Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Петросова Стелла Анатольевна

14.00.09 - педиатрия

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Филин В.А.

доктор медицинских наук, профессор Алиева Э.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Запруднов А.М.

доктор медицинских наук, профессор Файзулин А.К.

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «15» октября 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан «9» апреля 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Сапелкина

Актуальность проблемы По данным наших исследований, у 40-45% детей нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) сочетается с дисфункцией дистальных отделов толстой кишки, проявляющейся запорами и энкопрезом, что чаще обусловлено у детей до 5-7 лет относительной морфо-функциональной незрелостью высших центров вегетативной регуляции (Игнатьев Р.О., 2003, Bartram C.I.,2003, Wald A.,2001, Вишневский Е.Л., 1996, Салов П.П., 1994).

Нижние мочевые пути и толстая кишка имеют тесную анатомо-функциональную связь за счет одинакового эмбрионального происхождения, иннервации, кровоснабжения, эндокринной и центральной (спинно-мозговой и корковой) регуляции функций. МП и прямая кишка выполняют однотипные функции (адаптации, эвакуации, замыкания), которые обеспечиваются однотипными рефлексами. Нормальные микционный и дефекационный циклы невозможны без адекватного синхронного сокращения и расслабления мышц тазового дна (Салов П.П., 1998, Исмагилов М.Ф., 1995, Глыбин А.С., 1984). Тазовое дно представляет собой сложное мышечно-соединительнотканное образование. На сегодняшний день нет универсального метода исследования, на основании которого можно было бы получить исчерпывающую информацию о наличии, вариантах и степени выраженности расстройств его функции.

С каждым годом отмечается увеличение числа больных с дисфункциями тазовых органов (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и дисфункция дистального отдела толстой кишки) и сопровождающими их воспалительными изменениями.

Несмотря на то, что сочетанные нарушения функций тазовых органов у детей встречаются часто, остается нерешенным ряд вопросов, касающихся дифференциальной диагностики, консервативного лечения и реабилитации больных. Не разработаны комплексные программы исследования и реабилитации. Не ясны многие причины и патофизиологические механизмы формирования патологии, не стандартизированы многие способы диагностики и реабилитации, нет единого функционального подхода к больным с СНФТО. Организация помощи больным с СНФТО нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Целью настоящего исследования явилась ранняя диагностика и разработка рациональных схем лечения детей с нефрологической патологией с различными вариантами функциональных нарушений дистального отдела толстой кишки и мочевого пузыря. В связи с этим мы поставили перед собой следующие задачи:

1) определить частоту сочетанных нарушений функции тазовых органов (дистального отдела толстой кишки и мочевого пузыря) у детей с нефрологической патологией в разных возрастных группах

2) изучить факторы риска при СНФТО у детей

3) оценить и сопоставить клиническую симптоматику нарушений уродинамики нижних мочевых путей и дистального отдела толстой кишки у детей с СНФТО

4) разработать алгоритм диагностики СНФТО у детей

6) разработать дифференцированные схемы лечения СНФТО у детей

7) Оценить эффективность метода БОС в комплексном лечении детей с сочетанными дисфункциями мочевого пузыря и толстой кишки.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведен углубленный анализ особенностей развития СНФТО у детей с различными нефрологическими заболеваниями.

2. Изучены возможные факторы риска при СНФТО у детей.

3. Изучена клиническая симптоматика дисфункций мочевого пузыря у детей как изолированно, так и в сочетании с нарушенной функцией дистального отдела толстой кишки.

4. Разработан алгоритм обследования детей с СНФТО.

5. Впервые в комплексном обследовании детей с нарушением уродинамики нижних мочевых путей использованы фармакологические пробы.

6. С учетом выявленных функциональных нарушений разработаны рациональные схемы лечения данной категории детей.

7. Впервые в лечении детей с функциональными дисфункциями мочевого пузыря и толстой кишки использован метод биологической обратной связи (БОС).

Практическая значимость работы Практическая значимость выполненной работы заключается, прежде всего, в выявлении причинно - следственной связи СНФТО и характера дисфункций в их различных сочетаниях у детей с нефрологической патологией, взаимосвязи различных СНФТО и течения почечной патологии у детей, в разработке алгоритма комплексной диагностики нарушений функции тазовых органов у детей. Из них определенную значимость имеют анамнестические данные и результаты непосредственного обследования больного, которые уже на доклиническом этапе позволяют верифицировать вид нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и форму запоров. На основании разработанной схемы диагностики СНФТО усовершенствованы показания для проведения больным детям инвазивных методов исследования (ретроградная цистоманометрия, профилометрия уретры, рентгенологическое обследование).

По нашим данным результаты инструментального и функционального обследования значительно дополняют диагностические возможности. Учитывая сочетанность патологии, детям показано проведение комплексных исследований. Предложенные методы диагностики позволяют дифференцировать заболевание на ранних этапах и подобрать патогенетически обоснованную терапию.

Разработанные критерии ранней диагностики и комплексных схем лечения СНФТО у детей рекомендуется внедрять в практическую деятельность поликлиник, детских стационаров (нефрологическое отделение), санаторно-курортных учреждений.

Внедрение в практику Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику нефрологического отделения Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы.

Апробация работы Работа выполнена на клинической базе кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ (зав. кафедрой - проф. В.А.Филин) в нефрологическом отделении Измайловской детской городской клинической больнице (главный врач - А. П. Жарков).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. Основные её положения доложены на научно-практической конференции в ИДГКБ (Москва, 2006г.).

Работа апробирована на заседании научно-практической конференции кафедры пропедевтики детских болезней 28 июня 2006г.

Результаты внедрены в практику лечебной работы отделения нефрологии ИДГКБ (зав. отд. С.А.Бадяева).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Работа включает введение, обзор литературы, общую клиническую характеристику наблюдений и методов исследования, главы собственных клинических наблюдений, в которой изложены методики и результаты проводимых лабораторно-диагностических мероприятий у детей с функциональными нарушениями мочевого пузыря и толстой кишки, лечения и катамнеза, заключение, выводы, практические рекомендации. Литературный указатель содержит 192 отечественных и 91 иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 29 таблицами , 5 диаграммами, 2 схемами.

