Клинико-функциональное значение дисплазии соединительной ткани

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-функциональное значение дисплазии соединительной ткани

14.01.04 - внутренние болезни

Бугаева Ирина Владимировна

Тюмень - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора

Научный консультант:

доктор медицинских наук Будкарь Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Мартынов Анатолий Иванович, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Дороднева Елена Феликсовна, ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Лисовская Татьяна Валентиновна, ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Росздрава»

Общая характеристика работы

Одной из отличительных тенденций современной медицины является стремление к раннему выявлению патологических состояний, определение групп пациентов с повышенной чувствительностью к различным воздействиям для разработки мер профилактики развития и хронизации заболеваний [Величковский Б.Т., 2003; Черешнев В.А., Кузьмин С.В., Никонов Б.И., 2004].

В последние годы многочисленными исследованиями установлено, что на течение практически любого заболевания влияет не только наследственная предрасположенность, или нарушение иммунологического реагирования, но и несостоятельность соединительной ткани [Wilson W. et al., 2006].

Соединительная ткань занимает в организме особое место, определяя его морфологическую и функциональную целостность; образует опорный каркас, формирует внутреннюю среду организма и наружные покровы [Чемоданов В.В. и соавт., 2004].

При дисплазии соединительной ткани имеет место генетически измененный фибриллогенез внеклеточного матрикса, приводящий к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, которые проявляются различными морфо-функциональными дефектами висцеральных и локомоторных органов [Яковлев М.В. и соавт., 1994].

Предпосылки для возникновения дисплазии складываются во внутриутробном периоде, однако клиническое значение она может приобрести в различные периоды жизни человека. Важную стимулирующую роль в такой «клинической реализации» пороков развития могут сыграть различные факторы внешней и внутренней среды, в том числе и неблагоприятные производственные условия.

Соединительнотканная дисплазия не только сама по себе приводит к снижению качества жизни, но и служит фоном для ассоциированных заболеваний, изменяя течение последних с тенденцией к хронизации, а также способствует снижению эффективности традиционных схем лечения [Нечаева Г.И. и соавт., 2006].

В современной литературе имеется достаточное количество работ, в которых указывается на роль дисплазии соединительной ткани в формировании различных видов соматической патологии [Земцовский Э.В., 2000; Инзель Т.Н., 2000; Кадурина Т.И, Горбунова В.Н., 2009; Трутнева Л.А., 2007].

Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем не могут не отразиться на возникновении и течении патологии у лиц, находящихся в неблагоприятных условиях производства. Однако данный аспект проблемы очень мало изучен.

На сегодняшний день в России в промышленности, строительстве, на предприятиях транспорта и связи 1,6 млн. человек работают в условиях повышенного уровня запыленности и загазованности воздуха рабочей зоны [Измеров Н.Ф., Свирская Г.П., 2004].

Публикаций, посвященных исследованиям сопряженности вероятности развития различных заболеваний у пациентов с дисплазией соединительной ткани в условиях воздействия производственных факторов и их клинических особенностям, в доступной литературе нам не встретилось. Не отражены также вопросы развития патологии различных систем - сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, а также производственно обусловленных заболеваний у данной категории пациентов.

Все вышеперечисленное и определило актуальность, цель и задачи данной работы.

Цель исследования:

Оценить клинико-функциональное значение дисплазии соединительной ткани и ее влияние на формирование, и течение заболеваний, ассоциированных с воздействием факторов внешней среды для обоснования концепции профилактики.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность синдрома дисплазии соединительной ткани, частоту выявления отдельных признаков ДСТ и корреляционные взаимосвязи между ними в когортах, находящихся в неблагоприятных условиях внешней среды.

2. Изучить результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования больных и оценить клинико-функциональную роль ДСТ в формировании патологии различных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата).

3. Проанализировать частоту и особенности развития заболеваний, ассоциированных с воздействием неблагоприятных условий внешней среды (производственной пыли).

4. Изучить особенности формирования и течения заболеваний, вызванных воздействием производственной пыли у пациентов с ДСТ.

5. Провести сравнительный анализ формирования и течения патологии вызванной воздействием неорганических соединений фтора с учетом с ДСТ.

6. Оценить эффективность немедикаментозной коррекции патологических симптомов у больных флюорозом на фоне дисплазии соединительной ткани.

7. Разработать концепцию к профилактике заболеваний ассоциированных с воздействием неблагоприятных условий внешней среды с учетом ДСТ.

8. Оценить возможность использования математического аппарата теории выживаемости для построения прогноза формирования и течения заболеваний.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

соединительный ткань дисплазия

Впервые проведено исследование течения заболеваний, возникающих под влиянием неблагоприятных производственных факторов, во взаимосвязи с дисплазией соединительной ткани. Показано, что признаки слабости соединительной ткани сопряжены между собой достоверными корреляционными взаимосвязями, образуя группы, включающие признаки со стороны разных систем организма, что может служить основой для развития различных заболевании, в том числе профессиональных.

Установлены диспластикозависимые особенности течения и прогноза развития патологии сердечно - сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата при воздействии факторов внешней среды.

Предложены прогностические модели развития и течения заболеваний от воздействия факторов производственной среды (пыль, неорганические соединения фтора) на фоне ДСТ. Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани является достоверным предиктором более раннего развития у данных пациентов пылевой патологии легких,

Предложен физиобальнеотерапевтический комплекс для лечения остеоартроза у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани, в том числе у лиц, контактирующих с неорганическими соединениями фтора.

Практическая значимость исследования

Выявленные в результате исследования данные о наличии диспластикозависимых особенностей развития заболеваний у работающих в условиях производственных вредностей служат аргументированной основой для осуществления дифференцированной тактики ведения и лечения этой категории больных.

Выполненная работа позволила обосновать необходимость выделения пациентов, имеющих синдром дисплазии соединительной ткани, в отдельную группу риска раннего развития ряда соматических и профессиональных заболеваний.

