Особенности клиники и диагностики хронического гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами
Изучение средней продолжительности времени от момента верификации хронического гепатита С до постановки диагноза неходжкинские В-клеточные лимфомы. Анализ клинической картины хронического гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 31.03.2018 |
| Размер файла | 113,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У БОЛЬНЫХ НЕХОДЖКИНСКИМИ В-КЛЕТОЧНЫМИ ЛИМФОМАМИ
14.00.05. - Внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Осканова Резида Суламбековна
Москва 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
|
Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор |
Сторожаков Геннадий Иванович |
|
|
Научный консультант: Кандидат медицинских наук |
Лепков Сергей Владиславович |
|
|
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор |
Струтынский Андрей Владиславович |
|
|
Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник |
Тумян Гаяне Сепуговна |
Ведущее учреждение:
Смоленская государственная медицинская академия
Защита диссертации состоится «18» июня 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.01 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.
Автореферат разослан «24» марта 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Губский
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы всё большее внимание специалистов привлекает проблема хронических вирусных гепатитов и особенно хронического вирусного гепатита С (ВГС). Широкая распространенность, неуклонный рост числа заболевших в популяции, высокая частота формирования цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и развитие различных внепеченочных проявлений, определяют повышенное внимание к этому заболеванию, актуальность и важность его дальнейшего изучения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения глобальная распространенность гепатита С оценивается в среднем как 3% [Bellentani S. еt al., 2005]. Заболеваемость гепатитом С характеризуется ежегодным увеличением числа инфицированных на 7-15%. Ожидается, что в начале наступившего столетия число умерших от гепатита С будет больше, чем от ВИЧ-инфекции. В настоящее время число инфицированных вирусом гепатита С как минимум в 3 раза больше, чем ВИЧ-инфицированных.
Зачастую врачам приходится сталкиваться с комбинированной патологией: хронический гепатит С диагностируется у больных алкоголизмом, хроническим гепатитом В, вирусом иммунодефицита, терминальными стадиями болезней почек и т.д.. Особую проблему представляют больные неходжкинскими В-клеточными лимфомами (В-НХЛ) и хроническим гепатитом С. Обобщение большого числа эпидемиологических исследований показало, что частота выявления HCV-инфекции среди больных В-клеточными неходжкинскими лимфомами составляет в среднем около 13%, со значительными колебаниями в зависимости от региона исследования и превышает среднюю частоту HCV-инфекции в популяции (около 1,5%) и среди больных другими формами лимфопролиферативных заболеваний (около 3%) [Bellentani S. еt al., 2005; Mazzaro C. et al. 2005; Negri E. et al. 2004;]. В литературе накоплено большое количество данных о клиническом течении и хронического гепатита С, и неходжкинских В-клеточных лимфом. Однако развитие и течение этих двух заболеваний у одного пациента остаются малоизученной проблемой. В литературе не выделено клинических особенностей совместной патологии. Имеющиеся немногочисленные исследования этой популяционной группы демонстрируют трудность в диагностики хронического гепатита С. Кроме того, в настоящее время, широко обсуждается роль вируса гепатита С в процессе возникновения и развития некоторых типов неходжкинских В - клеточных лимфом. В ряде зарубежных стран уже используется понятие «HCV-ассоциированные лимфомы» [Paydas S. et al.,2004; Negri E. et al. 2004; Mazzaro C. et al. 2005; Takeshita M. et al.,2006]. Это особенно актуально, так как за последние 10 лет заболеваемость неходжкинскими лимфомами (НХЛ) в России увеличилась в 2 раза, и составила 2,7% от всей онкологической заболеваемости, а смертность составляет 2,3% случаев смерти от новообразований. Причины такого роста числа больных НХЛ в настоящее время не известны.
Таким образом, актуальность изучения сочетанной патологии - хронический гепатит С у больных НХЛ, очевидна. Актуален поиск новых диагностических критериев, позволяющих практическому врачу обоснованно строить дальнейшую лечебную тактику в данной популяции больных.
Цель исследования: изучить клиническую картину хронического гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами. Изучить клинико-лабораторные и морфологические особенности неходжкинских В-клеточных лимфом на фоне HCV- инфекции. На основании комплекса проведенных клинических и лабораторно-инструментальных исследований больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами и хроническим гепатитом С разработать программу рационального обследования данной группы больных.
Задачи исследования:
1. Оценить среднюю продолжительность времени от момента верификации хронического гепатита С до постановки диагноза неходжкинские В-клеточные лимфомы.
2. На основании анамнеза, физикального и лабораторно - инструментального обследования, изучить и охарактеризовать клиническую картину хронического гепатита С у больных неходжкинскими В- клеточными лимфомами.
3. Оценить чувствительность и специфичность традиционных методов диагностики хронического гепатита С (ИФА, ПЦР) у больных неходжкинскими В -клеточными лимфомами.
4. На основании анамнеза, физикального и лабораторно - инструментального обследования изучить и охарактеризовать морфологические и клинико-лабораторные особенности неходжкинских В- клеточных лимфом у пациентов с хроническим гепатитом С.
5. На основании комплексного клинического и лабороторно-инструментального обследования больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами и хроническим гепатитом С разработать программу рационального обследования данной группы больных.
Научная новизна работы:
Впервые среди отечественных работ проведено комплексное клинико-лабораторное и морфологическое обследование больных с комбинированной патологией: хронический гепатит С и неходжкинские В клеточные лимфомы. Охарактеризованы основные клинические проявления хронического гепатита С у пациентов с неходжкинскими В-клеточными лимфомами: более частое выявление таких клинических синдромов как астенический и гепатомегалии. Показано наличие достоверных различий между основными показателями цитолитического синдрома у пациентов выделенных групп. Впервые разработан алгоритм диагностики хронического гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами. Показана целесообразность верификации генетического материала вируса в ткани опухоли и проанализированы возможности различных методов (полимеразная цепная реакция, иммуногистиохимический метод) обнаружения вируса гепатита С в опухолевой ткани у больных НХЛ. Впервые продемонстрировано своеобразие клинической картины неходжкинских В-клеточных лимофом у больных хроническим гепатитом С: достоверно более частое поражением лимфатических узлов ниже диафрагмы, печени и костного мозга. Показано наличие морфологических особенностей опухолевых клеток, которые обнаруживаются при цитологическом исследовании опухолевого биоптата и и могут указывать на присутствии вируса гепатита С в клетке.
