудов печени при экспериментальной коарктации аорты // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2009. - Т.147. - №1. - С.113-117.

57. Куликов С.В. Состояние сосудов печени при экспериментальном стенозе легочного ствола с разным уровнем компенсации кровообращения // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т.5. - №2. - С.151-155.

58. Шорманов С.В., Шорманов И.С., Яльцев А.В., Куликов С.В. Морфология венозного отдела некоторых органов человека при пороках сердца // Морфология. - 2009. - Т.136. - №4. - С.158.

59. Шорманов И.С., Куликов С.В., Яльцев А.В. Венозная система некоторых жизненно важных органов при различных расстройствах гемоциркуляции. - В кн.: Актуальные вопросы патологической анатомии, труды III-го Съезда Российского общества патологоанатомов. - Т.2. - Самара: СамГМУ, 2009. - С. 580-581.

60. Куликов С.В. Морфология печени больных врожденными пороками в виде коартации аорты и стеноза легочного ствола. - В кн.: Актуальные вопросы медицинской науки. - Ярославль: ЯГМА, 2009. - С. 103-105.

61. Куликов С.В. Особенности структурных и иммуногистохимических изменений сосудистого бассейна печени при декомпенсированном стенозе легочного ствола // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - №2. - С.47-51.

62. Шорманов С.В., Куликов С.В. Гистологические и ультраструктурные изменения печени при экспериментальном стенозе легочного ствола на стадии декомпенсации // Морфология. - 2010. - Т.137. - №3. - С.46-50.

63. Новиков Ю.В., Шорманов С.В., Куликов С.В. Структурные и иммуногистохимические изменения сосудистого русла печени при компенсированном и декомпенсированном стенозе легочного ствола // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2011. - Т.152. - №9. - С.342-347.

64. Куликов С.В. Морфологические изменения сосудов печени при моделировании стеноза легочного ствола в условиях декомпенсации кровообращения. - В кн.: Актуальные вопросы патологической анатомии. - СПб, 2011. - С. 123 - 126.

Размещено на Allbest.ru