Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

Динамика клинико-функционального состояния и структурно-морфометрических параметров левого желудочка сердца у больных хронической сердечной недостаточностью при различных вариантах лечения в поликлинических условиях

14.00.06 - Кардиология

кандидата медицинских наук

Барт Юлия Владимировна

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барт Б.Я.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Алёхин М.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Б.А.

доктор медицинских наук, профессор Люсов В.А.

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита диссертации состоится «23 » апреля 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском Государственном Медицинском Университете (119997,Москва, улица Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, д.1

Автореферат разослан «7» февраля 2007 года

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Рылова А.К.

Общая характеристика работы

допплеровский сердечный недостаточность систолический

Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)- заболевание, характеризующееся высокой частотой распространённости среди популяции населения, неблагоприятным прогнозом и исходом. Об этом свидетельствуют данные значительного числа клинических и эпидемиологических исследований как в России , так и за рубежом (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Мареев В.Ю., 2003; Агеев Ф.Т. с соавт., 2004; Kannel W. et al.,1994; Cowie M. et al., 1997; McMurray J., Stewart S., 2000). Исследования отечественных клиницистов в последние годы показали, что распространённость клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%, что значительно выше, чем на Западе. Если принять во внимание больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то речь может идти об 11,7% населения, или о 16 млн. человек. Однако, несмотря на определённые успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, особенно острого инфаркта миокарда, частота ХСН не только не снижается, но существенно возрастает. Объяснение этого своеобразного парадокса заключается в том, что спасение жизни при указанной выше патологии сопровождается увеличением количества выживших больных с нарушением функции ЛЖ и прогрессирующим исходом в ХСН.

В течение многих десятилетий считалось, что в основе развития ХСН лежит нарушение сократительной способности ЛЖ, что выявлялось при определении его фракции выброса. В конце 90-х годов появились сообщения о том, что клинические проявления ХСН наблюдаются у 20-30% больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ. Это привело к предположению о том, что причиной ХСН может быть исключительно нарушение диастолической функции ЛЖ при сохранённой систолической функции (Александров В.С., Махнов А.П., 2000; Преображенский Д.В с соавт., 2001; Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Шарошина И.А. с соавт., 2003; Агеев Ф.Т. с соавт., 2004; Заводчикова И.А. с соавт., 2005; Dauterman K. et al., 2001; Ahmed A. et al., 2002; Malki Q. et al., 2002).

Подтвердить данное предположение представилось возможным благодаря появлению метода допплерэхокардиографии (допплерЭхоКГ) и более широкому его внедрению в клиническую практику. Существенно важная значимость этого метода заключалась ещё и в том, что с его помощью представилась реальная возможность оценивать глобальную (систолическую и диастолическую) функцию ЛЖ у больных с ХСН. В качестве такого показателя был предложен индекс работы миокарда (MPI) или Tei индекс , по имени автора (Tei C., 1995), впервые предложившего его для применения в клинической практике. В литературе имеется немного работ зарубежных авторов, посвящённых клинико-диагностической и прогностической значимости определения Tei индекса при ХСН (Bruch C. et al., 2000; Darwish A. et al., Rosenhek R. et al., 2003).

Прогноз больных с ХСН до последнего времени остаётся одним из самых неблагоприятных. Смертность от ХСН сопоставима с таковой у больных, страдающих такими злокачественными заболеваниями как рак молочной железы, кишечника, предстательной железы (Stewart S. et al., 2001). Наличие данного заболевания сердца повышает риск смерти больных более чем в 3 раза (Ho K. et al., 1993). Другие авторы (McMurray J., Stewart S., 2000) сообщают о том, что примерно 60% этих больных умирает в течение 5 лет после выявления заболевания. Следует отметить, что в последнее десятилетие прогноз больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ несколько улучшился в связи с применением современной патогенетической терапии, в частности, ингибиторов АПФ и селективных бета-адреноблокаторов (Агеев Ф.Т., 1999; Беленков Ю.Н. с соавт., 2003; Мареев В.Ю., 2003; Flather M. et al., 2000; MacIntyre K. et al., 2000; Levy D., 2002). Прогноз больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ (диастолической сердечной недостаточностью) оценивается клиницистами неоднозначно. Большинство из них (Zile M., Simsic J., 2000; Gandhi S. et al., 2001; Gustafsson F. et al., 2003) на основании многолетних наблюдений отмечают отсутствие практической разницы в частоте летальных исходов у больных с диастолической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ.

В последние несколько лет изменились взгляды на патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХСН. В настоящее время общепризнанной является принципиально новая концептуальная нейрогуморальная модель, в которой ведущая роль в возникновении и прогрессировании этого заболевания принадлежит состоянию ренинангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системам. Признание этой концепции патогенеза ХСН и введение понятия «ремоделирование» позволили объяснить суть происходящих процессов в миокарде ЛЖ независимо от причины, вызвавшей данное заболевание. Происходящие в миокарде процессы приводят к функциональным и структурно-морфометрическим изменениям ЛЖ, которые способствуют снижению его сократимости, развитию и прогрессированию ХСН.

Имеющиеся клинические и экспериментальные данные (Беленков Ю.Н., с соавт., 1996; Флоря В.Г. с соавт., 1997) послужили основанием для использования показателей ремоделирования ЛЖ при решении вопроса о начале и продолжительности медикаментозной терапии у больных ХСН различного генеза. В то же время в отечественной литературе имеются единичные сообщения (Добротворская Т.Е. с соавт., 1994; Беленков Ю.Н. с соавт, 1996), посвящённые специально лечению больных с хронической диастолической сердечной недостаточностью в поликлинических условиях вообще и особенно с акцентом оценки проводимой медикаментозной терапии на структурно-морфометрические параметры левых отделов сердца.