Практическая значимость:
На основании оценки данных специфичности и чувствительности различных методов диагностики хронического гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами разработан комплекс диагностических мероприятий для выявления HCV - инфекции у данной категории пациентов. Выявлены клинико-морфологические особенности течения Неходжкинских В-клеточных лимфом у больных на фоне хронического гепатита С.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются на кафедре Госпитальной Терапии №2 Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования Российского Государственного Медицинского Университета Минздрава России при обследовании и лечении пациентов с хроническим гепатитом С и НХЛ, и в практической деятельности ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина.
Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и клинической больницы МСЧ №1 АМО ЗИЛ. Материалы диссертации доложены на Х Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, апрель 2005).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и содержит 18 таблиц. Библиография включает 94 источников отечественной и иностранной литературы. Продемонстрирован 1 клинический пример.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены больные неходжкинскими В-клеточными лимфомами (В-НХЛ), обследованные в период с 2003 по 2006 гг. Диагноз неходжкинская В-клеточная лимфома, устанавливался на основании цитологического, гистологического и иммунофенотипического исследования опухолевой ткани, в соответствии с классификацией REAL (1994г.) и Всемирной Организации Здравоохранения (2001г). Всем пациентам был проведен комплекс обязательных обследований, уточняющих степень распространения заболевания. Одновременно все больные В-НХЛ проходили исследования, по единой схеме, разработанной для верификации хронического вирусного гепатита С. Дополнительные обследования позволили исключить ряд состояний и заболеваний, которые могли оказать влияние на течение, клиническую картину вирусного гепатита С (циррозы печени различной этиологии, гепатоцеллюлярная карцинома, наследственно-обусловленные обменные заболевания печени и т.д. ).
В работу вошли результаты 104 больных неходжкинской В-клеточной лимфомой. После проведённого обследования было выделено 2 группы. В I группу вошло 54 пациента с неходжкинскими В-клеточными лимфомами и хроническим гепатитом С; II группу составили 50 больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами, без сопутствующей HCV - инфекции. Пациенты, отобранные в исследование, противоопухолевое и противовирусное лечение ранее не получали.
Клиническое обследование включало в себя оценку эпидемиологического анамнеза, характера жалоб пациентов, данных физикального обследования, на основании которых были выделены основные клинические синдромы.
Клинический анализ периферической крови с подсчетом форменных элементов в единице объема проводился многократно всем пациентам, включенным в исследование. Анализ периферической крови проводился на автоматизированной системе «Coulter - 1200» (Франция) с применением реагентов одноименной фирмы.
Биохимическое исследование сыворотки крови проводились по стандартной методике на многофункциональном биохимическом анализаторе «Labsystem - M2340» (Финляндия) с применением соответствующих реактивов одноименной фирмы. Выполнялись тесты с определением параметров, отражающих основные лабораторные синдромы, ассоциированные с патологией печени (цитолитический синдром, холестатический синдром, имуновоспалительный синдром, белковосинтетическая функция). У всех больных хроническим гепатитом С определялись ферритин, церулоплазмин и альфа-фетопротеин сыворотки крови.
Ультрасонографическое исследование органов брюшной полости проводилось на многофункциональном ультразвуковом эхо - томографе "PHILIPS - 2000 Medicine System" (Германия) с применением секторальных датчиков с частотой от 3.5 до 5.0 MHz.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось на аппарате «SM-R 2000» Германия по стандартной методике.
Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением в сыворотке крови маркёров (антигенов/антител) HBV, HCV, HDV, HIV I/II, а также ANA, SMA, LKM-1 - проводился на автоматизированном анализаторе «Humarieder - 2000A» фирмы «Human» (Германия).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР): Качественное и количественное определение РНК ВГС (HCV RNA) в сыворотке крови и в опухолевой ткани пациентов осуществлялось методом полимеразной цепной реакции на стандартном оборудовании фирмы "Biometra - III" (Германия). Количественное определение HCV RNA, проводилось с помощью компьютеризированной программы "PCR - Arix 2000''.
Определение генотипа вируса гепатита С проводилось по стандартной методике с использованием праймеров предоставленных ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ. Имелась возможность автоматического определения 6 основных типов вируса и их подтипов.
Иммуногистиохимическое исследование (ИГХ) парафиновых срезов опухолевой ткани (лимфатический узел) с использованием меченых АТ к Е2-HCV. Исследование проводилось по стандартной методике, с использованием панели МКА (коммерческий набор фирмы Virostat, Portland, USA).
По показаниям дополнительно проводились: эзофагогастроскопия (ЭКДС), фиброколоноскопия (ФКС), фиброларингоскопию, бронхоскопия, компьютерная томограмма (КТ) и/или МРТ головного мозга, радиоизотопное исследование костной системы с обязательным рентгенологическим контролем подозрительных очагов.
Статистическая обработка данных проводилась на компьютере с помощью программ Excel 7,0 и Statistica 6,0. Для каждой серии результатов вычисляли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (m) и, в ряде случаев, стандартное отклонение (у). Кроме того, для показателей с неправильным распределением вычисляли медиану. В таблицах и графиках результаты представлены в виде M±m. Для сравнения средних величин использовали t-критерий Стъюдента. Для показателей с неправильным распределением проверка гипотезы о равенстве двух средних производилась с помощью теста Манна - Уитни. Для оценки корреляции были использованы непараметрические методы, в частности, корреляционный анализ Спирмена. Сравнительный анализ непараметрических признаков производился по таблицам сопряженности признаков, с использованием критерия 2. С целью выявления факторов, имеющих независимое значение, был применен многофакторный логистический регрессионный анализ. За уровень достоверности статистических показателей принято p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нозологический состав больных неходжкинскими В- клеточными лимфомами вошедших в исследование представлен в таблице 1.
