Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Состояние и модификация клеточной в-адренорецепции и роль полиморфизма генов в1-адренорецепторов в терапии артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Манешина Ольга Александровна

Москва 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.Б.Белоусов

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Л.Шимановский

доктор медицинских наук, профессор Д.А.Затейщиков

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита состоится «5» февраля 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «24» октября 2006 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор П.Х.Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На протяжении многих десятилетий в-адреноблокаторы (БАБ) широко используются в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В ряде крупных плацебо-контролируемых исследований было показано, что БАБ способны снижать риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных с артериальной гипертонией (АГ) и с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (Psaty et al.,1997).

Однако приблизительно в 30-60% случаев лечение БАБ в режиме монотерапии не позволяет достичь адекватного снижения артериального давления (АД) у пациентов с АГ (Brown M.J., 2003; B.J.Materson, 1993). И, несмотря на эффективность БАБ в предупреждении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), процент смертности от сердечной недостаточности за последние годы неуклонно растет (L.Colovo, 2004).

Новые формы уже хорошо известных препаратов с контролируемой системой доставки, обеспечивающие оптимальный фармакокинетический профиль лекарственного средства, являются предметом активного изучения современной науки. Новая форма метопролола - селективного блокатора ₁-адренорецепторов уже показала свою эффективность и безопасность в ряде клинических исследований (MERIT-HF Study Group, 1999; The RESOLVD Inverstigators, 2000; S.K.Hildemann, 2002; В.Ю.Мареев, 2005).

В большинстве проведенных клинических исследований с использованием новых форм БАБ преимущества терапевтической эффективности объясняются особенностями фармакокинетического профиля препаратов (G.L.Plosker, 1992; P.Lьcker, 1990). В то же время, было показано, что антигипертензивный эффект БАБ не коррелирует с концентрацией препарата в крови (I.Zineh, 2004). Это стало предпосылкой для углубленного изучения роли клеточной в-адренорецепции при развитии АГ и ее модификаций на фоне лечения БАБ. Сравнительных исследований, в которых изучалось бы влияние различных лекарственных форм БАБ на параметры клеточной в-адренорецепции, в настоящий момент не проводилось, что подчеркивает актуальность темы и обосновывает необходимость ее дальнейшего развития.

Одним их новых направлений современной фармакологии является фармакогенетика, цель которой заключается в изучении роли полиморфных маркеров в эффективности и безопасности проводимой терапии (L.Mancinelli, 2000; A.D.Roses, 2000). В последние годы были выявлены полиморфные маркеры генов в-адренорецепторов (в-АР), которые способны оказывать влияние на фармакодинамику БАБ. Было показано, что эффективность БАБ ассоциируется с полиморфизмом генов в1-АР (Arg389Gly и Ser49Gly) (M.Borjesson, 2000; S.B.Liggett, 2004). Результаты проведенных исследований на различных популяциях противоречивы, поэтому вопрос о роли полиморфных маркеров в развитии ССЗ и эффективности терапии БАБ у пациентов с АГ и ХСН, остается предметом научных дискуссий. Это создает предпосылки для дальнейшего изучения этого вопроса в рамках мировой фармакогенетики, с учетом особенностей российской популяции пациентов, и определяет его актуальность.

Цель исследования: Оценить антигипертензивную эффективность, состояние и модификацию параметров клеточной в-адренорецепции на фоне применения метопролола в форме контролируемого высвобождения (CR/XL) и обычной формы метопролола (IR) у больных с артериальной гипертонией 1-2 степени и изучить влияние полиморфизма генов в1-адренорецепторов на эффективность проводимой терапии метопрололом CR/XL у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Сравнить антигипертензивную эффективность лекарственных форм метопролола CR/XL и IR у больных с АГ 1-2 степени;

2. Изучить состояние клеточной в-адренорецепции на периферических лимфоцитах у нормотензивных добровольцев и у пациентов с АГ 1-2 степени;

3. Изучить модификацию параметров в-адренорецепторов на периферических лимфоцитах у пациентов с АГ 1-2 степени на фоне терапии препаратами метопролола CR/XL и IR;

4. Провести корреляционный анализ антигипертензивного эффекта, отрицательного хронотропного эффекта и параметров клеточной в-адренорецепции и концентрации препаратов в крови на фоне терапии метопрололом CR/XL и метопрололом IR;

5. Изучить влияние полиморфизма генов в1-АР Arg389Gly и Ser49Gly на динамику клинико-гемодинамических параметров по данным ФК, показателям ЭХО-КГ, толерантности к физической нагрузке и качества жизни у больных с ХСН 2-3 ФК на фоне лечения метопрололом CR/XL;

6. Изучить влияние полиморфизма гена в1-АР Arg389Gly на снижение ЧСС, достижение целевых доз, частоту развития побочных эффектов на фоне титрования дозы метопролола CR/XL у больных с ХСН 2-3 ФК.

Научная новизна: Впервые в сравнительном аспекте проведено исследование модификации клеточной в-адренорецепции на фоне терапии метопрололом в форме немедленного высвобождения (IR) и метопрололом в форме контролируемого высвобождения (CR/XL) у больных с АГ. Впервые установлены различия во влиянии препаратов метопролола CR/XL и IR на параметры в-АР в сопоставлении с их клинической эффективностью. Установлено, что на фоне терапии обоими препаратами метопролола наблюдалась достоверная динамика параметров в-АР, проявляющаяся в снижении плотности в-АР (Bmax) и повышении изопротеренолол-стимулированного уровня цАМФ (ISO). Доказано, что более выраженная «down»-регуляция в-АР (снижение Bmax) и менее значимое нарастание изопротеренолол-стимулированного уровня цАМФ (ISO) были характерны для обычной формы метопролола IR.

