Размещено на http://www.allbest.ru/

14

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Роль экстраокулярной патологии в патогенезе близорукости у детей и ее комплексное лечение

14.00.08 - Глазные болезни

Четыз Рахмет Рамазановна

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном Образовательном учреждении высшего Профессионального Образования «Кубанском государственном медицинском университете» (ректор - доктор медицинских наук, профессор Б.Г. Ермошенко)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

А.И Еременко

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Е.П. Тарутта

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.И. Сидоренко

Ведущая организация: Государственное учреждение Научно- исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Защита состоится «____» ____________ 200__г. в___ч на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГУ «Московском НИИ глазных болезней имени Гельмгольца» Россздрава.

Адрес института: 105062, г. Москва

Ул. Садово-Черногрязская, д. 14/19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московском НИИ глазных болезней имени Гельмгольца» Россздрава.

Автореферат разослан «____» ____________ 200__ г.

Ученый секретарь диссертационного совета.

Доктор медицинских наук, профессор. М.Б. Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре заболеваемости детей и подростков патология органа зрения занимает одно из ведущих мест и составляет по различным данным 29-57% (Шашель В.А., 1998; Шилко М.В., 1998).

Одной из основных причин зрительных расстройств у детей в настоящее время являются аномалии рефракции (Маматхужаева Г.Н., 2002), среди которых лидирующее место занимает врожденная и приобретенная близорукость. В различных регионах РФ в структуре заболеваемости органов зрения частота близорукости у детей колеблется от 20 до 80,7% (Разумовский М.И., Шестаков В.П., Кожушко Л.А. и соавт, 2005; Терехова Т.В., Курочкин В.Н., 2005; Шакарян А.А., Мидоян М.А., 2005).

По данным разных авторов, главными этиологическими факторами возникновения близорукости у детей являются сосудистые нарушения органа зрения в результате цервикальной недостаточности, изменений функций ЦНС, аутоиммунных, окислительно-восстановительных процессов в организме, нарушений ферментативных обменов и генетическая предрасположенность (Аветисов Э.С. 1994, Кузнецова М.В. 1996, Смирнова Т.С., Тарутта Е.П. 2001)

Близорукость чаще всего, возникает на фоне общего ослабления организма, связанного с патологией кровообращения в вертебро - базиллярных сосудах и ЦНС, с гипоавитаминозами, анемиями, хроническими инфекционными, вегетативными и кардиологическими заболеваниями, дисфункцией различных этиологий гепатобиллиарного и желудочно-кишечного трактов (Обрубов С.А., Тумасян А.Р., 2005; Волкова Л.П., 2006).

Более того, единственным и первым симптомом перечисленных заболеваний детского организма часто является аномалия рефракции, в сторону ее «усиления» с последующим снижением зрения.

В механизме развития близорукости выделяют три основных звена (Аветисов Э.С., 1975.): нарушение аккомодации, ослабление склеры, наследственную предрасположенность.

Данные факторы являются патогенетическими звеньями возникновения близорукости, а их причиной могут служить вышеуказанные симптомокомплексы общесоматических заболеваний детского организма.

Существует достаточно много методов лечения близорукости. Вместе с тем, стандартные методы лечения, с преимущественным воздействием на аккомодационный аппарат, еще остаются недостаточно эффективными и не полностью удовлетворяют практическую офтальмологию. Это связано с тем, что не всегда учитывается весь комплекс патогенетических звеньев развития близорукости. Поэтому, одним из качественно новых направлений в профилактике и в лечении близорукости у детей и подростков должна стать разработка системы методов, которая позволит максимально учесть все звенья патогенеза близорукости, связанные с общим состоянием здоровья детей.

Все вышеуказанное послужило основанием для проведения настоящих исследований, определило цель и задачи.

Цель работы:

Разработка эффективной схемы комплексной трехкомпонентной терапии прогрессирующей близорукости у детей и подростков с учетом экстраокулярной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить причины заболеваемости и распространенности близорукости у детей и подростков Краснодарского края с помощью медико-социологических исследований.

2. Определить влияние региональных экологических и природно-географических факторов на распространенность близорукости среди школьников Краснодарского края.

3. Изучить в сравнительном аспекте структуру, удельный вес симптомокомплексов экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью, путем определения индексных показателей соматических заболеваний.

4. Разработать патогенетически обоснованную, комплексную трех- компонентную схему лечения близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения.

5. Провести сравнительный анализ эффективности, предложенной схемы комплексного лечения и традиционной терапии близорукости.

Научная новизна исследования.

Впервые на большом клиническом материале, с определением индексных показателей соматических заболеваний, изучена их роль в возникновении, развитии и прогрессировании близорукости у детей и подростков в Краснодарском крае.

Впервые проведен анализ причин распространенности и заболеваемости близорукостью среди различных демографических групп детей и подростков в Краснодарском крае с учетом медико-социологических факторов.

