Послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактика

14.01.07 - глазные болезни

ЛЕВАНОВА ОЛЬГА ГЕННАДЬЕВНА

Москва-2010

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Кировской клинической офтальмологической больницы (главный врач, д.м.н., профессор А.Д. Чупров) и на базе ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В.Нероев).

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Архипова Лариса Тимофеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гундорова Роза Александровна

доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Полунин Геннадий Серафимович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится « » 2010 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу: 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца по адресу: 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19.

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Высокие технологии офтальмохирургии последних лет позволяют существенно расширить показания к повторным хирургическим вмешательствам на глазу. Нередко лишь повторная, а иногда и несколько повторных операций, могут обеспечить функциональную реабилитацию при осложненных катарактах, рефрактерной глаукоме, витреоретинальной патологии и последствиях травмы. По данным литературы катаракта после антиглаукомных операций возникает у 30-81%, рефрактерная глаукома у 40-50%, травматическая катаракта у 23,2-48,6% больных (Нестеров А.П, 1995; Гундорова Р.А. с соавт., 2000-2008; Курышева Н.И., 2001; Бессмертный А.М., 2006) и основными видами повторной внутриглазной хирургии являются: экстракция осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ, антиглаукомные операции, витреоретинальная хирургия, различные виды реконструктивных операций.

Опыт показывает, что повторное хирургическое вмешательство значительно утяжеляет послеоперационное течение, является фактором риска послеоперационных воспалительных осложнений, частота которых значительно превышает частоту после однократных операций, достигая 25,1%-32,1%, что приводит к ухудшению функциональных результатов операций (Труфакина М.В., 1999). Повторные хирургические вмешательства на ранее травмированных или оперированных глазах могут привести к таким тяжелым осложнениям, как симпатическая офтальмия (Архипова Л.Т., 2004, Kilmartin D. et al., 2000).

Следует отметить, что в литературе имеются лишь отдельные работы, посвященные этой проблеме, практически отсутствуют многоплановые и обобщающие исследования, остаются недостаточно изученными ряд клинических аспектов, среди которых наиболее существенными являются определение факторов риска послеоперационных воспалительных реакций и разработка оптимальных сроков проведения повторных операций.

Проблема патогенеза послеоперационных воспалительных осложнений при хирургической травме глаза является сложной и недостаточно изученной. Среди множества патогенетических факторов важное значение принадлежит иммунным нарушениям. В свете современных представлений об определяющей роли цитокинов в регуляции межклеточных взаимодействий в иммунном ответе начаты исследования по изучению роли цитокинового статуса при проникающих ранениях, операционной травме, кератопластике «высокого риска» (Слепова О.С. с соавт., 1996-2008; Егорова Э.В. с соавт., 1994, 1998; Волик Е.И., 2000; Ловпаче Д.Н., 2000; Абдуллин Р.Р., 2004; Василенкова Л.В., 2005; Балаян Т.Г., 2008).

В последние годы принципиально новое направление в изучении патогенеза целого ряда заболеваний глаза, в том числе воспалительного характера, связано с изучением оксида азота (NO) как универсального регулятора клеточного и тканевого метаболизма. Появились работы по изучению роли NО в патогенезе сосудистой патологии глаза, глаукомы, увеитов, раневого процесса в глазу и ожоговой травме (Архипова М.М., 2000; Гундорова Р.А., Чеснокова Н.Б., Кваша О.И. с соавт., 2000-2007; Перова Т.С., 2007; Кваша О.И., 2008). Работ по изучению роли NO в патогенезе послеоперационных воспалительных осложнений у больных после внутриглазной хирургии нам обнаружить не удалось.

Современная медикаментозная терапия больных с послеоперационными воспалительными осложнениями направлена на подавление иммунных реакций с помощью кортикостероидов (КС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В последние годы была разработана группа селективных иммуносупрессивных средств, обладающих избирательным действием на отдельные звенья иммунного ответа, среди которых наибольшее распространение получил циклоспорин А (ЦсА). Опыт последних лет свидетельствует об эффективности невысоких доз ЦсА при лечении неинфекционных увеитов, обладающих меньшими побочными эффектами по сравнению с КС и НПВП (Катаргина Л.А. с соавт, 1996; Gallenga Р., 1996; Kilmartin D.J., 1998). Работ по применению ЦсА при лечении послеоперационных увеитов нам обнаружить не удалось.

Недостаточно разработанной на сегодняшний день остается проблема медикаментозной профилактики послеоперационных воспалительных осложнений. Между тем, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о наличии у больных с посттравматическими и послеоперационными увеитами вторичного иммунодефицита, указывая на необходимость применения иммунокорригирующих средств (Волик Е.И., 2000, Черешнева М.В., 2000; Гаврилова Т.В. 2007). Среди большого спектра этих препаратов привлекает внимание отечественный высокоэффективный иммуномодулятор Полиоксидоний, обладающий иммунокорригирующим, антиоксидантным, дезинтоксикационным и мембранопротективным свойствами и не оказывающий побочного действия (Пинегин Б.В.и др., 2004). Работ по применению Полиоксидония в профилактике послеоперационного воспаления в литературе нам обнаружить не удалось.