Содержание диссертационной работы

Общая клиническая характеристика наблюдений и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 110 пациентов с сочетанными нарушениями функций мочевого пузыря и толстой кишки в возрасте от 3 до 15 лет. Исследование проводилось на базе Измайловской детской городской клинической больницы г. Москва в период с 2001 по 2005 годы.

Вопреки существующему мнению, что с возрастом уменьшается частота энкопреза и энуреза, встречаются практически с одинаковой частотой, как у дошкольников (35,5%), так и у детей до 12 лет (47,3%), уменьшаясь только в старшем школьном возрасте (табл.1).

Таблица 1. Распределение детей с сочетанным нарушением функции мочевого пузыря и дистального отдела толстой кишки по возрасту полу

Возраст, годы	Всего
3 - 7	8 - 12	13 - 15	110 (100%)
М	Д	М	Д	М	Д
7	32	14	38	10	9
39 (35,5%)	52 (47,3%)	19 (17,3%)

Максимальное количество детей приходится на возраст 8 - 12 лет (47,3%). Такая частота выявления данной патологии в этих возрастных группах связана с тем, что именно в этот период наиболее манифестирует клиническая симптоматика и осложнения, вызванные сочетанной патологией. тазовый уродинамика дисфункция нефрологический

Сроки установления диагноза от появления первых симптомов заболевания были очень разные. Большую часть занимают дети (53%) с длительностью заболевания от 3 до 5 лет.

Наряду с тщательным целенаправленным сбором анамнеза и клиническим осмотром проводился комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований. включавших УЗИ мочевой системы, органов брюшной полости и прямой кишки, внутривенную экскреторную урографию, цистографию, по показаниям цистоскопию, ирригоскопию.

Оценка функций мочевого пузыря проводилась на уросистеме СУРД «Рельеф 01» и включала: урофлоуметрию, ретроградную цистометрию, проведение уродинамических фармакопроб и профилометрию уретры. Для диагностики состояния толстой кишки всем пациентам проводили пальцевое ректальное исследование прямой кишки. По показаниям - ректороманоскопию, рентгенфункциональные исследования (ирригография, дефекография), функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки (электромиография, сфинктерометрия, электроманометрия). Также по показаниям проводилась видеоцистопроктодефекография детям, которые не поддавались адекватно подобранной терапии в течение длительного времени. В комплекс обследования также входили эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистических программ (Statistica, Biostat).

В наших наблюдениях большинство детей поступали для обследования по направлению детских поликлиник. Направляющие диагнозы были самыми разнообразными, причем из 110 детей с сочетанными дисфункциями всего 3,6% детей были направлены в стационар с диагнозом «сочетанные нарушения функций мочевого пузыря и толстой кишки». В большинстве случаев дети поступали с направляющими диагнозами «Острый вторичный пиелонефрит» (29,1%), «Энурез» (18,2%).

Причины сочетанных дисфункций были самыми разнообразными, что было верифицировано нашими исследованиями. Однако у всех детей имелись те или иные факторы риска, способствующие возникновению данной патологии.

Из них мы выделили следующие: наследственный, отягощенный перинатальный анамнез нервно-психический, дискинетический, алиментарный.

Изучая семейный фактор выяснили, что наследственная отягощенность отмечалась у 67 (61 %) детей.

Анализ анамнестических данных позволил выявить отягощенный перинатальный анамнез у 104 (94,5%) детей. Течение беременности у 86 (78,2%) матерей было не благополучное. У 29 из них (33,7%) беременность протекала с токсикозами I и II половины, у 26 (30,2%) с угрозой прерывания беременности, у 21 (24,4%) с нефропатией, у 10 (11,6%) с анемией. 10 матерей (11,6%) в первой половине беременности перенесли острые респираторные заболевания. Лишь у 24 (21,8%) матерей беременность протекала благоприятно (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Течение беременности у матерей детей с дисфункцией мочевого пузыря и толстой кишки.

После родов диагностирована перинатальная энцефалопатия у 52 (47,3%) детей, клиническим проявлением ее были задержка моторного развития, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, гипертензионный синдром.

Анализируя данные отягощенного анамнеза жизни у обследуемых больных, можно предполагать, что неблагоприятный перинатальный анамнез, родовая травма является одним из пусковых механизмов дисфункций как мочевого пузыря, так и толстой кишки, особенно при незрелости нервно-мышечного аппарата у новорожденных.

Режим дня также имеет большое значение в развитии дисфункций тазовых органов у детей. Сюда же следует отнести угнетение позыва к мочеиспусканию и дефекации, чаще наблюдающееся у стеснительных детей (23,6%). Эта ситуация возникает чаще всего с началом посещения ребенком детских учреждений.

Состояние нервной системы, психосоциальные аспекты семьи также могут способствовать развитию заболеваний мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта. При неврологическом обследовании детей с сочетанной дисфункцией мочевого пузыря и толстой кишки установлено, что у 47 (42,7%) детей имели место нарушения деятельности центральной нервной системы (ЦНС) и вегетативного статуса в виде астеноневротического синдрома (19%), вегетососудистой дистонии (47%), синдрома гиперактивного ребенка (17%), минимальных мозговых дисфункций (17%).

Полученные данные подтверждают ведущую роль нарушений нервной системы в генезе дисфункций мочевого пузыря и толстой кишки у детей, и соответственно, данные нарушения должны учитываться при проведении корригирующей терапии.

Имеется тесная связь между дисфункцией толстой кишки, билиарной системой и поджелудочной железой. Так по данным УЗИ брюшной полости деформация желчного пузыря отмечается у 25 (22,7%) детей, синдром холестаза выявлен у 20 (18,2%) детей, реактивные изменения поджелудочной железы у 42 (38,2%) детей.

Различные аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, лекарственная и пищевая аллергия) мы обнаружили у 25 (22,7%) детей.

Среди сопутствующей патологии отмечались изменения со стороны дыхательной системы у 6 (5,5%) детей в виде частых бронхитов. Патология сердечно-сосудистой системы в виде метаболических нарушений в миокарде, пролапса митрального клапана выявлена у 23 (21%) детей.

При общеклиническом осмотре у 17 (15,5%) детей было выявлено отставание в физическом развитии. Боли в животе различной локализации и интенсивности отмечались у 55 (50%) детей.

