Эффективность различных по продолжительности и составу курсов сульфидной бальнеопелоидотерапии больных гипертонической болезнью на курорте

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Пермский государственный медицинский университет

им. академика Е.А. Вагнера»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Эффективность различных по продолжительности и составу курсов сульфидной бальнеопелоидотерапии больных гипертонической болезнью на курорте

14.03.11-Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Петухова Ирина Викторовна

Пермь -2016.

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Владимирский Евгений Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Рыболовлев Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

Защита диссертации состоится

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « » 2016 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор В.К.Фролков

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы.

Артериальной гипертонией, являющейся важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, страдает около 40% взрослого населения РФ. Среди различных форм артериальной гипертонии преобладает гипертоническая болезнь (синоним- эссенциальная артериальная гипертензия), составляющая более 90% всех случаев (Диагностика и лечение артериальной гипертонии, клинические рекомендации, Москва, 2013 год). В качестве немедикаментозной терапии гипертонической болезни традиционно применяется санаторно-курортное лечение. Существующие программы курортного лечения разработаны для 21-дневных курсов (Пономаренко Г.Н., 2005г., Князева Т.А., Бадтиева В.А., 2008г.). В связи с экономическими особенностями последних десятилетий продолжительность курса курортного лечения в 80-90 % случаев составляет 14 дней. Имеется положительный опыт 14-дневной сульфидной гипотензивной бальнеопелоидотерапии на курорте «Ключи» Пермского края, но эффекты и механизмы действия таких курсов лечения изучены недостаточно (Владимирский Е.В., Рыболовлев Е.В., 2006г.). К сожалению, при укорочении длительности лечения возможно снижение лечебно-профилактического потенциала бальнеопелоидотерапии. Кроме того, известно, что сульфидная бальнеотерапия имеет недостатки, которые могут отрицательно влиять на её гипотензивный эффект: повышение симпатического тонуса, низкая эффективность у больных с гиперкинетическим типом кровообращения и исходной симпатикотонией (Тишаков А.Ю., Пономаренко Г.Н., Бобров Л.Л., 2005г.). Также на эффект курортного лечения негативно влияют инсулинрезистентность и дислипидемия, приводящие к нарушению гомеостатических процессов, и как следствие, саногенетических реакций (В.К.Фролков, 1994г.), эти факторы чаще встречаются у пациентов гипертонической болезнью, страдающих ожирением и табакокурением. Всё это требует научного обоснования применения укороченных до 14 дней курсов сульфидной бальнеопелоидотерапии гипертонической болезни и поиск путей повышения их эффективности, а также делает актуальным изучение влияния ожирения и табакокурения на эффективность лечения. В целях потенцирования гипотензивного эффекта возможна комбинация укороченного курса бальнеопелоидотерапии с аппаратной физиотерапией. Известна методика лечения больных гипертонической болезнью с помощью магнитопунктуры переменным магнитным полем с помощью аппарата «Магнис», разработанная Е.В. Рыболовлевым (1990г.). Доказано, что локальная магнитотерапия обладает гипотензивным, симпатолитическим действием, нормализует гемодинамику, в том числе при гиперкинетическом типе кровообращения. При включении её в укороченный курс возможно потенцирование гипотензивного действия за счет нивелирование отрицательных эффектов сульфидной бальнеопелоидотерапии. В связи с этим представляет интерес изучение эффективности укороченных до 14 дней курсов сульфидной бальнеопелоидотерапии с включением локальной магнитотерапии у больных гипертонической болезнью.

Цель работы: научное обоснование эффективности укороченного до 14 дней комплекса лечения больных гипертонической болезнью с применением сульфидной бальнеопелоидотерапии и локальной магнитотерапии переменным магнитным полем.

Задачи исследования:

1) Оценить динамику жалоб, офисного артериального давления, показателей суточного мониторирования артериального давления и электрокардиографии, центральной гемодинамики с учетом её типов, вегетативной регуляции, функции эндотелия, липидного спектра крови, уровня тревожности и кардиоваскулярного риска у больных гипертонической болезнью при 21-дневном и 14-дневных курсах сульфидной бальнеопелоидотерапии с включением локальной магнитотерапии переменным магнитным полем и без неё, а также оценить отдаленный эффект лечения.

2) Провести сравнительную оценку эффективности 21-дневных и 14-дневных курсов сульфидной бальнеопелоидотерапии гипертонической болезни и 14-дневного курса с включением локальной магнитотерапии переменным магнитным полем.