Впервые в Российской Федерации проведено исследование по изучению влияния полиморфизма гена в1-АР (Arg389Gly) на степень снижения ЧСС у пациентов с ХСН на фоне лечения метопрололом CR/XL. Впервые выявлено, что носительство Arg389 аллеля ассоциируется с большей чувствительностью пациентов к терапии БАБ метопрололом CR/XL по показателю снижения ЧСС, достижению «оптимальной» степени в-адреноблокады (снижение ЧСС >13-14%) . Впервые выявлено, что носительство Arg389-аллеля у пациентов с ХСН ассоциируется с большей частотой развития гипотонии и комбинированного показателя «гипотония + брадикардия» на фоне титрования дозы метопролола CR/XL.

Практическое значение: с новых позиций подтверждена сопоставимая антигипертензивная эффективность лекарственных форм метопролола и рассмотрены вопросы безопасности их применения. Показано, что как форма метопролола с контролируемым высвобождением (CR/XL), так и форма метопролола с немедленным высвобождением (IR), достоверно снижают АД, и могут в равной степени использоваться в лечении АГ 1-2 степени.

Предложено использование генотипирования пациентов с ХСН по полиморфным аллелям Arg389 и Gly389 в качестве маркера ответной реакции пациента на терапию БАБ. Обосновано, что при подборе дозы метопролола CR/XL у пациентов с ХСН необходимо ориентироваться в большей степени на достижение оптимального снижения ЧСС, чем на достижение «целевой» дозы метопролола (в связи с генетически-детерминированной чувствительностью в-АР). На основании полученных результатов выработаны рекомендации по изменению «целевой» дозы метопролола CR/XL до 120-150 мг/сутки при выявлении носительства Arg-аллеля.

Внедрение в практику: результаты настоящего исследования используются в работе терапевтических отделений 6 ГКБ г.Москвы, в научной и учебной работе кафедры клинической фармакологии с курсом клинической фармакологии и фармакокинетики ФУВ РГМУ.

Апробация работы: результаты исследования доложены и обсуждены: на II всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва), 1-2 марта 2006 г.; на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва), 3-7 апреля 2006 г.; на XVI Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Мадрид), 12-15 июня 2006 г.; на научно-практической конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов-на-Дону), 19-20 сентября 2006 г. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры клинической фармакологии с курсом клинической фармакологии и фармакокинетики ФУВ РГМУ и сотрудников 6 ГКБ г. Москвы 27 июня 2006 года. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на ____ страницах машинописи, иллюстрирована ___ рисунками, содержит ___ таблиц, состоит из введения, 3 основных глав, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит ___ отечественных и ____ зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии с курсом клинической фармакологии и фармакокинетики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Исследования клеточных в-адренорецепторов проводились на кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с д.м.н., профессором А.С.Духаниным. Исследование полиморфизма гена в1-АР проводилось в Институте молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта совместно с д.б.н. И.К.Гоголевской.

В исследование было включено 40 пациентов с АГ 1-2 степени, 10 нормотензивных добровольцев и 33 пациента с ХСН II-III ФК по NYHA.

Критериями включения в исследование для пациентов с АГ были: возраст от 18 до 65 лет, стабильное течение неосложненной эссенциальной АГ 1-2 степени, наличие подписанного информированного согласия на участие в исследование.

Критериями исключения для пациентов с АГ являлись: противопоказания для применения БАБ, ассоциированные клинические состояния АГ (за исключением сахарного диабета 2 типа), сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации или требующий медикаментозной коррекции инсулином, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или требующие дополнительной терапии, невозможность отмены проводимой терапии, почечная и печеночная недостаточность, наличие у больного характеристик, которые могут повлиять на выполнение требований протокола исследования.

Таблица №1 Клинико-демографическая характеристика нормотензивных добровольцев и пациентов с АГ 1-2 степени

Показатель	Группа АГ (пилотное исследование)	Группа добровольцев	Группа АГ (перекрестное исследование)
Количество (м/ж)	20 (11/9)	10 (2/8)	20 (3/17)
Средний возраст, годы	52 ± 1,4	54 ± 1,3	55±1,0
Рост, см	170,5 ± 2,1	167,5 ± 2,6	165,5 ± 2,0
Вес, кг	79,8 ± 2,2	84,2 ± 3,9	89,3 ± 3,8
Степени АГ:-1 степень; -2 степень;	7 13	-	10 10
Стадии АГ: -1 стадия; -2 стадия;	8 12	-	10 10
САД, мм.рт.ст.	161 ± 2,5	120 ± 2,3	160 ± 2,2
ДАД, мм.рт.ст.	101 ± 1,1	76 ± 1,6	100 ± 1,2
ЧСС, уд/мин	80 ± 1,5	72 ± 1,2	81 ± 1,5

Критерии включения в исследование для пациентов с ХСН: амбулаторные пациенты в возрасте 18 - 70 лет, стабильное течение (в течение последних 8 недель) ХСН II-IV ФК по NYHA, ФВ?40%, наличие подписанного информированного согласия, отсутствие изменений в сопутствующей терапии в последние 4 недели.

Критерии исключения для пациентов с ХСН: противопоказания для применения БАБ, перенесённый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, нестабильная стенокардия в течение последних 6 месяцев до визита отбора, артериальная гипотензия (САД<100 мм.рт.ст и/или ДАД<60 мм.рт.ст на визите отбора по данным офисного измерения АД трёхкратно), тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, требующие дополнительной терапии, невозможность отмены проводимой терапии; почечная и печеночная недостаточность, наличие у больного характеристик, которые могут повлиять на выполнение требований протокола исследования.

