Взаимосвязь клинических, гемодинамических показателей и выраженности синдрома системного воспаления у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Взаимосвязь клинических, гемодинамических показателей и выраженности синдрома системного воспаления у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Госпитальная летальность вследствие кардиогенного шока удерживает лидирующие позиции среди осложнений инфаркта миокарда и превышает 65% даже при использовании современных реперфузионных методик (Goldberg RJ и соавт., 2009 г.). Европейская статистика указывает на относительно постоянную частоту развития этого осложнения: в период с 1976 по 1990 гг. она составляла 7,6% с тенденцией к снижению с началом «реперфузионной эры», аналогичное исследование, проведённое в США, и охватившее период с 1979 по 2003 гг. указывает на частоту развития шока составившую в 1979 г. 8,6 случаев, а в 2003 г. - 4,3 случая на 100 000 населения. За исследуемый период летальность снизилась с 84% до 43% (Fang J и соавт., 2006 г.).

В 2009 г. опубликованы результаты Независимого Регистра Острых Коронарных Синдромов «РЕКОРД», указывающие на существенно более высокую частоту развития кардиогенного шока (КШ) в РФ: 13,9% и 1,3% у больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъёмом и без подъёма сегмента ST на ЭКГ соответственно (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А., 2009 г.). Летальность в этой группе больных в России значительно превышает европейские показатели и, по данным различных авторов, колеблется в пределах 60-90% (Затейщиков Д.А., 2006 г.).

Исследование SHOCK доказало преимущества экстренного восстановления коронарного кровотока и применения методов вспомогательного кровообращения у подобных больных. В 2003 г. было выдвинуто и обосновано предположение о вкладе системной воспалительной реакции в тяжесть течения и прогрессирование кардиогенного шока: персистирующая тканевая гипоксия служит пусковым механизмом системного воспалительного ответа, оказывающего вначале компенсаторное, а затем повреждающее воздействие (Hochman JS, 2003 г.). В исследовании SHOCK у ряда пациентов отмечались лихорадка и лейкоцитоз наряду с низкими значениями ОПСС, указывающие на развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Полученные данные, в совокупности с повышением плазменных концентраций провоспалительных цитокинов, позволили дополнить концепцию патогенеза кардиогенного шока гипотезой о патологической вазодилятации и прогрессирующей дисфункции миокарда, обусловленной системным воспалением (Kohsaka S и соавт., 2005 г.). По данным исследования SOAP, в отделениях интенсивной терапии выявление у пациента трёх и более критериев ССВР, в отсутствие инфекционного процесса, связано с повышением риска развития тяжёлого сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности и ассоциировано с повышением летальности (Sprung CL и соавт., 2006 г.).

По данным ряда авторов, у больных инфарктом миокарда после первичной ангиопластики повышение плазменных концентраций интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухолей- (ФНО-) и С-реактивного белка (СРБ) при посту-плении, через 24 и 72 часа от развития инфаркта миокарда (ИМ) ассоциировано с возрастанием риска развития кардиогенного шока и смерти в течение 90 суток (Theroux P, 2005 г., Garcia Gonzalez P, 2007 г.), а повышение концентрации СРБ является независимым предиктором развития острой сердечной недостаточности, формирования аневризмы ЛЖ, а также ассоциировано с многососудистым поражением коронарного русла (Богова О.Т., Чукаева И.И., 2003, 2006 гг.). Отдельно подчёркивается роль системной воспалительной реакции в развитии и прогрессировании атеротромбоза (Баркаган З.С., 2006 г.).

Первые публикации, посвящённые прогностическому значению плазменных концентраций прокальцитонина у пациентов с кардиогенным шоком различной этиологии относятся к 1999 г.: повышение концентрации этого маркера ССВР к 12 часам шока может быть следствием эндотоксинемии, утяжеляющей течение заболевания (Brunkhorst FM и соавт., 1999 г.). Также зафиксировано статистически значимое повышение плазменных концентраций ИЛ-1Ra, ИЛ-6, ФНО- в группе больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком в сравнении с неосложнённым течением ИМ (Debrunner M и соавт., 2008 г.). У выживших больных с кардиогенным шоком отмечено снижение концентрации прокальцитонина в отличие от умерших в этой группе и пациентов с септическим шоком (Picariello С и соавт., 2010 г.).

Таким образом, прогностическая ценность и взаимосвязь с клиническим течением и гемодинамическими показателями изменения плазменной концентрации ИЛ-6, ФНО-, СРБ, ПКТ у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, изучена лишь частично, количество исследований, посвящённых этой проблеме, ограничено.

Цель исследования

Оценить роль синдрома системной воспалительной реакции в патогенезе кардиогенного шока, осложнившего течение инфаркта миокарда, проследить взаимосвязь тактики лечения и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, его влияние на клиническое течение и прогноз заболевания.

Задачи исследования

1. Определить частоту развития синдрома системной воспалительной реакции у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком.