При клиническом осмотре параанальной области у большинства детей анус располагался на обычном месте, и только у 15 (13,6%) детей с каломазанием в анамнезе, он был несколько смещен кпереди. Этим можно объяснить частое рецидивирование инфекции мочевыделительной системы и рост E. coli в баканализах мочи у данной группы детей.

Результаты клинических анализов крови существенных отклонений от нормы не выявили. Имеющаяся у 46 (42%) детей лейкоцитурия и бактериурия в клинических анализах мочи была следствием инфекции мочевыделительной системы.

При исследовании биохимического анализа крови у 21(19,1%) пациента отмечалось повышение активности печеночных ферментов.

При биохимическом исследовании мочи у 53 (48,2%) детей была выявлена оксалурия, у 8 (7,3%) детей - уратурия. По нашему мнению, повышенная экскреция солей в условиях нарушенного опорожнения мочевого пузыря способствует поддержанию воспалительного процесса в нем, что в свою очередь, поддерживает клинические проявления НДМП.

Все дети были обследованы на наличие яиц гельминтов и энтеробиоз. У 3 детей обнаружен энтеробиоз, у остальных пациентов патологических изменений не выявлено.

Проведенное комплексное рентгеноурологическое обследование позволило выявить у 89 (81 %) детей ИМВС в той или иной форме. Почти у всех детей был пиелонефрит (острый или хронический), только у одного ребенка отмечался изолированный цистит. А сочетание воспалительного процесса верхних и нижних мочевых путей преобладало у детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем. Так у данной группы детей чаще диагностировался ПМР (17%), в генезе, которого играло роль повышенное внутрипузырное давление и изменение слизистой на фоне текущего воспалительного процесса в мочевом пузыре с преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм поражения (фолликулярный, буллезный, гранулярный цистит).

Кроме того, большой процент аномалий МВС (82%) в виде удвоения, гипоплазии, ротации, нефроптоза, глубокого расщепления лоханки, прилоханочной обструкции, синдрома Фрейли встречался как при гипо-, так и при гиперрефлекторном мочевом пузыре.

Таким образом, сочетанные дисфункции тазовых органов у детей протекают на фоне недиагностируемой нефрологической патологии. Поводом для госпитализации служат возникшие осложнения: ИМВС, дизметаболическая нефропатия, ПМР.

У 34 (31%) детей диагностирована так называемая “скрытая” миелодисплазия, косвенным доказательством которой служили такие костные маркеры, как незаращение дужек пояснично-крестцовых позвонков, недоразвитие ребер, агенезия копчика и др. Можно считать, что “скрытая” миелодисплазия является одной из причин сочетанных дисфункций мочевого пузыря и толстой кишки.

Рентгенофункциональное исследование толстой кишки позволило выявить анатомические изменения только у 20 детей: у 11-ти - долихосигму, у 4-х - мегаколон и у 3-х - ректоцеле, у 1-го - мегаколон и у 1-го пациента мегадолихоколон. У остальных детей дисфункции толстой кишки отнесены к разряду дискинетических.

Результаты эндоскопического обследования и УЗИ верхних отделов ЖКТ показали, что у 45,5% пациентов имелась сопутствующая патология гастроинтестинальной системы (антральный гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс, косвенные признаки дискинезии желчевыводящих путей, эхографические признаки реактивных изменений поджелудочной железы, малые аномалии желчного пузыря в виде фиксированного перегиба, перетяжки, наличие значительного количества эхоплотного осадка в желчи).

При УЗИ толстой кишки у 32 пациентов с жалобами на хронические запоры на эхограммах определялось незначительное увеличение размеров прямой кишки (21,9%) и утолщение ее стенки (15,6%). УЗИ может способствовать более ранней диагностике заболеваний кишечника и сократить до разумных пределов применение инвазивных методов исследования. Ректороманоскопия была проведена 12 детям. По результатам исследования у 25% отмечался проктосигмоидит. Колоноскопия проводилась 10 детям. Полученные результаты во всех случаях показали признаки хронического воспаления дистальных отделов толстой кишки.

При уродинамическом обследовании (по данным ЦММ) по характеру дисфункции дети распределились следующим образом: гиперрефлексия мочевого пузыря выявлена у 53 (48,2%) детей, гипорефлексия - у 57 (51,8%) детей.

По данным ритмов спонтанных мочеиспусканий у 27 (47,4%) детей с гипорефлекторным мочевым пузырем отмечались преимущественно редкие мочеиспускания большими порциями мочи, а у 19 (33,3%) детей были частые микции малыми объемами, за счет того, что мочеиспускание проходило в несколько приемов. А у 39 (73,6%) пациентов с гиперрефлекторным мочевым пузырем отмечались частые мочеиспускания, редкие микции были у 7 (13,2%) детей.

По данным кваллиметрических таблиц (Е.Л.Вишневский, 2001г., приложение 1) у 46 (48,8%) детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем средний балл составил 11,5 (р=1.000).

Учитывая данные таблиц, по степени тяжести синдрома императивного мочеиспускания дети разделились следующим образом: легкая степень (1-10 баллов) - 21 (45,7%) пациент, средняя степень (11-20 баллов) - 23 (50%) пациента, тяжелая степень (более 20 баллов) - 2 (4,3%) пациента.

Таким образом, при заполнении таблицы с большой степенью достоверности по показателю среднего эффективного объема мочевого пузыря можно дифференцировать практически все основные варианты его дисфункций.

Наиболее яркими симптомами нарушения функций мочевого пузыря являются различные варианты недержания мочи, а со стороны толстой кишки - запоры (табл.2).

Таблица 2 Основные клинические проявления дисфункции мочевого пузыря и толстой кишки в зависимости от вида НДМП

Клинические Симптомы	Гиперрефлекторный мочевой пузырь n = 53	Гипорефлекторный мочевой пузырь n = 57	Всего
Учащенное мочеиспускание	39 (73,6%)	19 (33,3%)	58 (52,7%)
Редкие микции	7 (13,2%)	23 (47,4%)	30 (27,3%)
Энурез	33 (62,3%)	22 (38,6%)	55 (50%)
Дневное недержание мочи	40 (75,5%)	28 (49,1%)	68 (61,8%)
Запоры	49 (92,5%)	57 (100%)	106 (96,4%)
Энкопрез	19 (35,8%)	10 (17,5%)	29 (26,4%)
Энкопрез без клиники запоров	3 (5,7%)	1 (1,8%)	4 (3,6%)

При сопоставлении клинической картины общим симптомом в обеих группах был запор. Стул один раз в 2-3 дня был у 91 (82,7%) больного, один раз в 5-7 дней у 11 (10%). Отсутствие самостоятельного стула отмечалось у 4(3,6%) пациентов. И у 4 (3,6%) детей имел место энкопрез на фоне ежедневного самостоятельного стула. Кроме того, обследуемые дети отмечали изменение формы и характера стула в виде малого объёма, плотных сухих комочков.

