Молекулярно-генетическая диагностика и дифференцированная терапия гистиоцитарных пролиферативных заболеваний у детей

Рисунок 5. Сравнениее общей выживаемости в зависимости от генетического варианта ПГЛГ



Рисунок 6. Общая выживаемость пациентов с ПГЛГ после ТГСК

Рисунок 7. Общая выживаемость пациентов с ПГЛГ



Рисунок 8. Общая выживаемость пациентов с ПГЛГ в зависимости от ТГСК

Сравнение результатов ТГСК в группе российских пациентов с опубликованными результатами зарубежных исследований подтверждает, что трансплантационная смертность является основным препятствием к успеху ТГСК. Высокая токсичность обусловлена, вероятно, кумулятивным воспалительным повреждением органов при повторных реактивациях ПГЛГ и инфекционными осложнениями длительной иммуносупрессии. Показатель рОВ во всей группе пациентов с ПГЛГ отражает готовность отечественной педиатрической и гематологической службы к решению задачи своевременной диагностики и эффективной терапии пациентов с ПГЛГ. Только 7 из 32 пациентов генетический диагноз установлен при жизни. Неправильный инициальный клинический диагноз был установлен 16 (50%) пациентам. Доля пациентов с ПГЛГ, которым была выполнена ТГСК составила лишь 37,5%. Медиана длительности интервала от установления диагноза до ТГСК составила 14,6 месяцев (2,9-109), для сравнения - в зарубежных исследованиях - медиана 3,5-9 месяцев. Ни один пациент не получил ТГСК в первой ремиссии. Активность заболевания сохранялась на момент ТГСК у 66% пациентов. На основании представленных данных с целью улучшения результатов терапии разработан алгоритм ведения пациентов с клиническим диагнозом ПГЛГ. Рис. 10. Мы полагаем, что наиболее принципиальной позицией является выполнение ТГСК на сроке не позднее 4 месяцев от установления диагноза. Указанный срок обоснован балансом между средним временем поиска неродственного донора и медианой интервала до реактивации заболевания.

Рисунок 9. Алгоритм клинической и лабораторной диагностики ПГЛГ

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Клинико-лабораторная характеристика группы пациентов с ЮММЛ

Исходная общая и клинико-лабораторная характеристика 61 пациента с ЮММЛ представлена в табл. 9 и 10

Результаты молекулярно-генетического исследования

Для молекулярно-генетического исследования были доступны 44 образца биоматериала, в 7 случаях амплификация целевых фрагментов была неэффективна, в 13 были выявлены мутации в гене PTPN11, в 5 - в гене CBL, в 5 - в гене NRAS, в 4 - в гене KRAS, в 10 образцах изменения нуклеотидной последовательности не выявлены, из них в 3 случаях установлен клинический диагноз «нейрофиброматоз I типа». Распределение генетических вариантов в группе пациентов с ЮММЛ представлено на рис. 11.



Рисунок 10. Алгоритм диагностики и выбора терапии у пациентов с ПГЛГ

Детальная информация о выявленных мутациях представлена в табл. 11. Все выявленные мутации описаны при ЮММЛ и других опухолях гемопоэтического происхождения. При анализе линейного распределения выявленных мутаций показано, что мутации выявляются во всех исследованных линиях дифференцировки миелоидных и лимфоидных клеток. Рис. 12

Клинико-генетическое сопоставление

Результаты сравнения исходных клинических и лабораторных показателей в группах с различным генетическим субвариантом ЮММЛ представлены в табл. 12 . Показано, что клинико-лабораторная презентация различных генетических вариантов практически идентична. Исключением являются возраст манифестации заболевания: медиана 24 месяца в группе PTPN11 в сравнении с 6,7 месяцев в группе RAS, p = 0,0252, и содержание HbF: 21% в группе PTPN11 в сравнении с 4,6% в группе RAS, p = 0,0008, и 5,5% в группе CBL, p = 0,0059. Показано, что возраст манифестации 1 год и содержание фетального гемоглобина 10% могут быть использованы как пороговые значения для предсказания генетического варианта ЮММЛ табл. 13.

Таблица 9. Общая исходная характеристика ЮММЛ

	Данные доступны, n	n	%
Пол, м:ж	61	39:22	36:64
Гепатомегалия	61	61	100
Спленомегалия	61	61	100
Лимфаденопатия	60	57	95
Сыпь	60	36	60
Нейрофиброматоз I типа	61	6	10
ГМ-колонии	43	31	72
Нормобласты, кровь	60	36	60
Аномалии кариотипа	33	12	36
Терапия
ДТ (13-RA)	61	32	52
ВХТ	61	18	29
Без терапии	61	7	11
Другая	61	4	6
ТГСК	61	21	34

Таблица 10. ЮММЛ: исходная клинико-лабораторная характеристика, n = 61

	n	медиана	минимум	максимум
Возраст манифестации, месяцев	61	12,2	0,5	97
Возраст диагноза, месяцев	61	20,3	1,1	102,5
Гепатомегалия, см	60	5	2	12
Спленомегалия, см	61	7	3	17
Лейкоциты, х109/л	61	32	4,2	132
Моноциты, х109/л	61	5,2	1,0	33,8
Тромбоциты, х109/л	61	39	4	377
Бласты, кровь, %	61	2	0	50
Незрелые гранулоциты, кровь, %	60	9	0	42
Гемоглобин F, %	48	9,5	0	87
ЛДГ, МЕ/л	52	498	120	1977
Бласты, к/м, %	61	6,2	0,8	20

Результаты терапии

Дифференцировочная терапия Тридцать два пациента получили ДТ в качестве терапии первой линии, 2 пациента были потеряны из-под наблюдения, 3 не подлежали оценке. Из 27 пациентов клинически значимый ответ был получен у 12 (44%) пациентов (ПО -2, ЧО - 10). У 11 пациентов, ответивших на ДТ, достигнутый ответ сохранился до окончания наблюдения (n = 8) или до выполнения ТГСК (n = 3). Трем пациентам, находящимся в статусе ЧО, была выполнена ТГСК от MUD (n = 2) или MSD (n = 1). У 1 пациента (22.jmml), находившегося в статусе ПО, через 8 лет от окончания ДТ развился Т-линейный острый лимфобластный лейкоз. У 1 пациента (50.jmml), находившегося в статусе ПО, через 2 года от окончания ДТ развилась аутоиммунная ТТП.

