Медико-биологическое обоснование сочетанного применения питьевых минеральных вод и физических нагрузок для коррекции обмена веществ у пациентов с метаболическим синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Медико-биологическое обоснование сочетанного применения питьевых минеральных вод и физических нагрузок для коррекции обмена веществ у пациентов с метаболическим синдромом

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Михайлюк Ольга Васильевна

Москва - 2016

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Фролков Валерий Констанитнович, доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

1. Бадтиева Виктория Асланбековна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы.

2. Радченко Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, начальник Медико-социального управления Государственно-общественного объединения «Московский Дом ветеранов (пенсионеров) войн и Вооруженных Сил».

Ведущая организация: ФГБУ ДПО Центральная государственная медицинская академия Управления делами президента Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « » июля 2016 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» (121099, г. Москва, ул. Новый Арбат, дом 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «»2016 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Исследования последних лет выводят на одно из первых мест проблему метаболического синдрома, который на начальном этапе своего развития преимущественно сопровождается увеличением массы тела и небольшими нарушениями обмена углеводов и липидов, однако, в перспективе, становится патологической основой для развития большинства неинфекционных заболеваний и, особенно, заболеваний сердечно-сосудистой системы и обмена веществ (Дедов И.И., 2012). Не вызывает сомнений, что в основе метаболического синдрома лежат негативные изменения в системе взаимодействия инсулина с рецепторами на клеточной мембране, что провоцирует развитие инсулиновой резистентности с последующим нарушением метаболизма липидов и глюкозы.

Фармакологическая медицина пока не имеет эффективных препаратов, при помощи которых можно решать проблему метаболического синдрома в комплексе, поэтому чаще всего используются лекарства для снижения уровня холестерина в крови, артериального давления, подавления аппетита для снижения массы тела и т.п., тогда как центральный механизм метаболического синдрома - нарушение инсулинрецепторного взаимодействия на клеточной мембране плохо поддается фармакокоррекции.

Вместе с тем известно, что различные природные и преформированные физические факторы могут оказывать реальное модифицирующее влияние на процессы гормональной регуляции обмена углеводов и липидов, что априорно предполагает перспективность научных исследований по их применению в лечении и профилактике метаболического синдрома. Исследованиями Еделева Д.А. с соавт. (2010) доказано стимулирующее влияние оздоровительного бега на повышение биологической активности нативного инсулина. Особо следует подчеркнуть, что длительные физические нагрузки позволяют задействовать в активизации энергетического обмена триглицериды, трансформируя их в свободные жирные кислоты и тем самым способствуя уменьшению жировых запасов (Головунина И.С., 2013).

С другой стороны, известно, что минеральные воды способны, активизируя инсулинстимулирующий потенциал интестинальных гормонов, повысить чувствительность организма к собственному инсулину (Фролков В.К., Бобровницкий И.П., 2007), что успешно применяется при лечении больных с заболеваниями обмена веществ (в частности, инсулиннезависимого сахарного диабета), однако эти исследования были проведены в основном на минеральных водах Ессентукского курорта (Ботвинева Л.А., 2015). В связи с этим представляет большой научный и практический интерес комплексно подойти к проблеме коррекции углеводного и липидного обмена у пациентов с метаболическим синдромом путем применения физических факторов с различным алгоритмом реализации своего биологического потенциала - питьевых минеральных вод с их способностью активизировать энтеро-инсулярные гормональные взаимодействия, и физических нагрузок, в механизме действия которых преобладают активизация гормонального контроля катаболических процессов в системе липидного обмена.

Представляется также целесообразным исследования такого рода провести на курорте Сочи, поскольку, с одной стороны, питьевые минеральные воды черноморского побережья в этом плане практически не изучены, а с другой, активное расширение спортивного потенциала этого региона требует дальнейшего изучения роли физических нагрузок в комплексных программах лечения и профилактики соматических заболеваний, включая, естественно, и метаболический синдром..

Цель исследования: Изучить механизмы влияния комплексного применения физических нагрузок и питьевых минеральных вод на патогенетические реакции метаболического синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности влияния физических нагрузок различного типа на инсулиновую регуляцию обмена углеводов и липидов у пациентов с метаболическим синдромом.

