Диагностика и лечение преждевременной эякуляции, сочетающейся с эректильной дисфункцией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

дИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

14.01.23 - урология

Щербаков Дмитрий Викторович

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Гамидов Сафар Исраилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Винаров Андрей Зиновьевич

доктор медицинских наук,

профессор Тер-Аванесов Габриэль Вартанович

Ведущая организация:

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «19» сентября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «14»июля 2011 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

преждевременный эякуляция серотонин фосфодиэстераза

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Преждевременная эякуляция (ПЭ) представляет собой медицинскую и социальную проблему, оказывая неблагоприятное воздействие на сексуальные взаимоотношения между партнерами, вызывая у мужчин снижение самооценки и качества жизни (Solursh D.S. et al., 2003; Sotomayor M., 2005; Rosenberg M.T. et al., 2007).

В зависимости от времени возникновения выделяют две формы ПЭ: первичная (изначальная) и вторичная (приобретенная) (Сегал А.С. Пушкарь Д.Ю., 2006). Некоторые авторы предполагают, что в основе первичной ПЭ лежат нейрогенные нарушения, выражающиеся в гиперчувствительности головки полового члена и повышенной возбудимости эякуляторного центра, в то время как вторичная ПЭ чаше всего связана с воспалительным процессом в предстательной железе, семенных пузырьках и семенном бугорке (Аляев Ю. Г., Винаров А. З., Ахвледиани Н.Д., 2004). Однако нет четкой дифференцировки этих двух форм ПЭ.

Особый интерес представляет сочетание ПЭ с эректильной дисфункцией (ЭД), поскольку при сочетании этих патологических состояний качество сексуальной жизни у мужчин страдает еще в большей степени. Частота встречаемости ПЭ у больных с ЭД до конца не изучена, а также нет четких данных о распространенности ЭД среди больных с ПЭ. Порядок возникновения этих двух заболеваний может различаться (Perretti A. et al., 2003; Porst H. et al., 2007). У части больных, длительно страдающих ПЭ, в последующем возникает нарушение эрекции, что, по мнению различных авторов, связано с психологическими факторами (Калинченко С.Ю. и соавт., 2003). В некоторых случаях ЭД может быть причиной ПЭ, так как нестойкая эрекция не позволяет проводить полноценный половой акт, что ведет к невольному желанию пациента ускорить время полового акта. В конечном итоге, сочетание этих двух заболеваний приводит к возникновению порочного круга, в котором они способны усиливать и маскировать друг друга, затрудняя диагностику и лечение (Pryor J.L. et al., 2005).

Лечебная тактика ведения пациентов с ПЭ, в том числе в сочетании с ЭД, также вызывают определенные вопросы. Результаты исследования показали, что селективные ингибиторы обратного захвата серотанина способны продлевать длительность полового акта (Sommer F. Et al., 2005). В тоже время известно, что эти препараты отрицательно влияют на качество эрекции и снижают либидо, поэтому использование их у больных с ПЭ при наличии ЭД вызывает определенные вопросы (Sommer F. и соавт., 2005).

Сегодня в литературе имеется достаточно много данных о возможности использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа при лечении больных с ПЭ (Waldinger M.D. et al., 2007). Большинство работ демонстрируют увеличение длительности полового акта на фоне приема этих препаратов (McMahon C.G. et al., 2005). Однако не во всех работах отмечается эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в лечении ПЭ, и некоторые авторы исключают возможность использования этих препаратов у данной категории больных (Atan A. et al., 2006).

Несмотря на вышеизложенные данные, лечебная тактика ведения больных с ПЭ, в том числе при наличии ЭД, не стандартизирована, основные аспекты патогенеза, диагностики и лечения больных с ПЭ в сочетании и без ЭД до конца не изучены и требуют дальнейших исследований, что явилось предметом нашей работы.

Цель исследования

Улучшить качество эякуляторной и эректильной функции у больных с ПЭ в сочетании и без ЭД.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и особенности клинического течения ПЭ у больных с ЭД.

2. Оценить роль корковых соматосенсорных вызванных потенциалов в дифференциальной диагностике различных форм ПЭ.

3. Определить эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у больных с ПЭ в сочетании или без ЭД.

4. Установить прогностические факторы эффективности пероральных препаратов в лечении больных с ПЭ в сочетании или без ЭД.

5. Разработать и представить в виде алгоритма тактику лечения ПЭ в сочетании с ЭД.

