Сравнительный анализ современных методов комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Глаукома является одним из наиболее распространённых заболеваний глаза. В мире насчитывается около 66 млн. больных глаукомой. Динамика прироста населения показывает, что к 2020г. их количество возрастёт до 79,6 млн., а к 2030г. удвоится (Quigley H. A. et al., 2006). По данным ВОЗ (2002г.) глаукома является одной из основных причин слепоты и слабовидения (12%), уступая по данному показателю лишь катаракте (47%). Количество больных первичной глаукомой, ослепших на оба глаза, достигло 4,5 млн. человек, что послужило поводом для включения данной патологии в список приоритетных глазных заболеваний ВОЗ (Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness: action plan 2006-2011, WHO 2006).

Несмотря на очевидный прогресс в офтальмологии, лечение глаукомы остаётся сложной и до конца не изученной проблемой. Ситуация осложняется тем, что под глаукомой понимается целая группа заболеваний различной этиологии, объединённых двумя признаками: повышением внутриглазного давления выше индивидуального толерантного уровня и характерной оптиконейропатией (Нестеров А.П., 2008).

Накопленные знания в области медикаментозного и хирургического лечения глаукомы позволяют в большинстве случаев добиться нормализации офтальмотонуса. Однако само по себе снижение внутриглазного давления часто не приводит к ожидаемой стабилизации зрительных функций пациента. Причиной этого является сложный и многофакторный патогенез глаукомной оптической нейропатии (Бабушкин А.Э., 2002; Водовозов А.М., 1991; Каменских Т.Г., 2006; Курышева Н.И., 2006).

На определённой стадии заболевания саногенетические механизмы становятся неэффективными из-за каскада патологических реакций и множественных порочных кругов, приводящих к апоптозу ганглиозных клеток сетчатки. Как правило, для их прерывания требуется своевременное и патогенетически обоснованное лечение. В настоящее время большинство авторов сходится во мнении, что лечение глаукомной оптической нейропатии (ГОН) должно быть комплексным, включать в себя различные методики воздействия на основные звенья патогенеза заболевания (Бабушкин А.Э., 2002; Нестеров А.П., 1998, 2000, 2008; Leske M.C. et al., 2003, Yamamoto T., 2001).

Одним из наиболее перспективных направлений в лечении ГОН является аутобиотерапия. Термин, внедрённый в офтальмологическую практику А.П.Нестеровым в начале 90-х г.г. 20 века, объединил методики, суть которых заключается в создании очага асептического воспаления в тканях глаза (Нестеров А.П., 1995, 2008). Лечебный эффект операций при этом обусловлен регуляторной ролью цитокинов и ростовых факторов, секретируемых активированными макрофагами и фибробластами, участвующими в резорбции участков повреждённых тканей или используемых биоматериалов (Егоров А.Е., 2003; Корнилаева М.П., 2006; Муслимов С.А., 2000).

Поиск материалов, способных оказывать выраженное трофическое воздействие на ткани заднего отрезка глаза и при этом не вызывать избыточного рубцевания тенонова пространства, привёл к внедрению в клиническую практику двух субстанций: коллагеновой губки и диспергированного биоматериала Аллоплант (ДБМА). Их эффективность в лечении ряда хронических дистрофических заболеваний глаза, включая глаукомную оптическую нейропатию, была убедительно доказана серией исследований (Мулдашев Э.Р. с соавт., 2004; Свирин А.В., 1991; Елисеева Т.О., 1999).

Основываясь на современных принципах лечения глаукомной атрофии зрительного нерва, мы посчитали целесообразным включение операций субтеноновой имплантации коллагеновой губки (Свирин А.В., Хоу Сяньжу, Елисеева Т.О., Симонова С.В., 2003) и ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (Корнилаева М.П., 2006) в структуру комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии.

Многолетний опыт применения методик комплексного лечения данного заболевания позволил нам произвести сравнительный анализ их эффективности и разработать клинические рекомендации по рациональному использованию операций субтенонового введения коллагеновой губки и ДБМА. Полученные данные легли в основу настоящего исследования.

Цель исследования - разработать способ комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии, основанный на принципах аутобиотерапии, и сравнить его эффективность с результатами субтеноновой имплантации коллагеновой губки и консервативного метода лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в практику комплексный метод лечения глаукомной оптической нейропатии, включающий в себя операцию ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА), а также ряд лекарственных и физиотерапевтических методик;

2. Сравнить эффективность комплексного метода лечения глаукомной оптической нейропатии на основе РСП ДБМА с результатами применения субтеноновой имплантации коллагеновой губки и консервативного метода лечения;

3. Изучить анатомо-морфологические особенности распределения коллагеновой губки и суспензии биоматериала Аллоплант в теноновом пространстве;

4. Оценить сосудистые изменения на фоне различных видов лечения глаукомной оптической нейропатии с помощью разработанного метода динамической калиброметрии ретинальных сосудов;

5. Разработать бесшовный способ введения суспензии биоматериала Аллоплант в теноново пространство и оценить его эффективность.