Таким образом, целый ряд аспектов послеоперационных воспалительных осложнений при повторной хирургической травме глаз остаются недостаточно изученными и нерешенными, что определило цель и основные задачи работы.

Цель

Совершенствование патогенетически обоснованной системы профилактики и лечения воспалительных осложнений после повторной внутриглазной хирургии.

Задачи исследования

1. Провести клинико-статистический анализ хирургических вмешательств на глазу при ретроспективном и проспективном исследованиях и определить клинические факторы риска ранних послеоперационных воспалительных реакций при повторных внутриглазных операциях.

2. Определить оптимальные сроки проведения повторных внутриглазных операций на одном и на парном глазах.

3. Изучить роль NO при экспериментальной хирургической травме глаз на основе оценки уровня метаболитов NОх во влаге передней камеры (ВПК) и влияние ингибиторов NО-синтаз - кортикостероидов (КС), циклоспорина Гексал (ЦсГексал) и L-Name на эти показатели.

4. Провести клинико-биохимический мониторинг показателей NОх в слезной жидкости (СЖ) у больных до и после хирургических вмешательств и определить их прогностическую значимость в развитии ранних воспалительных реакций после повторных операций.

5. Изучить особенности цитокинового статуса с оценкой про- и противовоспалительных цитокинов в СЖ и в сыворотке крови (CК) при хирургических вмешательствах на глазу и определить их прогностическую значимость в развитии воспалительных реакций после повторных операций.

6. Разработать клинико-иммунологические и биохимические критерии прогноза характера течения послеоперационного процесса при повторной внутриглазной хирургии.

7. Изучить эффективность ЦсГексал в лечении послеоперационных воспалительных реакций после повторных внутриглазных операций.

8. Изучить эффективность иммуномодуляторов Полиоксидония и ЦсГексал в профилактике послеоперационных воспалительных реакций при повторной внутриглазной хирургии.

9. Сформулировать основные направления патогенетически обоснованной системы профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений при повторной внутриглазной хирургии.

Научная новизна

Впервые установлена высокая корреляционная взаимосвязь ранних послеоперационных воспалительных реакций с клиническими факторами риска при разных видах плановых повторных операций на одном глазу.

Проведен клинический мониторинг частоты и степени выраженности послеоперационных воспалительных реакций в разные временные интервалы после предыдущих операций на одном и парном глазах и определены оптимальные сроки проведения повторных операций.

Впервые установлена важная роль NО как маркера воспаления в патогенезе ранних послеоперационных воспалительных реакций, закономерности показателей NОх во ВПК при экспериментальной хирургической травме глаз и влияние специфических и неспецифических ингибиторов NO-синтаз на эти показатели.

Разработан и запатентован способ прогнозирования воспалительных осложнений после повторной внутриглазной хирургии на основе дооперационного определения в СЖ уровня NOx.

Выявлены нарушения местной и системной иммунорегуляции, характеризующиеся повышением в СЖ уровня провоспалительных цитокинов IL-1в и TNF-б и выраженным повышением или снижением уровня IL-2 в СК при повторных операциях на глазу.

Разработан и запатентован способ лечения ранних воспалительных реакций после повторных операций с применением низких доз селективного иммуносупрессивного препарата ЦсГексал в виде короткого курса.

Научно обосновано применение иммуномодулятора Полиоксидония и ЦсГексал в профилактике ранних послеоперационных воспалительных осложнений при повторных хирургических вмешательствах на глазу.

Сформулированы основные направления патогенетически обоснованной системы профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений при повторной внутриглазной хирургии.

Практическая значимость работы

Определены клинические факторы риска ранних послеоперационных воспалительных реакций и оптимальные сроки проведения повторных хирургических вмешательств на одном глазу и операций на парном глазу, что будет способствовать снижению частоты послеоперационных воспалительных реакций и улучшению функциональных исходов лечения.

Разработаны клинико-иммунологические биохимические критерии прогноза послеоперационных воспалительных осложнений при повторных хирургических вмешательствах, которые позволят снизить риск их возникновения и своевременно проводить адекватное предоперационное и послеоперационное лечение.

Показана эффективность низких доз селективного иммуносупрессивного препарата ЦсГексал, применяемого в виде короткого курса в комплексном лечении послеоперационных воспалительных реакций, возникших после повторных операций на одном глазу и операций после проникающих ранений, что будет способствовать оптимизации лечения.

Применение иммуномодулятора Полиоксидония в предоперационном периоде в группах риска позволит снизить частоту послеоперационных воспалительных реакций и улучшить функциональные исходы повторных внутриглазных хирургических вмешательств.

