Комплексный патоморфологический анализ изменений последа при гипотиреозе и латентных инфекциях

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Комплексный патоморфологический анализ изменений последа при гипотиреозе и латентных инфекциях

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нагорный Андрей Владимирович

Волгоград 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Павлова Татьяна Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Должиков Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ермилов Виктор Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Степанян Нельсон Акопович

Ведущая организация: ГУ НИИ Морфологии человека РАМН

Защита диссертации состоится «____»_____________2006 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___» _______________2006 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, профессор С.И. Зайченко

патоморфологический плацента гипотиреоз инфекция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Многоплановые исследования последних десятилетий привели к существенному прогрессу в понимании морфогенеза, закономерностей функционирования и взаимосвязи околоплодных структур как с организмом матери, так и плода. Сложилось представление о системе «мать-плацента-плод», изучение которой является основой перинатальной медицины (Милованов А.П., 1999; Радзинский В.Е., Милованов А.П. и др., 2004; Цирельников Н.И., 2005), констатировано формирование большой и сложной области медицины - практической плацентологии (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).

Однако реальные результаты перинатальной медицины оказались ниже ожидаемых (Радзинский В.Е., Милованов А.П. и др., 2004; Lithell H., 1999), что связано с многофакторностью развития патологии плаценты и последа в целом, неоднотипностью патологических воздействий на разных сроках внутриутробного развития. Во-первых, к числу наиболее значимых внешних факторов, влияющих на морфо-функциональную полноценность околоплодных структур и развитие плода относятся экологические (Павлова Т.В., 2002) и инфекционные (Цинзерлинг А.В., 1993; Писарев В.Б., Анистратов С.В., 2000; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002). Во-вторых, среди эндогенных влияний большую роль играет наличие эндокринной патологии у матери. Среди патологических или пограничных состояний эндокринной системы наиболее сложными для расшифровки остаются структурно-функциональные изменения щитовидной железы, так как при беременности происходят сложные физиологические перестройки данного органа, но при этом может происходить манифестация ранее скрытой патологии железы, особенно относящейся к категории йоддефицитных заболеваний (Павлова Т.В., 2002; Smallridge R.C., Ladenson P.W., 2001; Chan S. et al., 2003). Патология щитовидной железы у матери приводит к существенным изменениям плаценты. С другой стороны, высокая частота инфекционных поражений последа (Цинзерлинг А.В., 1993; Писарев В.Б., Анистратов С.В., 2000) при низкой специфичности их морфологических проявлений, особенно при латентных формах, затрудняют анализ разнородных факторов развития патологии последа.

В связи с этим нами сформулирована следующая цель исследования.

Цель исследования: Провести комплексное патоморфологическое исследование структур последа при различных сочетаниях гипотиреоза и латентных инфекций половых путей в течение беременности.

Для достижения указанной цели сформулированы следующие задачи.

Задачи исследования:

1) выполнить количественный анализ патоморфологических изменений последа (плаценты, плодных оболочек, пупочного канатика) при гипотиреозе у беременных;

2) выполнить количественный анализ патоморфологических изменений последа (плаценты, плодных оболочек, пупочного канатика) при клинически не проявляющихся (латентных) инфекциях половых путей у беременных;

3) изучить особенности изменений последа при различных сочетаниях гипотиреоза и инфекций половых путей у беременных;

4) иммуногистохимическими методами с использованием количественного анализа изучить характер изменений стромальных, сосудистых и трофобластических структур плаценты при гипотиреозе, инфекциях и их сочетаниях;

5) в сопоставлении с клиническими данными определить роль указанных факторов в развитии патологии последа.

Научная новизна и практическая значимость

Впервые с использованием комплекса статистических, морфометрических, общеморфологических и иммуногистохимических методов проведено исследование всех структур последа (плаценты, плодных оболочек, пупочного канатика) при гипотиреозе, латентных инфекциях и их сочетаниях.

Установлено, что гипофункция щитовидной железы приводит к развитию нарушений в формировании системы мать-плацента-плод, проявляющихся осложнениями течения беременности, а также комплексом относительно специфичных изменений структур последа.

Впервые установлено как отягощающее значение сочетаний гипотиреоза с латентными инфекциями у беременных, так и относительная независимость данных факторов, связанная с преимущественными изменениями структур плаценты в первом случае, а плодных оболочек - во втором.