Рисунок 11. Генетическая структура ЮММЛ

Таблица 11. Соматические мутации, выявленные у пациентов с ЮММЛ

образец	ген	экзон	ДНК	Белок
18.jmml.11	CBL	8	T1111C	Tyr371His
20.jmml.49		8	T1111C	Tyr371His
22.jmml.46		8	T1111C	Tyr371His
33.jmml.50		8	G1151A	Cys384Tyr
38.jmml.16		8	T1111C	Tyr371His
1.jmml.31	KRAS	2	G38A	Gly13Asp
7.jmml.52		2	G35A	Gly12Asp
52.jmml.44		2	G37T	Gly13Cys
43.jmml.3		3	A182T	Glu61Leu
3.jmml.30	NRAS	2	G38A	Gly13Asp
29.jmml.9		2	G35A	Gly12Asp
49.jmml.36		2	G38A	Gly13Asp
53.jmml.24		2	G36A	Gly12Asp
59.jmml.33		2	G34T	Gly12Cys
6.jmml.2	PTPN11	3	G226A	Glu76Lys
9.jmml.7		3	G181T	Asp61Tyr
13.jmml.4		3	A227G	GLu76Gly
15.jmml.17		13	G1508С	Gly503Ala
25.jmml.25		3	G181T	Asp61Tyr
28.jmml.19		13	G1508T	Gly503Val
31.jmml.6		3	A227T	Glu76Val
44.jmml.14		3	C218T	Ala73Val
45.jmml.13		3	A227G	Glu76Val
46.jmml.15		3	A227C	Glu76Ala
47.jmml.29		3	G226C	Glu76Gln
58.jmml.51		3	G205A	Glu69Lys
60.jmml.18		13	G1508T	Gly503Val

Пятнадцать пациентов не ответили на ДТ (СЗ - 8, ПЗ - 7), из них 6 в дальнейшем получили ВХТ и ТГСК, 2 - ТГСК, 4 - ВХТ, 3 - только ДТ. Исходные характеристики пациентов с разным ответом на ДТ представлены в таблице 14. Сравнение исходных характеристик показало, что в группе ДТ-R (ответившие на ДТ) медиана возраста манифестации и содержания HbF достоверно ниже, чем в группе ДТ-NR (не ответившие на ДТ). Генетический анализ показал, что в группе ДТ-R относительно преобладают пациенты с дефектами CBL и RAS в сравнении с PTPN11. Всего в группе ДТ умерли 19 (59%) пациентов, 14 от прогрессии заболевания, 5 от осложнений ТГСК. Среди пациентов, не ответивших на ДТ, 11 умерли, 9 от прогрессии заболевания, 2 от осложнений ТГСК. Четыре (26%) живы, 2 из них после успешной ТГСК, 2 - в статусе СЗ получают ДТ. Среди пациентов, ответивших на ДТ, 3 умерли от токсичности ТГСК, 9 (75%) живы и находятся в статусе ПО (n - 2) или ЧО (n - 7), из них 7 продолжают получать ДТ. 5-летняя рОВ в группе ДТ составила 38 ±11%. 5-летняя рОВ пациентов, ответивших на ДТ, составила 75±15% в сравнении с 5-летней рОВ = 9±8% пациентов, не ответивших на ДТ, log-rank p = 0,0005. Рис. 13.

Таблица 13.

Корреляция возраста, HbF и генетического варианта

Возраст	HbF	Группа	Все, n	Молекулярный анализ, n	PTPN11	RAS	CBL
<1 года	<10%	1	16	11	0	6 (54%)	2
	>10%		4	4	2	1	0
	Нет данных		10	8	2	1	1
>1 года	<10%		10	8	2	1	2
	>10%	2	18	9	7 (77%)	0	0
	Нет данных		3	0	0	0	0
RAS (%)	1 vs. 2	P = 0,0141
PTPN11 (%)		P = 0,0005

При молекулярно-генетическом анализе пациентов с идентифицированным генетическим дефектом показано, что у пациентов, находящихся в статусе ПО, в динамике персистирует мутантный клон рис. 14.

Высокодозная химиотерапия. Восемнадцать пациентов получили в качестве терапии первой линии ВХТ. Медиана числа курсов ВХТ составила 2,5 (1-5). Один пациент умер от сепсиса до оценки ответа на терапию. Из 17 пациентов у 9 (53%) был зарегистрирован ответ на терапию (ЧО- 6, ПО - 3), 8 (47%) пациентов не ответили на терапию. Среди 9 пациентов, ответивших на ВХТ, 3 пациента живы в ППР после ТГСК, 4 умерли, 2 потеряны из- под наблюдения. Среди 8 пациентов, не ответивших на ВХТ, 1 жив после ТГСК, 7 умерли (2 после ТГСК). Десять пациентов получили ВХТ после неудачи ДТ, у 4 (40%) был достигнут ЧО, у 6 (60%) - ПЗ. Среди пациентов с ЧО всем выполнена ТГСК, 2 живы в ППР. Среди пациентов с ПЗ, 2 выполнена ТГСК, оба пациента умерли от прогрессии ЮММЛ. 5-летняя рОВ в группе ВХТ составила 28±11%. Рис. 15