Таким образом, учитывая приведённые выше данные, и было проведено настоящее исследование для оценки клинико-функционального состояния и структурно-морфометрических параметров сердца у больных с ХСН, включая таковых с сохранённой систолической функцией ЛЖ, до и на фоне различных вариантов медикаментозной терапии в поликлинических условиях. Весьма важным является определение места Tei индекса в качестве одного из маркеров

оценки глобальной функции ЛЖ при данном заболевании, поскольку практически отсутствовали данные по этому вопросу в отечественной литературе. Кроме того, представляло интерес изучение соотношения этого показателя со степенью тяжести заболевания и состоянием структурно-морфометрических параметров ЛЖ до и в процессе длительной дифференцированной медикаментозной терапии. Всё это даёт основание считать, что выбранная тема исследования является актуальной , поскольку она имеет большую научно-практическую значимость.

Цель исследования: оценить клинико-функциональный статус, структурно-морфометрическое состояние левого желудочка сердца и Tei индекс у больных с различными типами ХСН и их динамику под влиянием медикаментозной терапии в поликлинических условиях.

Задачи исследования:

- у больных ХСН изучить клинико-функциональный статус и структурно-морфометрическое состояние ЛЖ (ремоделирование) при его систолической дисфункции и влияние различных типов медикаментозной терапии на эти показатели

- у больных ХСН изучить клинико-функциональный статус и структурно- морфометрическое состояние (ремоделирование) ЛЖ при его сохранённой систолической функции и влияние на эти показатели различных типов медикаментозной терапии в поликлинических условиях

- выявить характер и особенности трансмитрального допплеровского потока крови (ТМДП) у больных ХСН с систолической дисфункцией и с сохранённой систолической функцией ЛЖ и оценить в динамике воздействие на параметры ТМДП различных типов медикаментозной терапии

- у больных ХСН с сохранённой и нарушенной систолической функцией ЛЖ оценить клинико-диагностическую и прогностическую значимость определения

Tei индекса и выявить динамику его изменений под влиянием длительной медикаментозной терапии в поликлинических условиях.

Научная новизна

Впервые в поликлинических условиях на основании определения множества параметров (по данным ЭхоКГ и допплерЭхоКГ) проведены комплексное определение и оценка структурно-морфометрического состояния левых отделов сердца (ремоделирование) у больных с различными формами ХСН. На основании использования современных и адекватных методов исследования подтверждён факт реального существования больных с ХСН не только с систолической дисфункцией левого желудочка, но и с сохранённой его функцией.

Впервые у больных обеих групп проведено определение Tei индекса - нового допплерЭхоКГ параметра, характеризующего состояние глобальной (систолической и диастолической) функции левого желудочка при ХСН, выявлена его клинико-диагностическая и прогностическая значимость при данном заболевании.

Убедительно показано, что назначение в поликлинических условиях современной и адекватной комплексной медикаментозной терапии оказывает благоприятное влияние как на клинический статус больных, течение заболевания, так и на процессы ремоделирования левых отделов сердца при обеих формах ХСН.

В проведённом исследовании ещё раз подтверждены важность взаимопонимания между врачом и больным, а также необходимость использования помимо медикаментозных, но и немедикаментозных методов терапии. Эти факторы, несомненно, имеют большое научно-практическое значение при наблюдении и лечении больных с различными степенями тяжести заболевания и типами ХСН в поликлинических условиях.

Практическая значимость. Показана необходимость проведения комплексного обследования больных ХСН, включая ЭхоКГ - и допплерЭхоКГ исследования, по-возможности на более ранних стадиях заболевания для своевременного выявления признаков нарушения или сохранения систоло-диастолической функции миокарда ЛЖ , что имеет большое практическое значение для выбора начала и продолжительности комплексного лечения и замедления процессов ремоделирования.

Выявлено, что при ХСН различного типа наиболее ранним и чувствительным показателем нарушения глобальной функции миокарда левого желудочка является Tei индекс, определяемый при допплерЭхоКГ. Он имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.

Апробация диссертации состоялась 28 сентября 2006 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава и Диагностического Клинического Центра №1 г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них - 2 в рецензируемых изданиях , рекомендованных и утверждённых ВАК МО и науки РФ (2006). Основные положения её доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2006; Ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 2006.

Внедрение. Результаты исследования используются в работе функционального отделения ДКЦ №1 г.Москвы, городской поликлиники №74 Юго-Западного округа г.Москвы, кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава при ведении учебно-педагогического процесса, повышении квалификации врачей терапевтов, кардиологов базовых поликлиник Юго-Западного округа г.Москвы, а также факультете усовершенствования врачей ГОУ ВПО «РГМУ».

Объём и структура работы. Текст диссертации изложен на 130 страницах и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главы собственных исследований и результатов, обсуждения полученных результатов, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, состоящий из 216 источников, из которых 71 отечественных и 145 иностранных. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 13 рисунками.