2. Исследовать возможность применения минеральных вод курорта Сочи для коррекции секреции инсулина в пищеварительный период у пациентов с метаболическим синдромом.

3. Изучить эффективность комплексных программ с применением физических нагрузок и питьевых минеральных вод санаторной терапии метаболического синдрома.

Научная новизна. Впервые с позиций доказательной медицины проведены исследования по изучению механизмов влияния различных видов физических нагрузок (с использованием тренажеров и аквааэробики), включая и их сочетанное применение с питьевыми минеральными водами, на основные патогенетические процессы у больных с метаболическим синдромом. Установлено, что одним из предикторов метаболического синдрома является снижение физической активности пациентов, что приводит к увеличению продукции лептина в 1,5 раза доли жировой массы в составе тела на 6-8%. Доказано, что физические упражнения на различных тренажерах и в водной среде способствуют снижению индекса массы тела на 4-7%, что вдвое превышает соответствующие значения в группе контроля. При этом оптимизация деятельности сердечно-сосудистой системы в большей степени достигалась при применении кардиотренажера и, особенно, при акваэробики, тогда как уменьшение явлений дислипидемии на фоне применения пневмотренажеров и аквааэробики. Выявлено, что дополнительный внутренний прием маломинерализованной воды способствовал усилению биологического потенциала физических нагрузок за счет уменьшения резистентности к инсулину на 28-49% и торможении продукции лептина. Максимальный эффект в плане активизации саногенетических реакций при метаболическом синдроме был зарегистрирован при комплексном применении аквааэробики и внутреннего приема минеральной воды на фоне стандартной курортной терапии, что подтверждается результатами непосредственных и отдаленных наблюдений.

Практическая значимость. Разработаны новые методы санаторно-курортной терапии, в которых повышение эффективности лечения метаболического синдрома на 18-32% обусловлено сочетанным применением физических нагрузок с внутренним приемом минеральной воды.

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с метаболическим синдромом выявлен кластер взаимосвязанных патогенетических реакций, в центре которого находится повышение резистентности организма к действию инсулина и ассоциированных с ним нарушением липидного спектра крови с нарастанием атерогенного потенциала, развитием гипергликемии, снижением резервных возможностей сердечно-сосудистой системы с развитием артериальной гипертонии, ослаблением психологического статуса. Одним из предикторов развития этого состояния является снижение физической активности в повседневной жизни и нарушение функционирования органов пищеварения.

2. Физические нагрузки различной природы способствуют повышению эффективности санаторно-курортного лечения метаболического синдрома по непосредственным и отдаленным результатам наблюдений и дополнительное применение питьевой минеральной воды усиливает лечебный и биологический потенциал лечебных методик.

3. Сравнительный анализ эффективности различных физических нагрузок свидетельствует о преимуществе аквааэробики и особенно в сочетании с внутренним приемом минеральной воды.

Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в работы санаториев г. Сочи.

Апробация диссертации. Материалы проведенных исследований по теме диссертации были представлены на Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2014) и Первом Международном конгрессе «Санаторно-курортное лечение» (Москва, 2015).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из них в рекомендованных ВАК РФ рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы (86 - отечественных и 53 - зарубежных авторов), содержит 13 рисунков и 25 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всего обследовано 167 пациентов с метаболическим синдромом с наличием абдоминального ожирения (75 женщин и 92 мужчины) средним возрастом 48,2±0,23 года и индексом массы тела 32,1±0,16. Контрольную группу составили 17 практически здоровых человека (9 мужчин и 8 женщин) в возрасте 46,4±0,89 года; их индекс массы тела составил 26,2±0,31.

У пациентов проводили различные исследования по оценке состояния их здоровья: измеряли массу тела и рассчитывали индекс массы тела, проводили биоимпендансометрию состава тела, измеряли пульс и артериальное давление, проводили нагрузочные пробы на велоэргометре. Кроме того, анализировали количество дней временной нетрудоспособности по больничному листу. Для определения миокардиальных, коронарных и аэробных резервов миокарда применялась велоэргометрия.