Всем детям было проведено пальцевое ректальное исследование. Кожно-анальный рефлекс был сохранен у большинства детей (90,3%). Практически у всех больных (88%) при ректальном исследовании в ампуле прямой кишки пальпировалось большое количество твердых каловых масс. У 13 детей при осмотре либо в анамнезе имели место мацерации или трещины в области анального канала.

Запоры встречались у всех групп практически с одинаковой частотой, как при гиперрефлексии в 92,5 %, так и при гипорефлексии в 100 %. При этом у части детей запоры отмечались с раннего возраста (32,7 %), а у 24,5% появились параллельно с симптомами нарушения функции мочевого пузыря.

Энкопрез был у каждого третьего пациента, но в группе с гиперрефлексией мочевого пузыря отмечался в два раза чаще (35,8%), а гастроэнтерологи считают, что энкопрез - это декомпенсация сфинктерного аппарата прямой кишки.

Однако, при пальцевом ректальном исследовании, у большинства (57%) детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем тонус анального сфинктера был сохранен, у трети (34%) - повышен и снижен только у 10% пациентов, а энкопрез при этом имел место.

У 3-х детей с гиперрефлексией мочевого пузыря ведущей жалобой был энкопрез на фоне ежедневного самостоятельного стула, однако при пальцевом ректальном исследовании наблюдалось незначительное снижение тонуса анального сфинктера и наличие каловых масс в ампуле прямой кишки.

Для оценки состояния сфинктерного аппарата прямой кишки 36 детям с гиперрефлекторнм мочевым пузырем проводили функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки. Для этих целей использовались следующие методики: электроманометрия, электромиография, сфинктерометрия. А также обращали внимание на спазм лонно-прямокишечной мышцы при натуживании и на тонус мышц тазового дна.

Полученные данные показали, что у 90 % детей электромиографические показатели были не изменены.

При проведении электромиографии снижение фоновой электромиографической активности отмечалось у 26 (72,2%) детей, снижение произвольной электромиографической активности выявлено у 32 (88,9%) детей. Спазм сфинктерного аппарата отмечался только у одного ребенка

С целью изучения нервно-рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки, измерялось давление в проекции внутреннего и наружного сфинктеров с помощью электроманометрии.

При электроманометрии у большинства детей отмечалось нормальное давление в анальном канале (80,6%), снижение порога рефлекса было у 17 (47,2%) детей, снижение амплитуды (особенно внутренний сфинктер) у 20 (55,6%) детей, кроме этого у 13 (36%) детей отмечалось снижение порога чувствительности прямой кишки.

Для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки проводилась сфинктерометрия. Сфинктерометрия позволяет суммарно оценивать сократительную функцию внутреннего и наружного жома заднего прохода.

По данным сфинктерометрии у большинства детей на всех уровнях в покое и при максимальном сокращении сфинктерометрические параметры были ниже нормы.

Комплексное применение функциональных методов исследования дает возможность у каждого больного изучить состояние запирательного аппарата прямой кишки, участие его в акте дефекации. Данные ФИЗАПК дали сопоставимые результаты, однако, эти методы, учитывая их дороговизну, не используются широко в детской практике.

Следовательно, учитывая наше обследование и данные ФИЗАПК, наличие энкопреза у детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем свидетельствует о нестабильности тазового дна.

У 12 детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем и запорами была проведена видеоцистопроктодефекография, которая позволила выявить не только трудности раскрытия шейки мочевого пузыря на фоне повышенного тонуса мышц тазовой диафрагмы, но и нарушение синтопии тазовых органов (отклонение мочевого пузыря с перегибом уретры за счет переполнения каловыми массами сигмовидной кишки).

Энурез отмечался у каждого второго ребенка, но преобладал при гиперрефлексии (62,3%), а при гипорефлекторном мочевом пузыре был у 38,6%. Учащенные мочеиспускания, которые характерны для гиперрефлексии, были у 33,3% детей и при гипорефлекторном мочевом пузыре за счет нарушенного опорожнения мочевого пузыря, т.е. мочеиспускание происходило в несколько приемов.

Поэтому, учитывая выше сказанное, данные симптомы (запоры, энурез, учащенные мочеиспускания) не могут служить критерием определения типа дисфункции мочевого пузыря при СНФТО до инструментального обследования.

При проведении урофлоуметрического обследования нами были выявлены следующие типы мочеиспускания.

У детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем преобладает стремительный тип мочеиспускания (30,2%) или детрузорно-уретральная диссинергия (37,7%), а для гипорефлекторного мочевого пузыря характерно обструктивное мочеиспускание (40,4%), в том числе с участием передней брюшной стенки (22,8%) или детрузорно-уретральная диссинергия (19,3%).

Редкие микции отмечались у 47,4% пациентов с гипорефлексией. При гиперрефлексии характерным симптомом было дневное недержание мочи (75,5%). У одной трети больных (34%) с гиперрефлексией при пальцевом ректальном исследовании отмечался повышенный тонус анального сфинктера, и при этом по данным урофлоуметрического обследования преобладал стремительный тип мочеиспускания или детрузорно-уретральная диссинергия, что свидетельствовало в пользу спастического тазового дна, и что подтверждалось данными ФИЗАПК.

Обратная ситуация отмечалась у детей с гипорефлекторным мочевым пузырем, у половины детей (при частых запорах- 100 %) тонус анального сфинктера и анальный рефлекс были снижены (56%), хотя и не было энкопреза. У 19 (33,3%) детей был нормальный тонус и только у 6 (10%) пациентов тонус анального сфинктера был повышен, хотя при уродинамическом обследовании у большинства (63,2%) преобладало обструктивное мочеиспускание и мочеиспускание с участием передней брюшной стенки или явления детрузорно-уретральной диссинергии (19,3%), обусловленные гипотонией или гипорефлексией мочевого пузыря.

