Размещено на http://www.allbest.ru

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

После прекращения добычи урана в Кыргызской Республике в горной местности сохраняются, причем без надлежащего контроля, более 37 урановых хвостохранилищ. Лишь в одном из таких регионов - г. Майлуу-суу и его окрестностях, находятся 24 хвостохранилища и 15 горных отвалов урана и тория (Быковченко Ю.Г., Тухватшин Р.Р., 2005). В указанном регионе местами отмечается повышенный радиационный фон в (2,5-2,8 раза превышающий предельно допустимую дозу (ПДД), а также повышенное содержание солей тяжелых металлов в почве и воде р. Майлуу-Суу. Возникает вопрос: «Какова степень и особенность действия радиобиогеохимической нагрузки на организм лиц, проживающих в этом регионе, в том числе на репродуктивную систему женщин»?

Самым уязвимым контингентом среди жителей Майлуу-Сууской техногенной аномалии являются беременные женщины. Перспективным объектом для суждения о состоянии их репродуктивного здоровья, а также особенностей перинатальной патологии в этих условиях может быть плацента, которая является высокоинформативным, провизорным органом, определяющим и характеризующим в дальнейшем биологическое становление новорожденного ребенка (Беркмаматов Ш.Т., 2002).

Исследование плаценты сопряжено с определенными трудностями, связанными с отсутствием систематических знаний о строении и функции этого органа в условиях воздействия повышенного радиационного фона и горной гипоксии. Исследований в этом направлений недостаточно, а известные данные во многом противоречивы.

Цель работы

Изучить патофизиологическую характеристику структурных и функциональных особенностей плаценты у женщин при воздействии повышенного радиационного фона и горной гипоксии.

Задачи исследования

1. Оценить радиобиогеохимическую ситуацию в зоне Майлуу-сууской техногенной аномалии с определением уровня основных радионуклидов и микроэлементов как в почве, так и воде.

2. Изучить характер и направленность структурно-функциональных изменений, происходящих в плаценте у женщин репродуктивного возраста в зависимости от продолжительности воздействия повышенной радиации и горной гипоксии.

3. Изучить состояние водно-солевого обмена в тканях плаценты у женщин репродуктивного возраста, проживающих в условиях различной радиобиогеохимической нагрузки и горной гипоксии.

4. Определить корреляционную зависимость между развитием фето-плацентарной недостаточности (ФПН) и условиями воздействия повышенной радиации и горной гипоксии.

Научная новизна

Выполнена комплексная оценка радиобиогеохимической экологии г. Майлуу-Суу и бассейна р.Майлуу-Суу с определением уровня основных радионуклидов и микроэлементов в почве и воде.

Изучена общая направленность адаптационных процессов, происходящих в плаценте на клеточном и тканевом уровнях в зависимости от длительности воздействия повышенного ионизирующего излучения и природной гипоксии высокогорья. Тем самым выявлены некоторые механизмы адаптационных реакций фето-плацентарной системы (ФПС) у беременных, постоянных или временных жительниц региона Майлуу-сууской техногенной аномалии.

На основании выявленных структурно-функциональных изменений в плацентах у рожениц, проживающих в условиях хронического воздействия высокогорной гипоксии и повышенной радиации, охарактеризован патоморфогенез фето-плацентарной недостаточности. При этом изучена частота детерминации ФПН, освещены пути компенсации.

Практическая значимость работы

Результаты исследования имеют научно-практическое значение, так как раскрывают некоторые новые аспекты патоморфогенеза ФПН у рожениц при сочетанном воздействии ионизирующего излучения и природной гипоксии. беременный плацента радиационный гипоксия

Полученные нами данные позволяют правильно оценить морфофункциональные состояния плаценты у беременных женщин для своевременной профилактики и лечения у них ФПН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Радиобиогеохимическая ситуация в зоне Майлуу-Сууйской техногенной аномалии характеризуется повышенным радиационным фоном и содержанием активных микроэлементов, превышающих ПДК. У рожениц, постоянно проживающих в этих условиях, существуют реальные предпосылки к развитию хронической ФПН. Наблюдаемые инвалютивно-дистрофические процессы в плаценте способствуют в 60-70% случаев ее клинической манифестации.

2. Гемоциркуляционный компонент является одним из эффективных компонентов адаптационных механизмов ФПС у беременных женщин, гистологическим эквивалентом которого является гиперваскуляризация плаценты за счет увеличения сечения сосудов плаценты и разрастания капилляров мелких ворсин. Основными механизмами по предотвращению гипоксии плода у рожениц, жительниц высокогорья являются уменьшение толщины плацентарного барьера с истончением синцития, нарастание количества незрелых ворсин, уменьшение толщины эпителия, увеличение объема соединительнотканной стромы, расширение сети и просвета капилляров, сужение межворсинчатых пространств.

3. У беременных женщин, проживающих в условиях Майлуу-Сууской техногенной аномалии, ФПС формируется постепенно. У рожениц проживающих в г. Майлуу-Суу лишь в последние 5-10 лет приспособительные реакции ФПС более динамичны, чем у рожениц -коренных жительниц г. Майлуу-Суу.

4. Негативная радиобиогеохимическая среда, в форме химических элементов, концентрация которых превышает ПДК и повышенный уровень радиации и/или горная гипоксия приводят к нарушению обмена электролитов в плаценте и развитию отека ее тканей.