консенсус	….CA GGT GGT GTT GGG….
2005 год
Цельная кровь
2010 год
Цельная кровь
CD19+
CD15+
CD3+
CD34+
CD14+
буккальный эпителий
мать, цельная кровь
отец, цельная кровь

Рисунок 12. Персистенция мутантного клона (NRAS G38A > Gly13Asp) в основных фракциях лимфоцитов и миелоидных клеток костного мозга

Таблица 12. ЮММЛ: клинико-генетическое сопоставление

	PTPN11, n=13	CBL, n=5	RAS, n=9	PTPN11 vs CBL	PTPN11 vs RAS	CBL vs RAS
	медиана	разброс	медиана	разброс	медиана	разброс	Mann-Whitney, p =
Возраст манифестации, мес	24	1-97	8,5	5,4-50	6,7	0,4-13	0.6331	0.0252	0.3856
Возраст диагноза, мес	35	2-102	13,4	11-57	10,7	1-19	0.5028	0.0033	0.1898
Гепатомегалия, см	5	4-8	4	3-12	6	3-9	0.2067	0.9999	0.5418
Спленомегалия, см	7,5	3-17	6	4-13	5	4-12	0.4249	0.4098	0.9999
Лейкоциты, х109/л	42	11-107	25	6,9-41	29	4-100	0.0460	0.6164	0.6064
Моноциты, %	14	1-33	19	9-29	20	12-39	0.3486	0.0325	0.5045
Моноциты, х109/л	4,9	1-14	3,5	1,3-12	5,9	1.6-25	0.6218	0.5041	0.2398
Тромбоциты, х109/л	32	4-116	37	22-150	39	22-197	0.3486	0.3850	0.9467
Бласты, кровь, %	3	0-8	1	0-18	0,5	0-2	0.3703	0.0146	0.5752
Незрелые гранулоциты, кровь, %	13	2-33	9	1-27	7,5	1-33	0.2355	0.3460	0.9414
HbF, %	21	3-77	5,5	2-9	4,6	1,7-11	0.0059	0.0008	0.7337
Бласты, к/м, %	5,6	1-10	9,2	2,8-18	7	1-10	0.2175	0.9201	0.3163
Моноциты, к/м, %
ЛДГ, МЕ/л	811	230-1970	271	234-755	383	196-644	0.1377	0.1259	0.5273
Продолжительность жизни, месяцев	23	3-84	17	10-39	27	0,3-75	0.8490	0.1687	0.2222
	n	%	n	%	n	%
Пол, м:ж	10:3	77:23	2:3	40:60	5:4	56:44	0.2682	0.3762	1.00
Лимфаденопатия	12	92	4	80	9	100	0,4902	1,0	0,3571
Сыпь	9	69	2	40	3	33	0,3260	0,1920	1,0
Цитогенетика	0(6)	0	1(4)	25	1(3)	33	0,4000	0,3333	1,0
Нормобласты, кровь	10	77	2	40	6	66	0,2682	0,6550	0,5804
ГМ-колонии	8	73	1(3)	33	7(8)	87,5	0,5500	0,3359	0,1515
Бласты, кровь	11	85	3	60	5	55	0,5327	0,1778	1,0
Бласты, км, > 5%	8	62	4	80	4	44	0,6148	0,6656	0,3007
ДТ	8	62	4	80	6	66	0,6148	1,0	1,0
ВХТ	2	15	1	20	2	22	1,0	1,0	1,0
ТГСК	8	62	2	40	3	33	0,6078	0,3870	1,0

Таблица 14. ЮММЛ: анализ ответа на дифференцировочную терапию 13-RA и AraC

	ДТ-responder, n=12	ДТ-non-responder, n=15	Mann-Whitney, p
	Медиана	разброс	медиана	разброс
Возраст манифестации, месяцев	6,5	1-34	11,3	4,8-97	0,0299
Возраст диагноза, месяцев	12,8	2,9-34	19,6	7-102	0,0318
Интервал манифестация-диагноз, мес	3,9	0-9,7	3,5	0-48	0,9610
Моноциты, %	16,5	5-28	19	10-49	0,0632
Бласты, кровь, %	0,25	0-3,5	1	0-8	0,0474
HbF, %	6,8	1,7-15,3	15	2,0-48	0,0166
Бласты, к/м, %	7	3,5-18	3,2	0,8-11,4	0,0256
рОВ, % ± SE	75±15	9±8	0,0005
	n	%	n	%
PTPN11	1	8	6	40	0,0914
RAS	4	33	1	6,6	0,139
CBL	3	25	1	6	0,2940
NF1	2	8	3	20	1,0
CBL+RAS	7	58	2	13	0,0369
ТГСК	2	16	8	53	0,1071

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Первичное приживление достигнуто у 13 пациентов. Медиана восстановления нейтрофилов составила 16 (8-32) дней. Четырем пациентам с первичной недостаточностью трансплантата была выполнена вторая трансплантация. Медиана выполнения второй трансплантации составила 128 (54-292) дней. Приживление после второй ТГСК достигнуто у всех пациентов с медианой восстановления гемопоэза 13(12-16) дней. Кумулятивная вероятность первичного приживления составила 76,510%, финального приживления - 100% .