3) Провести анализ гипотензивного эффекта сульфидной бальнеопелоидотерапии в зависимости от наличия ожирения и табакокурения у больных гипертонической болезнью.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка гипотензивного действия 21-дневного и 14-дневного курсов курортного лечения с использованием лечебных комплексов из маломинерализованных сульфидных ванн и аппликаций иловой сульфидной грязи на воротниковую зону. Установлено, что 21-дневный курс курортной терапии вызывает снижение АД в течение последующих 6 месяцев, нормализует суточную вариабельность АД, уменьшает тревожность, эндотелиальную дисфункцию, снижает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, обладает гипохолестеринемическим действием. Укорочение курортного лечения до 14 дней уменьшает выраженность и продолжительность гипотензивного действия, а также положительное влияние на вегетативную нервную систему, нивелирует эндотелий-протективный и гипохолестеринемический эффект. Впервые установлено, что включение локальной магнитотерапии в укороченный курс сульфидной бальнеопелоидотерапии потенцирует гипотензивный эффект, усиливает влияние лечения на гемодинамические, вегетативные, эндотелиальные механизмы регуляции артериального давления. Обнаружено, что табакокурение и ожирение уменьшают гипотензивное действие сульфидной бальнеопелодотерапии, включение в 14-дневный лечебный комплекс локальной магнитотерапии снижает эти негативные влияния.

Практическая значимость.

Доказана возможность применения в курортной практике укороченного курса сульфидной бальнеопелоидотерапии гипертонической болезни с включением локальной магнитотерапии. Разработан и внедрен в практическое здравоохранение 14-дневный лечебный комплекс из сульфидных ванн с концентрацией сероводорода 120 мг/л, аппликаций иловой сульфидной грязи на воротниковую зону в сочетании с локальной магнитотерапией переменным магнитным полем в количестве 10-ти процедур. Предложенный метод обладает гипотензивным эффектом, корригирует дисфункцию эндотелия, уменьшает гиперкинез сердца и симпатические влияния, снижает общий сердечно-сосудистый риск. Выявлено, что табакокурение и ожирение приводят к уменьшению эффективности курортного лечения гипертонической болезни.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Курс сульфидной бальнеопелоидотерапии в течение 21-го дня у пациентов с гипертонической болезнью приводит к гипотензивному, симпатолитическому, липидкорригирующему и седативному действию, снижению общего периферического сопротивления сосудов, улучшению функции эндотелия, снижению общего сердечно-сосудистого риска. Гипотензивный эффект удерживается 6 месяцев.

2. Укорочение продолжительности лечения до 14 дней приводит к уменьшению гипотензивного и симпатолитического эффектов. При эукинетическом типе кровообращения происходит снижение общего периферического сопротивления с одновременным нарастанием сердечного индекса. Нивелируется влияние на липидный обмен, функцию эндотелия и общий сердечно-сосудистый риск. При укороченном до 14 дней курсе сульфидной бальнеопелоидотерапии гипотензивное действие сохраняется 3 месяца.

3. Включение локальной магнитотерапии от аппарата «Магнис» в укороченный 14-дневный курс сульфидной бальнеопелоидотерапии приводит к повышению эффективности лечения, приближая его к 21- дневному курсу курортной терапии. Это проявляется увеличением гипотензивного, симпатолитического и седативного эффектов, уменьшением дисфункции эндотелия, снижением сердечного выброса у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения и периферического сопротивления сосудов при эукинетическом типе кровообращения, уменьшением общего сердечно-сосудистого риска. При этом гиполипидемическое действие не восстанавливается, гипотензивный эффект сохраняется 6 месяцев.

4. Модифицируемые сердечно-сосудистые факторы риска: табакокурение и ожирение снижают эффективность сульфидной бальнеопелоидотерапии гипертонической болезни. Включение локальной магнитотерапии уменьшает негативное действие этих факторов риска при укороченном до 14 дней курсе сульфидной бальнеопелоидотерапии.

Внедрение результатов диссертационной работы.

Методики лечения больных внедрены в практику курорта «Ключи». Результаты данного исследования используются в процессе преподавания на кафедре факультетской терапии №1 с курсом физиотерапии факультета дополнительного образования Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера.

Степень личного участия.

Автором проводился отбор больных, сбор жалоб, анкетных данных, физикальное исследование, оценка результатов лабораторно-инструментальных исследований, статистическая обработка данных, анализ литературы по теме исследования, оформление диссертации.

Апробация работы.