Научная новизна

Впервые, с помощью метода соматосенсорных вызванных потенциалов изучена роль нейрогенных нарушений, лежащих в основе патогенеза ПЭ, на основании этого метода проведена дифференциальная диагностика между первичной и вторичной ПЭ. Благодаря пробе с пароксетином оптимизирована тактика лечения больных с первичной и вторичной ПЭ. На основании оптимизации методов диагностики улучшено качество лечения эякуляторной и эректильной функции у больных с ПЭ в сочетании с ЭД.

Практическая значимость

Метод соматосенсорных вызванных потенциалов помогает провести дифференциальную диагностику между первичной и вторичной ПЭ.

С помощью соматосенсорных вызванных потенциалов можно выявить нейрогенную этиологию ПЭ.

Тест с пароксетином позволяет прогнозировать дальнейшую эффективность лечения больных с ПЭ.

Установлено влияние различных видов фармакотерапии ПЭ в сочетании с ЭД (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, комбинированного лечения) на эякуляторную и эректильную функцию.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность ПЭ среди больных с ЭД составляет 31,3%, кроме того, каждый четвертый (26,1%) больной с ПЭ имеет эректильную дисфункцию.

2. Соматосенсорных вызванные потенциалы позволяют на этапе первичного обращения больных, проводить дифференциальную диагностику между первичной и вторичной ПЭ.

3. Применение метода соматосенсорных вызванных потенциалов в диагностике ПЭ позволяет выявить нейрогенные нарушения, выражающиеся в ускоренном проведении нервных импульсов от дорзального нерва полового члена до коры головного мозга.

4. Больные, у которых при контрольном исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов через 3 часа после разового приема пароксетина в дозе 20 мг отмечалось увеличение латентного периода (ЛП), имели большую клиническую эффективность лечения пароксетином, чем пациенты, которые не показали положительной динамики латентного периода после разового приема пароксетина.

5. У больных с изначальной ПЭ и в дальнейшем присоединившийся ЭД интравагинальное время до наступления эякуляции меньше, средний балл депрессии выше, ЛП соматосенсорных вызванных потенциалов меньше. У этой категории пациентов наиболее эффективным лечением являлась комбинированная терапия (пароксетин 20 мг + тадалафил 20 мг).

6. У больных, изначально страдающих ЭД, а в дальнейшем присоединившейся ПЭ, показатели эректильной функции международного индекса эректильной функции меньше, сосудистые факторы риска выше. В этой группе наиболее эффективной терапией была монотерапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (тадалафил 20 мг) и комбинированное лечение (пароксетин 20 мг + тадалафил 20 мг). Однако, учитывая увеличение частоты побочных эффектов на фоне комбинированного лечения, а также с экономической точки зрения, препаратами первой линии в выборе тактики лечения данных пациентов являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (тадалафил 20 мг).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор А.В. Шабунин) и филиала ГОУ ВПО РГМУ «НКЦ Геронтологии (главный врач - Н.В. Журавлева). Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», 14-16 мая 2009 года, г. Саратов, на Российском конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием, 16-18 июня 2010 года, г. Москва. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников 36 урологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 14 марта 2011 года, протокол №3/2011.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе - 8 публикаций в рецензируемых изданиях ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 155 источников, 14 - на русском и 145- на иностранных языках. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 18 рисунками.

Материалы и методы исследования

Нами обследовано 136 больных в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 30,4±7,4 лет), которые в зависимости от наличия ЭД были разделены на две группы. Группа I представлена 82 больными с ПЭ без ЭД (средний возраст 28,7±7,4 лет), которые в зависимости от времени возникновения ПЭ были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу Iа вошли 50 больных с первичной ПЭ (средний возраст 25,2±6,9 лет) и 32 больных с вторичной ПЭ составили подгруппу Iб (средний возраст 32,1±7,9 лет).

В группу II вошли 54 больных с ПЭ в сочетании с ЭД (средний возраст 32,0±7,3 лет), которые с учетом последовательности возникновения указанных заболеваний были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу IIа вошли 29 больных с изначальной ПЭ и в дальнейшем присоединившейся ЭД (средний возраст 28,4±7,2 лет), и подгруппу IIб составили 25 больных с ЭД, в дальнейшем осложнившейся ПЭ (средний возраст 35,6±7,4 лет).

Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев (средний возраст 27,4±8,1 лет), не имеющих ПЭ и ЭД. Данная группа была создана для разработки нормативных показателей соматосенсорных вызванных потенциалов.

Средний возраст больных различался, так в группе I у больных с первичной ПЭ средний возраст достоверно был меньше, чем у больных с вторичной ПЭ (25,2±6,9 и 32,1±7,9 лет соответственно, р<0,05). Аналогичные результаты были получены и при сравнении средних возрастных показателей в группе II. У больных с изначальной ПЭ и присоединившейся в дальнейшем ЭД, средний возраст был достоверно меньше, чем у больных с ЭД, осложнившейся ПЭ (28,4±7,2 и 35,6±7,4 лет соответственно, р<0,05). Средняя продолжительность заболевания не имела статистически значимых различий и составила от 0,5 до 24 лет (7,8±3,2 лет).

Критерии включения:

1. Наличие жалоб на короткую длительность полового акта - менее 2 минут.

2. Наличие жалоб на неспособность к достижению и/или поддержанию эрекции, достаточной для осуществления полового акта в течение более чем 6 месяцев.

3. Наличие постоянной партнерши на период обследования и лечения.

Критерии исключения:

1. Гипогонадизм любой этиологии.

2. Больные с нейрогенными нарушениями (болезнь Паркинсона, системный склероз, эпилепсия).

3. Клиническая картина острого воспалительного процесса урогенитального тракта.

4. Наличие в анамнезе травм таза, промежности и радикальных операций на органах малого таза, опухолей головного и спинного мозга, грыж и выпадения межпозвоночных дисков.

5. Сердечно-сосудистые нарушения (нестабильная стенокардия, наличие в анамнезе инфаркта миокарда или аорто-коронарных вмешательств).

6. Больные с лекарственной, алкогольной или наркотической зависимостью.

Всем больным проводили обследование, включающее анализ жалоб больного, данных истории заболевания, анамнеза половой активности. Физикальное обследование не отличалось от общепринятой методики - осмотр по органам и системам. При этом оценивалась развитость вторичных половых признаков, проводилось пальцевое ректальное обследование.

Чтобы исключить или подтвердить воспалительные процессы в предстательной железе, выполнялся бактериологический посев и микроскопический анализ секрета предстательной железы, а также ультразвуковое исследование предстательной железы при помощи трансабдоминальной и трансректальной ультрасонографии.

Для выявления нейрогенных нарушений выполнялось исследование соматосенсорных вызванных потенциалов с дорзального нерва полового члена, а для определения прогностических возможностей селективных ингибиторов обратного захвата серотонина проводился тест с пароксетином и повторной оценкой соматосенсорных вызванных потенциалов. Оценка эректильной функции производилась с помощью анкеты Международного индекса эректильной функции (Rosen R.C. et al., 1997). Оценка длительности полового акта выполнялась пациентами или их партнершами с помощью секундомера. С целью выявления депрессивных нарушений мы использовали Международный опросник по изучению депрессии (Radloff L.S., 1977).

Методика изучения соматосенсорных вызванных потенциалов

Для исследования соматосенсорных вызванных потенциалов использовался нейроусреднитель «Nicolet» CA-1000, США.

Во время исследования больные находились в тихом, хорошо проветриваемом помещении, лежа в удобном положении на спине. Регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов проводили с коркового уровня при стимуляции дорзального нерва. Накожный стимулирующий электрод фиксировали на дорзальной поверхности полового члена, чтобы анод находился дистальнее катода.

Для регистрации корковых ответов чашечковые хлорсеребряные электроды, обработанные электродной пастой, располагали на коже волосистой части головы в точке Сzґ - проекции соматосенсорной зоны коры головного мозга.

Индифферентный электрод размещали на лобной кости в точке Fpz. Электрод для заземления устанавливали на плече. Условия регистрации ССВП: ток стимуляции дорзального нерва в пределах 15 мА, полоса пропускания 5 Гц - 3 кГц, время регистрации 200 мс; число суммаций 500 при частоте 4 Гц и длительности 0,3 мс. Сопротивление накожных электродов было менее 10 кОм. Для того, чтобы результаты считались достоверными, получали три идентичных ответа при регистрации трех серий суммаций. В результатах исследования особое значение уделяли времени ЛП, которое измерялось в мс. Это время от начала стимуляции дорзального нерва до коркового ответа.