Научная новизна:

Впервые в структуру комплексного лечения ГОН включена операция лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант. Выполнена оценка эффективности предложенного метода в сравнении с ранее использовавшимися способами комплексного лечения ГОН. Разработана бесшовная хирургическая техника введения суспензии ДБМА в теноново пространство (заявка на патент РФ № 2007148539/20). In vivo изучен характер распределения и биодеградации веществ, водимых в теноново пространство. Предложен новый диагностический метод - динамическая калиброметрия ретинальных сосудов (заявка на патент РФ № 2008137091), с помощью которого выявлен ряд изменений в бассейне центральной артерии сетчатки на фоне асептического воспаления в теноновом пространстве.

Практическая ценность полученных результатов:

Разработан и внедрён в практику способ комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии с использованием лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант. Предложена бесшовная техника выполнения данной операции, позволяющая улучшить её переносимость пациентами и сократить сроки послеоперационного восстановительного периода.

Использование ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант и субтеноновой имплантации коллагеновой губки в сочетании с лекарственными и физиотерапевтическими методами позволяет не только приостановить течение заболевания, но и в значительной части случаев добиться временного улучшения зрительных функций пациента.

Путём сравнения нескольких способов комплексного лечения ГОН выработаны рекомендации по их использованию в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

· Включение операций лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант и субтеноновой имплантации коллагеновой губки в структуру комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии позволяет добиться стабилизации, а в значительной части случаев и временного улучшения зрительных функций больных ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением;

· Использование бесшовной техники операции ретросклеропломбирования приводит к улучшению её переносимости пациентами и сокращению сроков послеоперационного восстановительного периода;

· Сосудистые изменения в бассейне центральной артерии сетчатки напрямую зависят от вида проводимого лечения и отражают особенности перераспределения крови в системе кровоснабжения глазного яблока;

· Комплексное лечение глаукомной оптической нейропатии с использованием ретросклеропломбирования биоматериалом Аллоплант превосходит по клинической эффективности и безопасности консервативные методики лечения, в том числе дополненные субтеноновой имплантацией коллагеновой губки.

Внедрение результатов работы:

Разработанная методика комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии, бесшовный способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза, метод динамической калиброметрии ретинальных сосудов внедрены в клиническую практику московского филиала ФГУ «ВЦГПХ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (105318, г.Москва, ул. Фортунатовская, д.1).

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на 12-й офтальмологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2006 - 2008). Апробация диссертационной работы проведена 20.11.2008 г. на заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. каф. проф., д.м.н. Е.А.Егоров) и 14.01.2009 г. на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, две из них - в изданиях, реферируемых ВАК. Две статьи отданы в печать. Подано две заявки на патент РФ:

1. «Способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза» (№ 2007148539/20);

2. «Способ динамической калиброметрии ретинальных сосудов» (№ 2008137091).

1. Материалы и методы исследования

В период с 2004 по 2008 гг. под наблюдением находилось 182 больных (233 глаза) первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным ВГД. Из них мужчин было 106 человек, женщин - 76. Возраст пациентов колебался от 37 до 84 лет. Общими для больных были жалобы на прогрессирующее снижение зрительных функций за последний год (уменьшение остроты зрения и сужение границ периферического поля зрения). В 135 случаях была диагностирована 3 стадия глаукомы, в 93 - 2 стадия, изменения 5 наблюдавшихся глаз были начальными и соответствовали 1 стадии.

Большинство больных с целью нормализации ВГД применяли от одного до трёх антиглаукомных препаратов. Операция модифицированной фильтрующей иридоциклоретракции была ранее выполнена на 68 глазах, лазерные вмешательства (лазерная трабекулопластика, иридэктомия, циклокоагуляция) - на 40. Хирургические методы лечения применяли более чем за 6 мес. до включения пациента в исследование.

Пациенты были разделены на три группы. В первую (контрольную) группу вошло 54 человека (81 глаз), которым в условиях стационара проводили 8-10 дневный курс консервативного лечения ГОН (см. стр. 11 - 12).

Во вторую группу вошло 74 человека (98 глаз), которым помимо указанного курса консервативного лечения выполняли операцию ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА) по методике Ремизова М.С. - Корнилаевой М.П. (55 больных, 74 глаза) или разработанным нами бесшовным способом введения препаратов в теноново пространство (19 больных, 24 глаза).

