Гемоконтактные вирусные инфекции (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С) в стационаре скорой медицинской помощи

Разработка и использование многоканальной системы финансирования лабораторной службы позволили получить средства, необходимые для внедрения новых технологий и методов диагностики, приобретения новой аппаратуры. В настоящее время комплекс диагностических задач, стоящих перед лабораторной службой НИИ СП, включает определение лабораторных маркеров 38 инфекционных заболеваний (в 1988 г. - двух) по наличию 79 лабораторных маркеров (в 1988 г. - двух). В соответствии с поставленными задачами, отработанными алгоритмами и производственными возможностями проводится лабораторно-диагностическое обследование восьми категорий лиц (в 1988 г. - трех). Внедрение новых методов и технологий позволило усовершенствовать имеющийся алгоритм обследования, разработать и индивидуализировать тактические подходы лабораторного обследования каждой группы доноров и пациентов. Так, например, разработаны и внедрены два разных алгоритма обследования доноров крови в зависимости от требующейся срочности выдачи результатов (плановое или экстренное тестирование), несколько алгоритмов обследования пациентов отделения трансплантации печени (существенные отличия по набору и срокам проведения исследований). Для удобства работы разработаны типовые алгоритмы обследования пациентов и доноров НИИ СП, в том числе два регламента проведения обследования пациентов НИИ СП на наличие ГВИ: в течение 24 (плановый) и 1 (экспресс-исследование) часов от момента забора материала. Выбор регламента исследований осуществляется врачом-клиницистом.

Эффективное решение описанных задач было бы невозможно без внедрения автоматизированной компьютерной базы данных. Первую базу данных разработали в 1998 г. (на основании приложения Microsoft Office Access) для фиксации результатов тестирования на маркеры ГВИ. С помощью базы данных создавали еженедельные, ежемесячные и годовые отчеты о количестве протестированных образцов, о случаях выявления ГВИ, о количестве случаев носительства моно- и микст-инфекции, а также использовали в качестве электронного архива. В 2002 году были дополнительно созданы две новых базы данных - «ВИЧ2002» и «Контроль качества выявления ГВИ». В базу данных «ВИЧ2002» вносится вся информация о положительных результатах тестирования на ВИЧ (в том числе паспортные данные и параметры проведения исследования). С помощью базы данных «Контроль качества» оценивается индивидуальная нагрузка на сотрудников, а также качество их работы.

Всего в объединенной базе данных хранится информация о результатах обследования 31 995 пациентов, у которых при госпитализации в НИИ СП в период с 1998 по 2009 гг. выявлены лабораторные маркеры ГВИ. В данной группе лабораторные маркеры ВИЧ-инфекции выявлены у 2 990, гепатита В - 7 283 и гепатита С - 27 045 пациентов НИИ СП. Кроме того, в объединенной базе данных ЛКИДС хранятся сведения о результатах тестирования образцов, поступивших из ЛПУ трех округов г.Москвы. В том числе результаты тестирования на ВИЧ-инфекцию - 2 667 300 образцов (выявлено 13 354 ВИЧ-позитивных образца), гепатит В - 2 225 135 образцов (маркеры гепатита В выявлены в 46 257 образцах), гепатита С - 2 312 944 образцов (маркеры гепатита С выявлены в 123 464 образцах).

Совершенствования механизма финансирования, внедрение новых принципов и методов диагностики ГВИ, разработка и использование лабораторно-информационных технологий потребовало коренного изменения организационной структуры лаборатории. Лаборатория клинической иммунологии и диагностики СПИД (ЛКИДС) до 2004 г. входила в состав Отдела трансфузиологии. В настоящее время ЛКИДС является самостоятельным подразделением и входит в состав Отдела лабораторной диагностики. Проведено коренное изменение структуры ЛКИДС. В соответствии с решаемыми задачами сформировано несколько новых производственных подразделений:

· отдел приема проб и выдачи результатов исследований (раздельный прием корпоративных и индивидуальных клиентов);

· производственный отдел, включающий группы:

o иммунологических методов тестирования маркеров инфекционных заболеваний;

o клинической иммунологии;

o обеспечения качества лабораторных исследований,

· административно-хозяйственный отдел.

Одним из путей совершенствования качества лабораторной диагностики в НИИ СП явилось создание в Отделе лабораторной диагностики группы обеспечения контроля качества выполняемых исследований. В задачи группы входит обеспечение качества на всех этапах лабораторных исследований: преаналитическом, аналитическом и постаналитическом.

