Обоснование кинезо-гидрокинезотерапии в реабилитации детей с бронхиальной астмой

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБОСНОВАНИЕ КИНЕЗО-ГИДРОКИНЕЗОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Ящук А.В.

Москва - 2016

Диссертация выполнена во Владивостокском филиале Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гвозденко Татьяна Александровна

Научный консультант:

доктор медицинских наук Ежов Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится «_____» _____________2016 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (121069, Москва, Новый Арбат, 32).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (121069, Москва, Новый Арбат, 32) и на сайте центра www.rncmrik.ru

Автореферат разослан «_____»_____________2016г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, д.м.н. В.К. Фролков

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время бронхиальная астма (БА) остается актуальной проблемой в педиатрии, обусловленной прогрессирующей распространенностью до 19% в структуре болезней органов дыхания и ростом инвалидизации детей до 87,4% (И.В. Пьянкова, 2007; А.А. Баранов, 2008; Г.Б. Федосеев и соав., 2014; A. Сrosbie, 2012).

В педиатрической практике сохраняется особый интерес к поиску неинвазивных методов диагностики активности воспалительного процесса респираторной системы и оценки эффективности проводимого лечения БА (С.Э. Цыпленкова, Ю.Л. Мизерницкий, 2009; Е.М. Спивак, 2014; А.Г. Чучалин, Э.Х. Анаев, 2006). При наличии большого выбора средств фармакотерапии БА, остаются открытыми вопросы коррекции таких патогенетических звеньев заболевания как хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, иммунные и функциональные нарушения (Национальная программа БА, 2012). Результаты проводимого длительного медикаментозного лечения БА не всегда удовлетворяют врача, пациента и его родителей. Наблюдается увеличение частоты аллергических и побочных реакций на лекарственные средства, формирование резистентности к различным препаратам (Н.А. Геппе, 2006; А. В.Ростова, 2007). Это обусловливает необходимость разработки и рационализации методов лечения, реабилитации и профилактики данной патологии, направленных на нивелирование активности воспаления и связанных с ним функциональных нарушений.

Для достижения и поддержания контроля над симптомами астмы в комплексе с медикаментозной терапией широко используют немедикаментозные методы лечения, где существенное место в период восстановительных мероприятий отводится лечебной физкультуре (Белозерова Л. М., 2006; В.А. Епифанов, 2012; Ф.Ю. Мухарлямов и соавт., 2015). При этом использования только лечебной физкультуры (ЛФК) по общепринятой методике в долговременной реабилитации детей с БА недостаточно для восстановления физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке. Это означает, что для решения генеральной задачи реабилитации - мобилизация функциональных резервов организма необходимых при БА и быстрейшее возвращение ребенка в нормальную социальную среду (С.В. Хрущев, 1998; Национальная программа БА, 2012), требуется применение новых подходов и направлений к физической реабилитации (Khan A, et al., 2013; Rohrer V, Schmidt-Trucksдss A., 2014). Перспективным в этом направлении являются методы кинезо-гидрокинезотерапии (КГТ), включающие различные виды физических нагрузок, дозированное плавание, гипоксические упражнения в воде и при этом требующие научного обоснования и оценки эффективности их применения с целью реабилитации детей с БА.

Цель исследования - научно обосновать и оценить эффективность кинезо-гидрокинезотерапии в долговременной реабилитации детей с бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1. Оценить активность аллергического воспаления по уровню оксида азота и б-1кислого гликопротеина в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа у детей с БА разной степени тяжести.

2. Изучить клинико-функциональное состояние и качество жизни детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести.

3. Разработать методику долговременной реабилитации детей с бронхиальной астмой с использованием кинезо-гидрокинезотерапии.

4. Изучить клинико-функциональную эффективность кинезо-гидрокинезотерапии у детей с БА разной степени тяжести при долговременной реабилитации.

5. Оценить влияния кинезо-гидрокинезотерапии на качество жизни детей с БА разной степени тяжести.

Научная новизна

В работе впервые установлена различная активность аллергического воспаления респираторной системы по уровню оксида азота и б-1-кислого гликопротеина в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа у детей с БА легкой и средней степени тяжести.

Впервые разработана и обоснована методика долговременной реабилитации детей с БА разной степени тяжести, включающая кинезотерапию (элементы легкой атлетики, спортивных игр, общеразвивающие упражнения) и гидрокинезотерапию (дозированное комплексное плавание с гипоксическими упражнениями на задержке дыхания в воде). Эффективность противовоспалительного действия кинезо-гидрокинезотерапии в течение 12 месяцев у детей с БА легкой и средней степени тяжести проявляется в достоверном снижении уровня маркеров воспаления (оксид азота, б-1-кислый гликопротеин) в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа.

Доказано повышение функции внешнего дыхания при использовании кинезо-гидрокинезотерапии у детей с БА в долговременной реабилитации, проявляющееся увеличением ОФВ1 на 17% , ОФВ1/ФЖЕЛ - на 10%, ЖЕЛ на 12%, ФЖЕЛ на 10%, при легкой степени тяжести; у детей с БА средней степени тяжести показатель ОФВ1 возрос на 20%, ОФВ1/ФЖЕЛ - на 16%, объемные показатели ЖЕЛ и ФЖЕЛ увеличились на 18% и 13% соответственно.

Впервые установлена высокая клиническая эффективность кинезо-гидрокинезотерапии в течение 12 месяцев у детей с БА легкой и средней степени тяжести, характеризующаяся уменьшением симптомокомплекса БА, снижением заболеваемости ОРВИ в 3,0 раза, количества приступов бронхообструкции в 4,0 раза, потребности в бронхолитиках в 4,7 раза, длительности обострений в 2,3 раза, числа обращений к врачам в 2,5 раза, вызовов скорой медицинской помощи и приступов, требующих госпитализаций до 0. Доказано повышение качества жизни детей с бронхиальной астмой и достижение контроля заболевания при использовании кинезо-гидрокинезотерапии в период долговременной реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей с бронхиальной астмой увеличение степени тяжести заболевания сопровождается повышением уровня оксида азота и б-1-кислого гликопротеина в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа.