У пациентов, имеющих проявления дисплазии соединительной ткани, формирование рентгенологических признаков костного флюороза происходит достоверно позже, что приводит к несвоевременной постановке диагноза профпатологии и диктует необходимость использования различных методов в диагностике.

Предложенный метод немедикаментозной коррекции симптомов остеоартроза может быть использован для пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани, в том числе у лиц, контактирующих с неорганическими соединениями фтора.

Обоснованы дифференцированные подходы к тактике ведения пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани, находящихся в условиях неблагоприятных внешних воздействий.

Положения, выносимые на защиту

1. В когортах работающих в неблагоприятных условиях внешней среды частота распространенности СДСТ такая же, как в популяции. Отдельные признаки слабости соединительной ткани сопряжены между собой достоверными корреляционными взаимосвязями, образуя группы, отражающие наличие ДСТ разных органов, что свидетельствует о системности поражения и служит основой для развития ассоциированных заболеваний.

2. Клинико-диагностические симптомы развития и течения заболеваний различных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата) у лиц, находящихся в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов, при наличии дисплазии соединительной ткани формируются достоверно чаще и в более раннем возрасте.

3. Пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани, подвергающихся воздействию производственной пыли, следует рассматривать как группу риска по раннему развитию пылевой патологии легких и ее декомпенсации.

4. Пациентов, имеющих дисплазию соединительной ткани, контактирующих с неорганическими соединениями фтора можно отнести к группе риска по позднему формированию рентгенологического признака (коэффициента гиперостоза) костного флюороза. Данным пациентам рекомендуется проведение курсов профилактического лечения, в том числе физиотерапевтический комплекс, включающий СВЧ- терапию, грязелечение и массаж.

5. Для прогнозирования сроков формирования заболеваний, в том числе вызванных воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, может быть использован математический аппарат теории выживаемости.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в программу лекций и практическую работу Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий. Материалы диссертации представлены в монографии «Восстановительная медицина в реабилитации профессиональных и производственно обусловленных заболеваниях / Под ред. И.Е. Оранского, Е.И. Лихачевой, С.В. Кузьмина.- Екатеринбург, 2009. и методических пособиях для врачей: «Дифференцированная терапия сочетанной бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом», 2005; «Профилактика производственно обусловленного остеоартроза с сопутствующей патологией у работающих в горно-металлургической промышленности», 2009; «Диагностика и медицинская профилактика профессиональных заболеваний у рабочих основных и вспомогательных профессий электролизных цехов алюминиевых предприятий», 2009.

Получены патенты на изобретения: «Способ лечения нарушений сердечного ритма у больных хроническим обструктивным бронхитом» (регистрационный № 2263522, 2005 г); «Способ определения групп риска по раннему развитию асбестоза»(регистрационный № 2373844. ноябрь 2009 г). По заявке «Способ лечения больных остеоартрозом» получена приоритетная справка № 874532808 и получено положительное решение о выдачи патента от 7 июня 2010 года.

По теме диссертации опубликована 51 научная работа, в том числе 12 в изданиях, рекомендованных ВАК, 34 - в материалах научно-практических конференций, в том числе с международным участием.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на клинических конференциях и заседаниях Ученого совета Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий г. Екатеринбурга (2006-2009 гг.); на VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», май 2004, г. Сочи; на конференции, посвященной 75-летию организации Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий г. Екатеринбурга, октябрь 2004, г. Екатеринбург; на VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», май 2005, г. Сочи; на VIII и IX Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», июнь 2007, 2008 г. Гурзуф, на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы», ноябрь 2009 г., Екатеринбург.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения; 7 глав, в которых изложены обзор литературы, изложение собственного материала; выводов, практических рекомендаций; списка литературы, включающего 329 источников (222 отечественных и 107 зарубежных). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 60 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы

Для решения задач, поставленных в работе, проанализированы данные 1350 работников (более 5000 историй болезни) промышленных предприятий Уральского региона, обследованных в Екатеринбургском медицинском научном Центре.

Средний возраст наблюдаемых пациентов на момент проведения анализа составил 54.86 ± 0,216 лет (от 30 до 83 лет). Женщин среди обследованных было 268 человека (19,85%), мужчин - 1082 (80,15%).

Методы исследования

Для выделения группы пациентов с ДСТ на основе модифицированной карты Мартынова - Глесби разработана анкета, составлена общая матрица, включающая висцеральные и фенотипические признаки слабости соединительной ткани и проведен расчет корреляций между всеми показателями данной матрицы. Проведенный анализ по 35 наиболее часто наблюдаемым признакам дисплазии у лиц работоспособного возраста, выявил 26 признаков, имеющих, не менее 7 значимых корреляционных зависимостей с другими признаками слабости соединительной ткани, т.е. «сцепленных» друг с другом. Поэтому, в дальнейшем, в группу с СДСТ были включены пациенты, имеющие не менее 7 признаков дисплазии, то есть 327 человек из 1350 наблюдаемых (24,22%).

Учитывая вид воздействия факторов внешней среды были сформированы когорты пациентов: имеющие контакт с пылью хризотил-асбеста - 277 человек; с силикозоопасной пылью - 223; со смешанной пылью (слабого фиброгенного действия) - 337; контактирующие с совокупностью факторов, способствующих развитию токсико-пылевого бронхита - 234; с неорганическими соединениями фтора - 231человек.