Тщательно изучено влияние природно-географических факторов на развитие близорукости у школьников, впервые на основании фактического материала составлена карта зависимости заболеваемости близорукостью с использованием интегрального индекса экологического загрязнения (ИИЭЗ) окружающей среды по территориям Краснодарского края.

Впервые разработана схема патогенетически обоснованной трехкомпонентной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения.

Практическая значимость исследования. Разработаны наиболее информативные индексные показатели соматических заболеваний у детей, которые позволяют обеспечить раннее прогнозирование и своевременное лечение близорукости. Разработан и внедрен в практику новый способ комплексной трехкомпонентной схемы лечения близорукости с применением санаторных методов лечения (патенты на изобретение РФ № 200145528/14 05.05.2006, на полезную модель № 50821 от 05.03.04.) Применение данного метода лечения близорукости у детей и подростков позволяет проводить, патогенетически обоснованную терапию. Метод позволяет: предотвратить возникновение и прогрессирование близорукости в «группе риска» у детей младшего возраста и при ложной близорукости; предотвратить развитие дистрофических изменений и других осложнений при развитой близорукости, приводящих к потере функциональных способностей органа зрения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Заболеваемость (8,5%) и распространенность (63,4%) близорукости среди детей и подростков зависит от наличия экстраокулярной патологии у детей и неблагоприятной экологической обстановки в Краснодарском крае а также от социальных факторов.

2. Установлено, что у 96,0% детей разных возрастных групп с близорукостью выявляются общесоматические заболевания; а у детей без близорукости соматические заболевания наблюдались в 31% случае.

3. На основе многофакторного анализа близорукости у детей и подростков выявлен высокий индексный показатель различных экстраокулярных заболеваний. Общий индекс заболеваемости соматических заболеваний среди обследованных детей с близорукостью - (ИЗ) составил 0,96 из 1,0.

4. Предложена и апробирована патогенетически обоснованная трех- компонентная схема комплексной терапии близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения, позволяющая предупредить возникновение близорукости (97%) повысить степень стабилизации зрительных функций (87%) и уменьшить кратность курсов до 1-го раза в год, а также сократить сроки лечения.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Детского Диагностического центра Краевой Детской больницы (г. Краснодар); Центра охраны зрения и глазного реабилитационного центра (Республика Адыгея); детского глазного отделения Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова; в детских поликлиниках.

Основные положения диссертации используются в лекционных материалах кафедры глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета на циклах по детской офтальмологии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на межрегиональной научно-практической конференции (Краснодар, 2004.); 8-ом съезде офтальмологов России (Москва, 2005.); 11-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006.); Международном симпозиуме «Медико-экологические и социально-экономические проблемы здорового образа жизни у детей - пути решения» (Сочи, 2007.); на заседании Краснодарского краевого научного общества офтальмологов (Краснодар, 2006- 2007.).

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 16 работ; из них 5- в центральной печати; подготовлено пособие для врачей.

Получены патенты на полезную модель (№ 50821 от 05. 03 04.) и на изобретение (№200145528/14 от 05.05.2006.)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методик лечения и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии. Список литературы включает 196 источников. Из них 124 источника на русском языке и 75 на иностранном языке. Работа содержит 30 таблиц и 15 рисунков, 1 карту.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

За период проведения исследования с 1996 по 2006 годы нами осмотрено 21350 детей и подростков с близорукостью. Осмотры проводились в школах Краснодарского края и города Краснодара, (4896) в детских поликлиниках города Краснодара, (246) детей дошкольников, среди них 83 ребенка в возрасте до 1-го года (60 доношенных и 23 недоношенных), на консультативном приеме в глазном отделении детского диагностического центра КДБ (16206 детей разных возрастных групп). Из общего числа обследованных выделено 530 детей с близорукостью в возрасте от 6 месяцев до 18 лет для проведения компетентного комплексного исследования с привлечением детских врачей разных специальностей. В группу обследованных вошли: 190 - дошкольников и 340 - школьников. Дети распределены на две группы: основную (410 детей) и контрольную (120 детей). Сроки наблюдения от 6-ти месяцев до 3-х лет.

Клиническая характеристика обследованных детей представлена в табл. 1.

Таблица № 1

Распределение детей по возрасту

Возраст детей	Число детей	Число глаз
	Абсолютное	Относительное, %	Абсолютное	Относительное, %
2мес.-3 лет	48	9,0	90	8,2
4-6 лет	71	13,4	136	13.2
7-9 лет	126	23,8	249	23.8
10-14 лет	141	26,6	282	27.0
15-17 лет	144	27,2	288	27.8
Всего:	530	100	1045	100

Из табл. 2 видно, что среди наблюдавшейся группы детей с близорукостью преобладали дети старше 7-ми лет, что соответствует структуре заболеваемости близорукостью в Краснодарском крае.