Соответственно, если для гиперрефлексии мочевого пузыря классикой является стремительное мочеиспускание, а обструктивный тип мочеиспускания с участием передней брюшной стенки характерен для гипорефлексии, то остальные типы мочеиспускания требовали дифференциальной диагностики.

Поэтому, для подтверждения характера функциональных нарушений (т.е. повышен тонус наружного поперечно-полосатого сфинктера уретры или тонус внутреннего сфинктера уретры), мы проводили разработанную и используемую в нашем отделении фармакоурофлоуметрию, а так же профилометрию уретры. Такой подход позволил уменьшить число инвазивных исследований и повысить эффективность терапии.

Всего проведено 25 урофлоуметрических фармакопроб, из них УФМ с прозерином - 8, УФМ с дриптаном - 9, УФМ с мидокалмом - 2, УФМ с фуросемидом - 6. Критерием эффективности всех фармакоурофлоуметрических проб было: а) улучшение кривой урофлоуграммы визуально, б) нормализация эффективного объема (ЭО, мл), максимальной (Qmax, мл/сек) и средней скоростей (Qmid, мл/сек) потока мочи, объемной скорости мочеиспускания (Kx).

В частности для верификации гипорефлексии (снижение сократительной способности детрузора) и при мочеиспускании с напряжением передней брюшной стенки проводилась урофлоуметрия с 0,05% Прозерином. Прозерин вводился в возрастной дозировке в/м однократно в день исследования перед проведением УФМ.

На фоне введения прозерина по данным УФМ положительный ответ отмечался у 87,5% пациентов в виде уменьшения эффективного объема мочевого пузыря (t= 0,361; p<0,05), увеличения Q max на 19,3% (t= ­1,263; p<0,05), Qср. на 28,1% (t= -1,467; p<0,05), KX на 4,8% (t= -0,266; p=0,798) И только у 12,5% детей реакция на введение прозерина была отрицательной.

Детям для выявления гиперрефлексии мочевого пузыря в случае детрузорно-уретральной диссинергии проводилась УФМ с Дриптаном. В день обследования, за 40 минут перед проведением УФМ дриптан вводился per os 5 мг однократно.

При увеличении эффективной емкости мочевого пузыря по данной пробе и при УВД не превышающем 20 ед. прогнозировался положительный эффект терапии антихолинолитиками. У 7 (77,8%) из 9 детей был выявлен положительный ответ при проведении фармакофлоуметрии с дриптаном.

Отмечалось увеличение эффективного объема мочевого пузыря на 14,3% (t= -0,620; p=0,552) и Q ср. на 24% (t= -1,124; p=0,294), уменьшение показателя КХ на 11,3% (t=0,556; p=0,593). Значение Q max не изменялось (t=0,085; p<0,05).

При обструктивном типе мочеиспускания для исключения инфравезикальной обструкции проводилась УФМ с фуросемидом - 1 мг/кг массы тела, в/м за 40 минут до обследования. Критерием эффективности служило увеличение Q max и объемной скорости мочеиспускания (Кх).

На введение фуросемида отмечается увеличение ЭО на 68,5% (t= -1,572; p=0,177), Q max на 17,1% (t= -0,995; p=0,366), Q ср. на 60% (t= -2,700; p<0,05) и КХ на 36,4% (t= -1,135; p=0,308).

Данные результатов УФМ учитывались при лечении.

При подозрении на спастическое тазовое дно в случае нерасслабляющегося поперечно-полосатого сфинктера уретры, что подтверждалось при проведении профилометрии уретры, назначалась проба с Мидокалмом.

На введение мидокалма у двух детей с обструктивным типом мочеиспускания отмечалось увеличение ЭО на 43% (t= -3,718; p=0,167), Q max на 16,6% (t=0,019; p=1,000), Q ср. на 54,6% (t= -0,808; p=0,567) и уменьшение КХ на 30% (t=9,667; p=0.066), т.е. устранялась обструкция.

Профилометрия уретры была проведена 23 детям.

По данным профилометрии увеличение функциональной длины уретры отмечалось у 4,3% детей за счет спазма гладкомышечного сфинктера уретры. Повышенный тонус поперечно -полосатой мускулатуры был у 26,1% детей (рис.14), функциональная инфравезикальная обструкция у 8,7% детей. У 61% пациентов показатели профилометрии были без изменений.

Таким образом, на основании сопоставления клиники, функционального состояния тонуса анального сфинктера, состояния тонуса детрузора и тонуса сфинктера уретры, а также при необходимости проводя профилометрию уретры и имея данные внутрипузырного давления при проведении ЦММ, нами разработан алгоритм обследования детей с сочетанной патологией функций тазовых органов в рамках одного отделения (схема 1).

Лечение проводилось по этиопатогенетическим принципам. Оно было комплексным и включало в себя режимные моменты, диетотерапию, медикаментозную терапию, а также ФЗТ, ЛФК и терапию БОС.

По результатам комплексного обследования и с учетом неврологического статуса нами разработаны и внедрены в работу нефрологического отделения схемы дифференцированной терапии.

Учитывая патогенетические механизмы, лечение начинали с базисной терапии.

Всем пациентам было проведено лечение, направленное на восстановление функции толстой кишки (ликвидация каловых завалов, нормализация акта дефекации) по разработанной нами и успешно применяемой в отделении схеме проведения стимулирующих полугипертонических клизм в течение 3-7 дней.

После курса полугипертонических клизм, проведенных 14 пациентам (10 (71,4%) детям с гипорефлексией и 4 (28,6%) с гиперрефлекией) отмечено улучшение функционального состояния нижних мочевых путей, подтвержденное клиническими и инструментальными методами, наиболее выраженное в группе больных с гипорефлекторным мочевым пузырем. У детей с гипорефлекторным мочевым пузырем после курса полугипертонических клизм отмечалось уменьшение эффективной емкости мочевого пузыря на 3,7% (t=0,194; p<0,05) и Q max на 19,2% (t=0,758; p<0,05), увеличение средней скорости потока на 16,4% (t= -0,866; p<0,409).