Выявлены особенности изменений состава клеточных элементов местной иммунной и неспецифической защиты при гипотиреозе и латентных инфекциях, свидетельствующие об изменениях иммунного статуса структур последа при гипофункции щитовидной железы.

Получен комплекс качественных и количественных патоморфологических критериев, позволяющих проводить детальный анализ изменений структур последа при различных патологических воздействиях в течение беременности.

Положения, выносимые на защиту

1.Гипотиреоз в течение беременности является одним из факторов развития акушерских осложнений, а также способствует большей частоте латентных генитальных инфекций у беременных.

2.Патология щитовидной железы и латентные инфекции половых путей являются взаимно отягощающими факторами развития патоморфологических изменений структур последа, обладая при этом и относительной независимостью, так как структурные повреждения, связанные с гипотиреозом, преобладают в плаценте, а обусловленные инфекционными факторами - в плодных оболочках.

3.Основой патологии плаценты при гипотиреозе являются нарушения созревания ворсин, структурные изменения кровеносных сосудов, изменения трофобласта как патологического, так и реактивного характера.

4.Количественные характеристики иммунокомпетентных стромальных клеточных элементов плодных оболочек свидетельствует о наличии при гипотиреозе явлений местного иммунодефицита и сдвига в сторону преобладания неспецифических локальных механизмов защиты.

Апробация работы

Результаты исследования докладывались и были представлены в материалах на II Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2000), Региональной научно-практической конференции «Вопросы медицинской науки, практики и подготовки кадров в Черноземье» (Белгород, 2001), II Российской конференции молодых ученых (Москва, 2001), Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и практической педиатрии» (Белгород, 2001), II съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 2006), заседаниях Белгородского отделения Российского общества патологоанатомов (2006). Апробация диссертации проведена совместном заседании Белгородского отделения Российского общества патологоанатомов, кафедры патологии БелГУ, кафедры анатомии и гистологии человека БелГУ 20 апреля 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Белгородского патологоанатомического бюро, используются в учебном процессе на кафедрах патологии, анатомии и гистологии человека медицинского факультета Белгородского государственного университета, на кафедрах патологической анатомии, гистологии и эмбриологии Курского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 110 стр текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материала и методов исследования, собственных исследований, изложенных в 3 подглавах, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 10 таблицами, 5 диаграммами, 35 рисунками, включающими 100 микрофотографий. Список использованной литературы включает 140 источников (80 отечественных, 60 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на материале 131 последа, полученном в порядке планового патоморфологического исследования после родов в сроки от 37 до 40 недель у женщин с гипотиреозом (91 наблюдение) и без отклонений в функциях щитовидной железы (40 наблюдений), составивших соответственно 2 основные группы исследования. Материал исследования получен методом случайной выборки в период с 1999 по 2004 год. При этом исключались случаи другой эндокринной и выраженной соматической патологии, а также случаи выраженных степеней гестозов. При отборе материала исключали также случаи клинически проявлявшихся инфекций половых путей у беременных, манифестных форм инфекционных поражений последа и плода. Для анализа учитывалась стандартная клиническая и анамнестическая информация: наличие генитальной и экстрагенитальной патологии, осложнения течения беременности, отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза, масса, рост новорожденных, оценка их состояния по шкале Апгар, данные клинико-лабораторной диагностики генитальных инфекций и патологии щитовидной железы.

Состояние функций щитовидной железы учитывалось на основании клинических и лабораторных (уровни общих и свободных Т3, Т4, тиреотропного гормона) заключений. Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов была кратковременной или не проводилась.

Результаты анализа представлены в собственных исследованиях.

Для морфологического изучения использовано по 2 участка плаценты из ее центральных и периферических частей, 2 участка плодных оболочек, прилежащие к плаценте участки пупочного канатика. Материал заливали в парафин по стандартной методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

При стандартном патоморфологическом исследовании с целью количественного анализа и определения диагностической значимости неспецифических морфологических признаков использовали их электронную регистрацию по стандартной схеме, включающей оценку состояния плацентарных ворсин, наличия и характера воспаления в структурах последа, в том числе явлений гранулематоза, наличия некрозов, нарушений кровообращения, стромальных дистрофических изменений, дистрофических изменений трофобласта и децидуальной оболочки, склеротических изменений, отложений фибриноида, типа расположения пупочных сосудов, наличия фуникулита и его типа (сосудистый, сосудисто-стромальный, диффузный). При квалификации изменений структур последа пользовались общепринятыми классификациями (Милованов А.П., 1991; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).