Третью группу больных составили 54 человека (54 глаза). Данным пациентам, помимо общего для всех больных курса консервативной терапии, выполняли субтеноновую имплантацию коллагеновой губки (СИКГ).

Клиническое обследование проводили непосредственно до лечения и в день выписки (8-10 день). Последующее наблюдение осуществляли амбулаторно через 1, 3, 6 и 12 месяцев (в ряде случаев до 3 лет).

Методы исследования:

1. Визометрия с использованием таблиц оптотипов Головина-Сивцева;

2. Кинетическая периметрия на полусферическом периметре фирмы Carl Zeiss Jena по 8 меридианам;

3. Биомикроскопия с применением щелевой лампы SL - 250 (Nidek);

4. Прямая и обратная офтальмоскопия;

5. Тонометрия по А.Н.Маклакову с грузиком 10,0 грамм (у пациентов с высокой миопией использовался грузик весом 5,0 грамм);

6. Компьютерная статическая периметрия на автоматическом периметре «Octopus 101» фирмы «INTERZEAG AG» (Швейцария). Применяли программы G1X/G2 и LVC. Последнюю использовали при остроте зрения менее 0,05. Учитывали три основных параметра: MS (средняя светочувствительность сетчатки в центральной зоне [dB]), MD (средний дефект светочувствительности [dB]) и LV - пространственная характеристика дефектов поля зрения [dB2];

7. Ультразвуковое В-сканирование глазного яблока и ретробульбарного пространства выполняли части пациентов с целью изучения закономерностей распределения и деградации биоматериалов в теноновом пространстве in vivo. Использовали аппарат ультразвуковой диагностики Tomey UD-6000 с датчиком 10 MHz. Ультразвуковое исследование обоих глаз выполняли непосредственно до операции, через 1-2 часа после неё, ежедневно в течение последующих 9 дней, через 1, 3 и 6 месяцев. Сканирование производили в горизонтальной плоскости и плоскости, пересекающей зону операции. Контролем положения датчика являлась визуализация зрительного нерва. Полученные снимки распечатывали на фотопринтере для последующего анализа. Парный (интактный) глаз являлся контрольным;

8. Спектральная оптическая когерентная томография на аппарате RTVue-100 фирмы Optovue (США). Использовали следующие программы сканирования:

- RNFL (retinal nerve fiber layer) - циркулярный скан на расстоянии 3,45 мм от центра ДЗН с расчетом средней толщины слоя нервных волокон [мкм];

- NHM4 (nerve head map) - морфометрическое исследование головки зрительного нерва. Учитывали объём нейронального пояска [мкм3];

- MM7 (macula map) -средняя толщина слоя нервных волокон в макулярной зоне [мкм].

9. Динамическая калиброметрия ретинальных сосудов. Предложенный нами способ исследования сосудов сетчатки (заявка на патент РФ № 2008137091). Пациенту выполняют спектральную оптическую когерентную томографию с трёхмерной реконструкцией исследуемого участка сетчатки, затем томографический срез позиционируют относительно устойчивых анатомических ориентиров глазного дна (бифуркация сосуда, сосудистый перекрест, край диска зрительного нерва) и измеряют ширину тени сосуда на уровне слоя пигментного эпителия, которая соответствует калибру изучаемого сосуда. При повторных исследованиях позиционирование оси скана выполняют по тому же устойчивому ориентиру на глазном дне, что позволяет изучать внутренний диаметр сосуда в динамике. Результаты представляются в микрометрах [мкм]. Мы выполняли динамическую калиброметрию артерий и вен второго порядка верхне- и нижневисочных сосудистых аркад. На основе полученных данных высчитывали артериовенозный индекс (АВ).

Консервативное лечение. Курс лечения выполняли в стационаре в течение 8-10 дней. Всем пациентам производили внутривенные инъекции 4,0 мл - 200 мг мексидола; 10,0 мл пирацетама; 5,0 мл цереболизина или кавинтона (4,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора капельно). Внутримышечно вводили витамины группы В (В1 и В6 по 1,0 мл через день) и 3,0 мл милдроната. Выполняли парабульбарные инъекции эмоксипина или милдроната по 1,0 мл. Физиотерапевтическое лечение включало низкоэнергетическую чрезкожную лазеростимуляцию области наружных сонных артерий и гелий-неоновую лазеростимуляцию ДЗН. После выписки из стационара назначали 1 табл. мексидола 125 мг 2 раза в день в течение 2 мес. per os.