Острая РТПХ. Острая РТПХ II-IV степени развилась после первой трансплантации у 10 (58%) пациентов, III-IV степени - у 3-х (23%) пациентов. У двух пациентов оРТПХ стала основной причиной смерти. Химеризм. Систематический мониторинг гемопоэтического химеризма проводился 13-и пациентам. У 4-х пациентов зарегистрирован смешанный химеризм на сроках 38 (16-116) дней. Во всех случаях была отменена профилактическая ИСТ и выполнена инфузия нативных донорских лимфоцитов (DLI). В результате иммунологического вмешательства у 2-х пациентов зарегистрировано развитие клиники оРПТХ. У одного пациента произошло восстановление полного донорского химеризма, сохранение гематологической ремиссии и формирование экстенсивной хРТПХ. В одном случае достигнуто временное восстановление донорского химеризма и развитие развернутого рецидива через 180 дней от детекции смешанного химеризма. В двух случаях, несмотря на DLI, развился гематологический рецидив.

Рисунок 13. Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от ответа на дифференцировочную терапию

Хроническая РТПХ. Диагноз хРТПХ установлен у 4 из 12 пациентов (33%). Экстенсивная форма хРТПХ у 3-х пациентов. У 1 пациента развитие хРТПХ сопровождало DLI. Среди пациентов в продолжающейся ремиссии доля пациентов с хРТПХ составила 57% (4 из 7), среди пациентов с рецидивом - 0% (0 из 5), p = 0,08.

Рецидивы. Гематологический рецидив развился у 5 пациентов. Медиана развития рецидива ЮММЛ составила 49 (46-116) дней от даты первой трансплантации. Безрецидивная выживаемость (рБРВ) составила 66±12%. Три пациента в качестве терапии рецидива получили ТГСК от исходного (n=1) или альтернативного (n=2) донора. Два пациента получали химиотерапию и иммунотерапию (DLI и интерлейкин-2). Все рецидивировавшие пациенты умерли от прогрессии заболевания.

Вторая трансплантация. Шести пациентам была выполнена вторая трансплантация. Четырем пациентам в связи с первичным неприживлением, двум пациентам в связи с рецидивом лейкоза. В 2 случаях трансплантация выполнена от исходного донора. В 4 случаях от альтернативного донора (2 - MUD, 2 - MMRD). В 5 случаях проведено миелоаблативное кондиционирование. Приживление достигнуто у 4 пациентов. Четыре из 6 пациентов умерли от прогрессии заболевания, один от поздней (14 месяцев) ЦМВ-инфекции. Один пациент жив на сроке наблюдения 35 месяцев с экстенсивной хронической РТПХ.



Рисунок 15. Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от инициальной терапии

Выживаемость и анализ летальности. На момент анализа данных живы и находятся в полной клинико-гематологической ремиссии 8 пациентов с медианой наблюдения 31 (3-82) месяц. Четыре пациента умерли от причин, связанных с трансплантацией (1-оРТПХ (день +32), 1-ЦМВ-инфекция/оРТПХ (день+118), 1-ЦМВ-инфекция (день+429), 1-сепсис/полиорганная недостаточность (день+16)). Трансплантационная смертность составила 2812%. Пять пациентов умерли от прогрессии основного заболевания. рОВ составила 3813%, рБСВ составила 4012%.

Общий анализ результатов терапии

Медиана наблюдения 61 пациента с ЮММЛ составила 19,4 месяцев. На момент анализа результатов терапии были живы 20 пациентов, потеряны из под наблюдения 5 пациентов. 5-летняя рОВ составила 28 ± 7%. Рис.16. Анализ выживаемости показал, что, парадоксальным образом, рОВ в группе пациентов, получивших ТГСК, не отличается от рОВ в группе пациентов, которым ТГСК не была выполнена. Рис. 17. Детальный анализ группы пациентов, живущих в статусе ПО или ЧО без ТГСК, показал, что эти пациенты относятся к группе ДТ-R. При исключении этих пациентов из анализа выживаемости очевидным становится преимущество ТГСК в обеспечении длительной выживаемости пациентов с ЮММЛ. Рис. 18

Рисунок 16. Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ



Рисунок 17. Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от выполнения ТГСК

Рисунок 18. Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от выполнения ТГСК (исключая пациентов, ответивших на ДТ)

Обсуждение

Представленные данные подтверждают, что соматические мутации в генах PTPN11, NRAS, CBL и KRAS, выявляются у 70% пациентов с ЮММЛ. Анализ клинических характеристик показал, что пациенты с мутациями PTPN11 достоверно старше пациентов с мутациями RAS, кроме того, у пациентов с мутациями NRAS, CBL и KRAS содержание фетального гемоглобина существенно ниже в сравнении с группой PTPN11. Различия в прочих клинических и лабораторных характеристиках, даже при выявленной статистической достоверности, не имеют клинического значения. Таким образом, конкретный молекулярный механизм патологической активации сигнального пути, ассоциированного с RAS онкогеном при ЮММЛ, возможно определяет некоторые биологические особенности и характеристики клинико-лабораторной презентации заболевания. На основании проведенного исследования предложен алгоритм клинико-лабораторной диагностики ЮММЛ. Рис. 19. Идентификация генетического субварианта ЮММЛ позволяет верифицировать диагноз, использовать мутантный ген в качестве мишени для оценки динамики заболевания во время лечения, проводить клинические исследования в биологически гомогенной выборке.



Рисунок 19. Алгоритм клинико-лабораторной диагностики ЮММЛ

На ограниченном материале сделано наблюдение, что мутации в гене NRAS встречаются во всех исследованных фракциях миелоидных и лимфоидных клеток, что косвенно указывает на примитивные стволовые клетки как на вероятную мишень трансформирующего события при ЮММЛ. Другим важным наблюдением явилась демонстрация персистенции мутантного клона у пациентов, находящихся в статусе полного клинико-гематологического ответа после прекращения ДТ. Это наблюдение косвенно свидетельствует о том, что мутации NRAS не являются единственным событием, необходимым для реализации клинического фенотипа ЮММЛ, и что существуют, вероятно, дополнительные генетические и эпигенетические модифицирующие события. На примере двух пациентов показано, что персистенция мутантных клонов может стать основой развития отсроченных онкологических (Т-ОЛЛ) и аутоиммунных гематологических (ТТП) расстройств и, таким образом, ответ на ДТ не может считаться эквивалентом выздоровления, независимо от его продолжительности.