Результаты работы были представлены на международном конгрессе «Здравница-2009», VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», Российском симпозиуме «Актуальные проблемы современной курортологии», Ключи-Пермь, 2009г., на научной сессии ГОУ ВПО ПГМА в 2010г., научно-практической конференции, посвящённой 185-летию курорта Ключи: «Современная курортология: наука и практика», 2011г; на первом Международном конгрессе «Санаторно-курортное лечение» март 2015г.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, 4 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, раздел в монографии.

Объем и структура диссертационной работы.

Работа изложена на 145 листах. Диссертация включает в себя 5 глав, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы состоит из 214 пунктов, текст иллюстрирован 9 рисунками и 41 таблицей.

Материалы и методы исследования.

В исследование участвовало 120 человек: 62 женщины и 58 мужчин. Средний возраст пациентов -- 53,9±0,71 лет. У 68 пациентов была верифицирована I стадия болезни, II стадия - у 52; больных с АГ 1 степени было 74, а 2 степени- 46 пациентов.

Критерии включения в исследование: гипертоническая болезнь I и II стадии, АГ 1 и 2 степени, риск 0-3, согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: симптоматическая артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертония 3 степени, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, клинически значимые нарушения ритма и проводимости, пороки сердца, патологический климакс, сахарный диабет, регулярный прием веществ, повышающих артериальное давление, а также другие общие противопоказания для лечения на курорте.

Методы исследования.

Больные поступали на курорт с верифицированным диагнозом: гипертоническая болезнь I или II стадии, артериальная гипертензия 1 или 2 степени, риск 0-3. Для оценки эффективности терапии проводилось обследование до и после лечения, через 3 и 6 месяцев. Проводился сбор жалоб, анкетирование по опроснику Спилбергера.

Инструментальные методы исследования. С помощью комбинированного аппарата суточного мониторирования электрокардиограммы и артериального давления "КАРДИОТЕХНИКА-04-АД-3 (М)" в течение суток до и после лечения исследовались уровень артериального давления, показатели вариабельности артериального давления и нагрузки давлением, а также вариабельности ритма сердца, при этом использовался показатель временной области - pNN50 - доля смежных RR интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50 мсек, а также спектральные показатели (мс2) по следующим частотным диапазонам: очень низких частот (VLF) -0,0033-0,04 Гц, низких частот (LF) - 0,04-0,15 Гц , высоких частот (HF) - 0,15-0,4 Гц, оценивалось соотношение симпатических и парасимпатических влияний - LF/HF. Для эхокардиографического исследования сердца и плечевой артерии (оценивалась эндотелий-зависимая вазодилатация по методике D. Celemajer и соавт.) использовался аппарат «ALOKA -3500».

Лабораторные исследования. Исследовались общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: показатели липидного спектра, креатинин, глюкоза; агрегация тромбоцитов.

Методы лечения:

1. Общие ванны с использованием низкоминерализованной сероводородной воды «Ключи» (скважина 2/28) из водоносного горизонта, расположенного на глубине 90-220 метров, с концентрацией сероводорода 120 мг/л, температура 36,0 ъС, экспозиция 8-10 минут, через день. Гидрохимическая формула воды:

(Н₂S+HS)120,0M 2,96 SO₄ 56 Cl 28 НСО₃ 16 Т°- 6 рН 7,8

(Na+К) 48 Мg 27 Са 25

2. Аппликации маломинерализованной иловой сульфидной грязи на воротниковую зону температурой 37-38 °С, экспозиция 10-15 минут, через день.

Химическая формула грязевого раствора:

М 1,7 НСО₃ 91 SO₄ 8 рН 7,4-8,3

Са 60 Mg 26 (Na+Ca) 14

3. Локальная магнитотерапия (10 сеансов): воздействие на биологически активные точки шень-мэнь (С7) и хэ-гу (G1-4) переменным магнитным полем индукцией 20 мТл с экспозицией на каждую точку 15 секунд. Магнитотерапия проводилась с помощью аппарата низкочастотной локальной магнитотерапии «Магнис».

4. Фармакологическая гипотензивная терапия была назначена на досанаторном этапе.

Дизайн исследования. Изучено 120 больных, которые зависимости от варианта лечения были разделены на 3 группы по 40 человек путем последовательной рандомизации.

1 группа исследования - в течение 21 дня применялась диета №10, комплекс сульфидной бальнеопелоидотерапии: общие сероводородные ванны через день с концентрацией сероводорода 120 мг/л, температурой воды 36,0°С, экспозицией 8-10 минут; аппликации иловой сульфидной грязи на воротниковую зону температурой 37-38°С при экспозиции 10-15 минут, через день.