Техника оперативных вмешательств:

1. Операция ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант по Ремизову М.С. в модификации Корнилаевой М.П.:

Порошкообразный биоматериал разводили в 1,0 мл физиологического раствора и 1,0 мл раствора дексаметазона до образования однородной суспензии. Под местной инстилляционной анестезией в верхне-наружном квадранте между прямыми мышцами глаза в 10 мм от лимба производили одномоментный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 2-3 мм. В сформированный канал вводили изогнутую по кривизне глазного яблока тупоконечную канюлю, через которую в теноново пространство нагнетали 2,0 мл суспензии биоматериала. На операционную рану накладывали один узловой шов, производили массаж глазного яблока.

Снятие шва с конъюнктивы выполняли через 7 - 10 дней после операции. В этот период, а также в течение 3 - 10 дней после снятия шва больным назначали инстилляции растворов левомецитина и дексаметазона.

2. Бесшовный способ введения суспензии биоматериала Аллоплант в теноново пространство (заявка на патент РФ № 2007148539/20):

Порошкообразный биоматериал разводили в 1,0 мл физиологического раствора и 1,0 мл раствора дексаметазона до образования однородной суспензии. Под местной инстилляционной анестезией в верхне-наружном квадранте между прямыми мышцами глаза в 8 - 10 мм от лимба производили разрез конъюнктивы длиной 3 мм. Хирургическим микропинцетом рану смещали на 4 мм параллельно лимбу по часовой стрелке. Далее захватывали и рассекали подлежащую теноновую оболочку до склеры. Удерживая смещённую конъюнктиву, в теноново пространство по направлению к заднему полюсу глаза вводили канюлю, изогнутую по кривизне глазного яблока. Конъюнктиву освобождали от захвата. В теноново пространство вводили 2,0 мл суспензии биоматериала Аллоплант. После извлечения канюли конъюнктива самостоятельно принимала первоначальное положение, герметизируя рану. Выполняли массаж глазного яблока. Назначали инстилляции растворов левомецитина и дексаметазона в течение 7 - 10 дней.

3. Операция субтеноновой имплантации коллагеновой губки:

Из стандартной стерильной гемостатической коллагеновой губки формировали лоскут длиной 20 мм и шириной 6 мм. Далее смачивали его в физиологическом растворе, отжимали и складывали пополам. После этого толщина имплантата становилась около 1,5 мм. Под местной инстилляционной анестезией выполняли разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в нижне-внутреннем квадранте между прямыми мышцами глаза. Тупым способом с помощью шпателя формировали туннель в теноновом пространстве до заднего полюса глазного яблока. В подготовленный канал вводили лоскут коллагеновой губки максимально близко к зрительному нерву, после чего накладывали непрерывный шов на конъюнктиву.

Шов снимали через 10-12 дней после операции. В этот период, а также в течение 3 - 10 дней после снятия шва больным назначали инстилляции растворов левомецитина и дексаметазона.

Результаты исследования и их обсуждение.

Особенности распределения и биодеградации различных форм лекарственных препаратов, вводимых в теноново пространство:

В исследование вошло 10 человек (6 мужчин, 4 женщины) со 2 и 3 стадиями компенсированной ПОУГ после операции СИКГ и 11 пациентов (5 мужчин, 6 женщин) со 2 и 3 стадиями компенсированной ПОУГ после операции РСП ДБМА.

Коллагеновая губка после выполнения операции СИКГ располагается в теноновом пространстве на расстоянии 3-8 мм от зрительного нерва. Процесс биодеградации начинается непосредственно после операции и проявляется вначале деструкцией на уровне поверхности введённого материала, о чём свидетельствует фестончатость краёв губки на 1 сутки после операции. В дальнейшем, вплоть до 8-10 суток, коллагеновая губка подвергается полному распаду. Частички губки образуют взвесь в теноновом пространстве, заполняя его в нижне-внутреннем квадранте до зрительного нерва. На сонограммах об этом свидетельствует появление гиперэхогенной полосы в теноновом пространстве указанной области и элевация теноновой оболочки. В сроки от 1 до 3 месяцев происходит полная резорбция образовавшейся суспензии и стихание воспалительных процессов.

Таким образом, биодеградация коллагеновой губки протекает в два этапа - образование суспензии коллагена и её последующая резорбция. При этом очаг асептического воспаления локализуется лишь в одном секторе тенонова пространства.

Суспензия диспергированного биоматериала Аллоплант в первые часы после операции заполняет теноново пространство от заднего полюса до экватора. При этом большая часть суспензии концентрируется в области заднего полюса глаза. Через сутки, вследствие начавшейся воспалительной реакции, развивается отёк, проявляющийся на сонограммах элевацией теноновой оболочки, гипоэхогенностью и гомогенностью ретробульбарных тканей. Ко 2 суткам происходит дальнейшее нарастание воспалительной реакции. Важным преимуществом ДБМА является то, что признаки асептического воспаления отмечаются как в области зрительного нерва, так и в области всего заднего полюса глаза. Признаки воспаления постепенно купируются в сроки наблюдения до 1 месяца.