Сначала мы определили среднее значение ЛП коркового потенциала (Р1) у 30 мужчин контрольной группы, которое составило 40,5±1,02 мс. Подробный анализ полученных результатов корковых соматосенсорных вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию дорзального нерва полового члена у здоровых добровольцев позволил нам разработать показатели нормы для данного метода исследования. Показатели ЛП коркового потенциала (Р1) в пределах 39-43 мс были приняты за норму. Значения данного показателя меньше 39 мс расценивались как ускорение, больше 43 мс - как замедление сигнала (рис. 1).

Рисунок 1. Результат исследования у пациента из контрольной группы без ПЭ и ЭД.

Как видно из рисунка, ЛП в пределах допустимой нормы и составляет 40,5 мс.

В работе были выделены два этапа. На первом этапе с помощью перечисленных методов обследования выполняли дифференциальную диагностику в первой группе между больными с первичной и вторичной ПЭ. Во второй группе - между больными, изначально страдающими ПЭ с присоединившейся ЭД, и больными, у которых первопричиной была ЭД, осложненная в дальнейшем ПЭ.

На втором этапе нашей задачей было выяснить, какое лечение являлось наиболее эффективным: ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (тадалафил), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин) или комбинированная терапия (тадалафил и пароксетин). Для этого больные обеих групп были разделены на три сопоставимые подгруппы. Группа I состоящая из 82 больных с ПЭ без ЭД - на подгруппу I-1 представленную 27 больными (средний возраст 27,4±6,3 лет), которые принимали тадалафил «по требованию» в дозе 20 мг, за 1 час до полового акта 3-4, раза в неделю в течение 3месяцев. В подгруппу I-2 вошли 27 больных (средний возраст 28,3±7,1 лет), которые получали пароксетин регулярно в дозе 20 мг один раз в день в течение 3 месяцев. И подгруппу I-3 составили 28 больных (средний возраст 28,4±6,9 лет), принимающих комбинацию перечисленных ранее препаратов в указанной дозировке и режиме приема в течение 3 месяцев.

Группа II состоящая из 54 больных с ПЭ в сочетании с ЭД, по аналогичной схеме поделена на три сопоставимые подгруппы. В подгруппу II-1 вошли 18 больных (средний возраст 34,1±6,9 лет), получающих тадалафил «по требованию» в дозе 20 мг, за 1 час до полового акта, 3-4 раза в неделю в течение 3 месяцев. Подгруппа II-2 состояла из 18 больных (средний возраст 33,5±7,3 лет), которые принимали пароксетин регулярно в дозе 20 мг каждый день в течение 3 месяцев. В подгруппу II-3 включили 18 больных (средний возраст 33,7±7,8 лет), принимающих комбинацию перечисленных ранее препаратов в указанной дозировке и режиме приема в течение 3 месяцев.

По окончании трехмесячного лечения им выполнялось повторное исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, длительность полового акта, и анкетирование с помощью анкеты Международного индекса эректильной функции. В дальнейшем с помощью перечисленных методов мы провели анализ внутри подгрупп. В группе I сравнили результаты обследования между первичной ПЭ и вторичной ПЭ, в группе II между больными изначально страдающими ЭД, а в дальнейшем присоединившейся ПЭ и больными с ЭД осложнившейся ПЭ и также определили, какое лечение было наиболее эффективным.

Результаты исследования и их обсуждение

Для начала мы изучили распространенность ПЭ среди больных с ЭД. Для этого мы обследовали 191 мужчину, обратившегося по поводу ПЭ и ЭД. Из них 111 больных имели ПЭ, из которых мы с помощью анкеты международного индекса эректильной функции определили наличие ЭД у 29 (26,1%). В свою очередь, у 80 больных, страдающих ЭД, с помощью определения интравагинального времени до наступления эякуляции мы выявили, что 25 (31,3%) имеют длительность полового акта менее двух минут.

Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов показали, что больные с первичной ПЭ по сравнению с вторичной ПЭ достоверно чаще имеют ускорение нервной проводимости по афферентным путям нервной системы (86,0% против 18,8% соответственно, р<0,05). В этот же день подобную процедуру выполняли через 3 часа после приема 20 мг пароксетина, и у 78,0% больных с первичной ПЭ показатели ЛП коркового потенциала достигли нормальных значений, тогда как подобные изменения у пациентов с вторичной ПЭ отмечались только в 12,5% случаев. Эти результаты доказывают, что пароксетин по-разному влияет на показатели ЛП. Так, у больных с первичной ПЭ, которые изначально имели наиболее низкие значение ЛП коркового потенциала (37,1±1,3 мс), динамика увеличения данного показателя была достоверно больше, чем у больных с вторичной ПЭ (40,2±1,3 мс, р<0,05).