Диагностическую значимость неспецифических морфологических признаков определяли по формуле Кульбака (Копьева Т.Н., Кактурский Л.В., 1976) с использованием собственных программ для расчета, созданных на базе «MS Excel XP».

Иммуногистохимическое исследование выполнено на срезах материала, залитого в парафин, с использованием коммерческих наборов антител, вспомогательных реактивов и систем визуализации фирмы «Dako». Демаскировка антигенов осуществлялась путем высокотемпературной обработки в цитратном буфере (рН=9,0) на водяной бане (при 98^о в течение 30 минут). Проводили выявление общего лейкоцитарного антигена (CD 45), общего Т-клеточного маркера (CD 3), общего В-клеточного маркера (CD 20), маркера гистиоцитарных элементов (CD 68), выявление общих цитокератинов, эндотелиального маркера (CD 34). Для визуализации использован метод LSAB (Labeled Streptavidin Biotin), в качестве хромогена - диаминобензидин.

Фотопротоколирование микроскопических картин производили с использованием комплекса из микроскопа «Биомед-2», стандартного адаптера, цифровых фотокамер «RoverShot 5,1 z » и «Nikon Coolpix 4500» и ПЭВМ «Celeron 2000». Полученные изображения использованы для компьютерной микроморфометрии с применением пакета программ для анализа изображений «WCIF Image J» (National Institutes of Health, USA). Анализ отдельных структур производился после их выделения на цифровом изображении по типу «компьютерной мацерации». Определяли удельную площадь отдельных структур (трофобласта, фибриноида, кровеносных сосудов, стромы ворсин), количество лимфоидных (CD 45, CD3, CD 20 - позитивных клеток) и гистиоцитарных (CD 68 - позитивных) элементов на стандартную площадь цифрового изображения.

Все количественные данные регистрировали в виде электронной таблицы «MS Excel ХР». Статистический анализ производили стандартными средствами пакета анализа электронной таблицы, с вычислением средних, их ошибок, доверительных интервалов, критерия t Стьюдента, критерия хи-квадрат и Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Соответственно изученным факторам весь материал был разделен на 8 самостоятельных и сочетанных по изученным факторам групп: эутиреоз без учета генитальных инфекций (40 женщин) - в ее составе подгруппа с инфекциями (29) и без них (11), гипотиреоз без учета инфекций (91) - в ее составе подгруппа с инфекциями (43) и без них (48), группа без инфекций (77) и с инфекциями половых путей (54) вне зависимости от состояния функций щитовидной железы. Данное подразделение предпринято для проведения детального перекрестного непараметрического статистического анализа связи акушерских осложнений с изученными патологическими факторами.

По среднему возрасту (вариация от 24,0 лет до 25,7 лет) и срокам беременности (средние от 38,0 до 39,5 недель) все группы сопоставимы. Гипотиреоз легкой степени диагностирован в 51 наблюдении из 91, средней - в 38, в 2-х наблюдениях имелся аутоиммунный тиреоидит.

Установлено, что между изученными патологическими факторами и проявлениями отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (ОАГА) и осложнениями в течение беременности имеются неоднозначные взаимосвязи, зависящие, прежде всего, от репрезентативности учитываемых признаков. Так, частота ОАГА, оказавшегося наиболее субъективным критерием, в группе с эутиреозом без учета инфекций оказалась несколько выше (ч²=3,888; критическое значение 3,0), чем в группе с наличием гипотиреоза легкой и средней степени. Однако по частоте выкидышей, абортов, кесаревых сечений данные группы оказались равноценными, а случаи внематочной беременности (9 из 40) имелись только в группе с эутиреозом.