Сравнение выявленных особенностей биодеградации указанных биоматериалов позволяет сделать следующие выводы.

1. Резорбция коллагеновой губки и суспензии биоматериала Аллоплант происходит на фоне асептического воспаления в тканях ретробульбарного пространства;

2. Обе операции позволяют сформировать очаг асептического воспаления в непосредственной близости от головки зрительного нерва;

3. Биодеградация коллагеновой губки завершается в сроки от 1 до 3 месяцев и происходит в два этапа - деструкция губки с образованием суспензии коллагена и резорбция последней;

4. Асептическое воспаление на фоне СИКГ носит локальный характер, в него вовлекается лишь один сектор ретробульбарного пространства;

5. Введение суспензированной формы биоматериала Аллоплант позволяет добиться равномерного заполнения тенонового пространства в области заднего полюса глазного яблока, что является преимуществом метода. Биодеградация материала завершается в сроки до 1 месяца.

Эффективность предложенного метода введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза.

Нами разработана и внедрена в клиническую практику бесшовная методика введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза (заявка на изобретение №2007148539/20). Данным способом было прооперировано 42 пациента (53 глаза) с глаукомной оптической нейропатией, возрастной макулодистрофией и пигментным ретинитом. В качестве контрольной группы выступили больные с глаукомной оптической нейропатией, возрастной макулодистрофией и пигментным ретинитом, которым было выполнено ретросклеропломбирование по методике М.С.Ремизова в модификации М.П.Корнилаевой с наложением шва на конъюнктиву и тенонову оболочку (58 больных, 76 глаз).

Предложенная модификация операции не привела к ощутимому усложнению хирургической техники. Продолжительность операции незначительно сократилась ввиду отсутствия необходимости наложения шва. К положительным особенностям бесшовной методики можно отнести отсутствие регургитационного тока жидкости из раны в момент введения суспензии.

Оценку эффективности выполняли по нескольким критериям: жалобы со стороны пациентов, гиперемия краёв раны, их отёчность и характер отделяемого, сроки заживления и смещаемость конъюнктивы относительно подлежащих тканей.

В ранний послеоперационный период лишь в 7 случаях (13,2%) больные предъявляли жалобы на ощущение инородного тела в глазу или слезотечение, при этом выраженность симптомов была минимальна. В контрольной группе подобные жалобы предъявлялись 53 пациентами (69,8%).

После РСП ДБМА по бесшовной методике местная воспалительная реакция была менее выражена, гиперемия исчезала через 6-7 суток после операции, отёк краёв раны - через 4 суток, отделяемое - через 3-4 суток. После операции по методике Ремизова М.С. в модификации Корнилаевой М.П. эти сроки составили, соответственно, 17, 13 и 13 суток, что связано с наличием шва конъюнктивы и теноновой оболочки и его снятием на 10 сутки после операции.

Методом ультразвукового В-сканирования было установлено, что предлагаемый способ позволяет добиться равномерного заполнения тенонова пространства вводимой суспензией. С помощью спектральной оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза удалось визуализировать профиль разреза конъюнктивы и теноновой оболочки, и подтвердить его достаточную герметизацию.

2. Результаты клинического исследования

В исследование вошло 182 больных (233 глаза) первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным ВГД. Из них мужчин было 106 человек, женщин - 76. Возраст пациентов колебался от 37 до 84 лет.

Исходя из целей исследования, все пациенты были разделены на три группы.

В первую (контрольную) группу вошло 54 человека (81 глаз), которым в условиях стационара проводили 8-10 дневный курс консервативного лечения ГОН. Острота зрения повысилась в среднем с 0,418±0,038 до 0,436±0,038 (р<0,005) к окончанию курса лечения и оставалась достоверно выше исходного уровня в течение 1 месяца (0,433±0,038, р<0,02). В дальнейшем отмечалась тенденция к постепенному снижению показателя. Через 1 год он составил 0,418±0,037 (р>0,05). Периферическое поле зрения несколько расширялось непосредственно по окончанию курса лечения с 306±24° до 314±15° (р>0,05), а в дальнейшем имело тенденцию к сужению (288±24° (р>0,05) через 1 год). Светочувствительность центральной зоны сетчатки (Ms) до лечения составила в среднем 14,33±1,76 dB. После курса терапии показатель нарастал вплоть до 3 месяца наблюдения, составив 15,82±2,4 dB (р<0,05). К окончанию первого года наблюдения светочувствительность имела тенденцию к снижению (14,41±1,6 dB, р>0,05), но оставалась выше исходного уровня.