Таблица № 2

Распределение больных по степени близорукости.

Группы детей	Виды и степени	Количество
		абс.	%
Основная Группа 410 детей	Спазм аккомодации	82	20
	Близорукость: Слабой степени Средней степени Высокой степени	328	80
		221	61
		40	9,4
		31	7.6
Контрольн. группа 120 детей	Спазм аккомодации	36	30
	Близорукость: Слабой степени Средней степени Высокой степени	84	70
		54	45
		14	11
		16	14

Результат табл. 3 свидетельствует о том, что наибольшее количество наблюдаемых детей в основной и контрольной группах составляют дети со слабой степенью близорукости - 61% и 45% соответственно.

Таблица № 3

Распределение детей по виду близорукости

Виды близорукости	Количество больных
	абс.	%
Ложная близорукость (группа риска)	118	22,4
Врожденная близорукость	92	17,3
Приобретенная (школьная) близорукость	320	60,3
Всего больных	530	100

Судя по таблице, основную группу составили дети с приобретенной, (школьной) близорукостью (60,3%) и с ложной близорукостью (22,4%), (17,3%) ребенка имели врожденную близорукость.

Основную группу составили 410 детей, из них: девочек - 190; мальчиков-220.

Всем проведено углубленное обследование у офтальмолога и у детских специалистов: невропатолога, гастроэнтеролога, кардиолога, инфекциониста, кардиолога, нефролога, эндокринолога, гематолога, хирурга, отоларинголога и в последующем эта группа получила комплексное трехэтапное лечение с применением санаторно-курортных методов.

Среди них, 347детей, получили лечение в офтальмологическом отделении Консультативно-Диагностического Центра Краснодарской Краевой клинической детской больницы, а 63 ребенка получили лечение в глазном отделении санатория «Черноморец».

Контрольную группу составили 120 детей, из них 50 девочек и 70 мальчиков, пролеченных по стандартной методике с воздействием на аккомодационный аппарат, в глазном отделении Консультативно Диагностического Центра Детской Краснодарской краевой клинической больницы.

Предметом изучения в диссертационной работе являются:

- причины заболеваемости и распространенности близорукости в Краснодарском крае с использованием медико-социологических исследований.

- практическая оценка заболеваемости близорукостью среди детей-школьников в зависимости от медико-экологических показателей (ИИЭЗ); составление карты множественной корреляции между заболеваемостью глаз близорукостью у детей и экологической нагрузкой в Краснодарском крае.

- результаты компетентных, углубленных комплексных осмотров группы близоруких детей разных возрастных групп с привлечением различных специалистов Консультативного Детского Диагностического центра Краснодарской краевой детской больницы.

- определение частоты и характера экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью путем вычисления общего соматического индекса заболеваемости и индексных показателей разных нозологий (ИЗ);

- теоретический анализ влияния симптомокомплексов каждого экстраокулярного нозологического заболевания на патогенез (факторы рефрактогенеза) и течение близорукости.

Проведен сравнительный анализ показателей эффективности, рекомендуемой нами схемы лечения и традиционного метода лечения.

Сбор информации осуществлялся при проведении клинических осмотров, объективных обследований до и после лечения, в ходе диспансерного наблюдения, выкопировки данных из первичной медицинской документации, написания эпикризов, анализа годовых отчетов и первичной экспертизы качества медицинского обслуживания детей и подростков офтальмологического отделения.

Офтальмологические обследования.

Наружный осмотр; определение остроты зрения вдаль и вблизи; в очках и без очков (проектор знаков, таблицы Сивцева - Головина, таблица Орловой); осмотр глазного дна (офтальмоскоп ОР-39,Украина), авторефрактометрия (авторефрактометр Т-25 ACCUREF - 8001, Япония); скиаскопия с узким и широким зрачком (прямой зеркальный офтальмоскоп); определение запаса относительной аккомодации по методике Э. С. Аветисова (на ПОЗБ-1 и таблице Сивцева - Головина); проведение теста Малиновского для выявления ранней стадии близорукости среди школьников; определение полей зрения; кампиметрия (перископ, компьютерная программа «Окуляр-1 А» производство Россия, НИИ им. Гельмгольца); определение внутриглазного давления (бесконтактный тонометр ШЦ-1, г. Ижевск); биомикроскопия (щелевая лампа ЩЛ-3, Киев); эхоофтальмоскопия (А-СКАН, Корея); электроретинография (компьютерная программа НЕЙРО-МВП, г. Иваново); определение зрительных вызванных потенциалов (КП-НЕЙРО-МВП, производство России, г. Иваново.); реоэнцефалография (КП-НЕЙРО, г. Иваново.);

После консультации детских врачей разных специальностей, соответственно выявленной патологии, проводились различные обследования:

Клинико-лабораторные исследования.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи; биохимические анализы крови; иммуноферментные исследования крови (определение титров оппортунистических инфекций) иммуноферментный метод модификации (ЭлиЗА, США); ПЦР-диагностика (определение наличия цитомегаловируса, вируса герпеса, токсоплазмоза, токсокароза) на наборах фирмы «БИОКОМ» (Россия); определение концентрации ионов Са в крови; определение активности щелочной (ЩФ), кислой фосфатазы (КФ), миелопероксидазы (МП), катионых белков (КБ) в нейтрофильных лейкоцитах крови.