Таблица №2 Клинико-демографическая характеристика пациентов с ХСН

Показатель	Группа с ХСН
Количество (мужчины/женщины)	33 (27 / 6 )
Средний возраст, годы	55,4±1,6
Рост, см	172,2±1,5
Вес, кг	89,6±2,9
ФК II /III/ IV ХСН по NYHA, n	19 / 14 / 0
ИБС в анамнезе, n	24
ИБС + АГ в анамнезе, n	16
Изолированная АГ в анамнезе, n	4
Дилатационная кардиомиопатия в анамнезе, n	5
Мерцательная аритмия, постоянная форма, n	4
ФВ ЛЖ, %	37,2±0,4

Дизайн исследования

Работа выполнялась в три этапа: предварительный этап (пилотное исследование - группа АГ), 1 этап (перекрестное исследование - группа АГ и нормотензивных добровольцев) и 2 этап (генетическое исследование -группа ХСН). Каждый этап представлял собой самостоятельное исследование.

Предварительный этап (пилотное проспективное несравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности метопролола CR/XL у пациентов с АГ 1-2 степени);

Пациентам назначалось лечение метопрололом CR/XL в течение 8 недель в дозе 50-100 мг/сутки. Начальная доза метопролола CR/XL составила 50 мг однократно в сутки. В случае недостаточной антигипертензивной эффективности препарата (АД > 140/90 мм.рт.ст или снижение ДАД менее, чем на 10 мм. рт. ст. от исходного) через 2 недели после начала исследования, доза метопролола CR/XL увеличивалась вдвое - до 100 мг однократно в сутки. При отсутствии желаемого снижения АД через 4 недели монотерапии метопрололом CR/XL к терапии мог быть добавлен гипохлортиазид в дозе 25 мг\сутки. Длительность исследования составила 8 недель.

1 этап (сравнительное перекрестное проспективное исследование антигипертензивной эффективности, состояния и модификации в-АР у нормотензивных добровольцев и у пациентов с АГ 1-2 степени на фоне терапии различными формами метопролола (CR/XL и IR));

Был выбран перекрестный дизайн исследования. Пациенты с АГ были разделены на 2 группы по 10 человек и получали лечение метопрололом в форме контролируемого высвобождения (CR/XL) в дозе 100 мг однократно в сутки (пациенты №1-10) или обычной формой метопролола (IR) в дозе 50 мг в сутки, разделенной на два приема с интервалом 12 часов (пациенты №11-20). Продолжительность первой части исследования составила 7 недель. На 8 неделе проводилась постепенная отмена препарата в течение недели, за которой следовал отмывочный период длительностью 2 недели. С 10 недели начиналась вторая часть исследования со сменой тестируемых препаратов в группах. В том случае, если через 2 недели после начала активного лечения в первой части исследования целевые значения АД не были достигнуты или не наблюдалось снижения ДАД на 10 мм.рт.ст. и более, к терапии метопрололом добавлялся гипохлортиазид в дозе 25 мг однократно в сутки. Для исключения возможного влияния диуретика гипохлортиазида на модификацию изучаемых параметров, было введено условие, согласно которому назначение гипотиазида пациенту на первом этапе исследования подразумевало его обязательное подключение к терапии после смены препаратов на 2 неделе после начала 2 части исследования. Добавление гипотиазида потребовалось 8 пациентам.

В дальнейшем при оценке полученных данных мы проводили объединенный анализ результатов исследования без деления пациентов на группы. То есть, пациенты, получавшие метопролол CR/XL в дозе 100 мг в монотерапии и пациенты, получавшие метопролол CR/XL в комбинации с гипотиазидом, анализировались в единой группе. При изучении сравнительной эффективности препаратов метопролола CR/XL и IR разделения групп в зависимости от получаемой моно- и комбинированной терапии также не проводилось. Для удобства обозначения при иллюстрации результатов в таблицах и рисунках группы именуются названиями форм метопролола (CR/XL и IR), что, однако, подразумевает, что 8 пациентов в каждой из групп получали комбинированную терапию метопролола с гипотиазидом.

Таблица №3 Дизайн перекрестного исследования по АГ

Показатели	Визиты
	1	2	3	4	5	6	7
	Недели
	-2	0	2	7	10	12	17
Информированное согласие	+
Критерии включения/исключения	+
Анамнез, жалобы	+
Физикальное обследование	+	+	+	+	+	+	+
Офисное измерение АД,ЧСС	+	+	+	+	+	+	+
ЭКГ, СМАД, ХМ	+			+			+
Биохимический анализ крови	+			+			+
Концентрация препарата (Cmin)				+			+
Параметры в-АР	+			+			+

2 этап (проспективное несравнительное нерандомизированное исследование влияния полиморфизма гена в1-АР (Arg389Gly и Ser49Gly) на эффективность проводимой терапии метопрололом CR/XL у пациентов с ХСН).

Дизайн исследования предполагал 6 месяцев активной терапии метопрололом CR/XL со стандартной схемой титрования дозы: увеличение дозы вдвое каждые 2 недели с начальной дозы 12,5 мг. При стандартной схеме титрования дозы метопролола CR/XL к 10 недели пациенты должны были достигать целевой дозы 200 мг в сутки. Перед очередным увеличением дозы препарата проводили обследование пациента, включавшее оценку выраженности клинических симптомов и признаков ХСН, массы тела, АД и ЧСС. На следующую ступень титрования переходили, если масса тела была стабильной и не было потребности в коррекции (или назначении) дозы диуретических средств, САД составляло не менее 100 мм рт.ст., ЧСС - не менее 50 в 1 мин. Если при увеличении дозы исследуемого препарата возникали гипотензия, брадикардия, либо усиливались признаки задержки жидкости, возвращались к ранее применявшейся дозе еще на 2 недели. При возобновлении осложнений терапии во время повторной попытки увеличить дозу, титрование по стандартной схеме прекращали. При невозможности выполнения стандартной схемы, пациент переводился на индивидуальный режим титрования дозы, предполагавший постепенное увеличение дозы препарата (по 6,25 - 12,5 - 25 мг) с изменением интервалов титрования и режимов дозирования.