2 группа - курс лечения был укорочен до 14 дней.

Группа 3 - в укороченный курс лечения была включена локальная магнитотерапия: воздействие на биологически активные точки шень-мэнь (С7) и хэ-гу (G1-4) переменным магнитным полем индукцией 20 мТл от аппарата Магнис с экспозицией на каждую точку 15 секунд (10 процедур).

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 6.0. Данные представлены в виде средней арифметической величины (М)±стандартная ошибка (m). Статистическую оценку достоверности полученных данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента, а также непараметрическими методами (Манна-Уитни, Вилкоксона). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 и менее. Для сравнения групп использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Для выявления влияния ожирения, табакокурения, длительности лечения и количества процедур магнитотерапии на лечебный эффект был использован метод логистической регрессии.

Результаты исследования. В 1 группе исследования после лечения жалобы у больных исчезли, уменьшился уровень тревожности.

Таблица 1. Динамика показателей суточного мониторирования АД при 21-дневной бальнеопелоидотерапии.

*- достоверность различий, р<0,05. 1- систолическое артериальное давление. 2- диастолическое артериальное давление. 3 - индекс времени.

Снизилось офисное систолическое (на 25,6±0,21 мм рт., р<0,05) и диастолическое АД (на 12,6±0,29 мм рт. ст., р<0,05). Гипотензивный эффект терапии подтверждает динамика показателей суточного мониторирования АД (таблица 1). Изучено влияние табакокурения и ожирения на гипотензивный эффект. Более выраженное снижение систолического АД произошло в подгруппе без факторов риска: днем- на 23,9±1,52 мм рт. ст.; ночью - на 27,1±1,65 мм рт. ст.; а диастолическое АД уменьшилось днем на 12,7±0,83 мм рт.ст. (р<0,05), ночью- на 13,6 ±0,74 мм рт.ст. (р<0,05). У больных с ожирением днем Д (разность средних значений изучаемого показателя до и после лечения) систолического АД составила 18,3±1,29 мм рт.ст. (р<0,05), ночью -16,5±0,69 мм рт.ст. (р<0,05), Д диастолического АД днем была 7,9 ±0,78 мм рт.ст. (р<0,05), ночью- 4,83 ±0,41 мм рт.ст. (р<0,05). У пациентов, курящих табак, в сравнении с больными без этого фактора риска различий не выявлено.

У пациентов с нарушением суточного ритма АД по типу «нон диппер» повысился суточный индекс систолического АД (с 4,6±0,22 до 7,9±0,15; р<0,05) и диастолического АД (с 4,7±0,25 до 10,6±0,12; р<0,05). У «найт пикеров» также произошел прирост суточного индекса как систолического (с -2,8±0,54 до 5,7±0,23; р<0,05), так и диастолического АД (с -2,1±0,28 до 7,9±0,19; р<0,05).

Таблица 2. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ при 21-дневном курсе бальнеопелоидотерапии.

*- значимость различий, р<0,05; ^?- ЧСС с исходным значением 80 ударов в мин. и более.

При изучении вариабельности ритма сердца обнаружено уменьшение LF, нарастание HF, снижение ваго-симпатического соотношения LF/HF с достижением нормальных значений (таблица 2). У больных с исходной ЧСС 80 в мин. и более выявлено её снижение (таблица 2).

Исследование эндотелиальной функции выявило прирост диаметра плечевой артерии с 3,6±0,01% до 8,3±0,06% (р<0,05). По данным эхо-кардиографии в 1 группе незначительно увеличился показатель диастолической функции Е/А. У больных с эукинетическим типом гемодинамики (n=33) уменьшился сердечный индекс (с 2,5±0,01 до 2,39 ±0,02 л/мин/мІ, р<0,05) и общее периферическое сопротивление (с 2214,01±32,34 до 1737,40 ±23,45 дин*с*см^-5, р<0,05). При исходной гиперхолестеринемии снизился уровень общего холестерина (с 4,6±0,03 до 4,2±0,02 ммоль/л, р<0,05), а также количество триглицеридов (с 2,7±0,01 до 2,2±0,03 ммоль/л, р<0,05). Выявлен гипоагрегационный эффект (динамика агрегации тромбоцитов: 10,08±0,02 до 13,01±0,04 сек., р<0,05). Снизился уровень креатинина с 88,9±0,71 мкмоль/л до 68, 14±0,23 (р<0,05), увеличилась скорость клубочковой фильтрации (с 72,6±0,91 до 98, 8±0,05 мл/мин./1,73м3, р<0,05, формуле MDRD). Уменьшился кардиоваскулярный риск (снижение баллов по SCORE с 6,3±0,08 до 1,2±0,03; р<0,05). Выявлено, что длительность гипотензивного эффекта и низкий уровень тревожности при 21-дневном курсе лечения сохраняются 6 месяцев.