Содержание работы

Клиническая характеристика и методы исследования больных

Характеристика больных, находившихся под нашим наблюдением, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных (94 чел.), включённых в исследование

Показатели	Величины и частота (абс. и %) встречаемости
Пол, м/ж n (%)	59 (62,8 %) / 35 (37,2 %)
Средний возраст, лет	68±8,1
Длительность ХСН, годы	4,1±4,2
ФК ХСН (NYHA):
II ФК	63 (67 %)
III ФК	26 (27,7 %)
IV ФК	5 (5,3 %)
ФВ ЛЖ < 45 %	38 (40,4 %)
ФВ ЛЖ ? 45 %	56 (59,6 %)
Больные, перенесшие ИМ	78 (82,9 %)
Хроническая аневризма ЛЖ	21 (22,3 %)
АГ II-III ст.	59 (62,8 %)
АГ + ИБС	45 (47,9 %)
СД 2 типа	12 (12,8 %)
САД, мм рт.ст.	136±21
ДАД, мм рт.ст.	82±10
ЧСС, уд/мин	75±16
ИМТ, кг/мІ	27,64±4,63

 Из неё видно, что в исследование было включено 94 больных с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), причиной которой были ИБС и АГ. Среди них было 59 (62,8%) мужчин и 35 (37,2%) женщин в возрасте от 39 до 85 лет (средний возраст 68 ± 8,1 лет). До развития ХСН 78 (82,9%) больных страдали ИБС и перенесли крупноочаговый инфаркт миокарда (1 год и более до ХСН), 59 (62,8%) больных страдали АГ II-III степени, 45 (47,9%) больных имели одновременно АГ и ИБС. Среди наблюдавшихся нами больных 12 (12,8%) страдали сахарным диабетом 2 типа, компенсированным, 35 (37,2%) имели избыточную массу тела (индекс Кетле >25), у 23 (24,5%) диагностировано ожирение I степени, у 5 (5,3%) - II степени.

Продолжительность сердечной недостаточности различной степени выраженности у больных колебалась от 6 месяцев до 20 лет, составляя в среднем 4,1± 4,2 лет. У 63 ( 67,0 %) больных диагностирован II ФК, у 26 ( 27,7%) - III ФК и у 5 ( 5,3%) - IV ФК (по NYHA).

На ЭКГ у 78 (82,9%) больных выявлены признаки крупноочагового инфаркта миокарда. У 7 (8,9%) больных он локализовался в передней, у 6 (7,7%) в передне-перегородочной, у 28 (35,9%) в передне-боковой, у 25 (32,1%) в нижне-боковой, и у 12 (15,4%) в нижней областях. У 38 (40,4%) больных отмечались нарушения ритма сердца в виде единичной желудочковой экстрасистолии. По данным ЭхоКГ у 80 больных регистрировались участки гипо-акинезии различной локализации в миокарде ЛЖ, у 21 (22,3%) аневризматические расширения в области некроза.

О состоянии больных в целом судили на основании критериев ШОКС (шкалы оценки клинического состояния) в модификации Мареева В.Ю. (2000), где тяжесть состояния соответствовала возрастанию суммарного балла.

До включения в исследование 83 (88,3%) больных госпитализировались по поводу обострения ХСН, из них 46 (55,4%) однократно и 37 (44,6%) дважды.

Верификация ИБС, АГ и ХСН осуществлялась в соответствии с общепринятыми диагностическими критериями для каждого из этих заболеваний.

В исследование не включались больные с ревматическими митральными и аортальными пороками сердца, митральной и аортальной регургитацией III степени, ГКМП, тахикардией (ЧСС более 100 уд/мин), постоянной формой фибрилляции предсердий, стабильной стенокардией III ФК.

При первоначальном опросе 59 (62,8%) больных жаловались на одышку при физической нагрузке, 30 (31,9%) - в покое. У 5 (5,3%) больных жалоб на одышку не было. 72 (76,6%) больных отмечали, что лёжа в постели им приходится подкладывать дополнительную подушку (с приподнятым головным концом), 13 (13,8%) из них просыпались от ощущения удушья, 1 больной мог спать только сидя. У 46 ( 48,9%) больных имелись жалобы на перебои в работе сердца. У 5 (5,3%) больных было выявлено набухание яремных вен, у 1 - в положении лежа.

При аускультации сердца у подавляющего большинства больных ритм был правильный, у 7 (7,4%) выслушивался ритм галопа, у 10 (10,6%) экстрасистолия. По средним данным уровень систолического АД составлял 136±21 мм рт. ст., а диастолического - 82±10 мм рт.ст.. Частота пульса колебалась от 52 до 95 уд/мин (в среднем была равной 75±16).

При аускультации легких у 29 ( 30,8%) больных выслушивались влажные незвонкие хрипы в нижних отделах.

При пальпации брюшной полости у 53 (56,4%) больных выявлялась несколько увеличенная и болезненная печень. Свободной жидкости в большом количестве при перкуссии и УЗИ брюшной полости не выявлялось.

После проведения ЭхоКГ исследования все находившиеся под нашим наблюдением больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 38 (40,4%) больных, у которых по данным ЭхоКГ определявшаяся ФВ ЛЖ была менее 45%, вторую группу составили 56 (59,6%) больных, имевших ФВ ЛЖ 45% и выше.

До включения в исследование, больным в поликлинических условиях проводилась медикаментозная терапия ХСН (ингибиторы АПФ, БАБ и диуретики), но у подавляющего большинства из них она не соответствовала Российским рекомендациям, касающихся данного заболевания. Особенно это касалось суточных дозировок назначаемых лекарственных препаратов, а также их сочетания. После включения больных под наше наблюдение, проведения им тщательного клинического и инструментального исследования, определения степени тяжести сердечной декомпенсации проводилась коррекция медикаментозной терапии в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению ХСН. В составе комбинированной терапии использовались в индивидуально подобранных дозах ингибиторы АПФ (каптоприл - целевая доза 50-75 мг/сут, эналаприл - 40 мг/сут), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II) - теветен (эпросартан) и апровель (ирбесартан) с достижением максимальной терапевтической дозы соответственно 600 и 300 мг/сут. Диуретики (гидрохлортиазид, фуросемид) назначались в суточных дозах и частоте приёма в зависимости от выраженности отёчного синдрома. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы (бисопролол - 10 мг/сут, метопролола сукцинат - 25-50 мг/сут). Больным IV ФК назначали антагонисты альдостерона (верошпирон - 25-50 мг/сут). Ингибиторы АПФ получали 77 (81,9%) больных, из них 16 (20,8%) в комбинации с БРА II. 10 больным указанные выше БРА II были назначены в виде монотерапии, 64 (68,1%) больных в составе комплексной терапии получали БАБ, 54 (57,4%) - гипотиазид и 40 (42,5%) фуросемид в таблетках.

