Применение низкочастотной магнитотерапии на санаторно-курортном этапе лечения больных остеоартритом

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

(14.03.11. - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Применение низкочастотной магнитотерапии на санаторно-курортном этапе лечения больных остеоартритом

Дегтярев Владимир Константинович

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

Никитин М.В.

Москва - 2017

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации остеоартрит магнитотерапия сустав

Научный руководитель:

Никитин Михаил Владимирович, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Рассулова Марина Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, первый заместитель директора ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины.

Ефименко Наталья Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии» Федерального медико-биологического агентства России.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждения дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Защита состоится « 30 » ноября 2017 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121099, г. Москва, Новый Арбат, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «__» ________ 2017 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков

Актуальность проблемы и степень её разработанности. Остеоартроз (ОА) занимает первое место среди болезней костно-мышечной системы (до 70% от числа всех ревматических заболеваний), представляя собой большую медико-социальную проблему. В 2005 году заболеваемость ОА составляла 2330,0 на 100 тыс. населения, и, учитывая ежегодный прирост заболеваемости более чем на 20%, не удивительным можно считать тот факт, что в настоящее время манифестный ОА среди взрослого населения имеет место почти у 1% от всех обратившихся за медицинской помощью [Насонова В.А., 2014]. К 2020 г. ожидается увеличение больных ОА на 57%, а случаев ассоциированного с ОА ограничения повседневной активности - на 66% [Ошибка! Источник ссылки не найден. А.А., 2016]. Проблема становится всё более актуальной вследствие того, что в последние годы отмечается рост заболеваемости ОА среди людей молодого возраста [Фоломеева О.М., 2014], а рентгенологические признаки прогрессирования болезни в течение 3 лет наблюдения отмечаются примерно у 25% пациентов с ОА коленных суставов и ассоциируются с неблагоприятным прогнозом [Dunсаn R., 2011]. ОА снижает качество жизни (КЖ) в такой же степени, как и сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, депрессия [Эрдес Ш.Ф., 2013], уменьшая продолжительность жизни у женщин на 10 - 15 лет.

Именно поэтому своевременно начатое и эффективное лечение ОА имеет большое социальное и экономическое значение [Huijsmаn R., 2015]. Основными целями лечения ОА следует считать: уменьшение боли, улучшение функциональной способности суставов, ограничение прогрессирования заболевания и улучшение КЖ. А так как лечение ОА длительное, поэтому оно должно быть максимально безопасным и эффективным.

В свете вышеизложенного актуальным вопросом остается поиск новых методов в комплексной терапии ОА [Tyndаll А., 2016]. Это возможно реализовать в рамках системного подхода к планированию и проведению терапевтического воздействия, которое должно включать как традиционную лекарственную терапию [Lаufеr S., 2003], так и применение немедикаментозных методов, включающих лечение природными и преформированными физическими факторами, рассчитанных, в первую очередь, на нормализацию естественных процессов обмена на микроуровне [Diеppе P., 2015]. Увеличение спектра физических факторов с разнонаправленными механизмами действия (климатобальнеотерапия и преформированные физические факторы) предполагает увеличение эффективности лечения в санаторно-курортных условиях, что может положительно сказаться на уменьшении тяжести проявления осложнений основного и сопутствующих заболеваний, наступлении ремиссии, уменьшении доз медикаментозных препаратов, а также более длительном сохранении положительных результатов лечения.

В комплексе применения консервативных методов лечения ОА одно из ведущих мест занимают физиотерапевтические методы воздействия. Перспективным в этом плане представляется использование метода низкочастотной магнитотерапии (НМТ) - лечебной методики, в основе которой лежит воздействие на организм магнитным полем на субклеточном и молекулярном уровнях.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование и оптимизация оздоровления больных остеоартрозом на санаторно-курортном этапе лечения путём применения низкочастотной магнитотерапии.

Для осуществления поставленной цели нами были определены следующие задачи:

Провести оценку эффективности использования метода низкочастотной магнитотерапии в комплексной терапии больных остеоартрозом в зависимости от стадии заболевания, степени функциональной недостаточности суставов.

Изучить влияние низкочастотной магнитотерапии на показатели эмоционального статуса и качества жизни больных остеоартрозом.

Исследовать динамику биохимических и иммунологических показателей, характеризующих антиоксидантную систему и пуриновый метаболизм, и оценить возможность использования предлагаемых тестов в качестве показателей эффективности использования метода низкочастотной магнитотерапии на санаторно-курортном этапе лечения больных остеоартрозом.

Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения низкочастотной магнитотерапии на санаторно-курортном этапе лечения больных остеоартрозом.

Научная новизна исследования. Впервые проведено длительное проспективное изучение и дана комплексная оценка лечебного воздействия метода низкочастотной магнитотерапии в условиях бальнеологического курорта на состояние больных ОА, в том числе на болевой и суставной синдромы, показатели иммунного и психологического статуса, качество жизни пациентов. Доказана предпочтительность и высокая эффективность комплексного подхода к реабилитации больных остеоартрозом. Установлены противовоспалительный, гемодинамический и репаративный эффекты воздействия, позитивное влияние на процессы адаптации, психо-эмоциональную сферу и качество жизни, проявляющейся в уменьшении степени функциональной недостаточности суставов, повышении физической, профессиональной и социальной активности.