Таким образом, 21-дневная сульфидная бальнеопелоидотерапия обладает гипотензивным, эндотелий-протективным, гиполипидемическим эффектами, нормализует вегетативный баланс, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, уменьшает диспропорциональность соотношения ночного и дневного АД, суммарный кардиоваскулярный риск. Обнаружено негативное влияние табакокурения и ожирения на гипотензивное действие 21-дневной сульфидной бальнеопелоидотерапии. Гипотензивный эффект сохранялся 6 месяцев.

Во 2 группе исследования под влиянием 14-дневного курса наблюдалось купирование жалоб. Уровень тревожности не изменился. Снизилось офисное систолическое (на 10,2±0,18 мм рт.ст., р<0,05) и диастолическое АД (на 10,0±0,10 мм рт. ст., р<0,05). Суточное мониторирование АД подтвердило гипотензивный эффект (таблица 3). У курящих табак больных снижения диастолического АД днем не зарегистрировано. У больных с ожирением не было динамики систолического АД днем, а также диастолического АД днем и ночью.

Таблица 3. Основные показатели суточного мониторирования АД до и после укороченного до 14 дней курса бальнеопелоидотерапии.

*- достоверность различий, р<0,05. 1- систолическое артериальное давление. 2- диастолическое артериальное давление. 3 - индекс времени.

бальнеопелоидотерапия гипертонический сульфидный

При исходном нарушении суточного ритма АД по типу «нон диппер» вырос суточный индекс систолического (с 3,4±0,05 до 6,9±0,03%, р<0,05) и диастолического АД (с 5,4±0,05 до 12,0±0,03%, р<0,05).

При эукинетическом типе кровообращения снизилось общее периферическое сопротивление (с 2151,1±54,98 до 1651,3±37,93 дин*сек/мл, р<0,05) с одновременным небольшим нарастанием сердечного индекса (с 2,8±0,07 до 3,1±0,11 л/мин/мІ, р<0,05). При гиперкинетическом типе кровообращения изменений показателей не выявлено. Прирост диаметра плечевой артерии не обнаружен (3,3±0,13% до лечения, после - 3,6±0,12%; р>0,05). У пациентов с исходной среднесуточной ЧСС от 80 уд. в мин. и более зарегистрировано её снижение (таблица 4). Изучены показатели вариабельности сердечного ритма: выявлено нарастание pNN50; динамики соотношения LF/HF не зарегистрировано (таблица 4).

Таблица 4. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ при 14-дневном курсе бальнеопелоидотерапии.

^¦-в числителе бодрствование, в знаменателе- сон. ^?- ЧСС с исходным значением 80 ударов в мин. и более.

Выявлено снижение уровня креатинина в пределах коридора нормы (с 94,6±0,04 до 70,2±0,01 мкмоль/л (р<0,05), и нарастание скорости клубочковй фильтрации с 72,6±0,09 до 96,8±0,02 мл/мин./1,73м3, р<0,05 (по формуле MDRD). Показатели липидного спектра крови, агрегации тромбоцитов и кардиоваскулярный риск в результате лечения не изменились.

Таким образом, 14-дневная сульфидная бальнеопелоидотерапия вызывает гипотензивный эффект, увеличение парасимпатических влияний, но не влияет на уровень тревожности и кардиоваскулярного риска, а также нивелирует гиполипидемический и эндотелий-протективный эффекты в сравнении с 21-дневным курсом лечения. Выявлено негативное действие табакокурения и ожирения на гипотензивную эффективность. Длительность эффекта лечения составила 3 месяца.

В 3 группе исследования: после лечения исчезли жалобы, снизилась личностная тревожность (с 1,9±0,02 до 1,2±0,01 баллов, р<0,05).

Таблица 5. Динамика показателей суточного мониторирования АД у больных гипертонической болезнью до и после 14-дневного курса бальнеогрязелечения и магнитотерапии.

*- достоверность различий, р<0,05. 1- систолическое артериальное давление. 2- диастолическое артериальное давление. 3 - индекс времени.