Всем пациентам было проведено определение содержания иммуннореактивного инсулина, кортизола и лептина. Уровень инсулина и лептина определяли в сыворотке крови радиоиммунным методом набором фирмы Labodia (Швейцария), кортизола - тест-наборами «Белорис» (Беларусь). Иисулинорезистентность оценивалась при помощи гомеостатической модельной оценки, или критерия НОМА: инсулин натощак (мкЕд/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л) : 22,5 (MathewsD.R.etal., 1985).

В соответствие с целью и задачами исследований больные с метаболическим синдромом по методу лечения были разделены с применением принципов рандомизации на 1 контрольную и 6 основных исследовательских групп.

Группа 1 (сравнения, n=23) - пациенты получали стандартный санаторный лечебный комплекс, включающий диету, лечебную физкультуру, терренкур.

Группы 2 - 4 (1-3 основные исследовательские группы, n=22, 24 и 24 соответственно) - пациенты получали стандартную терапию и дополнительно различные виды физических нагрузок: соответственно тренировки на кардиотренажерах KardioWell фирма Proxomed, на пневматических тренажерах En-DynamikTrack и аквааэробику.

Группа 5-7 (4-6 основные исследовательские группы, n=23, 25 и 26 соответственно) - пациенты получали указанные выше виды физических нагрузок и дополнительно прием внутрь минеральной воды «Заповедный родник № 3» минерализацией 3,0 г/л комнатной температуры по 200-250 мл за 30 минут до еды.

Эффективность коррекционных программ с различными вариантами физических упражнениях нагрузок оценивалась по непосредственным и отдаленным результатам (в течение 12 месяцев после окончания курортного лечения с интервалом в 3 месяца).

Математический анализ результатов проведенных исследований проведен на персональном компьютере с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики, включавшей парную линейную (Пирсон) и ранговую (Спирмен) корреляцию (Л.Закс, 1976), регрессионный анализ. Для оценки достоверности различия показателей в сравниваемых группах использовались: критерий Стьюдента (оценка средних значений), критерий Фишера (оценка степени варьирования и достоверности коэффициентов линейной корреляции), критерий хи-квадрат (для оценки формы распределения показателя). Использовался программный комплекс Statistica for Windows v. 7.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

метаболический синдром нагрузка минеральный

Практически у всех больных отмечались различная степень выраженности нарушений липидного обмена, что в интегральном виде проявлялось в значительном (в 1,5-2 раза) увеличении индекса атерогенности, достаточно часто наблюдалось повышение артериального давления, при этом артериальная гипертензия как диагноз был у 98 пациентов (59%). Особо следует отметить низкую физическую активность в повседневной жизни пациентов с метаболическим синдромом, которую они сами объясняли наличием лишнего веса и проблемами в сердечно-сосудистой системе при физических нагрузках.

Анализ исходного состояния биохимических и гормональных параметров, характеризующих состояние обмена веществ был проведен нами у добровольцев, имеющих нормальную массу тела, и у пациентов с метаболическим синдромом, которые были разделены по индексу массы тела на 2 группы - 25,0-29,9 и более 30,0 (табл. 1).

Во-первых, это выраженная дислипидемия, проявившаяся в значительно более высокой концентрации в крови холестерина и триглицеридов по сравнению с контролем, повышенной активности процессов перекисного окисления липидов.

Во-вторых, значительное увеличение базальной секреции инсулина, уровень которого в крови был более чем в 1,5-2 раза выше, чем у лиц с нормальным весом. Некоторое увеличение продукции кортизола (на 35-44%) скорее отражало напряженный характер энергетического метаболизма при метаболическом синдроме.

В-третьих, что также характерно для метаболического синдрома, повышение артериального давления.

Не вызывает сомнений, что оценивать состояние организма, уровень его здоровья без нагрузочных проб некорректно, поскольку приспособительные процессы в организме человека отлажены в процессы филогенеза до совершенства и возможное проблемы здоровья надо выявлять с помощью специальных тестов и процедур. Поэтому у части пациентов с метаболическим синдромом и здоровых добровольцев мы провели дополнительную серию исследований - велоэргометрическую нагрузку с контролем проделанной работы, для того, чтобы попытаться количественно охарактеризовать резервные возможности организма.