Установлено, что курс НМТ в условиях бальнеологического курорта способствует улучшению клинико-лабораторных признаков ОА, нормализации индекса WОMАС, снижению числа рецидивов воспалительного процесса в пораженных суставах, увеличению сроков ремиссии заболевания и снижению частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

На основании системного статистического анализа функциональных, клинико-лабораторных, психо-эмоциональных показателей, ближайших и отдаленных результатов лечения больных остеоартрозом доказана целесообразность использования метода НМТ на санаторно-курортном этапе лечения больных ОА.

Научное исследование выполнено с использованием современных диагностических критериев и общепринятых клинических методов оценки суставного синдрома при ОА, стандартных и специальных методов лабораторной диагностики, общепринятых методологических подходов к исследованию качества жизни и психо-эмоциональных показателей при хронических заболеваниях, а также современной программы статистической обработки данных.

Теоретическая и практическая значимость. Использование метода НМТ в комплексном лечении больных ОА способствует уменьшению болевого и суставного синдромов, нормализации психо-эмоционального статуса, повышению уровня качества жизни. Комплексное применение НМТ с другими методами лечения на бальнеологическом курорте позволяет повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с ОА. Технологии использования метода НМТ позволяют достоверно сократить длительность обострения заболевания, увеличить сроки ремиссии, обеспечить улучшение психо-эмоционального состояния пациентов с ОА и, как следствие, повышение качества жизни. Комплексная физио-бальнеотерапевтическая технология с использованием метода НМТ (этапное лечение стационар - поликлиника - санаторий), в отличие от изолированного использования методики НМТ (стационар - поликлиника), обеспечивает сохранение лечебного эффекта до 10-12 месяцев.

Положения, выносимые на защиту

Обнаруженные у больных ОА функциональные нарушения, изменения клинико-лабораторных показателей, психо-эмоционального состояния, снижение качества жизни свидетельствуют о многофакторности патогенеза и требуют комплексного подхода при проведении терапии у больных данного профиля.

Применение НМТ на санаторно-курортном этапе лечения больных ОА способствует снижению тревожно-депрессивных расстройств и улучшению качества жизни. Результаты изучения лечебного воздействия метода НМТ в условиях санаторно-курортного лечения свидетельствуют о высокой эффективности, многостороннем лечебном эффекте данного метода и характеризуются улучшением биохимических и иммунологических показателей, характеризующих деятельность АОС и ПМ, достоверными изменениями индекса WОMАС, увеличением сроков ремиссии заболевания, снижением частоты рецидивов и частоты приема НПВС больными ОА.

Степень достоверности и апробации результатов. Обоснованность научных положений диссертации определяется достаточным клиническим материалом - 115 пациентов, отобранных в строгом соответствии с диагностическими критериями ОА и с критериями включения и исключения из исследования, а также с использованием метода рандомизации при формировании групп. Результаты работы внедрены в практику лечения больных ОА в Филиале «Санаторно-курортный комплекс «Вулан» ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (г. Геленджик) и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» (г. Волгоград), материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, докладываются врачам на научно-практических конференциях и съездах.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Париж, Франция (2011 г.); VI и IX Национальных конгрессах терапевтов, Москва (2011 г., 2014 г.); VII Всероссийской конференции ревматологов России, Владимир (2012 г.); международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», Сочи (2012 г.); Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск (2012 г.); II Российском съезде по хронобиологии и хрономедицине, Москва, РУДН (2012 г.); XIII Северо-Западной НПК "Актуальные проблемы ревматологии", Санкт-Петербург (2013 г.); I и II Международном конгрессе «Санаторно-курортное лечение», Москва, (2015, 2016 г.г.); Международной НПК «Новая наука: от идеи к результату», Сургут (2016 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, включая 6 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ для публикаций материалов исследований диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах, иллюстрирована 11 рисунками и 34 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 107 отечественных и 91 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 115 больных с достоверным диагнозом ОА, из них 97 женщин (84,35% больных) и 18 мужчин (15,65% больных) в возрасте от 31 до 74 лет. Средний возраст больных составил 57,2±8,56 лет. При рентгенологическом исследовании суставов согласно критериям I. Kеllgrеn и I. Lаwrеns (1957) I стадия ОА установлена у 10 больных, II - у 77, III - у 28 больных. Продолжительность заболевания менее 5 лет выявлена у 19 больных (16,52%), от 5 до 10 лет - у 56 (48,70%) и более 10 лет - у 40 (34,78%). Средняя продолжительность заболевания составила 11,11±7,29 лет. Длительность текущего обострения - от 3 недель до 2 месяцев (в среднем - 1,2 ± 0,3 месяцев).

Функциональная недостаточность суставов I степени определялась у 19 (16,52%), ФНС II - у 80 (69,57%), ФНС III - у 16 (13,91%) больных ОА. Неоспоримой является зависимость работоспособности больных ОА от функциональных резервов пораженных суставов, которые клинически характеризуются выраженностью ФНС, наличием или отсутствием синовита, а инструментально - рентгенологической стадией (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение больных в зависимости от степени ФНС и стадии ОА

Так, у больных с ФНС I степени (19 человек) признаки синовита были выявлены в 57,90% случаев; у больных с ФНС II (80 человек) - в 70%; у больных с ФНС III (16 человек) - в 62,5% случаев. Ведущими жалобами у больных ОА были боли в суставах, появляющиеся или усиливающиеся после физической нагрузки и уменьшающиеся в состоянии покоя (100%), ограничение активных движений в суставах (86,7%), болезненность при пальпации суставов и околосуставных тканей (65,4%), визуальная деформация суставов (39,2%), боль в суставах в покое (29,8%).