Уменьшилось офисное систолическое (на 24,2±1,36 мм рт. ст., р<0,05) и диастолическое АД (на 16,1±1,07 мм рт. ст., р<0,05). Гипотензивный эффект подтвержден данными суточного мониторирования АД (таблица 5). У курящих табак больных днем систолическое АД снизилось на 10,6±0,73 мм рт. ст., р<0,05, а у пациентов без факторов риска - на 18,5±0,44 мм рт. ст. (р<0,05), ночью соответственно - на 8,3±0,16 мм рт. ст. и на 19,1±0,39 мм рт. ст. (р<0,05; р<0,05); достоверных различий в снижении диастолического АД не выявлено. У пациентов с ожирением днем систолическое АД уменьшилось на 7,6 ±0,14 мм рт. ст., что достоверно меньше, чем у пациентов без данного фактора риска (18,3±0,26 мм рт. ст., р<0,05). Ночью у больных ожирением систолическое АД снизилось на 8,4±0,18 мм рт. ст., что также значительно меньше в сравнении с пациентами без ожирения (17,1±0,17 мм рт. ст., р<0,05). Различий в снижении диастолического АД не выявлено. При нарушении суточного ритма АД по типу «нон диппер» увеличился суточный индекс систолического (с 5,2±0,03 до 8,2±0,04%, р<0,05) и диастолического АД (с 5,6±0,41 до 14,6±0,13%, р<0,05).

Изучена вариабельность сердечного ритма: увеличился показатель pNN50 и НF, снизился уровень LF и соотношение LF/HF (таблица 6). У пациентов со среднесуточным ЧСС от 80 уд. в минуту и более выявлено её снижение (таблица 6). У пациентов с эукинезом произошло снижение общего периферического сопротивления с 2458,5±68,76 до 2014,6±54,48 дин*сек/мл, р<0,05. При гиперкинетическом типе кровообращения уменьшился сердечный индекс (с 3,6±0,02 до 2,9±0,01 л/мин/мІ, р<0,05) и наросло соотношение Е/А (с 1,1±0,01 до 1,2±0,01, р<0,05). При гипокинетическом типе кровообращения увеличилась фракции выброса (с 63,9±0,59 до 73,2±0,15%, р<0,05). Показатели липидного спектра крови не изменились. Выявлено увеличение эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии с 2,64±0,05% до 4,6±0,01 (р<0,05). Установлено снижение уровня креатинина с 91,6±0,60 до 65, 6±0,30 мкмоль/л (р<0,05), нарастание скорости клубочковой фильтрации с 72,6±0,91 до 98,8±0,05 мл/мин./1,73м3, р<0,05 (по формуле MDRD). Снизился кардиоваскулярный риск (с 6,1±0,03 до 3,4±0,02 баллов, р<0,05). Низкий уровень тревожности и гипотензивный эффект сохранялись 6 месяцев.

Таблица 6. Динамика показателей вариабельности ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ при 14-дневном курсе бальнеопелоидотерапии с включением локальной магнитотерапии.

*- достоверность различий, р<0,05; ^¦-в числителе бодрствование, в знаменателе- сон. ^?- ЧСС с исходным значением 80 ударов в мин. и более.

Таким образом, в 3 группе исследования выявлен гипотензивный эффект, снижение уровня тревожности и общего кардиоваскулярного риска, уменьшение диспропорциональности суточных ритмов артериального давления, а так же симпатолитический и эндотелий-протективный эффекты. Выявлено негативное действие табакокурения и ожирения на гипотензивный эффект. Гипотензивный эффект и низкий уровень тревожности сохранялись в течение 6 месяцев.

Сравнительный анализ эффективности различных курсов сульфидной бальнеопелоидотерапии. Выявлен более выраженный гипотензивный эффект при 21-дневном курсе сульфидной бальнеопелоидотерапии, он сопровождался улучшением функции эндотелия, снижением общего периферического сопротивления и сердечного выброса, восстановлением вегетативного баланса. Укорочение курса сульфидной бальнеопелоидотерапии до 14 дней привело к нивелированию эндотелий-протективного и липид- корригирующего эффектов; у пациентов с эукинетическим типом кровообращения снижение общего периферического сопротивления сопровождалось некоторым нарастанием сердечного выброса; влияние на вегетативную нервную систему было менее выраженным (восстановления вегетативного баланса не произошло, но выявлено незначительное нарастание парасимпатических влияний по показателю pNN50), что, очевидно, и привело к уменьшению гипотензивного эффекта. При включении локальной магнитотерапии в укороченный 14-дневный курс лечения увеличился симпатолитический эффект, восстановилось эндотелий-протективное действие, при эукинетическом типе кровообращения снизилось общее периферическое сопротивление без изменений сердечного индекса; появилось снижение этого показателя у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения, что сопровождалось нарастанием гипотензивного эффекта.

