Оптимизация антипсориатической терапии на основании комплексной оценки клинико-иммунологических и психологических параметров больных вульгарным псориазом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Оптимизация антипсориатической терапии на основании комплексной оценки клинико-иммунологических и психологических параметров больных вульгарным псориазом

14.01.10 - кожные и венерические болезни

кандидата медицинских наук

Терентьев Сергей Юрьевич

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Ермошина Надежда Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Корсунская Ирина Марковна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

Защита состоится «21» ноября 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Минздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «19 » октября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

профессор Хамаганова И.В.

Общая характеристика диссертации

личностный псориаз фитоэкдистероид иммунный

Актуальность исследования. Псориаз является одним из наиболее распространенных кожных заболеваний, которым в среднем страдают от 2 до 7% жителей планеты. При этом в настоящее время отмечается постоянный рост больных тяжелыми и инвалидизирующими формами дерматоза (Молочков В.А. и др., 2007).

Значительная распространённость псориаза, хроническое и нередко тяжёлое течение, отсутствие ясности этиологии и многих аспектов патогенеза, несовершенство методов лечения и профилактики рецидивов позволяет считать проблему данного заболевания одной из наиболее сложных и актуальных в современной дерматологии. В механизмах развития псориаза принимают участие генетические, иммунные, а также огромное число средовых факторов, среди которых важную роль играют психоэмоциональные. Связь манифестаций и развития обострений дерматоза с острым нервно-психическим потрясением, отрицательными эмоциями, нервным перенапряжением установлена у большинства больных (Захаров В.П., 2005; Дурдыева М.М., Полунин В.С., 2008).

Кроме того, само наличие высыпаний на коже становится дополнительным психотравмирующим фактором, вызывающим снижение самооценки. Видимый косметический недостаток может привести к социальной дезадаптации с потерей многих интересов (Хайрнасов Р.Р., 2005). Переживания больных с поражениями кожи открытых частей тела проявляются чувством стыда, скованностью. Неуверенность при общении с другими людьми часто мешает устанавливать более близкие отношения. Больные стремятся к уединению. При длительном течении дерматоза нарастает замкнутость. Хроническое кожное заболевание может привести к патологической деформации развития личности, особенно в молодом возрасте (Николаева В.В., 2004; Раева и др., 2006).

При псориазе косметический дефект и нарушенные общественные отношения значительно снижают качество жизни пациентов и часто становятся причиной хронического стресса, который в свою очередь усугубляет течение болезни и провоцирует её обострения (А.Б. Смулевич и др., 2005; Panconesi, G. Hautmann, 2006).

Успех лечения псориаза во многом зависит от комплексного подхода к конкретному больному с учетом выявляемых психосоматических и соматопсихических взаимоотношений (Молочков В.А. и др., 2007).

Таким образом становится очевидной необходимость дальнейшей разработки проблем психосоматических отношений в дерматологии (Иванов О.Л., 2006). Наличие данных о нарушениях со стороны иммунитета при псориазе формирует необходимость поиска новых препаратов, обладающих также иммуномодулирующим действием (Исаков С.А. и др., 2004). Всем этим требованиям во многом отвечают препараты фитоэкдистероидов, которые являются природными соединениями из группы полиоксистероидов, обладающими высокой биологической активностью, в том числе иммуномодулирующими, противовоспалительными и адаптогенными свойствами, повышая устойчивость организма к действию стрессогенных факторов. Они широко встречаются в природе, в частности, у растений семейства гвоздичных: левзеи, смолевок, ушанок, волдырника и др. (Морозов В.Н. и др., 2006; Азизов А.Р., Сейфулла Р.Д., Чубарова А.В., 2007). Эффекты этих препаратов при псориазе практически не изучены. В связи с этим представляется актуальным оценка эффективности комбинированной терапии с фитоэкдистероидами в лечении больных псориазом путем изучения клинического состояния пациентов, а также показателей их иммунного и психологического статуса.

Цель исследования:

На основании изучения динамики комплекса показателей клинических, иммунологических и психологических параметров больных вульгарным псориазом оценить эффективность антипсориатической терапии с включением фитоэкдистероидов.

Задачи исследования:

1. Изучить зависимость основных показателей клеточного и гуморального иммунитета и цитокинового профиля по уровням ФНОб, ИЛ-2, ИЛ-8 от тяжести клинического состояния больных псориазом.

2. С помощью психодиагностического комплекса изучить психолого-характериологические личностные особенности больных псориазом в зависимости от тяжести клинической картины дерматоза.

3. Оценить влияние комплексной антипсориатической терапии с включением фитоэкдистероидов на показатели клинического, иммунного и психологического статуса больных псориазом.

4. Изучить клиническую эффективность и разработать показания к комплексной терапии больных псориазом с применением препаратов фитоэкдистероидов.