Таблица 1. Нозологический состав пациентов с НХЛ.
|
Вариант лимфом |
Общая группаn=104 |
In=54абс(%) |
IIn=50абс(%) |
|
|
Диффузная крупноклеточная лимфома |
46 (44%) |
27 (50%) |
19 (38%) |
|
Фолликулярная лимфомаI степениII степениIII степени |
36 (35%)17613 |
20 (37%)9110 |
16 (32%)844 |
|
|
Лимфома зоны мантии |
8 (8%) |
3 (5%) |
5 (10%) |
|
|
Лимфоплазмоцитрная лимфома |
2 (2%) |
1(2%) |
1 (2%) |
|
Лимфома маргинальной зоны- MАLT - лимфома- селезенки |
5 (5%) |
0 |
2(4%)3(6%) |
|
|
Лимфома Беркитта |
7 (7%) |
3 (5%) |
4 (8%) |
Распределение больных по полу и возрасту в отобранной группе (n=104) было следующим: средний возраст пациентов составил 59,414,4 лет, 40 (38%) женщин и 64 (62%) мужчины. При анализе возрастного состава по группам, выявлено, что в группе больных хроническим гепатитом С и неходжкинскими В-клеточными лимфомами пациентов (I группа) моложе 50 лет было 28 (52%) больных, что достоверно выше, чем в группе больных В-НХЛ без хронического гепатита С (II группа) - 13( 26%) больных (p = 0.02). В то время как, больше половины 37 (74%) пациентов II группы были старше 50 лет (p = 0.01). В изученных нами исследованиях, средний возраст больных ВГС и В-НХЛ также колебался в пределах 43-49 лет, что соответствует среднему возрасту больных хроническим гепатитом С, обследованных в различных гепатологических центрах мира.
Распределение больных неходжкинскими В -клеточными лимфомами по возрасту и полу представлено в таблице 2.
Таблица 2. Распределение больных по возрасту и полу (n=104).
|
Группа |
Полабс. (%) |
Возрастабс. (%) |
||||||
|
Мужчины |
женщины |
медиана |
40 |
41-50 |
51- 60 |
60 |
||
In=54 |
28 (52%) |
26(48%) |
49,2 |
10*(18%) |
18*(33%) |
15(28%) |
11(20%) |
|
IIn=50 |
36 (72%) |
14 (28%) |
56,2 |
4*(8%) |
9* (18%) |
14(28%) |
23(46%) |
( * при p 0,05)
Проведенный нами эпидемиологический анализ группы пациентов с неходжкинскими В-клеточными лимфомами инфицированных вирусом гепатита С, позволил установить возможные факторы инфицирования, только у 25 (46%) пациентов (рисунок 1). Полученные нами результаты, демонстрируют преобладание, в исследуемой группе, двух возможных источников заражения вирусным гепатитом С (17/25 больных; 68%) : 9 пациентам проводилось переливание компонентов крови (9/25;36%) и 8 больных указывали на различные оперативные вмешательства (8/25;32%). На наличие в анамнезе гемотрансфузий и парентеральных медицинских вмешательств чаще указывали пациенты с длительностью заболевания вирусным гепатитом С 10 и более лет (12/17 больных; 70%). В то время, как инъекционная наркомания (3/25;12%), пирсинг и татуировки (4/25;16%), как пути возможного инфицирования, чаще встречались у пациентов с длительностью инфицирования до 5 лет (4 из 7 пациентов). Наши результаты подтверждаются также литературными данными о значительно меньшем проценте встречаемости такого пути инфицирования при хроническом гепатите С, как половой [Bonkovsky H.L. et al., 2001;Апросина З.Г., Игнатова Т.М., 2002; ]. Так, если по литературным данным половой путь инфицирования обсуждается у 50-60% пациентов с хроническим гепатитом В, то при хроническом гепатите С этот показатель не превышает 13%, в нашем исследовании 2%.
Рисунок 1. Возможные факторы риска инфицирования больных хроническим гепатитом С (n=54)
О длительности заболевания, в боль-шинстве случаев, представлялось возможным судить лишь на основании анамнестических сведений о вероятных факторах риска инфицирования или данных медицинской документации. Среди обследованных лиц только у 2 больных, ранее был диагностирован острый гепатит С. Хронический гепатит С, у 33 (61%) больных, был диагностирован в различные сроки до развития у них В-НХЛ, а у 21 (39%) пациентов хроническая HCV- инфекция была выявлена одновременно с Неходжкинской В - клеточной лимфомой (рисунок 2). У 9 (9/33; 27%) пациентов длительность течения хронического гепатита С, была меньше 5 лет, в среднем 2,5±0,9 (M±у) лет, до диагностирования НХЛ, у 10 (10/33; 30%)- от 5 до 10 лет (в среднем 8,1±1,0 лет) и у 14 ( 14/33; 42%) больных - от 11 до 15 лет и более (в среднем 13,5±0,8). Полученные результаты исследования, свидетельствуют о позднем распознавании вирусного гепатита С, уже на стадии хронизации и соответствуют данным литературы, свидетельствующим о диагностировании хронического гепатита С в среднем через 10-15 лет, после заражения.
Рисунок 2. Распределение больных НХЛ по длительности течения вирусного гепатита С (n=54)
При многофакторном логистическом регрессионном анализе независимыми и значимыми факторами риска развития неходжкинских В-клеточных лимфом были женский пол (2=14,35;р0,00015) и длительность хронического гепатита С (2=31,12; р0,00001) . Более чем в половине случаев (24/33,73%) от момента диагностирования вирусного гепатита С до постановки диагноза В- НХЛ прошло более 5 лет (среднее значение 8,8±4,6 лет, медиана значений составила 8,2). Полученные результаты позволяют предположить, что срок инфицирования гепатитом С (длительность заболевания) может рассматриваться как один из вероятных факторов риска в многоступенчатом этиопатогенетическом процессе развития некоторых видов злокачественных периферических лимфом. Наши результаты согласуются с некоторыми литературными данными, согласно которым, для формирования неходжкинской В-клеточной лимфомы, как и гепатоцеллюлярной карциномы при ВГС, требуется длительный срок персистенции вируса гепатита С в организме (более 10 лет) [Gasztonyi B., 2000; Mazzaro C. et al.,2005;].