А в случае с гиперрефлекторным мочевым пузырем было характерно увеличение эффективной емкости мочевого пузыря на 81% (t= -2,735; p<0,072), максимального потока на 52% (t= -3,286; p<0,05), Q ср. на 85,7% (t= -3,231; p=0,048) и объемной скорости (КХ) на 50% (t= -1,212; p<0,312).

Таким образом, лечение сочетанной дисфункции необходимо начинать с восстановления функции толстой кишки.

Для восстановления биоэнергетических процессов в мышечных структурах тазовых органов применяли последовательные курсы витаминов В6 и В2 в возрастных дозировках в течение месяца каждый.

Для устранения митохондриальной недостаточности мы с успехом применяем Лимонтар 10 мг/кг в сутки либо курсом на 3 недели, либо по 10 дней в течение 3-х месяцев. В качестве антиоксидантного комплекса также использовали веторон в возрастных дозировках.

Курс лечения энерготропными препаратами составляет 3-4 недели, повторные курсы проводились ежеквартально.

Всем детям для улучшения деятельности высших вегетативных центров и усиления органного кровообращения тазовых структур назначали Пикамилон в дозе 2-6 мг/кг в сутки в течение 1,5 - 2 месяцев (детям 3-10 лет по 0,02 х 2 р/день, старше 10 лет - по 0,02 х 2 р/день). Пикамилон восстанавливает резервуарную и эвакуаторную функцию мочевого пузыря за счет вегетатропного, метаболического, сосудистого, антиоксидантного и антигипоксического действия.

По показаниям дети получали Глицин, Ноотропил, Фенибут в возрастных дозировках.

При гиперрефлексии мочевого пузыря, учитывая данные уродинамического обследования (удельное внутрипузырное давление не более 20 единиц или положительный ответ при фармакоурофлоуметрической пробе с Дриптаном), проводили «атропинизацию» с использованием Дриптана по 5 мг 2 или 3 раза в сутки (при энурезе) или Спазмекса (троспия хлорид) по 5 мг 2 раза в сутки в течение месяца. Несмотря на возможные побочные эффекты этих препаратов, ни в одном случае не отмечалось усиления запоров, вероятно, за счет целенаправленного отбора пациентов.

У пациентов со сниженной сократительной способность детрузора при гипорефлекторном типе дисфункции и при положительном ответе на 0,05% Прозерин (при проведении фармакоурофлоуметрической пробы) в комплексном лечении назначался 0,05% Прозерин в/м или электрофорез с 0,05% Прозерином на область мочевого пузыря №10 - 12.

У двух детей с выраженной спастичностью мышц тазового дна и упорными запорами пришлось прибегнуть к блокаде срамных нервов с последующим растяжением анального жома.

Еще 2 детям со спастическим сокращением тазовой диафрагмы (подтвержденной при проведении профилометрии уретры), обструктивным мочеиспусканием и при положительной фармакоурофлоуметрической пробе в комплексе с физиолечением назначали Мидокалм 2-4 мг/кг в сутки в течение месяца с положительным эффектом.

В случае выраженного уростаза в мочевом пузыре (остаточной мочи > 100 мл) проводилась периодическая катетеризация 3 детям с гипорефлекторным мочевым пузырем.

В комплексном лечении дисфункций мочевого пузыря гипер- и норморефлекторного типа, а также гипорефлекторного типа с положительной фуросемидовой пробой при УФМ, использовали функциональную пассивную гимнастику форсированным диурезом, так называемый «фуросемидовый удар». Гимнастика включала 5-6 сеансов на 1 курс. Проводится 1 раз в неделю следующим образом: перед приемом фуросемида внутрь в возрастной дозе ребенку предлагается жидкость из расчета 10-15 мл на кг массы тела. В результате происходит аутогидравлическое растяжение мочевого пузыря и нормализуется его резервуарная функция.

Следующим этапом была ФЗТ, которая назначалась дифференцированно. Так, при энкопрезе, сниженном тонусе анального сфинктера в сочетании как с гипер- , так и с гипорефлекторным мочевым пузырем проводили стимуляцию токами Д'Арсенваля. Курс назначался на 10-12 сеансов. Положительный эффект обусловлен нормализацией тонуса анального сфинктера, детрузорно-стабилизирующем рефлексом. В результате данной физиотерапевтической процедуры отмечается уменьшение внутрипузырной гипертензии и противовоспалительное действие.

В случаях сочетания выраженной внутрипузырной гипертензии (удельное внутрипузырное давление более 20 см вд.ст.) и запоров назначались тепловые процедуры (аппликации с озокеритом, парафином) на область живота, 10-12 сеансов. Этим достигался антиишемический эффект, улучшалось кровообращение и происходило расслабление мышц мочевого пузыря и толстой кишки.

Повторные курсы электропроцедур назначались через 2-4 месяца.

Всем детям назначали специальный комплекс лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии для улучшения кровообращения в малом тазу.

При неэффективности фармакотерапии и физиотерапевтического лечения, можно применять лечение дисфункций мочевого пузыря и толстой кишки методом биологической обратной связи (БОС).

Биологическая обратная связь - метод лечения детей с дисфункциями мочеиспускания и неадекватным расслаблением тазового дна при мочеиспускании и при недержании кала. Нейрофизиологические изменения при проведении биологической обратной связи, состоят в том, что дети учатся поддерживать контроль и релаксацию тазового дна, а так же и осознанно регулировать функцию уретрального и анального сфинктеров.

Назначается 10-12 сеансов на курс лечения. Процедура длится около 40 минут. После обучения терапия повторяется в домашних условиях в течение 2-3 недель. В настоящее время метод БОС используется во взрослой практике, но, к сожалению, в педиатрии широкого применения не нашел. На базе нефрологического отделения ИДГКБ мы параллельно с фармакотерапией, физиотерапевтическим лечением использовали БОС - терапию у 18 пациентов с гипо- и гиперрефлекторным мочевым пузырем, энурезом, дневным недержанием мочи, энкопрезом, спастикой тазового дна. Отмечалось снижение частоты дневного недержания мочи и энуреза, энкопреза, улучшение показателей уродинамики.

Обучение мышц тазового дна при помощи биологической обратной связи является самым важным достижением в лечении недержания мочи и кала в течение последнего десятилетия.