По истечении трех месяцев с помощью вышеперечисленных методов обследования мы провели оценку клинической эффективности и переносимости проведенного лечения внутри групп в зависимости от наличия первичной и вторичной ПЭ. Подгруппы не имели достоверной разницы по количеству больных с первичной и вторичной ПЭ.

Оценка результатов лечения показала, что из 55 больных, принимающих пароксетин как в монотерапии, так и в сочетании с тадалафилом, у 37 (67,3%) длительность полового акта достоверно увеличилась и достигла более двух минут. Из них 30 (90,9%) больных имели первичную ПЭ и лишь 7 (31,8%) - вторичную ПЭ, р<0,05. Однако через 1 месяц после отмены специфической терапии повторное анкетирование показало снижение интравагинального времени до наступления эякуляции во всех трех подгруппах. Из 37 больных с положительной динамикой интравагинального времени до наступления эякуляции (6,1±0,5 минут) на фоне приема пароксетина после отмены терапии интравагинальное время до наступления эякуляции снизилось у 20 (54,0%) больных (3,8±0,4 минут, р<0,05), но при этом достигнутые результаты были достоверно выше, чем их исходные значения. В свою очередь, монотерапия тадалафилом не показала достоверного увеличения длительности полового акта у больных с ПЭ без ЭД.

Количество балов эректильной функции анкеты международного индекса эректильной функции, у больных с ПЭ без ЭД, после проведенного лечения достоверно отличались от исходных результатов. Однако стоит отметить, что на фоне лечения тадалафилом как в монотерапии (исходно 26,4±0,4 мс, после лечения 28,1±0,3 мс, р<0,05), так и в сочетании с пароксетином (исходно 26,3±0,3 мс, после лечения 27,7±0,5 мс, р<0,05), наблюдалось увеличение количества баллов эректильной функции, а на фоне лечения пароксетином эти показатели незначительно снижались (исходно 26,3±0,5 мс, после лечения 25,9±0,4 мс, р<0,05). Анализ средних показателей количества баллов эректильной функции внутри групп между пациентами с первичной и вторичной ПЭ до и через 3 месяца после лечения так же показал статистически значимые различия. Так у больных с первичной ПЭ на фоне лечения тадалафилом - исходно 26,3±0,7 мс, после лечения 27,9±0,5 мс, (р<0,05), пароксетином - исходно 26,2±0,5 мс, после лечения 25,7±0,3 мс, (р<0,05), комбинированного лечения - исходно 26,3±0,5 мс, после лечения 27,9±0,7 мс, (р<0,05). У больных с вторичной ПЭ на фоне лечения тадалафилом - исходно 26,5±0,5 мс, после лечения 28,3±0,8 мс, (р<0,05), пароксетином - исходно 26,4±0,3 мс, после лечения 26,1±0,4 мс, (р<0,05), комбинированного лечения - исходно 26,7±0,4 мс, после лечения 27,5±0,7 мс, (р<0,05).

Удовлетворенность половым актом достоверно лучше была у больных, длительность полового акта которых значительно увеличилась по окончании лечения. Таким образом, нами установлено, что на фоне комбинированной терапии и лечения пароксетином больные были наиболее удовлетворены проведенным лечением, чем при терапии тадалафилом. Что касается анализа внутри групп, то больные с первичной ПЭ достоверно чаще были удовлетворены, чем больные с вторичной ПЭ.