В зависимости от характера назначаемой терапии больные были разделены на 4 группы. Группу 1 составили 10 больных ХСН, получавших в составе комплексной терапии БРА II, 2 группу 55 больных, лечившихся иАПФ, 3 группу - 15 больных, находящихся на лечении комбинацией ИАПФ и БРА II и 4 группу (группа сравнения) - 14 больных, получавших в составе комбинированной терапии БАБ, диуретики, антагонисты альдостерона, но не принимавшие ИАПФ и БРА II.

Общая продолжительность наблюдения и лечения больных (за исключением умерших) составила 12 месяцев. 9 (9,6%) из 94 больных умерли в различные сроки наблюдения. Причинами летального исхода были: повторный инфаркт миокарда (2 человека), повторное острое нарушение мозгового кровообращения (1 человек), ТЭЛА (1 человек), внезапная смерть (2 человека). У 3-х больных смерть наступила не вследствие сердечно-сосудистой патологии.

Всем больным проводилось динамическое клинико-лабораторное и инструментальное исследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением содержания калия и натрия, активности ферментов, уровня креатинина и мочевины, липидного спектра, ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях, по показаниям проводили суточное ЭКГ- мониторирование. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в покое проводилось на аппарате Hewlett Packard ( США) модель 77020F с помощью датчика 2,5 Мгц по общепринятой методике (Feigenbaum H. 1999). В покое определяли нарушения локальной сократимости, фракцию выброса (ФВ) левого желудочка по методу Simpson, конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), размер и объём левого предсердия, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), и задней стенки (ЗС) ЛЖ. Оценивался индекс сферичности в диастолу (ИСд), как отношение конечного диастолического размера к продольному размеру ЛЖ в диастолу; определяли относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС) в виде отношение суммы толщины ЗСЛЖд и МЖПд ( в диастолу) к конечно-диастолическому размеру ЛЖ ( КДР). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определяли по методике «площадь-длина», рекомендованной Американским обществом эхокардиографистов и индексировали к площади поверхности тела (ИММЛЖ). Критерием наличия гипертрофии ЛЖ считался индекс ММЛЖ 134 г/мІ и более для мужчин и 110 г/мІ и более для жещин .

На основании значений индексированной ММ (ИММ) и ОТС выделялись следующие общепринятые геометрические типы ЛЖ:

1) нормальная геометрия (ИММ менее или равен N (ИММ ЛЖ < 120 г/мІ), ОТС менее 0,45 ед, КДР < 5,7 см);

2) концентрическое ремоделирование (относительное утолщение стенок ЛЖ при нормальной массе миокарда: ИММ менее или равен N (120 г/мІ), ОТС более или равен 0,45 ед);

3) концентрическая гипертрофия (увеличенная масса миокарда и относительная толщина стенок ЛЖ: ИММ > N (> 120 г/мІ), ОТС равна 0,45 ед и более);

4) эксцентрическое ремоделирование (ИММ ЛЖ < 111 г/мІ, ОТС < 0,40 ед, КДР > 5,7 см);

5) эксцентрическая гипертрофия (увеличенная масса миокарда при нормальной или сниженной относительной толщине стенок: ИММ >N ( > 120 г/мІ), ОТС < 0,45 ед).

Оценка диастолической функции (ДФ) левого желудочка проводилась у всех больных в режиме импульсного допплерЭхоКГ из апикального доступа в покое. Анализ трансмитрального допплеровского потока проводили в 3-5 сердечных циклах синхронно с ЭКГ. Рассчитывали следующие допплеровские параметры:

- время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР, IVRT, мс)

- время изоволюмического сокращения ЛЖ (ВИС, мс)

- максимальная скорость потока в фазу раннего наполнения - ранняя диастола (Е, см/с)

- максимальная скорость кровотока в фазу позднего наполнения - систола предсердий (А, см/с)

- отношение пиковых скоростей Е/А

- время замедления раннего диастолического наполнения (ВЗ, DT, мс)

- время выброса (ВВ, мс) ЛЖ

- конечно-диастолическое давление ЛЖ (КДД ЛЖ) = 1,06 + 15,15 х А/Е, где А- средняя площадь потока в систолу ЛП (смІ), Е- средняя площадь потока в диастолическую фазу (смІ).

Признаками нарушения диастолической функции ЛЖ считали увеличение ВИР более 90 мс и/или уменьшение соотношения Е/А менее 1,0.

В зависимости от значений параметров ТМДП в покое все пациенты были классифицированы как имеющие ТМДП :

1) с нарушенной релаксацией ( Е/А < 1);

2) рестриктивный ( Е / А > или = 1, ВИР < 70 мсек, DT < 150 мсек);

3) ( псевдо) нормальный ( Е/ А > или = 1, ВИР > 70 мсек , DT > 150 мсек).

Tei индекс рассчитывался с помощью оценки таких показателей допплеровских потоков, как отношение суммы времени изоволюмического сокращения (ВИС) и времени изоволюмического расслабления (ВИР) к времени выброса (ВВ), или по формуле (a-b)/b, где

a - интервал между открытием и закрытием митрального клапана (время от окончания до начала митрального потока), который эквивалентен сумме (ВИР + ВИС + ВВ);

b - время выброса (ВВ), измеряемое как длительность скорости потока ЛЖ;

(ВИР + ВИС) - получается путём вычитания b из a ;

ВИР - измеряется как (с-d) путём вычитания интервала между зубцом R на ЭКГ и окончанием потока ЛЖ (d) из интервала между волной R и возникновением митрального потока (с);

ВИС - определяли путём вычитания ВИР из (a-b).