Другие же объективно документируемые клинические проявления осложненного течения беременности достоверно чаще встречались в группе с гипотиреозом. Хроническая фето-плацентарная недостаточность (ХФПН) наблюдалась у 76,9 % женщин с гипотиреозом без учета генитальных инфекций (ч²=11,435), в группе с гипотиреозом без инфекций частота ХФПН оказалась также достоверно большей (79,2%; ч²=8,058; р<0,05 по критерию Фишера). Такая же зависимость выявлена и для частоты хронической внутриутробной гипоксии плода: при гипотиреозе беременных она наблюдалась в 72,5 % (ч²=7,994). Частота отеков у беременных также достоверно выше (ч²=4,427), но только в группе без учета генитальных инфекций.

Отличий в частоте патологии почек у беременных, патологии околоплодных вод в сравниваемых группах не выявлено.

Существенно то, что в группе с гипотиреозом достоверно выше оказалась частота инфекций половых путей в течение беременности, составившая 47,3% наблюдений (ч²=3,696). В определенной степени это может свидетельствовать о наличии у беременных иммунодефицита, связанного с эндокринопатией, что отчасти подтвердило последующее патоморфологическое исследование структур последа.

Для получения интегральной информации по клиническим признакам мы определяли средний коэффициент клинических изменений как отношение суммы числа случаев осложнений беременности и родов к общему числу наблюдений в группах. Данный коэффициент оказался выше в группах с гипотиреозом в сравнении с группами с эутиреозом, как в сочетании с инфекциями, так и без. В группе с гипотиреозом без учета инфекций он составил 3,1 против 2,3 в группе с эутиреозом, в группе с инфекциями без учета состояния щитовидной железы - 3,15 против 2,92; гипотиреоз без инфекций - 3,15, эутиреоз без инфекций - 2,62; гипотиреоз с инфекциями - 3,37, эутиреоз с инфекциями - 2,72.

Масса новорожденных в группах с гипо- и эутиреозом у матерей в среднем не отличалась (3153,2+561,2 гр и 3424,9+545,9 гр соответственно), будучи, однако меньшей в первой группе. При этом новорожденные с массой менее 3000 гр в 3 раза чаще были в группе с гипотиреозом у матерей (36,4% против 12,5%; ч²=8,240; p<0,05).

В наблюдениях с инфекциями половых путей 35 случаев из 54 (64,8%) составила хламидийная инфекция как моноформа (29) и ее сочетания с гепатитом В (1), герпес-вирусной инфекцией (1), ранее перенесенным сифилисом (1), цитомегаловирусной инфекцией (2), бактериальными инфекциями (1).

Наиболее сложным и неоднозначным оказался анализ комплекса неспецифических морфологических признаков изменений структур последа. Это связано с тем, что сходные изменения в виде лимфоидной и нейтрофильной инфильтрации, некрозов, нарушений кровообращения, дистрофии, отека и ряда других наблюдаются как при инфекционных и обменных поражениях последа, так и вследствие естественной инволюции, перестройки его структур в последнем триместре беременности, а также в интранатальном периоде (Милованов А.П., 1999; Писарев В.Б., Анистратов С.В., 2000; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).

Наибольший спектр воспалительных (и подобных им изменений), дистрофических, некротических изменений и нарушений кровообращения выявлен в плодных оболочках в сравнении со структурами плодной части плаценты и пупочным канатиком. Наличие лейкоцитарной инфильтрации преимущественно мононуклеарного характера, а в половине случаев с заметной очаговой или диффузной примесью нейтрофилов выявлено в париетальной децидуальной оболочке примерно с одинаковой частотой при различных сочетаниях инфекций с гипо- или эутиреозом. В группе гипотиреоза с инфекциями она составила 72,1 %, а в группе эутиреоза с инфекциями - 100%. При этом частота лейкоцитарной инфильтрации различных участков плаценты с картиной виллузита или интервиллузита была вдвое меньшей в каждой группе. Только один этот признак не является патогномоничным для инфекционной патологии, но достоверно большая частота лейкоцитарной инфильтрации в плодных оболочках может быть свидетельством преобладания восходящего пути инфицирования последа, что согласуется с имеющимися литературным данными (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002). Более информативной оказалась морфологическая оценка локализации и характера инфильтратов. Прежде всего, это касается их очаговых вариантов, связанных с кровеносными сосудами или некротическим очагами. В первом случае наблюдаются картины по типу экссудативного или продуктивного периваскулита (рис.1), в отдельных случаях и с картиной панваскулита с некрозом стенок мелких кровеносных сосудов.