Рисунок 20. Алгоритм выбора терапии и клиническая стратификация пациентов с ЮММЛ.

При анализе нетрансплантационных подходов показано, что ДТ c использованием 13-RA и AraC способна индуцировать длительные клинико-гематологические ответы у части пациентов. С ответом на ДТ коррелировал возраст манифестации заболевания и содержание фетального гемоглобина. Доля пациентов с мутациями NRAS, CBL и KRAS была достоверно выше среди пациентов, ответивших на ДТ. Развитие поздних злокачественных и аутоиммунных заболеваний качественно отличает ремиссии после ТГСК и после ДТ, тем не менее, амбулаторный режим применения ДТ и высокое качество жизни пациентов позволяют рассматривать ДТ как ценную терапевтическую опцию для соответствующей подгруппы пациентов. Показано, что ВХТ может индуцировать лишь кратковременные клинико-гематологические ответы у части пациентов. Анализ долгосрочных результатов терапии показал, что единственным методом, позволяющим излечить пациентов с ЮММЛ, остается аллогенная ТГСК. Выполнение ТГСК в нашем исследовании было ассоциировано с относительно высоким риском трансплантационной смертности. Несмотря на использование интенсивных режимов кондиционирования, вероятность рецидива ЮММЛ после ТГСК составила 35%. Эффективность посттрансплантационной иммунотерапии на этапе развернутого рецидива ограничена, равно как и эффективность повторных ТГСК, в то время как опыт успешного иммунологического вмешательства у пациента с нарастающим смешанным химеризмом в CD34+ фракции указывает на потенциал упреждающей иммунотерапии. На основании проведенного анализа однозначно утверждать о преимуществе определенного состава кондиционирования и типа донора не представляется возможным, однако существует тренд в пользу MSD и MUD, в сравнении с MMRD и UCB. Применение Flu в качестве базового иммуносупрессивного препарата не оказало негативного влияния на результаты ТГСК в сравнении со стандартным режимом, включающим Cy. Общие результаты терапии пациентов с ЮММЛ не могут считаться удовлетворительными, очевидной необходимостью является внедрение новых лекарственных препаратов, обеспечивающих контроль миелопролиферации, и новых, более эффективных и безопасных методов ТГСК. В этой связи представляется этически оправданным включение всех пациентов с ЮММЛ в исследования II-III фазы новых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. На основании проведенного анализа предложена новая стратификация на группы риска и алгоритм выбора терапии. Рис. 20.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Клинико-лабораторная характеристика группы пациентов с ГКЛ

В анализ результатов терапии включены 11 пациентов с МоноС, 7 пациентов с МСОР- и 30 пациентов с МСОР+. Исходная клинико-лабораторная характеристика 48 пациентов с ГКЛ, включенных в анализ результатов терапии, представлена в табл. 15 и 16.

Результаты молекулярно-генетического исследования

Из 37 исследованных образцов в 9 (24,3%) была выявлена мутация V600E BRAF. Рис. 21.

Клинико-генетическое сопоставление

Клиническая характеристика пациентов, включенных в молекулярно-генетическое исследование, представлена в табл.17. Существенной корреляции клинических характеристик и мутации V600E BRAF выявлено не было.

Таблица 15.

ГКЛ: исходная характеристика, n = 48 (анализ результатов терапии)

	МСОР+ n = 30	МСОР- n = 7	МоноС n = 11
	медиана	разброс	медиана	разброс	медиана	разброс
Возраст манифестации, месяцев	8,5	0-16,7 лет	20	5-7лет	27	2-12 лет
Возраст диагноз, месяцев	20	2,8-17 лет	36	20-8,7 лет	33	12-12 лет
Интервал манифестация - диагноз, месяцев	4,7	0,2 - 30	8	1,5 - 30	4,8	1-11
Число пораженных органов, n	5	2-8	2	2-3
	n	%	n	%	n	%
Пол, м:ж	17:13	56:44	7:0	100:0	5:6	44
Скелет	12	40	6	85	10	91
Кожа	27	90	5	71	1	9
Лимфоузлы	9	30	-	-	-	-
Несахарный диабет	3	10	4	57	-	-
Наружный отит	12	40	-	-	-	-
Печень	27	90	-	-	-	-
Селезенка	27	90	-	-	-	-
Легкие	15	50	-	-	-	-
Кроветворение	22	73	-	-	-	-
Щитовидная железа	1	3,3	-	-	-	-
Слюнные железы	1	3,3	1	14	-	-
ЦНС	2	6,6	-	-	-	-
ЖКТ	3	10	-	-	-	-

Таблица 16.

Характеристика пациентов с МСОР+ ГКЛ, n = 30

	Медиана	Минимум	Максимум
Гепатомегалия, см	6	2	10
Спленомегалия, см	7	0,5	12
Лейкоциты, х109/л	5,3	0,7	16,2
Гранулоциты, х109/л	3,3	0,1	14,2
Гемоглобин, г/л	80	53	149
Тромбоциты, х109/л	65	2,0	687
Альбумин, г/л	27	18	48
ЩФ, МЕ/л	286	40	3770
АЛТ, МЕ/л	25	4	251
АСТ, МЕ/л	26	5	326
Билирубин, мкмоль/л	16	4	236
Фибриноген, г/л	2,7	1,15	4,7
АЧТВ, секунд	34	15	180
ПИ, %	87	28	96
Число вовлеченных органов, n	5	2	8
Возраст манифестации, месяцев	8,5	0,0	200,5
Возраст начала терапии, месяцев	19,9	3,4	206,2
Интервал манифестация -терапия, месяцев	4,6	0,1	30,2



Рисунок 21. Мутация V600E BRAF в образце пациента с ГКЛ.