Внедрения результатов исследования

Методы оценки радиобиогеохимической ситуации в регионе г. Майлуу-Суу и его окрестностях, а также патоморфогенез ФПН у рожениц постоянно или временно проживающих в зоне Майлуу-сууйской техногенной аномалии внедрены в практическую деятельность Республиканского Патологоанатомического Бюро Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики и Республиканского бюро судебно- медицинской экспертизы Министерства Здравоохранения КР.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, в том числе 6 статьей.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены: на семинарах Проекта технической помощи АБР (ТА 3499-КGZ): Мониторинг окружающей среды (Бишкек, Иссык-Куль, 2001); «Тренинг по управлению экологическими данными» (Жалалабат, Бишкек, 2002); семинаре по объектам исследований «Экологический мониторинг в районе г. Майлуу-Суу» (Бишкек, 2004); научной конференции молодых ученых, посвященной 50-летию образования Кыргызского государственного института физической культуры (Бишкек, 2005); XII Международной конференции молодых ученых (Бишкек, 2006); заседании кафедры хирургии факультета усовершенствование врачей КГМИ П и ПК (2006); заседании методического совета НХЦ (2006).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 147 страницах электронного набора шрифтом Times New Roman. Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 33 рисунками.

Библиография включает 187 источников, из них 144 - отечественных и из стран ближнего и дальнего зарубежья и 43 - авторов из стран дальнего зарубежья.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования явились плаценты 84 рожениц с доношенными беременностями (40-42 недель). Две серии исследований, в порядке научной экспедиции в г. Майлуу-Суу и г. Нарын (Ат - Башинский р.), проведены за период с 2002 по 2005 гг.

В первой серии исследований, согласно поставленным задачам, были выделены 2 группы:

1) контрольная группа - 25 рожениц являющихся жительницами г.Бишкек, расположенного в низкогорье (760 м над ур. моря).

2) основную группу составили 34 роженицы, постоянно или временно проживающих или проживавших ранее в условиях среднегорья и повышенной естественной радиации г. Майлуу-Суу (1000 м над ур. моря).

-подгруппа А - 17 рожениц, постоянных жительниц г. Майлуу-Суу;

-подгруппа В - 7 рожениц, которые родились и выросли в г. Майлуу-Суу, однако, за последние 5-10 лет проживали далеко за пределами его пределами;

-подгруппа С - 10 рожениц, которые родились и выросли далеко за пределами г. Майлуу-Суу, однако, последние 5-10 лет проживают в этом городе.

Во вторую серию исследований вошли 25 рожениц - коренных жительниц высокогорья (г. Нарын, Ат-Башынский рн., 2200-3600 м над ур. моря), результаты которой сравнивали с контрольной группой г. Бишкек и с подгруппой А, постоянных жительниц г. Майлу-Суу.

Возраст рожениц колебался от 18 до 44 лет и составил в среднем 28,2±6,2. лет, у 19 из 84 (22,6%) рожениц имелся отягощенный анамнез. Причем, в большей степени это касалось рожениц, включенных в основную группу, а также рожениц, проживающих в высокогорных условиях.

Изменения менструальной функции имели место у каждой второй роженицы основной группы. Хронический сальпингоофорит, эрозия шейки матки встречался чаще у рожениц основной группы, чем в контрольной группе. В частности, около 30% женщин основной группы до наступления настоящей беременности перенесли гинекологические заболевания. Первичное бесплодие, миома, порок развития матки, кисты яичников зарегистрированы в анамнезе также чаще у рожениц основной группы.

Нами оценивался внешний вид плаценты, форма, состояние материнской и плодовой поверхности плаценты, наличие добавочных долей. Уточняли место прикрепления пуповины, состояние амниотической оболочки, фиксировали наличие патологических образований на плаценте, оболочках и пуповине. Описывали цвет, прозрачность, пропитывание мекониальными водами плодовых оболочек.

Проводили органометрические исследования: взвешивание плаценты, определение ее объема, площади и ППК - отношение массы плаценты к массе плода. Объем плаценты определяли по объему вытесненной воды в мерном цилиндре. Площадь материнской поверхности плаценты определяли по отпечатку свежей плаценты на миллиметровой бумаге по методике В.М.Астахова (1983): s=0,04 (уri²) - 0,1(уri²)+120±б (уri²).

Материалы для гистоморфологических исследований вырезали из составных частей последа - плаценты, оболочек, пуповины. Причем, плацентарную ткань вырезали из краевой, парацентральной и центральной частей в четырех направлениях. В общей сложности получали 12 кусочков ткани размерами 1,0х1,0 см. 10 кусочков таких же размеров брали из амниотической оболочки и 5 - из пуповины. Причем, из последней брали на участке прикрепления к плаценте, плодной части и в трех частях на протяжении пуповины между ними. Кусочки материала, отобранные для гистологического исследования, фиксировали в 10% нейтральном р-ре формалина. После обезвоживания препараты заливали в парафин и из них с помощью микротома готовились срезы толщиной 7-10 мкм и окрашивали гематоксилин-эозином или по Ван-Гизону. Морфологию и морфометрию изучали обычной световой микроскопией при увеличении 70-480.

При морфометрии, с помощью окулярной измерительной сетки по методике Г.Г. Автандилова (1994), определяли площадь таких структурных элементов терминальных ворсин хориона, как общая площадь, площадь капилляров, эпителия и стромы в усл. Ед. Кроме того, проводили расчет соотношения площадей: капилляры/общая; эпителий/общая; строма/общая; эпителий/ строма.

