Таблица 5. Сывороточный уровень маркера апоптоза - DR5 у детей 24-48 часов жизни с различным характером изменений на НСГ, мкг/л.

* - достоверность различийсредних показателей сывороточной концентрации DR5 от контрольной группы по методу Манна - Уитни (р<0,01).

** - достоверные различия средних показателей сывороточной концентрации DR5 от I группы по методу Манна - Уитни (р<0,01).

Рисунок 7. Динамика уровня DR5 у детей 24-48 часов жизни с различными по характеру изменениями на НСГ.

БСН- без структурных изменений

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

Содержание DR5 в сыворотке крови у обследованных детей, перенесших родовую асфиксию в родах различной тяжести ( в зависимости от оценки по шкале Апгар) были следующими( рисунок 8, таблица 6) :

Рисунок 8. Динамика уровня DR5 в сыворотке детей с ГПП ГМ с различной тяжестью при рождении.

Таблица 6. Динамика уровня DR5 (мкг/л) в сыворотке детей с ГИПП ГМ с различной тяжестью состояния при рождении.

*-достоверно отличаются от контрольной группы (p< 0,01)

В данном случае наблюдалась прямая зависимость показателей проапоптотического фактора от тяжести состояния, то есть чем выше сывороточный уровень DR5, тем тяжелее перенесенная асфиксия в родах.

Дополнительно группы обсчитывались по переменной, учитывающей характер изменений на НСГ. Сывороточная концентрация белка DR5 в зависимости от критерия «выжил-умер» и характера нейросонографических изменений была следующей:

Рисунок 9. Динамика уровня DR5 в зависимости от исхода (по критерию «выжил-умер») у детей 24-48 часов жизни с различным характером изменений на НСГ.

В соответствии с избранными нами параметрами оценки уровня исследуемых факторов в сыворотке крови, мы проводили изучение концентрации молекулы клеточной адгезии ALCAM.

Пробы для определения уровня ALCAM в сыворотке крови проводились трижды: первая в возрасте до 48 часов жизни: вторая в 5-7 суток жизни; третья - в возрасте 12-14 суток жизни. Такие временные параметры были выбраны в закономерности с изменениями в микроциркуляторно-клеточном каскаде, разворачивающемся на фоне гипоксии-ишемии мозга. В контрольной группе значения ALCAM находились в пределах 0,013-0,06 мкг/л (M± SD: 0,036±0,015) и достоверно не различались у доношенных и недоношенных новорожденных за весь период наблюдения.

В соответствии с делением наблюдаемых новорожденных по гестационному возрасту на 3 группы, были получены следующие результаты концентрации молекулы клеточной адгезии ALCAM в сыворотке крови.

Таблица 7. Изменение средних значений сывороточной концентрации ALCAM (мкг/л) у новорожденных в зависимости от гестационного возраста.

*- достоверность различий средних показателей сывороточной концентрации ALCAM от контрольной группы по методу Манна - Уитни (p<0,01)

**-достоверные различия концентрации ALCAM от I группы по методу Манна - Уитни (p<0,01).

Максимальные значения ALCAM были отмечены у всех наблюдаемых детей в первые 48 часов жизни. У новорожденных с гестационным возрастом 26-31 неделя средние значения сывороточной концентрации ALCAM составляли 3,53±3,4 мкг/л, у детей второй группы -2,62 ±1,34 мкг/л, а у доношенных новорожденных - 1,49±0,32 мкг/л.

При анализе концентрации молекулы клеточной адгезии ALCAM при сравнении показателей в идентичных по гестационному возрасту группах, но в зависимости от наличия или отсутствия структурных изменений на НСГ, были получены следующие данные. Результаты представлены на рисунке 9.

Рисунок 11. Изменение средних значений сывороточной концентрации ALCAM (мкг/л) у новорожденных в зависимости от гестационного возраста и изменений на НСГ.

Затем проводилось сравнение уровня ALCAM в зависимости от состояния новорожденных при рождении, в соответствии с оценкой по Апгар на 1-й минуте жизни. Данные представлены в таблице 8.

Таблица 8. Изменение средних значений сывороточной концентрации ALCAM (мкг/л) у новорожденных в зависимости от степени асфиксии при рождении (Оценка по Апгар на 1-й минуте).

*- достоверность различий средних показателей сывороточной концентрации ALCAM от контрольной группы по методу Манна - Уитни (p<0,01)

**-достоверные различия концентрации ALCAM от II группы по методу Манна - Уитни (p<0,01)

Рисунок 12. Изменение средних значений сывороточной концентрации ALCAM (мкг/л) у новорожденных в зависимости от степени асфиксии при рождении.

Максимальные показатели концентрации антигена отмечались в первые 48 часов жизни у всех обследованных новорожденных. Однако у детей с тяжелой острой асфиксией в родах концентрация в первой пробе была выше в 1,72 раза, чем у новорожденных с оценкой 5-7 баллов.

Важным моментом было изучение изменение концентрации ALCAM в зависимости от структурных изменений головного мозга на НСГ. Новорожденные были разделены в соответствии с выявленными изменениями на нейросонографии. В соответствии с этим делением получены следующие изменения уровня молекулы клеточной адгезии ALCAM в сыворотке крови. Максимальные значения ALCAM, как и в предыдущих оценках сывороточного уровня, были отмечены в первой пробе, в возрасте до 48 часов жизни.