Таблица 1 - Метаболические показатели у практически здоровых добровольцев и пациентов с метаболическим синдромом

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверные отклонения (* - от значений здоровых добровольцев; # - между группами пациентов с различной массой тела). Установлено, что эта нагрузочная проба выявили значительное снижение резервных возможностей организма пациентов с наличием метаболического синдрома (табл. 2). Здоровые добровольцы по сравнению с больными, имевшими лишнюю массу тела, выполнили больший объем работы (более чем на 100 кгм/мин), при этом у них отмечалась меньшая частота пульса (на 10%), меньшие параметры артериального давления, более высокие значения индекса производительности левого желудочка также свидетельствовали о более эффективной деятельности сердечно-сосудистой системы.

Таблица 2 - Исходное состояние физической работоспособности и сердечно-сосудистой деятельности при проведении нагрузочных проб у здоровых добровольцев и при метаболическом синдроме

Естественно, что в этих условиях психологический статус пациентов с метаболическим синдромом был далек от идеального, что и подтвердили более высокие значения уровней депрессии и тревожности и сниженные показатели самочувствия, активности, настроения.

Установлено, что патологические изменения показателей, интегрально характеризующих состояние углеводного и липидного обмена (НОМА - инсулинорезистентность и КА - коэффициент атерогенности липидов), четко коррелировали со снижением качества жизни, ухудшением самочувствия-активности-настроения, повышением уровней тревожности и депрессии, уменьшением резервных возможностей сердечно-сосудистой системы при физических нагрузках. Особо следует подчеркнуть, что нами выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем физической активности пациентов в повседневной жизни и индексом инсулиновой резистентности (з²=0,69; p<0,01), что свидетельствует о целесообразности применения физических нагрузок у этой категории больных. Таким образом, есть все основания полагать, что при метаболическом синдроме патологические изменения носят генерализованный характер.

Анализ эффективности курортного лечения пациентов с метаболическим синдромом показал, что применение традиционного для санаториев комплексной методики (диета, лечебная физкультура, по показаниям гипотензивные препараты) оказывало значимое влияние на ряд параметров, характеризуюших патологический процесс (табл. 3).

Таблица 3 - Динамика параметров липидного обмена в процессе лечения у пациентов с метаболическим синдромом, получавших физические нагрузки на кардиотренажере

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значение - до лечения. Нижние - после лечения. Надстрочные индексы обозначают достоверность различия * - эффект лечения в группе, ^# - по сравнению с контрольной группой ^@ - по сравнению с группой пациентов, получавших кардиотренажер.

Несмотря на то, что индекс массы тела и содержание жира по данным импедансметрии изменились не очень значительно (на 3-5%), уменьшение концентрации холестерина в крови на 6,5% на фоне небольшого увеличения уровня липопротеидов высокой плотности обеспечило существенное снижение коэффициента атерогенности (в среднем на 12,1%). Одновременно отмечались достоверные сдвиги в системе перекисного окисления липидов: прооксидантные реакции тормозились на 12,3%, тогда как активность ферментов антиоксидантной защиты (каталазы и супероксиддисмутазы возрастала) соответственно на 16,2 и 18,6%. Другие параметры, характеризующие обмен липидов - холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды и концентрация лептина в крови изменились незначительно.

Включение в лечебный комплекс физических нагрузок на кардиотренажере повысило эффективность лечения по данным метаболизма липидов, что проявилось (в отличие от соответствующих показателей у пациентов контрольной группы) в достоверном снижении содержания жира в составе тела на 5,6%, снижению концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности на 23,2%, что привело к весьма значительному уменьшению индекса атерогенности на 35,0%. Весьма существенно изменялась активность системы перекисного окисления липидов, хотя явного преимущества в этом плане дополнительный внутренний прием минеральной воды не дал. Вместе с тем особо следует отметить достоверное снижение триглицеридов и концентрации лептина - основного гормона липидного обмена. Другие показатели метаболизма липидов (в частности, холестерин липопротеидов высокой плотности) имели благоприятную динамику и хотя она было более выражена, чем в контрольной группе, но все-таки не носила достоверного характера.