Методом пламенной фотометрии определяли содержание натрия и калия в плазме и эритроцитах крови, взятой из сосудов плаценты.

Определение жидкости в тканях плаценты производилось методом их высушивания при температуре 110°С в течение 12 часов и расчета разницы веса навески до и после высушивания.

Выполнена проверка корреляционных связей соотношения структурных элементов терминальных ворсин (строма, капилляры, эпителий) в отношении массы, объема и общей площади плаценты. Обработка и расчет выполнены с помощью пакета прикладных программ, используя t-критерии достоверности (Р) по Стьюденту. При этом различия считались достоверными при Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе физико-химических параметров р. Майлуу-Суу можно заметить склонность ее воды к ощелачиванию, кстати, особенно заметной в осенний сезон. В осеннее и весеннее время содержание взвешенных веществ многократно повышается, вследствие чего прозрачность воды практически теряется. Содержание азота аммония в осенний сезон превышает ПДК более чем в 3 раза, а концентрация нитратного азота в это время года превышает нормативы ПДК, составляя 12,8 против 10,2 мг/л (Р < 0,05).

Концентрация Al, не превышающая ПДК в осенне-зимний период, увеличивается почти в 4 раза весной. В это время года несколько увеличивается содержание ионов Fe, Mn. Концентрация Se на уровне всех точек отбора пробы воды превышает ПДК в 23 раза (Р < 0,05). Концентрация U выше стандарта в 10 раз, а концентрация солей таких тяжелых металлов, как Pb, Mn, Cd, Hg - в 2 раза. Между тем, концентрация других микроэлементов в водных пробах не превышают ПДК (Р < 0,05).

Отобраны пробы почвы в четырех пунктах населенных людьми: в самом городе, в его окрестностях, а также в пойме реки близ самого города и его окрестностях. Содержание нитратного азота превышало фоновое значение лишь в зимнее время. Если содержание сульфатов оказывается повышенным осенью, то содержание нефтепродуктов в почвенном покрове района возрастает в 2 раза в сравнении с фоновым уровнем к весеннему периоду (Р < 0,05).

Концентрация Al в почве зимой превышает фоновый уровень более чем в 3 раза. На речном берегу в черте города содержание Al почти в 4 раза превышало фоновый уровень. Между тем, в пойме реки за пределами города концентрация его была чуть ниже, чем на берегу в городской черте.

Концентрация As в почвенном покрове города превышала как фоновый уровень почти в 2 раза, так и ПДК - в 1,2 раза (Р < 0,05). В окрестности города уровень As также был повышен, но не столь значительно, занимая при этом промежуточное положение между ПДК и верхним пределом фона. В то же время на берегу реки как в черте города, так и за его пределами концентрация As была выше, чем в почвенном покрове исследованных площадей. В частности, на городском берегу содержание As превышал фоновый уровень в 4,2 раза, а за чертой города в почве берега реки содержалось ее в 2 раза меньше.

Концентрация микроэлементов: Fe, Mn, Mo, Pb, Ni, Zu, превышала фоновый уровень, но оставалась заметно ниже ПДК.

Исключение из этой закономерности составляет концентрация Hg, Se, V, U. Их содержание в почве во всех пробах превышали не только фоновое значение, но и ПДК, иногда в несколько раз. В частности, содержание Hg превышало ПДК в 6,5 раза в самом городе и в 2,2 раза в субрегионе города. Что касается содержания Hg в пойменных зонах то как в городе, так и за его пределами его уровень, также превышает ПДК в 5-6 раз.

Одним из факторов риска в г. Майлуу-Суу и в его окрестностях составляет природный радон (Rn-222). В этом аспекте интерес вызывает концентрация Rn-222 в жилых домах, расположенных в г.Майлуу-Суу и в поселках Сары-Бээ и Южный Карагач, расположенных в окрестностях города.

Уровень Rn-222 в воздухе колеблется в широких пределах во всех пунктах, составляя в среднем 12,8 в целом по исследуемому региону (табл. 1).

Более точной информацией является среднее излучение Rn-222, выраженное в Бк/м3. Судя по этому показателю, природная фоновая ионизация в регионе превышает таковую в Финляндии в 9,4 раза, в США - 6,4 раза. В Кыргызстане этот показатель равняется 200 Бк/м3, то есть радиационный фон, обусловленный Rn-222 в исследуемом регионе выше более чем в 2 раза, нежели в целом по республике.

Таблица 1

Содержание Rn-222 в жилых домах (сводные данные)

Населенные пункты	Уровни Rn-222
	Среднее, рCi/I	Мин-Макс, рCi/I	Среднее значение в Бк/м3
Пгт.Майлуу-суу	9,8	2,5-17,6	362,6
п.Сары-Бээ	13,7	4,6-28,2	506,9
п. Южный Карагач	14,9	4,6-22,1	551,3
Среднее значение	12,8		473,6

По данным ЖАОУООС МЭиЧС КР в более половине обследованных (53%) жилых домов концентрация Rn-222 составляет свыше 400 Бк/м3, в 29% домов - 200-400 Бк/м3 и лишь в 18% - менее 200 Бк/м3. Между тем, при содержании Rn-222 свыше 200-400 Бк/м3 требуются защитные меры.

Таким образом, радиобиогеохимическая нагрузка на живой организм в зоне Майлуу-сууской техногенной аномалии складывается из повышенного содержания активных микроэлементов; повышенного радиационного фона, радиоактивных веществ и природного радона.