Критериями включения в исследование пациентов ОА явились: информированное согласие пациента; возраст больных от 18 до 75 лет; наличие первичного ОА коленных и тазобедренных суставов I-III стадии по Kеllgrеn - Lаwrеns; соответствие диагностическим критериям Американской Коллегии Ревматологов (АСR). Критерии исключения: возраст больных менее 18 и более 75 лет; IV рентгенологическая стадия по Kеllgrеn - Lаwrеns; наличие ожирения (индекс массы тела больше 30); нарушения сердечного ритма; наличие инородных магнитных тел (кардиостимулятор); индивидуальная непереносимость воздействия магнитного поля; коагулопатии, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью; выраженная недостаточность кровообращения IIБ - III стадий; наличие вторичного ОА, воспалительные артропатии, системное заболевание соединительной ткани, системные заболевания крови, острые инфекционные заболевания, сопутствующая тяжелая соматическая патология, психические заболевания и выраженные сенильные расстройства, беременность.

Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия (ГОСТ ИСО 14155-1-2008; ГОСТ ИСО 14155-2-2008). Наблюдавшиеся нами больные после стационарного лечения в ревматологическом отделении МУЗ городской клинической больницы г. Волгограда №25 получали терапию в амбулаторно-поликлинических (г. Волгоград) или санаторно-курортных (Филиал «Санаторно-курортный комплекс «Вулан» ФГНУ РНЦ МРиК, г. Геленджик) условиях. Продолжительность лечения в санаторно-курортных условиях составляла 21 день.

Руководствуясь поставленными задачами исследования и в соответствии с процедурой рандомизации (с помощью компьютерной программы случайных чисел), все больные ОА путем случайного отбора, что исключает наличие систематической ошибки и влияние субъективности исследователя, были разделены на три группы, сопоставимые по половому составу, возрасту, длительности и активности заболевания: основную группу (n=50), контрольную группу (n=33) и группу сравнения (n=32). После стационарного лечения пациенты двух первых групп (основной и контрольной) для прохождения ранней реабилитации (в сроки от 2 до 6 недель после выписки) направлялись на климатобальнео-логический курорт (СКК «Вулан», Геленджик). Всем пациентам с ОА, прибывающим на СКЛ, был проведен комплекс лечебных процедур, включающий применение йодобромных ванн, массаж нижних конечностей, ЛФК и плавание в бассейне. Не практиковалось купание в открытой воде, так как временной интервал, в течение которого проходили лечение пациенты с ОА, приходился, как правило, на осенне-весенний период времени года.

Больные ОА из основной группы получали стандартную терапию и дополнительно 10 ежедневных (были возможны перерывы на выходные и праздники, но не более 2-х дней) сеансов НМТ бегущими магнитными полями на 8-канальном аппаратно-программном комплексе «Мультимаг». Больные ОА из контрольной группы получали стандартную терапию и также 10 ежедневных сеансов НМТ бегущими магнитными полями на 8-канальном аппаратно-программном комплексе «Мультимаг», но без подключения аппарата - группа плацебо. Тем не менее, отключенный аппарат по внешним признакам ничем не отличался от работающего (все звуковые и световые сигналы были сохранены, но аппарат в режиме плацебо не продуцировал низкоинтенсивные импульсные бегущие и другие динамически меняющиеся магнитные поля). Больные ОА из группы сравнения получали на постгоспитальном этапе только сеансы НМТ на аналогичном 8-канальном аппаратно-программном комплексе «Мультимаг» по идентичным методикам (на базе ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН, Волгоград). Клиническая характеристика пациентов ОА трех групп представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Клиническая характеристика больных ОА основной группы, группы сравнения и контрольной группы

Все пациенты были обследованы независимыми врачами ревматологами трижды: до начала лечения (при отборе на СКЛ), после окончания лечения (через 1 месяц) - первичная оценка клинического эффекта и через 10-11 месяцев - отдаленные результаты лечения (результаты обследования отмечались в специально разработанной анкете и унифицированной карте осмотра). Для оценки эффективности лечения использовался комплексный принцип с учётом динамики клинико-функционального, эмоционального состояния и данных лабораторного (биохимического и иммунологического) исследования. Были использованы следующие общепринятые критерии оценки эффективности лечебного воздействия: определение выраженности боли в суставах (ВАШ), функционального индекса Lеquеsnе (ФИЛ), числа припухших суставов (абсолютное число), индекса припухлости (баллы), суставного счета (абсолютное число), скорости оседания эритроцитов (мм/ч), СРБ (мг/мл). На основании динамики рассмотренных критериев, в конце курса терапии оценивался суммарный эффект лечения по 4 градациям: «значительное улучшение», «улучшение», «без перемен» и «ухудшение». Отдалённые результаты лечения больных ОА отслеживались в течение одного года после окончания курса лечения в санатории (в среднем по прошествии 10-12 месяцев) и оценивались по следующим критериям: индекс WОMАС; частота рецидивов в период наблюдения; частота приема НПВП. Психологические методы исследования включали измерение ситуативной (реактивной) и личностной тревожности (шкала самооценки Spiеlbеrgеr, адаптированная Ю.Л.Ханиным), исследование уровня депрессии (опросник депрессивности Бека), изучение КЖ у больных ОА по шкале SF-36. Все специальные биохимические и иммунологические исследования активности основных ферментов АОС и ПМ (супероксиддисмутазы, каталазы, церулоплазмина, ксантиноксидазы), а также определение антител к изучаемым ферментам проводили в ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии» (г. Волгоград) по стандартным методикам.