Средняя толщина слоя нервных волокон в макулярной зоне (программа MM7), составившая до лечения в среднем 58±9 мкм, оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения, совершая случайные колебания. Толщина слоя нервных волокон вокруг ДЗН (программа RNFL) увеличилась к концу лечения с 54±7 мкм до 58±8 (р>0,05) и оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения. Схожие изменения отмечались в динамике изменений объёма нейронального пояска (программа NHM4). Увеличившись с 0,022±0,002 мм3 до 0,038±0,002 мм3 (р>0,05) к окончанию курса лечения, через 6 мес. он снизился до 0,018±0,002 мм3. Данные изменения можно трактовать, как признак прогрессирования ГОН.

Во вторую группу вошло 74 человека (98 глаз), которым помимо указанного курса лечения выполняли операцию ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА) (55 больных (74 глаза)) или бесшовным способом введения препаратов в теноново пространство (19 больных, 24 глаза).

Острота зрения, составлявшая до лечения в среднем 0,42±0,04, повысилась при выписке из стационара до 0,46±0,04 (p<0,001). В последующем показатель нарастал и достиг максимума к концу первого месяца (0,47±0,04 (p<0,001)). В дальнейшем острота зрения оставалась выше исходного уровня во все сроки наблюдения, через 1 год составив 0,44±0,04 (p>0,05).

Динамика периферического поля зрения также демонстрировала положительный эффект проводимого лечения: с исходного уровня в 273±16° оно расширилось к концу первого месяца до 306±15° (p<0,001). Через 1 год сумма полей зрения составляла 291±16°, оставаясь достоверно выше исходного уровня (р<0,05).

Светочувствительность центральной зоны сетчатки на фоне терапии также увеличилась с 11,54±1,11 dB, достигнув максимума через один месяц (14,51±1,26 dB, (р<0,05)). В сроки наблюдения до 1 года значения Ms оставалось достоверно выше исходного уровня, составив 12,90±1,12 dB (р<0,01).

Результаты оптической когерентной томографии показали положительный эффект проведённого лечения. Толщина слоя нервных волокон вокруг ДЗН (RNFL) имела тенденцию к росту, увеличившись с 75,52 мкм до 76,4 (p>0,05) через 1 месяц после курса терапии. Через полгода величина показателя составила 76,1 мкм (р<0,05), оставаясь выше исходного уровня.

Средняя толщина слоя ганглиозных клеток и нервных волокон (MM7) повысилась через 1 месяц на 4,53 мкм (с 78,01 до 82,54 мкм, p>0,05). Через 6 месяцев она равнялась 79,99 мкм (p>0,05). Объём нейронального пояска ГЗН (программа NHM4) увеличился с 0,023 мм3 до 0,025 мм3 (p>0,05) в течение первого месяца. В дальнейшем показатель имел тенденцию к снижению.

В третью группу вошло 54 человека (54 глаза). Данным пациентам, помимо общего для всех больных курса терапии, выполнялась субтеноновая имплантация коллагеновой губки (СИКГ).

В среднем острота зрения с 0,37±0,05 увеличилась до 0,42±0,05 через 1 месяц после операции (р<0,01). Через 1 год она оставалась достоверно выше исходного уровня (0,39±0,05, р<0,05).

На протяжении всего периода наблюдения суммарное периферическое поле зрения было выше исходного уровня. Максимальных значений показатель достиг к концу первого месяца, увеличившись с 258±22 до 290±21 (р<0,001). Через год он составил 269±22 (р<0,05).

Светочувствительность центральной зоны сетчатки (Ms) положительно отреагировала на проведённое лечение. С 9,3±1,5 dB она увеличилась до 10,83±1,6 dB к третьему месяцу (р<0,001), достигнув максимума. Через 1 год она оставалась достоверно выше исходного уровня, составив в среднем 10,0 dB (р<0,05).

Оптическая когерентная томография подтвердила стабилизацию морфометрических параметров сетчатки и ГЗН. Показатель MM7 составил до лечения в среднем 77,26 мкм, что характерно для развитой глаукомы. В дальнейшем признак имел повышательную тенденцию, достигнув максимума через 1 месяц (83,68 мкм, p>0,05). Через полгода толщина слоя нервных волокон и ГКС оставалась выше исходных значений и составила 80,68 мкм.

Объём нейронального пояска ГЗН (NHM4) в те же сроки наблюдения изменялся следующим образом: 0,099 - 0,114 - 0,12 мкм (для всех p>0,05). Таким образом, имеется тенденция к повышению показателя, что свидетельствует о стабилизации глаукомного процесса.