Положения, выносимые на защиту

Повторные хирургические вмешательства на глазах, включающие повторные операции на одном глазу, операции на травмированных глазах и условно отнесенные к ним операции на парном глазу, составляют 1/3 среди всех внутриглазных операций с тенденцией к увеличению в 2 раза в последние годы. Установлена значительная частота ранних послеоперационных воспалительных осложнений при повторных операциях, в 4-5,5 раза превышающая их после первичных операций в зависимости от вида операции и определена их высокая корреляционная взаимосвязь с факторами риска. Разработаны оптимальные сроки проведения повторных операций на одном и на парном глазах, определяющие своевременную тактику дооперационной подготовки в группах риска.

Осуществлен подход к патогенезу ранних послеоперационных осложнений при повторной внутриглазной хирургии с иммунобиохимических позиций - нарушения синтеза NО на местном уровне как маркера воспаления и иммунных нарушений - системного вторичного иммунодефицита, повышения концентрации провоспалительных цитокинов IL-1в и TNF-б на местном уровне и отклонений IL-2 на системном уровне, способствующего формированию популяции Т-клеток иммунологической памяти в условиях повторного нарушения проницаемости ГОБ. Это положено в основу клинико-иммуно-биохимических критериев прогноза послеоперационных воспалительных реакций при повторных хирургических вмешательствах на глазу, обеспечивающих своевременное назначение иммунокорригирующей терапии в предоперационном периоде, выбор сроков, характера и объема повторного хирургического вмешательства.

Предложен научно обоснованный метод профилактики ранних послеоперационных воспалительных реакций при повторной внутриглазной хирургии с помощью иммуномодулятора Полиоксидония и ЦсГексал при выявлении в предоперационном периоде клинических признаков вторичной иммунной недостаточности (ВИН), позволяющий предупредить или снизить частоту воспалительных осложнений при повторных операциях.

Доказана эффективность и безопасность низких доз ЦсГексал, назначаемого в виде короткого курса в ранние сроки послеоперационных воспалительных осложнений, что обеспечивает быстрое уменьшение степени выраженности послеоперационных воспалительных осложнений, сокращение длительности реабилитационного периода и оптимизации функциональных исходов при повторных операциях на глазу.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный и запатентованный метод лечения послеоперационных воспалительных реакций и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику глазного отделения Кировской клинической офтальмологической больницы, ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий», ФГУ Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», Дальневосточного государственного медицинского университета, Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н. Бурденко. Получено разрешение на применение разработанной медицинской технологии «Применение циклоспорина в комплексном лечении неинфекционных увеитов» (№ФС-2007/232 от 12 декабря 2007 г.). Материалы работы включены в программу ежегодных семинаров по травмам органа зрения, проводимых в ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» и курса усовершенствования врачей, проводимого кафедрой глазных болезней Кировской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения» (Челябинск, 2004), VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005), юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Иммунологические чтения» (Санкт-Петербург, 2007), Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология: междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры офтальмологии УГМАДО (Челябинск, 2008), научно-практической конференции «Фармакотерапия заболеваний органа зрения» (Киров, 2009), II Всероссийской научной конференции «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2009), на совместном заседании кафедр офтальмологии, патологической физиологии и госпитальной хирургии КГМА (Киров, ноябрь, 2009), на межотделенческой научно-практической конференции ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, февраль, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ, из них 9 в рецензируемых ВАК журналах, медицинская технология - 1. Получено 2 патента РФ на изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 71 таблицами, 51 рисунками. Список литературы содержит 402 источника, из них 261 отечественных и 141 иностранных.

Содержание работы

материал и методы исследования

Клинико-статистические исследования проведены на материале наблюдений за пациентами, перенесших хирургические вмешательства на одном или обоих глазах: при ретроспективном исследовании за 1999-2001 г.г. и проспективном исследовании с 2002 по 2006 г.г. На первом этапе исследования, основанного на материале 4088 историй болезни и 2911 пациентов, изучена частота повторнооперируемых среди всей группы больных и частота различных видов проводимых повторных хирургических вмешательств. Выделены больные, оперированные повторно на одном и том же глазу (492 и 716 чел.); больные, оперированные по поводу последствий проникающих ранений (242 и 148 чел.), больные, оперированные на парном глазу после операций на другом глазу(264 и 237 чел.) и, условно отнесенные в группу повторных операций глаза как парного «иммунопривилегированного» органа. Отдельную группу (3090 и 1810 чел.) составили больные, оперированные однократно (первичные операции). Среди повторнооперируемых на одном глазу выделены больные, оперированные 2 раза (1А подгруппа 298- и 386 чел.) и больные, оперированные несколько раз - от 3до 6 (1Б подгруппа-194 и 330 чел). Возраст пациентов составил от 28 до 87 лет, мужчин было от 52,6 до 65,7%, женщин от 34,3 до 64,6%. Как правило, повторные операции проводились в плановом порядке в разные сроки после предыдущей операции: от 1-3 мес. и более, до нескольких лет, в редких случаях по экстренным показаниям.