Проводился анализ медицинской документации, анамнеза заболевания и жизни; общеклинические методы исследования; специальные методы исследования: фибробронхоскопия бронхоскопом «Olympus» CLK-4, эзофагогастродуоденофиброскопия эндоскопом «Olympus» GIF-Q30, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки по общепринятой методике, УЗИ органов брюшной полости. ЭхоКГ проводили по общепринятой методике на ультразвуковом аппарате «Sim 5000» (Италия)с использованием датчика с частотой 3,75 МГц в М- и В-режимах. Фотогемоксиметрия на аппарате «Spirovit SP - 100», (Швейцария), исследовалась функция внешнего дыхания (ФВД) на аппарате «Pneumoscop» (Германия), определялось бронхиальное сопротивление, проводилось суточное ЭКГ - мониторирование на аппарате Союз - 2005, Россия.

Рентгенологические изменения костной ткани (аппарат Медикс-Р) оценивали по ее плотности, наличию участков остеопороза, периостальных изменений, остеофитов и по размерам костно-мозгового канала, а также определяли стадию остеоартроза по A. Larsen. Суточную экскрецию фтора с мочой исследовали потенциометрическим методов (Т.К. Семеникова с соавт., 1990). Состояние обмена гликозаминогликанов оценивали по суточной экскреции оксипролина с мочой - по Bergman и Loxley. Белковые фракции определяли по А.Е. Гурвичу, аланинаминотрансферазу (АлТ) и аспартатаминотрансферазу (АсТ) по Райтману-Френкелю, билирубин - по Йендрашику, уровень глюкозы крови - глюкозо-оксидантным тестом. О состоянии процессов ПОЛ судили по малоновому диальдегиду (МДА), пероксидазе, и каталазе (В.Г. Колб,1976: В.Е.Каган с соавт., 1986).

Для оценки состояния реологических свойств крови, оценивались: концентрация фибриногена по Р.А.Рутберг (1961,1966) с модификацией расчета М.А. Котовщиковой и З.Д. Федоровой, время лизиса эоглобулиновой фракции плазмы по Х. Коваржику (1957) в модификации Б.И. Кузника и А.П. Коротковой, адгезивность тромбоцитов по Марксу и Дарлату (Э. Перлик, 1965), силиконовое время свертывания плазмы по Beller и Graeff (1977).

Для оценки процессов ремоделирования костной ткани использовали маркеры: производные коллагена 1 типа - С1СР (С-терминальный пропептид общего коллагена 1 типа), и в-Cross Laps (С-терминальный телопептид), являющегося продуктом деградации коллагена 1 типа. Колебания данных показателей в пределах нормативных величин, указанных в стандартных наборах реактивов, составили соответственно для С1СР 69-163 нг/мл, и для в-Cross Laps 0,12 - 0,75 нг/мл.

В динамике проводили балльную оценку болевого синдрома и утренней скованности по визуально-аналоговой шкале. Об активности воспалительного процесса судили по уровню в крови серомукоида (по Weimer и Moshin в модификации Н.И. Кузьмак), белковых фракций (по А.Е. Гурвичу) и С-реактивного протеина тест-латекс системой.

Изучались сроки и клинико-диагностические особенности формирования и декомпенсации заболеваний, проведено прогнозирование вероятности возникновения заболеваний с учётом вида воздействия фактора внешней среды.

Для статистической обработки материала применялся метод построения таблиц жизни, кривых выживаемости и оценок Kaplan-Meier, а также методы вариационной статистики. Для построения прогностических моделей по определению кумулятивной вероятности и риска развития заболеваний использовался математический аппарат теории выживаемости. В качестве твердых конечных точек рассматривались даты постановки диагноза при формировании патологии внутренних органов и постановки предварительного и окончательного диагноза профессиональной патологии.

Применялось 3 статистических теста сравнения кумулятивных функций выживания (тесты статистической достоверности значимости): Log-Rank (или Mantel-Cox) тест, Breslow (или генерализованный Wilcoxon) тест и Tarone-Ware тест. Каждый из этих тестов сравнивает число конечных событий, наблюдавшихся фактически (D_i) c числом ожидаемых конечных событий (E_i), которые рассчитываются по числу потерь в каждом случае времени. Сумма получающихся разниц рассчитывается по формуле:

Единственной разницей между тестами является w (или фактор веса). Фактор w для Log-Rank теста равен 1, следовательно, все события взвешены эквивалентно (равно отягощены). Для теста Breslow фактор w это число риска в каждой точке времени, следовательно, более ранние события имеют больший вес (отягощены больше), чем более поздние события, потому что число в пуле риска уменьшается по мере того как события происходят во времени. Для теста Tarone-Ware фактор w - это квадратный корень числа риска (для числа подверженных риску), так что он меньше отягощает ранние случаи.

Использовался пакет прикладных программ SPSS, версия 11,0. Значимыми считались различия при р ? 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что распространенность синдрома дисплазии соединительной ткани для анализируемой выборки пациентов составила 24,22%,. что не противоречит данным литературы.

В среднем у каждого пациента группы с проявлениями дисплазии соединительной ткани были вовлечены в процесс не менее четырех систем организма. Наиболее часто висцеральные проявления ДСТ имели место со стороны сердечно-сосудистой, бронхолегочной, мочевыводящей и гепатобилиарной систем (рис. 1).

Рисунок 1. Структура выявленных висцеральных признаков ДСТ.

Из внешних признаков преобладали симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата и ростовесовые признаки (РВП) приведены на рис. 2.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2. Структура внешних признаков ДСТ, выявленных у пациентов

Наиболее частыми клинико-фенотипическими признаками ДСТ выявленных у пациентов в группе с ДСТ явились: полисегментарный ранний остеохондроз у 38%; аномалии желчного пузыря у 35%; искривление или асимметрия носовой перегородки у 33%; варикозная болезнь у 23,5%; абдоминальные и вентральные грыжи у 19,5%; %; моторно - тонические нарушения желудочно-кишечного тракта у 19,2%; астенический тип конституции выявлен у 15,6% пациентов; аномалии почек у 11,6%; деформации позвоночника в виде сколиоза или кифоза у 11%; плоскостопие у 10%; миопия у 9,7%; долихостеномелия у 9,7%; трахеобронхиальная дискинезия у 9,7; нефроптоз у 9,1%; аномальные хорды сердца у 8,8%; пролапсы клапанов сердца у 7,3%; привычные вывихи у 7%; гипермобильность суставов у 6,4%; бронхоэктазы у 3,4%; деформации черепа у 2,4%; трахеобронхомаляция у 2%; гиперэластичность кожи -у 2%.