Рис.1. Продуктивный париетальный децидуит и васкулит с очагами по типу микрогранулем (А) и некротический васкулит (Б). Сочетание хламидиоза и гипотиреоза. Окр. г+э. Х 400.

Во втором случае некротические очаги окружены чаще полиморфноядерными лейкоцитами, наряду с этим встречаются и преимущественно лимфоидные инфильтраты. При преобладании как в периваскулярных, так и в перинекротических инфильтратах мононуклеарных лимфоидных и макрофагальных элементов формируются очаги по типу неспецифических гранулем. Во всех группах с наличием у беременных инфекций половых путей частота обнаружения таких гранулематозных очагов в плодных оболочках была большей, чем в группах без инфекций. От функционального состояния щитовидной железы этот показатель оказался независимым (рис. 2).

Рис.2. Частота гранулематозных изменений (%) в плодных оболочках и их сочетаний с различным состоянием щитовидной железы: Эутир - эутиреоз, Гипотир - гипотиреоз, Общ - без учета функции щитовидной железы.

Заслуживают внимания количественные отличия в выраженности лейкоцитарной инфильтрации плодных оболочек, в том числе мононуклеарной с гранулематозными изменениями в группах с эутиреозом и с гипотиреозом. Во-первых, при эутиреозе частота картин париетального децидуита больше (100%, как уже указано, при наличии инфекций; 86,2% при их отсутствии), чем при гипотиреозе (72,1% и 79,1% соответственно). Во-вторых, больше частота обнаружения гранулематозных изменений. В совокупности с отмеченными нами выше статистическими данными это может свидетельствовать о слабости реакции иммунной системы, в том числе и физиологической направленности, вследствие иммунодефицитных явлений на фоне эндокринопатии.

Средний коэффициент степени лейкоцитарной инфильтрации свидетельствует, вероятно, об этом же. Данный коэффициент мы определяли отношение суммы произведений полуколичественного показателя степени инфильтрации (слабая - 1, умеренная -2, выраженная -3) на число наблюдений к общему числу наблюдений (К=1 х n + 2 x n + 3 x n/ N). Величины его оказались следующими: при наличии инфекций без учета состояния щитовидной железы - 1,74, без инфекций - 1,67, эутиреоз в сочетании с инфекциями - 2,09, гипотиреоз в сочетании с инфекциями - 1,61.

Математический анализ диагностической значимости комплекса неспецифических морфологических признаков не позволил выявить достоверно диагностически значимые. Даже относительно специфичные для инфекционной этиологии очаги гранулематозных изменений в плодных оболочках оказались не информативными (I по формуле Кульбака не выше 0,384; уровень диагностической значимости выше 0,5). Данное обстоятельство согласуется с данными литературы (Писарев В.В., Анистратов С.В., 2000), указывающими на необходимость дополнения морфологического исследования структур последа высоко точными лабораторными тестами (серологическими, ПЦР и другими) при диагностике инфекционных поражений.

При иммунофенотипировании состава клеточных инфильтратов в плодных оболочках также получены данные, свидетельствующие об изменениях реактивности при наличии гипофункции щитовидной железы.

При иммуноморфологическом исследовании в плодных оболочках и структурах плодной части плаценты нами выявлены популяции CD45, CD3, CD68 - позитивных клеток. Лимфоциты с иммунофенотипом В-клеток (CD20+) не обнаружены. Общее относительное содержание данных клеточных популяций в стандартном поле зрения при увеличении х 400 представлено в таблице 1.

Таблица 1

Относительное количество клеток с различным иммунофенотипом в плодных оболочках

Примечания: *p<0,05 в сравнении с группой без инфекций;

**p<0,05 в сравнении с однотипной группой гипотиреоза

Из полученных данных следует, что при гипотиреозе наблюдается уменьшение численности общей популяции CD 45 - позитивных клеток, включающей в себя лимфоциты и мононуклеарно-макрофагальные элементы, среди них при сочетании гипотиреоза с инфекциями снижено содержание клеток с иммунофенотипом Т-лимфоцитов (CD 3 +). Зависимости неспецифического звена защиты в плодных оболочках, представленного макрофагальными элементами, от тиреоидного статуса нами не выявлено. При сопоставлении групп без инфекций и с их наличием выявляются признаки перераспределения нагрузки на лимфоидное и макрофагальное звенья защиты в плодных оболочках. Об этом свидетельствует соотношение CD 45+/CD 68+. Без инфекций оно составляет 4,2:1 при эутиреозе, 4,1:1 при гипотиреозе; при наличии инфекций значительно снижается до 2,3:1 и 1,6:1 соответственно.