На втором этапе исследования были изучены клинические факторы риска ранних послеоперационных экссудативных реакций в группах больных при повторных плановых операциях на одном глазу (358 и 379 чел.) при оценке интраоперационных осложнений, числа, вида повторных операций, срока после предыдущей операции, стадии глаукомного процесса. Повторные плановые операции проводились на одном глазу по поводу катаракты после предыдущей антиглаукоматозной операции, при рефрактерной глаукоме и афакии; на парном глазу - при сенильной катаракте или при глаукоме. Для определения оптимальных сроков повторных операций проведен клинический мониторинг частоты воспалительных реакций и степени их выраженности в разные сроки после предыдущих операций на одном и на парном глазах. Степень выраженности послеоперационных воспалительных реакций, возникающих в первые 2-5 дней после операции, оценивали традиционно по Федорову-Егоровой и дополнительно в баллах путем выявления жалоб пациентов и определения реакции со стороны роговицы, радужки, цилиарного тела, влаги передней камеры и стекловидного тела. Интегральная оценка симптомов колебалась от 0 до 14 баллов. Это соответствовало 1-3 степени выраженности воспалительных реакций по Федорову-Егоровой: 1-3 балла (1 степень), 4-7 баллов (2 степень), 8-14 баллов (3 степень). Ареактивное (неосложненное) течение послеоперационного периода отмечали при 0-1 ст. (0-3 балла), осложненное послеоперационное течение при 2-3 степени воспалительных реакций. Определяли факторы риска воспалительных реакций и их корреляционную взаимосвязь при наиболее распространенных видах повторных операций на одном глазу. Для определения оптимальных сроков повторных операций на одном глазу и на парном глазу проводили клинический мониторинг частоты ранних воспалительных реакций и степени их выраженности в разные временные интервалы после предыдущих операций.

Все операции проводились по стандартным методикам под местной анестезией в сочетании с седацией. Для проведения ФЭК использовали многофункциональную систему «Millenium», Bausch&Lomb (Германия). Для ФЭК с имплантацией ИОЛ чаще всего использовали эластичные ИОЛ следующих фирм: Alcon (США), Rayner (Англия), Репер НН (Россия), а также вискоэластики когезивные и адгезивные (США, Франция), сбалансированный раствор (США). Антиглаукоматозные операции проводили преимущественно фильтрующего типа (синустрабекулэктомия, глубокая склерэктомия, двухкамерное дренирование).

В послеоперационном периоде больные получали традиционное местное и общее медикаментозное лечение. В отдельной группе больных (187 чел.) была проведена оценка эффективности ЦсГексал в комплексном лечении, из них у 112 пациентов после повторных операций на одном глазу (1а группа) и у 75-пациентов после проникающих ранений глаз (1б группа). ЦсГексал назначали в виде короткого курса (5-10 дней) в дозе 2,0-2,5 мг/кг/сут. (5 дней) с последующим снижением до 1,0-1,25 мг/кг/сут. (5 дней). Группу сравнения составили: 125 пациентов, леченных КС (дексаметазон в/в капельно №3-5), в том числе 44 пациента после повторных операций на одном глазу (2а группа) и 81 пациента на травмированных глазах (2б группа) и 47 пациентов, леченных НПВП (вольтарен или диклофенак в/м по 3 мл №3-5), в том числе 34 пациента после повторных операций на глазу (3а группа) и 13 пациентов на травмированных глазах (3б группа). В качестве критериев эффективности лечения использовали степень выраженности воспалительной реакции, динамику ее изменения (в баллах) в разные сроки после начала лечения, длительность воспалительного процесса и сроки пребывания в стационаре. Длительность наблюдения составила до 6 мес.

С целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений в предоперационном периоде применяли иммуномодулятор Полиоксидоний у 150 пациентов с выявленными клиническими признаками ВИН в форме инфекционного синдрома. Полиоксидоний назначали за 5-7 дней до операции по 6 мг в/м ежедневно №5 и по 6 мг в/м через день №5. Группу сравнения составили 130 пациентов с выявленными признаками ВИН, не получавших предоперационной подготовки. В другой группе больных (21 чел.) с этой целью применяли ЦсГексал: при выявлении аутоиммунного синдрома (12 чел.) или при осложненном течении предыдущих операций (9 чел.) в низких дозах (2,0-2,5 мг/кгсут.) в течение 10 дней. Критериями для оценки эффективности служили частота и степень выраженности воспалительных реакций в опытной и контрольной группах.