Также заметно изменялось в лучшую сторону и показатели сердечно-сосудистой системы в покое, что отчетливо проявилось, в том числе, и при применении стандартного лечебного комплекса. В достоверной форме это проявилось в снижении систолического АД (на 7,0%) и двойного произведения на 11,4%, что свидетельствует, во-первых, о снижении активности одного из компонентов метаболического синдрома (артериальной гипертензии), и, во-вторых, об улучшении потребления кислорода миокардом.

Усиление лечебного комплекса физическими нагрузками на кардио-тренажере существенно улучшило динамику кардиологических показателей и в особой мере это проявилось в снижении систолического артериального давления и двойного произведения. Одновременно достоверно снижались показатели диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений. Дополнительное к физическим нагрузкам внутренний прием минеральной воды никакого существенного влияния на параметры, характеризующие сердечно-сосудистую систему в покое не оказал.

Установлено, что у пациентов контрольной группы, которые получали стандартную санаторно-курортную терапию, после проведенного лечения отмечаются положительные сдвиги в функционировании сердечно-сосудистой системы, но по своей величине они были незначительны и зачастую недостоверными (табл. 4). Можно отметить только более низкое значение двойного произведения на 8,4%.

Таблица 4 - Толерантность к физической нагрузке в процессе лечения у пациентов с метаболическим синдромом, получавших физические нагрузки на кардиотренажере

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значение - до лечения. Нижние - после лечения. Надстрочные индексы обозначают достоверность различия * - эффект лечения в группе, ^# - по сравнению с контрольной группой ^@ - по сравнению с группой пациентов, получавших кардиотренажер.

Занятия на кардиотренажере повысило эффективность коррекции сердечно-сосудистой системы: отмечалось снижение двойного произведения на высоте нагрузки на 7,8% при одновременном увеличении индекса производительности левого желудочка в среднем на 21,1%.

Еще в большей степени эти изменения были выражены у пациентов, которые на фоне стандартной терапии, занятий на кардиотренажере принимали внутрь минеральную воду: отмечалось достоверное снижение значений артериального давления на пороговой нагрузке (в среднем на 10-13%), более выражено снижалось двойное произведение (до 22,4%), тогда производительность левого желудочка возросла не столь заметно (на 12,2%). Однако, и это главное, достоверно выросла мощность пороговой нагрузки (на 11,2%), чего не отмечалось ни в контрольной группе, ни в группе сравнения.

Нами установлено, что у пациентов контрольной группы на фоне улучшения обмена липидов и состояния сердечно-сосудистой системы отмечалось снижение продукции инсулина натощак на 16,0%, что вкупе с небольшим уменьшением повышенной гликемии обеспечило существенное падение индекса НОМА (на 20,5%), что однозначно трактуется как повышение чувствительности тканей к инсулину (табл. 5).

Таблица 5 - Динамика гормональной регуляции углеводного обмена в процессе лечения у пациентов с метаболическим синдромом, получавших физические нагрузки на кардиотренажере.

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значение - до лечения. Нижние - после лечения. Надстрочные индексы обозначают достоверность различия * - эффект лечения в группе, ^# - по сравнению с контрольной группой ^@ - по сравнению с группой пациентов, получавших кардиотренажер.

Дополнение стандартного лечебного комплекса физическими нагруз-ками на кардиотренажере еще в большей степени усилило эти эффекта (концентрация инсулина в крови натощак и индекс инсулинорезистентности уменьшились соответственно на 19,8 и 23,0%, при этом гиперкортизолемия хотя и снижалась (как и у пациентов контрольной группы) но недостоверно.

В тоже время дополнительное применение минеральной воды внутрь не только показало максимальную положительную динамику инсулиновой регуляции обмена углеводов, но и сопровождалось достоверным снижением активности глюкокортикоидов (в среднем на 10,7%). Не исключено, что этот факт свидетельствует о снижении уровня стрессорных реакций в организме пациентов.

Физические нагрузки иного рода получали на компьютеризированных пневмотренажерах EN-Dynamic Track, с помощью которого в зависимости одного движения с максимальной нагрузкой, выполненного без компенсации, подбирается индивидуализированный режим тренировки для снижения массы тела. Установлено, что этот вид физических нагрузок был достаточно эффективен и, в некотором смысле, оказывал большее воздействия на различные параметры липидного обмена, чем кардиотренажер (табл. 6).