Пациенты получали сопутствующую терапию согласно стандартам лечения пациентов с ХСН. До начала исследования, через 3 и через 6 месяцев пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее физикальный осмотр, измерение АД, ЧСС, проведение ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД. В финале исследования повторно оценивался 6-минутный тест, качество жизни и брался анализ крови на определение полиморфных аллелей гена в1-АР.

Методы исследования

Клиническое обследование включало измерение АД и ЧСС методом Короткова.Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось на аппаратах Meditech Cardio - Tens - 01, ABPM-02,-04 (Венгрия) и Spice-Labs (США).Электрокардиографию выполняли на 3-канальном электрокардиографе «Fukuda Denshi» в 12 стандартных отведениях после 5 минут отдыха. В каждом отведении регистрировалось не менее 4-х комплексов. Определяли число сокращений сердца в 1 минуту, ритм, продолжительность интервалов P-Q, QRS, Q-T, состояние сегмента ST и зубца Т, нарушения ритма.

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате фирмы «Diasonics SPA 1000», оборудованном электронными датчиками 3,75 МГц по стандартной методике с использованием рекомендаций американского ЭХО-КГ общества. Измерение толщины стенок и размеров полостей в фазы систолы и диастолы, фракции выброса ЛЖ проводили в М-режиме (Penn.Convent.), коррегированном В-режимом, по формуле L. Teicholtz (1987) и в B-режиме по формуле Simpson.

Для оценки толерантности к физической нагрузке пациенты выполняли тест с 6-минутной ходьбой (ДХ-6мин).

Для оценки качества жизни (КЖ) применяли “Минессотский опросник качества жизни для пациентов с ХСН”.

Определение концентрации метопролола в плазме крови на минимуме действия на стадии равновесной концентрации (Cmin) проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Определение параметров в-АР на периферических лимфоцитах проводилось поэтапно с первоначальным выделением лимфоцитов периферической крови, оценкой жизнеспособности клеток, изучением специфического связывания лигандов в-АР лимфоидными клетками и изучением влияния ISO на содержание цАМФ в лимфоидных клетках. Изучались характеристики в-АР:-Bmax - количество участков связывания в-АР на периферических лимфоцитах, уч.связывания на 1 клетку;-Kd - константа равновесной диссоциации, нМ;-ISO - изопротеренолол-стимулированный уровень цАМФ, пмоль/млн клеток;-IC₅₀ (P) - концентрация пропранолола, снижающая эффект ISO на 50%, мкМ;-IC₃₀(M) - концентрация метопролола, снижающая эффект ISO на 30%, мкМ;

Определение полиморфных аллелей гена в1-АР проводилось с помощью полимеразной цепной реакции. ДНК выделяли из 100 мкл крови с помощью набора для выделения ДНК DIAtom^TM DNA Prep. Использовали рестриктазы EcoRII и DraII (“Fermentos”),

Методы статистической обработки

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATISTICA (version 6.0, StatSoft Inc., 1998, USA). Применялись методы описательной статистики (средние величины, стандартное отклонение, тест нормального распределения), сравнения в зависимых и независимых группах для параметрических и непараметрических данных. Данные представлены в виде Mm, где M-средняя величина, m-стандартная ошибка средней величины. За статистическую достоверность различий принимали р<0,05. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона и непараметрического рангового критерия Спирмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

метопролол артериальный гипертония

I.Антигипертензивная эффективность метопролола CR/XL в дозе 50 мг и 100 мг в монотерапии и в комбинации с гипотиазидом у пациентов с АГ 1-2 степени. Выбор дозы метопролола (пилотное исследование).

Уже через 2 недели активного лечения в целом по группе была отмечена положительная динамика в виде достоверного снижения показателей офисного АД: САД (р<0,001) и ДАД (р<0,001). Несмотря на снижение офисного АД, 10 пациентам (50%) потребовалось увеличение дозы метопролола CR/XL до 100 мг/сутки. После мониторинга эффективности терапии на 4 неделе исследования, 4 больным (20%) был назначен гипотиазид. В результате проведенного исследования было выявлено, что метопролол CR/XL в дозах 50 мг и 100 мг в режиме монотерапии и в комбинации с гипотиазидом приводил к достоверному снижению САД, ДАД и ЧСС по данным офисного АД у пациентов с 1-2 степенью АГ. По данным СМАД достоверных изменений АД выявлено не было. Возникшая необходимость повышения дозы у 50% пациентов до 100 мг и отсутствие случаев снижения дозы метопролола позволили определить дозу метопролола CR/XL 100 мг как оптимально эффективную и безопасную у пациентов с АГ 1-2 степени для проведения перекрестного исследования.

II. Сравнительное исследование с перекрестным дизайном по оценке состояния клеточной в-адренорецепции у нормотензивных добровольцев и ее модификации у пациентов с АГ 1-2 степени на фоне терапии препаратами метопролола с разными системами доставки лекарственного вещества (CR/XL и IR)

В результате проведенного исследования было выявлено, что оба препарата - метопролол CR/XL и метопролол IR в дозе 100 мг в сутки - приводили к развитию достоверного антигипертензивного эффекта у пациентов с АГ 1-2 степени по показателям офисного АД и СМАД (таблицы №4,5). При проведении сравнительного анализа антигипертензивной эффективности двух форм метопролола достоверные различия были выявлены только показателю ДАД по данным офисного АД: метопролол CR/XL более выражено снижал ДАД, чем метопролол IR (р<0,05).

