Применение современных инновационных технологий в судебно-медицинской экспертной практике становятся неотъемлемой частью технологического обеспечения их повседневной деятельности. В судебно-медицинской экспертной деятельности отдается предпочтение и приоритет методам, обладающим следующими критериями: простота использования, достоверность и объективность, возможность сопоставления и повторного проведения исследования без потери полученных данных, не изменяющий свойств исследования объекта и дополнительного времени. Такими критериями обладают хорошо зарекомендовавшие себя и уже используемые в практической медицине рентгенологические методы: компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Применение вышеперечисленных методов в судебно-медицинской экспертной деятельности позволяют улучшить процессы качественного изменения в области переоснащения высокоэффективной диагностической медицинской рентгенологической техникой в системе здравоохранения Российской Федерации (Национальный проект здоровья).

Применение метода МСКТ позволяет решить вопрос судебно-медицинского и патологоанатомического вскрытия тел усопших, не проводя секционного исследования трупа, а в некоторых случаях дополняя его, а полученные данные будут являться вещественным доказательством при проведении повторных судебно-медицинских экспертиз [10, С.17-22].

В экспертной практике огнестрельных повреждений живых лиц и трупов в результате выстрела из оружия основными экспертными вопросами, которые подлежит разрешать, - локализация, механизм и давность образования.

компьютерная томография клиническая судебная медицина

Применение РКТ и МСКТ в клинической нейрохирургической практике позволяет выявить костно-травматическое повреждение и решить вопрос точной локализации, а также наметить план оперативного лечения.

Важным моментом, которым обладают рентгенологические методы РКТ и МСКТ, в отличие от других методов, применяющихся в медико-криминалистических лабораториях, является то, что они позволяют не нарушать структуру костной и мягкой ткани в объекте исследования, позволяя тем самым сохранить их первоначальный вид.

Случай из практики

Пациент доставлен бригадой СМП. Со слов сопровождающего сына - около получаса назад больной выстрелил себе в голову из травматического пистолета, после чего потерял сознание. Гр-н получил огнестрельную открытую травму костей черепа и головного мозга, доставлен в больницу в отделение реанимации и интенсивной терапии, в котором вскоре (на 3 сутки) скончался. При поступлении в стационар пациенту, было проведено комплексное исследование, в том числе с применением неинвазивного рентгенологического метода исследование МСКТ. MCKT исследование приводили на томографе Brilliance 64, Philips с нагрузкой всего 1,4 mSv (мощностью 60 кВт., шаг 0,2 мм., 0.5 секунды - 64 срезов и покрытием шириной 40 мм) возможностью реконструкции и коррекции конического луча для получения изображений без искажений и артефактов, матрица реконструкции 768х768 см. На МСКТ было выявлено инородное тело, которое визуализируются на томограммах: 3D реконструкция боковая поверхность - дефект костной ткани, открытая ЧМТ: входная слепая огнестрельная рана, многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа (рис.1 а). Аксиальная проекция в режиме Brain - подкожная гематома мягких тканей с включениями воздуха; оскольчатый перелом лобной кости; множественные участки повышенной плотности до 64 ед. НU в обоих гемисферах, больше справа; включения воздуха по ходу раневого канала и в прилежащих к нему областях; инородное тело около 14 мм в диаметре субкортикально в левой лобно-теменной области (рис.1 б). Коронарная проекция в режиме Bone: Оскольчатый перелом лобной кости справа, глубинно залегающие костные отломки, включения воздуха по ходу раневого канала (рис.1 в).

Рис.1 - МСКТ костей черепа и вещества головного мозга: а - 3D реконструкция, обозначено входное отверстие огнестрельного ранения; б - аксиальная проекция в режиме "Brain", обозначено инородное тело и обширное повреждение вещества головного мозга по ходу раневого канала; в - аксиальная проекция в режиме "Bone", обозначены линии перелома теменной кости и костные фрагменты в полости черепа

При поступлении: общее состояние тяжелое. Ps=76 уд. в мин., АД=130/80 мм рт. ст., в легких дыхание везикулярное, ЧДД = 18 в мин. Выявленная патологическая неврологическая симптоматика: уровень сознания - кома (5 баллов по ШКГ), зрачки D>S, ригидность мышц затылка, сухожильные рефлексы с рук и с ног снижены, симметричные, патологический стопный рефлекс Бабинского с обеих сторон.