Таким образом, метод БОС, учитывая его положительное воздействие, рекомендуется широко использовать в педиатрической практике, в частности у детей с дисфункциями, как мочевого пузыря, так и с функциональными нарушениями толстой кишки.

Учитывая большой процент ИМВС, дизметаболической нефропатии у детей с сочетанными дисфункциями тазовых органов, назначали антибактериальную, мембраностабилизирующую терапию (согласно утвержденным протоколам для каждой нозологии).

В качестве поддерживающей терапии на дом назначали курсы электростимуляции синусоидальными токами на низ живота в зависимости от вида НДМП в расслабляющем режиме или в ритме синкопа по 10 - 12 сеансов, повторяя курсы через 2 - 4 месяца.

Таким образом, верификация причин сочетанных нарушений функции мочевого пузыря и дистального отдела толстой кишки дает возможность назначать дифференцированную этиопатогенетическую терапию каждому больному.

При наблюдении в катамнезе 61 (55,5%) пациента, положительная динамика отмечается практически у всех детей. В катамнезе через 6 месяцев и год после лечения у 29 детей с гипорефлекторным мочевым пузырем отмечается улучшение всех клинических показателей, в катамнезе через 3 года наблюдается нормализация клинических показателей (исчезли редкие микции у 100%, энурез у 66,6%, энкопрез у 75%, нормализовался стул у 89,7% детей).

У 32 пациентов с гиперрефлекторным мочевым пузырем значительные улучшения клинических показателей после проведенных систематических курсов комплексной терапии отмечались через год (уменьшение частоты энуреза у 55%, энкопреза у 50%, запоров у 62,5%, учащенных мочеиспусканий у 67% детей). Через 3 года от начала лечения клинически нормализовался энурез у 85%, исчезли учащенные мочеиспускания у 86,2% детей, нормализовалась функция толстой кишки (у 87,5% исчезли запоры, у 83% детей - энкопрез).

По результатам уродинамического обследования (ЦММ) у 13 (21,3%) детей гиперрефлекторный мочевой пузырь трансформировался в гипорефлекторный, у 5 (8,2%) детей - в норморефлекторный.

В катамнезе через 3 года отмечается улучшение всех уродинамических показателей как при гипо-, так и при гиперрефлекторном мочевом пузыре.

Лучший результат отмечен у детей, которым проводили систематические курсы комплексной терапии - ежеквартально или 2 раза в год. Более резистентны были дети с предполагаемой тканевой миелодисплазией, однако отсутствие положительного эффекта, а тем более прогрессирование дисфункций тазовых органов не отмечалось ни у одного больного. Кроме того, на фоне восстановления функции тазовых органов снизилась частота рецидивирования ИМС у 88,5% пациентов. Из 12 детей, имевших пузырно-мочеточниковый рефлюкс (3-при гипорефлекторном мочевом пузыре, 9-при гиперрефлекторном мочевом пузыре), у 8-х пациентов в катамнезе после проведенных курсов комплексной терапии купировался ПМР I и II степени.

Только у 2-х детей отсутствовал положительный эффект, им было назначено адекватное лечение, которое не было продолжено дома.

18 детям параллельно с комплексным лечением, включавшем курс полугипертонических клизм №5-7, метаболическую терапию, ФЗТ, было проведено лечение методом БОС. При этом мы получили положительный эффект у всех детей. Стойкий эффект от лечения наблюдался при проведении 2-3 курсов БОС. Отмечалось снижение частоты дневного недержания мочи и энуреза, энкопреза, улучшение показателей уродинамики.

На фоне проведения БОС-терапии у 12 детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем уже через 6 мес в катамнезе отмечается улучшение клинической картины (уменьшились запоры на 41,7%, частота мочеиспусканий на 50%). В катамнезе через 3 года у данной группы детей отмечается нормализация всех клинических показателей (табл.3).

Таблица 3 Динамика клинических симптомов после проведенной БОС - терапии у детей с СНФТО с учетом дисфункции мочевого пузыря

Симптомы	Гиперрефлекторный мочевой пузырь n = 12
	До лечения	6 мес	% изменений	1 год	% изменений	3 года	% Изменений
Энурез	7	7	-	3	+ 57,1 %	1	+ 85,7 %
Энкопрез	5	5	-	4	+ 20 %	0	+ 100 %
Запоры	12	7	+ 41,7 %	4	+ 66,7 %	2	+ 83,3 %
Дневное недержание мочи	7	7	-	4	+ 42,9 %	1	+ 85,7 %
Редкие микции	-	-	-	-	-	-	-
Учащенное мочеиспускание	12	6	+ 50 %	3	+ 75 %	0	+ 100 %

У 6 детей с гипорефлекторным мочевым пузырем через 6 мес в катамнезе улучшений не отмечается, однако после повторных курсов БОС в катамнезе через год выявлена значительная положительная динамика (уменьшение частоты запоров и дневного недержания мочи на 50%, частоты энуреза на 33,3%). В катамнезе через 3 года у данной группы детей выявлена нормализация всех клинических показателей (нормализовался стул, исчез энкопрез, энурез и дневное недержание мочи).

В катамнезе через 3 года у 12 детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем отмечается улучшение урофлоуметрических показателей (увеличение эффективной емкости мочевого пузыря на 82%, Q max на 23,2%, Q ср. на 34,1%, КХ на 31, 1%; р< 0,05).

У 6 детей с гипорефлекторным мочевым пузырем в катамнезе через 6 месяцев отмечается улучшение урофлоуметрических показателей уже после однократного курса БОС - терапии (увеличение ЭО на 28,4%, Q max на 31,7%, Q ср. на 19,1%). Через 3 года в катамнезе после последовательных курсов БОС - терапии выявлено увеличение ЭО на 57,1%, Q max на 37,4%, Q ср. на 28,8%, коэффициента КХ на 16,7%.

Таким образом, учитывая высокую эффективность, патогенетическую направленность, безболезненность, минимальную инвазивность, отсутствие побочных эффектов и возможность сочетания с любыми методами лечения, терапия БОС может быть предложена как метод в лечении детей с сочетанными дисфункциями мочевого пузыря и толстой кишки.