Реорганизация лабораторной службы позволила существенно увеличить объемы (таблица 4) и качество диагностики ГВИ, сократить сроки проведения обследования пациентов, улучшить финансирование лаборатории, в том числе повысить заработную плату сотрудников.

Таблица 4

Показатели работы ЛКИДС до и после реорганизации диагностической деятельности

На основании изложенного можно констатировать, что разработка и внедрение новых принципов работы лабораторной службы ССМП оптимизировали раннюю диагностику и мониторинг за ГВИ и способствовали предотвращению их внутрибольничного распространения.

Выводы

Среди всех лечебно-профилактических учреждений г.Москвы наибольшее число обращений пациентов, инфицированных гемоконтактными вирусными инфекциями (ВИЧ-инфекцией, гепатитами В и С), зарегистрировано в больницах и поликлиниках общесоматического (неинфекционного) профиля; наивысшая выявляемость данных инфекций установлена среди пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического, фтизиатрического профиля, а также стационаров скорой медицинской помощи.

Выявляемость гемоконтактных вирусных инфекций у пациентов, госпитализируемых с ургентными видами патологии, в 10 и более раз выше, чем регистрируемая инфекционная заболеваемость этими заболеваниями населения данной территории, и в 2-4 раза выше выявляемости у пациентов, госпитализируемых в больницы общесоматического (неинфекционного) профиля в плановом порядке.

3. Среди пациентов 20-35 лет, мужского пола, являющихся представителями маргинальных слоев населения, лицами с психическими заболеваниями и/или девиантным стилем поведения, госпитализированных с травмами различного генеза (в том числе криминального и суицидального), выявляемость гемоконтактных вирусных инфекций в 2-5 раз выше (р < 0,05), чем в среднем по стационару скорой медицинской помощи.

4. В стационаре скорой медицинской помощи инфицированность гемоконтактными вирусными инфекциями пациентов, госпитализируемых в отделения реанимационного профиля в 2-5 раз выше, чем поступающих в профильные клинические отделения; среди пациентов, нуждающихся в экстренном оперативном вмешательстве, инфицированность гепатитом С и ВИЧ-инфекцией в 3-10 раз выше, (р< 0,05), чем среди нуждающихся в плановом оперативном вмешательстве.

5. Высокая инфицированность гемоконтактными вирусными инфекциями дает основания рассматривать пациентов, нуждающихся в ургентной медицинской помощи, как группу риска распространения инфекционных заболеваний в стационаре. Специализированные отделения стационара скорой медицинской помощи, оказывающие экстренную медицинскую помощь пациентам с применением инвазивных методов диагностики и лечения (приемный блок, реанимационные отделения, операционные, особенно, - экстренная операционная), являются зонами повышенного риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций.

6. ВИЧ-инфекция достоверно чаще выявляется в сочетании с гепатитом С, а гепатиты В и С чаще диагностируются в виде моно-инфекции; наиболее распространенной комбинацией гемоконтактных вирусных инфекций является сочетание ВИЧ-инфекции и гепатита С, наиболее редкой - ВИЧ-инфекция и гепатит В (р< 0,05),

7. Система лабораторно-диагностических мероприятий, способствующих оптимизации эпидемиологического надзора и профилактики внутрибольничного распространения гемоконтактных вирусных инфекций в стационаре скорой медицинской помощи, должна включать набор алгоритмов скринингового обследования пациентов с различными сроками выполнения анализов (от 1 часа до 2 суток от момента госпитализации). Критерием выбора того или иного алгоритма и сроков обследования является степень эпидемической опасности распространения гемоконтактных вирусных инфекций.

8. Внедрение новых организационных и финансовых принципов выявления гемоконтактных вирусных инфекций существенно расширило диагностические возможности лабораторной службы лечебно-профилактического учреждения и способствует предотвращению их внутрибольничного распространения.

Рекомендации в практику

1. Анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в конкретной административной территории (округ, город, район) следует проводить с учетом числа обращений ВИЧ-инфицированных лиц в лечебно-профилактические учреждения в соответствии с профилем оказываемой медицинской помощи: больницы, поликлиники, ЛПУ акушерско-гинекологического, педиатрического, фтизиатрического, наркологического профиля, кожно-венерологические и психо-неврологические диспансеры.