2. Применение кинезо-гидрокинезотерапии при долговременной реабилитации детей с бронхиальной астмой легкой и средней степенью тяжести способствует снижению воспаления дыхательных путей, увеличению функции внешнего дыхания, достижению и поддержанию контроля заболевания.

3. Разработанная методика кинезо-гидрокинезотерапии при долговременной реабилитации детей с бронхиальной астмой улучшает клиническое течение заболевания и повышает качество жизни пациентов.

Научно-практическая значимость работы подтверждена Патентом РФ №2582762 от 06.04.2016г. «Способ немедикаментозной реабилитации детей с бронхиальной астмой». Разработан и внедрен в практику новый метод долговременной реабилитации детей с БА легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии с применением кинезо-гидрокинезотерапии. Метод способствует снижению воспаления в дыхательной системе, повышает функцию внешнего дыхания, уменьшает частоту обострений и интеркуррентных ОРВИ, позволяет максимально использовать немедикаментозное лечение, снижающее объемы и длительность применения лекарственных препаратов. Внедрение кинезо-гидрокинезотерапии вносит существенный вклад в стратегию достижения и поддержания контроля заболевания, повышает качество жизни пациентов, не приводит к каким-либо осложнениям, хорошо сочетается с другими видами терапии.

Разработанная методика кинезо-гидрокинезотерапии в реабилитации детей с БА внедрена в практику лечебно-оздоровительного комплекса «Физкультурный Айболит» г. Владивостока. Медицинская технология «Метод кинезотерапии в реабилитации детей с бронхиальной астмой» рекомендована для включения в комплексные лечебно-профилактические программы медицинских центров реабилитации и санаторно-курортных учреждений Приморского края. Результаты исследования используются при обучении врачей факультета повышении квалификации и студентов на кафедре «Медицинской реабилиталогии и спортивной медицины» Тихоокеанского государственного медицинского университета, а также слушателей Дальневосточного федерального университета по направлению «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья».

Апробация материалов диссертации:

Результаты работы представлены на Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2010, 2012); IV Тихоокеанском международном конгрессе по традиционной медицине (Владивосток 2010 г); Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012» (Москва, 2012 г.); V съезде врачей- пульмонологов Сибири и Дальнего Востока, (Благовещенск 2013); I региональном съезде реабилитологов Дальнего Востока «Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2013), Международной научно-практической конференции «Детство и семья в современном мире» (Владивосток 2012); Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня основания Романовского института физических методов лечения «Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии» (Ялта, 2014); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения Владивостокского филиала Федерального государственного бюджетного учреждения "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Актуальные вопросы профилактической и восстановительной медицины» (Владивосток, 2014); XXIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2014); заседании общества физиотерапевтов Приморского края (Владивосток, 2014); VII Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2015); V Международной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Современная российская наука глазами молодых исследователей» (Красноярск, 2015); II Международном конгрессе «Санаторно-курортное лечение» (Москва, 2016).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен Патент РФ №2582762 от 06.04.2016г. «Способ немедикаментозной реабилитации детей с бронхиальной астмой», 2 свидетельства о государственной регистрации базы данных №2012620912 «Влияние гидрокинезотерапии на качество жизни и показатели воспаления дыхательных путей у детей с атопической бронхиальной астмой» (от 10.09.2012) и №2014621310 «Показатели аллергического воспаления и функции внешнего дыхания у детей с атопической бронхиальной астмой» (от 15.09.2014).

Личный вклад автора в исследование заключался в участии разработки методики, организации исследования и рандомизации групп больных, сборе научного материала, анкетировании детей, ведение и наблюдение пациентов в динамике, проведении занятий кинезо-гидрокинезотерапии. Автором изучена научная литература по теме исследования, формировалась база данных, проведена интерпретация и статистическая обработка полученных результатов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 7 рисунками; состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 139 отечественных и 75 иностранных авторов, приложения.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Работа выполнена в рамках плановых исследований Владивостокского филиала ФГБНУ «Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания» - Научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения и являлась самостоятельным фрагментом НИР.

В исследовании участвовали 93 ребенка в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст 9,63,4 лет). Из них 63 ребенка с атопической бронхиальной астмой (БА) и 30 практически здоровых детей сопоставимых по полу и возрасту.

Диагноз бронхиальной астмы выставляли согласно рекомендациям, изложенным в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.» (2012) в зависимости от характерных анамнестических данных, клиники, специфического аллергологического обследования (СКП), клинического анализа крови, уровня общего сывороточного IgE, показателей спирографии, пикфлоуметрии.

Исходя из цели и задач работы, дети были разделены на группы. Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст 9,82,7 лет) с нормальной функцией внешнего дыхания, подтвержденной клиническими и лабораторными методами обследования, не имеющие хронической бронхолегочной патологии и атопических заболеваний. Первую группу сравнения (I) составили 30 детей с атопической БА, получавшие стандартную медикаментозную терапию (комбинированные ГКС и антилейкотриеновые препараты), соответствующую степени тяжести и течению заболевания. Вo 2-ю группу клинического наблюдения (II) вошли 33 ребенка с БА, получавшие стандартную медикаментозную терапию и реабилитационный комплекс кинезо-гидрокинезотерапии.

Исследование проводилось в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинской декларации (2000), на условиях добровольного информированного согласия родителей.

Критерием включения в исследование служил подтвержденный диагноз атопической БА легкой и средней степени тяжести контролируемого и частично контролируемого течения, возрастной диапазон от 6 до 15 лет.

Критериями исключения из наблюдения явилось наличие БА тяжелой степени тяжести, пациенты с неконтролируемым течением патологического процесса, наличие острых заболеваний дыхательных путей и хронических заболеваний в стадии обострения, заболевания крови, онкологические заболевания.

При выполнении работы использовались индивидуальные медицинские карты больного, клинико-анамнестические данные стандартизированной анкеты международной программы исследования астмы и аллергии у детей (1998), включающей aнaмнeз заболевания, динамику клинических симптомов, результаты дополнительных методов иccлeдoвания.

Исследование функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости производили спироанализатором ST-95 FUKUDA (SANCYO, Япония) исходно и через 12 месяцев. Пиковую скорость выдоха измеряли индивидуальными портативными пикфлоуметрами Mini-Wright (фирмы Clement Clark Int., Англия); результаты оценивались исходно, через 6 и 12 месяцев.