2. Определить степень выраженности синдрома системной воспалительной реакции в зависимости от тактики лечения инфаркта миокарда, осложнённого кардиогенным шоком.

3. Выявить взаимосвязь клинических, лабораторных, гемодинамических показателей течения кардиогенного шока и степени выраженности ССВР у больных инфарктом миокарда.

4. Определить чувствительность и специфичность основных лабораторных маркеров системного воспаления (интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-, С-реактивного белка и прокальцитонина) в прогнозировании течения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда.

Степень научной новизны

Впервые показано, что лабораторные признаки развития системного воспалительного ответа определяются у всех больных кардиогенным шоком уже к 6 часу течения заболевания. Развитие синдрома системной воспалительной реакции у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, связано с более тяжёлым клиническим течением заболевания, нарушением гемодинамики и гомеостаза.

В группе больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым было выполнено раннее восстановление коронарного кровотока посредством чрескожного коронарного вмешательства в сочетании с применением методов вспомогательного кровообращения, системный воспалительный ответ менее выражен в сравнении с другими методами лечения. Также впервые показано прогностическое значение плазменных концентраций ИЛ-6, ФНО и ПКТ у больных ИМ, осложнённым развитием кардиогенного шока в первые 24 часа заболевания: эти маркеры системного воспаления позволяют судить об эффективности проводимой терапии и 30-дневной выживаемости в этой группе больных.

Практическая значимость работы

Полученные в работе данные позволяют использовать определение концентрации в плазме крови маркеров системного воспаления - прокальцитонина, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей- для прогнозирования клинического течения и оценки эффективности терапии у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком. Прогнозирование течения шока позволит проводить своевременную коррекцию терапии, а также определять дальнейшую тактику лечения этой группы больных.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, 6 кардиологического отделения и 4 отделения анестезиологии и реанимации

ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Апробация работы состоялась 28 сентября 2010 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 125 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и обсуждения полученных результатов, также сформулированы выводы и практические рекомендации. Работа содержит 34 таблицы, 27 рисунков, 3 клинических примера. Библиографический список включает в себя 25 отечественных и 182 иностранных источников.

Содержание работы

воспаление инфаркт миокард шок

Клиническая характеристика больных

В исследование включено 56 больных (34 - мужчины, 22 - женщины, средний возраст 64,55±8,23 г.), поступивших в блок кардиореанимации в течение первых 72 ч. инфаркта миокарда, не позднее 6 ч. от момента развития кардиогенного шока. При документированном повреждении миокарда кардиогенный шок верифицировался на основании клинико-гемодинамических критериев TIMI (систолическое артериального давления (АД) менее 90 мм рт. ст., на протяжении не менее 30 мин., или необходимость инфузии препаратов с вазопрессорным или положительным инотропным действием для поддержания систолического АД на уровне более 90 мм рт. ст.; признаки периферической гипоперфузии или сердечный индекс (СИ) менее 2,2 л/мин./м² при давлении заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) не менее 15 мм рт. ст.). В исследование не включались пациенты, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения, иммунодефицитным и септическим синдромами, злокачественными новообразованиями, а также перенёсшие обширные хирургические вмешательства, обширную травму в течение месяца, предшествующего госпитализации. Общая характеристика обследованных пациентов, данные о течении ИБС, частоте встречаемости сопутствующей патологии и медикаментозной терапии представлены в таблице 1.

Оценка эффективности и коррекция терапии производились на основании инвазивного мониторинга показателей центральной гемодинамики - сердечного индекса (СИ), центрального венозного давления (ЦВД), давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛК), индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС). Динамическая оценка тяжести состояния пациента в динамике производилась по шкале APACHE IV. Непосредственно после установления диагноза кардиогенного шока, производилось взятие образцов крови для определения уровней интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-, С-реактивного белка и прокальцитонина в плазме крови. Взятие образцов крови производилось синхронно с гемодинамическими измерениями, а также оценкой по шкале APACHE IV и повторялось на 6-й, 12-й и 24-й час от развития кардиогенного шока, далее - каждые 122 часа до разрешения кардиогенного шока или смерти.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

У 30 пациентов кардиогенный шок развился на догоспитальном этапе. Из 26 больных инфарктом миокарда, у которых шок развился в стационаре, проявления острой сердечной недостаточности при поступлении соответствовали I ф.к. по классификации Killip-Kimball у 24, II и III ф.к. - по 1 пациенту соответственно. Кардиогенный шок осложнил течение рецидива ИМ у 9 пациентов. Среднее время от развития инфаркта миокарда до появления клинических признаков шока составило 9,63±9,26 ч. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST или остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса зафиксированы у 47 больных, признаки инфаркта миокарда без элевации сегмента ST - у 9; нижняя локализация ИМ отмечена у 35, передняя - у 24 больных, электрокардиографические признаки инфаркта правого желудочка на ЭКГ определялись у 9 пациентов. Фракция выброса левого желудочка при поступлении составила 33,22±8,20%. Характеристика реперфузионной терапии инфаркта миокарда представлена в таблице 2.