Патофизиологическая характеристика структурных и функциональных особенностей плаценты у рожениц при сочетанном действии повышенной радиации и горной гипоксии

Определенную динамику удается проследить при микроморфометрическом анализе плаценты (табл.2).

Установлено, что в контрольной группе (n-25) вес плаценты составлял 514,6±60,4 г. В этом отношении вес плаценты у пациенток всех подгрупп не достигал как уровня нормы, так и параметров контрольной группы. Причем, наименьший вес плаценты отмечался в подгруппе А, а вес плаценты в подгруппе С достоверно больше нежели в подгруппах А и Б (Р < 0,05 и Р < 0,05).

Толщина центральной части плаценты в контрольной группе составила 3,1±0,2 мм. Этот параметр оказался достоверно меньшим в подгруппах А и Б (Р<0,05).

Таблица 2

Морфометрическая характеристика плаценты

Морфологические показатели	Основная группа	Контрольная группа
	Подгрупп А	Подгрупп Б	Подгруппа С
Вес плаценты (г)	300,2±45,6*	370,4±55,2*	455,1±31,8	514,6±60,4
Толщина плаценты центральной части (мм)	2,4±0,2*	2,2±0,21*	2,8±0,27	3,1±0,6
Толщина плаценты краевой части (мм)	2,2±0,2	2,1±0,3	2,4±0,25	2,4±0,25
Диаметр плаценты (мм)	18,5±1,2	21,5±2,2	14,5±2,7	18,6±2,0
Длина пуповины (мм)	58,2±3,1	57,2±3,4	54,3±3,3	55,4±8,2
Площадь плаценты (мм2)	2120,5±125,4*	2612,2±166,4	2472,4±220,1	2710,4±133,4

Примечание: * - достоверно в сравнении с контрольной группой

Что касается диаметра плаценты в подгруппе Б, то этот показатель выше как нормы, так и контрольных значений (Р < 0,05). Наименьший диаметр пуповины отмечался в подгруппе С (Р < 0,05), а длина пуповины во всех трех подгруппах не выходила за пределы нормы. Площадь плаценты у пациенток подгруппы А оказался достоверно меньше, нежели в контрольной группе (Р < 0,05).

При микроскопическом исследовании выявляются дистрофические изменения в плацентах у женщин входящих в подгруппу А, в виде появления фибриноида, очаговых петрификатов. Отмечается неразвитость промежуточных и терминальных ворсин хориона, сужение межворсинчатого пространства (микрофото 1). Местами ворсины склеены между собой и отмечаются участки ограниченного некроза эпителия. Происходит муфтообразное разрастание стромы вокруг сосудов, вызывая сужение их просвета.



Микрофото 1. Гистоморфология плаценты у роженицы основной группы подгр. А. Окраска: Ван-Гизон. Увеличение: 70.

На наш взгляд, такие изменения плаценты, как избыточное отложение фибриноида, увеличение количества мелких, но не развитых терминальных ворсин, изменение соотношения структурных элементов в сторону преобладания соединительнотканных волокон, мелких капилляров является проявлением компенсаторно-приспособительной реакции ФПС. Между тем, о стадии декомпенсации этой реакции свидетельствует разрастание мелких ворсин со склеиванием их и сужением межворсинчатых пространств, что затрудняет обменный процесс между организмом матери и плода и тем самым влиял на его развитие.

Гистоморфологические исследования показали, что изменения в плаценте у рожениц подгруппы В характеризуются гемодинамическими сдвигами и дистрофическими нарушениями базальной и хоральной пластин. Более того, строение стволовых ворсин существенно не отличаются от таковой плаценты рожениц подгруппы А. Имеет место картина умеренной степени незрелости промежуточных и терминальных ворсин, кровоизлияний в межворсинчатое пространство (микрофото 2).

Микрофото 2. Гистоморфология плаценты роженицы основной группы подгр. В. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение: 140.

Надо полагать, что эти изменения являются проявлением компенсаторного механизма интенсификации обмена между организмами плода и матери. Между тем, адаптационные возможности ФПС находятся на грани срыва, о чем свидетельствуют такие изменения, как появление хаотично склерозированных ворсин, незрелых промежуточных ворсин с рыхлой стромой, а также дистрофически измененных клеток Кашенко-Гофбауэра.

Таким образом, несмотря на то, что роженицы анализированной подгруппы в течение 5-10 лет были, в какой-то мере, ограничены от влияния вредных факторов Майлуу-сууской техногенной аномалии, у них наблюдались такие же изменения, как и у постоянных жительниц Майлуу-Суу.

У женщин подгруппы С в плаценте микроскопически отмечается гиперплазия мелких бессосудистых ворсин хориона, с элементами незрелости промежуточных и терминальных ворсин. В отдельных участках видно сужение межворсинчатого пространства, местами кровоизлияния в эти пространства (микрофото 3).

Микрофото 3. Гистоморфология плаценты роженицы основной группы подгр. С. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение: 140.

Надо полгать, что значительная толщина барьера в незрелых ворсинах хориона, удаление капилляров от базальной мембраны указывают на сниженные возможности осуществления процесса плодово-материнского обмена, а сужение и кровоизлияния в межворсинчатое пространство лишь усугубляют этот процесс.