Нами обнаружено, что среди популяции CD 68 - позитивных клеток в плодных оболочках в случаях с инфекциями половых путей у беременных в препаратах выявляются клеточные элементы с достоверными признаками децидуальных клеток, преимущественно по типу больших. В целом в париетальной децидуальной оболочке при инфекциях выявляются значительные дистрофические изменения в виде набухания цитоплазмы децидуальных клеток, пикноморфных изменений их ядер, очагов миксоматоза и отека стромы. При наличии вирусных инфекций (простой герпес, цитомегаловирусная) обнаруживаются крупные многоядерные децидуальные клетки и клетки с резко увеличенными ядрами, с нечетким перинуклеарным просветлением - по типу картины «совиного глаза», свойственной цитомегалии. Наряду с этим выявляются увеличенные клетки с вакуолизированной цитоплазмой, сохранной структурой ядер и четкой экспрессией CD 68. Можно полагать, что это является закономерной реакцией децидуальной ткани, приводящей к увеличению численности клеток неспецифической защиты в условиях персистенции инфекционных агентов.

При анализе патоморфологических признаков инфекционных этиологических факторов, среди которых преобладала хламидийная инфекция, установлено, что для нее относительно характерны гранулематозные изменения, сопоставимые по частоте с общей их встречаемостью в группах с инфекциями (21,1 % случаев), что подтверждает данные ряда авторов, занимавшихся данной проблемой (Писарев В.Б., Анистратов С.В., 2000). Коэффициент лейкоцитарной инфильтрации также оказался одним из наиболее высоких среди сравниваемых групп (1,82).

При исследовании структур плацентарной части пупочного канатика нами не выявлены изменения, характерно связанные с особенностями изученных групп. Среди патоморфологических изменений постоянными являлись отек и миксоматоз стромы, различной степени нарушения кровообращения, вплоть до очаговых кровоизлияний. Фуникулит выявлен в 10-15% случаев в изученных группах, без статистически достоверной связи с гипотиреозом и инфекциями. При определении типа расположения пупочных сосудов мы руководствовались схемой В.Е. Радзинского ский и А.П. Милованова (2004). В пределах плацентарной части пупочного канатика нами установлено преобладание в обеих группах (с гипотиреозом и с эутиреозом у беременных) типа, который расценивается как основной вариант нормы и характеризуется расположением пупочных артерий вдоль одной из полуокружностей пупочной вены. Данный тип выявлен в 85,4% случаев при гипотиреозе в течение беременности, при эутиреозе чаще - 94,8%. В группе с гипотиреозом чаще выявлялись варианты, которые расцениваются как патологические - билатеральное расположение артерий (11,0%) или одностороннее расположение артерий по отношению к вене на одной линии (3,6%). Хотя полный анализ топографии пупочных сосудов требует исследования всех его участков и учета структуры сосудистой спирали, не исключена роль эндокринопатии беременных в некоторых отклонениях развития структур пупочного канатика.

Исследование структур плодной части плаценты выявило несколько иной характер общих патоморфологических, количественных и иммуноморфологических изменений в изученных группах, что в значительной степени связано с уникальными особенностями данного провизорного органа, его барьерными и многими другими функциями.

Частота воспалительных изменений в виде очагового, в единичных случаях диффузно-очагового хорио-амнионита, виллузита и интервиллузита различных степеней выраженности достоверно не отличались в сравниваемых группах. Наряду с указанными выше данными это свидетельствует, во-первых, о сложности разграничения изменений, обусловленных интранатальными изменениями плаценты и связанных с латентными инфекционными факторами, во-вторых, о вероятно неполной диагностике инфекционных агентов клинико-лабораторными методами.