Вся исследуемая группа пациентов (n=104) характеризовалась наличием таких клинико-инструментальных синдромов как астеновегетативный который был выявлен у 60(58%) больных, болевой синдром был отмечен у 49 (47%) пациентов, диспепсический синдром выявлялся у 25 (24%) больных, геморрагический синдром диагностировался у 9 (9%) пациентов, симптомы интоксикации (лихорадка, снижение веса, потливость) выявлялись у 42 (40%) больных, гепатомегалия и спленомегалия были отмечены у 42 (40%) и 47 (45%) пациентов соответственно.
Оценка частоты встречаемости выявленных клинических синдромов представлена в таблице 3.
Таблица 3. Основные клинические синдромы
|
Клинический синдром |
I группа n=54 М±m |
II группа n=50 М±m |
|
|
Астенический синдром |
0,70±0,03* |
0,44±0,04* |
|
|
Диспепсический синдром |
0,28±0,05 |
0,20±0,03 |
|
|
Болевой синдром |
0,54±0,05 |
0,40±0,06 |
|
|
Геморрагический синдром |
0,13±0,04* |
0,04±0,02* |
|
|
Желтуха |
0 |
0,02±0,02 |
|
|
Интоксикация |
0,18±0,02 |
0,24±0,01 |
|
|
Гепатомегалия |
0,37±0,02* |
0,05±0,04* |
|
|
Спленомегалия |
0,31±0,02 |
0,16±0,053 |
( * при p 0,05)
При сравнительном анализе частоты встречаемости этих клинических синдромов в выделенных группах, выявлено, что у больных хроническим гепатитом С и В-НХЛ достоверно чаще, чем у больных В-НХЛ без гепатита С, регистрируются жалобы характерные для астенического синдрома (снижение работоспособности, нарушение сна, снижение памяти, раздражительность). В нашем исследовании, в 25 (25/33, 65%) случаев, начальные симптомы астении у больных хроническим гепатитом С, появились задолго до диагностирования В-НХЛ и их можно было связать с развитием печеночно-клеточной недостаточности и нарушением дезинтоксикационной функции печени, в результате хронического гепатита С. В то время, как в период выявления лимфомы, у больных ВГС и В-НХЛ признаки астении, скорее всего, имели смешанный генез и были связаны как с опухолевой прогрессией и интоксикацией, так и вирусной инфекцией. На втором месте, по частоте выявления, у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами и хроническим гепатитом С, был болевой синдром, обусловленный гепато- и/или спленомегалией, в 45% случаев, не связанных с опухолевым поражением.
Анализируя результаты физикального и ультрасонографического обследования пациентов можно отметить, что у больных хроническим гепатитом С и В-НХЛ чаще, чем в группе больных В-НХЛ без ВГС, были выявлены синдромы гепато- и спленомегалии. Увеличение селезенки выявлялось у 31 (57%) пациента I группы и у 16 (32%) пациентов II группы (р = 0,07). Основной причиной спленомегалии, в обеих группах, было опухолевое поражение селезенки. Гепатомегалия встречалась у 37 (68,5%) больных В-НХЛ и хроническим гепатитом С и у 5 (10%) пациентов с В-НХЛ без ВГС (р=0,004). В I группе из 37 больных, опухолевое поражение печени было выявлено у 12 (12/37; 32%) пациентов, в II группе гепатомегалия у всех 5 (5/5; 100%) больных была связана со специфическим опухолевым поражением печени.
Таким образом, сложность в интерпретации клинических синдромов у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами и хроническим гепатитом С, состоит в том, что и при вирусном поражении и при злокачественных лимфомах имеется сходная (но не идентичная) клиническая симптоматика. Полученные нами данные, демонстрируют важность целенаправленного клинического обследования, в отношении хронических диффузных заболеваний печени, больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами с такими клиническими синдромами как астено-вегетативный, болевой и гепатомегалия.
Результаты многочисленных исследований, свидетельствуют о наличии взаимосвязи хронического гепатита С, смешанной криоглобулинемии и неходжкинских В- клеточных лимфом. Смешанная криоглобулинемия рассматривается, как возможный фактор, предрасполагающий к развитию некоторых видов неходжкинских лимфом. В нашем исследовании, криоглобулинемия была диагностирована у 14 (14/54; 26%) больных В-НХЛ и ВГС, среднего возраста (41±5,6 лет), с длительностью заболевания хроническим гепатитом С в течение 9,71,5 лет и более чем в половине случаев, протекала бессимптомно и подтверждалась только лабораторными методами диагностики. Следует отметить, что у больных хроническим гепатитом С и криоглобулинемией, чаще диагностировались индолентные варианты лимфом (10/14;71%), а у 10 больных В- НХЛ (10/14; 71%) выявлялось опухолевое поражение костного мозга. Полученные нами данные, а также результаты других исследований, позволяют обсуждать единые патогенетические механизмы и возможное, участие вируса гепатита С в качестве одного из запускающих факторов развития определенных вариантов Неходжкинской В- клеточной лимфомы, а наличие криоглобулинемии у больных хроническим гепатитом С может оцениваться как фактор риска формирования В-НХЛ в будущем.
Определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) сыворотки является высокочувствительным показателем цитолиза гепатоцитов и по данным литературы, является наиболее частым и, нередко, единственным биохимическим лабораторным признаком хронического гепатита. Изменение показателей АЛТ и/или АСТ наблюдались у всех больных хроническим гепатитом С и В-НХЛ, и у 5 (10%) больных с В- НХЛ без ВГС. В среднем значения АЛТ (норма 0-32ед/л) и АСТ( норма 5-34ед/л) у всех пациентов составили 119,9±70,1 ед/л и 70±35,7 ед/л соответственно.
Анализируя показатели цитолитического синдрома, мы выявили достоверно более высокие значения уровня АЛТ у пациентов I группы (р< 0,05) по сравнению с II группой. Уровень АСТ в первой и второй группах не имели статистически значимых различий (P> 0,05).
В таблице 4 представлены данные показателей трансаминаз в группе больных В -НХЛ с хроническим гепатитом С (I группа) и без гепатита С (II группа).