2. Результаты скринингового обследования пациентов стационаров скорой медицинской помощи необходимо использовать при составлении эпидемиологического прогноза распространения гемоконтактных вирусных инфекций на конкретной территории (округ, город).

3. В качестве фокусных групп для оценки эпидемического благополучия по гемоконтакным вирусным инфекциям в стационаре скорой медицинской помощи следует рассматривать пациентов молодого возраста, обращающихся в лечебные учреждения с травмами.

4. Пациентов с травмами, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, необходимо обследовать на наличие гемоконтактных вирусных инфекций в ранние сроки госпитализации.

5. Пациентов, нуждающихся в неотложном хирургическом вмешательстве по поводу травм и заболеваний, следует рассматривать как лиц, потенциально инфицированных гемоконтактными вирусными инфекциями, и проводить все инвазивные мероприятия с мерами предосторожности, как при лечении больного с установленным диагнозом инфекционного заболевания.

6. При выявлении у пациентов ВИЧ-инфекции следует обязательно проводить дополнительные исследования на наличие гепатита С.

7. В рамках действующих организационных и финансовых принципов функционирования системы здравоохранения необходима централизация лабораторной диагностики ГВИ и существенная модернизация методов финансирования лабораторной службы.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Годков М.А., Ветошкин А.И., Кудряшов С.А., Кривякова Е.Е., Олейник В.А., Абрикосов Е.В., Хватов В.Б. Организационно-методические принципы оптимизации деятельности лаборатории клинической иммунологии многопрофильных стационаров медицинской помощи // В сб.: Актуальные вопросы организации и медицинских технологий в службе скорой медицинской помощи, Москва, 1992, стр. 45-52.

2. Годков М.А., Данилова Т.И., Голиков В.А., Ольшанский А.Я., Редченко Е.Б., Завалишина З.Н., Полунин А.И., Асади Мобархи А.Х. Программа контроля качества лабораторных исследований на наличие антител к ВИЧ в диагностических лабораториях комитета здравоохранения г.Москвы // Материалы конференции: «Профилактика ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний», 1999.

3. Годков М.А., Зернова Е.В., Сорокина А.А. Медико-экономическая эффективность лабораторного обследования населения муниципальным учреждением // Конгресс: «Национальные дни лабораторной медицины России. 2001.

4. Иванина Т.А., Евтеева Е.А., Годков М.А. Выявляемость ВИЧ и ВИЧ-ассоциированных инфекций для оценки эпидемиологической ситуации в Москве // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, клопроктологии, № 5, том 12, стр. 632, 2002.

5. Годков М.А., Трифонов С.И. Фазность и сезонность в распространении ВИЧ и гепатитов В и С при долгосрочном мониторинге // Русский журнал ВИЧ/СПИД, Санкт-Петербург, 2002, т. 6, № 1.

6. Годков М.А., Иванина Т.А., Евтеева Е.А. Выявляемость ВИЧ и ВИЧ-ассоциированных инфекций для оценки эпидемиологической ситуации в Москве // Русский журнал ВИЧ/СПИД, Санкт-Петербург, 2002, т. 6, № 1.

7. Годков М.А., Зернова Е.В., Баженов А.И. Значимость анонимного лабораторно-диагностического обследования населения // Русский журнал ВИЧ/СПИД, Санкт-Петербург, 2002, т. 6, № 1.

8. Годков М.А., Козлова А.В. Гемоконтактные вирусные и венерические инфекции у пациентов НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского // Бюллетень: «Мир вирусных гепатитов», № 11, 2004.

9. Годков М.А. Частота выявления и распределения ВИЧ-инфицированных пациентов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии, № 1, стр. 38-41, 2004.

10. Козлова А.В., Годков М.А. Выявление вирусных гепатитов В и С у пациентов НИИ СП им.Н.В.Склифосовского в 2004 г. // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, лечения и профилактики», Москва, 2005.

11. Годков М.А.. Завалишина З.Н., Николаева Э.И., Каракулова И.О. Сравнительный анализ групп ВИЧ-инфицированных пациентов клинических (неинфекционных) отделений НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского и ГКБ № 15 им.О.М.Филатова г.Москвы // Здравоохранение и медицинская техника, № 7 (21), стр. 56-57, 2005.