Всем пациентам, включённым в исследование, проводилась интенсивная терапия в соответствии с национальными рекомендациями по лечению острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда, включавшая в себя антикоагулянтную терапию, инотропную, вазопрессорную, респираторную поддержку, коррекцию нарушений кислотно-основного, водно-электролитного состояния, профилактическую антибактериальную терапию, временную трансвенозную электрокардиостимуляцию. Параллельно осуществлялся комплекс диагностических мероприятий, направленный на дифференциальную диагностику шока, выявление механических осложнений инфаркта миокарда. Характеристика проводимой интенсивной терапии и применения методов восстановления коронарного кровотока приведены в таблице 3.

В зависимости от применённых методов реперфузии и реваскуляризации миокарда, пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю группу включено 16 пациентов, которым проводилась консервативная терапия (КТ) кардиогенного шока, осложнившего инфаркт миокарда (8 мужчин, 8 женщин, 69,447,83 г.). Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) была проведена 17 пациентам (8 мужчин, 9 женщин, 63,827,26 г.), впоследствии выделенным во 2-ю группу. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), (механическая реканализация, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) были произведены у 16 пациентам (12 мужчин, 4 женщины, 62,888,23 г.), сформировавших 3-ю группу. В состав 4-й группы вошли 7 пациентов, которым была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда посредством маммаро-коронарного и аутовенозного аорто-коронарного шунтирования (КШ) в условиях искусственного кровообращения (6 мужчин, 1 женщина, 59,07,00 л.). Характеристика групп больных, включённых в исследование, представлена в таблицах 4 и 5. Сравниваемые группы различались по таким показателям как перенесённый инфаркт миокарда, развитие ХСН в анамнезе и наличие сахарного диабета II типа.

Таблица 2. Реперфузионная терапия инфаркта миокарда

Таблица 3. Интенсивная терапия кардиогенного шока

Таблица 4. Характеристика исследуемых групп больных

Таблица 5. Характеристика инфаркта миокарда, осложнённого кардиогенным шоком

Сведения о характере поражения коронарного русла получены у 45 пациентов. Информация собрана на основании анализа 28 коронароангиограмм и 18 аутопсий. Характеристика поражения коронарного русла у больных, включённых в исследование представлена в таблице 6.

Таблица 6. Поражение коронарного русла в исследуемых группах

Методы исследования

Оценка тяжести состояния по шкале APACHE IV. Система оценки тяжести состояния пациентов в отделениях интенсивной терапии APACHE IV (Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation) - четвертая, рекалиброванная в 2005 г., версия системы. В её основе лежат 98 уравнений, полученных в результате анализа данных 138 618 пациентов, находившиеся в 104 отделениях интенсивной терапии различного профиля 45 клиник США (Zimmerman J.E. и соавт., 2008 г.). Шкала предназначена для оценки состояния пациента на момент осмотра, а также позволяет учитывать роль сопутствующей патологии в прогнозировании госпитальной летальности. Сопутствующая патология, а также условия поступления разделены на 116 групп. Оценка состояния пациента Acute Physiology Score производится на основании 17 клинико-лабораторных показателей, приведённых в таблице 7. Каждый показатель оценивается в баллах в зависимости от степени отклонения от нормальных значений. Тяжесть состояния возрастает с увеличением суммарного количества баллов.

Измерение давления в полостях сердца, лёгочной и периферической артериях. Для обеспечения непрерывного мониторинга артериального давления, центрального венозного давления (ЦВД), лёгочной артерии (ДЛА), давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), использовался метод инвазивного измерения давления с использованием тензиметрического датчика в системе катетер-магистраль-преобразователь. Форма волны давления представляется как сумма простых синусоидных и косинусоидных волн на основании математического анализа Фурье. Измерения давления в полостях сердца и лёгочной артерии производились посредством катетера Свана-Ганса, в качестве сосудистого доступа использовались правая внутренняя яремная или левая подключичная вены. Измерение среднединамического артериального давления (САД) в лучевой или бедренной артерии производилось посредством артериального катетера 20G. Регистрация показателей проводились при помощи компонентной мониторной системы CMS-2002 (Philips, Германия).

Таблица 7. Показатели, оцениваемые в шкале APACHE IV

Определение сердечного индекса производилось методом транспульмонарной термодилюции с использованием катетера Свана-Ганса. Для определения сердечного выброса через проксимальное отверстие катетера в полую вену или правое предсердие вводился холодный раствор глюкозы или физиологический раствор. Изменения температуры крови, протекающей через лёгочную артерию, регистрировались в виде кривой, площадь под которой обратно пропорциональна лёгочному кровотоку. В основе метода лежит частный вид уравнения Стюарта-Гамильтона. Измерения проводились при помощи компонентной мониторной системы CMS-2002 (Philips, Германия).