Таблица 4. Сравнительный анализ значений трансаминаз у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами
|
Пока- затель |
I группа n= 54 |
II группа n= 50 |
|||
|
М ± m |
Медиана (значения) |
М ± m |
Медиана (значения) |
||
|
АЛТ (ед/л) |
117,5±61 |
127* (38-320) |
36,8±33,8 |
42,5* (23-178) |
|
|
АСТ (ед/л) |
72,5±20,1 |
78,5** (23-162) |
62± 25,5 |
68** (18-146) |
(* p < 0,05, **p > 0,05 )
При монофакторном анализе установлено, что уровень АЛТ зависел от пола (более высокий у мужчин) (р<0,05) и наличия у больных опухолевого поражение печени (р<0,05). На уровень АСТ оказывало влияние только наличие у пациентов поражения печени опухолевым процессом (р<0,05). У 23 (42%) больных В-НХЛ и хроническим гепатитом С средний уровень трансаминаз превышал норму в 1,5 - 4 раза (минимальная степень активности). У остальных 31 (57%) пациентов отмечались значительно повышенные уровни АЛТ, более чем в 5 - 10 раз выше нормы (умеренная и высокая степень активности). Обращает на себя внимание то, что наиболее высокие уровни трансаминаз наблюдались у больных ВГС и В-НХЛ с опухолевым поражением печени. Так, у 14 (14/16; 87%) больных ВГС и неходжкинскими В-клеточными лимфомами с опухолевым поражение печени, значения АЛТ/АСТ превышавшие нормы в 7 - 10 раз. В то время, как у основной части больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами и опухолевым поражением печени, без вирусной инфекции, показатели цитолитического синдрома не превышали нормы в 3 - 5 раз.
В таблице 5 отражены значения АЛТ в обеих группах у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами и опухолевым поражением печени.
Таблица 5. Значения АЛТ/АСТ у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами с опухолевым поражением печени.
|
Показатель |
I группа n= 16 |
II группа n= 5 |
|||
|
М ± m |
Медиана (значения) |
М ± m |
Медиана (значения) |
||
|
АЛТ (ед/л) |
175,1±70,2 |
184* (62-320) |
93,8±51,2 |
98* (64-160) |
|
|
АСТ (ед/л) |
72,5±40,2 |
78,5 (47-162) |
62± 25,5 |
68 (51-146) |
(*p < 0,05)
Таким образом, причиной более выраженного цитолитического синдрома у больных В-НХЛ и ВГС, может быть связана с наличием, «фонового» поражения печени и сочетанного действия двух разных механизмов патологического влияния на печеночную клетку: прямой цитопатический эффект вируса гепатита С и вызванные им иммуноопосредованные повреждения, а также опухолевая инфильтрация печеночной паренхимы с нарушением микроциркуляции в паренхиме печени [Лосева М.И., 2000; Freeman A.J. et al., 2001; Negri E. et al., 2004;]
Диагностика хронического гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами.
На сегодняшний день общепринятыми методами обследования, подтверждающими хронический гепатит С, являются: определение уровня АЛТ, суммарных anti - HCV, РНК ВГС (HCV RNA) в сыворотке крови пациентов и проведение пункционной биопсии печени.
Основные маркеры гепатита С выявленные у больных В-НХЛ и ВГС представлены в таблице 6.
Таблица 6. Основные маркеры гепатита С выявленные у больных неходжкинскими В- клеточной лимфомой (I группа)
|
Характеристика |
Результат n=54 |
|
|
а/т к HCV (суммарные) |
47 (87%) |
|
|
PCR HCV RNА крови (качественно) |
51 (94,5%) |
|
|
PCR HCV RNА в опухолевой ткани (качественно) |
Обнаружены у всех |
|
|
qHCV RNА, log 10/mcg (n=25) |
5,4±1,6 log10/мкг |
|
|
Генотип n=25 |
1b n=15 2а n=3 3а n=5 1а n=2 |
В нашем исследовании 44 (81%) пациента характеризовались обнаружением повышенного уровня АЛТ, суммарных anti - HCV и РНК ВГС в сыворотке крови, диагноз хронического гепатита С в этой группе пациентов можно считать доказанным. Трое больных (5%) В-НХЛ имели повышенный уровень АЛТ, суммарные anti - HCV в сыворотке крови, и отрицательные значения полимеразной цепной реакции на РНК ВГС в сыворотке крови. В этой группе РНК ВГС была обнаружена методом ПЦР в биоптате пораженного лимфатического узла. Данное исследование позволило выявить РНК ВГС, не детектируемую в сыворотке крови. У 7 (13%) пациентов с повышенным уровенем АЛТ, суммарные anti - HCV при ИФА не обнаружены. Диагноз «хронический гепатит С», в этой группе больных был поставлен в результате обнаружения РНК ВГС в биоптате опухоли и затем подтвержден определением РНК ВГС в сыворотке крови, в низких титрах.
Не смотря на то, что по рекомендациям европейской и американской ассоциаций по изучению болезней печени пункционная биопсия печени включена в обязательный диагностический список при наличии HCV-инфекции, в нашем исследовании, 48 больным В-НХЛ и ВГС пункционная биопсия не проводилась из-за тяжести состояния больного и/или наличия противопоказания для проведения биопсии печени (нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и системы свертывания крови, механическая желтуха). Таким образом, решение о проведении пункционной биопсии печени в данной категории больных, принималось индивидуально, с оценкой того, как полученная информация повлияет на выбор тактики ведения больного. Результаты обследования больных I группы, с целью верификации хронического гепатита С, представлены в виде диаграммы на рисунке 3.
Рисунок 3. Результаты обследования больных В-НХЛ, с целью верификации хронического гепатита С ( n=54)
Таким образом, результаты нашего исследования, демонстрируют диагностическую ценность проведения полимеразной цепной реакции в биоптате опухоли с определением РНК ВГС и способны повлиять на дальнейшую тактику ведения данной группы пациентов.
В работе, мы также использовали дополнительный метод верификации гепатита С - иммуногистиохимический метод с моноклональными антителами (МКА) к структурному белку вируса гепатита С - Е2, для изучении внутриклеточной экспрессии и локализации вирусного белка. Авторы ряда научных исследований, посвященных «HCV- ассоциированным лимфомам», используют положительные результаты данного метода, как один из доводов подтверждающих участие вируса гепатита С в развитии лимфомы [Carli P.M.et al.,2003; Cocquerel L. et al.,2003; Negri E.,2004;].