Диагностическая значимость данного параметра оценивалась с позиций его чувствительности и специфичности.

Для определения качества жизни наблюдавшихся нами больных использовали опросник «Жизнь больных с сердечной недостаточностью» Миннесотского университета, предложенный в 1985 году T.Rector и J. Cohn, наиболее часто используемый в практической деятельности.

Переносимость физической нагрузки наших больных определялась с помощью теста с 6-ти минутной ходьбой, предложенного Guyatt и соавторами (1987).

Симптомы, появившиеся у больного во время теста (стенокардия, одышка, усталость, головокружение), регистрировались врачом в амбулаторную карту больного. Переносимость физической нагрузки каждым больным оценивали в начале и в конце исследования и по необходимости при повторных визитах. Об эффективности проводимой медикаментозной терапии судили на основании оценки клинического статуса больных, показателей внутрисердечной гемодинамики и параметров структурно-морфометрического состояния левого желудочка, которые определялись дважды: в начале и конце исследования.

Для установления нормальных значений ЭхоКГ параметров, включая Tei индекс нами было обследовано 15 практически здоровых лиц в возрасте от

21 до 64 лет без симптомов ХСН и других сердечно-сосудистых заболеваний, без отклонений от нормы по результатам клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью методов вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента и непараметрических методов. Применяли компьютерные программы SPSS 13.0 и Statistica 6.0 . Данные представлены в виде M±у. Различия считали достоверными при p < 0,05. Диагностическая ценность функциональных параметров, оцениваемых с помощью ДопплерЭхоКГ, сравнивали с помощью Roc кривой. Результаты выражались в определении площади под кривой и 95% доверительного интервала для этого поля.

Результаты исследования и их обсуждение

Все наблюдавшиеся нами больные ХСН в зависимости от величины ФВ ЛЖ были разделены на две группы. Мы исходили из того, что верхней границей нормы этого показателя большинство клиницистов считает величину, равную 45%. В одну группу (38 чел.) были включены больные с систолической дисфункцией ЛЖ, то есть имевшие клинические проявления сердечной декомпенсации и ФВ менее 45%. В другую группу вошли больные (56 чел.) с несомненными клиническими проявлениями заболевания, но имевшие ФВ ЛЖ равную 45% и больше (сохранённая систолическая функция).

Основные исходные клинико-анамнестические и некоторые другие характеристики больных этих двух групп представлены в таблице 2.

Таблица 2. Исходная клинико-функциональная характеристика больных ХСН с систолической дисфункцией (ФВ <45%) и с сохранённой систолической функцией (ФВ?45%) ЛЖ

Показатели	Больные с систолической дисфункцией (ФВ<45%)ЛЖ, n=38	Больные с сохранённой систолической функцией (ФВ?45%)ЛЖ, n=56
Пол, м/ж	27 (71%)/11 (29%)	32 (57%)/24 (43%)
Средний возраст, лет	68±8,4	68±8
Длительность ХСН, годы	4±4,4	4,2±4
ФК ХСН (NYHA)
II ФК	18 (47,4%)	45 (80,3%)
III ФК	16 (42,1%)	10 (17,8%)
IV ФК	4 (10,5%)	1 (1,8%)
Больные, перенесшие ИМ	35 (92%)	43 (77%)
Хроническая аневризма ЛЖ	15 (39%)	6 (11%)
АГ II-III ст.	19 (50%)	40 (71,4%)
АГ+ИБС	15 (39,5%)	30 (53,6%)
СД 2 типа	5 (13%)	7 (12%)
САД, мм рт.ст.	130,9±23,5	139,7±23,5*
ДАД, мм рт.ст.	78,2±10,2	84,5±9,6**
ЧСС, уд./мин.	73±18	76±14
ИМТ	26,1±4,2	28,7±4,6**
ШОКС, баллы	5,4±1,8	5,4±2,1
КЖ, баллы	44±18	45±24
Тест с 6-ти мин. ходьбой, м	294±97	301±108

Примечание. Значимость различий при сравнении показателей:

* - достоверность p<0,05; ** - p <0,01

Как видно из представленной таблицы 2, больные этих двух групп достоверно не отличались по возрасту, длительности течения ХСН, наличия сопутствующего сахарного диабета и частоте госпитализаций. Однако среди больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ был больше процент женщин, чем среди больных с систолической дисфункцией ЛЖ, у них чаще встречалась артериальная гипертензия в анамнезе. У больных с систолической дисфункцией ЛЖ в анамнезе чаще был перенесённый инфаркт миокарда с формированием хронической аневризмы левого желудочка, среди них преобладали мужчины. У этих больных отмечался достоверно более низкий индекс массы тела, чем таковой у больных с сохранённой систолической функцией (p<0,01).

Не отмечалось существенного различия в показателях, характеризующих общий функциональный статус (ШОКС), качество жизни, оцениваемые в баллах и толерантность к физическим нагрузкам, определявшуюся по тесту с 6-ти минутной ходьбой.

При ЭхоКГ исследовании у больных обеих групп были выявлены изменения структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ (таблица 3).