Расчёт индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) производился на основании данных, полученных в результате измерения сердечного индекса, центрального венозного и артериального давления. Нормальные значения ИОПСС: 1970-2390 дин/с./см^-5 (Blitt C.D. и соавт., Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine, 1995 г.).

Количественное определение содержания прокальцитонина и С-реактивного белка в плазме крови производилось иммунолюминометрическим методом на иммуноферментном анализаторе Kryptor (Brahms, Германия) с применением технологии двойной метки TRACE для проведения прямых высокоспецифичных иммунофлюоресцентных измерений в гомогенной фазе. Минимальный уровень ПКТ, выявляемый этим методом в плазме: 0,05 нг/мл. В норме, у здоровых детей и взрослых, уровень ПКТ не превышает 0,1 нг/мл. Минимально определяемая концентрация С-реактивного белка 0,06 мг/л. Нормальные значения СРБ находятся в пределах 6 мг/л.

Концентрация интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей- в плазме крови определялась твердофазным иммунохемилюминисцентным «сэндвич» методом с помощью иммуноферментного набора CYTELISA на анализаторе «Immulite-2000» (DPC, США). Нормальные значения концентрации интерлейкина-6 в плазме крови 0-5,9 пг/мл. Нормальные значения концентрации фактора некроза опухолей- в плазме крови 0-8,1 пг/мл.

Статистический анализ данных. Статистическая обработка и графическое представление полученных данных осуществлялись при помощи пакета программного обеспечения Office 2007 (Microsoft, США), дополненного программным комплексом статистического анализа XLSTAT 2010 (Addinsoft, США). Анализ выживаемости производился с использованием метода Каплана-Мейера, выживаемость в группах сравнивалась по методу Уилкоксона. Выявление статистически значимых межгрупповых различий средних величин клинических, лабораторных, инструментальных, гемодинамических показателей производилось с применением критерия Стьюдента. Для оценки чувствительности и специфичности вероятных предикторов течения и исхода заболевания использовался ROC-анализ (Reciever-Operator Characteristic curve), в качестве порога отсечения использовалась точка баланса чувствительности и специфичности. Сила и статистическая значимость внутригрупповых корреляционных связей оценивалась с применением коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

К окончанию периода наблюдения выжившими оставались 23 больных, что составило 41%. Кумулятивная медиана выживаемости составила 9,201,10 сут. Распределение 30-дневной выживаемости в зависимости от тактики лечения представлено на рис. 1. В группе консервативной терапии к окончанию периода наблюдения выжившими оставались 6 пациентов, медиана выживаемости составила 9,022,17 сут. В группе системной ТЛТ к 30-м суткам наблюдения выжившими оставались 5 пациентов, медиана выживаемости составила 2,590,41 сут. В группе экстренного ЧКВ к 30-м суткам наблюдения выжившими оставались 8 пациентов, медиана выживаемости составила 9,511,80 сут. Среди пациентов, которым выполнялась операция коронарного шунтирования выжившими оставались 4 пациента, а медиана выживаемости составила 5,100,47 сут. К 3-м суткам наблюдения зафиксированы статистически значимые различия выживаемости между 2-й и 4-й группами (рис. 2), утратившие статистическую значимость к 5-м суткам наблюдения.

Средние значения концентрации прокальцитонина в плазме крови уже на момент включения в исследование превышали нормальные (в 1-й группе 0,520,24 пг/мл, во 2-й группе 0,990,68 пг/мл, в 3-й группе 3 1,021,34 пг/мл, в 4-й группе 0,560,53 пг/мл) и нарастали в дальнейшем во всех группах (рис. 3).

В группе консервативной терапии пиковые значения ПКТ приходятся на 36-й час наблюдения, в группе ТЛТ они достигаются к 72-му часу наблюдения без последующего снижения; в группе экстренного ЧКВ пиковые концентрации ПКТ приходятся на 60-й час от развития шока, после чего отмечается их снижение, а в группе коронарного шунтирования максимальные значения ПКТ зафиксированы в точке, соответствующей 60 часам наблюдения, что соответствует окончанию первых суток после хирургического вмешательства. В группе ЧКВ, в сравнении с группами консервативной и тромболитической терапии, отмечены более низкие концентрации ПКТ в плазме крови на протяжении всего периода наблюдения. Различия носили статистически значимый характер с 6-го по 36-й часы наблюдения в сравнении с 1-й группой и с 18-го по 36-й часы наблюдения в сравнении со 2-й группой. С 36-го по 72-й часы наблюдения уровень ПКТ в группе 3 был статистически значимо ниже такового в группе 4. Также в период с 48-го по 72-й часы кардиогенного шока статистически значимо более низкие значения концентрации ПКТ в группе 1 в сравнении с группой 4.