Таблица №4 Динамика показателей офисного АД на фоне лечения различными формами метопролола (IR и CR/XL) в суточной дозе 100 мг

№	Показатель	До начала лечения (1)	Препарат	Через 7 недель (2)	Р (1-2)	Р между группами
1.	САД	160±2	CR/XL	137±3	р<0,001	р>0,05
			IR	142±3	р<0,001
2.	? САД		CR/XL	23±2		р>0,05
			IR	18±3
3.	ДАД	100±1	CR/XL	85±2	р<0,001	р<0,05
			IR	89±2	р<0,001
4.	? ДАД		CR/XL	15±1		р<0,01
			IR	10±2
5.	ЧСС	81±1	CR/XL	69±2	р<0,001	р>0,05
			IR	70±1	р<0,001
6.	? ЧСС		CR/XL	12±2		р>0,05
			IR	10±1

Таблица №5 Динамика показателей СМАД на фоне лечения различными формами метопролола (CR/XL и IR) в суточной дозе 100 мг

№	Показатель	До начала лечения (1)	Препарат	Через 7 недель (2)	Р (1-2)	Р между группами
1.	САД суточное	151±3	CR/XL	138±3	р<0,001	р>0,05
			IR	141±4	р<0,01
2.	ДАД суточное	89±2	CR/XL	80±2	р<0,001	р>0,05
			IR	82±3	р<0,01
3.	Среднее АД суточное	109±2	CR/XL	99±2	р<0,001	р>0,05
			IR	102±3	р<0,01
4.	САД дневное	153±3	CR/XL	143±3	р>0,05	р>0,05
			IR	146±4	р>0,05
5.	ДАД дневное	94±2	CR/XL	85±3	р<0,001	р>0,05
			IR	88±3	р<0,05
6.	Среднее АД дневное	115±2	CR/XL	105±3	р<0,001	р>0,05
			IR	107±3	р<0,05
7.	САД ночное	143±4	CR/XL	131±4	р<0,01	р>0,05
			IR	130±4	р<0,01
8.	ДАД ночное	82±3	CR/XL	72±2	р<0,01	р>0,05
			IR	73±3	р<0,01
9.	Среднее АД ночное	102±3,1	CR/XL	91±2,5	р<0,01	р>0,05
			IR	93±3,1	р<0,01

Нормализация АД ? 140/90 мм.рт.ст. по данным офисного АД наступила у 63% (12/19) пациентов на фоне терапии метопрололом CR/XL в сравнении с 42% (8/19) пациентов на фоне лечения метопрололом IR, различия статистически недостоверны (р >0,05).По результатам СМАД снижение АД ?135\85 мм.рт.ст. было достигнуто в 32% (6/19) случаев на метопрололе CR/XL и в 26% (5/19) случаев при приеме метопролола IR (р >0,05)

Состояние клеточной в-адренорецепции оценивалось у 10 нормотензивных добровольцев и 20 пациентов с АГ 1-2 степени. Как видно на рисунке 1, показатель B max, отражающий количество участков связывания в-АР на периферических лимфоцитах, был достоверно выше у пациентов с АГ 1-2 степени. Сходные изменения были характерны и для показателя ISO: регистрировалось увеличение этого показателя в группе больных с АГ 1-2 степени по сравнению с группой нормотензивных добровольцев (рисунок №2). Значения Bmax варьировали в пределах 1790-3210 пмоль/млн кл., значения ISO - 2,2 - 3,4 уч.связ/кл.

На фоне терапии обеими формами метопролола наблюдалась отчетливое снижение Bmax по сравнению с исходным уровнем, причем снижение этого показателя при применении метопролола IR было статистически более выражено, чем при использовании метопролола CR/XL (p < 0,001). На фоне терапии метопрололом IR было получено достоверное нарастание Kd (p < 0,05), в то время как терапия пролонгированной формой не приводила к увеличению константы диссоциации.

Зависимость, обратная изменениям Bmax, наблюдалась при изучении динамики показателя изопротеренолол-стимулированного уровня цАМФ (ISO). Показатель ISO нарастал на фоне обоих режимов терапии, соответственно, (p < 0,001 и p < 0,01), однако, на фоне терапии пролонгированным препаратом это увеличение было достоверно выше, нежели на фоне терапии метопрололом IR (p < 0,001). При изучении динамики показателей IC₅₀ (P) и IC₃₀ (M) была выявлена тенденция к более выраженному снижению показателей на фоне терапии метопрололом CR/XL, однако, значимой статистической достоверности между группами получено не было (таблица №6).

Рисунок №1. Количество участков связывания в-АР на периферических лимфоцитах (B max) у нормотензивных добровольцев и пациентов с АГ 1-2 степени

Рисунок №2. Изопротеренолол-стимулированный уровень ц АМФ (ISO) у нормотензивных добровольцев и пациентов с АГ 1-2 степени.

Таблица №6 Динамика изменений показателей в-АР на лимфоцитах на фоне терапии различными формами метопролола (CR/XL и IR)

Показатель	До начала лечения	Метопролол CR/XL	Метопролол IR	Р между группами
Вmax, уч.связ/кл	2393±100	2393±81**	1863±83*	p < 0,001
Kd, нМ	25±1	28±2	28±1***	p>0,05
ISO, пмоль/млн кл	2,7±0,1	3,5±0,1*	3,0±0,1**	p < 0,001
IC50 (P), мкМ	34±1	30±1***	32±1	p > 0,05
IC30 (M), мкМ	24±1	19±1*	20±1***	p > 0,05

*- р<0,001 по сравнению с исходным; **- р<0,01 по сравнению с исходным; ***- р<0,05 по сравнению с исходным;

При проведении корреляционного анализа динамических показателей АД и параметров изменения в-АР была выявлена стойкая корреляция между степенью снижения ДАД и степенью снижения Bmax по данным офисного АД и СМАД. Причем, если при анализе зависимости показателей снижения офисного ДАД и снижения Bmax полученные результаты были статистически достоверны только для метопролола CR/XL (r = 0,47, р<0,05), (для метопролола IR r = 0,45, p>0,05), то, по данным СМАД, для обеих форм метопролола, CR/XL и IR, была установлена идентичная корреляция, равная r = 0,52 (р<0,05) (таблица №7).