Таблица 6 - Динамика параметров липидного обмена в процессе лечения у пациентов с метаболическим синдромом, получавших физические нагрузки на пневматическом тренажере

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значение - до лечения. Нижние - после лечения. Надстрочные индексы обозначают достоверность различия * - эффект лечения в группе, ^# - по сравнению с контрольной группой ^@ - по сравнению с группой пациентов, получавших пневматический тренажер

Во-первых, достоверно снизился индекс массы тела 6,1%, во-вторых, впервые был отмечен рост липопротеидов высокой плотности, что и обеспечило весьма существенное индекса атерогенности (в среднем на 15,4%), в-третьих, также достоверно уменьшилась концентрация триглицеридов в крови на 18,1%. Наконец, главное, в-четвертых, было отмечено падение уровня лептина - основного гормона липидного обмена.

Внутренний прием дополнительно к физическим нагрузкам минеральной воды незначительно усилил эти эффекты, но достоверно об этом судить было нельзя. По-видимому, причиной этому было относительно небольшое число наблюдений, хотя сам феномен несколько лучше положительной динамики показателей липидного обмена на фоне питья минеральной воды прослеживался достаточно четко: по всем показателям изменение в лучшую сторону составляло от 3 до 8%. Анализируя динамику липидного профиля массы и состава тела, можно предположить, что интенсивность физических нагрузок на пневмотренажере была выше, чем на кардиотренажере, но к этой проблеме мы еще вернемся. Состояние сердечно-сосудистой системы после завершения лечебного цикла с применением пневмотренажера было лучше, чем в контрольной группе, но справедливости ради укажем, что снижение артериального давления в большей степени было выражено у пациентов после применения кардиотренажера. Применение минеральной воды существенного влияния не оказало, за исключением лучшей динамики двойного произведения

Эти же тенденции проявились и при анализе работоспособности пациентов с метаболическим синдромом - преимущество перед контрольной группой небольшое, минеральная вода мало чего добавила, эффективность пневмотренажера по этому набору параметров уступает таковой для кардиотренажера (табл. 7).

Изменение параметров углеводного обмена у пациентов, получавших физические нагрузки на пневмотренажере, носили выраженный достоверный характер только в инсулиновой регуляции уровня глюкозы в крови (табл. 8), при этом снижение инсулинемии и индекса инсулинорезистентости составило соответственно 17,0 и 20,2%, что не отличается от аналогичных показателей у больных с кардиотренажером. Добавление в этот лечебный комплекс внутреннего приема минеральной воды увеличило эффективность терапевтического воздействия, в основном, за счет актуализации роли инсулина в гликогомеостатической системе: уровень гормона достоверно снизился на 22,7%, что на фоне некоторого уменьшения концентрации глюкозы в крови (на 9,9%; p<0,05) привело к существенному регрессу индекса инсулинорезистентности на 30,2%.

Таблица 7 - Толерантность к физической нагрузке в процессе лечения у пациентов с метаболическим синдромом, получавших физические нагрузки на пневматическом тренажере

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значение - до лечения. Нижние - после лечения. Надстрочные индексы обозначают достоверность различия * - эффект лечения в группе, ^# - по сравнению с контрольной группой ^@ - по сравнению с группой пациентов, получавших пневматический тренажер

Таблица 8 - Динамика гормональной регуляции углеводного обмена в процессе лечения у пациентов с метаболическим синдромом, получавших физические нагрузки на пневматическом тренажере

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значение - до лечения. Нижние - после лечения. Надстрочные индексы обозначают достоверность различия * - эффект лечения в группе, ^# - по сравнению с контрольной группой ^@ - по сравнению с группой пациентов, получавших пневматический тренажер. Особо отметим, что гиперкортизолемия на фоне применения пневматического тренажера и его сочетания с питьевой минеральной воды не уменьшилась, что косвенно свидетельствует о более выраженном нагрузочном действии на организм пациентов этого лечебного комплекса по сравнению с кардиотренажером. Применение в качестве физической нагрузки аквааэробики оказало весьма значительное влияние практически на все изученные нами параметры в системе обмена липидов (табл. 9).