Рисунок 13. Изменение средних значений сывороточной концентрации ALCAM (мкг/л) у новорожденных в зависимости от результатов НСГ.

У новорожденных без структурных изменений на НСГ средние значения ALCAM в первой пробе составили 0,65 ±0,21мкг/л, а у детей со структурными изменениями на НСГ 2,05±0,3 мкг/л при формировании ПВЛ К первой неделе жизни у всех новорожденных концентрация ALCAM в сыворотке крови снижалась, минимальные средние значения выявлены в первой группе 0,18±0,12 мкг/л. К 12-14 дню жизни у новорожденных без структурных изменений головного мозга на НСГ концентрация ALCAM составляла 0,14±0,09 мкг/л, у детей с ПВЛ снизилась по сравнению с исходными значениями в 3 раза и равнялась 0,76±0,16 мкг/л.

При проведении статистической обработки была изучена динамика концентрации в выделенных группах, в соответствии с выявленными изменениями на НСГ, по критерию «выжил-умер».

Таблица 9. Изменение средних значений сывороточной концентрации ALCAM (мкг/л) у новорожденных в зависимости от исхода заболевания (выжил-умер).

БСН-без структурных нарушений (изменений) на НСГ

*- достоверные различия в концентрации у выживших и умерших новорожденных в каждой группе (сравнение по методу Манна-Уитни,р<0,01).

Сравнивая полученные результаты, следует отметить, что у выживших новорожденных уровень молекулы адгезии ALCAM были ниже, чем у умерших новорожденных.

Поскольку ALCAM является неспецифическим маркером поражения ткани головного мозга, важно было установить корреляционные связи с другими факторами, от которых может зависеть концентрация антигена в сыворотке крови у новорожденных в неонатальном периоде.

Таблица 14. Корреляционная зависимость показателей с уровнем ALCAM в сыворотке крови (концентрация в 1-й пробе)

Здесь была выявлена прямая корреляционная зависимость с внутриутробной пневмонией и внутриутробным инфицированием у новорожденных детей. Кроме того, прямая зависимость определена у всех детей со структурными изменениями на НСГ с гестационным возрастом, тяжестью асфиксии в родах, длительностью ИВЛ и летальным исходом.

Проведя многофакторный анализ динамики исследуемых антигенов в зависимости от гестационного возраста, состояния при рождении, наличия или отсутствия структурных изменений головного мозга на нейросонографии, мы пришли к заключению, что наиболее показательным для сравнения является их соотношение при различных типах структурных поражений головного мозга.

Характеризуя корреляционые связи у детей без структурных изменений головного мозга на НСГ, можно отметить, что уровни провоспалительных факторов и S-100 были повышены по сравнению с нормативными значениями, но это увеличение носило, скорее, компенсаторный и ответный характер на инициацию гипоксических изменений, являлось следствием процессов инфекционной интоксикации и других различных проблем, связанных с соматическим статусом новорожденного.

Факторы, определяющие выраженность деструктивного и воспалительного процесса (S-100, DR5, ALCAM) находились в прямой корреляционной связи с формированием ПВЛ у новорожденных.

При статистической обработке данных было выявлено, что с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания прямо коррелируют белок астроцитарной глии S-100, маркер апоптоза DR5 и молекула клеточной адгезии ALCAM при формировании перивентрикулярной лейкомаляции. Результаты, полученные в исследовании, позволили во многом расширить понимание патогенеза гипоксически-ишемических изменений головного мозга у новорожденных, а также выделить факторы, которые возможно применять в диагностике патологических процессов в ткани мозга как маркеры неблагоприятного прогноза.

Выводы

1. Определены нормальные значения нейроспецифических белков (S-100) и неспецифических факторов патогенеза гипоксических повреждений головного мозга (DR5; ALCAM) в сыворотке крови у новорожденных. Нормальная концентрация исследуемых факторов: S-100 = 0,21±0,08 мкг/л; DR5= 4,1±0,9 мкг/л; ALCAM: 0,036±0,015 мкг/л.

2. Повышение молекулы клеточной адгезии ALCAM в сыворотке крови у новорожденных свидетельствует о роли процессов воспаления в развитии перивентрикулярной лейкомаляции.

3. У новорожденных со всеми видами структурных постгипоксических изменений головного мозга концентрация S-100 в сыворотке крови в первые сутки увеличивалась более чем в 9 раз. Максимальные значения концентрации S-100 в сыворотке крови отмечались у новорожденных с ПВЛ, они превышали нормативные показатели в 10-12 раз

4. Повышение уровня маркера апоптоза DR5 имеет значение при определении прогноза по формированию структурного дефекта нервной ткани и выживаемости новорожденных

5. У детей с тяжелыми постгипоксическими изменениями ткани головного мозга в раннем неонатальном периоде в сыворотке крови преобладают факторы, способствующие деструктивным изменениям. Концентрация их тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка.

6. Проведенное исследование позволило выявить ранние маркеры патологического процесса в ткани головного мозга при гипоксических повреждениях в неонатальном периоде. К ним относятся: S-100. Неспецифические факторы патогенеза являются предикторами патологического процесса, но для прогноза посгипоксических структурных изменений головного мозга у новорожденных важно их определять совместно с нейроспецифическими белками.

Практические рекомендации

1.Важно выявлять беременных женщин группы высокого риска и проводить профилактику и лечение внутриутробной гипоксии плода, а также разрабатывать индивидуальную подготовку к родам.