Всего было исследовано 20 образцов опухолевой ткани (лимфатический узел) больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами и хроническим гепатитом С. Из 20 больных В-НХЛ 9 пациентов имели диффузную крупноклеточную лимфому и 11 пациентов фолликулярную лимфому IIст.-IIIст. Оболочечный белок Е2 был обнаружен в 17 (17/20; 85%) образцах опухолевой ткани. При этом доля антиген-позитивных опухолевых клеток варьировала в широких пределах от 1 до 90% у разных пациентов. Анализ внутриклеточной локализации вирусного белка Е2 показал, что специфическое окрашивание наблюдается только в цитоплазме опухолевых клеток.
При тщательном и детальном исследовании микропрепаратов опухолевой ткани этих больных, с использованием большого увеличения микроскопа было выявлено, что при сохранении морфологических признаков свойственных каждому из видов лимфом, определяются цитологические особенности опухолевых клеток. К этим признакам можно отнести, обнаружение большого количества опухолевых клеток с : 1) выраженной базофилией и вакуолизацией цитоплазмы; 2) признаками «моноцитоидности» (эксцентрично расположенные ядра, имеющие условно бобовидную форму, напоминающие ядро моноцита);
3) появлением, в большом проценте случаев, признаков полиморфизма ядер (ядра неправильной формы, дольчатые); 4) неравномерной структурой хроматина ядер, с участками просветления, по типу «изъеденной молью ткани». У больных имелось сочетание 2 - 3 признаков, из них 11 (11/17;65%) больных были с фолликулярной лимфомой, 6 (6/17; 35%) больных с диффузной крупноклеточной лимфомой. Достоверно чаще определялись базофилия цитоплазмы - у 9 (9/17; 53%) больных и вакуолизация цитоплазмы - 7 (7/17; 41%) пациентов, «моноцитоидность» клеток была выявлена у 5 (5/17; 29%) больных. Полученные результаты позволили нам предположить, что каждый отдельно взятый цитологический признак не является строго специфичным. Однако, их появление, может быть обусловлено присутствием вируса в опухолевой клетке, который оказывает влияние на морфологию клетки.
Анализируя полученные результаты диагностики хронического гепатита С у больных неходжкинской В- клеточной лимфомой, мы можем представить следующий алгоритм их обследования (рисунок 4):
Рисунок 4. Алгоритм диагностики гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами.
?
Клинико-лабораторная характеристика неходжкинских В-клеточных лимфом у больных хроническим гепатитом С.
Анализ клинико-лабораторных характеристик больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами позволил нам вывить, что клиническая картина В-НХЛ на фоне вирусной инфекции, так же имеет свои особенности.
Основные зоны поражения опухолевым процессом представлены в таблице 7.
Таблица 7. Основные зоны поражения опухолевым процессом
|
Распространенность процесса |
Общая n=104 абс(%) |
I группа n=54 абс(%) |
II группа n=50 абс(%) |
|
|
Периферические л/узлы выше диафрагмы |
51 (50%) |
24 (44%) |
27 (54 %) |
|
|
Периферические л/узлы ниже диафрагмы |
52 (50%) |
33 (61%)* |
19 (38 %)* |
|
|
Лимфоузлы брюшной полости |
55 (53%) |
33 (61%) |
23 (46%) |
|
|
Лимфоузлы средостения |
10 (7%) |
5(9%) |
5(10%) |
|
|
Селезенка |
43 (41%) |
27 (50%) |
16 (32%) |
|
|
Печень |
21 (20%) |
16 (30%)* |
5 (10%)* |
|
|
Костная ткань |
6 (6%) |
2(4%) |
4(8%) |
|
|
ЖКТ (желудок/кольцо Вальдейра) |
4 (4%) |
0 |
4(8%) |
|
|
Легкие, плевра |
4 (4%) |
1(2%) |
3(4%) |
|
|
Костный мозг |
19 (18%) |
14 (26%)* |
5 (10%)* |
(*р < 0,05 )
В группе больных ВГС и В-НХЛ, более чем в половине случаев 33 (61%), поражение периферических лимфатических узлов обнаруживалось ниже диафрагмы (пахово - бедренные). Кроме того, у этих пациентов достоверно чаще регистрировалось специфическое поражение внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов - 33 (61%) больных, часть из них имели I-II стадию заболевания, т.е опухолевый процесс носил локализованный характер. В группе больных В-НХЛ без ВГС поражение внутри- и забрюшинных лимфатических узлов выявлялось реже и только при генерализованной ( III-IV) стадии заболевания 23 (43%) пациента.
Самым частым из экстранодальных проявлений В-НХЛ было поражение селезенки - у 43 (41%) пациентов. Специфическое поражение селезенки в группе больных В-НХЛ и хроническим гепатитом С, выявлялось чаще - 27 (50%) пациентов, чем группе больных В-НХЛ без ВГС - 16 (32%) пациентов. Однако полученные различия статистически не достоверны ( р = 0,06).
На втором месте по частоте выявления, из экстранодальных проявлений НХЛ, было специфическое поражение печени. Анализ по группам, показал, что 16 (30%) больных В-НХЛ и хроническим гепатитом С имеют поражение печени, это в 3 раза выше, чем в группе больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами без ВГС (р = 0,02). При проведении оценки влияния длительности течения ВГС на риск развития опухолевого поражения, было выявлено, что опухолевое поражение печени определялось чаще у пациентов с длительностью течения гепатита более 10 лет, полученные данные статистически не достоверны ( р = 0,078).
Из других экстранодальных поражений в группе больных В-НХЛ и ВГС, достоверно чаще диагностировалось специфическое поражение костного мозга - 14 (26%) больных (р = 0,02).
При анализе стадий процесса в момент постановки диагноза и варианта лимфом, в нашем исследовании, мы получили распределение, продемонстрированное в таблице 8.