Выявлено отрицательное влияние табакокурения и ожирения на гипотензивный эффект, наиболее выраженное при укороченном 14-дневном курсе лечения. В связи с чем необходимо сочетать мероприятия по борьбе с табакокурением и ожирением и санаторно-курортное лечение. Нормализация суточных ритмов АД произошла во всех группах исследования.

Липид-корригирующий эффект был обнаружен только при 21-дневном курсе сульфидной бальнеопелоидотерапии. Кардиоваскулярный риск наиболее значимо снизился при 21-дневном курсе терапии, что было связано с гипохолестеринемическим и гипотензивным действием. В 3 группе исследования получен менее выраженный результат в сравнении с 21-дневным курсом, что увязано с отсутствием влияния на липидный спектр и менее выраженным гипотензивным действием. Во 2 группе исследования кардиоваскулярный риск не изменился. Длительность гипотензивного эффекта при 21-дневном курсе лечения сохраняется 6 месяцев, при укорочении лечебного курса бальнеопелоидотерапии до 14 дней продолжительность эффекта составляет от 3-х до 6-ти месяцев, включение локальной магнитотерапии пролонгирует отдаленный гипотензивный эффект до 6 месяцев.

Для комплексной оценки влияния длительности лечения, включения процедур магнитотерапии, наличия табакокурения и ожирения на эффекты курортного лечения построены уравнения множественной регрессии:

индекс времени диастолического АД (за сутки) = 49,28+ (-0,54*Х1)+

(-1,5*Х2) +(15,86*Х3), р<0,05; эндотелий-зависимая вазодилатация = 4,6 + (0,14*Х1) + (0,22*Х2), р<0,05, где Х1-количество дней лечения, Х2-количество сеансов магнитотерапии, Х3-наличие или отсутствие курения. Выявлено положительное влияние длительности лечения и включения процедур магнитотерапии на гипотензивный эффект (снижение индекса времени) и эндотелий-зависимую вазодилатацию (нарастание эндотелий-зависимой вазодилатации), а также увеличение индекса времени при наличии табакокурения.

Выводы

1. 21-дневный курс сульфидной бальнеопелоидотерапии обусловливает выраженный гипотензивный эффект. При этом значительно снижается нагрузка давлением: индекс времени систолического артериального давления уменьшается на 57,2%, а диастолического- на 70,3%, общее периферическое сопротивление сосудов- на 21,5%, наблюдается липидкорригирующий эффект со снижением исходно повышенного содержания холестерина и триглицеридов в крови, а также тенденция к восстановлению суточного ритма артериального давления по данным суточного мониторирования артериального давления. Это сопровождается уменьшением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, дисфункции эндотелия. Снижается общий кардиоваскулярный риск. Гипотензивный эффект удерживается 6 месяцев.

2. Укорочение курса лечения сульфидной бальнеопелоидотерапии до 14 дней приводит к снижению гипотензивного эффекта в отношении систолического артериального давления в 2,3 раза, а диастолического- в 1,2 раза. Исчезают эндотелий- и липидкорригирующие эффекты, а так же влияние на общий кардиоваскулярный риск. Гипотензивный эффект 14- дневного курса сульфидной бальнеопелоидотерапии угасает в диапазоне от 3-х до 6-ти месяцев.

3. Включение локальной магнитотерапии в 14-дневный курс сульфидной бальнеопелоидотерапии повышает эффективность лечения, приближая её к эффектам 21- дневного курса курортной терапии. Это проявляется увеличением гипотензивного и симпатолитического эффектов, уменьшением дисфункции эндотелия, диспропорциональности суточного ритма артериального давления и общего кардиоваскулярного риска. Так величина снижения систолического артериального давления днем увеличивается в 2,8 раза, уменьшается сердечный индекс у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения, пролонгируется длительность гипотензивного эффекта до 6 месяцев. Однако выраженность гипотензивного эффекта не достигает значений 21-дневного курса, не восстанавливается липидкорригирующее действие бальнеопелоидотерапии.

4. У пациентов, страдающих ожирением и табакокурением эффективность сульфидной бальнеопелоидотерапии гипертонической болезни снижена. Так при 21- дневном курсе лечения у пациентов, страдающих ожирением величина снижения систолического артериального давления уменьшилась в 1,5 раза, диастолического - в 2 раза. Укорочение курса лечения до 14 дней у этих больных приводит к исчезновению гипотензивного эффекта в отношении диастолического артериального давления. Включение в 14-дневный курс лечения локальной магнитотерапии восстанавливает гипотензивный эффект в отношении диастолического артериального давления. При этом у курящих табак пациентов в 1,5 раза нарастает величина снижения систолического артериального давления.