Во всех подгруппах основной группы, по сравнению с контрольной группой увеличена площадь сечения ворсин хориона. Если провести сравнительный анализ то заметно, что площадь сечения ворсин особенно увеличена в подгруппе А, затем в подгруппах В и С (соответственно, 40,2±0,3 и 38,3±0,4, Р < 0,05). Полагаясь на эту картину можно предположить, что у рожениц, испытывающих радиобиогеохимическую нагрузку, увеличение площади сечения ворсин наступает за счет терминальных ворсин крупного диаметра, тогда как мелкие, то есть более функционально подвижные ворсины, недоразвиты. В этом случае, как известно, функциональные возможности плацентарной ткани снижаются.

Аналогичная закономерность сохраняется и в отношении увеличения площади стромы. Так, если соотношение стромы и общей площади в контрольной группе составило 0,63±0,01, то в подгруппах основной группы они превышали 0,72±0.02 (Р < 0,05). Это свидетельствует, прежде всего, о незрелости плаценты, наблюдаемых у рожениц в той или иной мере подвергавшихся радиобиогеохимической нагрузке.

Надо отметить и следующую закономерность: увеличение площади капилляров происходит по возрастающей - от подгруппы А к подгруппе С. Если в контрольной группе показатель соотношения равен 0,21±0,01 усл. ед. , то в подгруппах А, В и С составляли, соответственно 0,16±0,002; 0,18±0,001 и 0,20±0,15. Следовательно, у рожениц, постоянно проживающих в зоне Майлуу-Сууской техногенной аномалии, степень нарушения маточно-плацентарного кровотока больше, нежели у временных жительниц региона.

На таком фоне, наблюдается достоверное (Р < 0,05) уменьшение площади эпителиального покрова, составляя в подгруппах А, В и С, соответственно, 0,14±0,002; 0,15±0,001 и 0,18±0,0013. Анализ соотношения, площади эпителия к площади стромы позволяет предполагать, что уменьшение эпителиального покрова носит закономерный и достоверный характер. Вероятно, именно указанными выше нарушениями кровотока и дефицита эпителиальной регенерации объясняется более частое обнаружение инфарктов и кровоизлияний в плацентарной ткани рожениц, постоянно проживающих в г. Майлуу-Суу.

Возникает вопрос: насколько нарушается процесс роста и васкуляризация ворсин в сравнительном аспекте? В таблице 3 приведены данные по оценке удельного веса сосудов плаценты, расположенных субэпителиально. Среднее число таких сосудов в ворсинах хориона плацент у женщин всех подгрупп по сравнению с контрольной группой снижается.

Таблица 3

Морфометрическая оценка удельного веса сосудов плаценты, расположенных субэпителиально

Группы, подгруппы	Сосуды, расположенные субэндотельиально
	Среднее число	Уд. вес в %
Контрольная группа	3,9±0,015	46,8±1,0
Подгруппа А	2,2±0,02*	32,5±2,0*
Подгруппа Б	2,7±0,01*	36,2±2,1*
Подгруппа С	3,1±1,2	42,2±4,5

Примечание: * - достоверны в сравнении с контрольной группой

Если в контрольной группе удельный вес эндотелиально расположенных сосудов ворсин хориона составляет 46,8%, тогда как во всех подгруппах основной группы они заметно снижены. В частности, в подгруппе А по сравнению с контрольной группой на 14,5%, в подгруппе В - на 10,6%, в подгруппе С - на 4,6%.

На наш взгляд, однотипная направленность развития морфологических процессов, вероятно, связана с механизмом воздействия неблагоприятных факторов. Однако, при равной вероятности изменения всех структурных и морфометрических компонентов плаценты под влиянием указанных факторов у коренных жительниц г. Майлуу-Суу и его окрестностей эти изменения более выражены и стабильны, нежели у временных жительниц региона. Это касается, во-первых, более частого нарушения маточно-плацентарного кровообращения (полнокровие, очаговые кровоизлияния, неравномерная васкуляризация); во-вторых, более частого распространения инфарктов и кальцинатов как в центральных, так и в краевых отелах плаценты.

Суммируя полученные данные в указанных 3-х группах можно говорить о наличии хронической ФПН. Это, прежде всего, неразвитость самой плаценты, проявляемая дефицитом веса, объема и площади материнской поверхности.

На первый взгляд гиперваскуляризация терминальных ворсин создает впечатление о компенсированной форме ФПН, однако, сужение межворсинчатых пространств, разрастание соединительнотканной стромы, разрастание мелких ворсин со склеиванием, безусловно, снижают интенсивность обмена между материнской и плодовой частью плаценты и приводят к снижению адаптационных возможностей плаценты.

Патофизиологическая характеристика структурных и функциональных особенностей плаценты у рожениц, проживающих в условиях высокогорья

Установлено, что у рожениц 3-й группы вес плаценты достоверно превышал вес в 1-й и 2-й группах (Р < 0,05 и Р < 0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Основные морфометрические характеристики плаценты у рожениц, проживающих в условиях высокогорья

Морфологические показатели	Группы сравнения
	1-ая группа (низкогорье)	2-ая группа (среднегорье)	3-я группа (высокогорье)
Вес плаценты (гр)	514,6±60,4	300,2±45,6*	532,2±6,26*
Толщина плаценты центральной части (мм)	3,1±0,6	2,4±0,3*	4,3±0,12
Толщина плаценты краевой части (мм)	2,4±0,25	2,2±0,02*	2,5±0,01*
Диаметр плаценты (мм)	18,6±2,0	18,5±1,2	18,8±1,4
Длина пуповины (мм)	55,4±6,2	58,2±3,1	50,5±8,1
Площадь плаценты (мм2)	2710,4±133,4	2120,5±125,4*	2916,4±104,3*

Примечание: * - достоверны изменения по сравнению с I группой

В сравнении с жительницами низкогорья у жительниц среднегорья толщина плаценты была меньше, а у жительниц высокогорья, наоборот, больше (Р<0,05 и Р<0,05).