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программных пакетов “STАTISTIСА 6.0” для Windоws и SPSS (SPSS fоr Windоws, Rеlеаsе 19). Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились исходя из цели исследования, решаемых задач и рекомендаций руководств по биостатистике.

Метод низкочастотной магнитотерапии был реализован при помощи аппаратно-программного восьмиканального комплекса постоянных, переменных, импульсных, бегущих и сложномодулированных магнитотерапевтических полей КАП МТ/8 - «Мультимаг» (для пациентов с гонартритом код лечебного режима PRОG01С.MMЕT; для пациентов с коксартритом код лечебного режима PRОG01Е.MMЕT), разрешенного к лечебному применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Комплекс включен в Реестр изделий медицинской техники (регистрационное удостоверение №ФСР 2011/11524 от 02.08. 2011 года), производитель ФГУП ГРПЗ-филиал Касимовский приборный завод. Продолжительность ежедневно проводимых процедур составляет от 10 до 20 мин; их выполняют ежедневно или через день, курс - 7-10 процедур.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе исследования была проанализирована эффективность лечения больных ОА в различных группах в зависимости от рентгенологической стадии, степени ФНС, наличия синовита. В таблице 3 представлена динамика клинико-лабораторных показателей эффективности лечения больных ОА основной, группы сравнения и контрольной группы.

Таблица 3 - Динамика клинико-лабораторных показателей эффективности лечения больных ОА основной, группы сравнения и контрольной группы, M ±SD

Примечание: * - p<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001

Под влиянием НМТ в группе сравнения больных достоверные положительные изменения претерпели показатели боли по ВАШ в покое и при ходьбе, ФИЛ, суставной счет, а также СОЭ, СРБ, т.е. 6 из 8 используемых показателей. Одновременно у больных контрольной группы наблюдалась достоверная положительная динамика 5 из использованных показателей (ВАШ в покое и при ходьбе, ФИЛ, СОЭ, СРБ), а у больных основной группы - всех показателей, включая суставной счет, индекс припухлости и число припухших суставов. Это свидетельствует о том, что НМТ оказывает не только анальгетический эффект, но способна влиять и на активность воспалительного процесса.

Наилучшие результаты лечения в обеих группах (основной и группе сравнения) были достигнуты у больных с I и II стадиями заболевания. У больных с I стадией ОА «значительное улучшение» было достигнуто, соответственно, у 75,0% и 66,7% больных, «улучшение» - у 25,0% и 33,3%; со II стадией заболевания «значительное улучшение» отмечалось у 20,6% и 19,1% больных, «улучшение» - у 79,4% и 61,8% пациентов. Случаев «без перемен» и «ухудшение» у больных с I и II стадиями заболевания отмечено не было. Данный результат свидетельствует об эффективности НМТ при лечении хронических заболеваний на ранних стадиях. По-видимому, под действием низкочастотных магнитных токов в подлежащих тканях происходит активация системы регуляции регионального кровотока, повышение резорбционной способности тканей, что ведет к ослаблению мышечного тонуса, усилению выделительной функции кожи и уменьшению явления отека в очаге воспаления.

Менее эффективной НМТ оказалась у ОА с III стадией заболевания: случаев «значительного улучшения» не наблюдалось, «улучшение» отмечалось в основной группе в 58,3% случаев, в группе сравнения - в 50%. Состояние «без перемен» выявлено у 33,3% больных основной группы и у 37,5% - группы сравнения. «Ухудшение» наблюдалось у 8,4% пациентов с III стадией ОА основной группы и у 12,5% подобных пациентов группы сравнения. Причем количество случаев со «значительным улучшением» достоверно больше (p=0,015 для основной группы и p=0,098 для группы сравнения) при I стадии заболевания, а оценка «без перемен» - при III стадии процесса (p=0,040 и p=0,054, соответственно).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что наибольшая эффективность НМТ проявляется у больных ОА с I и II стадией заболевания. При этом положительный эффект данного метода лечения наиболее выражен в основной группе больных ОА (получавших комплексную терапию в санаторно-курортных условиях), в то время, как магнитотерапия в группе сравнения (в изолированном применении) показала себя менее эффективной, а традиционные методы СКЛ (без НМТ) дали наименьший положительный результат.

Оценка эффективности лечения больных ОА в зависимости от ФНС дала следующие результаты. Наилучшие показатели лечения в обеих группах (основной и группе сравнения) были достигнуты у больных с ФНС I: «значительное улучшение» было достигнуто, соответственно, у 75,0% и 60,0% больных, «улучшение» - у 25,0% и 40,0%. Случаев неэффективности НМТ или ухудшения состояния больных не выявлено. При ФНС II «значительное улучшение» отмечалось, соответственно, у 11,76% и 13,04% больных; «улучшение» - у 82,35% и 65,2%; состояние существенно не изменилось у 5,9% и 21,7%. В 5,4% случаев было констатировано ухудшение состояния. У больных с ФНС III в основной группе имелся 1 (12,5%) случай «ухудшения», однако сохранялся большой процент (62,5%) количества больных с состоянием «улучшение». В группе сравнения среди пациентов с ФНС III увеличилась доля больных с состояниями «без перемен» (50%) и «ухудшение» (25%). При этом количество случаев со «значительным улучшением» было достоверно больше (p=0,015 в основной группе и p=0,078 в группе сравнения) при ФНС I, чем при ФНС II. В контрольной группе «значительное улучшение» было отмечено у 1 больного с ФНС I.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что наибольшая эффективность НМТ проявляется, главным образом, у больных ОА с ФНС I. При этом положительный эффект данного метода лечения наиболее выражен в основной группе больных ОА (получавших комплексную терапию в санаторно-курортных условиях), магнитотерапия в группе сравнения (в изолированном применении) показала себя менее эффективной, традиционные же методы СКЛ дали наименьший положительный результат.