Анализ полученных результатов демонстрирует прогностические возможности исследования соматосенсорных вызванных потенциалов в лечении больных с ПЭ без ЭД. Сравнивая результаты теста с пароксетином, выявлено, что у больных с первичной ПЭ достоверно чаще отмечался прирост латентного периода до нормативных значений. Данный факт свидетельствует о том, что в основе патогенеза первичной ПЭ лежат не только нарушения периферических, но также и центральных механизмов нервной регуляции эякуляторного процесса. Косвенным подтверждением этого является положительный ответ на прием препарата пароксетина, который влияет на центральные механизмы семяизвержения. Разработанный нами тест с пароксетином показал, что именно пациенты с первичной ПЭ хорошо реагируют на терапию данным препаратом. Сопоставляя результаты теста с результатами лечения больных через 3 месяца, мы выявили, что можно прогнозировать эффективность препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных с ПЭ. Больные с положительным ответом на проведенный тест в дальнейшем реагировали на терапию пароксетином лучше, чем пациенты без положительного ответа. Мы также обнаружили четкую корреляционную связь между этими показателями в группе больных с первичной ПЭ. Так, из 43 больных, у которых отмечалась положительная динамика ЛП соматосенсорных вызванных потенциалов на фоне однократного приема пароксетина 20 мг (положительный пароксетиновый тест), среднее значение интравагинального времени до наступления эякуляции через 3 месяца составило 7,9±1,5 мин, что было достоверно больше, чем у 39 больных, не реагирующих на пароксетин (2,8±1,4 мин, р<0,05).

Результаты обследования больных с ПЭ в сочетании с ЭД также были различны. Больные с изначальной ПЭ имели достоверно более короткую длительность полового акта, чем больные с изначальной ЭД (0,43±0,3 против 1,1±0,3, р<0,05). Однако качество эрекции у больных с изначальной ПЭ было достоверно лучше, чем у больных с изначальной ЭД (20,3±2,3 против 16,4±2,1 балл, р<0,05). Наиболее выраженные депрессивные нарушения встречались у больных с изначальной ПЭ, чем у больных с вторичной ПЭ (23,5±2,4 и 18,1±2,1 балл, р<0,05), это подтверждает, что больные с первичной ПЭ более подвержены психоэмоциональным нарушениям. Сосудистые факторы риска достоверно чаще встречались у больных с изначальной ЭД (рис. 2), в свою очередь, нейрогенные нарушения, выражающиеся в ускоренном проведении нервных импульсов с дорзального нерва полового члена до коры головного мозга, достоверно чаще встречались у больных с изначальной ПЭ (37,9±1,2 против 41,2±1,4 мс, р<0,05).

После обследования больным с ПЭ в сочетании с ЭД в течение 3 месяцев были назначены различные схемы лечения. Проанализировав полученные результаты трехмесячного лечения, мы пришли к выводу, что наибольший эффект (88,9%), выражающийся в увеличении длительности полового акта, был достигнут на фоне комбинированного лечения. В свою очередь, на фоне лечения тадалафилом эффективность от проведенного лечения составила 58,8% и лишь 36,8% эффективности наблюдалось после приема пароксетина.

Более подробный анализ внутри групп показывает, что 3-месячный прием



Рисунок 2. Распространенность сосудистых факторов риска.

Примечание:* - статистически значимое различие между подгруппами IIа (больные с изначальной ПЭ а в дальнейшем присоединившейся ЭД) и IIб (больные с ЭД осложненная ПЭ), p<0,05 тадалафила наиболее эффективен у больных, изначально страдающих ЭД. Эти факты позволяют говорить о том, что патогенез как ЭД, так и ПЭ, у разных групп пациентов не идентичен, и возникновение этих расстройств может быть обусловлено как психогенными, так и органическими причинами. ЭД, возникшая после ПЭ, чаще всего носит психогенной характер. Но, у тех больных, у которых нарушение эрекции опережает ПЭ, в основном, встречается органическая ЭД. В связи с тем, что ПЭ у данной категории больных является осложнением ЭД, использование ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа дает хороший клинический эффект за счет улучшения качества эрекции. Эффективность тадалафила у больных, изначально имеющих ПЭ, можно также объяснить улучшением качества эрекции, которое позволяет пациентам более уверенно контролировать свой половой акт. Но, учитывая, что для этих пациентов ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа являются патогенетически необоснованными препаратами, эффективность тадалафила в данной группе была достоверно ниже (2,5±0,5 мин), чем у больных, изначально страдающих ЭД (7,5±0,7 мин, p<0,05). Пароксетин в большей степени увеличивает длительность полового акта у больных, изначально страдающих ПЭ (5,2±0,6 мин), а у больных, у которых она появилась как следствие ЭД, не приводит к положительной динамике (1,8±0,4 мин, p<0,05). Комбинированная фармакотерапия ПЭ и ЭД приводила к сочетанному улучшению интравагинального времени до наступления эякуляции (8,5±0,8 и 8,3±0,7 мин) и показателей анкеты международного индекса эректильной функции (25,7±2,2 и 23,3±2,4 баллов) за счет синергизма препаратов с различным механизмом действия.