Инструментальные методы исследования. Проведены смежными специалистами: невропатологом - реоэнцефалография; нейросонография; электроэнцефалография; рентгенографические исследования; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; ультразвуковые

исследования; гастроэнтерологом - эзофагоскопия, ультразвуковые исследования, эндоскопия; инфекционистом - лабораторные исследования;

кардиологом - электрокардиограмма, фонокардиограмма, ультразвуковое обследование сердца, допплерография, измерение артериального давления, пульса; нефрологом - рентгенологическое обследование почек, УЗИ почек и лабораторные исследования мочи по - Зимницкому, по Нечипоренко, биопсия почек, посев мочи; эндокринологом - осмотр глазного дна, реоэнцефалография, рентгенологические исследования, лабораторные исследования; гематологом - осмотр глазного дна, лабораторные исследования крови,

Метод оценки экологического состояния окружающей среды.

Для оценки экологического состояния территории Краснодарского края и его ранжирования по уровням загрязнения окружающей среды использовали интегральный индекс экологического загрязнения (ИИЭЗ) предложенный В.А. Шашель с соавт. (2000г.), составлена карта зависимости частоты заболевания близорукостью от экологического состояния регионов Краснодарского края.

Статистические методы исследования.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием Т-критерия Стьюдента на компьютере с пакетом прикладных программ по общепринятым методикам (Морозов Ю.В., 2001).

Схема трехкомпонентного комплексного лечения близорукости

Разработанная и примененная в данном исследовании схема трехкомпонентной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с учетом имеющейся экстраокулярной общесоматической патологии, факторов внешней среды и наследственности, включает:

1) лечение экстраокулярной патологии с учетом особенностей каждой нозологии, целью которого является устранение патологических симптомокомплексов органических заболеваний, оказывающих воздействие на гемодинамику и трофику аккомодационного аппарата, оболочек глаза и всего зрительного тракта. Лечение проводилось невропатологом, гастроэнтерологом, инфекционистом, кардиологом, ортопедом, отоларингологом, гематологом, эндокринологом;

2) проведение медикаментозного воздействия на орган зрения с целью улучшения гемодинамики и трофики оболочек глаза, структур аккомодационного аппарата, сетчатки, зрительного нерва и всего зрительного тракта (мозговые метаболики, ангиопротекторы, неселективные адреноблокаторы, витамины, пептидные биорегуляторы, микроэлементы, мидриатики, тканевая терапия).

3) проведение стимулирующего электро-нейрофизиотерапевтического лечения с применением санаторных методик по схеме: ЦНС - зрительный тракт сетчатка - аккомодационный аппарат: магнитофорез; магнитостимуляция; биоэлектрическая коррекция активности коркового отдела зрительного анализатора с помощью Амблиокора в режиме релаксации; компьютерные сенсорные тренировки; электростимуляция; лазерстимуляция циллиарного тела; цветоимпульсная терапия; чрескожная динамическая электронейростимуляция с помощью прибора «ДЭНАС»; оптико-рефлекторные тренировки по Дашевскому, по Аветисову - Мац; санаторно-курортное лечение, включающее различные массажи, грязелечение; ванны, морские купания, ингаляции, талассотерапию, гелиотерапию; лечебную физкультуру.

близорукость склера экстраокулярный

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота встречаемости близорукости среди детей и подростков Краснодарского края увеличивается с возрастом. Так, частота встречаемости близорукости у детей до 3-х лет составляет 2,5% от общего числа детей, а в возрасте 15-17 лет - 8,3% (рис. 1).

Рис. 1. Возрастная структура заболеваемости близорукостью среди детей и подростков Краснодарского края.

Заболеваемость близорукостью среди детей Краснодарского края составляет на начало 2006 года - 8,2%, на 1000 соответствующего населения, что выше средних Российских показателей.

Распространенность близорукости среди детского населения Краснодарского края на 2006 год составляет 63,4%, на 1000 соответствующего населения, что выше среднероссийских показателей.

М.И. Разумовский с соавт. (2005) утверждает, что «Наиболее неблагоприятным регионом РФ является Южный Федеральный округ, в котором интенсивный показатель первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии у детей в 1,6 раза превышает общероссийский. Данный показатель в этом округе за последние три года увеличился на 32%»

Достаточно высокие показатели заболеваемости и распространенности вызваны: неблагоприятным экологическим состоянием в крае; высокой заболеваемостью детей соматическим и неврологическими заболеваниями в результате социальной не защищенности детей.