Экспериментальные исследования проведены на 40 кроликах породы шиншилла в 2 сериях опытов: в 1 серии на правом глазу (40 глаз) проводили операцию экстракции хрусталика, во 2-ой серии (32 глаза) через 3 мес. проводилась экстракция хрусталика на парном глазу. В 1 и во 2 серии опыта кролики были разделены на 4 группы- 1 и 2 группы - не леченные, 1А и 2А в послеоперационном периоде кролики получали дексазон субконъюнктивально 1 раз в день (3 дня), 1Б и 2Б группы - инстилляции 2,0% масляного раствора Цс Гексал 5 раз в день (5 дней), 1В и 2В группы - L-Name субконъюнктивально(0.1мл) 1 раз в день (3 дня). Оценку результатов проводили клинически (в баллах) и по показателям уровня NOx во ВПК обоих глаз кроликов. Офтальмологическое исследование включало биомикроскопию и офтальмоскопию глазного дна прямым офтальмоскопом ежедневно в течение 2-х недель, далее 2 раза в неделю сроком до 3 мес. Осуществлялась фоторегистрация.

Методы исследования

В работе использованы общеклинические, офтальмологические, клинико-инструментальные, иммунологические, биохими-ческие и статистические методы исследования.

Общеклиническое исследование включало: тщательный сбор анамнеза и осмотр специалистов. Наличие сопутствующей соматической патологии выявлялось на основании заключений терапевта, оториноларинголога, стоматолога и других специалистов с акцентом на выявление очагов хронической инфекции, заболеваний сердечно-сосудистой системы, болезней обмена веществ. Проводили клинические анализы крови, мочи, рентгенографии придаточных пазух носа, грудной клетки и др. До оперативного лечения все хронические заболевания были компенсированы.

Осуществлялась долабораторная диагностика ВИН у 379 повторнооперируемых пациентов 1 группы и 1451 первичнооперируемых пациентов на основе тщательного изучения анамнеза по унифицированной диагностической иммунологической карте по характерным клиническим признакам и их сочетаниям и данных обследования соматического состояния специалистами узкого профиля (Петров Р.В., 2000; Земсков А.М. с соавт., 2005).

Всем больным проводилось детальное офтальмологическое обследование до и после операции, которое включало: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию контактную и бесконтактную, гониоскопию, исследование состояния офтальмотонуса бесконтактным методом и тонометром Маклакова, аппаратную тонографию, ультразвуковое В-сканирование, электрофизиологические исследования (КЧСМ - критическая частота слияния мельканий, ЭЛ - электрическая лабильность, ПЭЧ - порог электрической чувствительности).

Иммунологические исследования проводили на базе лаборатории иммунологии и вирусологии ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» совместно с научн. сотр. К.С.Матевосовой.

Изучали цитокиновый профиль у 74 больных с определением концентрации в СК IL-1в, TNF-б IL-2, IL-6, IL-4, TGF-в. В СЖ изучали уровень IL-1в и TNF-б. Контролем служила СК и СЖ практически здоровых лиц соответствующего возраста без глазной патологии. Применяли метод иммуноферментного анализа с использованием тест - системы ООО «Протеиновый контур»(С.-Петербург).

Биохимические исследования проводили на базе клинико-диагностического центра НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Использовали непрямой метод оценки активности NО (реакция Грисса) по определению его метаболитов нитрита/нитрата (NОх) (Голиков П.П., Николаева Н.Ю., 2004). Уровень NОх определяли в СЖ у 77 больных после повторных операций на одном глазу до операции и через 2-3, 5-7 дней после операции и в серии экспериментальных исследований во ВПК до хирургической травмы глаз, на 2-3, 5-7, 14-15 и 27-28 день после операции.

Для статистической обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ STATISTICA фирмы Stat Soft Inc. (США) и непараметрические расчетные методы. Для оценки достоверности сравниваемых величин использовали критерии Крускала_-Уоллиса, Данна, а для анализа связи признаков критерий сопряженности «хи -квадрат».

Результаты исследований

Клинико-статистические показатели повторных хирургических вмешательств на глазу, факторы риска ранних послеоперационных воспалительных реакций и выбор оптимальных сроков проведения повторных операций.

При сравнительном клинико-статистическом анализе ретроспективного и проспективного материала в последние годы отмечено повышение частоты повторных операций-с 24,4% в 1999-2001 г.г. до 37,8% в 2002-2006 г.г, в основном за счет операций, проводимых на одном и том же глазу (с 12% до 24,5%). Это обусловлено внедрением новейших технологий в офтальмохирургию, позволяющих добиться функциональной реабилитации нередко лишь при проведении нескольких оперативных вмешательств. Частота других видов повторных операций находилась практически на одном уровне: операции на парном глазу составляли 6,5% и 8,1%, операции после проникающих ранений 5,9% и 5% соответственно. Основными показаниями для проведения повторных операций на одном и том же глазу были: катаракта после антиглаукомных операций, рефрактерная глаукома; катаракта, глаукома или их сочетание на парном глазу; травматическая катаракта, рубцовые и витреопролиферативные изменения после проникающих ранений. Это определило частоту различных видов повторных операций, из которых наиболее частыми в период с 2002 по 2006 г.г. при операциях на одном глазу были: ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции (26,4%) и повторные антиглаукоматозные операции (19,5%); на парном глазу - ФЭК с имплантацией ИОЛ (62%); после проникающих ранений - экстракция травматической катаракты (33,1%) и реконструктивные операции (56,7%). Следует отметить снижение частоты повторных антиглаукоматозных операций, проводимых на одном глазу, с 38,6% до 19,5%, что обусловлено разработкой и внедрением в последние годы новых более эффективных методов лечения первичной глаукомы.