В качестве материала для специальных методов исследования использовали конденсат выдыхаемого воздуха (КВВ) и жидкость назального лаважа (ЖНЛ). КВВ получали методом Г.И. Сидоренко с соавт.(1980) Назальный лаваж получали путем промывания носовых ходов забуференного физиологического раствора (2 мл). Определение метаболитов NO в КВВ и ЖНЛ производилось согласно протоколу, утвержденному фирмой «Biogenesis» (Великобритания). Суммарный уровень метаболитов NO определяли спектрофотометрическим методом с использованием реактива Грейса для нитрит-иона и восстановления нитрит-иона кадмиевой пылью, импрегнированной медью. Уровень метаболитов NO выражали в мкмоль/л. Количество б1-кислого гликопротеина (б1-КГП) в КВВ и ЖНЛ определяли иммуноферментным анализом с помощью реактивов фирмы «Assaypro» согласно инструкции с использованием спектрофотометра Power Wave фирмы Bio-Tek (США) при длине волны 450 нм. Концентрацию б1-КГП в КВВ и ЖНЛ определяли по калибровочной кривой в нг/мл. Биохимические маркеры воспаления NO и б-1КГП в КВВ и ЖНЛ исследовались исходно, через 6, 9, 12 месяцев.

Качество жизни оценивали по стандартизированному вопроснику для детей West A., French D., Chrstie M. (1995), русифицированным В.И. Петровым и И.В. Смоленовым (1998).

Стандартная программа лечения детей с БА, включала: гипоаллергенный режим, диету, медикаментозную терапию по показаниям (муколитики, комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и ингаляционных в2 агонистов длительного действия, антилейкотриеновые препараты, ингаляционные в2 агонисты короткого действия по требованию).

Разработанный метод долговременной реабилитации детей с БА состоял из двух периодов по 45 минут. Первый период долговременной реабилитации - кинезотерапия, проводился в спортивном зале или на министадионе и состоял из трех разделов: вводного (подготовительного), основного и заключительного разделов. (табл. 1). В подготовительном разделе кинезотерапии в течение 10 мин. организм подготавливается к активной мышечной работе на основе использования разнообразных общеразвивающих упражнений для верхних и нижних конечностей, мышц плечевого пояса, спины, брюшного пресса (круговые вращения руками, сгибания и разгибания туловища из различных исходных положений, стрейчинг («растяжки»), силовые упражнения - «отжимания», перемещения на руках по перекладине («обезьянки) и другие). Количество повторений каждого упражнения 6-8 раз.

Таблица 1 Содержание и продолжительность разделов первого периода - кинезотерапии

Раздел занятия	Содержание раздела	Продожительность раздела (мин)
Вводный	Разминка - общеразвивающие упражнения	10
Основной	Комплекс беговых упражнений	12
	Комплекс элементов спортивных игр	18
Заключительный	Самостоятельные игры или упражнения по выбору	5

Основной раздел кинезотерапии (30 мин.) включал беговые упражнения, перемежающиеся ходьбой в среднем темпе и элементы спортивных игр. Общее время бега с ходьбой 10-12 мин. Непрерывность бега в среднем темпе 2 мин, ходьбы -1 мин. Спортивные игры включали элементы футбола, баскетбола, бадминтона, метания на дальность и ловля тенисного мяча и др. Заключительный раздел кинезотерапии (5 мин.) включал самостоятельные игры или упражнения по выбору ребенка.

Второй период -гидрокинезотерапия включал подготовку к занятию в бассейне - 15 мин (переход, переодевания, душ) и три раздела: вводный раздел - плавание по заданию 10 мин.; основной (30 мин.) - специальные упражнения по обучению и совершенствованию основ комплексного плавания (кроль на груди, спине, брасс, баттерфляй), упражнения с запланированным объемом и темпом плавательной нагрузки с помощью пенопластовых досок, контрольные заплывы, выполнение заданий под водой (подъем предметов со дна, плавание под водой); заключительный раздел (5 мин.) - упражнения по выбору (плавание, ныряния, игры с мячом, водная горка) (табл.2).

В каждом периоде занятий подсчитывается ЧСС и измеряется ПСВ. Прирост ЧСС на 60-70% от исходных показателей обеспечивает достижение тренирующего эффекта. Повышение ПСВ на 10 - 20% свидетельствует об адекватности лечебного воздействия применяемой физической нагрузки.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной программы «Statistica 6.1» (серия 1203С для Windows). Для сравнения групп применялись непараметрические критерии: Вилкоксона (В), U-критерий Манна-Уитни (М-У). Анализ связей различных показателей проводили с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Таблица 2 Содержание и продолжительность разделов второго периода - гидрокинезотерапии

Раздел занятия	Содержание раздела	Продожительность раздела (мин)
Вводный	Разминка - плавание по заданию	10
Основной	Комплекс упражнений с запланированным объемом и темпом плавательной нагрузки с помощью пенопластовых досок и самостоятельно. контрольные заплывы Упражнения под водой	30
Заключительный	Свободное плавание, ныряния, водная горка, душ	5

Результаты исследования и их обсуждение

Морфологической основой БА является хроническое воспаление бронхиальной стенки, поэтому определение активности воспаления патогенетически важно для обоснования и оценки эффективности КГТ в реабилитации детей с данной патологией. Неинвазивные методы определения метаболитов NO в КВВ и ЖНЛ, уровень которых позволяет судить об активности воспаления в бронхах, помогает оценить тяжесть заболевания и адекватность терапии. При оценке исходного уровня маркеров воспаления у детей с БА установлено повышение метаболитов NO как в КВВ, так и ЖНЛ у детей с легкой и среднетяжелой астмой (р<0,05), свидетельствовавшие о вовлечении в процесс воспаления верхних и нижних уровней респираторной системы.

Одним из диагностических маркеров воспаления является б - 1КГП (орозомукоид). В наших наблюдениях выявлено существенное превышение б - 1КГП в КВВ у пациентов 6-10 лет: с легким течением заболевания в 1,6 раза относительно здоровых детей (р<0,05)., со среднетяжелым - в 2,6 раза (р<0,01). В группе 11-15-ти лет с легкой тяжестью БА количество б - 1КГП в КВВ превышало показатель контроля в 1,6 раза (р<0,05), со среднетяжелой - в 2,3 раза (р<0,01).