Полученные в исследовании результаты статистического анализа по распространенности и корреляции ПМК с другими малыми аномалиями сердца, а также частота нарушений ритма и проводимости совпадают с данными А.И.Мартынова, О.Б.Степуры, О.Д.Остроумовой, согласно которым ПМК и АХЖ - самые распространенные из малых аномалий; встречаются среди населения соответственно в 1,2-38 % и в 2,3-68 % случаев.

Представленные у пациентов признаки ДСТ имели до 22 статистически значимых корреляционных зависимостей. Так, например по полученным данным анализа хорды левого желудочка были значимо связаны с 8 другими признаками: с аритмическим синдромом (р = 0,000), моторно - тоническими нарушениями желудочно-кишечного тракта (р = 0,003), аномалиями желчного пузыря (р = 0,000), астеническим типом конституции (р = 0,014), индексом масса/рост (р = 0,049), полисегментарным ранним остеохондрозом (р = 0,000), висцеральными грыжами (р = 0,007), кистами почек (р = 0,039). Астенический тип конституции имеет достоверные взаимосвязи с 20 следующими признаками слабости соединительной ткани: рефлюксной болезнью (р = 0,011), хордами полости левого желудочка (р = 0,014), СРРЖ (р = 0,006), нефроптозом (р = 0,034), расщеплением почек (р = 0,016), индексами - масса/рост (р = 0,000), кисть/рост (р = 0,001), размахом рук/рост (р = 0,007), отношением верхней части туловища к нижней (р = 0,037), гипермобильностью суставов (р = 0,016), сколиозом позвоночника (р = 0,044), висцеральными грыжами (р = 0,002), дискинезией желчевыводящих путей (р = 0,001), варикозной болезнью (р = 0,000), геморроем (р = 0,001), искривлением носовой перегородки (р = 0,001), миопией, развившейся до 40-летнего возраста (р = 0,042), трахеобронхиальной дискинезией (р = 0,044), бронхоэктатической болезнью (р = 0,001), аритмическим синдромом (р = 0,049).

Таким образом, признаки слабости соединительной ткани имеют между собой достоверные корреляционные взаимосвязи, образуя группы, в которых каждый из признаков значимо «сцеплен» с признаками, отражающими наличие дисплазии соединительной ткани разных систем организма или фенотипа, что может служить основой для развития различных заболеваний.

Далее проводился сравнительный анализ частоты развития патологии внутренних органов в группе пациентов, имеющих признаки слабости соединительной ткани (327 человек) и в группе больных без дисплазии (1023 человека).

У пациентов, имеющих проявления дисплазии соединительной ткани, развивается ишемическая болезнь сердца, а также недостаточность кровообращения; наблюдается выраженная тенденция к более частому возникновению инфаркта миокарда, у данной категории пациентов значимо чаще регистрируется аритмический синдром (таб.1).

Артериальная гипертензия наблюдалась одинаково часто в обеих группах (55,35 и 52,78%), что возможно связано с многофакторностью механизмов патогенеза данной патологии. По выраженности артериальной гипертензии достоверных различий между наблюдаемыми группами также не было выявлено (в среднем степень АГ составила соответственно 1,06 ± 0,058 и 1,00 ± 0,031, t = 1,007, р = 0,314).

По данным суточного холтеровского мониторирования ЭКГ аритмический синдром отмечался значимо чаще (в 1,2 раза) у пациентов с ДСТ (р=0,000). Достоверно чаще наблюдались в группе с признаками дисплазии соединительной ткани желудочковая экстрасистолия (0,48 ± 0,061 и 0,28 ± 0,056, р = 0,016), пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии и тахиаритмии (в том числе пароксизмы мерцания-трепетания предсердий - соответственно 0,32 ± 0,057 и 0,18 ± 0,047, р = 0,048). Больше было среднее число желудочковых парасистол за сутки в группе с проявлениями дисплазии соединительной ткани 2761,00 по сравнению с больными, не имеющими СДСТ - 35,50 за сутки в сутки (t = 2,041, р = 0,178).

Таблица 1

Частота выявления заболеваний сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем у пациентов с ДСТ

Заболевания	Пациенты с ДСТ (N=327)	Пациенты без ДСТ (N=1023)	Достоверность отличий
	Абс. число	%	Частота выявления	Абс. число	%	Частота выявления	t	p
Артериальная гипертензия	181	55,35	0,55±0,028	540	52,78	0,53±0,016	0,807	0,420
ИБС	88	26,91	0,27±0,025	215	21,02	0,21±0,013	2,218	0,027
Недостаточность кровообращения	76	23,24	0,34±0,038	118	11,53	0,18±0,017	4,578	0,000
Постинфарктный кардиосклероз	14	4,28	0,05±0,013	26	2,54	0,03±0,005	1,728	0,084
Аритмический синдром	221	67,58	0,68± 026	534	52,19	0,52±0,016	4,918	0,000
Дисциркуляторная энцефалопатия	107	32,72	0,32±0,026	274	26,78	0,26±0,014	2,107	0.035
НМК	32	9,78	0,09±0,016	68	6,65	0,07±0,008	1,533	0,125
Хроническая обструктивная болезнь легких	210	64,22	0,64±0,027	541	52,88	0,53±0,016	3,635	0,000
Дыхательная недостаточность	174	53,21	0,50±,016	479	46,82	0,44±0,028	1,846	0,065
Плеврит	25	7,64	0,08±0,015	87	8,5	0,09±0,009	0,300	0,765
Пневмосклероз	86	26,29	0,26±0,024	174	17,01	0,17±0,012	3,574	0.000
Эмфизема	95	29,05	0,30±0,025	190	18,57	0,19±0,012	4,090	0,000
Бронхиальная астма	32	9,78	0,10±0,017	54	5,28	0,05±0,007	3,094	0,002
Легочное сердце	13	3,98	0,04±0,011	19	1,86	0,02±0,004	2,194	0,028

У пациентов с СДСТ достоверно чаще отмечено формирование хронической обструктивной болезни легких, пневмосклероза, эмфиземы легких, бронхиальной астмы и, как следствие, дыхательной недостаточности и легочного сердца. В этой группе пациентов тяжесть течения бронхиальной астмы была достоверно выше (соответственно 0,23 ± 0,045 и 0,11 ± 0,017, t = 3,134, р = 0,002).