Рис. 1. 30-дневная выживаемость больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком

Рис. 2. 30-дневная выживаемость больных инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком в исследуемых группах

Средние значения ИЛ-6 (рис. 4) во всех группах также превышали референсные уже в первые часы шока (1-я группа: 157,0183,6 пг/мл, 2-я группа: 84,15273,91 пг/мл, 3-я группа: 149,3669,143 пг/мл, 4-я группа 54,7329,01 пг/мл), а исходная концентрация ИЛ-6 в 4-й группе статистически значимо превышала таковую в 1-й. В группах 1 и 2 пиковые значения ИЛ-6 достигнуты к 12 часу шока со снижением концентрации в группе КТ и выходом на плато, сохраняющееся до 36 часа наблюдения, в группе ТЛТ с последующей тенденцией к снижению. В группе ЧКВ пиковые концентрации ИЛ-6 достигнуты к 48 часу наблюдения с последующим снижением, а в группе КШ максимальная концентрация ИЛ-6 приходится на 48-60-й часы наблюдения (окончанию первых суток после хирургического вмешательства). На протяжении всего периода наблюдения, уровень ИЛ-6 в группе ЧКВ был ниже в сравнении с группой ТЛТ, различия носили статистически значимый характер в период с 12-го по 36-й часы наблюдения. Аналогичные различия отмечены в группе ЧКВ в сравнении с группой КТ с 12 по 18 часы наблюдения. В группе коронарного шунтирования с 6-го по 24-й час наблюдения концентрация ИЛ-6 была статистически значимо ниже, чем в группе ТЛТ и с 12-го по 18-й часы наблюдения в сравнении с группой КТ, однако к 36 часу кардиогенного шока, концентрации ИЛ-6 в 1-й и 4-й группах сравниваются, а начиная с 48-го часа наблюдения, в группе КШ уровень ИЛ-6 был выше, чем в группе КТ; различия носили статистически значимый характер с 48-го по 60-й часы.

Исходная концентрация ФНО- (рис. 4) превышала норму у всех пациентов: она составляла 14,033,48 пг/мл в 1-й, 12,286,78 пг/мл во 2-й, 9,080,43 пг/мл в 3-й и 11,72,9 пг/мл в 4-й группах соответственно и была максимальной в группе КТ, статистически значимо превышая значения в группе ЧКВ; тенденция сохранялась до 48-го часа наблюдения, однако принимала статистически значимый характер только в точке измерения, соответствующей 18 часам шока с последующей потерей значимости. В 1-й группе пиковые значения ФНО- достигаются к 18 часу наблюдения с последующим снижением. Во 2-й группе отмечается нарастание плазменной концентрации ФНО- на протяжении всего периода наблюдения и статистически значимо превышают таковые в 1-й группе начиная с 48-го часа наблюдения, а в сравнении с 3-й группой - с 72-го по 84-й часы наблюдения. В группе 3 пиковые концентрации ФНО- достигаются к 12-му часу шока. В группе 4 максимальная концентрация ФНО- достигается к 48-му часу шока и сохраняется до 60-го часа; этот период соответствует окончанию первых суток после операции коронарного шунтирования; в дальнейшем отмечается тенденция к снижению концентрации ФНО-. С 24-го по 48-й часы наблюдения концентрация ФНО- в плазме крови в группе 4 статистически значимо превышала концентрацию ФНО- в группе 3, а с 48-го часа и в группе 1.

Рис. 3. Изменение концентрации прокальцитонина в исследуемых группах

Рис. 4. Изменение концентрации интерлейкина-6 в исследуемых группах

Рис. 5. Изменение концентрации фактора некроза опухолей- в исследуемых группах

На момент включения в исследование, средние значения концентрации С-реактивного белка (рис. 6) в плазме крови превышали референсные значения во всех группах (в группе 1: 110,7475,74 мг/л, в группе 2: 136,4386,55 мг/л, в группе 3: 157,98105,51 мг/л, в группе 4: 171,616,37 мг/л) с наивысшими значениями в группе коронарного шунтирования, где пиковые концентрации достигались к 108 часу наблюдения (3-и сутки после операции коронарного шунтирования). В группах 1 и 3 максимум концентрации СРБ достигался в первые сутки наблюдения с последующей тенденцией к снижению. Различия в плазменных концентрациях С-реактивного белка в группах 1 и 2 не носили статистической значимости на протяжении всего периода наблюдения. Наивысшая концентрация СРБ отмечена в группе 4, статистически значимо превысившая таковую в

1-й и 3-й группах. Различия между группами 3 и 4 сохранялись и были значимы до 60-го часа кардиогенного шока, а между 1-й и 4-й группами до 108-го часа наблюдения.

Аналогичные различия зафиксированы между 4-й и 2-й группами с 18-го по 48-й час наблюдения. В группе ЧКВ с 3-го по 12-й часы наблюдения плазменная концентрация СРБ была статистически значимо выше, чем в группе 1 с последующей нивелировкой различий.