12. Зинкин В.Ю., Годков М.А. Опыт организации внутренней логистики крупной многопрофильной лаборатории // Здравоохранение и медицинская техника, № 4 (18), стр. 32-33, 2005.

13. Годков М.А. Оптимизация источников финансирования лабораторной службы в современных условиях // Клиническая лабораторная диагностика, 2005 - № 7, с. 53-55.

14. Зенина Л.П., Баженов А.И., Годков М.А. Выявление гемоконтактных вирусных инфекций у доноров отделения переливания крови НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского // Материалы городского семинара: Актуальные вопросы профилактики гемотрансмиссивных инфекций в многопрофитльном стационаре, Москва, 2006, стр. 22-24.

15. Осипова Н.И., Годков М.А. Результаты тестирования маркеров инфекционных заболеваний в образцах крови органных доноров // Материалы ХIV международной конференции: Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии, Украина 2006, с. 158-159.

16. Годков М.А. Вероятность встречаемости ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С в виде микст-инфекций // Материалы международного конгресса: «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины», Москва, 2006.

17. Годков М.А., Сидаков Б.О., Пасечникова О.Б., Стецюра И.С. Зоны риска распространения парентеральных вирусных гепатитов в стационарах скорой помощи // Материалы международного конгресса: «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины», Москва, 2006.

18. Годков М.А., Зинкин В.Ю., Козлова А.В. Профилактика гемоконтактных вирусных инфекций в клинике неотложных состояний // Материалы международного конгресса: «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины», Москва, 2006.

19. Годков М.А., Тихомирова Н.И., Саттарова З.И. Опасность внутрибольничного распространения гемотрансмиссивных вирусных заболеваний в отделении гинекологии стационара скорой помощи // Российский медицинский форум 2006: «Фундаментальная наука и практика».

20. Баженов А.И., Лапина Н.Е., Коноплева М.В., Эльгорт Д.А., Фельдшерова А.А., Годков М.А., Суслов А.П. Сравнительная оценка способности коммерческих иммунодиагностикумов выявлять HbsAg «ускользающих мутантов вируса гепатита В (ВГВ) // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: Материалы 15-й международной конференции и дискуссионного научного клуба, Гурзуф, 2007 г., с. 168-169.

21. Баженов А.И., Лапина Н.Е., Коноплева М.В., Эльгорт Д.А., Фельдшерова А.А., Годков М.А., Суслов А.П. Оценка способности коммерческих ИФА и ПЦР - тест-систем выявлять HbsAg-мутантов вируса гепатита В // Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики: Тезисы докладов 8-й всероссийской научно-практической конференции, Москва, 2007 г., с. 6-7.

22. Ермолов А.С., Годков М.А., Байрамов Ш.А., Шевчук В.П. Частота выявления гемоконтактных вирусных инфекций в стационаре скорой медицинской помощи // Российский мед.журнал, 2007 г., № 2, с. 30-32.

23. Баженов А.И., Годков М.А., Коноплева М.В., Эльгорт Д.А., Фельдшерова А.А., Будницкая П.З., Никитина Н.И., Хац Ю.С., Суслов А.П. Алгоритм серологического поиска и оценка распространенности серологически значимых HbsAg-мутаций у носителей вируса гепатита В // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии, 2007, № 6, С. 30-37.

24. М.А.Годков Микствирусные инфекции у пациентов стационара скорой медицинской помощи // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2007, № 5, С. 28-30.

25. Лаповок И.А., Казеннова Е.В., Кандрушин Е.В., Баженов А.И., Годков М.А., Ольшанский А.Я., Симонова И.А., Саламов Г.Г., Бобкова М.Р. Сравнительный анализ лабораторных методов дифференциальной диагностики ранней ВИЧ-инфекции // Вопросы вирусологии, 2008, № 5, с. 46-49.

26. Суслов А.П., Баженов А.И., Годков М.А., Эльгорт Д.А., Фельдшерова А.А., Коноплева М.В., Туполева Т.А., Голосова Т.В. HBsAg-мутанты вируса гепатита В и их роль в эволюции вируса и вирусной онкопатологии // Журнал Медицинская иммунология. «Тезисы Объединенного иммунологического Форума - 2008», Санкт-Петербург. 2008. С. 121.