За основу оценки экологического состояния окружающей среды Краснодарского края был взят показатель ИИЭЗ среды с последующим ранжированием территорий по показателю ИИЭЗ (Шашель В.А., с соавт., 2000), и составлена карта зависимости частоты заболевания близорукостью от экологической обстановки в регионах (таблица № 5). Наложение полученных статистических данных на карту Краснодарского края позволило составить карту зависимости частоты заболеваемости близорукостью от экологического состояния регионов. (см. карту)

Таблица № 5

Ранжирование территорий по показателю ИИЭЗ

ИИЭЗ	Экологическое состояние территории
1,00-1,20	Экологически благоприятное состояние
1,26-1,53	Экологически условно благоприятное состояние
1,60-3,00	Экологически неблагоприятное состояние

С целью выявления степени влияния усиленных зрительных нагрузок на фоне неблагоприятных экологических факторов на частоту развития близорукости у школьников, проведен сравнительный анализ результатов, полученных при обследовании школьников 2-х школ:

Так, в школе № 1 г. Горячий ключ, помимо особо благоприятных экологических условий (ИИЭЗ=1.0), обучение проводится по передовой системе воспитания и образования с внедрением курса «Педагогика здоровья». Уроки физкультуры проводятся ежедневно, ведется постоянный мониторинг здоровья учеников, принимаются меры к устранению факторов негативно влияющих на здоровье учащихся, в том числе организовано 2-х разовое полноценное питание для детей. Тогда как в гимназии № 23 г. Краснодара, имеет место высокая учебная нагрузка, где практикуется углубленное обучение иностранных языков; занятия, проводятся в среднем на 1,5- 2 ч дольше, чем в школе г. Горячий Ключ; уроки физкультуры по расписанию 2 - 3 раза в неделю. Питание детей организовано недостаточно. Кроме того, данный регион характерен высоким уровнем антропогенного загрязнения. (ИИЭЗ = 3.0).

Таблица № 6

Результаты осмотров школьников.

	Количество осмотренных детей	Количество детей с патологиями глаз	Количество детей с миопией
Гимназия № 23 г. Краснодара	2756	747(27.1%)	599(21.7%)
Школа № 1 г. Горячий ключ	1270	199(15.7%)	161(12,7%)

Проведенные исследования показали, что у 27,1 % школьников г. Краснодара наблюдается общее снижение зрения, причем количество больных детей неуклонно возрастает к окончанию школы, составляя в 8-11-х классах около 60%. В г. Горячий ключ зрение снижено у 15,7% детей. Причем достоверного возрастания количества детей со сниженным зрением с 1-го по 11-й классы практически не наблюдалось. В обеих школах среди всех заболеваний глаз близорукость занимает первое место, составляя 21,7% в г. Краснодаре и 12,7% в г. Горячий ключ (табл. 6).

Для выявления социально-демографических характеристик семей детей и подростков, страдающих близорукостью различной степени, проведено анкетирование 297 человек, являющихся родителями или родственниками пациентов. Подавляющее большинство детей с близорукостью составляют дети из рабочих семей (33,3% матерей и 62,2% отцов) или из семей с неработающими родителями (29,4% матерей и 14,2% отцов), чем можно объяснить более низкий уровень жизни отсутствием должного контроля со стороны родителей за здоровьем детей, поздней обращаемостью за специализированной офтальмологической и другой медицинской помощью.

Для выявления связи между развитием близорукости и наличием у детей экстраокулярных общесоматических заболеваний, также проведено специализированное комплексное обследование 870 учеников школы № 100 г. Краснодара. Среди 870 учеников этой школы детскими специалистами разных профилей выявлено с различной соматической патологией 274(31.4%) ребенка. Снижение зрения наблюдалось у 89,7% детей с соматической патологией, а в группе без близорукости детей - в 31,4% случаев. Офтальмологом выявлено с понижением зрения 261 (30%) человек, среди которых, 193 (71%) ребенка с близорукостью различной степени. Анализ результатов осмотра показал, что у школьников с близорукостью одно общесоматическое заболевание - в 56 % случаях, а в 40 % - наблюдались два и более соматических заболевания (рис.2).



Рис. 2. Частота встречаемости различных экстраокулярных общесоматических заболеваний у детей и подростков с близорукостью в школе № 100 г. Краснодара.

Далее осмотрены 60 детей в возрасте до 1 года с нормальным сроком рождения, в поликлинике № 3 г. Краснодара. Выявлено, что у 28% детей имеется (осмотр с циклоплегией) усиление возрастной рефракции («группа риска»). При обследовании этих детей отмечались перинатальные и натальные поражения ЦНС - в 80%, последствия внутриутробной инфекции - в 10%, заболевания желудочно-кишечного тракта в 7%, гепатобилиарного тракта в 3%.