Результаты исследования показателей функции внешнего дыхания (ФВД), свидетельствуют о достоверном снижении показателей жизненной емкости легких, относительно нормы у пациентов с ДСТ (рис.3).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3. Результаты исследования ФВД у пациентов с ДСТ

У пациентов с ДСТ чаще выявлялись заболевания желудочно-кишечного тракта(гастроэзофагальная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, панкреатит) и мочевыводящей системы (мочекаменная болезнь и пиелонефрит), данные приведены в таб.2.

В группе обследованных с признаками дисплазии соединительной ткани достоверно чаще отмечались случаи астеновегетативного синдрома (30 наблюдений - 9,17%, то есть в среднем 0,09 ± 0,016 и 56 наблюдений - 5,47%, соответственно в среднем 0,05 ± 0,005, t = 2,650, р = 0,008) и дисциркуляторной энцефалопатии (107 случаев - 32,72%, то есть в среднем 0,32 ± 0,026 и 274 случая - 26,78%, соответственно в среднем 0,26 ± 0,014, t = 2,107, р = 0,035).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что синдром дисплазии соединительной ткани является благоприятным фоном для развития спектра различной патологии внутренних органов.

В дальнейшем, проводился сравнительный анализ сроков формирования заболеваний в зависимости от возраста для наблюдаемых групп пациентов.

Таблица 2

Частота выявления заболеваний органов пищеварения и мочеполовой системы у пациентов с ДСТ

Заболевания	Пациенты с ДСТ (N=327)	Пациенты без ДСТ (N=1023)	Достоверность различий
	Абс. число	%	Частота выявления	Абс. число	%	Частота выявления	t	p
Моторно - тонические нарушения ЖКТ	54	16,51	0,17±0,021	73	7,14	0,07±0,008	4,95	0,000
Язвенная болезнь желудка	26	7,95	0,08±0,015	51	4,98	0,05±0,007	1,97	0,048
Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки	51	15,59	0,16 ±0,020	98	9,58	0,10±0,009	3,08	0,002
Гастрит	178	54,43	0,55 ±0,028	487	47,6	0,48±0,016	2,21	0,027
Холецистит	128	39,14	0,39 ±0,027	291	28,4	0,28±0,014	3,58	0,000
ЖКБ	32	10,22	0,10 ±0,017	48	4,69	0,05±0,007	3,59	0,000
Панкреатит	39	11,93	0,12 ±0,018	65	6,35	0,07±0,008	2,98	0,003
МКБ	78	23,85	0,24 ±0,024	176	17,2	0,17±0,012	2,68	0,007
Пиелонефрит	74	22,63	0,23 ±0,023	133	13,0	0,13±,011	4,25	0,000

В группе пациентов с ДСТ кумулятивная вероятность отсутствия признаков патологии сердечно-сосудистой системы с возрастом уменьшается достоверно быстрее. Срединный возраст, то есть возраст, при котором прогнозируется развитие признаков изменений сердечно-сосудистой системы у 50% наблюдаемых пациентов без ДСТ, составил 55,14 лет, у пациентов с ДСТ - 52,10 лет (р = 0,0000).

Изменение вероятности отсутствия патологии сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых пациентов в зависимости от возраста и наличия или отсутствия ДСТ показано на рис.4.

пациенты с ДСТ - пациенты без ДСТ

Рисунок 4. График функции вероятности не иметь патологию сердечно-сосудистой системы в зависимости от возраста для двух групп больных

Установлено, что риск развития патологии сердечно-сосудистой системы у больных с проявлениями ДСТ (24,53 ±2,86% к 55 годам), значимо выше уже в более раннем возрасте, чем у остальных пациентов (у остальных - 27,14 ±9,68% к 75 годам).

У пациентов с ДСТ достоверно раньше развиваются признаки недостаточности кровообращения (соответственно 61,35 лет и 71, 30 года, р = 0,0000).

При оценке влияния ДСТ на развитие артериальной гипертензии было установлено, что срединный возраст, при котором прогнозируется развитие артериальной гипертензии среди пациентов этой группы, составил 51,08 год, а для больных, не имеющих признаков дисплазии соединительной ткани, срединный возраст составил 52,85 года (р = 0,0063).

То есть, при одинаковой частоте распространенности артериальной гипертензии среди пациентов обеих групп, формируется данная патология достоверно быстрее у больных с ДСТ (рис. 5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 5. Сравнительный анализ сроков развития артериальной гипертензии

Формирование коронарной болезни также происходит достоверно быстрее у пациентов, имеющих признаки слабости соединительной ткани 54,34 года, а для пациентов, не имеющих ДСТ - 57,39 лет (р = 0,0103).

Таким образом, установлено, что патология сердечно-сосудистой системы у больных с ДСТ развивается значимо быстрее, чем у остальных пациентов.