При исследовании содержания б - 1КГП в ЖНЛ также выявлено значительное повышение этого маркера воспаления относительно уровня здоровых детей: у пациентов 6-10-ти лет с легкой БА в 1,8 раз (р<0,05), со средней тяжестью заболевания в 2,1 раза (р<0,05). В группе 11-15-ти лет с легкой БА б - 1КГП в ЖНЛ превышал значение здоровых детей в 1,8 раз (р<0,05), со средней тяжестью - в 2 раза (р<0,05).

Результаты анализа содержания биохимических маркеров NO и б - 1КГП в биологических средах детей с БА доказали повышение активности воспаления в верхних и нижних дыхательных путях при утяжелении атопического процесса. При этом выраженных различий уровня маркеров воспаления в разных возрастных группах не наблюдалось, что позволило в последующих исследованиях не разделять детей по возрастным группам.

Для долговременной реабилитации детей с БА использовалась разработанная комплексная методика кинезо-гидрокинезотерапии, включающая общеукрепляющие физические упражнения и дозированное плавание с гипоксическими упражнениями на задержке дыхания в воде. С целью оценки противовоспалительного действия кинезо-гидрокинезотерапии в работе использовались изучаемые маркеры воспаления (NO и б - 1КГП). При оценке эффективности разработанного реабилитационного комплекса в динамике выявлено, что у пациентов с легким течением БА через 6 месяцев КГТ уровень NO в конденсате выдыхаемого воздуха снизился в 2,2 раза (р<0,05), при среднетяжелом течении заболевания - в 2,4 раза (р<0,01) и достиг нормальных величин (табл.3).

Таблица 3 Динамика показателей метаболитов оксида азота в КВВ у детей с бронхиальной астмой, получавших КГТ, (Ме, X25-X75)

Период наблюдения	Дети с бронхиальной астмой	Контрольная группа (n=30)
	I-я группа	II-я группа
	Легкая БА (n=23)	Среднетяжелая БА (n=7)	Легкая БА (n=14)	Среднетяжелая БА (n=19)
Исходные данные (мкМ/л)	6,81 (6,66-6,94)*	8,58 (8,34-8,76)*	6,7 (6,64-6,91)*	8,38 (8,34-8,69)*	2,82 (2,74-2,91)
6 месяцев	2,87 (2,75-2,94)*	3,50 (3,47-3,58) #	2,98 (2,82-3,12) #	3,47 (3,47-3,58) #	2,94 (2,78-2,98)
9 месяцев	3,02 (2,89-3,18) #	2,86 (2,78-2,91) #	3,30 (3,22-3,41) #	3,56 (3,48-3,62) #*	2,78 (2,72-2,87)
12 месяцев	2,44 (2,40-2,53) #	2,81 (2,73-2,91) #	4,02(3,93-4,08)* # 0	4,69(6,64-6,91) #* 2,89(2,78-2,98) #	2,83 (2,75-2,89)

Примечание: в числителе дети без базисной терапии, в знаменателе дети на фоне базисной терапии; * - значимые различия числа с контрольной группой по U критерию Манна-Уитни, при р<0,05; #- значимые различия числа с исходными данными по критерию Вилкоксона, при p<0,05

У пациентов I-й группы с БА легкой и средней степени тяжести, не получавших КГТ, через 6 месяцев наблюдений уровень NO в КВВ снизился в 2,4 раза (р<0,01) и также достиг показателя контроля. Такое содержание маркера воспаления в данной группе сохранялось в течение следующих 6 месяцев наблюдения. У детей II-й группы уже после 6 месяцев КГТ количество оксида азота в КВВ соответствовало значениям в контрольной группе. После 12 месяцев реабилитационного комплекса, включающего КГТ, у всех детей с легкой БА и у 54% пациентов со среднетяжелой БА, самостоятельно отказавшихся от медикаментозной терапии, количество NO в КВВ имело тенденцию к повышению на фоне положительной динамики клинических симптомов.

Содержание метаболитов NO в ЖНЛ в группах детей с БА снижалось менее интенсивно за весь период 12-ти месяцев наблюдений (табл.4).

Таблица 4 Динамика показателей метаболитов оксида азота в ЖНЛ у детей с бронхиальной астмой, получавших КГТ, (Ме, X25-X75)

Период наблюдения	Дети с бронхиальной астмой	Контрольная группа (n=30)
	I-я группа	II-я группа
	Легкая БА (n=23)	Среднетяжелая БА (n=7)	Легкая БА (n=14)	Среднетяжелая БА (n=19)
Исходные данные мкМ/л	6,79 (6,66-6,90)*	8,37 (8,34-8,68)*	7,62 (7,54-7,83)*	8,2 (8,1-8,51)*	2,56 (2,52-2,61)
6 месяцев	5,87 (5,74-5,9)*	7,50 (7,42-7,68)*	6,78 (6,71-6,89)*	6,46 (6,34-6,50)*	2,64 (2,57-2,68)
9 месяцев	5,02 (4,95-5,07)*	5,76 (5,71-5,80)*	3,30 (3,27-3,38) #	5,56 (5,51-5,6)* #	2,58 (2,53-2,64)
12 месяцев	3,96 (3,89-4,03)* #	4,81 (4,74-4,87)*#	4,52(4,41-4,62)* # 0	4,69(4,63-4,73)* # 4,39(4,32-4,47)* #	2,47 (2,39-2,60)

Примечание: в числителе дети без базисной терапии, в знаменателе дети на фоне базисной терапии; *- значимые различия числа с контрольной группой по U критерию Манна-Уитни, при р<0,05; #- значимые различия числа с исходными данными по критерию Вилкоксона, при p<0,05

При этом достоверное снижение количества этого маркера воспаления от исходого у пациентов II-й группы с КГТ наблюдалось к 9-му месяцу: при легкой БА в 1,2 раза (р<0,05), при среднетяжелой - в 1,5 раза (р<0,05). Существенных отличий между значениями NO в ЖНЛ у детей с КГТ, отказавшихся от медикаментозного лечения и продолжающих получать противовоспалительную терапию, не выявлено. В группе пациентов без КГТ с легкой и среднетяжелой БА содержание NO в ЖНЛ значимо уменьшилось в 1,7 раза лишь к 12 месяцу (р<0,05).