Переносимость препаратов в монотерапии тадалафилом и пароксетином была хорошей, однако при комбинированном лечение частота осложнений увеличивалась и достоверно отличалась у пациентов, которые жаловались на головную боль, диспепсию и тошноту. Следует отметить, что побочные эффекты были ярко выраженными только в начале лечения и носили временной характер. Ни один из пациентов не выбыл из исследования.

Подводя итоги полученных нами результатов лечения, учитывая клиническую эффективность, побочные эффекты, а так же с экономической точки зрения, можно составить наиболее эффективную схему лечения, которая будет патогенетически обоснованной и подходящей в каждом конкретном случае у больных с ПЭ в сочетании с ЭД.

Результаты нашего исследования показали, что у пациентов изначально страдающих ПЭ и в дальнейшем присоединившейся ЭД интравагинальное время до наступления эякуляции меньше, средний балл депрессии выше, ЛП соматосенсорных вызванных потенциалов меньше. У этой категории пациентов наиболее эффективным является комбинированная терапия, а также достоверно не отличающаяся монотерапия пароксетином. Однако эректильная функция не улучшилась по окончании лечения, а также частота коитусов увеличилась незначительно и достоверно не отличалась до и после лечения. Поэтому терапией первой линии является комбинированное лечение, а препаратами второй линии - пароксетин.

У тех больных, у которых первопричиной была ЭД, показатели эректильной функции анкеты международного индекса эректильной функции меньше, сосудистые факторы риска выше. В этой группе наиболее эффективна монотерапия тадалафилом и комбинированное лечение. Однако, учитывая усиление частоты побочных эффектов на фоне комбинированного лечения, а также финансовые затраты, препаратами первой линии в выборе тактики лечения являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, а терапией второй линии - комбинированное лечение.

Полученные нами данные, позволили разработать алгоритм лечения больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции, а также больных с преждевременной эякуляцией в сочетании с эректильной дисфункцией (рис. 3, рис. 4). Мы выяснили, что в основе этиологии первичной преждевременной эякуляции чаще лежат нейрогенные нарушения, а также с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов провели дифференцированную диагностику между первичной и вторичной преждевременной эякуляцией. Результаты теста с пароксетином помогают нам прогнозировать эффективность проводимой терапии, что, в свою очередь, имеет клиническое и экономическое значение. Как известно, препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, несмотря на хорошую переносимость, иногда имеют определенные побочные эффекты, что ухудшает качество жизни. Поэтому неэффективное длительное лечение ПЭ данными препаратами не всегда обосновано, и в этом вопросе нам может помочь тест с пароксетином, который позволяет прогнозировать результаты лечения. Этот факт позволяет практикующему врачу рекомендовать регулярный прием препаратов из данной группы в первую очередь больным с положительным ответом на прием 20 мг пароксетина.



Рисунок 3. Алгоритм обследования и лечения больных с преждевременной эякуляцией без эректильной дисфункции.

Рисунок 4. Алгоритм обследования и лечения больных с преждевременной эякуляцией в сочетании с эректильной дисфункцией.

Выводы

1. Распространенность ПЭ среди больных с ЭД составляет 31,3%, кроме того, каждый четвертый (26,1%) больной с ПЭ имеет ЭД.

2. Больные с изначальной ПЭ и присоединившейся ЭД имеют относительно низкие показатели интравагинального времени до наступления эякуляции и более выраженные депрессивные нарушения, чем больные с изначальной ЭД. В свою очередь, больные, исходно имеющие ЭД, отличаются низкими показателями количества баллов эректильной функции Международного индекса эректильной функции и чаще имеют сосудистые факторы риска.

3. Метод исследования соматосенсорных вызванных потенциалов с дорзального нерва полового члена помогает дифференцировать различные формы ПЭ. Больные с первичной ПЭ по сравнению с вторичной ПЭ достоверно чаще имеют ускорение нервной проводимости по афферентным путям нервной системы (86,0% против 18,8% соответственно).

4. У больных с ПЭ без ЭД наиболее эффективным методом лечения являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. При наличии первичной ПЭ эффективность их составляет 90,9%, а у больных с вторичной ПЭ - 31,8%. При сочетании ПЭ с ЭД эффективность комбинированной терапии достоверно выше, чем монотерапия тадалафилом или пароксетином (88,9% против 58,2% и 36,8% соответственно).