27. Баженов А.И., Коноплева М.В., Фельдшерова А.А., Эльгорт Д.А., Хац Ю.С., Годков М.А., Суслов А.П. Оценка эффективности взаимодействия анти-HBs антител с различными вариантами HBsAg. // В кн.: «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». Украина, Гурзуф, 2008, С. 168-169.

28. Баженов А.И., Годков М.А., Коноплева М.В., Фельдшерова А.А., Эльгорт Д.А., Хац Ю.С., Лапина Н.E., Суслов А.П. Оценка чувствительности коммерческих тест-систем для иммунодетекции HBsAg по их способности выявлять HBsAg-мутанты вируса гепатита В // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2008. №3. С. 49-53.

29. Ермолов А.С., Годков М.А., Булава Г.В., Меньшиков Д.Д. Роль лабораторной службы при оказании экстренной медицинской помощи // Конгресс: «Национальные дни лабораторной медицины России. 2008.

30. Станке А.А., Балакирев Э.М., Семененко Т.А., Червинко В.И., Таранов В.А., Годков М.А., Баженов А.И., Стенина И.И., Новоженов В.Г., Зубкин М.Л. Структура генотипов вируса гепатита С в популяции инфицированных больных, получающих лечение программным гемодиализом в г.Москве // Тезисы докладов IV Всероссийского Съезда трансплантологов, 2008, с. 150-151.

31. Станке А.А., Балакирев Э.М., Семененко Т.А., Червинко В.И., Годков М.А., Баженов А.И., Стенина И.И., Новоженов В.Г., Зубкин М.Л. Влияние хронической HCV-инфекции на качество жизнибольных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в условиях лечения гемодиализом // Тезисы докладов IV Всероссийского Съезда трансплантологов, 2008, с. 151-152.

32. Годков М.А., Дроздова Н.Е. Динамика выявляемости заносов гемоконтактных вирусных инфекций в стационаре скорой помощи // Материалы VI научно-практичес-кой конференции: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечении осложнений, М. 2008, с. 25.

33. Годков М.А., Ольшанский А.Я. Частота обращений ВИЧ-инфицированных пациентов в ЛПУ г.Москвы // Справочник заведующего КДЛ. 2009. № 1, с. 5-9.

34. Зубкин М.Л., Червинко В.И., Хлопова И.Н., Семененко Т.А., Балакирев Э.М., Стаханова В.М., Годков М.А., Баженов А.И., Станке А.А., Стенина И.И., Репетий Н.Г. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика хронических гепатитов В и С у больных, получавших заместительную почечную терапию // Вестник трансплантологии и искусственных органов (тезисы докладов на конференции: Инфекции в трансплантологии), декабрь 2009, с. 37-38.

35. Годков М.А., Филина Е.А. Экономика лаборатории: источники финансирования // Труды научно-практ. конференции: Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года, Лабра, М. 2009, с. 251-252.

36. Годков М.А., Брико Н.И. Частота выявления маркеров моно- и микст гемоконтактных вирусных инфекций у пациентов стационара скорой медицинской помощи // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2009. № 3. С. 66-70.

37. Годков М.А, Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М. Повреждения и острые заболевания груди и живота на фоне гемоконтактных вирусных инфекций // Хирургия. 2010. № 9. С. 24-29.

38. Смирнов С.В., Годков М.А., Шахламов М.В., Смирнов К.С. Медико-социальные характеристики пациентов с термической травмой, полученной на фоне гемоконтактных вирусных инфекций // Хирургия. 2010. № 10. С. 27-31.

39. Годков М.А., Захарова Н.М., Кукшина А.А., Чобану И.К. Психические расстройства и гемоконтактные вирусные инфекции, как сопутствующие виды патологии у пациентов стационара скорой медицинской помощи // Скорая помощь. 2010. № 2. С. 70-75.

40. Годков М.А. Диагностика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С в г.Москве: итоги и тенденции // Материалы городского семинара: Современные лабораторные технологии в диагностике неотложных состояний, М. 2010, с. 3-8.

41. Годков М.А., Баженов А.И., Ольшанский А.Я., Панкова Г.Ю. ЛПУ различного профиля - как территории риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций // Материалы VIII научно-практичес-кой конференции: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечении осложнений, М. 2008, с. 26-27.

42. Годков М.А. Пациенты стационара скорой медицинской помощи - как группа риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций // Материалы VIII научно-практичес-кой конференции: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечении осложнений, М. 2008, с. 28.

Размещено на Allbest.ru