Среди недоношенных детей (23 ребенка), осмотренных на приеме в Детском Диагностическом Центре Краевой Детской больницы частота встречаемости нарушения аккомодационного аппарата глаз с усилением физиологической рефракции составила 53%, ретинопатия недоношенных - 3%, частичная атрофия - 1%, без видимой патологии - 43%. В группе детей с усилением рефракции отмечены различные общесоматические патологии, и первое место среди них занимают поражения ЦНС - 85,7%.

Из перечисленного контингента отобрано 530 детей с близорукостью, которым на базе офтальмологического отделения Детского Диагностического Центра Краснодарской Краевой Детской больницы было проведено углубленное комплексное обследование. Возраст детей от 6 месяцев до 18 лет. Учитывая наличие объективных и субъективных данных о наличии экстраокулярных заболеваний, данная группа прошла компетентное обследование совместно с другими специалистами: невропатологом, гастроэнтерологом, инфекционистом, кардиологом, ортопедом, отоларингологом, гематологом, хирургом, эндокринологом. Было установлено, что в данной группе у 56% детей одно соматическое заболевание, из них, в 41% случаев выявлены 2 и более.

Для дальнейшего решения задачи по выявлению структуры заболеваний и их симптомокомплексов, оценки характера влияния на рефрактогенез близорукости, нами использован метод индексных показателей, предусматривающий определение индекса заболеваемости (ИЗ) каждого экстраокулярного заболевания, выявленного у детей с близорукостью (Гладкова Г. В. 1979).

Индекс заболеваемости - это соотношение числа близоруких детей с соматическим заболеванием к общему количеству детей с близорукостью.

ИЗ показывает распространенность той или иной патологии среди определенного контингента и измеряется долями 1. Чем ближе к 1 .тем выше частота поражения исследуемого контингента определенным заболеванием (табл. № 7).

Таблица № 7

Индексные показатели различных заболеваний у детей с близорукостью

Заболевания	Индексные показатели
Заболевания ЦНС цервикальная недостаточность на фоне сколиоза и остеохондроза	0,42 0,2
Заболевания ЖКТ и ЖВП	0,1
Заболевания инфекционные	0,08
Заболевания ССС	0,07
Заболевание почек и МВП	0,04
Эндокринные заболевания	0,02
Заболевания крови	0,09
Всего:	0,96

Патологические симптомокомплексы экстраокулярных заболеваний приводят к различным нарушениям в системах и органах зрения. Механизм воздействия симптомокомплексов каждой нозологии отличаются по характеру:

- изменение структуры каллагеноза склеры

- поражение увеального тракта, зрительного тракта и аккомодационного аппарата;

- экспрессии генетических факторов.

Частота различных соматических заболеваний у данной группы детей с близорукостью показана на рис № 3:



рис. № 3 Частота соматических заболеваний в данной группе детей с близорукостью.

Основными критериями эффективности предложенного трехэтапного лечения являются: годичный градиент прогрессирования (ГГП); переднезадний отрезок (ПЗО) глаза; ближайшая точка ясного видения (БТЯВ); суммарное поле зрения;

запас относительной аккомодации (ЗОА); скиаскопические данные и данные рефрактометрии; динамика ЭРГ и ЗВП.

Изменения перечисленных критерий объединены в показатель общей эффективности в трех измерениях: выздоровление, улучшение, без перемен.

Результаты лечения в основной группе, по показателям общей эффективности: с выздоровлением (устранение псевдомиопии) - 17%, с улучшением (стабилизация близорукости) - 76 %; без перемен - 7 %. В контрольной группе: по показателям общей эффективности: с выздоровлением - 3 %; улучшением - 56 %; без перемен - 41 %.

Продолжительность курсов лечения от 10 до 14 дней.

Сроки лечения зависели от степени близорукости и тяжести сопутствующего заболевания и в среднем продолжались в основной группе от 1,0 до 3-х лет.

Продолжительность эффекта одного курса лечения в основной группе длилась более 1 года, а в контрольной группе длилась 3-4 месяца. Применение санаторных методов позволило сократить сроки лечения и кратность до 1-го раза в год и достичь выздоровления у детей в группе с ложной миопией в 87%. Результаты проведенного лечения представлены в таблице № 9.

Таблица № 9.

Сравнительная оценка эффективности лечения детей и подростков с близорукостью.

Группы	Общая эффектив- ность, %	ГГП, дптр.	Острота зрения без корр.	ПЗО, мм	Суммарное поле зрения, град.	Длительн. сохранения эффекта, мес.
Основная	93	До 0,5	0,5-0,7	До 0,5	До 460 гр.	12
Контроль- ная	59	До 1,5	0,1-0,3	До 1,2	До 400 гр.	3-4

Сравнительная оценка эффективности лечения детей и подростков со спазмом аккомодации, изображена на рис. № 4.