Аналогичная закономерность отмечается и в отношении толщины плаценты в краевой ее части. В частности, толщина плаценты как в центральной, так и краевой части во 2-й группе меньше, чем в 1-й группе и тем более в 3-й группе. Диаметры плаценты, как впрочем и длина пуповины, у рожениц всех трех групп сравнения были практически одинаковыми.

Имеются довольно существенные различия в размерах площади плаценты в указанных группах. В частности, площадь плаценты у пациенток 2-й группы достоверно меньше, нежели в 1-й группе (Р < 0,05), тогда как площадь плаценты в 3-й группе была больше, чем в указанных группах (Р < 0,05).

Таким образом, у рожениц 2-й группы основным фактором риска является не столько уровень высотного пояса, сколько повышенная естественная радиоионизация, а для третьей группы - высокогорная гипоксия.

Следует подчеркнуть, что в этой группе гистологические изменения различных отделов плаценты характеризуется гемодинамическими сдвигами и дистрофическими нарушениями базальной и хоральной пластин. Строение стволовых ворсин существенно отличаются от таковой плаценты пациенток 1-й группы.

В терминальных ворсинах обнаруживается выраженное уменьшение количества содержащихся в нем ядер. Много пикноформных ядер. Кроме того, на значительном протяжении отмечается исчезновение синцитиального покрова. В этой связи, следует отметить, что уменьшение толщины плацентарного барьера с истончением синтиция является в этой группе рожениц основным компенсаторным механизмом по предотвращению гипоксии плода.

Также наблюдается увеличение числа ворсин с выраженным отеком и дистрофией. У 6 пациенток этой группы строма ворсин гиповаскуляризирована и имеет место выраженное сужение мезворсинчатого пространства. У 4 пациенток в плацентах отмечаются зоны незрелых промежуточных ворсин с рыхлой стромой. Отмечается появление дистрофически измененных клеток Кашенко-Гофбауэра (микрофото 4).

Микрофото 4. Гистоморфология плаценты роженицы, проживающей в высокогорной местности. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение: 480.

Площадь сечения ворсин у лиц 3-й группы уменьшена (31,1±2,0 усл.ед). Между тем площадь капилляров, а также эпителиального покрова ворсин хориона больше, нежели в 1-й и 2-й группах.. Соотношение площади эпителия к площади стромы позволяет предполагать, что уменьшение эпителиального покрова носит закономерный и достоверный характер у рожениц, испытывающих воздействие излучения или высотной гипоксии.

В таблице 5 приведены данные по оценке удельного веса сосудов плаценты, расположенных субэпителиально. Как видно из нее, среднее число таких сосудов в ворсинах хориона плацент у женщин 2-й группы было меньше, чем в 1-й и 3-й группах, составляя 2,2 против 3,9 и 4,1, соответственно. В процентном отношении удельный вес эндотелиально расположенных сосудов ворсин хориона во 2-й группе составлял 32,5%, тогда как в 1-й и 3-й группах, соответственно, 46,8% и 48,1%.

Таблица 5

Морфометрическая оценка удельного веса сосудов плаценты, расположенных субэпителиально

Группы	Сосуды, расположенные субэндотелиально
	Среднее число	Уд. вес в %
1-ая группа	3,9±0,9	46,8±1,2
2-я группа	2,2±0,25*	32,5±3,0*
3-я группа	4,1±0,85	48,1±0,9

Примечание: * - достоверны по сравнению с I группой

Содержание водно-солевого обмена в плаценте рожениц при действии повышенной радиации и горной гипоксии

В процессе анализа гистоморфологических данных нами было обращено внимание, что в исследуемых группах в плаценте рожениц наблюдается нарушения микроциркуляции, в одних случаях застойное полнокровие, в других запустевание сосудов. Также наблюдались не только количественные изменения сосудов, но перестройка структуры их стенок.

Учитывая, что в условиях высокогорья нередко наблюдается такое явление, как отек тканей, в частности, хорошо известны такие нозологии, как отек легких, мозга и др., мы сочли необходимым провести аналогию с этими процессами.

Поэтому в своей работе мы определяли содержание жидкости (влажности) в тканях плаценты и уровень таких электролитов, как натрий (Na) и калий (К), в плазме и эритроцитах крови, взятой из сосудов плаценты.

Установлено, что у лиц, постоянно проживающих в г. Майлуу - Суу достоверно уменьшен уровень натрия в плазме крови, взятой из сосудов плаценты. В то же время в эритроцитах Na увеличивается на 23,8% (Р < 0,05) и калий на 21,13% (табл.6).