5. Достоверное увеличение показателей соматосенсорных вызванных потенциалов через 3 часа после приема 20 мг пароксетина (положительный тест с пароксетином) является прогностическим фактором эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных с ПЭ.

6. Тактика лечения больных с ПЭ в сочетании с ЭД зависит от порядка появления этих состояний. Больным, исходно имеющим ПЭ, рекомендуется сразу проводить комбинированную терапию (тадалафил 20 мг и пароксетин 20 мг). В свою очередь, с учетом эффективности, переносимости и экономических аспектов, у больных, изначально имеющих ЭД, лечение следует начинать с назначения тадалафила в дозе 20 мг, и только при неэффективности последнего необходима его комбинация с пароксетином 20 мг.

Практические рекомендации

1. С целью диагностики нейрогенной этиологии ПЭ необходимо проведение исследования соматосенсорных вызванных потенциалов для определения нарушения проведения нервных импульсов от дорзального нерва полового члена до коры головного мозга.

2. Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной ПЭ на этапе первичного обращения необходимо проведение исследования соматосенсорных вызванных потенциалов.

3. Для прогнозирования эффективности лечения препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных с ПЭ без ЭД необходимо проведение теста с пароксетином в дозе 20 мг.

4. Для лечения больных с ПЭ, осложнившейся ЭД, эффективно проведение комбинированной терапии (тадалафил 20 мг и пароксетин 20 мг) в течение 3 месяцев.

5. Для лечения больных с ЭД, осложнившейся ПЭ, эффективно применение тадалафила в дозе 20 мг в течение 3 месяцев, а в случае неэффективности данного препарата - назначение комбинированной терапии (пароксетин 20 мг и тадалафил 20 мг) в течение 3 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Щербаков Д.В., Носиков В.В. Роль полиморфизма гена ангитензинпревращающего фермента в развитии эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом // Вестник РГМУ; 2007. №6 (59). С 40-44.

2. Гамидов С.И., Сотникова Е.М., Р.В. Гасанов, Щербаков Д.В. Эректильная дисфункция у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска: современное состояние проблемы и вопросы лечения // Вестник РГМУ; 2008. №9 (163). С. 12-17.

3. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Сотникова Е.М., Щербаков Д.В. Эффективность применения андрогеля в комбинированном лечении эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом // Вестник РГМУ; 2008. №6. С. 44-46.

4. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Моисеев П.П., Щербаков Д.В. Патогенез, диагностика и лечение преждевременной эякуляции (обзор литературы) // Фарматека 2009. №9 (183). С. 18-23.

5. Гамидов С.И., Иремашвили В.В., Щербаков Д.В., Коротеев Р.В. Роль аудиовизуальной стимуляции в выполнении Левитра-теста // Фарматека 2009. №9 (183). С. 90-93.

6. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Павловичев А.А., Щербаков Д.В. Прогностические возможности нейрофизиологических методов исследования в диагностике и лечении преждевременной эякуляции. // Фарматека 2009. №16 (190) С. 64-69.

7. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Щербаков Д.В., Коротеев Р.В. Влияние курения на сексуальную функцию у мужчин // Кремлевская медицина. 2009. №2. С. 34-37.

8. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Щербаков Д.В. Эффективность и безопасность тадалафила при лечении эректильной дисфункции. // Consilium medicum 2009. №11 (7). С. 70-74.

9. Гамидов С.И., Щербаков Д.В., Тхагапсоева Р. А., Коротеев Р. В. Влияние регулярного приема варденафила на эндотелиальную и эректильную функции у больных с артериогенной эректильной дисфункцией. // Терапевтический архив 2009. №10. С. 70-73

10. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Щербаков Д.В., Тажетдинов О.Х. Особенности лечения преждевременной эякуляции в сочетании с эректильной дисфункцией. // Материалы VI Российского Конгресса «Мужское здоровье» с международным участием, 16-18 июня 2010 г., Москва, с. 325-327.

11. Гамидов С.И., Павловичев А.А., Попова А.Ю., Тажетдинов О.Х., Тхагапсоева Р.А., Щербаков Д.В. Комбинированное лечение больных с преждевременной эякуляцией. // Фарматека 2010. №9(203). С. 59-64.

Размещено на Allbest.ru

...