Таблица 3. ЭхоКГ показатели у больных с сохранённой (ФВ 45% и более) и со сниженной систолической функцией (ФВ менее 45%) ЛЖ до начала медикаментозной терапии, M±у

Показатель	Группы наблюдавшихся больных	Достоверность межгрупповых различий по значению p
	К	1	2	p К-1	p К-2	p 1-2
	Контрольная группа, n=15	Больные с ФВ<45%	Больные с ФВ ?45%
КДР, см	4,69±0,34	6,4±0,7	5±0,5	<0,01	<0,01	<0,001
КСР, см	2,71±0,4	4,9±0,7	3,6±0,5	<0,01	<0,001	<0,001
МЖП, см	1,04±0,12	1,1±0,1	1,2±0,1	<0,05	<0,05	<0,001
ЗС ЛЖ, см	1,03±0,14	1,1±0,1	1,1±0,1	<0,05	<0,05	н.д
ЛП, см	3,89±1,24	4,5±0,4	4,1±0,3	<0,01	<0,05	<0,001
V ЛП, мл	45,37±4,45	78±40,1	56,3±17,4	<0,01	<0,001	<0,01
ИСд	0,57±0,05	0,9±0,9	0,6±0,1	<0,01	<0,05	н.д
ОТС	0,44±0,03	0,3±0,1	0,4±0,1	<0,01	н.д	<0,001
ФВ ЛЖ (%)	65,13±3,02	35,8±4,9	55,7±5,1	<0,001	<0,001	<0,001

Из таблицы 3 видно, что у больных с систолической дисфункцией ЛЖ имелись статистически достоверно более выраженные изменения его КДР, КСР, по сравнению с больными с сохранённой систолической функцией. У этой же группы больных отмечались различия в объёмных и линейных размерах ЛП.

Исследования последних лет показали, что изменение структурно-геометрических показателей ЛЖ (ОТС и индекс сферичности) тесно коррелируют с тяжестью клинических проявлений у больных с ХСН, что наглядно видно и на примере наших больных. Оценивая распределение больных в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ мы отметили, что у больных с систолической дисфункцией ЛЖ чаще выявлялся наиболее неблагоприятный тип ремоделирования - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, нежели у больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ. Кроме того, было установлено, что по мере прогрессирования ХСН происходит нарушение диастолической функции ЛЖ (таблица 4).

Таблица 4. ДопплерЭхоКГ параметры у больных с сохранённой (ФВ?45%) и со сниженной систолической функцией (ФВ<45%) ЛЖ , M±у

Показатели	Группы наблюдавшихся больных	Достоверность межгрупповых различий по значению p
	К	1	2	p К-1	p К-2	p 1-2
	Контрольная группа, n=15	Больные с ФВ<45%	Больные с ФВ ?45%
Е, см/сек	70,4±11,4	74,4±26,3	53,2±15,7	<0,05	<0,01	<0,001
А, см/с	82,17±17,58	57,2±27,7	78,8±13,5	<0,01	<0,05	<0,001
Е/А	0,86±0,08	1,5±1,0	0,7±0,2	<0,05	<0,05	<0,001
ВИС,мс	57,27±11,04	106,9±25,8	77,5±17,6	<0,01	<0,01	<0,001
ВИР,мс	80,9±9,44	81,9±32,7	95,7±29,1	<0,05	<0,01	н.д
DT, мс	204±37,81	149,3±48,3	187,7±39,2	<0,01	<0,05	<0,01
ВВ, мс	288,9±12,74	245,4±31,1	279,8±29,2	<0,001	<0,05	<0,001
КДД, мм рт.ст.	12,26±0,32	14,2±1,1	12,7±0,8	<0,01	<0,05	<0,001
Рср ЛА, мм рт.ст	18,35±1,55	28,3±5,4	21,5±2,7	<0,01	<0,01	<0,001
Рс ЛА, мм рт.ст.	18,87±1,18	35,5±8,2	29±5,5	<0,01	<0,001	<0,01
Tei индекс	0,47±0,03	0,8±0,1	0,6±0,1	<0,01	<0,05	<0,001

Из этой таблицы видно, что повышение отношения Е/А, сопровождавшееся увеличением размера ЛЖ, было характерно для больных с систолической дисфункцией ЛЖ. На подобные взаимоотношения этих показателей указывают и другие параметры, характеризующие геометрию ЛЖ (ОТС, индекс сферичности) со структурой его диастолического наполнения. Как известно, у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, имеющих снижение податливости желудочков, в процессе прогрессирования заболевания возрастают давление в левом предсердии и ранний диастолический трансмитральный градиент, что выражалось у наших больных увеличением амплитуды пика Е, укорочением DT и уменьшением амплитуды пика А. У больных с нарушенной систолической функцией ЛЖ были выявлены статистически более выраженные изменения КДД и отмечалось повышение среднего давления в лёгочной артерии (Р ср ЛА), которое нарастало по мере декомпенсации ХСН.

Нарушение процесса расслабления ЛЖ у больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ выражалось в снижении раннего диастолического наполнения и компенсаторном увеличении наполнения в фазу предсердной систолы.

Весьма важным было достоверно более высокое значение Tei индекса у больных с систолической дисфункцией (0,8±0,1), по сравнению с таковым у больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ (0,6±0,1), р<0,001.

При рассмотрении вариантов ТМДП мы отметили, что по средним данным у большинства больных 2-ой группы регистрировался более благоприятный в плане прогноза 1-ый тип ТМДП (с нарушением релаксации). У больных 1-ой группы не отмечалось преобладания какого-либо ТМДП, но всё же по сравнению с больными 2 группы, преобладали больные с рестриктивным типом ТМДП, ассоциируемым с худшим прогнозом.

В таблице 5 приведены средние данные о величинах Tei индекса и параметров допплерЭхоКГ, полученных у пациентов контрольной группы, и исходно у наблюдавшихся нами больных ХСН в целом по группе.