Научная новизна

Впервые проведено обследование больных псориазом, при котором, наряду с клинико-иммунологическими методами, использован психодиагностический комплекс «Статус ПСИ», позволяющий выявлять характерные особенности личности больных. Проанализирована зависимость этих особенностей от тяжести проявлений псориаза.

Впервые дана оценка эффективности комбинированной терапии с фитоэкдистероидами в лечении больных псориазом при одновременном учете показателей, характеризующих состояние иммунного и психологического статуса, уровень качества жизни пациентов и выраженность клинических проявлений дерматоза.

Впервые установлено, что применение препаратов, содержащих фитоэкдистероиды, приводит к улучшению иммунных показателей и психо-эмоционального состояния больных псориазом, значительно снижая степень выраженности клинических проявлений заболевания и улучшая качество жизни пациентов.

Практическая значимость работы

На основании результатов проведенных исследований установлено значительное повышение эффективности лечения больных псориазом при сочетании препаратов, содержащих фитоэкдистероиды, со стандартной терапией дерматоза, что в целом оптимизирует лечение больных. Показано корригирующее влияние комбинированной терапии с фитоэкдистероидами на состояние иммунного и психологического статуса пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Выявленные нарушения изучаемых показателей иммунного статуса больных псориазом, коррелируют со степенью тяжести дерматоза.

2) У больных псориазом установлены личностные психологические особенности, которые оказывают отрицательное влияние на течение болезни и в свою очередь напрямую зависят от тяжести клинических проявлений.

3) Использование препаратов, содержащих фитоэкдистероиды, в комплексном лечении псориаза способствует эффективной коррекции показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также уровня провоспалительных цитокинов в крови.

4) Включение препаратов фитоэкдистероидов в терапию дерматоза позволяет добиться существенного улучшения клиническогого и психологического состояния пациентов и повысить их качество жизни.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были доложены на заседании Рязанского филиала общества дерматовенерологов (2011) и научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (2011).

Внедрение полученных результатов в практику. Предложенный «Способ лечения псориаза» (заявка на патент № 2011111879/20(017540) от 29.03.2011) используется в работе Рязанского областного клинического кожно-венерологического диспансера и практикующих дерматологов г. Рязани и области. Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и инфектологии ФПДО и используются в лекционных курсах для студентов, а также интернов, клинических ординаторов и врачей ФПДО.

Публикации. По материалам диссертации в центральной и региональной печати опубликовано 7 работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 206 источников, в том числе 134 отечественных и 72 зарубежных. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 61 таблицей и 54 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В нашем исследовании принимали участие 107 больных псориазом (51 мужчина и 56 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет, проходивших стационарное лечение в первом отделении РОККВД.

У всех больных псориазом оценивали тяжесть клинической картины, а также их иммунный и психологический статус при поступлении в стационар и через месяц при завершении курса лечения. Контрольную группу составляли 30 практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой больных. В соответствии с клиническими рекомендациями 2007 года больным псориазом назначали стандартное лечение по индивидуальным показаниям (дезинтоксикационные средства, гипосенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты, витамины, цитостатики, мазевое лечение - бетаметазона валерат, 2% салициловая, 10% нафталановая мазь).

Только стандартное лечение получали 56 больных (группа сравнения). Остальные (51 пациент - основная группа) помимо стандартной терапии принимали 40% спиртовую настойку (1:10), содержащую в качестве действующих веществ фитоэкдистероиды из растительного сбора корневищ с корнями левзеи, цветков календулы лекарственной, цветков ромашки аптечной. Все компоненты данного состава разрешены для применения в медицинской практике на территории России. Настойку получали на кафедре фармакогнозии и ботаники РязГМУ по технологии доктора фармацевтических наук, профессора Дармограя В.Н. по запатентованной методике.

Учет результатов проводился как в общей группе больных псориазом, так и в зависимости от степени тяжести дерматоза - в группах со средне-тяжелым (PASI<30) и тяжелым (PASI>30) течением заболевания.

Оценку тяжести клинической картины заболевания проводили c применением следующих индексов:

1) Индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index);

2) Дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС);

3) Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

Исследования иммунного статуса выполнялись в иммунологической лаборатории Рязанского областного клинического кожно-венерологического диспансера. Объектом для исследования служила венозная и капиллярная кровь. Определяли уровни CD3+, CD4+, CD8+, иммунорегуляторный индекс (Т-хелперы/Т-супрессоры), CD20+, NK-клетки (CD16), CD25+, IgA, IgM, IgG по общепринятой методике (Меньшиков В.В., 2000).

Для определения концентрации ФНОб, ИЛ-2, ИЛ-8 использовали наборы для иммуноферментного анализа ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Оценку психолого-характерологического состояния больных псориазом проводили с использованием экспресс варианта психодиагностического комплекса «Статус ПСИ» (Яковлева Н.В., 2005), позволяющего получить целостное представление о личности пациента. Он включает шесть психодиагностических методик, имеющих валидизацию на территории Российской Федерации: тест Шмишека, тест направленности личности Смекала-Кучера, тест POI, методику САН, тест жизненной удовлетворённости и тест Дембо - Рубинштейн.

Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета программ Statistica. Для проверки гипотез о равенстве средних применялся t - тест (Стьюдента) для независимых и зависимых наблюдений и непараметрические критерии статистики, применимые для произвольных распределений. Статистическую связь между клиническими и лабораторными данными оценивали с помощью ранговых коэффициентов Спирмена, Кендалла (ф) и коэффициента корреляции г.

Результаты исследований. Исследование исходного состояния иммунитета у больных псориазом показало статистически значимое снижение общей популяции Т-лимфоцитов по сравнению со здоровым контролем (табл. 1). Более значительное снижение Т-лимфоцитов наблюдалось у больных с тяжелой степенью заболевания (948±6,6 при 1026±7,4 для средней степени). Абсолютное количество Т-хелперов и Т-супрессоров также было снижено. Процентное содержание Т-хелперов (54,8±0,17%) превышало показатели в контрольной группе (47,6±0,35%), а содержание Т-супрессоров было значимо ниже контрольных значений (13,4±0,10% и 22,4±0,35% соответственно). Величина индекса CD4+/CD8+ у больных псориазом была повышена (до 3,34±0,019 при 2,13±0,048 в контроле). Указанные изменения носили более выраженный характер в группе больных псориазом с тяжелой степенью течения дерматоза.

Таким образом, у больных псориазом в период обострения болезни определяются заметные количественные изменения Т- лимфоцитов, заключающиеся в уменьшении их общего количества, что может быть связано с миграцией последних из периферической крови и концентрацией в области псориатических высыпаний.

Таблица 1. Показатели иммунного статуса у больных псориазом в зависимости от степени тяжести дерматоза (M±m)

Показатель	Псориаз	контроль (здоровые) n=30
	общий n=107	средняя степень, PASI?30 n=56	тяжелая степень, PASI>30 n=51
CD3+, кл/мкл	987±11,3*	1 026±7,4*	948±6,6*	1 240±10,9
CD4+, кл/мкл	764±8,8*	795±5,0*	733±5,2*	844±7,3
%	54,8±0,17*	55,3±0,198*	54,3±0,11*	47,6±0,35
CD8+, кл/мкл	223±2,7*	232±2,6*	215±2,2*	396±8,2
%	13,4±0,10*	13,7±0,12*	13,1±0,04*	22,4±0,35
CD20+, кл/мкл	388±4,7*	374±5,3*	401±3,0*	196±9,5
CD4+/CD8+	3,34±0,019*	3,29±0,022*	3,39±0,021*	2,13±0,048
IgA, г/л	3,62±0,096*	3,31±0,071*	3,93±0,080*	0,660±0,051
IgM, г/л	2,46±0,061*	2,27±0,057*	2,65±0,048*	0,636±0,036
IgG, г/л	14,1±0,30*	13,1±0,25*	15,1±0,16*	7,10±0,245

Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы здоровых.

Снижение процентного содержания Т-супрессоров и увеличение Т-хелперов объясняется, на наш взгляд, наличием аутоиммунного компонента в патогенезе псориаза. Снижение супрессорной активности объясняет активацию Т-хелперов при псориазе.

При анализе состояния В-системы иммунитета отмечено статистически значимое повышение содержания В-лимфоцитов у больных по сравнению с контрольной группой (388±4,7 и 196±9,5 кл/мкл соответственно). При анализе уровней иммуноглобулинов A, M, G, у больных псориазом в период обострения болезни была обнаружена гиперглобулинемия (табл. 1). По-видимому, выявленные изменения также связаны с дефицитом супрессорной функции Т-лимфоцитов.

При оценке статистической связи показателей иммунного статуса с тяжестью состояния больных псориазом, нами обнаружена весьма высокая отрицательная корреляция индекса PASI и уровня CD3+, CD4+, CD8+ и статистически значимая положительная корреляция индекса PASI с показателями гуморального иммунитета. Это может подтверждать, с одной стороны, участие Т-лимфоцитов в клеточной инфильтрации при псориазе, а с другой - наличие аутоиммунного компонента в патогенезе дерматоза.

В рамках решения поставленных задач нами было проведено исследование психолого-характериологического статуса наблюдаемых больных.

