Качество медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности в амбулаторно-поликлинических условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Качество медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности в амбулаторно-поликлинических условиях

Проблемы репродуктивного и контрацептивного поведения женщин, планирования семьи и безопасности абортов, как важнейших мер сохранения репродуктивного здоровья населения, являются чрезвычайно актуальными для системы здравоохранения РФ [1].

В 2013 г. в РФ было выполнено 881 тыс. абортов, что составило 24,5 на 1000 женщин фертильного возраста и соответствует мировому показателю. В то же время показатель абортов на 100 новорожденных, родившихся живыми и мертвыми, составляет 46,9, что выше, чем в Европе в 2 раза. Из них 582041 прерываний беременности, т.е. 60%, выполнено по желанию женщины, что свидетельствует о более высокой частоте наступления нежелательной беременности (НБ), чем в развитых странах [2]. Это с одной стороны, определяет необходимость усиления работы по использованию современных методов контрацепции среди населения, с другой - повышению качества оказания медицинской помощи женщинам при аборте и сохранению репродуктивной функции для ее успешной реализации в будущем [3].

Цель исследования - дать оценку качеству оказания медицинской помощи женщинам в связи с НБ и абортом в ранние сроки в амбулаторно-поликлинических условиях и определить направления оптимизации организационных мероприятий и методических подходов для его повышения.

Материал и методы исследования. Изучены исходы 760 случаев прерывания беременности в сроках до 6 недель, выполненных в условиях одного амбулаторного учреждения г. Кургана в 2014 году, у женщин в возрасте от 20 до 45 лет.

Основными критериями включения в исследование были срок беременности до 6 недель, считая с первого дня последней менструации.

Перед проведением процедуры аборта всем женщинам выполнено УЗИ для подтверждения факта наличия маточной беременности. Лабораторное исследование перед абортом включало общепринятые методы, регламентированные Приказом МЗ и СР РФ № 572н, и включало анализ мазка на степень чистоты влагалищного секрета (микроскопия окрашенных по Граму мазков), определение группы крови и резус-фактора. Во всех случаях аборт выполнен при наличии добровольного информированного согласия пациентки.

Пациентки были распределены на две группы соответственно выбранному методу прерывания беременности: в группу ВА включено 186 женщин, МА - 574.

ВА выполнялась с помощью мануального вакуумного аспиратора MVA Plus (США) и гибких пластиковых канюль Easy Grip диаметром 5-6 мм в соответствие с методикой, описанной в Клинических рекомендациях [4]. Применялся комбинированный метод обезболивания (психологическая поддержка в сочетании с анальгетиками и парацевикальной блокадой 1% раствором лидокаина). Подготовка шейки матки перед процедурой ВА была проведена 30% пациенток (по показаниям) с использованием 400 мкг мизопростола внутрь за 2 часа до манипуляции. Полнота завершения аборта во всех случаях подтверждалось методом УЗИ.

При выполнении МА использовались препараты мифепристон (200 мг) и мизопростол (400 мкг) внутрь в соответствие с инструкциями к препаратам и согласно Приказу МЗ РФ №572н. Контрольное ультразвуковое обследование выполнялось в среднем на 13-14-е сутки после приема мизопростола. В отдельных случаях (по показаниям) для подтверждения прерывания беременности определяли в-ХГЧ в крови количественным методом.

Начало кровянистых выделений, объем кровопотери, интенсивность болевого синдрома и другие особенности течения МА оценивались ретроспективно во время контрольного визита или при внеочередном обращении пациентки в случае возникновения осложнений. Перед проведением МА все женщины были проинструктированы о возможности и видах побочных эффектов или осложнений. Также им была предоставлена информация о симптомах, требующих срочного обращения к врачу.

При статистической обработке результатов использовали метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии и вычисления 95% доверительного интервала. Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали по критерию Стьюдента (t). Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий ч² (при необходимости применялась поправка Йетса). Значения считали статистически достоверными при р?0,05, при величине ч²>3,84. В обеих клинических группах ретроспективно определялась частота встречаемости изучаемых явлений. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

аборт медицинский женщина амбулаторный

Курган - крупный город в Российской Федерации, административный центр Курганской области, расположен практически в центре Евразии, в 1973 км к востоку от Москвы в Уральском Федеральном округе с населением 326 405 чел. (2015).

В 2013 году показатель абортов в Курганской области составил 38,0 на 1000 женщин фертильного возраста, что на 55,1% выше общероссийского показателя [2].

Пациентки обеих клинических групп были сопоставимы по возрасту и паритету. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 26,2±3,7 года, 2-й 27,6±3,5 года. Соответственно средний возраст менархе был 13,2±0,4 и 13,1±0,7 года (12-15 лет); начало половой жизни отмечалось с 17,4±1,5 и 17,2±1,7 года (13-29 лет). Количество беременностей в анамнезе у пациенток 1-й и 2-й групп составило в среднем 2,1±0,8 и 2,3±0,7 (р>0,05). Среднее количество родов было 0,9±0,1 и 0,8±0,1 (р>0,05) соответственно. У пациенток сравниваемых групп в анамнезе было равное количество инструментальных абортов - 1,0±0,2 и выкидышей в 1-м триместре гестации - по 0,11±0,02. Срок беременности в обеих клинических группах был так же сопоставим.