Рис.№4.

Результаты лечения прогрессирующей близорукости различной степени представлены в таблице 10

Таблица № 10

Показатели эффективности лечения близорукости различной степени

Группы	Виды близорукости	Объем относительной аккомодации	Острота зрения
			До лечения	После лечения
		До лечения	После лечения	%	Без Корр.	С корр.	Без Корр.	С корр.
Основ-ная группа	Ложная близорукость	5,50-+0,05*	7,4 + 0,04*	99	0,3-0,4*	0,3-0,6*	0,8-1,0*	1,0*
	Близорукость Слабая	5,92+0,07*	7,02+0,08*	80	0,1-0,3*	0,3-0,6*	0,6-0,7*	0,8-1,0*
	Средняя:	5,5+0,5*	6,7+0,03*	65	0,06-0,1*	0,3-0,4*	0,2-0,3*	0,8-1,0*
Контрольная группа	Ложная близорукость	5,04+0,01*	6,02+0,08*	13	0,2-0,3*	0,3-0,4*	0,5-0,8*	0,7-1,0*
	БлизорукостьСлабая	5,09+0,01*	6,93+0,19*	26	0,1-0,3*	0,3-0,5*	0,4-,:6*	0,7-!.,0*
	средняя	3,93+0,23*	5,08+0,21*	20	0,06-0,1*	0,3-0,4*	0,5-0,6*	0,7-0,9*

Примечание: данные достоверны Р < 0,05*.

Из представленной таблицы видно, что в основной группе отмечено увеличение объема относительной аккомодации: при спазме аккомодации на 1,9 дптр в 99% случаев; при близорукости слабой степени на 1,2 дптр в 80%; средней степени на 1.3 дптр в 65 % случаев

В контрольной группе детей увеличение объема относительной аккомодации: при спазме аккомодации на 1,2 дптр 13%;

при близорукости слабой степени на 0,8 дптр в 26%

при средней степени на 0,7 % дптр в 20 % случаев.

Следует отметить, что наилучший эффект получен у детей в основной группе наблюдения отдаленные результаты лечения: в основной группе у детей со спазмом аккомодации близорукость не развилась в 99% случаев. Через 3 года только у 7% детей отмечено ухудшение зрения, что было обусловлено декомпенсацией экстраокулярных заболеваний. У детей со слабой, средней и высокой степенью близорукости стабилизация процесса отмечена через год в 87 %, через 3 года в 70% случаев. В 10% случаев отмечено незначительное прогрессирование (ГГП= 0,2 дптр.).

В контрольной группе стабилизацию процесса наблюдали через год в 26%, через три года в 15%. В 51% случаев отмечено прогрессирование.

Градиент годового прогрессирования близорукости составил 1,5 дптр.

ВЫВОДЫ

1. По результатам специализированных медицинских осмотров установлено, что распространенность близорукости у детей и подростков Краснодарского края составляет 63,4%; на 1000 соответствующего детского населения; заболеваемость 8,2% на 1000 соответствующего детского населения.

2. Выявлено влияние неблагоприятных экологических факторов на распространенность и частоту заболеваемости близорукостью у школьников Краснодарского края. Составлена карта зависимости распространения близорукости детей и подростков Краснодарского края от степени загрязнения окружающей среды. Дети, проживающие в экологически благоприятных районах (г. Горячий Ключ), болеют реже (12,7%0), чем дети из экологически неблагоприятных районов (г. Краснодар-21,7%0).

3. Частота встречаемости экстраокулярных патологий у детей и подростков разных возрастных групп с близорукостью составила 96%, в группе без близорукости 31%.

4. Определены индексные показатели различных экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью: Заболеваний нервной системы - 0,62; заболеваний желудочно-кишечного тракта=0,1; инфекционные заболевания =0,08; сердечно-сосудистые заболевания=0,07; заболевания почек = 0,04; эндокринные заболевания =0,02;заболевания системы крови=0,09; (общий индекс соматических заболеваний у детей с близорукостью = 0,96).

5. Разработана схема трехкомпонентной комплексной терапии близорукости у детей и подростков, включающая лечение экстраокулярных заболеваний с одновременным медикаментозным и физическим воздействием на органы зрения и с применением санаторно-курортных методов лечения.

6. Комплексная трехкомпонентная терапия у детей и подростков позволяет предупредить развитие близорукости в «группе риска» и со спазмом аккомодации в 93% случаев.

7. При развитой близорукости данное лечение позволяет повысить некоррегированную остроту зрения на 0,3 - 0,5; сокращает кратность курсов лечения до одного раза в год.

8. Применение санаторно-курортных методов лечения повышает степень стабилизации зрительных функций у детей с близорукостью до 87%.

Практические рекомендации.

1. Схема трехкомпонентного комплексного лечения показана при:

а) спазме аккомодации у детей разных возрастных групп.