Толщина слоя нервных волокон у ДЗН максимально увеличивалась через месяц после лечения (с 76,74 до 79,02 мкм, p>0,05). В дальнейшем признак не изменялся.

Нами отмечено два эпизода ухудшения зрительных функций в первые 5-10 суток после операции СИКГ. В первом случае произошло снижение остроты зрения с 0,4 до 0,2 (при практически неизменном ППЗ), во втором - сужение периферического поля зрения на 165°. У обоих больных функции восстановились до прежнего уровня через 1-3 месяца. Стоит отметить, что у этих пациентов отмечалась гиперергическая воспалительная реакция, сопровождающаяся выраженным отёком и умеренной гиперемией зоны оперативного вмешательства.

Результаты динамической калиброметрии ретинальных сосудов:

Для изучения изменений гемодинамики на фоне аутобиотерапии, мы использовали динамическую калиброметрию ретинальных сосудов. Метод позволяет измерить внутренний диаметр артерий и вен сетчатки в строго определенной точке и сравнить результаты в динамике. На основе полученных результатов мы рассчитали артериовенозный индекс для каждого наблюдения. Данный показатель является эталонным при оценке ретинального кровотока.

Результаты динамической калиброметрии ретинальных сосудов пациентов трёх изучаемых групп представлены на Рис. 1-3.

У пациентов, которым проводился курс консервативной и физиотерапии без применения хирургических методик, отмечается умеренное расширение артерий и сужений вен к концу лечения. Артериовенозный индекс в среднем возрос с 0,74 до 0,79 (Рис.1). Однако через месяц диаметр артерий вернулся к исходному уровню. Калибр вен и значение артериовенозного индекса (Рис.4) не отличались от исходного через 3 месяца.

На фоне комплексного лечения с применением РСП ДБМА через 8-10 суток после операции происходило сужение артерий и вен различной выраженности. Однако во все остальные сроки наблюдения их калибр был выше исходного уровня и имел тенденцию к росту (Рис. 2). Артериовенозный индекс также снижался к окончанию курса лечения, но через месяц был выше исходного уровня (Рис. 4). Кратковременная вазоконстрикция в ранний послеоперационный период, вероятно, связана с перераспределением кровотока в пользу хориоидеи и развитием синдрома обкрадывания. Поскольку подобная реакция не сопровождается клиническим ухудшением зрительных функций, то можно считать, что она не оказывает негативного воздействия на состояние гемодинамики глаза.

Рис. 1. Результаты калиброметрии на фоне консервативного лечения ГОН

Рис. 2. Результаты калиброметрии на фоне комплексного лечения ГОН с применением РСП ДБМА



Рис. 3. Результаты калиброметрии на фоне комплексного лечения ГОН с применением СИКГ

Рис. 4. Динамика артериовенозного индекса ретинальных сосудов на фоне проводимого лечения

На фоне субтеноновой имплантации коллагеновой губки (Рис.3) отмечалось нарастающее расширение артерий сетчатки во все сроки наблюдения. Наибольшая дилатация вен зафиксирована на 10 сутки лечения. Артериовенозный индекс снижался к окончанию курса лечения, в последующие сроки наблюдения происходило его восстановление до исходного уровня. Отсутствие феномена обкрадывания, наблюдавшегося в ранние сроки после РСП ДБМА, нами объясняется ограниченностью воспалительной реакции, которая затрагивает преимущественно один сектор тенонова пространства.

Сравнительный анализ полученных результатов.

Основной целью лечения ГОН является стабилизация зрительных функций пациента. Исходя из этого положения, мы оценили количество больных в каждой из трёх групп, у которых в течение года после лечения уровень зрительных функций находился на исходном уровне или выше него (Табл. 1).

Эффективность РСП ДБМА и СИКГ оказалась примерно одинаковой и превзошла результаты консервативного лечения. Следует отметить, что прогрессирование глаукомной оптической нейропатии после имплантации коллагеновой губки произошло преимущественно среди пациентов, имеющих крайнюю степень угнетения зрительных функций. Также нами было отмечено два случая снижения зрительных функций, связанных с самой операцией СИКГ.

Подобной закономерности на фоне РСП ДБМА нами выявлено не было.

Мы связываем этот факт с более выраженным и локализованным воспалительным процессом при биодеградации коллагеновой губки. При этом собственных репаративных возможностей изменённых тканей оказывается недостаточно, и доминирующее значение приобретают процессы альтерации.