Вместе с тем уровень б - 1КГП в КВВ у детей II-й группы достоверно снизился по сравнению к исходному через 6 месяцев реабилитации (табл. 5): при легкой БА в 1,2 раза, при средней тяжести заболевания в 1,3 раза (р<0,05). У пациентов I-й группы с легкой БА существенное снижение показателя в 1,7 раза от исходного (р<0,05) наблюдалось лишь к 9 месяцу наблюдения, со среднетяжелой БА - в 1,7 раза (р<0,05) только к 12 месяцу КГТ. аллергический назальный лаваж бронхиальный

Таблица 5 Динамика уровня б -1- кислого гликопротеина в КВВ у детей с бронхиальной астмой, получавших КГТ (Ме, X25-X75)

Группы	Дети с бронхиальной астмой	Контроль-ная группа (n=30)
	I-я группа	II-я группа
	Легкая БА n=23	Среднетяжелая БА n=7	Легкая БА n=14	Среднетяжелая БА n=19
До лечения, нг/мл	13,0 (12,56-13,71)*	15,58 (14,97-15,89*)	16,58 (15,64-17,23)*	17,63 (16,4-18,36)*	8,40 (8,11-8,75)
6 месяцев	13,95 (12,96-14,37)*	13,59 (12,85-13,91)*	14,15 (13,46-14,74)*#	13,8 (12,97-14,44)* #	8,37 (8,13-8,67)
9 месяцев	9,63 (9,23-10,15) #	13,59 (12,87-13,89)*	9,25 (8,74-9,69)#	12,75 (12,28-13,34)* #	8,44 (8,23-8,77)
12 месяцев	8,67 (8,33-8,97) #	9,02 (8,43-9,57) #	8,61 (8,23-9,07)# 0	11,08 (10,72-11,68)# 8,93(8,56-9,37)#	8,43 (8,13-8,67)

Примечание: в числителе дети без базисной терапии, в знаменателе дети на фоне базисной терапии; *- значимые различия числа с контрольной группой по U критерию Манна-Уитни, при р<0,05; #- значимые различия числа с исходными данными по критерию Вилкоксона, при p<0,05

Отметим, что содержание б - 1КГП в КВВ достигало показателя контроля у детей с легкой БА, как с КГТ так и без КГТ, к 9 месяцу наблюдений; у детей со среднетяжелой БА - к 12 месяцу. У детей с БА, получавших курс КГТ, в ЖНЛ количество б - 1КГП сохранялось на исходном уровне на протяжении всего периода наблюдения (табл.6).

Таблица 6 Динамика уровня б-1-кислого гликопротеина в ЖНЛ у детей с бронхиальной астмой, получавших КГТ (Ме, X25-X75)

Группы	Дети с бронхиальной астмой	Контрольная группа (n=30)
	I-я группа	II-я группа
	Легкая БА n=23	Среднетяжелая БА n=7	Легкая БА n=14	Среднетяжелая БА n=19
До лече-ния, нг/мл	42,68 (40,71-44,5)*	47,63 (44,35-50,31)*	42,51 (40,0-43,87)*	48,66 (45,76-50,12)*	23,0 (22,43-25,2)
6 месяцев	38,85 (36,54-41,3)*	53 (50,1-55,18)*	50,7 (48,32-51,98)*	56,48 (54,3-58,32)*	22,6 (21,25-24,7)
9 месяцев	35,43 (33,5-38,43)*	46,17 (44,19-49,21)*	46,35 (43,78-48,69)*	51,3 (48,13-53,18)*	23,2 (21,02-24,98)
12 месяцев	26,5 (23,71-28,83) #	28,0 (25,34-30,76) #	44,6 (41,85-46,67)* 0	50,0 (47,39-52,86)* 46,5 (44,85-48,63)*	23,1 (21,42-24,56)

Примечание: в числителе дети без базисной терапии, в знаменателе дети на фоне базисной терапии; * - значимые различия числа с контрольной группой по U критерию Манна-Уитни, при р<0,05; # - значимые различия числа с исходными данными по критерию Вилкоксона, при p<0,05

У детей без КГТ орозомукоид в ЖНЛ достоверно снижался к 12 месяцу исследования, но не достигал значения контроля.

Полученные результаты содержания маркеров воспаления NO и б - 1КГП в биологических средах у детей с БА в течение года реабилитации по разработанной методике КГТ свидетельствуют, что длительные физические упражнения способствуют снижению воспаления в верхних и нижних отделах дыхательных путей. Так, после 12-ти месяцев КГТ все дети с легкой и 54% со среднетяжелой БА отказались от медикаментозной терапии, на фоне улучшения клинического течения заболевания, что позволяет говорить о возможности КГТ влиять на снижение потребности в лекарственных препаратах. При этом лучшая динамика снижения воспаления в дыхательных путях отмечалась при применении комплексной КГТ с медикаментозным лечением, что подтверждает клинико-физиологическую целесообразность и свидетельствует об эффективности проводимой долговременной реабилитации детей с БА при использовании КГТ.

В клинической медицине критерием эффективности терапии БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием - состояния, при котором различные проявления БА редуцированы или отсутствуют в результате лечения (Гирина А.А. с соав., 2014; Yock Corrales A. et al, 2011). Основой контроля БА служит анализ функции внешнего дыхания, поэтому исследования ФВД явились патогенетической составляющей обоснования и эффективности КГТ в реабилитации детей с данным заболеванием.