Практические рекомендации.

Разработан лечебный комплекс лечения гипертонической болезни на курорте, длительностью 14 дней, включающий в себя сероводородные ванны минерализацией 2,96 г/л и содержанием сероводорода 120 мг/л, аппликации иловой сульфидной грязи на воротниковую зону через день в сочетании с локальной магнитотерапией ПеМП от аппарата «Магнис» с воздействием на биологически активные точки шень-мэнь (С7) и хэ-гу (G1-4) переменным магнитным полем индукцией 20-22 мТл при экспозиции на каждую точку 15 секунд №10. Применение такого комплекса показано больным гипертонической болезнью I-II стадии, АГ 1-2 степени, группы риска 1-3. Разработанный комплекс рекомендуется применять в лечебной практике санаторно-курортных учреждений.

Публикации по теме диссертации

1. Бородина Е.Н., Владимирский Е.В., Петухова И.В. Стратификация факторов риска сердечно- сосудистых осложнений у мужчин Пермского края, страдающих ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью//«Здоровье семьи- 21 век», 2013г., №2, с. 25- 40.

2. Владимирский Е.В, Петухова И.В., Бородина Е.Н. Комплексное лечение больных гипертонической болезнью на курорте использованием различных по продолжительности курсов сульфидной бальнеопелоидотерапии с включением магнитотерапии и без неё// Фундаментальные исследования. -10.- 2014.-с. 1694-1698.

3. Петухова И.В. Рыболовлев Е.В. Комплексное лечение гипертонической болезни с включением локальной магнитотерапии на курорте «Ключи»// Материалы Международного конгресса «Здравница-2009», 2009.- С. 145.

4. Петухова И.В., Владимирский Е.В., Рыболовлев Е.В. Курортное лечение гипертонической болезни и табакокурение// Нелекарственная медицина.- № 3.-2012, с. 146-148.

5. Петухова И.В., Владимирский Е.В., Рыболовлев Е.В. Пути повышения эффективности укороченных комбинированных курсов сульфидной бальнеопелоидотерапии при гипертонической болезни на курорте// Пермский медицинский журнал.- №2.- 2016, с.76- 81.

6. Петухова И.В., Владимирский Е.В., Фильцагина Т.Н., Гордеева В.Д. Антигипертензивный эффект различных вариантов сульфидной бальнеогрязетерапии// «Здоровье семьи- 21 век», 2012.- №4, электронный ресурс.

7. Петухова И.В., Рыболовлев Е.В. Эффективность комплексного лечения больных гипертонической болезнью с включением локальной магнитотерапии на курорте «Ключи»// Материалы Российского симпозиума. «Актуальные проблемы современной курортологии», 2009.- с.176-181.

8. Петухова И.В., Рыболовлев Е.В. Эффективность укороченной сульфидной бальнеогрязетерапии с включением магнитопунктуры ПеМП больных гипертонической болезнью на курорте «Ключи»// VI Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», 2009. с. 153-154.

9. Петухова И.В., Рыболовлев Е.В. Влияние комбинированной терапии с включением локальной магнитотерапии на суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью// Материалы Российского симпозиума «Актуальные проблемы современной курортологии», 2009- с.174-176.

10. Петухова И.В. Влияние факторов риска сердечно-сосудистой патологии на гипотензивный эффект укороченных курсов лечения гипертонической болезни на курорте «Ключи»// Сборник трудов научно-практической конференции, посвящённой 185-летию курорта «Ключи»: «Современная курортология: наука и практика», 2011.- с. 92-94.

11. Современные курортные технологии, монография: Москва - Медицинская книга, 2011 год, глава 3// Е.В. Владимирский, Е.В. Рыболовлев, В.Д. Гордеева, А. П. Каячев, И.В. Петухова/ с 53-75.

12. Vladimirskiy E.V., I.P. Bobrovnitskiy, I.V. Petukhova, Y. Karakulova, E.V. Rybolovlev, Averianova, V.D. Elkin, G.L. Rogozhnikov, N.L. Vladimirskaya and M.S. Oborin. An a the efficiacy of various-length courses of sulphide balneopeloidotherapy for essential hypertension. Middle-east journal of scientific research. 17 (5): 577-583, 2013, p. 577-583.

Размещено на Allbest.ru