Результаты терапии

18-летняя рОВ во всей группе пациентов с ГКЛ составила 82±5%. рБСВ во всей группе пациентов с ГКЛ составила 49±9%. Рис.22

Таблица 17.

Сравнение клинических характеристик в зависимости от наличия мутации BRAF V600E.

	BRAF V600E - (n -21)	BRAF V600E+ (n-9)	р
	n	%	n	%
МСОР+	7	33	4	44	0,68
МСОР-	3	14	3	33	0,32
МоноС	11	52	2	22	0,23
скелет	11	52	3	33	0,44
кожа	7	33	4	33	1
л/у	5	24	4	33	0,39
печень	5	24	4	33	0,39
гемопоэз	2	10	4	33	0,049
легкие	3	14	2	22	0,62
селезенка	5	24	4	44	0,39
НД	2	10	0	0	1
жив	16	80	8	88	1
возраст манифестации, мес (медиана, разброс)	16,5	1-110	28	0-153	0,98

Терапия пациентов с моносистемным заболеванием Пациенты с МоноС ГКЛ получили локальную терапию (n = 3, унифокальное поражение скелета) и системную химиотерапию (n = 7) в соответствии с рекомендациями протоколов DAL-HX-90 (n = 3), LCH-II (n = 4), LCH-III (n = 1). Один пациент с унифокальным поражением скелета оставался под наблюдением без терапии. Локальная терапия была эффективна у всех пациентов, реактиваций заболевания не было. Среди 7 пациентов, получивших ХТ, один потерян из-под наблюдения. У 4 пациентов достигнут ПО (n = 3) или ЧО (n = 1), у 2 пациентов заболевание прогрессировало. В терапии 2 линии у 1 пациента (№) использовали шесть курсов 2-CdA, 5 мг/м2 №3, был достигнут стойкий полный ответ. Реактиваций ГКЛ и перманентных осложнений в группе пациентов с МоноС ГКЛ не было. Девять пациентов живы и сохраняют статус ПО, два пациента потеряны из-под наблюдения. 5-летняя рОВ в данной группе составила 100%. 5-летняя рБСВ = 91 ±9%. Табл. 18.

Таблица 18.

Результаты терапии первой линии в группе пациентов с гистиоцитозом из клеток Лангерганса.

	Моно, n=7	МСОР-, n=7	МСОР+	Тест Fisher
			Стандартная терапия, n=19	2-CdA+AraC, n=9	p
Ранний ответ (ЧО + ПО), n(%)	4 (66)	6(100)	11 (61) *	8 (100) †	0,0622
ПО на первую линию, n (%)	3 (60)	4(66)	6 (33,3) *	8 (100) †	0, 0022
Рецидивы, n(%)	0	6(100)	1 (5,5)	0 (0)	1,0
Необходимость второй линии, n (%)	2 (33)	6(100)	10 (55,5)	0 (0)	0,0095
Перманентные последствия, n (%)	0	4 (66)	7(63,6) ‡	0 (0)	0,0147
Живы, n (%)	5 (71)	6(85)	11(58)	8 (88)	0,2011
Потеряны, n (%)	2 (28)	1(15)	2 (10)	0	1,0
рОВ, % (SE)	100	100	71 (11)	88(9)	Log-rank p = 0,35
рБСВ, % (SE)	91 (9)	0 (0)	40 (11)	88(9)	Log-rank p = 0,037
* 1 пациент потерян из-под наблюдения до оценки раннего ответа † 1 пациент умер на 18 день от начала терапии ‡ у 11 пациентов с полным продолжительным ответом

Рисунок 22. Общая выживаемость и бессобытийная выживаемость в группе пациентов с ГКЛ.

Терапия пациентов с МСОР-

Пациенты с МСОР- получили ХТ в соответствии с рекомендациями протоколов LCH I (n = 1), LCH II (n = 5), LCH III (n = 1). Один пациент потерян из-под наблюдения до оценки ответа. У 6 пациентов достигнут ПО (n = 4) или ЧО (n = 2). У всех 6 пациентов с медианой 5 (3-10) месяцев от окончания терапии развилась реактивация заболевания. Терапия реактивации включала повторное назначение стандартной терапии согласно протоколу LCH-II (n = 4) и терапию 2CdA, 6 мг/м2 №5 х 6 курсов (n = 2). В одном случае с целью контроля ЦНС-поражения пациент получил 4 введения MTX в дозе 2 г/м2/24 часа и локальную лучевую терапию на область опухоли (СОД 8 Грей). У всех пациентов, получивших терапию второй линии, был получен ПО. Перманентные осложнения развились у 4 пациентов (несахарный диабет (НД), n = 4, пангипопитуитаризм, n = 1). На момент завершения исследования все пациенты живы с медианой наблюдения 111 (0-186) месяцев. 5-летняя рОВ в данной группе составила 100%. 5-летняя рБСВ = 0 ±0 %. Табл. 18.

Терапия пациентов с МСОР+

5-летняя рОВ в группе пациентов с ГКЛ МСОР+ составила 70±8%. рБСВ в группе пациентов с ГКЛ МСРО+ составила 51±9%. Рис.23. Исходные характеристики пациентов в группе стандартной и альтернативной терапии не отличались. Табл. 19.