Аналогичный сравнительный анализ сроков развития и декомпенсации проведенный по группам заболеваний опорно-двигательного аппарата, желудочно - кишечного тракта, мочевыделительной и дыхательной систем (таб. 3 и таб.4) показал, что развитие патологии по всем системам за исключением опорно-двигательного аппарата происходит в более раннем возрасте у пациентов с ДСТ. Среди пациентов этой группы декомпенсация заболеваний желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата также происходит в более раннем возрасте.

Так, функциональная недостаточность у 50% пациентов с дисплазией соединительной ткани при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, развивается на 11 лет раньше (68,98 лет и более 80 лет соответственно, р = 0,0173). У пациентов с ДСТ выявлена существенная тенденция к появлению признаков декомпенсации в более раннем возрасте при патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.

Таблица 3

Анализ сроков развития заболеваний у пациентов с ДСТ

Характеристики	Группы	Заболевания дыхательной системы	Заболевания опорно- двигательного аппарата	Заболевания желудочно кишечного тракта	Заболевания гепато билиарной системы	Заболевания мочевыделительной системы
Срединный возраст до развития заболевания, лет	с ДСТ	44,70 Р = 0,0000	51,46 Р = 0,0544	50,51 Р = 0,0000	49,26 Р = 0,0228	62,03 Р = 0,0000
	без ДСТ	48,61	52,82	54,21	50,23	72,67
Первые случаи. возраст, лет	с ДСТ	15	30	15	20	25
	без ДСТ	20	15	15	20	15
Максимальное кол-во наблюд., лет	с ДСТ	40-50	35-50	40-50	35-50	45-55
	без ДСТ	40-55	40-50	45-50	40-50	45-55

Таблица 4

Анализ сроков декомпенсации заболеваний у пациентов с ДСТ

Характеристики	Группы	ДН при заболеваниях дыхательной системы	ФН при заболеваниях опорно-двигательного аппарата	Кровотечения, операции при заболеваниях ЖКТ	Операции при заболеваниях гепато билиарной системы	ХПН при заболеваниях мочевыделительной системы
Срединный возраст до развития декомпенсации заболевания, лет	с ДСТ	54,69 Р =0,0004	68,98 Р =0,0173	>75,00 Р = 0,1682	>80,00 Р = 0,0761	>80,00 Р =0,9811
	без ДСТ	58,38	> 80,00	>80,00	>80,00	>80,00
Первые случаи. возраст, лет	с ДСТ	25	35	15	40	30
	без ДСТ	25	30	20	30	15
Максимальное кол-во наблюд., лет	с ДСТ	45-50	45-55	45-55	40-55	45-55
	без ДСТ	50-55	45-55	45-55	45-55	50-60

Таким образом, можно говорить о заинтересованности практически всех систем организма, что позволяет считать синдром дисплазии соединительной ткани маркером системности поражений, а пациентов с его проявлениями следует рассматривать как группу риска по раннему развитию всего спектра соматической патологии, и ее декомпенсации.

Сравнительный анализ среднего числа заболеваний приходящихся на одного пациента в наблюдаемых группах пациентов показал, что количество профессиональных и соматических заболеваний у пациентов с ДСТ достоверно больше, пациенты из этой группы достоверно чаще инвалидизируются (таб.5).

Таблица 5

Распространенность заболеваний и инвалидизация пациентов с ДСТ

Показатели	Пациенты без ДСТ	Пациенты с ДСТ	Р
Среднее число заболеваний на 1 пациента	4,12	4,61	0,000
Среднее число заболеваний от воздействия факторов внешней среды на 1 пациента	0,86	0,96	0,013
Инвалидизация (среднее число случаев инвалидности на 1 пациента)	0,44	0,78	0,000

С целью последующего сравнительного анализа были определены прогнозируемые сроки развития заболеваний от воздействия различных факторов внешней среды (таб.6).

Сопоставление сроков развития пылевой патологии показало, что силикоз и токсико-пылевой бронхит формируются за более короткое время нахождения в условиях производственной пыли (29 лет). Максимально длительное время - 42,7 года, до развития пылевого бронхита зарегистрировано у работающих в условиях воздействия пыли хризотил-асбеста.

Первые случаи диагностики пылевой патологии для пациентов, имеющих ДСТ, наблюдаются на протяжении 5-10 лет стажа, у остальных 10-15 лет.

Таблица 6

Сроки развития пылевой патологии у пациентов с ДСТ, находящихся в неблагоприятных условиях внешней среды

Характеристики (годы стажа)		Силикоз	Асбестоз	Пневмоко-ниоз (смешанная пыль)	Пылевой бронхит (хризотил- асбест)	Токсико-пылевой бронхит
Срединный стаж до диагноза	с ДСТ	26,51 Р = 0,0214	32,04 Р = 0,0479	29,76 Р = 0,0291	35,53 Р = 0,0148	26,93 Р= 0,0114
	без ДСТ	30,13	34,98	33,29	43,64	30,55
Первые случаи	с ДСТ	10	10	5	5	10
	без ДСТ	10	10	10	15	10
Максимальное кол-во наблюдений	с ДСТ	20-25	25-30	20-25	25-30	20-25
	без ДСТ	20-25	25-30	25-30	30-35	20-25

Как показали результаты сравнительного анализа формирование заболеваний, связанных с воздействием производственной пыли, происходит достоверно раньше у пациентов с признаками ДСТ.

Таким образом, диагностические признаки пылевой патологии у пациентов, имеющих ДСТ, развиваются при достоверно меньшем стаже, чем у больных без признаков ДСТ. У пациентов с проявлениями дисплазии соединительной ткани достоверно чаще регистрируются силикоз (р < 0,05) и профессиональный токсико-пылевой бронхит (р = 0,000).

Декомпенсация пылевых заболеваний легких также достоверно раньше наблюдается у пациентов, имеющих с ДСТ, вероятность отсутствия дыхательной недостаточности в этой группе, убывает достоверно быстрее (рис. 6).

Рисунок 6. Графики функции вероятности не иметь дыхательной недостаточности (слева) и не инвалидизироваться.