Таблица 9 - Динамика параметров липидного обмена в процессе лечения у пациентов с метаболическим синдромом, получавших физические нагрузки при аквааэробике

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значение - до лечения. Нижние - после лечения. Надстрочные индексы обозначают достоверность различия * - эффект лечения в группе, ^# - по сравнению с контрольной группой ^@ - по сравнению с группой пациентов, получавших аквааэробику

Во-первых, существенно снизилась индекс массы тела и содержание жировой ткани соответственно на 6,3 и 6,2%. Во-вторых, произошли благоприятные изменения липидного спектра крови: снизилась концентрация общего холестерина и триглицеридов, существенно уменьшился коэффициент атерогенности (на 34,5%; p<0,01). Нормализовалась система перекисного окисления липидов за счет снижения концентрации малонового диальдегида на 16,9% и существенного повышения активности ферментов антиоксидантной защиты - супероксиддисмутазы (на 30,0%) и каталазы (на 48,4%). Вместе с тем уровень лептина - гормона, контролирующего липидный обмен, снизился в недостаточной степени (только на 15,0% p>0,05).

Однако, введение в этот лечебный комплекс внутреннего приема минеральной воды улучшила его терапевтический эффект в системе обмена жиров. В особой мере это проявилось в достоверном отличии от группы сравнения (аквааэробика) по таким показателям, как коэффициент атерогенности, уровню малонового диальдегида в крови, а также наличию достоверного уменьшения секреции лептина на 26,5% (p<0,01).

Это предположение подтверждается и результатами наших исследований, в которых установлено, что одновременно с гиполипидемическими эффектами санаторно-курортной терапии с применением аквааэробики и особенно ее сочетание с внутренним приемом минеральной воды оказывает выраженное воздействие на углеводный обмен и его гормональную регуляцию (табл. 10).

Таблица 10 - Динамика гормональной регуляции углеводного обмена в процессе лечения у пациентов с метаболическим синдромом, получавших физические нагрузки при аквааэробике

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значение - до лечения. Нижние - после лечения. Надстрочные индексы обозначают достоверность различия * - эффект лечения в группе, ^# - по сравнению с контрольной группой ^@ - по сравнению с группой пациентов, получавших аквааэробику

В частности, это проявилось в достоверном уменьшении индекса инсулиновой резистентности, более выраженном при комплексном воздействии. При этом существенное снижение гликемии натощак (в среднем на 10,8%) отмечалось только после курсового воздействия аквааэробикой вместе с внутренним приемом минеральной воды. Особо следует подчеркнуть, что уменьшение продукции инсулина натощак (одного из самых мощных атерогенных факторов) свидетельствует о патогенетическом характере терапевтического эффекта предлагаемых методов лечения, поскольку именно гиперинсулинемия в сочетании с повышенной резистентностью тканей к этому гормону составляют суть метаболического синдрома.

Установлено, при введение в лечебный комплекс аквааэробики позволило нашим пациентам проделывать больший объем работы (в среднем на 11,3%) на фоне более эффективной работы сердечно-сосудистой системы (табл. 11). Достигнутая мощность пороговой нагрузки происходила при более низких значениях артериального давления (на 18-38 мм рт. ст.), достоверного снижения двойного произведения (в среднем на 21,9%; p<0,01) и увеличения индекса производительности левого желудочка более, чем на 22%. Аналогичные изменения этих параметров при дополнительном внутреннем приеме минеральной воды были более выражены (в среднем на 7-9%), однако достоверного различия по сравнению с группой пациентов, получавших аквааэробику, получено не было.

Таблица 11 - Толерантность к физической нагрузке в процессе лечения у пациентов с метаболическим синдромом, получавших физические нагрузки при аквааэробике

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значение - до лечения. Нижние - после лечения. Надстрочные индексы обозначают достоверность различия * - эффект лечения в группе, ^# - по сравнению с контрольной группой ^@ - по сравнению с группой пациентов, получавших аквааэробику

Нами установлено, что применение стандартного санаторного комплекса не вызывало длительных по времени сохранения достигнутых результатов. Уже через 3 месяца индекс массы тела и артериальное давление практически вернулось к исходному (повышенному) уровню, хотя самооценка своего состояния пациентами оценивалась как хорошая практически в течение полугода.