Изучение эффективности НМТ в зависимости от наличия у больных ОА синовита показало, что положительная динамика наблюдалась независимо от наличия или отсутствия синовита. В группах больных с вторичным синовитом, у которых применяли НМТ, отмечена более выраженная тенденция к снижению СОЭ и СРБ по сравнению с контрольной группой, что указывает на определенное лечебное воздействие процедур НМТ как при локальном воспалительном процессе, так и без него.

Влияние НМТ на выраженность реактивной и личностной тревожности

Для всех пациентов с ОА, поступивших на лечение, были характерны высокие уровни как реактивной (РТ), так и личностной (ЛТ) тревожности, что связано, по всей видимости, с осознанием болезни, формированием фиксации на болезнь и возникновением депрессивных переживаний. В ходе лечения показатели ЛТ и РТ имели тенденцию к снижению (рисунок 1).

Рисунок 1 - Изменение показателей РТ и ЛТ в процессе терапии больных ОА исследуемых групп (* p=0,048, ** p=0,009, *** p<0,001).

Достоверная положительная динамика отмечалась только в основной группе (снижение ЛТ p=0,009; РТ p<0,001), в группе сравнения - только РТ (p=0,048).

Влияние НМТ на выраженность депрессии у больных ОА

Наличие, а также степень депрессивных расстройств в значительной степени определяет исход заболевания, осложняет процесс терапии и социально-психологической адаптации пациентов с ОА. Результаты психологического исследования выраженности депрессии с использованием теста Бека у больных ОА всех групп свидетельствуют об умеренно выраженном уровне депрессии. После проведенной терапии достоверное снижение уровня депрессии отмечалось только в основной группе (р=0,0087) (рисунок 2).

Рисунок 2 - Изменение показателей депрессии в процессе лечения у больных ОА основной, группы сравнения и контрольной группы (** p=0,0087).

Полученные данные свидетельствуют о влиянии НМТ не только на болевой синдром и экссудативные явления в суставах, но, по-видимому, и на нормализацию гомеостатических процессов в организме в целом, включая центральную и вегетативную нервную систему. Поэтому применение НМТ в комплексном лечении пациентов с ОА направлено не только на улучшение физического состояния больных, но и на снижение уровня психической дезадаптации пациентов и эмоционального дискомфорта.

Влияние НМТ на качество жизни больных ОА

Все больные ОА по всем шкалам опросника SF-36 имели низкие показатели КЖ. Главным образом отмечалось ограничение ролевого функционирования, как за счет физического состояния, так и за счет эмоционального состояния. После проведенного лечения в группе сравнения отмечалось достоверное повышение показателей, отражающих физическую составляющую здоровья: значение шкалы ФФ увеличилось в 1,5 раза (p=0,048), РФФ - в 3 раза (p=0,036). Это объяснимо непосредственным влиянием магнитного поля на субстрат заболевания, представленный всеми морфологическими единицами суставов.

В контрольной группе отмечалось достоверное повышение показателей шкал, характеризующих психический компонент здоровья. Так, трехнедельное пребывание в измененных условиях жизни и климата оказало положительное влияние на значения шкалы РЭФ (p=0,024).

Рисунок 3 - Показатели КЖ у больных ОА в основной группе до и после лечения (по оси Х - наименование шкал; по оси Y - количество баллов по шкале опросника SF-36).

Изменение показателей всех шкал опросника было наиболее выражено у пациентов основной группы (рисунок 3). Уровень значений по шкале РФФ повысился в 4,5 раза (p=0,037), РЭФ - в 3 раза (p=0,022). Показатель шкалы ИБ увеличился практически в 1,5 раза (p=0,0098). Уровень СФ повысился у этих больных практически в 3 раза (p=0,0058).

Таким образом, включение НМТ в комплекс лечебных мероприятий при ОА обладает хорошим клинический эффект, влияя не только на физическое состояние пациентов (не зависимо от условий применения, будь то стационар, поликлиника или санаторий), но и, потенцируя положительные сдвиги в эмоциональной сфере и улучшая качество жизни, что в целом свидетельствует о целесообразности комплексного этапного (стационар - санаторий - поликлиника) лечения, направленного как на физическое, так и на психическое здоровье.

Оценка эффективности НМТ на санаторно-курортном этапе лечения больных ОА

Дополнить доказательную базу эффективности применения НМТ у больных ОА в санаторно-курортных условиях и расширить представления о механизмах действия данного метода было решено в процессе сравнения динамики показателей WOMAC, показателей специальных иммунологических и биохимических маркеров, непосредственно характеризующих состояние АОС организма и ПМ, и оценки отдаленных результатов СКЛ.

После проведенной терапии наблюдалось изменение индекса WОMАС во всех группах больных ОА. Однако следует отметить, что наименьшей динамике подверглись показатели в контрольной группе: суммарный показатель снизился на 33,82% (p=0,038), что значительно ниже, чем в основной (p=0,029) и группе сравнения (p=0,045). Этот результат находит объяснение, если учитывать, что шкала WОMАС вовсе не дает характеристику психической составляющей такой нозологии, как ОА, а, как ранее уже было отмечено, в контрольной группе значения шкалы SF-36 повышаются именно за счет этого компонента.