Анализ показал, что вероятность не иметь не иметь дыхательной недостаточности (слева) и не инвалидизироваться в группе пациентов с ДСТ, убывает достоверно быстрее. Пациенты этой группы, в среднем на 10 лет раньше, инвалидизируются.

Таким образом, наличие синдрома дисплазии соединительной ткани является значимым маркером повышенной индивидуальной чувствительности к неблагоприятному воздействию производственной пыли. Больных, имеющих проявления ДСТ, следует рассматривать как группу риска по более раннему и более быстрому развитию пылевой патологии, ее декомпенсации и инвалидизации пациентов.

Для когорты пациентов, подвергающихся воздействию неорганических соединений фтора, с целью диагностики костного флюороза проведен сравнительный анализ плотности костной ткани и расчетных коэффициентов гиперостоза предплечий. Установлена достоверная обратная взаимосвязь между наличием у пациентов признаков слабости соединительной ткани и величиной коэффициента гиперостоза. Средние значения коэффициентов гиперостоза у пациентов, имеющих ДСТ, существенно меньше, чем у остальных больных

Так, коэффициент корреляции (Pearson) между наличием у пациентов ДСТ и значениями коэффициентов гиперостоза правого предплечья пациентов составил К = - 0,230 (р = 0,027). Соответственно, коэффициент корреляции (Pearson) между наличием у пациентов ДСТ и значениями коэффициентов гиперостоза левого предплечья пациентов составил К = -0,232 (р = 0,026).

Отслежена вероятность не иметь диагноза флюороз для двух групп пациентов в зависимости от величин коэффициентов гиперостоза, рассчитанных для правого и левого предплечья, на рис. 7 показаны графики функций вероятности.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кривые кумулятивной вероятности отсутствия диагноза флюороз для двух наблюдаемых групп больных.

График функций риска развития флюороза для двух наблюдаемых групп больных.

Рисунок 7. Графики функции вероятности отсутствия и риска развития флюороза в зависимости от стажа работы

В ходе проведенного исследования установлено, что при одинаковом стаже работы диагностические симптомы костного флюороза, выявляемые рентгенологически, при дисплазии соединительной ткани формируются достоверно позже, или не формируется совсем, что приводит к несвоевременной постановке диагноза профпатологии и диктует необходимость использования различных методов в диагностике.

С целью определения возможности физиотерапевтической коррекции патологических симптомов у пациентов, имеющих заболевание опорно-двигательного аппарата в виде остеоартроза, было проведено обследование и лечение 117 человек: 42 - пациенты без признаков ДСТ, контактирующие с неорганическими соединениями фтора (группа 1); 37 человек - пациенты с признаками ДСТ, контактирующие с соединениями фтора (2 группа) и 38 пациентов- с ДСТ, не контактирующих с соединениями фтора (3 группа). Средний возраст пациентов в группах составил 53,19±0,76 года (1 группа), 55,39 ±1,09 лет (2 группа) и 52,41±2,14года (3 группа).

Все наблюдаемые больные получали комплекс физиотерапевтического лечения, который включал СВЧ - терапию, аппликации молтаевского сапропеля на область суставов, массаж мышц спины. СВЧ-терапия 460 мГц проводилась аппаратом «Волна 2» на область суставов, за одну процедуру от 1 до 3 полей (1 поле включает один крупный сустав или два средних или группу мелких). Дозировка с постепенным повышением от 20 до 40 ватт и увеличением времени воздействия от 5 до 12 минут на одно поле. На курс лечения 7-8 процедур СВЧ-терапии, чередуя через день с грязевыми аппликациями на область суставов. Температура грязи 37-38?С, с постепенным увеличением времени воздействия от 15 до 20 минут, 7-8 процедур на курс лечения. Помимо этого всем больным назначался массаж мышц спины. Всем больным до и после лечения проводилось клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

На фоне лечения у всех больных основных групп и группы сравнения, наблюдался отчетливый обезболивающий эффект, увеличение функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата, данные приведены в таб. 7.

Максимальное улучшение обмена костной ткани на фоне проводимых воздействий отмечено для больных с признаками ДСТ и не имеющих контакта с неблагоприятным производственным фактором. До начала лечения у больных 1 группы отмечена низкая активность обмена коллагена 1 типа (С1СР) - 67,290 ± 5,708 нг/мл, у пациентов 3 группы - 88,503 ± 8,307 нг/мл (Р = 0,079). У пациентов 2 группы средние значения С1СР - 69, 583 ± 10,233 нг/мл.

Таблица 7

Результаты физиотерапевтического лечения пациентов с остеоартрозом

Группы	Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале (баллы)	Коэффициент Лекена (условные единицы)
	до	после	р	до	после	р
1 группа	6,53±0,42	4,38±0,45	0,000	20,89±0,76	17,84±0,82	0,000
2 группа	8,00 ±0,00	4,57 ±0,38	0,000	21,93±1,07	18,86 ±1,29	0,001
3 группа	8,4 ± 1,6	3,72 ±0,42	0,021	16,00±1,29	14,33 ±0,76	0,080

К концу курса лечения возросли показатели С1СР у пациентов 3 группы, до 97,375 ± 15,109 нг/мл (р = 0,224), что свидетельствовало о тенденции к увеличению активности синтетических процессов в костной ткани. Сохранилась достоверная разница в уровнях С1СР между больными 1 и 3 групп (Р = 0,047). Достоверных сдвигов в средних уровнях в-Cross Laps не отмечено.