В процессе исследований у всех детей с БА исходно по данным компьютерной спирографии выявлены обструктивные нарушения ФВД, которые через 12 месяцев имели положительную динамику, но разную степень выраженности. Более интенсивная положительная динамика параметров ФВД отмечалась у детей, получавших КГТ. Так у пациентов с легкой степенью заболевания значение ОФВ1 повысилось на 17%, со среднетяжелой БА - на 20%, показатель ОФВ1/ФЖЕЛ увеличился - на 10% и 16% соответственно, ЖЕЛ возросла на 12% и 18%, ФЖЕЛ на 10% и 13%. Эффективность разработанной методики подтверждалась также улучшением проходимости дыхательных путей, оцениваемой по ПСВ методом пикфлоуметрии , которая к 12-му месяцу применения КГТ увеличилась до 17% (р<0,05) (табл.7). Без КГТ достоверное повышение наблюдалось только по показателям ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1 на 17% и 16% (р<0,05), соответственно у детей со среднетяжелой БА.

Полученные результаты исследований свидетельствуют об эффективности КГТ, обусловленной повышением ФВД и снижением выраженности обструктивных реакций у детей с заболеванием БА. В связи с этим, КГТ выступает одним из значимых факторов терапии БА, определяющим скорость наступления ожидаемого пациентом эффекта.

Таблица 7 Динамика пиковой скорости выдоха у детей с бронхиальной астмой, получавших КГТ

ПСВ, в % от должного значения	n	Исходно	6 месяцев	Прирост в %, через 6 мес.	12 месяцев	Прирост в %, через 12 мес.
I-я группа	30	78,3±14,7	84,8±13,3	6,5	86,1±14,3*	8
II-я группа	33	76,5±12,6	88,3±11,2*	12	93,4±13,5*	17

* - достоверные различия по сравнению с исходными данными (р<0,05)

Можно полагать, что в основе эффективного влияния КГТ на звенья патогенеза БА лежат механизмы действия физических упражнений на организм. Для БА характерна гиповентиляция и, как следствие, уменьшение площади газообмена. Включение КГТ в долговременную реабилитацию детей с БА обеспечивает стабильность повышения ФВД. Регулярные физические нагрузки укрепляют мышечную систему, развивают подвижность грудной клетки, формируют правильное дыхание, что способствует улучшению функции респираторной системы (Сергеев В. А., 2005).

Следствие стабильного контроля БА и эффективная реабилитация ассоциированы с низкой вероятностью развития обострений заболевания, обращений за неотложной медицинской помощью, присоединением интеркуррентных острых респираторных заболеваний, являющихся триггерами БА и способными приводить к её обострениям и неконтролируемому течению. Результаты исследования показали, что после года КГТ значительно сократилось число обращений к врачам-специалистам: у детей 6-10-ти лет с легкой и среднетяжелой БА в 2,6 раза, в старшей возрастной группе с легкой степенью заболевания в 2,3 раза, в случаях среднетяжелого течения БА в 2,9 раз. Госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи зарегистрировано не было. После года КГТ заболеваемость ОРВИ уменьшилась у детей 6-10-ти лет с легкой БА в 3 раза, со средней тяжелой - в 2,1 раза; в старшей группе с исходно меньшим количеством вирусных инфекций в анамнезе - в 1,7 раз. Результаты исследований свидетельствуют, что длительная адаптация к физическим нагрузкам и закаливание в плавательном бассейне снижают частоту острых респираторных вирусных инфекций. Нормализующее воздействие физических упражнений на показатели местного клеточного и гуморального иммунитета повышает устойчивость организма к неблагоприятным факторам среды (Матвеева Л.А., Шемякин Т.А., 1990), оказывает закаливающий эффект и, как следствие, снижается количество интеркуррентных острых респираторных заболеваний, (Охотникова Е.Н. c соав. 2013, Morris, P.J. 2008).

Из исходных данных анамнеза заболевания пациентов выявлено, что большее количество обострений за год наблюдалось у детей со среднетяжелой БА в возрасте до 10 лет, наименьшее - в 11-15 лет с легким течением БА. Число дней каждого обострения превалировало у детей 11-15 лет со среднетяжелым течением заболевания. В результате 12 месяцев КГТ количество приступов бронхообструкции уменьшилось в 3,8 раза у пациентов 6-10-ти лет с легкой БА, в возрасте 11-15- лет - в 4,3 раза. У детей со среднетяжелой БА младшей группы число обострений снизилось в 4,3 раза, в старшей - в 4 раза.

Со снижением количества обострений заболевания уменьшалась потребность в бронхолитика, а все дети с легкой степенью тяжести и 54% со среднетяжелой БА самостоятельно отказались от медикаментозного противовоспалительного лечения вследствие улучшения самочувствия и отсутствия приступов заболевания. Наши исследования свидетельствуют, что применение разработанной методики КГТ в долговременной реабилитации детей с БА способствует снижению воспалительного процесса в дыхательных путях и повышает ФВД. Это, играет роль в усилении резистентности организма к повреждающим воздействиям механизма бронхоспазма и достижении стабильного контроля над заболеванием.

Показатели качества жизни являются важной составляющей характеристики клинического состояния и дают более полную картину количества здоровья (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» ,2012). Так при анкетировании детей до начала КГТ установлено ограничение качества активной и подростковой жизни пропорциональное возрастанию степени тяжести БА. После проведения исследования мы получили различные показатели КЖ в сравниваемых группах (рис.1).

Рис.1 Показатели качества жизни детей 11-15 лет с бронхиальной астмой средней степени тяжести, получавших кинезо-гидрокинезотерапию

У детей I-й группы повысилась частота симптомов (тяжесть астмы) на 9 % и зависимость от факторов среды (реактивность) на 30%, что можно связать с переоценкой своего состояния и страхом перед болезнью. Возросло отношение пациентов к симптомам астмы - ощущение заболевания (дистресс) на 11%. В свою очередь показатели активной и подростковой жизни повысилось на 3% и 16% соответственно. В шкале субъективной оценки тяжести течения БА асимптомному течению болезни соответствовала сумма в 9 баллов, максимально тяжелому - 34 балла. Показатель дистресса был максимален, если пациент получал базисную терапию (27,3 ± 0,45 балла).