Таблица 6

Содержание электролитов в плазме эритроцитах крови, взятой из сосудов плаценты у обследуемых женщин (М±м)

Группы	Содержание электролитов в плазме, ммоль/л	Содержание электролитов в эритроцитах, моль/л
	Na	K	Na	K
1.Контрольная группа (г. Бишкек), n=25	134,2±2,9	3,75±0,3	5,5±0,9	89,0±2,2
2.Основная группа (жители г Майлуу-Суу, гр. А), n=17	123,4±3,3*	3,2±0,2	19,2±0,9*	70,2±0,31*
3.Основная группа (гр. В), n=7	140,1±4,4	3,2±0,01	16,4±2,2	80,1±3,7
4.Основная группа (гр.С), n=10	115,4±2,2*	2,0±0,03*	20,4±2,1*	63,2±0,4*
5.Основная группа (высокогорье), n=25	116,9±3,4*	4,3±0,2	20,1±0,9*	56,2±3,7*

Примечание: * - достоверны изменения по сравнению с контрольной группой

Эти изменения свидетельствуют о перераспределение электролитов между плазмой и эритроцитами. Накопление натрия в эритроцитах приводит к росту осмотического давления внутри клетки и соответственно снижению в плазме крови.

В следующей группе обследованных (иногородних, но родившихся в г. Майлуу- Суу, подгруппа В) достоверной динамики в концентрации электролитов плазмы и эритроцитов нет. Это свидетельствует о том, что, видимо, рождение и недолгое пребывание в г. Майлуу -Суу не отражается на структурах и механизмах ответственных за водно - солевой обмен.

В группе обследованных пришлых, т.е. родившихся за пределами данной территории, но живущих в г. Майлуу - Суу, характерны более значительные изменения, чем в 2-х предыдущих. Имеет место уменьшение натрия и калия в плазме крови - на 14.1% и 46,7% соответственно. В эритроцитах уровень натрия увеличивается на 31,6%, концентрация калия уменьшается на 29,0%, т.е. наблюдается такие же изменения, как в группе А, но более выражено.

Весьма схожие изменения в «высокогорной группе», где также имеет место уменьшение натрия в плазме крови - на 12,9% и калия в эритроцитах на 36,96%. Уровень калия в плазме увеличивается на 14,66%, а натрия в эритроцитах на 29,67%.

Эти изменения электролитов в эритроцитах и, особенно, в плазме крови накладывают своеобразный отпечаток на изменение осмотического давления, а в итоге на распределение жидкости в плаценте. Так было установлено, что в тканях плаценты у рожениц, постоянно проживающих в г. Майлуу-Суу, происходит накопление жидкости, что приводит к экзогенному сдавливанию кровеносных сосудов и развитию вторичной гипоксии (рис.1).

Контрольная группа (г. Бишкек)

1. Основная группа (жители г. Майлуу- Суу подгруппа А)

2. Основная группа (жители г. Майлуу- Суу подгруппа В)

3. Основная группа (жители г. Майлуу- Суу подгруппа С)

4. Основная группа (высокогорье)

Рис. 1. Содержание воды в тканях плаценты у рожениц в обследуемых группах

Аналогичные изменения в плаценте - развитие отека, происходят у пришлых жительниц и у рожениц, проживающих в высокогорном регионе.

Механизм развития отека плаценты подтверждается данными микроскопии, которые мы проводили раннее, в частности, в лабиринтном кровообращении обнаружились тяжелые циркуляторные расстройства: резкое полнокровие и стаз эритроцитов в капиллярах и трофобластических трубках, наиболее выраженные в центре долек, вокруг материнской лакун. В результате циркуляторных расстройств повышалась сосудистая и тканевая проницаемость. В плаценте фиксировался отек периваскулярной и перикапиллярной соединительной ткани.

Заключение

Если судить по коэффициенту изменчивости исследуемой случайной величины, то факт наступления ФПН в основных группах детерминируется в 60-70%. Отсюда следует, что изменения в органах, из которых потом формируется ФПС, практически не зависят от смены места жительства в репродуктивный период. Между тем, у рожениц постоянно проживающих в г.Майлуу-Суу лишь в последние 5-10 лет приспособительные реакции ФПС более динамичны, чем у рожениц -постоянных жительниц г.Майлуу-суу. Однако, тем не менее, и у них сохраняются предпосылки для срыва адаптационных реакций ФПС.

В большинстве случаев (11 из 17) у рожениц, коренных жительниц г.Майлуу-Суу выявляются признаки ФПН, тогда как у рожениц подгруппы В у Ѕ случаев (3 из 7), а в подгруппе С у ј рожениц (6 из 20). В общей сложности ФПН диагностирована у 21 из 34 обследованных рожениц основной группы. В то же время у рожениц, включенных в контрольную группу признаки ФПН отмечались лишь у 2 из 25 обследованных.

У рожениц подгруппы А признаки внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) выявлены у 10 новорожденных, в подгруппе В - у 2 и в подгруппе С - у 4 новорожденных. В общей сложности ВЗРП диагностировано у 16 новорожденных. Между тем, в группе контроля лишь у 2 рожениц с отягощенным акушерским и соматическим анамнезом родились новорожденные с признаками ВЗРП.

Признаки ФПН отмечались лиц у 2 из 25 рожениц 1-й группы, тогда как они наблюдались у большинства рожениц 2-й и 3-й групп, соответственно у 11 из 17 у рожениц и 16 из 25 рожениц. Имеется четкая взаимосвязь этой закономерности с ВЗРП (табл. 7).

Таблица 7

Частота развития ФПН

Клиническое проявление	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Без признаков ФПН	23	6	9
С признаками ФПН	2	11	16
Всего:	25	17	25

У рожениц 2-й и 3-й групп, с явлениями ФПН, отмечались факты ВЗРП. Хотя у 1 из 11 рожениц (2-я группа), у которой диагностирована ФПН родился здоровый, доношенный ребенок (табл. 8). У 16 рожениц, жительниц высокогорья с признаками ФПН число случаев ВЗРП составляет 13, то есть 3 женщины с ФПН родили здоровое потомство.