Анализ результатов теста Шмишека показал, что у больных псориазом среди типов акцентуаций характера отмечалось преобладание дистимного, эмотивного (лабильного), педантичного (психастенического) и сензитивного (тревожного): средний показатель дистимности был повышен до 21,1±0,64 балла (при 11,0±0,54 в контроле), эмотивности - до 21,0±0,65 (при 11,0±0,54 в контроле), педантичности - до 22,0±0,58 (контроль 11,0±0,38), сензитивности - до 22,1±0,57 (контроль 10,5±0,57), показатель возбудимости достигал 18,1±0,60 (контроль 11,0±0,54). Показатель гипертимности у больных псориазом, напротив, демонстрировал статистически достоверное снижение относительно контрольных значений (6,95±0,364 против 11,0±0,54 соответственно). При оценке статистической связи показателей теста Шмишека с тяжестью состояния пациентов, была обнаружена весьма высокая положительная корреляция между индексом PASI и уровнем дистимности, циклотимности, эмотивности, экзальтированности, сензитивности, демонстративности, педантичности и возбудимости, а с уровнем гипеотимности - статистически значимая отрицательная корреляция.

Таким образом, высокий уровень дистимности у больных псориазом говорит о пессимистической настроенности этих пациентов относительно исхода заболевания, о чувстве безнадежности и отсутствии веры в эффективность терапии. Отсюда - склонность к пассивным формам поведения, безынициативность, «бегство в мечты». Соответственно показатель гипертимности снижен. Высокий уровень эмотивности (лабильности) свидетельствует о повышенной эмоциональности и восприимчивости больных псориазом. Для них характерна склонность к психастеническим реакциям, повышение стрессодоступности и снижение стрессоустойчивости. Повышение показателя педантичности указывает на мнительность, нерешительность, склонность к самоанализу. Значительное увеличение сензитивности пациентов говорит об их ранимости, большой впечатлительности, робости и стеснительности, что снижает коммуникативность. У больных псориатической болезнью в период обострения отмечается также выраженное повышение показателя возбудимости, что указывает на их склонность к злобно-тоскливому настроению с поиском объекта, на котором можно «сорвать зло».

Анализ результатов теста САН выявил у обследованных нами пациентов в прогрессирующей стадии заболевания тенденцию к статистически достоверному снижению значений всех трех показателей теста по сравнению с контрольной группой здоровых людей. При этом уровень самочувствия был снижен до 3,34±0,100 балла (против 8,10±0,044 в контроле), активности - до 3,91±0,086 (контроль 8,10±0,044), настроения - до 3,51±0,094 (контроль 8,00±0,044). При оценке статистической связи показателей теста САН с тяжестью псориаза, была обнаружена статистически значимая весьма высокая отрицательная корреляция между индексом PASI и уровнями самочувствия, активности, настоения.

Таким образом, снижение значений показателей теста САН у обследованных больных указывает на изменение психологического состояния этих пациентов в эмоциональном, психофизиологическом и поведенческом аспектах, что подтверждает результаты теста Шмишека.

При обработке данных анкет жизненной удовлетворенности больных псориазом в стадии обострения, было установлено статистически достоверное её снижение до 59,4±1,48 балла (против 96,0±0,73 в контроле) при статистически значимой весьма высокой отрицательной корреляции между индексом PASI и уровнем жизненной удовлетворенности.

Анализ результатов теста POI выявил у обследованных нами пациентов тенденцию к достоверному снижению показателя до 25,7±0,86 баллов (45,0±0,77 в контроле) со статистически значимой весьма высокой отрицательной корреляциией между индексом PASI и значениями теста.

Полученные данные говорят о низком уровне самоактуализации больных псориазом. Они стремятся зависеть от мнения других и от социальных норм. Их жизнь отмечена конформизмом и потребностью в одобрении и принятии.

Анализ результатов теста Смекала-Кучеры у наблюдаемых больных показал статистически значимое повышение уровня направленности на собственную личность до 15,2±0,62 балла (при 7,00±0,277 в контроле). Уровень направленности на общение с другими у больных псориазом, напротив, демонстрировал статистически достоверное снижение относительно контрольных значений (5,15±0,322 и 8,00±0,240 балла соответственно). Направленность на деловую активность также была значимо снижена по сравнению со здоровыми людьми (до 9,63±0,312 при 15,0±0,28 соответственно). При оценке статистической связи показателей теста Смекала-Кучеры с тяжестью псориаза, была обнаружена статистически значимая весьма высокая положительная корреляция между индексом PASI и уровнем направленности на собственную личность и отрицательная корреляция индекса PASI и уровня направленности на общение с другими, и на деловую активность.

Полученные результаты говорят о концентрации больных псориазом на себе и своей кожной патологии, гипертрофированной оценке связанного с ней косметического дефекта, что сочетается со стремлением любой ценой скрыть проявления дерматоза. В далеко зашедших случаях усиливаются явления социофобии и пациенты полностью меняют свой образ жизни.

Анализ результатов теста Дембо-Рубинштейн обнаружил тенденцию к статистически достоверному снижению показателей теста до 3,98±0,081 балла (6,50±0,069 в контроле). Была установлена также статистически значимая весьма высокая отрицательная корреляция между индексом PASI и уровнем самооценки.