Таблица 4 - Динамика показателей WОMАС в основной и группе сравнения (в баллах)

Примечание: М - средняя величина; SD - величина среднеквадратичного отклонения; * - достоверность отличий от исходных данных, ** - от данных основной группы (после лечения).

На фоне применения НМТ у больных основной группы было отмечено достоверно значимое уменьшение показателей скованности и выраженности болевого синдрома (таблица 4). Улучшение функционального состояния по WОMАС наблюдалось в обеих группах больных, причем в группе сравнения наблюдалось значимое улучшение двигательной активности.

Учитывая важную роль ферментов АОС и ПМ в метаболизме соединительной ткани, а также их участие в иммунорегуляторных процессах, представляется весьма перспективным изучение как причин, оказывающих влияние на изменение активности данных ферментов, так и поиск лечебных факторов, способных нивелировать метаболические нарушения. В данном разделе представлены результаты лабораторных исследований, выполненные в полном объеме (до и после лечения) у пациентов основной (n=50) и контрольной группы (n=33), направленных на санаторно-курортный этап терапии. У значительного числа пациентов с ОА, прибывших на СКЛ, до начала лечения отмечались угнетение ферментативной активности КАТ (p=0,044) и повышение активности КО (p=0,037), практически неизмененная активность ЦП (p>0,1) и СОД (р>0,05). Повышенный уровень антител к СОД до начала лечения отмечался у 26,5% (n = 22) больных ОА, антител к КАТ - у 20,5% (n = 17), антител к ЦП - у 19,3% (n = 16), антител к КО - у 30,1% (n = 25) больных ОА.

Таблица 5 - Активность СОД, КАТ, ЦП, КО и содержание антител к ферментам у больных ОА в процессе санаторно-курортного лечения

Примечание: сравнение двух связанных выборок (до и после лечения) проведено по критерию Вилкоксона; данные представлены в виде медианы (Mе) и квартилями (нижним Q1 и верхним Q3); НД - различия статистически не достоверны.

По результатам исследований (таблица 5) применение НМТ оказало существенное влияние на ферментные и иммунологические показатели, характеризующие работу АОС и ПМ, причем в основной группе больных ОА (НМТ на аппарате «Мультимаг») наблюдалась закономерность к нормализации изначально патологически сниженных или увеличенных показателей (достоверная положительная динамика 6-ти из 8-ми показателей), а в контрольной группе (НМТ - плацебо эффект) отмечено только достоверное увеличение активности КАТ (p<0,001), снижение активности КО (p<0,05) и полное отсутствие положительных сдвигов при проведении иммунологических тестов. Положительный эффект применения НМТ у больных ОА может быть связан с очищением поляризованных мембран от фиксированных на их поверхности иммунных комплексов, способных дезактивировать мембранные рецепторы и затруднять клеточный метаболизм. Лечение ОА на курортах специфического профиля не только не потеряло своего значения, а, наоборот, с появлением новых аппаратных методов реабилитации способно оказывать существенное влияние как на иммуно-биохимические аспекты процесса, так и на клиническую картину ОА в целом.

Оценка отдаленных результатов клинической эффективности использования НМТ на санаторно-курортном этапе лечения больных ОА была проведена через 10-12 месяцев после первичного приема. На повторный визит явились все пациенты из основной группы (n=50) и контрольной группы (n=33). Оценивались следующие параметры: 1) изменения индекса WОMАС; 2) частота приема НПВС; 3) частота обострений.

1) До начала СКЛ исследуемые группы больных ОА статистически значимо не различались между собой как по суммарному индексу WОMАС, так и по его отдельным подшкалам (р>0,05). В процессе СКЛ достоверное снижение суммарного индекса было отмечено как в основной (р=0,029), так и в контрольной группе (р=0,038). Суммарный индекс WОMАС в контрольной группе уменьшился к концу лечения на 34%, а в основной - на 56,5%. Через 10-12 месяцев после окончания СКЛ в основной группе было отмечено более существенное уменьшение суммарного индекса WОMАС - на 64,8% (по сравнению с исходными данными), в отличие от контрольной группы - снижение только на 28,6%.

2) Все пациенты с ОА, прибывшие на СКЛ, применяли НПВП (частота приема 100%).

Рисунок 4 - Динамика изменения частоты приема НПВП у больных ОА

После проведенного СКЛ частота использования НПВП в исследуемых группах существенно не различалась. К концу периода наблюдения (на 10-12 месяц) большинство пациентов основной группы смогли существенно снизить частоту приема НПВП. Пациенты контрольной группы не только не смогли отказаться от приема фармпрепаратов, около 15% из них были вынуждены увеличить дозу лекарственного средства (рисунок 4).

3) В течение определенного времени после прохождения СКЛ (минимум 10 месяцев и максимум 12 месяцев) рецидивы воспалительного процесса в пораженных суставах были отмечены (по амнестическим данным) у всех больных ОА. В первые 3 месяца после завершения СКЛ рецидивы были отмечены у 5 больных из основной группы (10%) и у 10 (30,3%) пациентов из контрольной группы, причем у 3 из них - неоднократно (рисунок 5).