Таблица 8. Распределение больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами по стадиям и течению лимфом.
|
I группа n=54 абс (%) |
II группа n=50 абс(%) |
||
|
Стадия лимфомы |
|||
|
I |
3 (5%) |
1 (2%) |
|
|
II |
9 (17%) |
11 (22%) |
|
|
III |
8 (15%) |
18 (36%) |
|
|
IV |
34 (63%) |
20 (40%) |
|
|
Вариант лимфомы |
|||
|
агрессивные |
40(74%) |
27(54%) |
|
|
индолентные |
14(26%) |
23(46%) |
Таким образом, у больных ВГС к моменту постановки диагноза генерализованную (III-IV) стадию заболевания имели более половины 42 (78%) пациентов. Кроме того, в группе больных ВГС чаще выявляются лимфомы высокой степени злокачественности (агрессивные варианты лимфом). Течение, таких лимфом, характеризуется склонностью к быстрой генерализации опухолевого роста, что определяет крайне неблагоприятный прогноз и высокую летальность больных[Поддубная И.В., Демина Е.А,. 2004;].
Совокупный анализ результатов исследования больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами позволил нам определить Международный прогностический индекс. Для этого нами была проведена бальная оценка основных факторов входящих в Международный прогностический индекс (МПИ), таблица 9.
Таблица 9. Погрупповая характеристика больных НХЛ
|
Признак |
I группаn=54абс(%) |
II группаn=50абс(%) |
|
|
Возраст > 60 лет |
23 (46%) |
37 (74%) |
|
|
ЛДГ > 450 Ед/л |
49 (91%) |
38 (76%) |
|
|
Стадия III - IV |
42 (78%) |
38 (38%) |
|
|
Общее состояние по ECOG 2-4 степени |
43 (80%) |
36 (72%) |
|
|
Количество экстранод. зон более 1 |
12 (22%) |
6(12%) |
В соответствии с этими больше половины 68% пациентов с хроническим гепатитом С и НХЛ были отнесены в неблагоприятную прогностическую группу. Показатели выживаемости, у таких пациентов, в течение 5 лет в среднем равны 32% - 46%. Распределение больных в зависимости от МПИ представлено в таблице 10.
Таблица 10. Распределение больных в соответствии с МПИ
|
МПИ |
I группаn=54абс(%) |
II группаn=50абс(%) |
|
|
Низкая степень риска (0-1 фактор) |
7 (13%) |
7 (14%) |
|
|
Промежуточная /низкая (2 фактора) |
10 (20%) |
18 (36%) |
|
|
Промежуточная / высокая (3 фактора) |
21 (39%) |
9 (18%) |
|
|
Высокая степень риска (4-5 фактора) |
16 (30%) |
16 (32%) |
ВЫВОДЫ
1. Период времени от момента диагностики вирусного гепатита С до постановки диагноза Неходжкинские В-клеточные лимфомы в среднем составил 8,8±4,6 лет.
2. Основными путями инфицирования вирусом гепатита с у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами, с прослеженным эпидемиологическим анамнезом, являются оперативные вмешательства и гемотрансфузии.
3. Диагностически значимых особенностей клиники хронического гепатита С у больных В-НХЛ выявить не удалось. Клиническая картина хронического гептита С у больных В-НХЛ характеризуется малосипмтомностью. Интерпретация клинических синдромов у больных хроническим гепатитом С и Неходжкинскими В-клеточными лимфомами затруднена в следствии схожести клинической симптоматики.
4. В группе больных неходжкинскими В- клеточными лимфомами и хроническим вирусным гепатитом С был выявлен достоверно более высокий средний уровень трансаминаз, чем в группе больных В-НХЛ без гепатита С, что связано с наличием «фонового» поражения печени.
5. Использование ИФА с целью первичной верификации хронического гепатита С у больных с В-НХЛ является недостаточным. Основным методом диагностики вирусного гепатита С, у больных В-НХЛ, является верификация генетического материала вируса в крови и/или ткани опухоли.
6. Клиническое течение Неходжкинских В-клеточных лимфом у больных хроническим гепатитом С характеризуется достоверно более частым поражением лимфатических узлов ниже диафрагмы , печени и костного мозга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Всем больным с неходжкинскими В-клеточными лимфомами требуется проводить обследование направленное на выявление хронической HCV-инфекции. Особое внимание следует уделять пациентам с неходжкинскими В-клеточными лимфомами, имеющим гепатомегалию, повышение уровня сывороточных аминотрансфераз, специфическое опухолевое поражение печени и костного мозга.
2. Для адекватной диагностики хронического гепатита С у больных с неходжкинскими В-клеточными лимфомами необходимо проведение исследования крови и/или опухолевой ткани методом ПЦР с целью верификации HCV RNA.
3. Иммуногистиохимическое исследование биоптатов опухолевой ткани на наличие Е2-HCV, может быть рекомендовано как доступный дополнительный метод верификации вирусного гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Осканова Р.С. , Никитин И.Г., Сторожаков Г.И., Лепков С.В. и др.. Вирусные инфекции у онкологических больных // Энциклопедия клинической онкологии, 345-351; 2004г.
2. Сторожаков Г.И., Лепков С.В., Осканова Р.С. и др.. Регресс В- клеточной лимфомы на фоне лечения гепатита С // Тезисы по материалам 39 ежегодного собрания Evropean Association for the study of the liver (EASL), апрель 2004, Берлин.
3. Сторожаков Г.И., Лепков С.В., Осканова Р.С. и др.. Опыт комбинированного лечения хронического гепатита В у больных со злокачественными лимфомами // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение№24. Тезисы по материалам X Российской конференции «гепатология сегодня», 2005.
4. Сторожаков Г.И., Лепков С.В., Осканова Р.С. и др.. Противовирусная терапия хронического гепатита С у больных неходжкинскими лимфомами.// Тезисы по материалам 9-ICML. IX Интернациональной конференции по злокачественным лимфомам. 2005. Лугано, Швейцария.
5. Сторожаков Г.И., Лепков С.В, Осканова Р.С. и др.. Частота выявления хронического гепатита С у больных злокачественными лимфомами.// Тезисы по материалам XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», апрель 2005.
6. Осканова Р.С., Сторожаков Г.И., Лепков С.В. и др..Вирусный гепатит С у больных гемобластозами.// Российский медицинский журнал. 2005, №1, 12-14.
7. Сторожаков Г.И., Никитин И.Г., Лепков С.В., Осканова Р.С. и др.. Хронический вирусный гепатит С и лимфопролиферативные заболевания. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2006, №3, 3-9.