Спектр концентраций метопролола в крови у пациентов с АГ на фоне терапии на стадии равновесной концентрации характеризовался значительной межиндивидуальной вариабельностью и составил 0,4-194 нг/мл (среднее значение - 15,7±10,0) при терапии метопрололом CR/XL в дозе 100 мг однократно в сутки и 0-51 нг/мл (среднее значение - 8,0±3,1) для метопролола IR при режиме дозирования 50 мг дважды в день. Корреляционный анализ не выявил статистически значимых корреляций между концентрацией метопролола в крови на стадии равновесной концентрации на минимуме действия и показателями снижения АД и ЧСС как по данным офисного АД, так и по результатам СМАД (таблица №8).

Было зафиксировано развитие двух побочных эффектов на фоне терапии метопрололом CR/XL - развитие приступа AV-узловой реципроктной тахикардии и обострение язвенной болезни желудка. У пациентки с впервые возникшим эпизодом AV-узловой реципроктной тахикардии первоначально наблюдался самый высокий уровень Bmax - 3210 участков связывания/Кл при средних значениях Bmax 2393 и 1215 участков связывания/Кл в группе с АГ и в группе нормотензивных добровольцев, соответственно. На фоне терапии метопрололом CR/XL наблюдалось выраженное нарастание показателя ISO к моменту развития приступа (с 3,2 до 4,1 пмоль/млн кл фоне CR/XL при среднем значении по группе в целом до 3,5 пмоль/млн кл ). Сходная динамика в нарастании показателя ISO (с 2,6 до 4,2 пмоль/млн кл на фоне терапии CR/XL) вне отклонений Bmax была установлена у пациентки с развитием обострения язвенной болезни желудка.

Таблица №7 Корреляционный анализ зависимости антигипертензивного эффекта и модификации параметров в-адренорецепторов

Показатель	Препарат	Коэффициент корреляции	Достоверность
? ДАД (%) и ? B max (%)	Офисное измерение АД
	CR/XL	r = 0,47	p < 0,05
	IR	r = 0,45	p > 0,05
	СМАД
	CR/XL	r = 0,52	p < 0,05
	IR	r = 0,52	p < 0,05

Таблица №8 Корреляционный анализ зависимости антигипертензивного эффекта (офисное измерение АД) и концентрации препарата в крови

Показатель	Препарат	Коэффициент корреляции	Достоверность
? CАД (%) и C min (нг/мл )	CR/XL	r = 0,34	p > 0,05
	IR	r = 0,12	p > 0,05
? ДАД (%) и C min (нг/мл)	CR/XL	r = 0,26	p > 0,05
	IR	r = 0,07	p > 0,05

III. Исследование по оценке влияния полиморфизма гена в-АР (Arg389Gly и Ser49Gly) на эффективность проводимой терапии метопрололом CR/XL у пациентов с ХСН

Согласно результатам нашего исследования, частота встречаемости генотипов полиморфных аллелей Arg389 и Gly389 гена в1-АР в случайной выборке пациентов c ХСН, включенных в исследование, составила: Arg389Arg - 40% (12/30), Arg389Gly - 43,3%(13/30), и Gly389Gly - 16,7% (5/30). Частота встречаемости генотипов полиморфных аллелей Ser49 и Gly49 равнялась Ser49Ser - 76,7% (23/30), Ser49Gly - 20% (6/30), Gly49Gly - 3,3% (1/30).

На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное снижение показателя ЧСС через 3 месяца (р<0,001) и через 6 месяцев (p<0,001) терапии метопрололом CR/XL в целом по группе по данным офисного измерения ЧСС. Сходная тенденция была зафиксирована и по данным СМАД. Учитывая отсутствие различий между группами по ЧСС до начала терапии, мы проанализировали показатели снижения ЧСС (?ЧСС) на фоне лечения метопрололом CR/XL в зависимости от генотипа изучаемых групп.

При анализе влияния полиморфизма на динамику ЧСС было выявлено, что в группе пациентов, гомозиготных носителей аллеля Arg389, наблюдалось достоверно более выраженное снижение ЧСС от исходного уровня (17%,19%) по сравнению с группой пациентов, гомозиготных носителей аллеля Gly 389 (6%,6%) как через 3 месяца, так и через 6 месяцев по данным офисного измерения ЧСС (р<0,05; р<0,05) и по данным СМАД (р>0,05; р<0,05) (Таблица №9, 10). Более значимое снижение ЧСС было выявлено у пациентов с генотипом Gly389Gly в сравнении с группой генотипа Arg389Gly через 3 месяца терапии по данным офисного АД (р<0,05), однако, по остальным показателям (динамика ЧСС через 6 месяцев и динамика ЧСС по данным СМАД) различия между этими группами были статистически недостоверны (р>0,05).

Первоначально нами оценивались средние дозы метопролола CR/XL, которых удалось достичь у пациентов с ХСН в процессе титрования к 3 и 6 месяцам проводимой терапии. При стандартной схеме титрования пациенты должны были достигать дозы препарата 200 мг к 10 неделе исследования. Именно эта доза метопролола CR/XL была принята рабочей группой Европейского общества кардиологов в качестве целевой дозы у пациентов с ХСН. Однако лишь 21% пациентов (7/33) в нашем исследовании оказались способны следовать режиму стандартной схемы титрования метопролола CR/XL. Остальные пациенты были переведены на индивидуальный режим титрования. Применение индивидуального режима дозирования позволило увеличить среднюю дозу метопролола в целом по группе со 122,6±10,7 мг к 3 месяцу терапии до 153,2±7,9 мг (р<0,001) к 6 месяцу активного лечения. Наблюдалось достоверное увеличение количества пациентов, достигших доз 150 мг в сутки с 15 до 23 (методом ² p<0,05) и увеличение числа пациентов, достигших дозы 200 мг в сутки с 7 до 11 (методом ² р>0,05).