Таблица 5. ДопплерЭхоКГ параметры и Tei индекс у больных с ХСН и лиц контрольной группы, M±у

Показатель	Контрольная группа, n=15	Больные с ХСН, n=94
ВИС, мсек	57,27±11,04	87,6±24,9*
ВИР, мсек	80,91±9,44	90,7±31*
ВВ, мсек	288,9±12,74	268±34*
Tei индекс	0,47±0,03	0,68±0,13*

Примечание. Значимость различий при сравнении показателей :

* - достоверность p<0,001

Из данной таблицы видно, что у больных ХСН выявлены изменения этих параметров по сравнению с таковыми у лиц контрольной группы. Больные с сердечной декомпенсацией имели статистически достоверно большие величины времени изоволюмического сокращения (ВИС), времени изоволюмического расслабления (ВИР), и меньшую величину времени выброса (ВВ) ЛЖ.

Следует подчеркнуть, что выявленные у больных с ХСН изменения параметров допплерЭхоКГ рассматриваются в качестве признаков, свидетельствующих о нарушении релаксационных свойств и увеличении жёсткости миокарда.

Несомненный интерес представляло изучение Tei индекса и допплерЭхоКГ параметров у больных ХСН с различной степенью тяжести заболевания. Для этого мы изучили данные параметры у больных в зависимости от ФК (NYHA) сердечной декомпенсации. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6. Исходные величины Tei индекса и других параметров допплерЭхоКГ у больных в зависимости от ФК сердечной недостаточности , M±у

Параметры допплерЭхоКГ	Контрольная группа (1) n=15	ФК II (2), n=63	ФК III-IV (3), n=31	Достоверность межгрупповых различий по значению p
				p 1-2p 1-3p 2-3
ВИР, мсек	80,91±9,44	89,1±19,5	94,3±48,2	<0,01<0,001	<0,01
ВИС, мсек	57,27±11,04	79,79±18,8	103,48±28,5	<0,001<0,001	<0,001
ВВ, мсек	288,9±12,74	270,28±34,98	262,04±31,9	<0,001<0,001	<0,01
Tei индекс	0,47±0,03	0,65±0,12	0,74±0,14	<0,001<0,001	<0,01

Из представленных в этой таблице данных видно, что независимо от имевшегося ФК ХСН, каждый из параметров, в том числе и Tei индекс, по средним данным существенно отличался от тех, что были выявлены у лиц контрольной группы. Весьма важным оказался факт наличия статистически достоверной разницы в величинах этих параметров у больных с умеренной (II ФК) и тяжёлой (III-IV ФК) степенью тяжести ХСН.

Нами рассчитаны чувствительность и специфичность различных величин Tei индекса для выявления больных именно с ХСН. При анализе Roc кривой площадь под ней составила (по средним данным) 0,94 ± 0,02, при доверительном интервале от 0,89 до 0,99. Оптимальная диагностическая ценность для выявления ХСН у больных была получена для значения Tei индекса 0,51. При этом значении Tei индекса чувствительность составила 94%, а специфичность - 86,6%.

В литературе имеются сведения о том, что величина Tei индекса при выраженной систолической дисфункции ЛЖ может рассматриваться в качестве одного из предикторов плохого прогноза больных при данном заболевании. У 9 умерших наших больных с ХСН из группы с систолической дисфункцией ЛЖ этот показатель колебался от 0,69 до 0,92, составляя по средним данным 0,79±0,1. Хотя количество больных было небольшим, но этот факт подтверждает высказанное выше предположение о прогностической значимости определения Tei индекса у больных ХСН, особенно тяжело протекающей.

Назначение адекватной комплексной медикаментозной терапии сопровождалось достоверно выраженным клиническим эффектом у больных как с нарушенной, так и сохранённой систолической функцией ЛЖ, что подтверждалось данными ШОКС. Количество суммарных баллов в группе больных с нарушенной систолической функцией ЛЖ снизилось с 5,39±1,9 до 3,9±1,4, а в группе больных с сохранённой систолической функцией с 5,38±2,1 до 4,0±2,0.

У больных со сниженной систолической функцией ЛЖ проводившаяся медикаментозная терапия на фоне соблюдения больными рекомендаций общего характера способствовала не только улучшению клинического состояния с уменьшением одышки и отёчного синдрома, но и значимо повысила физическую активность больных этой группы. Об этом убедительно свидетельствовали данные теста с 6-ти тинутной ходьбой. У них отмечалось статистически достоверное увеличение пройденного расстояния с 294±97 м до начала лечения до 301±108 м к концу лечения (p<0,001).

В группе больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ, несмотря на улучшение общего клинического состояния, отмечалось уменьшение проходимого расстояния за это время (с 328,9±108,7 м до 314,8±112,1 м ), p<0,001. Возможно это связано с тем, что эта группа больных исходно имели большую массу тела и достоверно более высокий ИМТ, нежели больные с систолической дисфункцией ЛЖ (p<0,01) и подобная тенденция сохранялась в процессе лечения. Это вполне возможно, поскольку установлено, что максимально проходимая дистанция больными за 6 минут достоверно коррелирует с некоторыми антропометрическими показателями, в том числе и весом (обратная взаимосвязь). Следовательно, этот фактор необходимо учитывать при интерпретации полученных результатов при оценке функционального состояния больного. Известно, что ХСН неблагоприятно воздействует на многие аспекты социальной, семейной и личной жизни больных, приводя к ухудшению качества жизни. В процессе наблюдения за больными обеих групп мы изучили у них изменение качества жизни, оценивая его в баллах . К концу наблюдения КЖ больных достоверно улучшилось. Так, если (по средним данным) до лечения в группе больных с систолической дисфункцией ЛЖ оно было равным 44,0±18,0 баллов, то после 40,5±19,9 баллов (p<0,001). Подобные изменения произошли и в группе больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ - 41,1±22,6 баллов против 45,0±24,0 баллов до лечения (p<0,001).

Позитивное влияние комплексной терапии на течение ХСН сопровождалось не только улучшением клинического статуса, качества жизни, повышением физической активности больных, но и улучшением структурно-морфометрических показателей ЛЖ по данным ЭхоКГ. Изменение данных показателей миокарда ЛЖ в виде увеличения размеров и снижения сократительной способности его (ремоделирование) играют важную роль в формировании клинического течения и в дальнейшем прогрессирования ХСН. В настоящее время установлено, что применение нейромодуляторов, включающих ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы бета-адренорецепторов, может замедлить процесс ремоделирования ЛЖ и способствовать его обратному развитию, улучшая клиническое состояние, качество жизни и прогноз больных. Мы отметили статистически достоверную положительную динамику размеров ЛЖ у больных с систолической дисфункцией (ФВ<45%) ЛЖ, что выражалось уменьшением КДР, КСР, линейного размера ЛП и улучшением сократимости миокарда ЛЖ в виде возрастания фракции выброса (таблица 7).

Таблица 7. Динамика ЭхоКГ показателей в процессе лечения у больных с различной фракцией выброса ЛЖ , M±у

ЭхоКГ показатели	Больные с ФВ<45% n=38	Больные с ФВ?45% n=56
	исходно	в конце лечения	исходно	в конце лечения
КДР (см)	6,4±0,7	5,65±1,05**	5,0±0,5	4,99±0,5
КСР (см)	4,9±0,7	4,19±0,9**	3,6±0,5	3,6±0,5
ЛП (см)	4,5±0,4	4,24±0,4*	4,1±0,3	4,06±0,3
Vлп (мл)	78,0±40,1	65,7±24,4	56,3±17,4	57,4±15,6
МЖП (см)	1,1±0,1	1,14±0,2	1,2±0,1	1,19±0,1
ЗС ЛЖ (см)	1,1±0,1	1,08±0,1	1,1±0,1	1,1±0,1
Исф.	0,9±0,9	0,68±0,1	0,6±0,1	0,63±0,1
ОТС	0,3±0,1	0,41±0,1*	0,4±0,1	0,46±0,1
ФВ ЛЖ (%)	35,8±4,9	46,69±12,3***	55,7±5,1	55,9±6,0

Примечание. Значимость различий при сравнении показателей:

*- достоверность p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001

Как представлено в таблице 7, в группе больных с сохранённой систолической функцией (ФВ?45%) ЛЖ достоверной динамики структурно-функциональных показателей левого желудочка не выявлено.

В таблице 8 представлены данные о динамике допплер ЭхоКГ параметров в процессе лечения у больных с систолической дисфункцией (ФВ<45%) и сохранённой систолической функцией (ФВ?45%) ЛЖ.

Таблица 8. Динамика допплерЭхоКГ параметров ЛЖ в процессе лечения у больных с систолической дисфункцией (ФВ<45%) и сохранённой систолической функцией (ФВ?45%), M±у

допплерЭхоКГ показатели	Больные с ФВ<45% n=38	Больные с ФВ?45% n=56
	исходно	в конце лечения	исходно	в конце лечения
Е (см/сек)	74,4±26,3	59,4±17,2	53,2±15,7	58,84±15,7
А (см/сек)	57,2±27,7	67,25±23,9	78,8±13,5	78,84±17,2
Е/А	1,5±1	1,1±0,8	0,7±0,2	0,78±0,3
DT (мсек)	149,3±48,3	151,39±49,1	187,7±39,2	187,59±35,5
ВИС (мсек)	106,9±25,8	84,06±22*	77,5±17,6	71,33±11,9
ВИР (мсек)	81,9±32,7	89,37±21,6	95,7±29,1	95,9±13,2
ВВ (мсек)	245,4±31,1	261,2±42,8	279,8±29,2	281,6±28,7
Рср ЛА(ммHg)	28,3±5,4	24,3±5,0	21,5±2,7	21,4±2,3
Рс ЛА(ммHg)	35,5±8,2	32,67±7,17	29,0±5,5	29,0±4,7
КДД (ммHg)	14,2±1,1	13,19±0,8**	12,7±0,8	12,76±0,4

Примечание. Значимость различий при сравнении показателей:

*- достоверность p<0,05 , **- p<0,01

Как представлено в таблице 8, по средним данным в группе больных с ФВ<45% вследствие снижения конечно-диастолического давления в ЛЖ, произошло статистически достоверное уменьшение ВИС и недостоверное увеличение ВИР. Уменьшение отношения Е/А сопровождалось уменьшением размера ЛЖ и проявлялось уменьшением степени тяжести ХСН у больных этой группы. Последнее благоприятно влияло на клиническое состояние больных, повышение толерантности к физическим нагрузкам и на перераспределении в лучшую сторону больных по функциональным классам. У больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ под влиянием комплексной терапии не отмечалась достоверной динамики допплерэхокардиографических показателей.

В таблице 9 приведены раздельно данные о динамике Tei индекса под влиянием медикаментозной терапии у больных ХСН в целом по группе, в зависимости от систолической дисфункции или сохранённой систолической функции ЛЖ. Здесь же представлены данные о величинах этого параметра у больных с различной степенью тяжести этого заболевания.

Таблица 9. Динамика Tei индекса у больных ХСН различных групп и с различной степенью тяжести под влиянием медикаментозной терапии, M±у

Группы больных	Tei индекс исходно	Tei индекс в конце лечения	p
В целом по группе, n=94	0,67±0,13	0,66±0,12	н.д
II ФК, n=63	0,65±0,12	0,68±0,13	н.д
III-IV, n=31	0,74±0,14	0,61±0,08	<0,01
Систолическая дисфункция ЛЖ, n=38	0,8±0,1	0,67±0,13	<0,01
Сохранённая систолическая функция ЛЖ, n=56	0,6±0,1	0,59±0,1	н.д

Примечание. Значимость различий (p<0,01) при сравнении показателей

Выводы

1. В реальной пра...