Рисунок 5 - Частота рецидивов у больных ОА в основной и группе сравнения

В период от 4 до 9 месяцев после завершения СКЛ рецидивы у больных из контрольной группы были отмечены у 21 (63,6%), а у пациентов основной группы у 36 человек (72%), причем у подавляющего числа из них (у 28 человек) длительность ремиссии составила более 6 месяцев. Длительность ремиссии более 9 месяцев отмечалась у 9 (18%) пациентов из основной группы, тогда как у больных ОА из контрольной группы- у 2(6,1%). За 10-12 месяцев проспективного наблюдения число рецедивов воспалительного процесса в пораженных суставах по сравнению с аналогичным периодом предшествующего года в основной группе больных ОА уменьшилось в 1,8 раза, а число обращений к врачу-ревматологу - в 1,65 раза.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой эффективности использования метода НМТ в комплексном лечении больных ОА; раскрывают широкий спектр лечебного воздействия НМТ, включающий анальгетический, противовоспалительный эффекты, а также положительное влияние на функциональную активность суставов, уровень физического и психического здоровья. Применение НМТ соответствует условиям целенаправленной реабилитации, способствует существенному повышению показателей КЖ пациентов, что позволяет существенно улучшить результаты терапии ОА на постгоспитальном этапе и может быть рекомендовано для широкого использования.

ВЫВОДЫ

Комплексная целенаправленная реабилитация больных остеоартрозом, включающая низкочастотную магнитотерапию, в условиях климатобальнеологического курорта оказалась более эффективной в сравнении с раздельным применением магнитных полей и стандартным санаторно-курортным лечением. Применение низкочастотной магнитотерапии наиболее эффективно у больных остеоартрозом I-II стадиях заболевания и ФНС I-II степени.

Использование низкочастотной магнитотерапии в реабилитационном лечении больных остеоартрозом способствует снижению тревожно-депрессивных расстройств (личностной тревожности на 12,5%, в контрольной и группе сравнения не более 6%; реактивной тревожности на 14,6%, в контрольной и группе сравнения не более 9%; депрессии на 38,7%, в контрольной и группе сравнения не более 25%) и улучшению качества жизни (достоверная положительная динамика, как по физическому компоненту здоровья, так и по психическому).

Проведение курса низкочастотной магнитотерапии способствует улучшению биохимических и иммунологических показателей, характеризующих деятельность антриоксидантной системы и пуринового метаболизма (активность супероксиддисмутазы и ксантиноксидазы; содержание антител к супероксиддисмутазе, каталазе и церулоплазмину). Использование данных показателей позволяет адекватно оценить степень патологических изменений, напряженность иммунных реакций в организме, интенсивность и направленность метаболических сдвигов у больных остеоартрозом в процессе лечения.

Оценка отдаленных результатов клинической эффективности использования метода низкочастотной магнитотерапии на санаторно-курортном этапе лечения больных остеоартрозом продемонстрировала достоверные изменения индекса WОMАС (в первую очередь за счет меньшения скованности и снижения выраженности болевого синдрома), увеличение сроков ремиссии заболевания (длительность ремиссии более 6 месяцев в 56% случаев) и существенное (в 55% случаев) снижение частоты приема нестероидных противовоспалительных средств.

Практические рекомендации

Метод НМТ показан больным остеоартрозом с выраженным болевым синдромом, при наличии эмоциональных нарушений и невротических расстройств, в случаях множественной медикаментозной аллергии.

Целесообразно включение сеансов низкочастотной магнитотерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных остеоартрозом на санаторно-курортном этапе лечения с целью повышения эффективности терапии, снижения уровня психической дезадаптации пациентов и эмоционального дискомфорта, а также улучшения качества жизни.

Применение низкочастотной магнитотерапии, как безопасного и эффективного метода терапии, в сочетании со стандартными санаторно-курортными методами реабилитации больных с остеоартрозом, показано при I и II рентгенологической стадии заболевания, независимо от наличия или отсутствия синовита.

Низкочастотную магнитотерапию рекомендуется назначать в комплексном лечении больных остеоартрозом: для пациентов с гонартритом код лечебного режима PRОG01С.MMЕT; для пациентов с коксартритом код лечебного режима PRОG01Е.MMЕT. Курсовая стратегия применения низкочастотной магнитотерапии должна определяться индивидуально, с учетом стадии заболевания и сопутствующей патологии. В среднем курс низкочастотной магнитотерапии должен составлять не менее 7-10 процедур (ежедневно или через день).

Субъективная оценка здоровья непосредственно самим больным (SF-36, WОMАС) показала себя как перспективный показатель эффективности проводимой терапии и должна стать неотъемлемой частью констатации ремиссии заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Александрова Н.В., Шилова Л.Н., Черкашина И.В., Александров А.В., Дегтярев В.К., Коренская Е.Г., Емельянов Н.И. Оценка эффективности реабилитационно-восстановительного лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов // Аллергология и иммунология, 2011, Т.12, №1: 72.

Александров А.В., Дегтярев В.К., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Грехов Р.А., Северина О.Г., Никитин М.В. Клинико-иммунологические аспекты применения общей магнитотерапии в реабилитационно-восстановительном лечении больных остеоартрозом // Профилактическая и клиническая медицина / Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», 26-28.10.2011 г., Санкт-Петербург. - С. 9-12.

Дегтярев В.К., Александров А.В., Грехов Р.А., Черкашина И.В., Ненашева Н.В., Северина О.Г., Никитин М.В. Влияние методов общей магнитотерапии на качество жизни и нормализацию психоэмоционального статуса больных остеоартрозом // Профилактическая и клиническая медицина / Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», 26-28.10.2011 г., Санкт-Петербург. - С. 22-25.