Таблица 8

Частота развития ВЗРП

Клиническое проявление	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Без признаков ВЗРП	23	7	12
С признаками ВЗРП	2	10	13
Всего	25	17	25

ВЫВОДЫ

1. Радиобиогеохимическая нагрузка на организм женщин в зоне Майлуу-сууской техногенной аномалии складывается из повышенного содержания активных микроэлементов; повышенного радиационного фона, радиоактивных веществ и природного радона.

2. У рожениц, постоянно проживающих в зоне Майлуу-сууской техногенной аномалии адаптационным механизмом со стороны ФПС является гемоциркуляционный компонент, гистологическим эквивалентом которого является гиперваскуляризация плаценты за счет увеличения сечения сосудов плаценты и разрастания капилляров мелких ворсин.

3. У рожениц - жительниц высокогорья уменьшение толщины плацентарного барьера с истончением синцития, нарастание количества незрелых ворсин, уменьшение толщины эпителия, увеличение объем соединительнотканной стромы, расширение сети и просвета капилляров, сужение межворсинчатых пространств являются основными компонентами адаптационных механизмов по предотвращению гипоксии плода.

4. Негативная радиобиогеохимическая среда, в форме химических элементов, концентрация которых превышающей ПДК и повышенный уровень радиации (и/или высокогорная гипоксия) приводят к нарушению обмена электролитов в крови и развитию отека тканей плаценты.

5. У рожениц, проживающих в условиях Майлуу-сууской техногенной аномалии наступление ФПН детерминируется в 60-70% случаев. У рожениц, постоянно проживающих в г. Майлуу-Суу лишь в последние 5-10 лет приспособительные реакции ФПС более динамичны, чем у рожениц -постоянных жительниц г.Майлуу-Суу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации родовспоможения и в целях сохранения репродуктивного здоровья женщин следует знать:

а) р.Майлуу-Суу, являющаяся основным источником воды для населения этого района подвергается систематическому загрязнению с многократным повышением концентрации многих микроэлементов.

б) Концентрация солей тяжелых металлов выше в городской почве г. Майлу-Суу, нежели в почвенном покрове его окрестностей. Кроме того, содержание их в несколько раз выше в почве поймы реки, преимущественно в черте города, чем на побережье в окрестностях города;

в) Одним из факторов риска в исследуемой зоне является природный радон, превышающий более чем в 2 раза естественный фон в целом по республике. Высокая концентрация радона в жилых помещениях предполагает принятие комплексных корректирующих мер.

2. Обратить внимание практических врачей, на то что: у рожениц, постоянно проживающих в зоне повышенной радиации и в высокогорной зоне имеются предпосылки к развитию хронической ФПН. Частота детерминации ФПН составляет 60-70%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Райымбеков Ж.К., Раймбекова Г.К., Атамкулов А.А. Плацента и ее морфофункциональные изменения при воздействии ионизирующего излучения. //Вестник КНУ им. Ж. Баласагына. - 2004. - серия 5.- Т.2.- С.111-114.

2. Раймбекова Г.К., Кадыралиев Т.К. Морфофункциональные изменения плаценты при воздействии техногенных факторов среднегорья Кыргызстана. // Здравоохранение Кыргызстана.-2005. - №.1.- С.26-28.

3. Раймбекова Г.К. Компенсаторно - приспособительные изменения плаценты при воздействии техногенных факторов среднегорья Кыргызстана. //Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 50-летию образования Кыргызского государственного института физической культуры. - Бишкек, 2005. - С. 114- 121.

4. Раймбекова Г. Морфологическая оценка плаценты при сочетанном воздействии природного гипоксического фактора и повыщенного радиационного фона (г. Майлуу-Суу). //Здравоохранение Кыргызстана.-2006. - №.2.- С.40-43.

5. Раймбекова Г.К., Кадыралиев Т.К., Райымбеков Н.К., Орункулова Р.О. Особенности морфологии плаценты при сочетанном воздействии природной гипоксии и ионизирующих излучений и их значение в тератогенезе. //Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана: Сб. статьей КРСУ.- Бишкек, 2006. - вып.6.- С. 150-156.

6. Раймбекова Г.К., Кадыралиев Т.К., Райымбеков Н.К. Морфологическая характеристика плаценты и легких эмбрионов и плодов матерей, проживающих на территории, загрязненной радионуклидами. //Фундаментальные исследования в пульмонологии: Тез. Докл. 1-го конгресса кыргызского торакального общества.- //ЦАМЖ. 2006.Т. XII, № 5.- С.286.

7. Раймбекова Г.К Биоиндикаторная роль плаценты при повышенной радиобиогеохимической нагрузки на организм беременных женщин в условиях горной гипоксии. //Вестник Авиценны. - 2007.-№ 2.-Т.2- С.17-21.

8. Раймбекова Г.К., Кадыралиев Т.К., Райымбеков Н.К.. Морфология плаценты в условиях сочетанного воздействия ионизирующих излучений и природной гипоксии и их роль в постнатальном развитии легких. Сборник трудов III конгресса Евро-азиатского респираторного общества. Астана. 2007. - С. 88.

Размещено на Allbest.ru

...