Полученные данные говорят о комплексе собственной неполноценности у больных псориазом, связанном с утратой внешней привлекательности. Постепенно формируется болезненное восприятие собственной внешности, нарастает неуверенность в себе и, как следствие, снижается самооценка.

В зависимости от вида получаемой терапии, все больные были разделены на две группы: получавшие только стандартную терапию, и получавшие комбинацию стандартной терапии с препаратами, содержащими фитоэкдистероиды.

Таблица 2. Изменение индекса PASI у больных псориазом после стандартной терапии и комплексного лечения с фитоэкдистероидами (M±m)

Вид лечения	до лечения	после лечения
	общий PASI	средняя степень, PASI?30	тяжелая степень, PASI>30	общий PASI	средняя степень, PASI?30	тяжелая степень, PASI>30
стандарт. лечение	29,8±2,5	24,2±1,95	35,5±1,94	15,5±1,7*	11,7±1,41*	19,2±1,3*
комплекс	30,7±2,5	24,9±1,93	36,5±1,92	8,9±0,3**	7,22±0,09**	10,6±0,3**

Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения; ** - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения и с показателями больных, получавших стандартное лечение

При оценке влияния различных методов терапии на клиническое состояние больных псориазом, нами установлено, что после проведенного стандартного лечения произошло статистически значимое снижение индекса PASI с 29,8±2,50 до 15,5±1,68, то есть на 48±8,8% (табл.2).

У больных псориазом, получавших комбинированную терапию с фитоэкдистероидами, произошло статистически значимое снижение индекса PASI с 30,7±2,54 до 8,9±0,25 (на 71±8,1%).

Относительные изменения индекса PASI после стандартного лечения и комплексного лечения с фитоэкдистероидами наглядно представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Изменение индекса PASI после стандартного и комплексного лечения в процентах по отношению к соответствующим показателям до лечения.

Оценка клинического состояния больных псориазом по окончании лечения (табл. 3) показала, что на фоне комплексной терапии с фитоэкдистероидами состояние клинической ремиссии удалось достичь у 35% больных псориазом (по окончании стандартной терапии - у 14%), улучшения - у 63% пациентов, отсутствие эффекта наблюдалось у 2% (при стандартном лечении - у 11% больных).

Таблица 3. Клиническое состояние больных псориазом по окончании лечения

Группа	Клин. ремис.	Улучшение	Без эффекта
	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%
Стандартное лечение (n=56)	8	14	42	75	6	11
Комплексное лечение (n=51)	18	35*	32	63	1	2*

Примечание: * - р< 0,05 сравнении с показателями больных, получавших стандартное лечение.

Снижение ДИШС (табл. 4) после комбинированной терапии с фитоэкдистероидами было статистически достоверным (p<0,05) и более выраженным по сравнению с группой больных, пролеченных стандартно. Это подтверждает результаты, полученные при исследовании динамики индекса PASI на фоне различных видов лечения.

Таблица 4. Изменение ДИШС у больных псориазом после стандартной терапии и комплексного лечения с фитоэкдистероидами (M±m)

Показатель	до стандартного лечения	после стандартного лечения	до комплексного лечения	после комплексного лечения
ДИШС***	8,80±0,639	5,20±0,445*	8,90±0,638	3,10±0,401**

Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения; ** - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения и с показателями больных, получавших стандартное лечение, *** - индексировались эритема, инфильтрация, шелушение, зуд.

Анализ влияния применяемых нами методов лечения на качество жизни пациентов показал, что в группе больных псориазом, получавших дополнительно к стандартной терапии препараты, содержащие фитоэкдистероиды, произошло более выраженное статистически значимое (p<0,05) снижение ДИКЖ (с 20,5±1,10 до 7,8±0,450 (на 62±5,8%), против снижения ДИКЖ с 20,4±1,08 до 12,2±0,88 (на 40±5,5%) при стандартном лечении, что говорит о достоверном повышении качества жизни.

Относительные изменения ДИКЖ после стандартной терапии и комплексного лечения с фитоэкдистероидами представлены на рис. 2.

Рис. 2 Изменение ДИКЖ после стандартного и комплексного лечения в процентах по отношению к значениям индекса до лечения.

При анализе динамики показателей иммунного статуса после лечения в двух группах нами обнаружено, что по окончании стандартной терапии произошло некоторое повышение уровня CD3+, CD4+ и снижение значений CD20+, иммунорегуляторного индекса, IgA , IgM и IgG (табл. 5), хотя полученные различия являлись лишь тенденциями (за исключением изменения уровня CD20+ и иммуноглобулинов), а значения показателей после лечения не входили в диапазон нормы (кроме CD4+, IgM, IgG).