При проспективном исследовании было показано, что частота интраоперационных осложнений при повторных плановых операциях на одном глазу в 2-4 раза превышала их частоту при однотипных первичных операциях: при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции по сравнению с ФЭК с имплантацией ИОЛ на глаукомном глазу, она составляла соответственно 16,1% и 4,8% (Р<0.05), при антиглаукоматозных операциях 10% и 5% (Р<0,05) и была наибольшей при вторичной имплантации ИОЛ (17,9%). Это во многом обусловлено изменением различных структур глаза после перенесенных ранее вмешательств, затрудняющих визуальный контроль и проведение хирургических манипуляций, что сопровождалось при ФЭК с имплантацией ИОЛ более частым выпадением стекловидного тела (9,7%), а при повторных антиглаукоматозных операциях геморрагических осложнений (10%). Частота интраоперационных осложнений зависела от числа проведенных вмешательств: после 2-х операций (ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции) она составила 12,4%, а при проведении нескольких операций достоверно увеличилась до 23,9%, при вторичной имплантации ИОЛ соответственно 16,6% и 33,3%. При операциях на парном глазу она практически не отличалась от первичных операций, составляя от 4,1% до 6,5% в зависимости от вида операции.

Особое внимание нами было уделено анализу воспалительных реакций после повторных внутриглазных операций в зависимости от ряда клинических параметров. Клиническими проявлениями послеоперационного воспаления было появление экссудата в передней камере, преципитатов на эндотелии роговицы и ИОЛ, отека роговицы, отека и гиперемии радужки, флера в передних отделах стекловидного тела, нарушения офтальмотонуса с преобладанием 2 степени выраженности воспалительных реакций. Частота экссудативных реакций при повторных операциях на глазу в целом в 5,5 раз превышала частоту при первичных операциях, составляя 13,7% (7,2 балла) и 2,5% (3,7 баллов) соответственно. Из них при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции она составила 15,5% и 7,8 баллов, антиглаукоматозных операциях 12,9% и 5,8 баллов и вторичной имплантации ИОЛ-11,9% и 8,2 балла (табл.1).

Таблица 1

Частота ранних послеоперационных воспалительных реакций и степень их выраженности при различных видах операций в 1-3 группах

Оперативные вмешательства	Частота ранних воспалительных реакций	Степень выраженности в баллах
	Абс.	%
1 группа. Повторные операции на одном глазу n=379 · ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии n=155 · Антиглаукоматозные операции n=140 · Вторичная имплантация ИОЛ n=84	24 18 10	15,5* 12,9* 11,9	7,8±0,8 5,8± 0,5 8,2±1,3
2 группа. Операции на парном глазу n=178 · ФЭК с имплантацией ИОЛ n=147 · Антиглаукоматозные операции n=31	17 1	11,6** 3,2	6,7±0,8** 6,1±0,4*
3 группа. Первичные операции n=1451 · ФЭК сенильной катаракты с имплантацией ИОЛ n=700 · ФЭК с имплантацией ИОЛ на глаукомной глазу n=271 · Антиглаукоматозные операции n=480	6 22 8	0,9** 8,1 1,7*	3,2±0,3** 5,4±0,5* 2,6±0,2*

Примечание: * статистически значимые различия между 3 и остальными группами при антиглаукомных операциях, ** при экстракции сенильной катаракты (Р<0,05).

Частота воспалительных реакций зависела от числа оперативных вмешательств и была достоверно выше (23,9%) в 1Б подгруппе при проведении нескольких операций по сравнению с 1А подгруппой (11,5%), где было 2 операции, причем эта зависимость в большей степени проявлялась при ФЭК с имплантацией ИОЛ и при вторичной имплантации ИОЛ. Возникновение интраоперационных осложнений значительно утяжеляло течение послеоперационного периода при всех видах операций на одном глазу. Так, при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной операции частота воспалительных реакций среди пациентов с интраоперационными осложнениями была достоверно выше, чем среди пациентов без осложнений (Р<0,01).

Установлено, что частота воспалительной реакции и степень ее выраженности в 1 группе зависели от стадии глаукомного процесса: при ФЭК на фоне оперированной глаукомы установлено достоверное их повышение при 3 стадии глаукомы (25,7% и 8,5 баллов) по сравнению с 1 (11,5% и 7,3 балла) и 2 стадией (13,2% и 7,6 баллов) (табл. 2).