Корреляционный анализ взаимосвязей, проведённый на основании обработки данных, полученных в 398 точках регистрации клинических, гемодинамических, лабораторных показателей, концентрации маркеров системного воспаления на протяжении всего периода наблюдения у 56 пациентов из 4-х исследуемых групп. В группе консервативной терапии уровень среднединамического артериального давления (САД) находился в средней прямой корреляционной взаимосвязи с концентрацией ФНО- в плазме крови (r=-0,531, p<0,0001). Оценка по шкале APACHE IV находится в прямой взаимосвязи средней силы с концентрациями ИЛ-6 (r=0,640, p<0,0001), ФНО- (r=0,671, p<0,0001) и ПКТ (r=0,563, p<0,0001). Концентрации маркеров ССВР в плазме крови также взаимосвязаны между собой: концентрации ПКТ в плазме крови связаны прямой средней корреляционной зависимостью с концентрацией ИЛ-6 (r=0,571, p<0,0001) и концентрацией ФНО- (r=0,549, p<0,0001).

Рис. 6. Изменение концентрации C-реактивного белка в исследуемых группах

В группе системной тромболитической терапии ИОПСС находится в обратной взаимосвязи средней силы с концентрациями ИЛ-6 (r=-0,514, p<0,0001), ФНО- (r=-0,624, p<0,0001) и ПКТ (r=-0,695, p<0,0001). Также выявлена обратная статистически значимая взаимосвязь средней силы между значениями САД и концентрацией ПКТ (r=-0,505, p<0,0001). Концентрация ПКТ взаимосвязана с концентрациями ИЛ-6 (r=0,564, p<0,0001), и ФНО- (r=0,691, p<0,0001). В прямой средней взаимосвязи с концентрацией провоспалительных цитокинов находится количество баллов APACHE: ИЛ-6 (r=0,564, p<0,0001), ФНО- (r=0,691 p<0,0001) и ПКТ (r=0,504, p<0,0001).

В группе экстренного чрескожного коронарного вмешательства концентрации провоспалительных цитокинов прямо взаимосвязаны с количеством баллов APACHE и между собой: ИЛ-6 и баллы APACHE (r=0,540, p<0,0001), ПКТ и баллы APACHE (r=0,511, p<0,0001), сила взаимосвязи - средняя; ИЛ-6 и ПКТ (r=0,834 p<0,0001), ПКТ и ФНО- (r=0,733 p<0,0001), характер взаимосвязи - тесная. Величина ИОПСС обратно взаимосвязана с концентрацией ИЛ-6 (r=-0,550, p<0,0001) и ПКТ (r=-0,560, p<0,0001).

В группе экстренного коронарного шунтирования концентрация ИЛ-6 находится в прямой средней взаимосвязи с количеством баллов APACHE (r=0,571, p<0,0001), аналогичный характер взаимосвязи отмечен у концентрации ПКТ и APACHE APS (r=0,535, p<0,0001). Концентрация ПКТ обратно коррелирует с ИОПСС (r=-0,535, p<0,0001), сила взаимосвязи средняя. Тесная прямая корреляционная взаимосвязь прослеживается между плазменными концентрациями ПКТ и ИЛ-6 (r=0,803, p<0,0001), средняя прямая корреляция зафиксирована между концентрацией ПКТ и ФНО- (r=0,693 p<0,0001).

Соотношение площадей под кривыми AUC, на основании проведённого ROC-анализа диагностической ценности, чувствительности (Se) и специфичности (Sp) плазменной концентрации прокальцитонина в первые сутки кардиогенного шока в прогнозировании 30-дневной летальности представлены на рисунке 7. Прогностическая модель приобретает статистическую значимость в группах консервативной терапии и ЧКВ с 12 часа кардиогенного шока: обобщённая модель для всех пациентов, включённых в исследование в качестве пороговой концентрации ПКТ определяет 2,14 пг/мл (Se=84,8%, Sp=87%, p<0,0001), в 1-й группе - 2,23 пг/мл (Se=80%, Sp=83%, p<0,0001), в 3-й группе - 2,01 пг/мл (Se=Sp=75%, p<0,0001). К 24 часу кардиогенного шока статистическую значимость получила и прогностическая модель в группе системной ТЛТ: обобщённая модель для всех пациентов, включённых в исследование - 2, 56 пг/мл. (Se=89,3%,

Sp=91,3%, p<0,0001), в 1-й группе - 2,56 пг/мл (Se=80%, Sp=83%, p=0,034), во 2-й группе - 3,19 пг/мл (Se=90%, Sp=83%, p=0,003), в 3-й группе - 2,04 пг/мл (Se=75%, Sp=87,5%, p<0,0001).