Из анализируемого количества абортов, выполненных в изучаемом учреждении амбулаторного типа в 2014 году, в 186 (24,5%) случаях использовался метод ВА и в 574 (75,5%) - МА. По данным статистики МЗ РФ МА используется всего в 12,3% (2013) [2]. В медицинской практике таких стран как Франция и Бельгия в структуре методов прерывания беременности МА составляет 80% [4]. То есть, доля МА в данной медицинской организации является высокой и соответствует уровню развитых стран, в отличие от России в целом, где дилатация и кюретаж все еще используются в 60% случав, несмотря на то, что экспертами ВОЗ и «Стратегической оценки… в РФ» (2009 г.) рекомендовано исключить кюретаж из клинической практики [1, 3].

Побочные реакции, возникшие на фоне прерывания беременности, зарегистрированы в 1,8 раза чаще во 2-й клинической группе по сравнению со 1-й: 65% (373/574) и 36% (67/186) соответственно. Среди побочных реакций в обеих группах наиболее часто отмечалась тошнота и болевой синдром. Субфебрильная лихорадка после приема мизопростола наблюдалась у 9,9% (57/574) женщин. Никто из включенных в исследование пациенток не указал на развитие диареи, отмечаемой в качестве возможного побочного эффекта при МА [5].

У основной части наблюдаемых женщин при МА экспульсия плодного яйца произошла в первые сутки после приема мизопростола: у 87,3% (501/574); на вторые сутки - у 11,8% (68/574); на третьи сутки - у 0,9% (5/574).

Частота ранних осложнений в группах ВА и МА была сопоставима: продолжающаяся беременность выявлена в 1,1% (2/186) и 1,4% (8/574) в обеих группах соответственно (рч² >0,05), неполный аборт в 0,5% (1/186) и 1,6% (9/574) соответственно (рч² >0,05), кровотечение - 0,17% (1/574) (только в группе МА), что также соответствует общемировым показателям. Госпитализация потребовалась только одной женщине с кровотечением (выполнена инструментальная ревизия полости матки), остальным необходимая помощь была оказана в учреждении, где женщины наблюдались.

Профилактическая антибиотикотерапия применялась у 30% женщин при выполнении ВА и у 10% - при МА. Хотя экспертами ВОЗ [3] рекомендована профилактика воспалительных осложнений во всех случаях хирургического завершения беременности (степень доказательности - А) и по показаниям - у женщин при МА (степень доказательности - С), что позволяет на 60% снизить частоту воспалительных осложнений после аборта. Тем не менее, послеабортного эндометрита или иных осложнений воспалительного характера в исследуемых группах отмечено не было.

В качестве планового метода контрацепции 80% (149/186 и 459/574) женщин в обеих группах была выбрана гормональная контрацепция, которая была начата сразу после выполнения ВА и МА. Внутриматочный контрацептив был введен только в 1,1% (2/186) и 1,2% (7/574) в каждой из групп соответственно во время очередной менструации. Однако рекомендации экспертов в области репродуктивного здоровья относят ВМС к «топ»-уровню средств для плановой контрацепции у женщин после аборта, который рекомендуется вводить сразу после ВА или между 9 и 14 днем - после МА, т.е. начинать использовать их сразу после аборта, не откладывая до очередной менструации, что способствует повышению числа пользователей и отличается большей приверженностью [6].

Проблема качества и эффективности медицинской помощи сегодня занимает приоритетное место в большом количестве проблем российского здравоохранения. Как отмечается международными экспертами, тщательный сбор стандартных статистических данных, постоянные наблюдение и оценка на уровне лечебно-профилактических учреждений -- ключевые компоненты управления качеством оказываемых услуг. Обратная связь на основе анализа этих данных обеспечивает информацией, необходимой для облегчения доступа к предоставляемой медицинской помощи, поддержания и повышения качества ее оказания [1]. Использование безопасных технологий прерывания беременности, рекомендуемых экспертами ВОЗ и нормативными документами МЗ РФ, демонстрирует значительное снижение осложнений и отсутствие случаев материнской смертности, что определяет необходимость скорейшего внедрения современных методов безопасного аборта в клиническую практику [7].

Выводы

1. В структуре методов прерывания НБ в учреждении амбулаторного типа г. Кургана преобладает медикаментозный аборт (75,5%), что является наиболее оптимальным и соответствует развитым странам.

2. Частота осложнений соответствует данным мировой статистики и не превышает 1,1-1,4% для продолжающейся беременности и 0,5-1,6% - для неполного аборта.

3. Профилактика послеабортных воспалительных осложнений при ВА выполняется в 30% и ниже рекомендуемого экспертами уровня (100%), при МА - 10%, что также ниже, поскольку частота показаний для групп риска составляет около 60%.

4. Применение ВМС после аборта является неоправданно низкой - всего 1% для каждой из групп.

Литература

аборт медицинский женщина амбулаторный

1. Дикке Г.Б., Яроцкая Е.Л., Ерофеева Л.В. Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере непланируемой беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации. Совместное исследование МЗ и СР РФ и ВОЗ. Проблемы репродукции. 2010;3:92-108.

2. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации в 2013 году. М., 2014. 200 с.

3. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 2012. [Electronic resource] URL: http://www.who.int/

4. Templeton A., Grimes D.A. A Request for Abortion. N Engl J Med 2011;365:2198-204.

5. World Health Organization Task Force on Postovulatory Methods for Fertility Regulation; Special Programme of Research, Development and Research Training. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2000; 107(4): 524-30.

6. Long-acting reversible contraception: the effective and appropriate use of long-acting reversible contraception. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. RCOG, 2013. [Electronic resource] URL: http://www.nice.org.uk/CG030.

7. Дикке Г.Б. Медикаментозный аборт: руководство для практических врачей / Под редакцией профессора В.Е. Радзинского. - М., 2014. - 344 с.

Размещено на Allbest.ru