Status localis: Проникающее огнестрельное ранение височной области справа. Входное отверстие неправильной овальной формы с осадненными краями, размером 1,0 х 1,0 см, продолжающееся к лобной области в виде линейного разрыва кожи, с признаками выстрела в упор (в области входного ранения выявлены: штанц марка, поясок осаднения, алая кровь в мягких тканях). Из раны отделяется мозговой детрит (рис.2).

Рис.2 - Фотография входного огнестрельного ранения правой височной области с разных (а, б) ракурсов

Диагноз при поступлении: Основной: ОЧМТ. Огнестрельное пулевое проникающее слепое диаметральное ранение головы в правой височной области. Ушиб, размозжение вещества головного мозга тяжелой степени. Осложнение основного: Отек и дислокация головного мозга.

Пациент госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, после экстренной предоперационной подготовки пациенту проведено оперативное вмешательство.

Ход операции: После трехкратной обработки кожи раствором йода произведен подковообразный разрез мягких тканей в правой лобно-теменно-височной области. Определяется округлый дефект лобной кости с наличием мелких костных отломков, от которого идут линии перелома лобной и теменной костей. Из дефекта отделяется мозговой детрит. Удалены костные отломки, один из которых значительных размеров (большой костный фрагмент лобной и теменной костей), выявлены дефекты ТМО в области раневого канала и вдоль линейных переломов костей, из которых отделяется мозговой детрит и имеется умеренное кровотечение из корковых сосудов. Кровотечение из корковых сосудов остановлено электрокоагуляцией. Размозженные участки ТМО иссечены. Дефект ТМО в области раневого канала расширен, проведено удаление мозгового детрита, ревизия раневого канала с промыванием его растворами антисептиков, удалением костных фрагментов, волос. Проведен контроль гемостаза субдурального пространства с последующей пластикой дефекта ТМО искусственной ТМО и дренированием субдурально приточно-отточной промывной системой. Рана послойно ушита до дренажей. Под рентген-контролем ЭОП произведен линейный разрез мягких тканей в левой лобно-теменной области в проекции расположения инородного тела. Кость не изменена. Наложено фрезевое отверстие из которого кусачками сформирован костный дефект 5х5 см. ТМО рассечена, удален мозговой детрит и инородное тело около 14 мм в диаметре. Проведена ревизия раневого канала с промыванием растворами антисептиков и дренированием промывной системой. ТМО ушита до дренажа. Послойное ушивание операционной раны. Область операции обработана раствором йода, наложены асептические повязки

Извлеченное инородное тело в дальнейшем было передано следователю по описи.

В послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанимации, где проводилась комплексная интенсивная терапия, ИВЛ. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного ухудшалось. На 3-е сутки нахождения в отделении реанимации у пациента, на фоне прогрессивного ухудшения состояния и угнетения сознания до атонической комы, произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия - без эффекта, констатирована смерть больного.

Применение рентгенологического метода МСКТ позволило нейрохирургам изучить анатомическую локализацию инородного тела, ход раневого канала, наметить план оперативного вмешательства, что позволило щадяще, благополучно произвести оперативное вмешательство и изъять инородное тело.

При судебно-медицинском исследовании трупа был подтвержден ранее установленный при МСКТ исследовании диагноз: Слепое огнестрельное ранение головы: огнестрельная рана в правой височной области, многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа, размозжение височных долей. Кровоизлияние в желудочки головного мозга. Осложнение основного: Отек и набухание головного мозга. Указанная травма квалифицировалась по степени причиненного вреда здоровью как тяжкий вред здоровью.

Так как, любое даже незначительное оперативное вмешательство на органах и системах при огнестрельных ранения зачастую изменяет ход раневого канала и анатомическое расположение инородного тела (пули). Использование метода МСКТ позволил, не только выявить точную анатомическую локализацию инородного тела (пули), но и зафиксировать его расположение, что позволило судебно-медицинским экспертам использовать эти данные при ответе на вопрос о направлении раневого канала.

Вывод