Анализ качества прогностических моделей плазменной концентрации ИЛ-6 в первые сутки кардиогенного шока (рис. 8) выявил её прогностическую значимость уже с 12 часа шока, пороговым значением, обеспечивающим Se=Sp=78,8% является концентрация ИЛ-6 равная 296,3 пг/мл, в группе консервативной терапии этот показатель составил 369,5 пг/мл (Se=80%, Sp=83%), а в группе ЧКВ - 259,0 пг/мл (Se=75%, Sp=83%), уровень статистической значимости - p<0,0001. К 24 часу шока концентрация ИЛ-6 приобрела прогностическую силу во всех группах пациентов, включённых в исследование: группа 1 - 394,0 пг/мл (Se=80%, Sp=83%, p<0,0001), группа 2 - 506,8 пг/мл (Se=80%, Sp=83,4%, p<0,0001), группа 3 - 214,0 пг/мл. (Se=75%, Sp=75%, p<0,0001), группа 4 - 324,0 пг/мл (Se=100%, Sp=80%, p<0,04), обобщённая модель для всех пациентов, включённых в исследование - 324,0 пг/мл (Se=85,7%, Sp=87%, p<0,0001).

Рис. 7. Соотношение площадей под кривой прогностических моделей для концентрации прокальцитонина в зависимости от тактики лечения

Концентрация ФНО- в плазме крови несла прогностическую значимость уже с момента включения в исследование (рис. 9) в группах консервативной терапии и коронарного шунтирования: 1-я группа - 10,5 пг/мл (Se=80%, Sp=83%, p=0,003), 4-я группа - 11,2 пг/мл (Se=100%, Sp=80%, p<0,04). Начиная с 12 часа шока прогностическая ценность в 4-й группе была утрачена, однако, значимость приобрела модель в группе ЧКВ. Группа 1: 14,2 пг/мл. (Se=90%, Sp=83%, p<0,0001), группа 3 - 14,2 пг/мл. (Se=80%, Sp=83%, p<0,029). К24 часу шока плазменная концентрация ФНО- получила прогностическую значимость и в группе ТЛТ: группа 1 - 19,6 пг/мл. (Se=80%, Sp= 83%, p<0,0001), группа 2 - 12,9 пг/мл. (Se=90%, Sp=83%, p<0,0001), группа 3 - 9,6 пг/мл. (Se=85,7%, Sp=80%, p<0,0001). На основании проведения ROC-анализа диагностической ценности, чувствительности и специфичности С-реактивного белка у 56 пациентов при включении в исследование, через 12 и 24 часа от развития кардиогенного шока в исследуемых группах были получены результаты, позволяющие классифицировать прогностическую модель как неудовлетворительную, статистическая значимость модели отсутствовала. Проведённые исследования, анализировавшие влияние ССВР на 30-дневную выживаемость пациентов с кардиогенным шоком указывают на возрастание риска летального исхода у пациентов с клиническими признаками ССВР без подозрения на сепсис ОШ=1,36 (Kohsaka S и соавт., 2005 г.). По данным ретроспективного анализа причин смерти 62 пациентов с кардиогенным шоком, 45% умерших больных имели СИ>2,5 л/мин./м²нормальные значения ОПСС (Lim N и соавт., 2003 г.). Было отмечено, что у части умерших пациентов, несмотря на быструю нормализацию показателей центральной гемодинамики, гемодинамический профиль изменился в сторону дистрибутивной модели в отсутствие доказательств инфекции. В качестве вероятной причины рассматривался ССВР вторичный по отношению к транслокации бактерий из кишечника, повреждённого гипоперфузией. Это подтвердило результаты нескольких исследований, ранее продемонстрировавших повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО- в плазме крови, как маркеров инфекционных осложнений и неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда при проведении чрескожных коронарных вмешательств, а также у пациентов с имплантированными устройствами механической циркуляторной поддержки (Aggarwal A, 2003 г., Brunkhorst FM, 1999 г., de Werra I и соавт., 1997 г., Yip H и соавт, 2007 г., Hummel M и соавт., 1994 г.). Литературные данные указывают на негативное прогностическое значение повышения уровней ИЛ-6 и ФНО- в плазме крови, связь концентрации этих провоспалительных цитокинов со степенью гемодинамических нарушений (Debrunner M и соавт., 2008 г.). В то же время, информация о пороговых значениях концентрации провоспалительных цитокинов, позволяющих прогнозировать выживаемость подобных больных, отсутствует. В проведённом нами исследовании 55,36% пациентов при поступлении имели 3 и более критерия ССВР, что, по данным исследования SOAP, ассоциировано с повышенным риском развития сепсиса и летального исхода, а также у 100% пациентов отмечались повышенные плазменные концентрации маркеров системного воспаления.