Применение кардиотренажера способствовало сохранению положительных эффектов санаторного лечения метаболического синдрома в течение более длительного времени. Так сниженные значения артериального давления отмечались в течение первых трех месяцев отдаленного периода наблюдений. В то же время показатели САН (самочувствие, активность, настроение), также как и в группе сравнения оставались в комфортной зоне около месяцев. Применение в этой группе пациентов внутреннего приема минеральной воды улучшило отдаленные результаты в минимальной степени - только систолическое артериальное давление были ниже исходного уровня в течение 6 месяцев наблюдений.

Несколько лучше обстояли дела у пациентов, в состав лечебного комплекса у которых входил пневматический тренажер, особенно, если он сочетался с приемом минеральной воды.

Во-первых, впервые отмечен достаточно длительный период сохранения достигнутого дефицита массы тела (в течение полугода на фоне дополнительного применения питьевой минеральной воды). Во-вторых, по мнению пациентов повышенную активность они сохраняли в течение 9 месяцев после окончания санаторно-курортного лечения.

Но все-таки максимальные по длительности положительные результаты фиксировались нами в группе пациентов, получавших на фоне стандартной терапии физические нагрузки во время проведения аквааэробики, тем более, если они сочетались с внутренним приемом минеральный воды. Индекс массы тела не достигал исходного уровня в течение 9 месяцев отдаленного периода наблюдений, а параметры САН - до 12 месяцев.

Индивидуальный расчет по каждому пациенту длительности сохранения терапевтического эффекта после завершения санаторного этапа лечения показал, что для пациентов контрольной группы она составляла в среднем 1,8±0,29 мес., для кардиотренажера (включая минеральную воду) соответственно 3,5±0,36 и 4,1±0,49 мес., для пневматического тренажера - 3,3±0,36 и 5,1±0,49 мес. и для аквааэробики - 5,1±0,57 и 7,6±0,69 месяца. Также интересным, хотя и не совсем корректным в плане обсуждаемой проблемы курортной терапии метаболического синдрома, является оценка суммарного времени больничных листов за 12 месяцев после пребывания на курорте. В силу относительно небольшого числа пациентов, представивших такую информацию, мы объединили пациентов (получавших и не получавших минеральную воду) по каждому виду физической нагрузки. Если в группе сравнения (стандартный лечебный комплекс) у пациентов число дней временной нетрудоспособности в среднем составило 13,2±0,69 дня, то при применении кардиотренажера - 7,6±0,43 дня, пневматического тренажера - 7,1±0,36 дня и аквааэробики - 5,2±0,24 дня.

Эта данные убедительно свидетельствует в пользу более активного применения физических нагрузок при комплексной санаторной терапии метаболического синдрома и аквааэробика имеет в этом плане преимущество.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с метаболическим синдромом выявлен кластер взаимосвязанных патогенетических реакций, в центре которого находится повышение резистентности организма к действию инсулина и ассоциированных с ним нарушением липидного спектра крови с нарастанием атерогенного потенциала, развитием гипергликемии, снижением резервных возможностей сердечно-сосудистой системы с развитием артериальной гипертонии, ослаблением психологического статуса. Одним из предикторов развития этого состояния является снижение физической активности в повседневной жизни и гиперпродукция гормона жировых запасов - лептина..

2. Применение физических нагрузок различной природы существенно повысило эффективность лечения пациентов с метаболическим синдромом за счет оптимизации деятельности сердечно-сосудистой системы, обмена углеводов и липидов, снижения резистентности к инсулину. Упражнение на кардиотренажере в большей степени способствовали снижению артериального давления на 15-18% и повышению работоспособности при проведении велоэргометрического теста на 11%. Применение аквааэробики в максимальной степени активизировало инсулиновую регуляцию метаболизма углеводов и липидов. Индукция инсулина уменьшалась на 42% при снижении явлений инсулинорезистентности почти в 2 раза. Физические нагрузки на пневмотренажере по силе воздействия на сердечно-сосудистую систему и обменные процессы занимали промежуточную позицию.

3. Применение питьевой минеральной воды в комплексе с физическими нагрузками различной ...