При анализе влияния полиморфизма гена в1-АР (Arg389Gly) на достижение дозы было выявлено, что среднее значение достигнутой дозы метопролола CR/XL было максимальным в группе пациентов, гомозиготных носителей аллеля Gly 389, как через 3 месяца (170±12,2мг), так и через 6 месяцев терапии (180±12,2мг), нежели в группах пациентов с генотипами Arg389Gly (100±17,7мг и 138,5±11,5мг) (р>0,05;р>0,05) и Arg389Arg (133,3±15,2мг и 158,3±14,5мг) (р>0,05;р>0,05), соответственно.

Таблица №9 Динамика ЧСС у пациентов с различными генотипами полиморфного маркера Arg389Gly на фоне терапии метопрололом CR/XL по данным офисного измерения АД

Ге но тип	ЧСС(0)1	ЧСС(3)2	ЧСС (6)3	?ЧСС 2	?ЧСС 3	?ЧСС2	?ЧСС3 3
Arg Arg	82,3±4,0	69,4±3,5#	69,4±2,6#	12,9±4,0	17,4±3,5	16,7±2,8	19±3,2
Arg Gly	76,5±2,7	66,8±1,9*	65,6±2,2*	10,3±2,7	10,8±2,4	15,3±2,6	18,6±3,4
Gly Gly	77,4±2,6	70±4,2 *	72±3,4 *	6±3,5	5,4±2,2	6±2,7	6,4±3,1
Все	81,4±2,0	69,4±1,7¦	67,8±1,9¦	11,7±1,6	13,9±2,1	14,0±1,8	16,2±2,2

¹ - до начала лечения; ² - через 3 и ³ - через 6 месяцев терапии метопрололом CR\XL;

* - р<0,05; # -р<0,01; ¦- р<0,00001 по сравнению с исходным;

Таблица №10 Динамика ЧСС у пациентов у больных с различными генотипами полиморфного маркера Arg389Gly гена в1-АР на фоне терапии метопрололом CR/XL по данным СМАД

Ге но тип	ЧСС (0)1 (уд/мин)	ЧСС(3)2 (уд/мин)	ЧСС (6)3 (уд/мин)	?ЧСС 2 (уд/мин)	?ЧСС 3 (уд/мин)	?ЧСС2 (%)	?ЧСС 3 (%)
Arg Arg	85,8±3,8	71,3±3,6	69,4±3,4#	14,6±2,6	16,4±2,9	17,8±3,1	20±3,2
Arg Gly	78,9±3,1	65,8±1,5#	63,4±2,1¦	12,8±2,5	15,5±3,4	13±2,8	14±2,7
Gly Gly	78,8±2,9	74,2±3,3	75,4±4,0	4,6±2,0	3,4±3,0	7,5±4,7	7±2,9
Все	78,4±2,0	68,7±1,7¦	66,4±1,5¦	10,1±2,2	12,5±1,9	11,8±2,5	15,2±2,0

¹ - до начала лечения; ² - через 3 месяца терапии метопрололом CR\XL; ³ - через 6 месяцев терапии метопрололом CR\XL; * - р<0,05; # -р<0,01;¦- р<0,001 по сравнению с исходным

Для проведения сравнительного анализа показателей достижения целевых доз в зависимости от генотипа нами был вычислен % пациентов, достигших дозы метопролола CR/XL 150 мг и 200 мг, к 3 и 6 месяцу терапии. Было выявлено, что % пациентов, достигших доз 150 мг и 200 мг к 3 месяцу терапии, был максимален в группе генотипа Gly389Gly и составил 100% (5/5) и 40% (2/5), в сравнении с 58% (7/12) и 25% (3/12) в группе генотипа Arg389Arg и 38% (5/13) и 15% (2/13) в группе гетерозиготных носителей изучаемых аллелей, соответственно. Эта тенденция сохранялась и на 6 месяце терапии: Gly389Gly - 100% (5/5) и 60% (3/5), Arg389Arg - 75% (9/12) и 50% (6/12), и Arg389Gly - 62% (8/13) и 15% (2/13), соответственно. Достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05).

При изучении влияния полиморфизма Arg389Gly гена в1-АР на частоту возникновения побочных эффектов было выявлено, что достоверно чаще развитие гипотонии и комбинированного показателя «гипотония + брадикардия» наблюдалось у пациентов, носителей Arg389 аллеля, в сравнении с гомозиготными носителями аллеля 389Gly (р<0,05).

Таблица №11. Побочные эффекты, развившиеся у пациентов с ХСН с различными генотипами полиморфного маркера Arg389Gly гена в1-АР при титровании дозы метопролола CR/XL

Побочный эффект	Arg389Arg Arg389Gly	Gly389Gly	Все пациенты
Гипотония	12*	1*	13
Брадикардия	6	-	6
Гипотония+ брадикардия	14¦	1¦	15