Таблица 1. Сравнительные данные трёх групп больных, участвовавших в исследовании. Указано относительное количество случаев (в %) стабилизации и улучшения зрительных функций через год после лечения

Группа/ Показатель	Консервативное лечение	Консервативное лечение + РСП ДБМА	Консервативное лечение + СИКГ
Острота зрения	84%	96%	97,3%
Суммарное периферическое поле зрения по 8 меридианам	50,8%	82%	77,8%
Светочувствительность центральной зоны сетчатки	46,7%	76,2%	66,3%

Заключение

глаукомный нейропатия биоматериал

Выводы.

1. Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный метод лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН), включающий ретросклеропломбирование диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА), антиоксидантные, ноотропные, вазоактивные, витаминные препараты, гелий-неоновую стимуляцию диска зрительного нерва и низкоэнергетическую чрезкожную лазерную стимуляцию области наружных сонных артерий;

2. Разработанный метод позволяет в сроки до 1 года добиться стабилизации или улучшения остроты зрения в 96% случаев, периферического поля зрения - в 82%, светочувствительности центральной зоны сетчатки - в 76,2%, что превосходит по эффективности консервативный метод лечения (84%, 50,8% и 46,7% соответственно) и комплексный метод лечения с применением субтеноновой имплантации коллагеновой губки (СИКГ) (97,3%, 77,8% и 66,3%);

3. Суспензия биоматериала Аллоплант равномерно заполняет теноново пространство после введения и резорбируется в течение 1 месяца на фоне асептического воспаления в области всего заднего полюса глаза. Биодеградация коллагеновой губки завершается в срок от 1 до 3 месяцев и протекает в два этапа - образование суспензии коллагена и её последующая резорбция. Воспалительный фокус при этом ограничивается одним сектором тенонова пространства, что можно считать недостатком операции субтеноновой имплантации коллагеновой губки;

4. Предложен новый метод исследования - динамическая калиброметрия ретинальных сосудов, который позволил выявить максимальное увеличение калибра артерий в первый месяц после курса консервативного лечения с 211 до 222 мкм (+5,2%) и с 253 до 270 мкм (+6,7%) в первые 3 месяца после СИКГ. Операция РСП ДБМА вызывала сужение артерий в ранние сроки наблюдения со 189 до 168 мкм (-11%) с последующим ростом до 208 мкм через 3 месяца (+10%). Данные изменения могут свидетельствовать о развитии синдрома обкрадывания на фоне улучшения кровообращения в бассейне задних коротких цилиарных артерий после РСП ДБМА;

5. Разработан новый бесшовный способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза, позволяющий сократить сроки противовоспалительного лечения с 17 до 11 суток в сравнении с классической техникой ретросклеропломбирования, снизить интенсивность воспаления в области послеоперационной раны, и предотвратить образование спаек между конъюнктивой и теноновой оболочкой, что облегчает повторные вмешательства.

Литература

1. Применение биоматериалов «Аллоплант» в комплексном лечении глаукомной оптической нейропатии / Свирин А.В., Обруч Б.В., Богомолов А.В. // 5 Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных статей. - М., 2006. - С. 194-197.

2. Принципы комплексной терапии глаукомной оптической нейропатии / Нестеров А.П., Свирин А.В., Обруч Б.В., Богомолов А.В. // 12 офтальмологическая конференция «Белые ночи», сборник научных трудов - Санкт-Петербург, 2006. - С. 8.

3. Эффективность применения диспергированного биоматериала «Аллоплант» в лечении глаукомной оптической нейропатии / Свирин А.В., Обруч Б.В., Елисеева Т.О., Богомолов А.В. // 6 Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных статей - М., 2007. - С. 301-304.

4. Применение биоматериалов «Аллоплант» в комплексном лечении оптических нейропатий / Свирин А.В., Обруч Б.В., Богомолов А.В. // Клиническая офтальмология, Т.8, №2. - 2007. - С.50-51.

5. Анатомо-морфологическое обоснование введения диспергированного биоматериала Аллоплант в теноново пространство / Свирин А.В., Кийко Ю.И., Богомолов А.В., Обруч Б.В. // 7 Всероссийская школа офтальмолога. - М., 2008. - С. 76-80.

6. Бесшовный способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза / Богомолов А.В. // Офтальмология, Т.6, №1. - 2009. - С. 32-41.

7. Метод динамической калиброметрии ретинальных сосудов в оценке эффективности комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии / Богомолов А.В. // Российский офтальмологический журнал. - 2009. - Статья принята к публикации в Т.2, №2.

8. Спектральная оптическая когерентная томография: принципы и возможности метода / Свирин А.В., Кийко Ю.И., Олейник А.И., Богомолов А.В. // Статья принята к публикации в сборник научных статей 8 Всероссийской школы офтальмологов, 2009.

Размещено на Allbest.ru

...