Таблица 2

Частота и выраженность ранней воспалительной послеоперационной реакции в 1 и 3 группах при ФЭК с имплантацией ИОЛ на глаукомных глазах в зависимости от стадии глаукомы

Группы больных и стадии глаукомы	Число пациентов	Частота	Степень выраженности в баллах
		Абс.	%
ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии. Стадии глаукомы I II III	n=155 n=52 n=68 n=35	24 6 9 9	15,5** **11,5* 13,2* **25,7*	7,8±0,8 7,3±0,6** 7,6±0,7 8,5±0,9
ФЭК с имплантацией ИОЛ на глаукомном глазу. Стадии глаукомы I II III	n=271 n=87 n=107 n=77	22 5 9 8	8,1** **5,8* 8,4 **10,4*	5,4±0,5 4,9±0,3** 5,2±0,4 6,2±0,6

Примечание. * Р<0,05 в сравнении с III стадией в группах, ** Р<0,05 между группами.

На парном глазу частота воспалительных реакций в 4 раза превышала ее после первичных операций, составляя 10,1% и 2,5% при достоверных отличиях, как по частоте, так и по степени их выраженности. Причем после ФЭК с имплантацией ИОЛ более, чем в 10 раз (11,6%) достоверно превышала ее после первичных операций (0,9%) и была сходна с частотой воспалительной реакции после первичной ФЭК на глаукомном глазу (8,1%), что позволяет относиться к такой операции, как к экстракции осложненной катаракты.

Особый интерес представляет анализ частоты и степени выраженности послеоперационных реакций в зависимости от сроков проведения последней операции (табл. 3). При ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии, частота воспалительной реакции в сроки до 12 мес. была значительна и составляла в период от 1 до 3 мес.- 25,8 %, от 3,5 до 6 мес.-16,3%, от 6,5 до 12 мес. - 20%, а затем снижалась более чем в 2 раза (9,7%). Такая же тенденция наблюдалась и при и при вторичной имплантации ИОЛ. При повторных антиглаукоматозных операциях частота воспалительных реакций снижалась в более ранние сроки - до 6 мес. после предыдущей операции.

Таблица 3

Частота послеоперационных воспалительных реакций в разные сроки в зависимости от вида повторной операции в 1 группе

Вид повторной операции	Показатели	Сроки между последними операциями
		1-3 мес.	3,5-6 мес.	6,5 мес.-1 год	Более года
ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии n=155	Число больных	31	37	15	72
	Из них восп. реакций	8	6	3	7
	%	25,8*	16,3*	20,0	9,7
Антиглаукоматозная операция n=140	Число больных	17	20	40	63
	Из них восп. реакций	6	6	3	3
	%	35,3	30,0	7,5	4,7
Вторичная имплантация ИОЛ n=84	Число больных	6	10	11	57
	Из них восп. реакций	1	2	2	5
	%	16,7	20,0	18,2	8,8

Примечание: *статистически значимые различия по сравнению с первичными операциями (Р<0,05).

При ФЭК с имплантацией ИОЛ на парном глазу (табл. 4) наиболее неблагоприятный период составил от 8 дней до 8 недель после операции на первом глазу, с частотой развития воспалительных реакций в сроки от 8 до 14 дней у 41.7%, от 2 до 4 недель у 28,6% и от 5 до 8 недель у 33,3% пациентов. Это позволило определить оптимальные сроки для проведения повторных операций, которые составляют: при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции и вторичной имплантации ИОЛ свыше 12 мес., при антиглаукоматозных операциях свыше 6 мес. после предыдущей операции. Другие сроки определены при ФЭК с имплантацией ИОЛ на парном глазу - первая неделя и свыше 2,5-3 мес. после аналогичной операции на первом глазу.

Таблица 4

Частота ранних послеоперационных воспалительных реакций на парном глазу при ФЭК с имплантацией ИОЛ, проведенной в разные сроки после операции на первом глазу

Показатели	Сроки после предыдущих операций
	1-7 дней	8-14 дней	2-4 нед.	5-8 нед.	9-12 нед.	4-6 мес.	6,5-12 мес.	Более года
Число пациентов	21	12	14	9	16	17	31	27
Воспалит. реакции	абс.ч.	0	5	4	2	2	1	2	1
	%	0	41,7	28,6	22,2	12,5	5,9	6,5	3,7
Р	>0,05	<0,05	<0,05	<0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

Примечание: Р - по сравнению с первичными операциями.