*, ¦ - различия между группами Р<0,05

По результатам крупных клинических исследований было установлено, что минимальный уровень снижения ЧСС, при котором достигается улучшение прогноза больных с ХСН, должен быть не менее 13-14%. Именно при таком снижении ЧСС метопролол CR/XL (исследование MERIT-HF), карведилол (исследование COPERNICUS) и метопролола тартрат (исследование Goteborg Metoprolol Trial) улучшали прогноз больных, снижая риск смерти на 34 и 35% и 36%, соответственно. В то же время, применение метопролола тартрата (исследование COMET) при снижении ЧСС в пределах 11% не снижало риск смерти декомпенсированных больных из-за недостижения оптимальной степени в1-адреноблокады. В нашем исследовании наблюдалось достоверное снижение ЧСС на фоне проводимой терапии метопрололом CR/XL, причем, снижение ЧСС в целом по группе через 3 месяца составило 11,7±1,6 уд/мин (14%), а к 6 месяцам терапии оно достигло 13,9±2,0 уд/мин (16%) по данным офисного измерения АД. То есть, несмотря на выявленный нами более высокий процент пациентов с носительством неактивного аллеля Gly389 при средней дозе 153,2±7,9 мг/сутки в нашем исследовании была достигнута достаточная степень в-адреноблокирующего действия метопролола CR/XL. В российском исследовании БЕЗЕ, при среднем значении достигнутой дозы 54 мг/сутки (25% от максимально рекомендованных доз) средний показатель снижения ЧСС вообще был равен 16,8%.

Результаты специальных анализов, проведенных в рамках исследований MERIT-HF и CIBIS II, показали, что при схожей реакции ЧСС снижение риска смерти, внезапной смерти и госпитализаций по поводу ХСН было одинаковым в группах высоких и низких доз метопролола CR и бисопролола. Принимая во внимания данные этого анализа, а также наши собственные результаты, согласно которым у пациентов с генотипами ArgArg и ArgGly наблюдалось «достаточное» снижение ЧСС (19%) даже при недостижении целевой дозы метопролола CR (200 мг), нами был сделан вывод о том, что носительство аллеля Arg389 гена в1-АР ассоциируется с большей чувствительностью пациентов к терапии БАБ метопрололом CR/XL. Это позволяет рассматривать носительство этого аллеля в качестве прогностического фактора ответной реакции пациента с ХСН на терапию БАБ. И, в случае выявления носительства «активного» аллеля Arg389 гена в1-АР у пациента с ХСН, позволяет рекомендовать изменение целевой дозы метопролола CR/XL до значений 120-150 мг.

Вопреки некоторым представлениям о том, что полиморфизм гена в1-АР отвечает исключительно за эффективность проводимой терапии, нами было показано, что частота встречаемости побочных эффектов, развившихся на фоне титрования дозы метопролола, также была максимальной в группе носителей «активного» аллеля. Это еще раз подтверждает необходимость снижения уровня целевой дозы, к которой необходимо стремиться врачу при титровании БАБ метопролола CR/XL у пациента с ХСН с носительством Arg аллеля.

ВЫВОДЫ

1. Метопролол в суточной дозе 100 мг как в форме с контролируемым высвобождением (CR/XL), так и в форме с немедленным высвобождением (IR) оказывает достоверный антигипертензивный эффект у пациентов с АГ 1-2 степени. По данным офисных измерений метопролол CR/XL более выражено снижал уровень ДАД (р<0,05);

2. У пациентов с АГ 1-2 степени наблюдаются нарушения клеточной в-адренорецепции, что проявляется в повышении плотности в-АР (Bmax) и косвенного показателя функциональной активности в-АР (ISO);

3. Оба препарата метопролола (CR/XL и IR) вызывают снижение плотности в-АР; этот эффект достоверно более выражен у метопролола IR; Обе лекарственные формы метопролола (CR/XL и IR) повышают реактивность в-АР (ISO); этот эффект достоверно более выражен у метопролола CR/XL.

4. Гипотензивный и брадикардитический эффекты обеих форм метопролола (CR/XL и IR) не зависят от их концентрации. Выявлена прямая коррелятивная зависимость между степенью снижения ДАД (%) и степенью снижения плотности в-АР (%) на фоне лечения обеими лекарственными формами метопролола (CR/XL и IR);

5. Не выявлено достоверного влияния полиморфизма гена в1-АР Arg389Gly и Ser49Gly на динамику клинического состояния пациентов по результатам оценки ФК, толерантности к физической нагрузке, на динамику показателей ЭХО-КГ, качества жизни и достижение целевых доз метопролола у пациентов с ХСН на фоне лечения метопрололом CR/XL;

6. Полиморфизм гена в1-АР Arg389Gly оказывает влияние на степень снижения ЧСС и частоту развития побочных эффектов на фоне терапии метопрололом CR/XL.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обе формы метопролола CR и IR в равной степени могут использоваться в лечении АГ 1-2 степени;

2. Генотипирование пациентов с ХСН по полиморфным аллелям Arg389 и Gly389 может использоваться в качестве маркера ответной реакции пациента на терапию БАБ по показателю снижения ЧСС;

3. При выявлении носительства Arg389-аллеля целевая доза, до которой необходимо титровать метопролола CR, составляет 120-150 мг/сутки;

4. Индивидуальный режим дозирования препарата в случае недостижения целевых доз при стандартной схеме титрования позволяет увеличить значение оттитрованной дозы БАБ.

5. При подборе дозы метопролола CR у пациентов с ХСН необходимо ориентироваться в большей степени на достижение оптимального снижения ЧСС, чем на достижение «целевой» дозы метопролола (в связи с генетически-детерминированной чувствительностью в-АР).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Егорова Н.А., Манешина О.А. Применение метопролола при стенокардии // Фарматека.- 2004-№86 (8) стр. 18-24

Манешина О.А., Белоусов Ю.Б., Леонова А.А. Состояние и функционирование бета-адренорецепторов и их модификация на фоне лечения бета-блокаторами у больных с артериальной гипертонией и с хронической сердечной недостаточностью // Российский кардиологический журнал.- 2005-№5 стр.80-87

Манешина О.А., Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., Духанин А.С., Соколов А.В., Тищенкова И.Ф. Сравнительное исследование антигипертензивной эффективности и модификации в-адренорецепторов на фоне терапии...