Таблица 5. Динамика показателей иммунного статуса у больных псориазом в зависимости от вида применяемой терапии (M±m)

Показатель	до стандарного лечения (n= 56)	после стандартного лечения	до комплекного лечения (n= 51)	после комплексного лечения
CD3+, кл/мкл	990±16,3	1 074±12,0	985±16,5	1 278±9,7*
CD4+, кл/мкл	763±13,3	820±6,8	764±12,4	883±5,7*
%	54,8±0,25	51,1±0,32	54,8±0,25	49,5±0,10
CD8+, кл/мкл	226±3,2	254±5,2	221±4,3	395±4,1*
%	13,4±0,14	16,3±0,24	13,4±0,14	22,5±0,10*
CD20, кл/мкл	384±6,7	295±5,5*	391±6,8	207±3,8*
CD4+/CD8+	3,29±0,021	3,27±0,039	3,39±0,020	2,20±0,008*
IgA, г/л	3,59±0,140	2,79±0,044*	3,65±0,139	0,738±0,040*
IgM, г/л	2,41±0,086	1,89±0,056*	2,50±0,090	0,728±0,036*
IgG, г/л	14,1±0,44	12,0±0,33*	14,1±0,43	7,1±0,23*

Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения

В то же время, в группе, получавшей комбинированную терапию с фитоэкдистероидами, наблюдалось статистически значимое повышение значений CD3+, CD4+, CD8+ и снижение уровня CD20+, индекса CD4+/CD8+ и всех иммуноглобулинов. Таким образом, значения основных показателей клеточного и гуморального иммунитета больных псориазом после лечения с фитоэкдистероидами нормализовались и статистически значимо не отличались от уровня соответствующих показателей в контрольной группе здоровых людей.

Таблица 6. Изменение содержания цитокинов в крови больных псориазом после стандартного и комплексного лечения (M±m)

Показатель	до стандартного лечения (n= 56)	после стандартного лечения	до комплексного лечения (n= 51)	после комплексного лечения
ФНОб(пг/мл)	136±4,7	89,9±2,10*	136±4,9	57,6±2,11**
ИЛ-2 (пг/мл)	32,4±0,95	26,9±0,90	35,1±1,05	21,4±0,49**
ИЛ-8 (пг/мл)	176±3,7	120±4,3*	179±3,8	80,6±3,04**

Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения; ** - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения и с показателями больных, получавших стандартное лечение.

Определение уровней изучаемых провоспалительных цитокинов у больных псориазом до лечения показало их значительное повышение по сравнению с нормой. При этом была обнаружена статистически значимая весьма высокая положительная корреляция повышения цитокинов с индексом PASI. По окончании стандартного лечения произошло статистически значимое снижение уровня ФНОб и интерлейкина-8, при этом снижение уровня интерлейкина-2 было менее выраженным и достоверных различий с показателями до лечения не достигло (табл. 6).

В группе больных псориазом, получавших комбинированную терапию с фитоэкдистероидами, произошло статистически значимое снижение концентрации всех трех исследуемых цитокинов (в среднем на 50,6%), что демонстрирует, на наш взгляд, наличие у фитоэкдистероидов противовоспалительного действия.

Проанализирована также динамика показателей примененных психо-характериологических методик у наблюдаемых больных псориазом под влиянием разных видов терапии.

Результаты теста Шмишека показали, что по окончании стандартного лечения произошло достоверное снижение показателей дистимности, эмотивности, возбудимости, педантичности и сензитивности (в среднем на 21,8%). Изменение остальных показателей теста было менее выраженным и достоверных различий с их значениями до лечения достигнуто не было (табл. 7).

Таблица 7. Динамика показателей теста Шмишека в завмсимости от типа терапии (M±m)

Показа-тель	до стандартного лечения	после стандартного лечения (n= 56)	до комплексного лечения	после комплексного лечения (n= 51)	контроль (здоровые) n= 30
Г	7,00±0,537	7,00±0,537	6,90±0,522	10,0±0,54**	11,0±0,54
Д	21,0±0,93	17,0±0,54*	21,2±0,93	12,5±0,57**	12,0±0,66
Ц	12,0±0,72	11,0±0,54	12,0±0,72	8,80±0,653**	9,00±0,588
Э	20,9±0,95	17,0±0,54*	21,1±0,95	11,0±0,54**	11,0±0,54
Эк	12,0±0,83	12,0±0,83	12,0±0,83	7,00±0,849**	7,00±0,849
Дем	11,0±0,38	11,0±0,38	11,1±0,38	9,00±0,380**	8,00±0,439
В	18,0±0,88	15,0±0,59*	18,2±0,88	11,0±0,54**	11,0±0,54
З	11,9±0,60	12,0±0,39	12,1±0,60	10,0±0,39**	8,00±0,439
П	22,0±0,85	16,0±0,39*	22,1±0,84	11,3±0,52**	11,0±0,38
С	22,0±0,85	16,0±0,59*	22,2±0,81	11,5±0,78**	10,5±0,57

Условные обозначения: Г - гипертимность, Д - дистимность, Ц - циклотимность, Э - эмотивность, Эк - экзальтированность, Дем - демонстративность, В - возбудимость, З - застреваемость, П - педантичность, С - сензитивность; * - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения; ** - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения и с показателями больных, получавших стандартное лечение.