8. Осканова Р.С., Сторожаков Г.И., Никитин И.Г. Лепков С.В. и др.. Клинико-морфологические особенности неходжкинских в-клеточных лимфом у больных хроническим вирусным гепатитом С. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. №2, 13-16.
9. Сторожаков Г.И., Лепков С.В., Осканова Р.С. и др.. Хронический вирусный гепатит С и лимфопролиферативные заболевания.// Современная онкология. 2006. Т8.№2, 10-12.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Классификация, основные типы, признаки и формы хронического гепатита. Профилактика хронического гепатита и цирроза печени. Гормональная терапия при ранних формах хронического гепатита. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Коновалова — Вильсона).
реферат [2,4 M], добавлен 11.09.2010Современное лечение хронических гепатитов и циррозов печени. Использование различных схем при лечении хронического гепатита (на примере клиник г. Подольска). Динамика показателей активности аминотрансфераз в разных группах больных до и после лечения.
курсовая работа [41,0 K], добавлен 28.09.2015Географическое распределение генотипов вируса гепатита В. Мутантные формы вируса. Методы современной диагностики инфекции. Выявление клинико-биохимических, иммунологических особенностей хронического вирусного гепатита В у детей с различными генотипами.
магистерская работа [121,5 K], добавлен 31.07.2015Основные виды хронического гепатита, причины возникновения заболевания и его клинические проявления. Симптомы хронического гепатита, методы его диагностики. Тактика лечения, ее зависимость от варианта заболевания. Лечебный режим, лечебное питание.
презентация [1,6 M], добавлен 10.10.2016Современная классификация хронического гепатита, три категории его оценки: этиологический фактор, степень активности процесса и стадия заболевания. Прямые и непрямые (косвенные) морфологические маркеры этиологии. Неспецифический реактивный гепатит.
учебное пособие [24,5 K], добавлен 24.05.2009Общая характеристика хронического гепатита, особенности его клинической картины и симптоматика. Порядок постановки дифференциального и окончательного диагноза, критерии назначения лечения. Определение необходимости дальнейшего наблюдения за больным.
история болезни [35,8 K], добавлен 11.05.2011Симптомы острого, хронического гепатита. Возбудители заболевания - вирус А, В и С. Патогенез хронического гепатита, активный (агрессивный) гепатит. Биохимические исследования сыворотки крови. Амилоидоз печени, жировой гепатоз, хронический гепатит.
реферат [888,2 K], добавлен 11.09.2010Эпидемиология гепатита А (болезни Боткина), В (сывороточного гепатита), D (дельта-инфекции), С ("ни А ни В" гепатита). Новые вирусы гепатита. Источники инфекций и механизмы заражения. Микробиологическая диагностика, лечение и профилактика гепатита.
презентация [6,8 M], добавлен 23.09.2013Проблема вирусного гепатита C, ее актуальность для Абхазии. Строение и свойства вируса, его жизненный цикл. Источник возбудителя и заражения. Условия вирусного гепатита С. Иммунная система микроорганизма. Клиническая картина хронического заболевания.
курсовая работа [1,5 M], добавлен 03.05.2013Разграничительные признаки цирроза и гепатита. Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Строжеско. Лечение цирроза печени. Основные симптомы констриктивного перикардита, эхинококкоза печени и хронического гепатита.
история болезни [25,5 K], добавлен 28.10.2009Жировая дистрофия печени. Хронический гепатит. Серологические маркёры вирусного гепатита в разные фазы. Инструментальная диагностика хронического гепатита. Дифференциальный диагноз с циррозом. Дисфункция желчного пузыря. Острый и хронический холангит.
реферат [26,9 K], добавлен 10.01.2009Понятие и причины гепатита С как наиболее тяжелой формы вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом, морфология и этиология вируса-возбудителя, его патогенез и этапы развития заболевания. Диагностика и лечение гепатита С.
реферат [27,3 K], добавлен 19.04.2014История открытия вирусного гепатита. Резистентность к физическим и химическим факторам. Культивирование и механизм передачи возбудителя. Патогенез, диагностика, методы лечения и профилактики гепатита. Характерные особенности вируса гепатита В, С, Д, Е.
курсовая работа [51,0 K], добавлен 24.06.2011Описания заболевания печени острого или хронического течения. Изучение причин возникновения, симптомов и осложнений токсического гепатита. Обзор особенностей диагностики и методов лечения заболевания. Диета и противопоказания при токсическом гепатите.
презентация [255,3 K], добавлен 30.10.2013Этиология, патогенез и клинические проявления вирусного гепатита А. Основные механизмы и пути передачи гепатита. Лабораторные признаки вирусного гепатита А. Основные клиническое проявления вирусного гепатита В. Профилактика и лечение гепатитов.
презентация [1,7 M], добавлен 26.10.2017Изучение особенностей распространения вируса гепатита В, его устойчивости во внешней среде. Исследование механизма развития инфекции, обусловленной вирусом гепатита. Характеристика общих симптомов заболевания, методов профилактики и защиты от вируса.
презентация [1022,5 K], добавлен 22.05.2012Сущность и виды гепатита. Пути заражения, диагностика и симптомы гепатита. Лечение и профилактика заболевания. Общая характеристика гепатита С, методы определения зараженных клеток. Изучение статистики заболеваемости гепатитом по Республике Хакасия.
дипломная работа [415,7 K], добавлен 19.06.2012Гепатит C как инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С. Особенности заражения, распространения и течение начальной стадии болезни. Симптомы желтушного и безжелтушного периода гепатита С. Группа риска, методы лечения и профилактики.
презентация [56,8 K], добавлен 03.04.2014Инфекционное заболевание печени. Пути передачи вирусного гепатита В. Технология производства и особенности введения вакцин. Экстренная профилактика острого гепатита с желтухой, бессимптомного вирусоносительства до острой печеночной недостаточности.
презентация [271,1 K], добавлен 23.10.2014Описания воспалительного заболевания печени, возбудителем которого является вирус гепатита C. Исследование источников вируса, инкубационного периода. Клинические особенности гепатита. Лабораторная диагностика. Лечение и профилактика вирусных гепатитов.
презентация [61,8 K], добавлен 19.11.2014