Рис. 8. Соотношение площадей под кривой прогностических моделей для концентрации интерлейкина-6 в зависимости от тактики лечения

Рис. 9. Соотношение площадей под кривой прогностических моделей для концентрации фактора некроза опухолей- в зависимости от тактики лечения

Недостаточная прогностическая ценность СРБ при кардиогенном шоке обусловлена, вероятно, значительным полиморфизмом значений его плазменной концентрации. Наивысшая его концентрация, зафиксированная в группе коронарного шунтирования, может быть обусловлена выполнением экстренного хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения в случаях, когда проведение ЧКВ не представлялось технически возможным (5 пациентов), или развивались осложнения во время коронарной ангиопластики (2 пациента). Это согласуется с результатами исследований, свидетельствующими о повышении СРБ в крови как о факторе риска тромботических осложнений и неэффективности ТЛТ у больных инфарктом миокарда (Dibra A и соавт., 2003 г.).

Выводы

1. Лабораторные признаки синдрома системной воспалительной реакции определяются у всех больных инфарктом миокарда уже в первые 6 часов от

2. момента развития кардиогенного шока, клинические критерии системного воспалительного ответа присутствуют у 56% пациентов.

3. Концентрации интерлейкина-6, фактора некроза опухолей- и прокальцитонина в плазме крови статистически значимо прямо взаимосвязаны с тяжестью состояния пациента по шкале APACHE IV, а у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым проводилась системная тромболитическая терапия или чрескожное коронарное вмешательство, обратно взаимосвязаны с индексом общего периферического сосудистого сопротивления.

4. У больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым выполнялось экстренное чрескожное коронарное вмешательство, выраженность системного воспалительного ответа меньше в сравнении с больными, подвергшимися экстренной операции коронарного шунтирования, а также больными, которым проводилась тромболитическая или консервативная терапия.

5. Максимальная концентрация прокальцитонина, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-, С-реактивного белка у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым выполнена операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, отмечается к окончанию первых суток после операции.

6. Нарастание или отсутствие снижения плазменных концентраций интерлейкина-6, фактора некроза опухолей- и прокальцитонина в первые сутки

7. кардиогенного шока свидетельствует о прогрессировании системного воспалительного ответа и неблагоприятном прогнозе заболевания. У больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым проводилась консервативная, системная тромболитическая терапия, или выполнялось экстренное чрескожное коронарное вмешательство, плазменные концентрации интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-, и прокальцитонина, определённые в первые 12 и 24 часа от развития кардиогенного шока, позволяют с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать 30-дневную выживаемость.

Практические рекомендации

1. Больным инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком,

2. которым проводилась консервативная, системная тромболитическая терапия или экстренное чрескожное коронарное вмешательство, рекомендовано определение концентрации интерлейкина-6, фактора некроза опухолей- или

3. прокальцитонина в плазме крови в первые 12 и 24 часа наблюдения с целью ранней комплексной оценки клинического течения кардиогенного шока.

4. У больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком,

5. которым проводились консервативная, системная тромболитическая терапия или экстренное чрескожное коронарное вмешательство, степень повышения

6. концентрации прокальцитонина, интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей- через 12 и 24 часа от момента развития шока, может использоваться в качестве чувствительного и специфичного инструмента прогнозирования 30-дневной

7. летальности.

8. Динамическое определение концентрации прокальцитонина,

9. интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей- в плазме крови через 12 и 24 часа от момента развития кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда,

10. которым проводилось экстренное чрескожное коронарное вмешательство в

11. сочетании с применением методов вспомогательного кровообращения, а также

12. консервативная или системная тромболитическая терапия, позволяет судить об эффективности проводимой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Матюшков Н.С., Люсов В.А., Волов Н.А., Лебедева А.Ю. Взаимосвязь выраженности синдрома системного воспаления и тактики лечения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2009; 19: 44-45.

2. Матюшков Н.С., Кокорин В.А., Соболева В.Н., Иванищева А.П. Клинические, гемодинамические показатели, маркеры синдрома системной воспалительной реакции у больных с инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком, при различной тактике лечения. // Вестник РГМУ. - 2009; 2: 46.

3. Матюшков Н.С., Люсов В.А., Волов Н.А., Лебедева А.Ю. Взаимосвязь выраженности синдрома системного воспаления, клинических, лабораторных и гемодинамических показателей у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком. // Материалы четвёртого Национального конгресса терапевтов. - 2009; 169.

4. Матюшков Н.С., Волов Н.А., Лебедева А.Ю. Прогностическое значение плазменной концентрации ФНО-б в первые 24 часа кардиогенного шока, осложнившего инфаркт миокарда. // Материалы пятого Национального конгресса терапевтов. - 2010; 163.

5. Волов Н.А., Матюшков Н.С., Лебедева А.Ю. Кардиогенный шок у больных инфарктом миокарда. // Терапевт. - 2011; 1:55-60

6. Матюшков Н.С., Волов Н.А., Лебедева А.Ю., Крылов В.В., Баяндин Н.Л., Клыков Л.Л., Евдокимов М.Е. Прогностическое значение маркеров системного воспаления у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком. // Российский кардиологический журнал. - 2011; 2 (88):23-31.

Размещено на Allbest.ru