У больных псориазом, получавших комбинированную терапию с фитоэкдистероидами, произошло статистически значимое снижение всех показателей теста Шмишека в среднем на 37,8%. Динамика акцентуаций характера у пациентов, получавших комплексное лечение, была более выраженной по сравнению с больными, пролеченными стандартно.

Встречаемость акцентуированных типов темперамента у больных псориазом после стандартной и комплексной терапии с фитоэкдистероидами представлена на рисунке 4.



Рис. 4. График акцентуаций характера после стандартного лечения (синий цвет) и после комплексного лечения с фитоэкдистероидами (розовый цвет)

Условные обозначения: Г - гипертимность, Д - дистимность, Ц - циклотимность, Э - эмотивность, Эк - экзальтированность, Дем - демонстративность, В - возбудимость, З - застреваемость, П - педантичность, С - сензитивность; синий цвет - больные псориазом после стандартного лечения.

Динамика показателей теста САН представлена в таблице №8. Как видно из таблицы, в группе, получавшей стандартное лечение, произошло статистически значимое повышение уровня самочувствия, активности и настроения в среднем на 66,3%

У больных, получавших комбинированную терапию, произошло статистически значимое повышение всех показателей в среднем на 121%, что оказалось статистически более выраженным по сравнению с больными, пролеченными стандартно.

Таблица 8. Динамика показателей теста САН в завмсимости от вида терапии (M±m)

Пока-затель	до стандартного лечения	после стандарт-ного лечения (n= 56)	до комплексного лечения	после комплекс-ного лечения (n= 51)	контроль (здоровые) n= 30
С	3,35±0,148	5,8±0,084*	3,32±0,143	7,81±0,095**	8,10±0,044
А	3,92±0,127	6,0±0,097*	3,89±0,124	7,82±0,098**	8,10±0,044
Н	3,53±0,138	6,1±0,098*	3,49±0,136	7,93±0,091**	8,00±0,044

Условные обозначения: С - самочувствие, А - активность, Н - настроение.

Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения; ** - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения и с показателями больных, получавших стандартное лечение.

При оценке результатов анкет жизненной удовлетворенности наблюдаемых больных установлено, что после стандартного лечения её уровень повысился на 30±3,3%. У пациентов, в комплексную терапию которых были включены препараты, содержащие фитоэкдистероиды, показатель жизненной удовлетворенности вырос на 59±4,0%. При этом повышение показателя было достоверным и статистически значимым (р<0,05), по сравнению с группой, пролеченной стандартно.

По окончании стандартного лечения произошло некоторое повышение показателя теста POI, хотя достоверных различий с его значениями до начала терапии достигнуто не было. После комплексного лечения наблюдалось статистически достоверное (р<0,05) повышение показателя теста POI (на 73±6,8%), при этом результат практически не отличался от значения теста в контрольной группе здоровых людей.

При анализе результатов теста Смекала-Кучеры установлено, что после проведенного стандартного лечения снизился уровень ориентации на собственную личность на 20±5,2% и повысился уровень ориентации на деловую активность на 25±4,3%. После комплексного лечения произошло более выраженное статистически достоверное снижение показателя ориентации на собственную личность на 48±5,7% и повышение ориентации на общение с другими на 54±9,5%, а также ориентации на деловую активность на 49±4,5%.

При анализе самооценки пациентов отмечено, что после проведенного стандартного лечения достоверного изменения показателя теста Дембо-Рубинштейн не было. Произошло его незначительное повышение до 4,51±0,120 балла, что сильно отличалось от величины показателя в контрольной группе (6,50±0,069). По окончании комплексной терапии произошло статистически достоверное (р<0,05) повышение показателя теста до 6,41±0,115 балла (на 63±3,8%), что практически не отличалось от контрольной группы здоровых людей.

Результаты исследования психолого-характериологического статуса больных псориазом после комплексного лечения с фитоэкдистероидами с очевидностью показали практически полную нормализацию психоэмоционального состояния пациентов. Таких результатов при применении только стандартного лечения достигнуто не было.

Таким образом, применение фитоэкдистероидов в составе комплексной терапии псориатической болезни позволяет достичь существенного повышения эффективности лечения данной патологии, улучшает качество жизни и способствует нормализации иммунного и психологического статуса пациентов.

Выводы

1. У больных псориазом установлено статистически значимое снижение в периферической крови уровня Т-лимфоцитов, повышение В-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса А, М, G и провоспалительных цитокинов (ФНОб, ИЛ-2, ИЛ-8). Анализ связей выявленных иммунных нарушений с тяжестью клинической картины псориаза обнаружил весьма высокую отрицательную корреляцию индекса PASI и уровня CD3, CD4, CD8 и статистически значимую положительную корреляцию индекса PASI с показателями гуморального иммунитета и уровнями провоспалительных цитокинов.