Во II-й группе детей с БА, получивших курс КГТ, показатели реактивности снизились на 22%. Изменилось отношение больных к своему заболеванию, выражавшееся в снижении характеристик дистресса на 12 % и тяжести астмы на 19%. Показатели активной и подростковой жизни увеличились на 16% и 14% соответственно, что свидетельствовало о лучшей социализации детей - более активном их участии в разнообразных мероприятиях в коллективе сверстников. В группе детей с БА, получивших курс КГТ, характеристики КЖ повышались на протяжении всего периода наблюдения, достигая практически максимального уровня у пациентов с хорошим контролем. При этом необходимо отметить наличие обратной корреляционной связи между качеством активной жизни и дистрессом (r=-0,44; p<0,01), характеризующей нарушения психоэмоционального состояния ребенка в условиях ограничения его активной физической деятельности при БА.

Таким образом при оценке эффективности долговременной реабилитации с применением КГТ у детей с БА выявлено повышение функциональных резервов организма, положительное воздействие на психическую и эмоциональную сферы ребенка, формирующих изменение его отношения к своему заболеванию и позволяющих повысить жизненную активность и КЖ. Полученные результаты клинического исследования является научным клинико-физиологическим обоснованием эффективности кинезо-гидрокинезотерапии в долговременной реабилитации детей с БА.

ВЫВОДЫ

1. У детей с БА в стадии ремиссии сохраняется аллергическое воспаление респираторной системы, интенсивность которого оценивается уровнем NO и б - 1КГП в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа. У детей с БА легкой степени тяжести выявлено повышение уровня NO в конденсате выдыхаемого воздуха в 2,4 раза, средней степени тяжести - в 3 раза относительно показателя здоровых детей. В жидкости назального лаважа количество NO повышалось на 25% при увеличении тяжести БА. Содержание б-1КГП в конденсате выдыхаемого воздуха увеличивалось до 58% с утяжелением процесса; в жидкости назального лаважа при БА легкой степени тяжести уровень б-1КГП был выше в 1,8 раза, при БА средней тяжести - в 2 раза относительно показателя здоровых детей.

2. У детей с бронхиальной астмой пропорционально степени тяжести выявлены нарушения функции внешнего дыхания в 28% случаев в виде легких изменений вентиляционной способности по обструктивному типу, в 27% - умеренных нарушений на фоне ограничения качества активной и подростковой жизни и увеличения дистресса.

3. Разработана методика долговременной реабилитации детей с БА, объединяющая средства кинезотерапии (элементы легкой атлетики, спортивных игр, общеразвивающие упражнения) и гидрокинезотерапии (дозированное комплексное спортивное плавание с гипоксическими упражнениями на задержке дыхания в воде). Кинезо-гидрокинезотерапия направлена на снижение степени аллергического воспаления, повышение функции внешнего дыхания и улучшение качества жизни детей с БА.

4. Кинезо-гидрокинезотерапия в течение 12 месяцев у детей с БА способствовала снижению уровня NO в конденсате выдыхаемого воздуха в 2,2 раза при легкой степени тяжести и в 2,4 раза при среднетяжелой БА. В жидкости назального лаважа уровень NO снизился в 2,3 раза при легком течении и в 1,5 раза при БА средней тяжести. Уровень б - 1КГП в конденсате выдыхаемого воздуха снизился при легкой БА в 1,2 раза, при средней степени тяжести - в 1,3 раза и достиг значений контроля.

5. Реабилитация в течение года с применением метода кинезо-гидрокинезотерапия у детей с легкой тяжестью БА способствовала увеличению показателей функции внешнего дыхания: ОФВ1 на 17%, ОФВ1/ФЖЕЛ на 10%, ЖЕЛ на 12%, ФЖЕЛ на 10%. У детей с БА средней степени выявлено увеличение ОФВ1 на 20%, ОФВ1/ФЖЕЛ на 16%, ЖЕЛ на 18%, ФЖЕЛ на 13%.

6. Через 12 месяцев реабилитации с применением метода кинезо-гидрокинезотерапии у детей с БА количество приступов бронхообструкции сократилось в 4,1 раза, длительность обострений в - 2,3 раза, потребность в бронхолитиках - в 6,3 раза, заболеваемость ОРВИ уменьшилась в 2,4 раза, число обращений к врачам - в 2,5 раза, вызовов скорой медицинской помощи снизилось до 0. Улучшилось качество жизни пациентов, характеризующееся снижением дистресса, тяжести астмы, увеличением показателей активной и подростковой жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики степени аллергического воспаления дыхательной системы, а также в качестве критериев эффективности кинезо-гидрокинезотерапиина в период долговременной реабилитации детей с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести рекомендуется использовать определение уровня NO и б - 1КГП в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа.

2. Для практического здравоохранения разработана и предложена новая доступная программа долговременной реабилитации, основанная на комплексном применении методов кинезотерапии и гидрокинезотерапии в лечении детей с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести.

3. Детям и подросткам в возрасте 6-15 лет с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести в период долговременной реабилитации рекомендована комплексная кинезо-гидрокинезотерапия продолжительностью 12 месяцев (3 раза в неделю по 90 минут), основанная на применении элементов массовых видов спорта, включая плавание и гипоксические упражнения в воде. Методика обеспечивает достоверное повышение функциональных показателей внешнего дыхания, снижение уровня воспаления дыхательных путей, улучшение клинического течения заболевания и повышение качества жизни пациентов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Качество жизни как критерий эффективности гидрокинезитерапии и образовательных программ для подростков с бронхиальной астмой/ Суровенко Т.Н., Ящук А.В., Мирошниченко В.А. и др.// Педиатрия. - 2003. - № 5. С. 24-26.

2. Эффективность кинези- и гидрокинезитерапии в лечении детей, больных бронхиальной астмой/ Суровенко Т.Н., Ящук А.В., Янсонс Т.Я. и др.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2003. - № 3. С. 29-32.

3. Ежов С.Н., Понятие о здоровье и резервах организма человека/ Ежов С.Н., Ящук А.В.// Тихоокеанский мед. журнал. - 2009. - № 4. Приложение. Человек и лекарство: материалы VI Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. С. 39-40.

4. Ящук А.В., б-1 Кислый гликопротеин в конденсате выдыхаемого воздуха как показатель эффективности кинезо-гидрокинезотерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей// Актуальные проблемы эксперимента-льной, профи-лактической и клинической медицины: тез. докл. XI Тихоокеанской научно-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием (21-22 апреля 2010 г.) - Владивосток: «Медицина ДВ», 2010. - С. 353-354.