Рисунок 23. Общая выживаемость и бессобытийная выживаемость в группе пациентов с МСОР+ ГКЛ

Стандартная терапия Стандартную терапию первой линии получили 19 пациентов в соответствии с рекомендациями протоколов DAL-HX-90 (n = 1), LCH I (n = 4), LCH II (n = 9), LCH III (n = 5). Два пациента потеряны из-под наблюдения до оценки ответа. По завершении интенсивной фазы терапии ПО (n = 4) или ЧО (n = 4) на стандартную терапию достигнут у 8 (44%) пациентов, 7 из них продолжили терапию согласно протоколу, 1 получил 2-CdA, 6 мг/м2 №5 х 6 курсов, 1 - потерян из-под наблюдения. Все пациенты, ответившие на стандартную терапию, достигли статуса ПО с медианой 8,7 (1-16) месяцев. Реактивация заболевания развилась у одного пациента через 13,5 месяцев от окончания терапии. Все пациенты, ответившие на терапию, живы с медианой наблюдения 61 (23-215) месяц. Перманентные осложнения развились у 7 (87%) в виде НД (n = 4), пневмофиброза (n = 5) и фиброза печени (n = 1).

Терапия второй линии

Девять пациентов с ПЗ получили ХТ второй линии. У 3 пациентов курсы ВХТ не включали 2-CdA и AraC, эти пациенты не ответили на терапию и умерли от прогрессии ГКЛ с интервалом 64, 180 и 342 дня от начала терапии. Шесть пациентов получили ВХТ c использованием комбинации 2-CdA + AraC. У 5 пациентов достигнут ПО, 1 пациент умер от инвазивного микоза при сохранении активности ГКЛ. Из 5 пациентов, ответивших на 2-CdA + AraC, 4 живы и сохраняют статус ПО с медианой наблюдения 6 (3,7-7,3 лет). Один пациент умер в статусе ПО от кровотечения из верхних отделов ЖКТ, развившегося вследствие цирроза печени. Медиана интервала достижения ПО составила 11,7 (2,2 - 16,6) месяцев. Медиана интервала от начала терапии первой линии до начала терапии 2-CdA + AraC составила 60 (37 - 138) дней, 2 пациента с наибольшим интервалом (87 и 138 дней) умерли. Среди пациентов, ответивших на терапию 2-CdA + AraC, реактиваций ГКЛ и формирования дополнительных перманентных осложнений не было. Таким образом, 5-летняя рОВ в группе стандартной терапии составила 71±11%, 5-летняя рБСВ составила 40±11%. 5-летняя рОВ пациентов, не ответивших на терапию первой линии, составила 44 ± 16%, а при терапии 2-CdA + AraC 66 ±19 %. Рис. 24 и табл. 18

Пилотное исследование

Девять пациентов получили терапию первой линии в соответствии с пилотным протоколом LCH-MS. Один пациент умер от острого повреждения легких смешанной этиологии через 18 дней от начала терапии. Восемь пациентов (89%) достигли ПО с медианой 9 (5,9 - 11,1) месяцев, медиана достижения «функционального» ответа составила 5 (2,9 - 8,5) месяцев. У 6 из 7 пациентов с дисфункцией гемопоэза показатели периферической крови восстановились после 1 курса ХТ. Все пациенты, ответившие на терапию первой линии с использованием 2-CdA + AraC, живы и сохраняют статус ПО с медианой наблюдения 39 (20 - 65) месяцев. В этой группе не было зарегистрировано случаев реактивации заболевания и развития перманентных осложнений. 5-летняя рОВ и рБСВ составили 88±10%. Рис. 24 и табл. 18.

Общий анализ результатов терапии

Сравнение основных показателей эффективности терапии I линии показало, что частота достижения ПО достоверно выше в группе 2-CdA+AraC, а частота развития перманентных осложнений, напротив, достоверно ниже. Достоверных различий в рОВ не получено, однако различия в рБСВ оказались достоверны. Отсутствие значимого различия в показателе ОВ обусловлено эффективностью терапии второй линии и, таким образом, подтверждает более высокую активность комбинации 2-CdA и AraC в сравнении со стандартной терапией. Табл. 18.

Таблица 19.

Сравнение исходных характеристик группы стандартной терапии и пилотного исследования МСОР+ ГКЛ.

	Стандартная терапия, n=19	2-CdA+AraC, n=9	p
	медиана	мин	макс	медиана	мин	макс
Возраст манифестации, месяцев	11	0,9	200	6	0	20	0,0222
Возраст диагноза, месяцев	21	4,9	206	11	3,4	27	0,1168
Интервал м...

Подобные документы

• Гистиоцитоз Лангерганса

  Описание гистиоцитоза из клеток Лангерганса как заболевания, его эпидемиология и классификация, этиология и патогенез. Клиническое течение болезни. Симптомы и основные методы его диагностики. Особенности и основные препараты для лечения патологии.
  
  презентация [188,9 K], добавлен 07.01.2015
  

• Молекулярно-генетические методы исследования и дифференциальная диагностика туберкулеза

  Методы диагностики туберкулеза легких. Роль метода полимеразно-цепной реакции в дифференциальной диагностике различных заболеваний органов дыхания. Молекулярно-генетическое исследование для идентификации видов микобактерий из культурального материала.
  
  дипломная работа [532,6 K], добавлен 28.05.2013
  

• Молекулярно-генетические методы исследования и дифференциальная диагностика туберкулеза

  Роль метода полимеразно-цепной реакции в дифференциальной диагностике различных заболеваний органов дыхания. Молекулярно-генетическое исследование для определения устойчивости комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам.
  
  дипломная работа [1,3 M], добавлен 13.06.2013
  

• Митохондриальные заболевания

  Понятие митохондриальных болезней как гетерогенной группы системных расстройств. Главные функции митохондрий. Молекулярно-генетическая классификация митохондриальных болезней, особенности их диагностики и лечения. Препараты, составляющие основу лечения.
  