2. При изучении психологического состояния больных псориазом, проводившегося с использованием экспресс варианта психодиагностического комплекса «Статус ПСИ», установлено статистически достоверное снижение значений показателей общего качества жизни и самооценки пациентов, находящееся в прямой зависимости от тяжести дерматоза. Анализ акцентуаций характера позволил выявить у обследованных больных преобладание дистимного, эмотивного (лабильного), педантичного (психастенического) и сензитивного (тревожного) типов.

3. Применение препаратов фитоэкдистероидов в комплексном лечении больных псориазом приводит к нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета пациентов в виде повышения содержания в крови общего количества Т-лимфоцитов (в среднем на 41,6%) и снижения В-лимфоцитов (на 47%), основных классов иммуноглобулинов (в среднем на 66,6%) и провоспалительных цитокинов (ФНОб, ИЛ-2, ИЛ-8 в среднем на 50,6%), что указывает на противовоспалительную и иммуномодулирующую активность комбинированной терапии с фитоэкдистероидами.

4. Использование фитоэкдистероидов в комплексном лечении пациентов, страдающих псориазом, приводит к снижению уровня акцентуированности, что способствует общей гармонизации личности. Кроме того, применение препаратов фитоэкдистероидов позволяет существенно повысить самочувствие, активность, настроение, жизненную удовлетворенность, общительность, уровень самоактуализации и самооценки больных псориазом.

5. Комплексная терапия псориаза с применением фитоэкдистероидов является высокоэффективной, приводя к снижению индексов PASI, ДИШС и ДИКЖ на 71%, 65% и 62% соответственно, что достоверно более выражено по сравнению с группой больных на стандартной терапии. Кроме того, динамика показателей клинических индексов после комплексной терапии соответствовала улучшению показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля и психолого-характериологического статуса наблюдаемых больных.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных псориазом рекомендуется проводить оценку иммунного статуса в комплексе с психолого-характериологическим состоянием пациентов с использованием экспресс варианта психодиагностического комплекса «Статус ПСИ».

2. У больных псориазом с триггерными стрессовыми факторами и/или при нарушении иммунитета рекомендуется использовать сочетание стандартной терапии с препаратами фитоэкдистероидов.

3. В качестве экдистероидсодержащего препарата рекомендуется применять 40% спиртовую настойку (1:10) из растительного сбора следующего состава (в массовых частях):

корневище с корнями левзеи - 3

цветки календулы лекарственной - 1

цветки ромашки оптечной - 1

Настойка назначается по 50 капель 3 раза в день перорально за 15 минут до приема пищи ежедневно в течение 30 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Терентьев С.Ю., Ермошина Н.П., Яковлева Н.В. Психологические особенности больных экземой и псориазом // Рос. медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2009. - №3. - С. 93 - 97.

2. Терентьев С.Ю., Ермошина Н.П., Яковлева Н.В. Психоэмоциональная характеристика больных псориазом // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. - 2009. - №13. - С. 136 - 138.

3. Ермошина Н.П., Терентьев С.Ю., Яковлева Н.В. Особенности психологического статуса больных псориазом в зависимости от степени тяжести течения кожного процесса // Тез. науч. работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Казань, 2009. - С. 41.

4. Терентьев С.Ю. Оценка зависимости психологических особенностей больных псориазом от локализации высыпаний на коже // Сб. материалов XVII Рос. национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010. - С. 378 - 379.

5. Терентьев С.Ю. Влияние фитоэкдистероидов на состояние иммунного статуса больных псориазом // Врач - аспирант. - 2011. - №3.1 (46). - С. 234 - 238.

6. Терентьев С.Ю., Ермошина Н.П., Дармограй В.Н. Влияние фитоэкдистероидов на состояние психологического статуса больных псориазом // Рос. медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - №3. - С. 80 - 86.

7. Ермошина Н.П., Терентьев С.Ю. Новые подходы к лечению псориаза // Тез. науч. работ II Континентального конгресса дерматологов / IV Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - СПб, 2011. - С. 221 - 222.

Список условных сокращений

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

ДИШС - дерматологический индекс шкалы симптомов

ИЛ-2 - интерлейкин-2

ИЛ-8 - интерлейкин-8

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ФНОб - фактор некроза опухолей альфа

CD3+ лимфоциты - общее количество Т-лимфоцитов в крови

CD4+ лимфоциты - Т-хелперы

CD8+ лимфоциты - Т-супрессоры

CD20+ лимфоциты - В-лимфоциты

IgA - иммуноглобулин А

IgG - иммуноглобулин G

IgM - иммуноглобулин М

PASI - Psoriasis Area and Severity Index (индекс охвата и тяжести псориаза)

VIP - вазоактивный интестинальный полипептид

Размещено на Allbest.ru

...