б) в «группе риска» у детей раннего детского возраста.

в) прогрессирующей близорукости слабой, средней и высокой степени;

2. Система организационно-профилактических и лечебных мероприятий при близорукости требует обязательного учета общесоматических заболеваний у детей.

3. Схема комплексного трехкомпонентного лечения близорукости позволяет решить вопрос организации специализированного санаторно-курортного лечения данной категории детей и подростков совместно с профильным лечением экстраокулярных заболеваний: центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, заболевание почек, Лор-органов, частых и хронических инфекций, эндокринных заболеваний и др.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертаций

1. А.И.Еременко, Р.Р. Четыз, Ю.Н. Антипова. Организация офтальмологической помощи детям и подросткам в «Детском диагностическом центре». // Журнал «Аптека». - Краснодар, 1998. - С. 24-26.

2. А.И. Еременко, Р.Р. Четыз, О.И. Лысенко, Л.А. Каленич. Врожденная близорукость, осложненная глаукомой - клиника, течение, лечение. // Сборник статей, посвященных 80 - летию со дня рождения профессора Н.А.Юшко. - Краснодар, 1998.- С. 47-49.

3. Р.Р. Четыз, Е.И. Волик. Призматическая коррекция сходящегося косоглазия при миопической рефракции. // Сборник статей к 20-тилетию ККДБ. Краснодар, 2000. - С. 15 - 16.

4. А.И. Еременко, Р.Р. Четыз, Б.Р. Мамий, Ф.З. Гиш. Реабилитация близоруких детей с посттравматическим кератитом в амбулаторных условиях ККДЦД. // Сборник статей, посвященных 20-летию ККДБ. Краснодар, 2000. - С.17-19

5. Р. Р. Четыз, Л.К. Соболева. Спазм аккомодации в детском и подростковом возрасте, диагностика и лечение. // Сборник статей к 20-ти летию ККДБ. Краснодар, 1997. - С. 35 - 37.

6. Р. Р. Четыз, Ф.З. Гиш. Ф.Ч. Багирокова. Миопия и ее связь с гипоксическим изменениям ЦНС при перинатальных поражениях ЦНС. // «Здоровье и образование в 21 веке»: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Майкоп, 2000. - С.14-16.

7. Ф.Ч. Багирокова, Р.Р. Четыз, Ф.З. Гиш. Анализ цитохимических показателей и их связь с гипоксическими изменениями при перинатальных поражениях ЦНС // «Здоровье и образование в 21 веке»: Материалы межрегиональной научно - практической конференции. Майкоп, 2000. - С. 19 - 24.

8. А.И.Еременко, Р.Р. Четыз, Н.Ш. Даурова, Ф.З. Гиш. Изменения глазного дна, характерны при миопической болезни. «Актуальные вопросы патологии сетчатки» // Сборник научных - трудов к 80 - летию кафедры глазных болезней КГМА. Краснодар, 2004. - С.27-29.

9. Р. Р. Четыз. Роль системных поражений детского организма в возникновении и лечении близорукости. // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. М, 2005. - С. 17.

10. Р.Р. Четыз, Л.К. Соболева. Роль системных поражений детского организма в возникновении близорукости. // Журнал «Успехи современного естествознания». М, 2004.Т 16.-Прил.27. - С.101.

11.В.А.Шашель, Р.Р. Четыз, Ф.З. Гиш. Функциональное состояние печени и биллиарного тракта у детей с близорукостью. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М .2006 .- Прил. 27- С. 370.

12.Р. Р. Четыз, З. З. Четыз. А. З. Четыз. Санаторное специализированное лечение детей с близорукостью в условиях Черноморского побережья Краснодарского края, экономические и юридические аспекты организации.

// Материалы 3-го съезда офтальмологов Якутск, 2005.- С. 7 - 9.

13. Р. Р. Четыз, А. И. Еременко «Близорукость» Пособие для врачей. Краснодар, 2003.-С. 1-30.

14. А.И. Еременко, Р. Р. Четыз, З.З. Четыз. Санаторное специализированное лечение детей с дефектами органов зрения. // Кубанский научный медицинский вестник № 10. Краснодар, 2006.- С. 49-50.

15.А.И. Еременко, Р.Р. Четыз, Ф.З. Гиш. Современное комплексное лечение близорукости с санаторной реабилитацией. // Журнал: «Успехи современного естествознания». М., 2007.- С.56-58

16. Е.П. Тарутта, А. И. Еременко, Р. Р. Четыз. Схема трехкомпонентного лечения близорукости с применением санаторно-курортных методов. //Сборник материалов н\п конференции посвященной памяти профессора Э.С. Аветисова «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». М., 2007 .- С.35-37.

Патент на полезную модель (№ 50821 от 05.03.04.)

Патент на изобретение (№ 200145528/14 от05.05.06.)

Размещено на Allbest.ru

...