5. Ежов С.Н., К вопросу циркадианной организации функции внешнего дыхания у больных с бронхолегочной патологией/ / Ежов С.Н., Ящук А.В.// IV Тихоокеанский международный конгресс по традиционной медицине (14-15 сентября 2010 г). - Владивосток, 2010. - С. 45-46.

6. Ящук А.В., О значении гидрокинезотерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей/ Ящук А.В., Ежов С.Н.// IV Тихоокеан-ский междуна-родный конгресс по традиционной медицине (14-15 сентября 2010 г). - Владивосток, 2010. - С. 188-190.

7. Ящук А.В., Кинезотерапия как метод повышения качества жизни у детей с бронхиальной астмой// Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. XII Тихоокеанской научно-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием (19-20 апреля 2012 г.) - Владивосток: «Медицина ДВ», 2012. - С. 336.

8. Гвозденко Т.А., Возможности кинезо-гидрокинезотерапии в реабилитации детей с бронхиальной астмой/ Гвозденко Т.А., Ящук А.В., Ежов С.Н.// Международный конгресс «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012» (24-25 сентября 2012 г.) - Москва 2012. - С.16

9. Электронная база данных №2012620912 от 10 сентября 2012 г. Влияние гидрокинезотерапии на качество жизни и показатели воспаления дыхательных путей у детей с атопической бронхиальной астмой/ Ящук А.В., Гвозденко Т.А.

10. Ящук А.В., Влияние комплексной кинезотерапии на функцию внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой/ Ящук А.В., Гвозденко Т.А., Минеева Е.Е. и др.// Материалы V съезда врачей- пульмонологов Сибири и Дальнего Востока, Благовещенск 2013. - С. 111-113

11. Ежов С.Н., Возможности кинезо-гидрокинезотерапии в медико-социальной реабилитации детей с бронхиальной астмой/ Ежов С.Н., Ящук А.В.// «Детство и семья в современном мире»: материалы Международной науч.-практ.конф. / Под ред. Н.А. Кравцовой. - Владивосток :Мор.гос.ун-т,2012. - С.280-286

12. Ящук А.В., Влияние кинезо-гидрокинезотерапии на состояние дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой/ Ящук А.В., Гвозденко Т.А., Ежов С.Н.// Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке: сборник научных трудов участников Первого регионального съезда реабилитологов Дальнего Востока с международным участием - Хабаровск 2013. - С.211-214

13. Ящук А.В.,Роль кинезо- гидрокинезотерапии в комплексной реабилитации детей с бронхиальной астмой / Ящук А.В., Гвозденко Т.А., Ежов С.Н.// Дальневосточный рецензируемый медицинский научно-практический журнал Здоровье. Медицинская экология. Наука №1(51)-2013 С. 43-44.

14. Ящук А.В., Метод кинезотерапии в реабилитации детей с бронхиальной астмой: мед.технология/ Ящук А.В., Гвозденко Т.А., Ежов С.Н. и др. - Владивосток, 2013, с.

15. Ящук А.В.,Содержание оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с бронхиальной астмой при применении кинезотерапии/ Ящук А.В., Гвозденко Т.А., Лобанова Е.Г. и др.// Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня основания Романовского института физических методов лечения Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии " Под общей редакцией д.м.н. В.В. Мизина и д.м.н., профессора В.В. Ежова 9-10 октября 2014г., Ялта. С.185-186.

16. Ящук А.В.,Оксид азота как критерий эффективности медикаментозной терапии у детей с бронхиальной астмой/ Ящук А.В., Гвозденко Т.А., Лобанова Е.Г. и др.// Здоровье. Медицинская экология. Наука. Дальневосточный рецензируемый медицинский научно-практический журнал. Материалы Юбилейной науч-практич. конференции, посвященной 30-летию НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения - "Актуальные вопросы профилактической и восстановительной медицины" -№2(56)-2014 - С.117-118.

17. Ежов С.Н., Кинезо-гидрокинезотерапия в стратегии достижения и поддержания контроля бронхиальной астмы у детей/ Ящук А.В., Ежов С.Н.// Сборник трудов конгресса. XXIV Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Под ред. акад.А.Г. Чучалина - М.: ДизайнПресс, 2014. С.82-83.

18. Ящук А.В.,Влияние медикаментозного лечения на воспаление дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой/ Ящук А.В., Гвозденко Т.А., Лобанова Е.Г. и др.// Сборник трудов конгресса. XXIV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Под редакцией акад. А.Г. Чучалина -М.: ДизайнПресс, 2014. С 91.

19. Электронная база данных №2014621310 от 15 сентября 2014 г. Показатели аллергического воспаления и функции внешнего дыхания у детей с атопической бронхиальной астмой// Ящук А.В., Гвозденко Т.А., Лобанова Е.Г.

20. Ежов С.Н., Обоснование и подходы кинезо-гидрокинезотерапии в решении задач долгосрочной реабилитации детей с бронхиальной астмой/ Ящук А.В., Ежов С.Н.// Материалы научно-практической конференции с международным участием,посвященной 100-летию со дня основания Романовского института физических методов лечения "Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии - 9-10 октября 2014г, г.Ялта, Республика Крым - С.126-132

21. Ящук А.В., Патогенетическое обоснование кинезотерапии на этапе долгосрочной реабилитации детей с бронхиальной астмой/ Ящук А.В., Гвозденко Т.А., Ежов С.Н.// Бюллетень физиологии и патологии дыхания; Благовещенск вып.54; 2014 - С.42-48

22. Ящук А.В., Долговременная реабилитация как основа формирования компенсаторно-приспособительных процессов при бронхолегочной патологии у детей/ Ящук А.В., Ежов С.Н., Гвозденко Т.А.// Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» 21-22 апреля 2015 года Новосибирск: ИП Пермяков С.А., 2015, - С.340-341

23. Ящук А.В., Значение кинезо-гидрокинезотерапии в образовательных программах для детей с бронхиальной астмой/ Ящук А.В., Ежов С.Н., ГвозденкоТ.А.// Материалы V Международной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов"Современная российская наука глазами молодых исследователей" (30 мая, 2015 г.) В мире научных открытий № 8.1 (68), 2015 - С.486-494

...