  презентация [570,1 K], добавлен 30.03.2016
  

• Нейроэндокринная регуляция иммунного ответа

  Механизмы регуляции иммунного ответа и нейроиммунное взаимодействие. Глюкокортикоидные гормоны и иммунологические процессы. Нейропептиды и регуляция иммунного ответа. Регуляция иммунного ответа адренокортикотропным гормоном, тиротропином, соматотропином.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 20.04.2015
  

• Нейро-эндокринная регуляция иммунного ответа

  Определение понятия иммунного ответа организма. Пути и механизмы регуляции иммунного ответа с помощью нейромедиаторов, нейропептидов и гормонов. Основные клеточные регуляторные системы. Глюкокортикоидные гормоны и иммунологические процессы в организме.
  
  презентация [405,1 K], добавлен 20.05.2015
  

• Экспресс-диагностика ИППП

  Методы лабораторной диагностики инфекций мочеполовой системы: микроскопическое, иммунофлюоресцентное, культуральное, иммуноферментное, молекулярно-биологическое, иммунохроматографическое. Условия и оценка практической эффективности их применения.
  
  презентация [2,2 M], добавлен 11.12.2014
  

• Нейроэндокринная регуляция иммунного ответа

  Пути и механизмы регуляции иммунного ответа. Нейроиммунное взаимодействие, его направления и принципы. Регуляция иммунного ответа адренокортикотропным гормоном, тиротропином, соматотропином. Глюкокортикоидные гормоны и иммунологические процессы.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 11.03.2015
  

• Регуляция иммунного ответа

  Иммунный ответ как вид биологической функции организма, его особенности и этапы реализации, условия возникновения. Антиген как фактор иммунорегуляции, зависимость типа иммунной реакции от природы антигена. Генетическая регуляция иммунного ответа.
  
  реферат [32,0 K], добавлен 28.09.2009
  

• Нейро-эндокринная регуляция иммунного ответа

  Первичные и врожденные нарушения нормального иммунного статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Факторы, определяющие неспецифическую резистентность. Действие гормонов, нейромедиаторов и пептидов на клетки.
  
  презентация [502,4 K], добавлен 05.02.2017
  

• Нейро-эндокринная регуляция иммунного ответа

  Изучение особенностей центральной модуляции функций иммунной системы посредством центрально обусловленных изменений уровня различных гормонов в крови. Описание путей и механизмов регуляции иммунного ответа. Гормональная регуляция иммунного ответа.
  
  презентация [355,5 K], добавлен 17.05.2015
  

• Корь и краснуха

  Причины заражения корью и краснухой. Симптомы заболеваний у детей. Диагностика, профилактика и лечение вирусных инфекций. Молекулярно-генетические, иммунохимические и вирусологические методы исследования. Иммунитет после перенесенных заболеваний.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 25.04.2015
  

• Нейроэндокринная регуляция иммунного ответа

  Основные структуры мозга, регулирующие интенсивность иммунного ответа: заднее и переднее гипоталамическое поле, гиппокамп, ретикулярная формация среднего мозга, ядра шва и миндалины. Регуляция иммунного ответа аргинин-вазопрессином и окситоцином.
  
  презентация [370,7 K], добавлен 06.04.2015
  

• Нейроэндокринная регуляция иммунного ответа

  Понятие иммунного ответа организма, регулирование его интенсивности нейрогуморальным способом. Особенности осуществления модуляции функций иммунной системы. Нервная и гуморальная регуляция иммунного ответа. Механизм нейроиммунного взаимодействия.
  
  презентация [405,1 K], добавлен 13.04.2015
  

• Молекулярно-генетические методы в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза

  Осуществление рутинных методик полимеразно-цепной реакции (ПЦР). ПЦР диагностика туберкулеза легких. Молекулярно-генетическое исследование для идентификации видов микобактерий из культурального материала. ПЦР диагностика внелегочных форм туберкулеза.
  
  курсовая работа [1,2 M], добавлен 20.05.2013
  

• Нагноительные заболевания легких

  Этиология и патогенез нагноительных заболеваний легких. Клинико-диагностические и дифференциально-диагностические критерии. Бронхоэктатическая болезнь: понятие, фазы, осложнения. Инструментальная и дифференциальная диагностика заболеваний легких.
  
  презентация [553,2 K], добавлен 22.12.2013
  

• Нейро-эндокринная регуляция иммунного ответа

  Пути и механизмы регуляции иммунного ответа: доиммунные (проникновение антигена в ткани и сорбция антигена в лимфоидной ткани) и иммунные. Нейропептиды, симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы и регуляция иммунного ответа.
  
  презентация [536,9 K], добавлен 23.12.2014
  

• Молекулярно-генетические методы диагностики

  Пренатальная диагностика наследственных болезней. Основные проблемы молекулярной ПГД. Характеристика ПЦР единственной клетки. Преимущественная амплификация одного аллеля. Стратегии ПЦР, применяемые в ПГД. Анализ сцепления (косвенная ДНК-диагностика).
  
  курсовая работа [33,3 K], добавлен 24.10.2010
  

• Панкреатит у детей: причины, критерии диагностики, тактика

  Особенности панкреатита у детей - воспалительно-дегенеративного заболевания поджелудочной железы. Причины возникновения и симптомы. Диагностика заболевания, обследование, лечение. Факторы риска развития хронического заболевания. Клинические рекомендации.
  
  реферат [24,6 K], добавлен 29.06.2012
  

• Лабораторная диагностика

  Основные типы клинико-диагностических лабораторий. Лабораторная диагностика нематодозов (аскаридоз, энтеробиоз, трихоцефалез, трихинеллез). Агранулоцитоз, причины, критерии диагностики. Первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, лабораторные показатели.
  
  шпаргалка [3,0 M], добавлен 24.06.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам