Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОНТУЗИОННЫХ СКЛЕРАЛЬНЫХ РАЗРЫВОВ

Тхелидзе Нино Тамазовна

14.00.08. - глазные болезни

Москва - 2007

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно - исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Росмедтехнологий.

Директор-доктор мед.наук,профессор

заслуженный деятель РФ В.В.Нероев

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор,

академик РАЕН,

заслуженный деятель науки РФ

Р.А. Гундорова

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор

О.Б. Ченцова

доктор мед. наук, профессор

В.М. Шелудченко

Ведущая организация

ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад.

С.Н. Федорова Росздрава»

Защита состоится _____________________2007 года в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.01при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Росмедтехнологий по адресу:

105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан ____________________2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор мед. наук, профессор

М.Б. Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По данным эпидемиологических исследований, проведенных за последние годы, выявлено, что среди причин, приводящих к инвалидности лиц трудоспособного возраста, травма глаза занимает первое место и составляет 29% (Либман Е. С., Шахова Е.В. 2003г). Из них тяжелые контузии с повреждением хрусталика, оболочек глаза, гемофтальмом, составляют - 17,9% (Кремкова Е.В. 2006г).

Контузия глазного яблока с разрывом склеры, как известно, отличается большим разнообразием и особой тяжестью изменений структур глаза, начиная с придаточного аппарата вплоть до зрительного нерва. Сложность лечения контузионной патологии с разрывом склеры обусловлена также тяжелыми осложнениями в посттравматическом периоде. В результате фибро-глиальной пролиферации со стороны раны и поврежденных оболочек, (Winthrop S. и соавт. 1980г) организации внутриглазных кровоизлияний развивается фиброз стекловидного тела, который является причиной витреоретинальных тракций. Впоследствии может развиться отслойка сетчатки, цилио-хориоидальная отслойка, стойкая гипотония и фтизис глазного яблока (Хорошилова-Маслова И.П с соавт. 1998г., Быков В.П.1988г., Чичуа Г.А. 1997г., Kantelip B. и соавт. 1985г). Гибель глаза при тяжелых контузиях с разрывом склеры составляет 7 - 17,2% (Russel S.1988г, Исламов З.С. 1990г, Мошетова Л.К 1993г).

В связи с ежегодно увеличивающимся количеством криминального и бытового травматизма, катастроф и локальных военных конфликтов возрастает удельный вес тяжелых контузий глаз, к которым относится контузионный разрыв склеры (Гундорова Р.А., 2007). Больные с разрывом склеры и повреждением заднего отрезка глаза относятся к одной из самых тяжелых групп в офтальмотравматологии, поскольку проблематичным является как выявление дефектов склеры, так и обработка разрывов, локализованных в труднодоступных для хирургических манипуляций местах (Мошетова Л.К. 1993г, Гундорова Р.А. и соавт. 2004г). Исследования и решение существующих проблем является актуальным, социально и экономически значимым, что и определило цель исследования.

Цель работы:

Разработка методов диагностики и хирургического лечения контузионных склеральных разрывов в условиях специализированного травматологического стационара.

Задачи исследования:

1. Установить причины неэффективности хирургической обработки склеральных разрывов при тяжелой контузионной травме глазного яблока.

2. Изучить особенности клинической картины контузионной травмы глаза при наличии склеральных разрывов в экваториальной, постэкваториальной зоне и области заднего полюса глазного яблока.

3. Исследовать возможности компьютерной томографии в выявлении разрывов склеры.

4. Установить КТ-признаки повреждения целостности склеры и провести анализ их динамики в разные сроки после травмы.

5. Усовершенствовать методы интраоперационной диагностики и хирургической обработки задних разрывов склеры.

6. Разработать новые технологии хирургического лечения при разрывах склеры с учетом локализации, протяженности повреждения склеры и сопутствующих изменений структур глазного яблока на основе применения современных пломбировочных материалов.

7. Оценить эффективность разработанных методик хирургического лечения контузионных склеральных разрывов.

Научная новизна

Установлено, что одной из причин гибели глазного яблока при контузионной травме с разрывами склеры является невыполнение или низкое качество хирургической обработки, обусловленное отсутствием достоверных клинических признаков, характерных для этих разрывов.

Впервые доказана высокая информативность КТ-диагностики контузионных разрывов склеры. Выявлены прямые и косвенные КТ-признаки склерального разрыва, характеризующие как необработанные, так и некачественно обработанные разрывы в разные сроки после травмы.

Для интраоперационной диагностики разрывов склеры в экваториальной и заэкваториальной зоне предложено использовать метод зеркальной диагностики, обеспечивающий в сочетании с разработанными инструментами возможность качественной хирургической обработки этих разрывов. склера томография глазной пломбировочный

Разработаны новые высокоэффективные технологии хирургической обработки разрывов склеры, базируемые на использовании современных пломбировочных материалов: углеродной двухкомпонентной пломбы и полиэфирного офтальмологического полотна. При наличии дефицита ткани в зоне разрыва предложена методика аутосклеропластики с покрытием полиэфирным полотном.

Практическая значимость

Выявленные диагностические критерии и совокупность КТ-признаков контузионных повреждений глазного яблока со склеральным разрывом дают возможность провести предоперационную диагностику склеральных разрывов и составить план хирургического лечения с учетом локализации, протяженности склеральных разрывов, сопутствующих изменений внутриглазных структур, костной орбиты и орбитального содержимого в целом и сроков после травмы.

Предложенные новые хирургические инструменты дают возможность проведения хирургических манипуляций при локализации склеральных разрывах в труднодоступных местах глазного яблока.

Предложенные пломбировочные материалы и технологии хирургического лечения позволяют надежно герметизировать склеральные разрывы при различной их локализации, протяженности и состояния фиброзной капсулы глаза.

Разработанный подход к диагностике и лечению больных с разрывами склеры позволяет сохранить глаз для последующих оптико-реконструктивных операций и функционально реабилитировать пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Причиной развития субатрофии глазного яблока при контузионной травме в 10,3% случаев является невыполнение или низкое качество хирургической обработки разрывов склеры, локализующихся в экваториальной, постэкваториальной зоне и области заднего полюса глазного яблока (задних разрывов склеры).

2. Наиболее информативным методом диагностики задних разрывов склеры при тяжелых контузиях является компьютерно-томографическое исследование. Прямыми КТ-признаки разрыва склеры являются локальное выпячивание со стушеванностью контуров на вершине, дефекты оболочек в виде перерывов на ограниченном участке, косвенными: локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами, прямолинейность или вогнутость дуги заднего полюса глаза без утолщения и изменения четкости контуров, выход вещества, вводимого в полость глаза в ретробульбарное пространство, ретробульбарная гематома, плотно прилежащая к оболочкам глаза и внутриглазное кровоизлияние на уровне измененных оболочек.

3. Интраоперационный зеркальный метод диагностики и использование разработанных хирургических инструментов дают возможность визуализации и обработки склеральных разрывов в труднодоступных местах заднего отрезка глазного яблока.

4. Разработаны новые высокоэффективные технологии хирургической обработки разрывов склеры, базирующие на использовании современных пломбировочных материалов: углеродной двухкомпонентной пломбы и полиэфирного офтальмологического полотна.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Росмедтехнологий. Разработаны хирургические инструменты - офтальмологический пинцет (решение о выдаче патента на изобретение №2005137500\14(041892) от 25.12.2006.), офтальмологический иглодержатель (решение о выдаче патента на изобретение №2005137502\14(041894) от 09.01.2007.).

Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены на заседании «Общества Офтальмологов» (г. Москва, 2005г), научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах» (г. Москва, 12-13 апреля 2006г.), 16 конгрессе Европейского Общества Офтальмологов (Вена, Австрия 9-12 июня 2007), Всероссийской научной конференции молодых ученых “Актуальные проблемы офтальмологии” (Москва, 14-15 июня 2007), XIV Афро-Азиатском Конгрессе офтальмологов (Марракеш, Морокко, 20-25 июнь 2007), научно-практической конференций «современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 28-29 сентября 2007).

Диссертационная работа апробирована на межотделенческой конференции отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Росмедтехнологий 30.03.2007.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ (2 в центральной печати).

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 13 таблиц, 25 рисунка. Библиографический указатель включает в себя 327 источников, из них 215 отечественных, 112 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методы исследования.

Работа основана на результатах клинического обследования и лечения 50 больных с контузионными разрывами склеры, а также на результатах ретроспективного анализа 126 пациентов (126 глаз) с последствиями тупой травмы глаза, которым была произведена энуклеация, а качество хирургической обработки разрывов склеры и причины ее неэффективности оценивались по макропрепаратам (удаленным глазным яблокам).

Для изучения диагностических критериев, разработки показаний и методов хирургических вмешательств при контузионных склеральных разрывах в течение 2004-2007 гг. под наблюдением находились 50 пациентов. Соотношение возраста и пола представлено в таблице № 1.

Таблица № 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст больных	Пол	всего
	Мужчины	Женщины
< 16	1		1
16-40	25	3	28
41-60	13	3	16
> 60	4	1	5
всего	43	7	50

Из 50 пациентов женщины составили 14,0 % (7 пациентов), мужчины - 86,0% (43 пациента). Возраст больных варьировал от 7 до 72 лет. Преобладали мужчины трудоспособного возраста.

Преобладала бытовая травма, которая отмечалась у 39 больных (78,0%), производственная травма выявлялась у 2 больных (4,0%), криминальная - у 8 больных (16,0%), а тупая травма, полученная при военных действиях - у 1 больного (2,0%).

Офтальмологическое обследование больных наряду с традиционными методами, такими как, визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, эхография и эхобиометрия, включало и компьютерную томографию (КТ-исследования).

Для проведения ревизии и хирургической обработки склеры использованы разработанные нами инструменты. Операции включали разработанные нами технологии склеропластики с пломбированием поврежденного участка склеры углеродной двухкомпонентной пломбой или полиэфирным офтальмологическим полотном, в зависимости от локализации и протяженности разрывов. В отдаленные сроки 36 пациентам проведены оптико-реконструктивные операции. После проведенного хирургического лечения пациентов наблюдали, в среднем, 1,5 года (26 дней- 30 месяцев).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ макропрепаратов глаз. В ходе выполнения настоящей работы, для оценки роли полноценной ревизии и обработки разрывов склеры в профилактике и развитии осложнений тяжелых контузий глазного яблока с разрывом склеры, а также для выявления причин неэффективности ранее проведенного хирургического лечения, проанализированы данные 126 больных, которым была произведена энуклеация по поводу развития тяжелых осложнений после тупой травмы глазного яблока. Показанием к удалению глазного яблока являлись: зрение ноль или неправильная светопроекция, гипотония, посттравматический увеит, отслойка внутренних оболочек, уменьшение размеров глазного яблока, утолщение его оболочек - по данным эхографии, сенсибилизация к увеопигментной ткани и сетчатке - по данным иммунологического исследования. Срок удаления глазного яблока после тупой травмы от 3 недель до 4 лет.

Полученные результаты. При осмотре макропрепаратов глазного яблока после энуклеации у 13 больных (10.3%) выявлены необработанные и неполностью обработанные разрывы склеры, локализующиеся в экваториальной, постэкваториальной зоне и в области заднего полюса.

Из анамнеза известно, что все пациенты ранее обращались в различные медицинские учреждения за офтальмологической помощью. Однако до обращения в институт, хирургическая обработка глазного яблока в разные сроки после травмы была выполнена только в 7 случаях, а в 6 случаях - не производилась. У 1 больного было обработано верхнее веко, но ревизия и обработка склеры не проводились. В течение 24 часов после травмы первичная хирургическая обработка (ПХО) проведена лишь в 4 случаях, в 3 случаях выполнена отсроченная хирургическая обработка (в течение 48 часов после травмы).

У 7 пациентов были выявлены дефекты склеры, которые распространялись в 2 случаях под прямыми, в 1 случае под нижней косой экстраокулярными мышцами, в 4 случаях - к заднему полюсу глаза. Раны были обработаны частично в переднем отрезке глазного яблока видимой для хирурга зоне, что свидетельствовало о том, что не была проведена полноценная ревизия склеры при хирургической обработке. В 3 случаев рана была ушита редкими, грубыми, толстыми швами с условными номерами порядка 3/0, 4/0. В 4 случаях было отмечено зияние раны склеры в различные сроки после травмы (3 недели, 1, 2 и 14 месяцев).

Хотя в большинстве приведенных случаев хирургическая обработка была проведена в течение 48 часов после травмы, неполноценная герметизация раны, неполная и некачественная обработка, привели к развитию субатрофии глазного яблока. Отсутствие ПХО в 6 случаях и частичная обработка разрывов у остальных больных, указывает на неполноценность пред- и интраоперационной диагностики, позволяющей выявить наличие и протяженность склеральных разрывов, оценить тяжесть повреждения глазного яблока и провести адекватное хирургическое лечение.

Собственный клинический материал, включал 50 пациентов с контузионной травмой глазного яблока (50 глаз). Пациенты были разделены на две группы:

В I группу были включены 12 пациентов с клинически и биомикроскопически определяемыми разрывами склеры. При этом наблюдались: гипотония, гифема, гемофтальм, помутнение и дислокация хрусталика, а также отслойка сосудистых оболочек и сетчатки, определяемые эхографически.

II группу составили 38 пациентов с диагнозом тяжелой контузии глазного яблока, у которых клинически разрывы склеры не определялись. При этом также наблюдались: гипотония, хемоз конъюнктивы, субконъюнктивальное кровоизлияние, гифема, помутнение и дислокация хрусталика, гемофтальм, отслойки сосудистых оболочек и сетчатки, выявляемые эхографически.

В I и II группах были выделены подгруппы: 1 - больные с обработанным разрывом склеры, 2 - больные с необработанным разрывом склеры.

Для определения клинической тактики выяснялись сроки обращаемости больных в институт после травмы (табл. № 2).

Большинство больных, 32 человека (64,0%), поступили в институт после хирургической обработки. С необработанными разрывами склеры обратились 18 человек (36,0%). Следует отметить, что трем пациентам (из них один с клинически определяемым разрывом склеры), несмотря на обращение в офтальмологические клиники, соответствующая хирургическая помощь не была оказана.

Таблица 2. Сроки обращаемости пациентов после травмы.

	1-е сутки	2-5-е сутки	6-14-е сутки	Более 2-х недель
I группа	1	-	5	3	-
	2	4	-	-	-
II группа	1	-	10	10	4
	2	11	3	-	-
Итого:	15	18	13	4

В течение 24 часов после травмы в институт с необработанными склеральными разрывами обратились 15 больных (30,0%), через 2 - 5 суток - 18 больных (36,0%), из которых 15 - с обработанными и 3 - с необработанными склеральными разрывами. Через 6 - 14 суток поступили 13 больных (26,0%), более чем через 2 недели - 4 больных (8,0%) - все после хирургического лечения.

У больных с обработанными разрывами (32 глаза) в анамнезе имелись следующие хирургические вмешательства: у 3 больных - промывание передней камеры, у 4 больных - промывание передней камеры и удаление хрусталика, у 2 больных - витрэктомия с введением силикона в стекловидное тело.

У пациентов I и II групп выявили значительное снижение или полную утрату зрительных функций вследствие травмы (табл. №3).

Таблица №3. Острота зрения у пациентов I и II групп.

Группа (подгруппа)	Острота зрения
	«0»	pr.l.inc.	pr.l.c.
I гр. 1 подгр.	1	4	3
I гр. 2 подгр	1	2	3
II гр. 1 подгр	3	14	5
II гр. 2 подгр	1	6	7
Итого	6	26	18

Таким образом, острота зрения «0» (ноль) наблюдалась у 6 больных (12,0%); светоощущение сохранилось у 44 больных (88,0%), из них 18 больных (36,0%) - с правильной светопроекцией, 26 больных (52,0%) - с неправильной светопроекцией. Различия между группами и подгруппами статистически не достоверны, критерий Крускала-Уоллиса Н=4,7, р=0,1.

При определении офтальмотонуса (табл. № 4) давление в пределах нормы (17-22 мм.рт.ст.) отмечалось у 6 пациентов (12,0%).

Таблица №4. Значения ВГД у пациентов в I и II групп.

Группы и под- группы	Значения ВГД (мм.рт.ст)
	17 - 22	14 - 16	10 -13	не смогли определить
I гр. 1 подгр.	2	3	2	1
I гр. 2 подгр	1	2	1	-
IIгр. 1 подгр	1	9	9	5
II гр. 2 подгр	2	4	6	2
Итого	6	18	18	8

Снижение ВГД выявлено у 44 пациентов (88,0%), при этом умеренное снижение ВГД (14-16 мм.рт.ст) - в 18 случаях (36,0%), резкое снижение ВГД (10-13 мм.рт.ст) - в 18 случаях (36,0%), и ВГД не определялось - в 8 случаях (16,0%). Различия между группами и подгруппами статистически не достоверны, критерий Крускала-Уоллиса Н=6,7, р=0,1.

Изменения сред и оболочек глазного яблока, выявляемые при клинических обследованиях, представлены в таблице № 5. При этом: между I и II группами различия статистически не достоверны: ч2=4,4 р=0,3.

Таблица №5. Клинические признаки больных в I и II группах.

Группы и подгруппы больных	Всего больных	Хемоз	Субконъюнктивальн-ое кровоизлияние	Гифема, гемофтальм	Гифема, гемофтальм патология хрусталика	Патология хрусталика, гемофтальм	Гемофтальм	ЦХО	Отслойка сетчатки
I группа 1 подгруппа	8	5	7	2	3	2	1	1	4
I группа 2 подгруппа	4	4	4	3	1	-	-	-	1
IIгруппа 1 подгруппа	22	17	19	11	7	1	3	4	7
IIгруппа 2 подгруппа	14	14	14	11	3	-	-	2	4
Всего	48	40	44	27	14	3	4	7	16

Выраженный хемоз конъюнктивы наблюдали у 40 больных (80,0%) и субконъюнктивальное кровоизлияние у - 44 больных (88,0%). Изменение роговицы (эрозия, складкы десцеметовой оболочки) было выявлено у 26 больных (52%). Асимметрию передней камеры между поврежденным и здоровым глазом выявили в 23 случаях (46,0%).

В I и II группах были выявлены: гифема - в 41 случае (82,0%), гемофтальм - в 48 случаях (96,0%). Однако гифема и гемофтальм в анамнезе были у всех пациентов. Патологию хрусталика отмечали у 17 больных (34,0%), ЦХО у - 6 больных (12,0%), отслойку сетчатки - у 16 больных (32,0%). Сочетание гифемы с гемофтальмом выявлено у 27 больных (54,0%), гемофтальма с патологией хрусталика - у 3 больных (6,0%), гифемы, гемофтальма и патологии хрусталика - у 14 больных (28,0%).

В связи с тем, что при сравнении клинических признаков в группах не было выявлено достоверных различий, всем пациентам было проведено компьютерное томографическое исследование (КТ). Основанием для проведения КТ - исследования, пациентам как с необработанными, так и с обработанными склеральными разрывами явилось то, что клинически выявляемые разрывы склеры в ряде случаев обрабатывались только в видимых пределах, не захватывая часть разрыва склеры, продолжающуюся под мышцами и к заднему полюсу глаза. После обследования этим больным проводилось хирургическое лечение, включающее в себя обработку или реобработку раны склеры с использованием новых методов и инструментария и последующие реконструктивные операции.

Результаты КТ-исследований. Оценка результатов КТ включала: КТ - признаки повреждения целостности склеры, частоту и соотношение данных признаков в разные сроки после травмы - 1 сутки, 2-5 сутки, 6 - 14 сутки и в сроки более 2-х недель. Также проводили оценку состояния внутриглазных структур и орбитального содержимого в целом. Полученные данные КТ - исследований представлены в таблицах №6 и № 7.

Таблица №6. КТ - признаки повреждения целостности склеры у больных I группы.

Сроки проведения КТ исследования после Травмы	Подгруппы больных	КТ - признаки повреждения целостности склеры
		Дефекты оболочек в виде перерывов на ограниченном участке	Локальное выпячивание со стушеванностью их контуров на вершине	Локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами	Прямолинейность или вогнутость дуги заднего полюса глаза без утолщения и изменения четкости контуров	Выход вещества вводимого в полость глаза в ретробульбарное пространство	ретробульбарная гематома и внутриглазное кровоизлияние на уровне измененных оболочек	Общее количество прямых признаков	Общее количество косвенных признаков
1 сутки	1	-	-	-	-	-	-	-	-
	2	2	1	1	-	-	2	3	3
2-5 сутки	1	-	2	1	2	-	-	2	3
	2	-	-	-	-	-	1	-	1
6-14сутки	1	1	-	1	1	1	1	-	3
	2	-	-	-	-	-	-	-	-

Таблица №7. КТ - признаки повреждения целостности склеры у больных II группы.

		КТ - признаки повреждения целостности склеры
Сроки проведения КТ исследования после травмы	Подгруппы больных	Дефекты оболочек в виде перерывов на ограниченном участке	Локальное выпячивание со стушеванностью их контуров на вершине	Локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами	Прямолинейность или вогнутость дуги заднего полюса глаза без утолщения и изменения четкости контуров	Выход вещества вводимого в полость глаза в ретробульбарное пространство	ретробульбарная гематома и внутриглазное кровоизлияние на уровне измененных оболочек	Общее количество прямых признаков	Общее количество косвенных признаков
1 сутки	1	-	-	-	-	-	-	-	-
	2	4	3	4	-	-	3	7	7
2-5 сутки	1	-	4	2	4	3	1	4	10
	2	-	2	1	-	-	1	2	2
6-14сутки	1	2	-	2	6	2	-	2	10
	2	-	-	-	-	-	-	-	-
2 недель и более	1	-	-	1	3	1	-	-	5
	2	-	-	-	-	-	-	-	-

Как следует из таблицы №6, в I группе признаки повреждения склеры выявили как у больных с необработанными разрывами, так и у больных с обработанными разрывами. Признаки повреждения целостности склеры были также выявлены у больных II группы, у которых клинически и биомикроскипически разрывы не выявлялись (таблица №7).

Во всех подгруппах выявлялись как косвенные, так и прямые признаки. Прямые признаки наблюдались в 21 случае (42,0%), а косвенные - в 44 случаях (88,0%). Из них дефекты оболочек в виде перерывов на ограниченном участке у 9 больных (18,0%); локальное выпячивание со стушеванностью их контуров на вершине у 12 больных (24,0%); локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами - у 13 больных (26,0%); прямолинейность или вогнутость дуги заднего полюса глаза без утолщения и изменения четкости контуров - 16 больных (32,0%); выход вещества, вводимого в полость глаза в ретробульбарное пространство - у 6 больных (12,0%) - силикон в 2 случаях, воздух в 4случаях; ретробульбарная гематома, плотно прилежащая к оболочкам глаза и внутриглазное кровоизлияние на уровне измененных оболочек - у 9 больных (18,0%).

Следует отметить, что при необработанных разрывах прямые и косвенные признаки выявлялись приблизительно в равном количестве, а при обработанных разрывах преимущественно наблюдались косвенные признаки.

По нашему мнению, появление прямых КТ признаков повреждения склеры в виде локального выпячивания со стушеванностью их контуров на вершине и дефектов оболочек в виде перерывов на ограниченном участке, на глазах после хирургической обработки склеральных разрывов (по анамнезу), связано с неполной обработкой дефектов склеры. При неполной обработке ран натяжение склеры швами в обработанном участке приводит к расхождению и зиянию краев раны на необработанном участке.

Проявление косвенных признаков, таких как локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами, прямолинейность или вогнутость дуги заднего полюса глаза без утолщения и изменения четкости контуров у больных с таким же анамнезом, было связанно с деформацией определенного участка глазного яблока, в связи с неполной обработкой дефектов склеры и развитием гипотонии глаза. Выход вещества, вводимого в полость глаза, отмечался у больных, которым до обращения в институт проводили внутриглазные хирургические вмешательства, и указывал на неполноценную обработку разрывов склеры и в последствии - на выход вводимого в полость глаза вещества через склеральный дефект. При выходе воздуха в ретробульбарное пространство представленная картина на снимках имела форму круга, запонки или цифры «8». В таких случаях необходимо было исключить наличие переломов стенок орбиты, граничащих с околоносовыми пазухами, а также ретробульбарные инъекции, обеспечивающих возможность попадания пузыря воздуха в пространство за глазом. Следует отметить, что выход воздуха в ретробульбарное пространство косвенно указывает на наличие склерального дефекта. Однако если при внутриглазном введении воздух не выходит в ретробульбарное пространство, нельзя исключить наличие склерального разрыва. Выходу воздуха в ретробульбарное пространство в таких случаях могут препятствовать: сильная гипотония, организовавшийся гемофтальм, ретробульбарная гематома плотно прилежащая к оболочкам и прикрывающая дефект стенки глазного яблока.

Косвенные КТ - признаки: локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами, выход вещества, вводимого в полость глаза в ретробульбарное пространство, наблюдались как изолированно, так и в сочетании с другими косвенными и прямыми признаками. Также ретробульбарная гематома плотно прилежащая к оболочкам глаза и внутриглазное кровоизлияние на уровне измененных оболочек во всех случаях выявлялась вместе с локальным утолщением оболочек с нечеткими контурами, однако последний признак повреждения склеры мы наблюдали изолированно, без признаков изменения ретробульбарного пространства. Сочетание признаков повреждения целостности склеры наблюдали в 15 случаях (30,0%).

При анализе КТ - признаков повреждения целостности склеры в разные сроки после травы были получены следующие результаты. Косвенные признаки выявлялись во все сроки наблюдения. Однако ретробульбарную гематому, которая выглядела в виде ткани плотностью + 40 - 90 ед.Н. плотно прилежащей к оболочкам глаза, с довольно четким и ровным контуром, можно было выявить только в течение первой недели после травмы. Прямые признаки наблюдались у больных поступавших в сроки до 2 недель после травмы.

В первые сутки и на 2-5 сутки после травмы у больных с необработанными разрывами прямые и косвенные признаки повреждения склеры наблюдались в равном количестве, а у больных с обработанными разрывами в сроки от 2-х до 5 суток после травмы преобладали косвенные признаки. В течение 6 - 14 суток и более после травмы при обработанных разрывах склеры косвенные признаки повреждения склеры наблюдались чаще, чем прямые признаки.

Для планирования тактики последующего лечения значение имели локализация (табл. № 8) и протяженность повреждения склеры. Признаки повреждения склеральной капсулы в 19 случаях были выявлены на правом глазу, и в 26 случаях - на левом глазу.

Повреждения локализовались в 20 случаях в верхне-наружном квадранте, в 16 случаях в верхне-внутреннем квадранте, в 9 случаях в нижне-наружном квадранте, в 2 случаях - в нижне-внутреннем квадранте. Распространение и\или локализация признаков повреждения склеры под экстраокулярными мышцами были выявлены в 5 случаях, из них - в 2 случаях под наружной, в 2 случаях - под верхней, в 1 случае - под внутренней прямыми мышцами. Протяженность разрывов варьировала от 4 мм до 31 мм.

Таблица №8. Локализация повреждений склеры.

	Локализация дефектов склеры
	Верхне-внутренний квадрант	Верхне-наружный квадрант	Нижне-внутренний квадрант	Нижне -наружный квадрант	под мышцами
					Прямые	Косые
					наружная	верхняя	внутренняя	нижняя	верхняя	нижняя
Число	16	21	2	9	2	2	1	0	0	0

Для определения объема хирургического вмешательства оценивали состояние внутриглазных структур, костной орбиты и ее содержимого (табл. № 9).

Таблица № 9. Патология внутриглазных структур, костной орбиты и ее содержимого.

Группы больных	Подгруппы больных	Патология внутриглазных структур, костной орбиты и ее содержимого
		Патология хрусталика	Гемофтальм	Изменения зрительного нерва	Переломы стенок орбиты
I группа	1	5	8	2	1
	2	5	3	-	2
II группа	1	4	21	3	8
	2	3	17	1	3
Итого	14	48	6	14

Соответственно клинической картине, по данным КТ, патология хрусталика была выявлена в 14 случаях (понижение плотности хрусталика до полной невозможности ее визуализации), хрусталик не дифференцировался - у 4 больных. Гемофтальм выявлен у 46 больных, соответственно срокам после травмы, плотность стекловидного тела была неравномерно повышенной и варьировала от 35 до 95 единиц Н. Повреждения зрительного нерва были выявлены в 6 случаях, в одном случае - отрыв зрительного нерва и в 5 случаях утолщение склерального конца зрительного нерва по сравнению со здоровым глазом. Переломы стенок орбиты были выявлены у 14 больных, переломы трех стенок орбиты: верхней, внутренней и нижней - в 1 случае, переломы нижней и внутренней стенок орбиты - в 5 случаях, изолированный перелом нижней стенки орбиты отмечался у 4 больных, внутренней стенки - у 3 больных, наружной стенки орбиты - у 1 больного. Из них со смещением в соответствующую пазуху (от 2мм до 7 мм) - у 5 больных.

Наблюдалась асимметрия глубины передней камеры при сравнении здорового и поврежденного глаза (в 16 случаях), и изменение экстраокулярных мышц в виде их утолщения (в 8 случаях). Однако данные изменения не оказались информативно достоверными при склеральных разрывах.

Подробный анализ снимков с учетом локализации, протяженности разрыва, сопутствующих изменений внутриглазных структур, костной орбиты и ретробульбарного пространства, позволял составить план хирургического лечения.

У 48 пациентов, у которых на КТ-граммах выявлены признаки повреждения склеры, была проведена ревизия и хирургическая обработка или реобработка склеры. Разрез конъюнктивы проводили в квадранте, соответствующем локализации повреждения склеры на КТ - граммах.

Тщательная отсепаровка конъюнктивы в месте склерального разрыва явилась важным моментом для полноценной ревизии склеры. При проведении ревизии склеры, 26 больным с разрывами, которые начинались в 5.5-18 мм от лимба, важное значение имел осмотр склеры под мышцами, в связи с анатомическими особенностями прикрепления прямых и косых экстраокулярных мышц. Распространение и\или локализацию разрывов под мышцами выявили 5 случаях, из них из них - в 2 случаях под наружной, в 2 случаях - под верхней, в 1 случае - под внутренней прямыми мышцами. В 17 случаях разрывы локализовались в приделах 5.5 - 18 мм от лимба. Из них перпендикулярно или косо относительно лимба в 12 случаях, концентрически относительно лимба в 5 случаях, а в 9 случаях разрывы начинались в 5,5 - 18 мм от лимба и распространялись дальше, к заднему полюсу глаза.

При разрывах склеры, которые по данным КТ локализовались (22 случая) или распространялись (9 случаев) к заднему полюсу глаза далее 18 мм от лимба, после тщательной отсепаровки конъюнктивы, для осмотра и обработки разрыва на всем его протяжении, мы применяли метод зеркальной диагностики с помощью офтальмологического шпателя. Обработку проводили предложенными нами инструментами: офтальмологический пинцет (решение о выдаче патента на изобретение №2005137500\14(041892) от 25.12.2006) и офтальмологический иглодержатель (решение о выдаче патента на изобретение №2005137502\14(041894) от 09.01.2007). Для этого, офтальмологическое зеркало заносили между отсепарованной конъюнктивой и склерой, таким образом, что в зеркале можно было визуализировать разрыв склеры. На склеральную рану накладывали узловые швы № 8/0 с шагом 2 мм. Пинцет за счет удлиненных бранш, и изогнутой по дуге рабочей части с уменьшенным дополнительным изгибом, позволяет надежно фиксировать ткани, а иглодержатель из-за изгиба удлиненных рабочих частей позволяет учесть кривизну глазного яблока. Перечисленные свойства данных инструментов дают возможность визуального контроля и наложения швов в труднодоступных местах глазного яблока. Расширение конъюнктивального разреза и наложение узловых швов также проводили ступенчато, что давало возможность обработать рану без лишнего натяжения уздечных швов, избежать осложнений в виде выпадения внутренних оболочек и стекловидного тела в рану.

У 30 больных из подгруппы 1, которые ранее находились на стационарном лечение в других медицинских учреждениях и в институт поступили в разные сроки после травмы, при ревизии склеры наблюдали неполную и некачественную обработку склеральных разрывов. Из них в 23 случаях выявлена неполная обработка склеры, а в 7 случаях, при локализации разрывов в 5.5 - 18 мм от лимба, мы наблюдали некачественную обработку разрывов - шаг между швами составлял более 2 мм, швы порядка 4/0-6/0, что вызывало инвагинацию краев раны, зияние раны между швами. В 4 случаях необработанная часть разрывов была прикрыта экстраокулярными мышцами. В 4 случаях разрывы, которые локализовались дальше 18 мм от лимба, были обработаны частично. Выпадения оболочек и стекловидного тела в этой группе наблюдали в 11 случаях, из них ущемление оболочек между краями обработанной раны имело место в 5 случаях.

Локализация и протяженность разрывов определяли выбор метода операции:

· при локализации разрывов дальше 18 мм от лимба, после вышеописанного метода ревизии и обработки склеры проводили пломбирование поврежденного участка склеры углеродной двухкомпонентной пломбой (приоритетная справка №2007111177 от 27.03.2007);

· при локализации разрыва в пределах 5.5 - 18 мм от лимба, а также при их распространении дальше, к заднему полюсу глаза - пломбирование полиэфирным офтальмологическим полотном.

· при локализации разрыва в 5.5 - 18мм от лимба с дефицитом ткани проводили аутосклеропластику с покрытием склеральной зоны хирургического вмешательства также полиэфирным офтальмологическим полотном (приоритетная справка №2007111174 от 27.03.2007.);

Углеродная двухкомпонентная пломба состоит из двух частей:

1) опорный элемент - представляет собой жесткую пластину, изготовленную из перфорированного углепластика. Пластина имеет радиус кривизны, соответствующий средней кривизне радиуса поверхности глазного яблока (24 мм);

2) углеродный войлок.

Форма и размер опорной части имплантата были различной, в зависимости от формы, локализации и размера разрывов склеры. При линейных разрывах, обращенных перпендикулярно или косо относительно плоскости лимба (13 больных) с локализацией разрыва в заднем полюсе глазного яблока опорный элемент пломбы имел треугольную форму с округленными краями. Ширина широкой части опорного элемента была 8 - 12мм, длина зависела от протяженности разрыва и превышала размер разрыва на 5-6 мм. Опорную часть пломбы укладывали поверх обработанного склерального разрыва таким образом, чтобы опорный элемент полностью закрывал разрыв, и фиксировали к эписклере П-образными швами, проводя иглу через перфорации. Изначально пломбу фиксировали 2-3-мя швами. Их накладывали у основания опорной части, а один шов накладывали в середине пломбы. После того как опорный элемент был предварительно фиксирован, между опорным элементом и склерой размещали углеродный войлок, заводя его с помощью пинцета с нефиксированной стороны опорного элемента и распределяя равномерно на всем протяжении разрыва под опорным элементом. После этого накладывали шов на середине нефиксированной стороны опорного элемента.

При локализации разрыва в парапапиллярной зоне (2 больных), пломба имела- Y-образную форму. Опорный элемент пломбы клали таким образом, чтобы он перекрывал разрыв на всем протяжении и зрительный нерв локализовался между двумя частями опорного элемента. Во избежание сдавления зрительного нерва в опорном элементе, с внутренней стороны бифуркации предварительно вырезали ложе круглой формы. Для фиксации данной пломбы достаточно было наложить три П-образных шва, на одной из трех частей, в доступной для хирурга зоне. Углеродный войлок размещали под той частью опорного элемента, который закрывал разрыв.

При локализации разрыва параллельно лимбу и дальше 18 мм от него (7 пациентов), использовали пломбу, опорный элемент которой имел дугообразную форму. Ширина опорного элемента 8-12 мм, длина превышала длину разрыва на 4 мм. Пломбу фиксировали с трех сторон П-образными швами, оставляя обращенную к лимбу часть отрытой для размещения углеродного войлока. После его введения накладывали один шов по середине края опорного элемента с лимбальной стороны. Объем углеродного войлока в каждом случае дозировали индивидуально, до плотного прилегания его к склере. Дугообразная форма опорного элемента пломбы, дает возможность достичь надежной фиксации имплантата при наложении швов на опорный элемент пломбы в доступной для хирурга зоне. Благодаря свойствам углеродного войлока, изменяя объем пломбы, можно достичь желаемого контакта пломбы со склерой.

При разрывах склеры, локализующихся в пределах 5,5 - 18 мм от лимба (6 больных), а также при разрывах склеры, распространяющихся к заднему полосу глаза (10 больных), после обработки склеры, зону повреждения закрывали с помощью полиэфирного полотна, содержащего доксициклин. Полиэфирное полотно укладывали таким образом, чтобы он покрывал всю зону склерального разрыва, и здоровую часть склеры на 1-2 мм с каждой стороны. Полотно фиксировали швами к эписклере.

При необработанных разрывах склеры, локализовавшихся в 5,5 - 18мм от лимба, в ходе ревизии были обнаружены размозженные края и дефицит ткани у 3 больных. Еще у 8 больных при подобной локализации разрывов после некачественной обработки склеры, поступивших в институт в поздние сроки после травмы (более 3 cуток), при реобработке адаптировать края склерального разрыва с помощью наложения швов оказалось невозможным, из-за их деформации и сморщивания (вторичный дефицит ткани). Для герметизации разрывов с дефицитом ткани проводили аутосклеропластику, в последующем закрывая склеру в зоне вмешательства с помощью полиэфирного офтальмологического полотна, содержащего доксициклин.

Для проведения аутосклеропластики, по краям поврежденой склеры с противоположных сторон выкраивали два П-образных лоскута, обращенных основанием к разрыву. Размер основания каждого лоскута составлял 1\2 протяженности повреждения склеры. Склеральные лоскуты располагались друг от друга на ширине основания. Лоскуты перекидывали, укрывая разрыв, и фиксировали их к краям разрыва противоположной стороны и между собой. После этого всю склеральную область хирургического вмешательства покрывали полиэфирным офтальмологическим полотном, пропитанным доксициклином, таким образом, чтобы оно перекрывало зону склерального вмешательства на 1-2 мм со всех сторон и фиксировали его швами к эписклере.

Закрытие разрывов по вышеописанной методике дает возможность при обработке разрывов с дефицитом ткани, а также при проведении реобработки в более поздних сроках, избегать осложнений в постоперационном периоде. Способ формирования и фиксации лоскутов склеры позволяет закрыть дефект без натяжения ткани. Используемый материал способствует надежной герметизации разрыва. Доксициклин препятствует инфекционным осложнениям, что является очень важным моментом при обработке и реобработке разрывов, при выпадении и ущемлении внутриглазных оболочек в ране. Данная методика, за счет прорастания и постепенного замещения имплантата соединительной тканью, дает возможность профилактики такого осложнения, как формирование стафиломы в месте повреждения склеры.

У 6 пациентов с учетом времени после травмы и состояния выпавших оболочек производили их вправление в сроки до 3-5 дней. В 5 случаях нежизнеспособные оболочки иссекали и ограничивали объем реконструктивных операций.

У 23 больных при гифеме, которая препятствовала визуализации глубжележащих сред и способствовала имбибиции роговицы, проводили обработку склерального разрыва с укреплением склеры, промывание передней камеры и последующий осмотр состояния сред глазного яблока. В 5 случаях при травматической катаракте или при выпадении хрусталиковых масс в переднюю камеру выполняли факоаспирацию или факоэмульсификацию. Проведенные операции представлены в таблице №10.

Таблица № 10. Проведенное хирургическое лечение.

Вид хирургического вмещательства	количество
Обработка укреплением углеродным имплантатом	13
Обработка укреплением углеродным имплантатом + промывание п\к	4
Обработка укреплением углеродным имплантатом + вправление выпавших оболочек + промывание п\к	3
Обработка укреплением углеродным имплантатом + вправление выпавших оболочек + промывание п\к + удаление поврежденного хрусталика	1
Обработка укреплением углеродным имплантатом + промывание п\к + удаление поврежденного хрусталика	1
Обработка склеры с укреплением полиэфирным полотном	8
Обработка склеры с укреплением полиэфирным полотном + промывание п\к	2
Обработка склеры с укреплением полиэфирным полотном + промывание п\к + вправление выпавших оболочек	4
Обработка склеры с укреплением полиэфирным полотном + вправление выпавших оболочек + промывание п\к + удаление поврежденного хрусталика	1
Аутосклеропластика с укреплением склеры укреплением полиэфирным полотном	4
Аутосклеропластика с укреплением склеры укреплением полиэфирным полотном+ промывание п\к	4
Аутосклеропластика с укреплением склеры укреплением полиэфирным полотном + вправление выпавших оболочек + промывание п\к	1
Аутосклеропластика с укреплением склеры укреплением полиэфирным полотном + промывание п\к + удаление поврежденного хрусталика	1
Аутосклеропластика с укреплением склеры укреплением полиэфирным полотном + вправление выпавших оболочек + промывание п\к + удаление поврежденного хрусталика	1

Первичную хирургическую обработку склерального разрыва провели 15 больным, первично отсроченную - 3 больным, реобработку склеры в разные сроки после травмы (>2 - 14 суток) - 30 больным.

В послеоперационном периоде оценку состояния глазного яблока проводили с помощью визометирии, тонометрии, биомикроскопии и ультразвуковой эхографии.

Отсутствие светоощущения («0») наблюдали у 3 больных, неправильную светопроекцию - у 16, правильную светопроекцию - у 25, и остроту зрения 0,01-0,05 у 4 пациентов. Незначительное улучшение зрительных функции было связано с улучшением состояния оптических сред после оперативного лечения.

Внутриглазное давление в пределах нормы (17-22 мм. рт. ст.) в послеоперационном периоде выявлено у 39 больных, 14-16 мм.рт.ст - у 5 больных, 10-13 мм.рт.ст - у 3 больных, ниже 10 мм.рт.ст - у 1 больного.

При ультразвуковой эхографии передне-задний размер (ПЗО) в пределах нормы (24 - 20 мм) наблюдали в 41 случае, 17-20 мм - у 7 больных. С помощью УЗИ оценивали также состояние стекловидного тела, сосудистой оболочки и сетчатки. Гемофтальм в разных стадиях выявлен у 45 больных, грубое швартообразование отмечено у 8 больных. Отслойку сосудистой оболочки наблюдали в 6 случаях, отслойку сетчатки в 16 случаях. Особое внимание уделяли выявлению деформации контуров глаза. Однако во всех случаях проведенного лечения грубая деформация глазного яблока не выявлена.

Из-за полиморфизма патологических изменений глазного яблока и взаимосвязи изменений структур глаза вследствие тяжелой контузии с разрывом склеры, возникала необходимость индивидуального подхода для определения сроков и объема оптико-реконструктивной хирургии. Проведенное лечение позволило предложить оптико-реконструктивные операции 36 пациентам: факоэмульсификация была проведена в 9 случаях, иридопластика - в 11 случаях, витректомия - в 26 случаях, циркулярное вдавление склеры - в 5 случаях в разные сроки после травмы.

Оценку состояния глазного яблока после вышеуказанных операций проводили с помощью визометирии, тонометрии, биомикроскопии и ультразвуковой эхографии в разные сроки после вышеуказанных хирургических вмешательств. Средний срок наблюдения составил 1,5 года (26 дней-30 месяцев).

В результате проведенного лечения правильную светопроекцию наблюдали у 3 больных, 0,01-0,05 - у 13 больных, 0,05-0,2 - у 15 больных, 0,3-0,6 - у 9 больных, 0,7-0,9 - у 1 больного. Внутриглазное давление и ПЗО в пределах нормы отмечено у 41 больного.

У 6 больных в разные сроки после травмы (26 дней - 14 месяцев), в связи с тяжелыми посттравматическими изменениями глазного яблока и выявлением сенсибилизации к тканям глаза при иммунологическом исследовании, была проведена энуклеация. Из них 4 пациента (8%) поступили в институт с обработанным разрывом в срок более чем 6 суток после травмы; 2 больных (4%) поступили в институт с необработанным разрывом. При КТ - исследовании были также выявлены признаки повреждения целостности склеры и в одном случае отрыв зрительного нерва.

В итоге проведенного лечения функциональные результаты удалось получить у 76% пациентов, правильную светопроекцию наблюдали у 6% больных. Глаз сохранили как анатомический орган у 3 больных (6%), удаление глазного яблока было проведено у 6 больных (12%).

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что в 10,3% случаев причиной развития субатрофии глазного яблока при контузионной травме и последующей энуклеации было невыполнение или низкое качество хирургической обработки разрывов склеры, локализующихся в экваториальной, постэкваториальной зоне и области заднего полюса глазного яблока (задних разрывов склеры). Это свидетельствует о несовершенстве существующих методов диагностики и хирургической обработки разрывов склеры подобной локализации.

2. Подтверждено отсутствие достоверных клинических признаков, характерных для задних разрывов склеры, что делает невозможной их дооперационную полноценную диагностику.

3. Доказано, что наиболее информативным методом диагностики задних разрывов склеры при тяжелых контузиях является компьютерно-томографическое исследование, которое дает возможность выявить признаки нарушения целостности склеральной капсулы глаза, а также оценить состояние внутриглазных структур, костной орбиты и орбитального содержимого в целом в разные с...