На фоне проведенного физиотерапевтического лечения отмечалось значимое уменьшение числа случаев суправентрикулярной экстрасистолии у больных 3 группы с 82,7% наблюдений до 56,25% случаев (р = 0,054, чІ = 3,705 р = 0,472, чІ = 0,518), а также некоторое уменьшение данного вида дисритмий для больных 2 группы с 72,7% случаев до 60,0% наблюдений (р = 0,472, чІ = 0,518). Весьма существенное уменьшение пароксизмов суправентрикулярной тахикардии у больных 2 группы, р - 0,067, чІ = 3,357 и тенденцию к уменьшению в этой же группе суправентрикулярных пар с 22,7% случаев до 10% наблюдений (р = 0,393, чІ = 0,731). У пациентов с флюорозом наблюдалось уменьшение количества эпизодов желудочковой аллоритмированной экстрасистолии (р = 0,202, чІ = 1,625).

Таким образом, можно говорить о противоаритмическом эффекте выбранного немедикаментозного лечебного комплекса, за счет полученного обезболивающего и противовоспалительного эффекта.

Предложенный физиотерапевтический комплекс, показал достаточно высокую эффективность как у больных флюорозом без ДСТ (эффективность - 67,44%), так и у больных флюорозом с ДСТ (эффективность - 78,1%, р = 0,308, чІ = 1,039 по сравнению с 1 группой), но был наиболее эффективен у больных с ДСТ, не контактировавших с соединениями фтора (эффективность - 87,9%, соответственно с 1 группой р = 0,038, чІ =4,314 и 2 группой р = 0,294, чІ = 1,099).

Выводы

1. Распространенность синдрома дисплазии соединительной ткани в когортах работающих в неблагоприятных условиях внешней среды составляет 24,22%. Наиболее часто признаки дисплазии соединительной ткани выявлены со стороны сердечно-сосудистой, костно-мышечной, мочевыводящей и гепатобилиарной систем и имели до 22 статистически значимых корреляционных зависимостей (р < 0,05).

2. Клинико-диагностические симптомы заболеваний различных систем у работающих в условиях воздействия неблагоприятных условий внешней среды при наличии дисплазии соединительной ткани регистрируются статистически достоверно чаще (р < 0,05-0,001): патология сердца и сосудов (ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, аритмический синдром), заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхиальная астма, легочное сердце), патология желудочно-кишечного тракта (рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, гастрит, холецистит, желчно-каменная болезнь, панкреатит), патология мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит).

3. Формирование заболеваний у больных с проявлениями дисплазии соединительной ткани происходит достоверно (р < 0,05-0,001) в более раннем возрасте:, опорно-двигательного аппарата на 1,5 года, сердечно-сосудистой системы на 3 года, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта на 4 года, мочевыделительной системы на 10 лет. Значимо быстрее (р < 0,05-0,001) развивается декомпенсация при заболеваниях сердца и сосудов, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата. Пациентов с ДСТ, работающих в неблагоприятных производственных условиях, следует рассматривать как группу риска по более раннему и частому развитию заболеваний внутренних органов.

4. Клинико-диагностические симптомы заболеваний от воздействия производственной пыли у пациентов при наличии дисплазии соединительной ткани формируются при значимо меньшем стаже (р < 0,05-0,001): бронхит от пыли хризотил-асбеста - на 7 лет, силикоз - на 4 года, токсико-пылевой бронхит и пневмокониоз от воздействия смешанной пыли - на 3,5 года, асбестоз - на 2,5 года. У больных с признаками дисплазии соединительной ткани достоверно раньше (р < 0,05) наступает декомпенсация заболеваний легких и инвалидизация. Данную категорию пациентов следует рассматривать как группу риска по раннему формированию пылевой патологии.

5. В условиях воздействия производственной пыли у пациентов с проявлениями дисплазии соединительной ткани достоверно чаще (р < 0,05) регистрируются силикоз и профессиональный токсико-пылевой бронхит.

6. У пациентов с ДСТ находящихся в условиях воздействия неорганических соединений фтора рентгенологический признак костного флюороза (коэффициент гиперостоз), формируется достоверно позже (р < 0,05), чем у остальных, что приводит к несвоевременной постановке диагноза профпатологии.

7. Предложенный физиотерапевтический комплекс, включающий СВЧ- терапию, грязелечение и массаж, показал достаточно высокую эффективность как у больных флюорозом с проявлениями остеоартроза без признаков дисплазии соединительной ткани (67.44%) так и у больных флюорозом с полиостеоартрозом и признаками дисплазии (78,1%), но был наиболее эффективен у больных полиостеоартрозом с признаками дисплазии соединительной ткани, не контактировавших с соединениями фтора (87,9%).

8. Предложенные в работе подходы с использованием математического аппарата теории выживаемости позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать вероятность возникновения заболеваний разных этиологий.

Практические рекомендации

1. Принимая во внимание, данные о более раннем развитии всего спектра соматических заболеваний у работающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и имеющих проявления ДСТ, следует рассматривать этих пациентов как группу риска по развитию патологии различных систем (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, заболеваний опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта). Необходимо использование углубленного обследования данной категории пациентов для своевременной диагностики и коррекции ассоциированной с синдромом дисплазии соединительной ткани патологии.

2. Рекомендуется при формировании групп риска по развитию заболеваний среди работающих в неблагоприятных условиях внешней среды использовать данные, полученные в результате корреляционного анализа групп взаимосвязанных между собой признаков дисплазии соединительной ткани.

3. Учитывая наибольшую вероятность возникновения первых случаев заболеваний от неблагоприятных условий внешней среды через 5 лет работы в этих условиях, а массовое формирование диагностических признаков через 10-15 лет, необходимо проведение профилактических и лечебных мероприятий у работников, начиная с 5 лет стажа, а выведение из неблагоприятных условий труда после 10 лет стажа.

4. При прохождении медицинского осмотра для трудоустройства на производства, связанные с промышленной пылью и выявлении у обследуемого признаков дисплазии соединительной ткани необходимо дать разъяснения о возможных рисках и негативных последствия для его здоровья.

При выявлении данных симптомов во время периодического медицинского осмотра необходимо профориентировать работника, дообследовать и ...