Дегтярев В.К., Александров А.В., Никитин М.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Зборовский А.Б. Эффективность применения методов общей магнитотерапии в восстановительном лечении больных остеоартрозом // Материалы VI Национального конгресса терапевтов, Москва 23-25 ноября 2011 г. - М., ООО «Издательский дом «Бионика», 2011. - С.64.

Александров А.В., Никитин М.В., Черкашина И.В., Кострыкина Е.С., Дегтярёв В.К. эффективность комплексного восстановительного лечения больных с воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов в условиях климатобальнеологического курорта Геленджик // РОСМЕДПОРТАЛ.КОМ/ROSMEDPORTAL.COM. Восстановительная медицина и реабилитация. - Том 2, 2011. URL: www.rosmedportal.com/index.php?option= com_content&view =article&id=1453:2011-10-26-13-14-36&catid=25:the-project (от 29.01.2012).

Александров А.В., Дегтярев В.К., Черкашина И.В., Ненашева Н.В., Зборовский А.Б. Применение хрономагнитотерапии в комплексном лечении больных остеоартрозом // Сборник материалов VII Всероссийской конференции ревматологов России, Владимир 23-26 мая 2012 г. - М., 2012. - С.8.

Дегтярев В.К., Ненашева Н.В., Александров А.В., Черкашина И.В., Александрова Н.В., Никитин М.В. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных остеоартрозом при проведении комплексного восстановительного лечения // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. Академика РАМН А.Б.Зборовского/. - Вып. XXIХ, Волгоград, ООО «Царицынская Полиграфическая компания», 2012. - С. 31-33.

Александров А.В., Дегтярев В.К., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Александрова Н.В., Грехов Р.А., Емельянова О.И., Никитин М.В. Изучение качества жизни как фактора оценки эффективности применения общей магнитотерапии в восстановительном лечении больных остеоартрозом // Фундаментальные исследования. - 2012. - №7., Часть 2. - С. 259-263.

Дегтярев В.К., Черкашина И.В., Александров А.В. Роль магнитотерапии в комплексном восстановительном лечении больных остеоартрозом // Сборник материалов III Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск 20-21 сентября 2012 г. - Новосибирск, 2012. - С. 55-56.

Дегтярев В.К., Черкашина И.В., Александров А.В., Ненашева Н.В., Никитин М.В. Применение хрономагнитотерапии на аппарате «Мультимаг» в восстановительном лечении больных остеоартрозом // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». - 2012. - №7. - С.86-87.

Александров А.В., Дегтярев В.К., Черкашина И.В., Зборовская И.А. Клинико-иммунологическая и психологическая оценка эффективности восстановительного лечения больных остеоартрозом // Доктор. Ру. - 2012. - №6 (74). - С.48-52.

Дегтярев В.К., Александров А.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Никитин М.В. Влияние общей магнитотерапии на психологический статус больных остеоартрозом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2013. - №3. - с. 27-30.

Дегтярев В.К., Александров А.В., Черкашина И.В., Ненашева Н.В., Никитин М.В. Современные подходы к ведению больных остеоартрозом на различных этапах реабилитационно-восстановительного лечения // XIII Северо-западная научно-практическая конференция по ревматологии: материалы конференции. СПб. - 2013. - С.36-37.

Черкашина И. В., Ненашева Н. В., Северина О. Г., Александров А. В., Дегтярев В. К., Никитин М. В., Зборовская И. А. Хрономагнитотерапия как эффективный компонент восстановительной терапии пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата // Сборник материалов IX Национального конгресса терапевтов. - Москва, 12-14 ноября 2014 года. - С. 201-202.

Черкашина И.В., Александров А.В., Дегтярев В.К., Северина О.Г., Ненашева Н.В., Никитин М.В. Использование хрономагнитотерапии в санаторно-курортном лечении и медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата // Сборник материалов I Международного конгресса «Санаторно-курортное лечение». - Москва, 18-19 марта 2015 года. - С.639-640. URL: www. Kurortcongress.ru.

Дегтярев В.К., Александров А.В., Черкашина И.В., Ненашева Н.В., Шилова Л.Н., Емельянова О.И., Никитин М.В. Оценка эффективности реабилитационно-восстановительного лечения больных остеоартрозом с помощью иммунологических маркеров пуринового метаболизма // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 1; URL: http://www.science-education.ru/125-20270 (дата обращения: 02.07.2015).

Черкашина И.В., Ненашева Н.В., Волчок А.В., Александров А.В., Дегтярев В.К., Никитин М.В., Зборовская И. А. Влияние хрономагнитотерапии на показатели качества жизни пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2016. - №2. - С. 13-16.

Дегтярев В.К., Александров А.В., Никитин М.В., Зборовская И.А. Оценка отдаленных результатов санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом с использованием метода низкочастотной магнитотерапии // Сборник материалов II Международного конгресса «Санаторно-курортное лечение». - Москва, 17-18 марта 2016 года. - С.183-184. URL: www. Kurortcongress.ru/ (дата обращения: 23.05.2016).

Дегтярев В.К., Александров А.В., Александрова Н.В., Никитин М.В. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения с включением магнитотерапии у больных остеоартрозом // Сборник материалов II Международного конгресса «Санаторно-курортное лечение». - Москва, 17-18 марта 2016 года. - С.185-186. URL: www. Kurortcongress.ru.