Иммуногистохимическое исследование состава стромальных инфильтратов выявило, что при наличии у беременных латентных инфекций в строме ворсин плаценты наблюдается увеличение количества CD 68 позитивных плацентарных макрофагов вне зависимости от тиреоидного статуса. Их среднее количество в поле зрения во всех группах с наличием латентных инфекций достигало 7-10, тогда как в отсутствие инфекционных факторов не превышало 2-3.

При гипотиреозе, как без латентных инфекций, так и при их наличии достоверно чаще наблюдались дистрофические изменения трофобласта и стромы плодной части плаценты (ч² от 7,473 до 23,595). Выявлена большая частота нарушений развития ворсинчатого дерева при гипотиреозе, особенно в сочетании с латентными инфекциями. Вариант хаотичных склерозированных ворсин выявлен в 10 наблюдениях из 48 (20,8%) в группе с гипотиреозом без инфекций и в 16 случаях из 43 (37,2%) при сочетании данных факторов. Примерно с такой же частотой, соответственно в 18,8% и 41,9% наблюдался вариант диссоциированного развития ворсин.

В целом же изменения имели достаточно мозаичных характер, в связи с чем более объективную оценку дают морфометрические параметры, результаты определения которых приведены в таблице 2.

Таблица 2

Удельные площади структур плодной части плаценты

Примечания: *p<0,05 в сравнении с группой с инфекциями;

**p<0,05 в сравнении с однотипной группой гипотиреоза

Из приведенных данных следует, что при гипотиреозе, инфекциях и их сочетаниях наблюдается увеличение удельной площади межворсинчатых пространств, что связано со снижением данного показателя для ворсинчатого дерева, в том числе и в связи с высокой частотой задержки его развития. Характерным для гипотиреоза, как в сочетании с латентными инфекциями, так и без них, является увеличение удельной площади фибриноида вокруг ворсин. Увеличение степени фибриноидных изменений в данных изученных группах обнаружено не только на наружной поверхности ворсин, но и в их толще, на поверхности и в толще хориальной пластинки. Часто выявлялись крупные группы ворсин, строма которых полностью замещена фибриноидными массами, группы ворсин, замурованные в фибриноидные массы. Помимо этого, в группах с гипотиреозом в случаях клинически диагностированной фето-плацентарной недостаточности частыми являются синцитиальные мостики между ворсинами, являющиеся одним из морфологических показателей хронической тканевой гипоксии. Другими свидетельствами наличия тканевой гипоксии являются резко выраженный ангиоматоз терминальных и промежуточных ворсин (рис. 3), обширные разрастания вневорсинчатого трофобласта, которые достоверно идентифицируются при иммуногистохимической реакции на цитокератины (рис. 4).

Рис. 3. Выраженный ангиоматоз терминальных (А) и промежуточных (Б) ворсин. ИГХ-реакция на CD 34. Х 400.

Рис. 4. Выраженные разрастания вневорсинчатого трофобласта. Гипотиреоз, ХФПН. ИГХ-реакция на цитокератины. Х 90 (А), Х 400 (Б).

Среднее количество капилляров в одной терминальной ворсине, которое наиболее точно определяется при использовании иммуногистохимической реакции на эндотелиальный маркер CD 34, увеличено при гипотиреозе более чем в 2 раза в сравнении с эутиреоидным состоянием у беременных, вне зависимости от инфекционных факторов и составляло 12,0+2,2 (от 9 до 15) при гипотиреозе без инфекций, 12,2+2,1 при сочетании с инфекциями (в соответствующих эутиреоидных группах - 5,7+1,2 и 9,6+1,5).

Полученные данные свидетельствуют о значимой роли тиреоидного статуса у беременных для состояния системы мать-плацента-плод. Даже легкая и средняя степени тиреоидной недостаточности приводят к увеличению частоты хронической фето-плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, морфологическим изменениям структур последа. При сочетании даже с латентными формами инфекций половых путей, доминирующей среди которых является хламидийная, тяжесть нарушений формирования структур последа увеличивается. Не исключено, что гипотиреоз может являться одной из причин снижения общей и местной иммунной реактивности в организме беременных и в структурах последа, что является предпосылкой для персистирования инфекций. С другой стороны, гипотиреоз и латентные инфекционные факторы являются отчасти независимыми, так как мишенью инфекционных поражений чаще являются плодные оболочки в силу значительного преобладания восходящего пути инфицирования, тогда как метаболические нарушения, связанные с гипотиреозом, приводят к первоочередным изменениям структур плаценты. Полученные результаты и их сопоставления с данными литературы позволили сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1.При длительном снижении у беременных функции щитовидной железы, даже в легкой и средней степени, достоверно чаще, чем при эутиреоидном статусе наблюдаются проявления хронической фето-плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода, частота которых превышает 70% наблюдений с гипотиреозом.