Выводы

1. Сочетанные нарушения функций мочевого пузыря и толстой кишки встречаются во всех возрастных группах практически с одинаковой частотой, как у дошкольников (35,5%), так и у детей до 12 лет (47,3%), уменьшаясь только в старшем школьном возрасте. Максимальное количество детей приходится на возраст 8 - 12 лет (47,3%).

2. В возникновении дисфункций мочевого пузыря и толстой кишки у детей играют роль: отягощенная наследственность по заболеваниям мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта, негативный перинатальный анамнез, отягощенный неврологический статус, неблагоприятный нервно-психический климат в семье, алиментарные факторы, нарушение режима дня, гиподинамия.

3. При сопоставлении клинической картины общим симптомом в обеих группах был запор (.при гиперрефлексии - 92,5 %,, гипорефлексии -100 %.). Энурез преобладал при гиперрефлексии (62,3%). Редкие микции отмечались у 47,4% пациентов с гипорефлексией. У детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем преобладает стремительный тип мочеиспускания (30,2%) или детрузорно-уретральная диссинергия (37,7%), а для гипорефлекторного мочевого пузыря характерно обструктивное мочеиспускание (40,4%), в том числе с участием передней брюшной стенки (22,8%) или детрузорно-уретральная диссинергия (19,3%).

4. Разработан алгоритм диагностики у детей с сочетанными дисфункциями мочевого пузыря и толстой кишки.

5. Лечение должно проводиться по этиопатогенетическим принципам. По результатам комплексного обследования и с учетом неврологического статуса разработаны и внедрены в работу нефрологического отделения схемы дифференцированной терапии у детей с сочетанными нарушениями функций мочевого пузыря и толстой кишки.

6. На фоне проведения последовательных курсов БОС - терапии отмечается улучшение клинических и уродинамических показателей. Обучение мышц тазового дна при помощи биологической обратной связи является самым важным достижением в лечении недержания мочи и кала в течение последнего десятилетия.

Практические рекомендации

1. У детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря помимо детального исследования пузырных функций необходимо учитывать функциональное состояние толстой кишки и мышц тазового дна.

2. Для объективизации оценки комбинированных дисфункций тазовых органов следует использовать такой метод исследования, как видеоцистопроктодефекографию.

3. Проведение урофлоуметрических фармакопроб (с дриптаном, фуросемидом мидокалмом, прозерином) позволит уменьшить число инвазивных исследований и повысить эффективность терапии.

4. При лечении должны проводиться мероприятия по одновременному восстановлению нарушенных функций толстой кишки и мочевого пузыря, причем подбор медикаментозной терапии необходимо проводить с учетом результатов фармакодинамических проб.

5. Учитывая высокую эффективность, патогенетическую направленность, безболезненность, минимальную инвазивность, отсутствие побочных эффектов и возможность сочетания с любыми методами лечения, терапия БОС может быть предложена как метод в лечении детей с сочетанными дисфункциями мочевого пузыря и толстой кишки.

6. Дети с сочетанными нарушениями функций тазовых органов требуют диспансерного наблюдения. Рекомендуется, в зависимости от степени выраженности нарушений, проводить ежегодно профилактические курсы лечения (метаболическая терапия, ФЗТ, БОС).

Список публикаций

1) Кольбе О.Б, Сазонов А.Н., Ларина Л.Е., Бадяева С.А., Петросова С.А. Новые аспекты патогенеза и лечения ПМР у детей./Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии. М.- 2001г, стр.47;

2) Кольбе О.Б, Сазонов А.Н., Ларина Л.Е., Бадяева С.А., Петросова С.А. Применение лимонтара в терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. //VIII Всероссийский конгресс «Человек и лекарство». М. - 2001 г. - с. 79;

3) Кольбе О.Б., Сазонов А.Н., Моисеев А.Б., Ларина Л.Е., Петросова С.А., Бадяева С.А. Сочетанные нарушения функции мочевого пузыря и толстой кишки у детей./ Журнал «Педиатрия», №6, 2003г., с.91-94;

4) Кольбе О.Б., Лабутина Н.В., Новикова М.А., Бадяева С.А., Кузнецова Н.И., Петросова С.А., Моисеев А.Б., Лебедев В.Н. Тактика ведения детей с нарушением опорожнения мочевого пузыря. // X Конгресс «Современные технологии». М. - 2005г.;

5) Михеева И.Г., Николаева В.В., Кузнецова Н.И., Кольбе О.Б., Моисеев А.Б., Лабутина Н.В., Петросова С.А., Новикова М.А., Лебедев В.Н., Бадяева С.А.. Клинико-психологические особенности детей с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря. // X Конгресс «Современные технологии». М. - 2005г;

6) Алиева Э.И., Филин В.А., Петросова С.А. Функциональные методы исследования детей с хроническими запорами. // X Конгресс «Современные технологии». М. - 2005г;

7) Моисеев А.Б., Паршина К.Б., Кольбе О.Б., Петросова С.А., Кузнецова Н.И., Бадяева С.А., Лабутина Н.В., Сазонов А.Н., Новикова М.А., Лебедев В.Н. Применение метода биологической обратной связи в лечении детей с нарушением мочеиспускания./ Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии. М.- 2006г, стр.86-88;

8) Кольбе О.Б., Петросова С.А., Сазонов А.Н., Моисеев А.Б., Бадяева С.А., Кузнецова Н.И., Лабутина Н.В., Лебедев В.Н., Новикова М.А., Паршина К.Б. Особенности сочетанной патологии у детей с заболеваниями мочевой системы и толстой кишки./ Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии. М.- 2006г, стр. 81-86;

9) Кольбе О.Б., Моисеев А.Б., Сазонов А.Н., Лабутина Н.В., Кузнецова Н.И., Петросова С.А., Бадяева С.А. Оценка эффективности применения препарата оксибутинин у детей с гиперактивным мочевым пузырем./ РМЖ, Том 14 №12, 2006, стр. 895 - 900.

10) Моисеев А.Б., Паршина К.Б., Кольбе О.Б., Бадяева С.А., Петросова С.А., Кузнецова Н.И., Лабутина Н.В., Сазонов А.Н., Новикова М.А., Лебедев В.Н. Применение метода биологической обратной связи в лечении детей с нарушением мочеиспускания./ РМЖ, Том 14 №12, 2006, стр. 909 - 913.

...