2.Гипотиреоз и латентные инфекции половых путей, среди которых преобладает хламидиоз, являются взаимно отягощающими факторами развития патологии последа. Латентные инфекции при гипотиреозе встречаются достоверно чаще, чем при нормальной функции щитовидной железы.

3.Патоморфологические изменения структур последа, количественные показатели иммунокомпетентных клеток с суммарным лимфоидным иммунофенотипом, иммунофенотипом Т-лимфоцитов (CD 3+) и макрофагов (CD 68+) при различных сочетаниях гипотиреоза и латентных инфекций свидетельствуют о развитии при гипотиреозе явлений местного иммунодефицита.

4.Основные патоморфологические изменения, обусловленные длительным гипотиреозом, наблюдаются в плаценте - в ее плодной части. Среди них преобладают нарушения созревания ворсин с высокой частотой варианта промежуточных и диссоциированным развитием, достоверно большая степень фибриноидных изменений, выраженный ангиоматоз терминальных ворсин, дистрофические изменения трофобласта и его разрастание.

5.Вследствие преобладания восходящего пути инфицирования, наибольшие патоморфологические изменения, связанные с латентными инфекциями половых путей у беременных, наблюдаются в плодных оболочках. При этом оценка их должна основываться не только на выявлении стандартных признаков воспаления, но и оценке распределения, состава, иммунофенотипа клеточных элементов, наличия продуктивного воспаления, в том числе с гранулематозными явлениями, реакции децидуальных клеток.

6.Основой достоверной оценки морфологических изменений структур плаценты и плодных оболочек, их дифференциации от свойственной последнему триместру беременности и интранатальному периоду значительной структурной перестройки плаценты является количественное морфологическое исследование с максимально возможной оценкой всех компонентов последа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Морфофункциональные особенности плацент при сахарном диабете у матери// Научные ведомости БГУ. - 1999. - №1(8). - С. 83-87 (соавт. Павлова Т.В., Терехова Н.В., Завалишина Л.Э., Петрухин П.А.).

2.Факторы, активизирующие патологию щитовидной железы на территории Белгородской области //Тез. II Российского конгр. по патофизиологии. - М.,2000. - С.238-239 (соавт. Надеждин С.В., Коптева О.Д., Шорников О.Г.)

3.Антропологические особенности плаценты при гипотиреозе// Научные ведомости БелГУ. - 2000. - №2(11). - С.116-117 (соавт. Павлова Т.В., Надеждин С.В.).

4.Влияние экологических факторов Белгородской области на морфо-фугкциональную систему «мать-плацента-плод» // Матер. Региональной научно-практ. конф.: «Вопросы медицинской науки, практики и подготовки кадров в Черноземье». - Белгород, 2001. - С.95 (соавт. Павлова Т.В., Рябых В.И., Жиляева О.Д.).

5.Факторы, активизирующие патологию щитовидной железы на территории Белгородской области //Матер. II Российской конференции молодых ученых. - М., 2001. - С. (соавт. Надеждин С.В., Шорников О.Г., Деева Л.В.).

6.Особенности системы «мать-плацента-плод» при йоддефицитных заболеваниях //Матер. Научно-практ.конфер. «Актуальные вопросы теоретической и практической педиатрии». - Белгород, 2001. - С.168 - 173 (соавт. Павлова Т.В.).

7.Прикладная морфология для студентов и врачей: Морфология последа человека (пособие для студентов и врачей) Белгород, 2005. - 41 с. (соавт. Должиков А.А., Заболотная С.В.).

8.Анализ инфекционных и некоторых неинфекционных факторов развития патологии последа // Тр. II съезда Российского общества патологоанатомов. - М., 2006. - 290 - 292 (соавт. Нагорный В.А., Должиков А.А., Ермак Д.В.).

Размещено на Allbest.ru