Многофакторный анализ хирургических вмешательств при проведении плановых повторных операций позволил выделить следующие факторы риска ранних послеоперационных воспалительных реакций при повторных операциях на одном глазу: интраоперационные осложнения, виды и ранние сроки проведения операций, множественные операции, далекозашедшая стадия глаукомы. Корреляционный анализ связи послеоперационных воспалительных реакций с вышеуказанными факторами риска при отдельных видах повторных операций показал, что при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции наиболее значимыми факторами являются: интраоперационные осложнения, далекозашедшая стадия глаукомы, сроки после предыдущей операции и количество операций. При вторичной имплантации ИОЛ те же факторы риска кроме стадии глаукомного процесса. При повторных антиглаукоматозных операциях корреляционные взаимосвязи вышеуказанных факторов и воспалительных реакций статистически несущественны, но более значимые корреляционные коэффициенты получены при сопоставлении со сроками операции и далекозашедшей стадией глаукомы (табл. 5).

Помимо вышеуказанных клинических факторов риска ретроспективное изучение преморбидного фона больных показало, что клинические признаки ВИН чаще имели место при осложненном течении послеоперационного периода и высокая степень их взаимосвязи подтверждена критерием сопряженности. Так, в 1 группе частота ВИН при осложненном течении составила 71,2%, а при благоприятном 39,4% (ч2=38,77; Р<0,001), в 2 группе 72,7% и 40,5% (ч2=7,18, Р<0,01) и в 3 группе 70,3 % и 40,3% соответственно (ч2=28,62, Р<0,001).

Таблица 5

Корреляционные взаимосвязи клинических показателей и послеоперационной воспалительной реакции при различных видах повторных операций

Вид операции	Клинические показатели
	Операцион. осложнения	Количество операций	Сроки	Стадия глаукомы
ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии (n=155)	ч2=34,2 (Р<0,001)	ч2=4,5 (Р<0,05)	1-3 мес. и 3,5-6 мес. ч2=6,91 (Р<0,05)	I-II и III ч2=26,23 (Р<0,001)
Вторичная имплантация ИОЛ (n=84)	ч2=10,83 (Р<0,001)	ч2=3,97 (Р<0,05)	1-3 мес. и 3,5-6 мес. ч2=18,22 (Р<0,001)	-
Антиглаукоматозные операции (n=140)	ч2=0,026 (Р>0,05)	ч2=0,00062 (Р>0,05)	1-3 мес. и 3,5-6 мес. ч2=1,19 (Р<0,5)	I-II и III ч2=0,92 (Р>0,05)

При сравнительной оценке функциональных результатов после повторных и первичных операций отмечено, что при повторных операциях на одном глазу острота зрения была в целом ниже, чем после первичных операциях. Так, после экстракции катаракты при начальной стадии глаукомы высокая острота зрения (0,4-1,0) в 1 группе была у 55,7% больных при повторных операциях и чаще, у 70,1% больных при первичных операциях.

Значительная частота повторных операций, проводимых на ранее оперированных глазах, тенденция к их увеличению в последние годы, значительная частота послеоперационных воспалительных реакций, ухудшение функциональных результатов определяют актуальность изучения вопросов прогнозирования и совершенствования системы профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений при повторной внутриглазной хирургии.

Клинические особенности экспериментальной хирургической травмы глаз КРОЛИКОВ, показатели метаболитов оксида азота (NОх) во влаге передней камеры глаз и изучение влияния кортикостероидов, Циклоспорина Гексал и L-Name на эти показатели

Экспериментальное исследование было предпринято с целью изучения роли NО в патогенезе ранних воспалительных реакций при хирургической травме глаза с помощью оценки уровня метаболитов NОх во ВПК и изучение влияния ингибиторов NО-синтаз - КС, ЦсГексал и L-Name на эти показатели и динамику раневого процесса в глазу. Выявлены различия в характере послеоперационного течения, которые характеризовались большей тяжестью и длительностью воспалительного процесса при повторной травме во 2 серии опыта, а также различия в эффективности препаратов. Наилучшие результаты получены в обеих сериях опыта при применении Цс Гексал, эффективность КС была умеренной независимо от стадии процесса и характера операционной травмы. При применении L-NAME наилучший эффект получен при более выраженном воспалительном процессе при повторной травме. Уровень NОх во ВПК в дооперационном периоде в среднем составил 100±4,9 мкмол/л и определены закономерности сдвигов в зависимости от характера послеоперационного течения: в контрольной группе умеренное повышение с последующим снижением чаще имело место при благоприятном течении, выраженное повышение или снижение показателей - при затяжном течении в обеих сериях опыта. В 1 серии применение ЦсГексал приводило к умеренному снижению показателей NОx и благоприятному течению практически у всех кроликов, при использовании КС и L-NAME отмечались более значимые отклонения в ту или другую сторону на фоне затяжного течения (рис 1-3).



Рис. 1. Уровень NOx во ВПК глаза кроликов до экстракции хрусталика и в разные сроки после операции в 1 и 2 серии в 1А группе.

Рис. 2. Уровень NOx во ВПК глаза кроликов до экстракции хрусталика и в разные сроки после операции в 1 и 2 серии в 1Б группе.

Рис. 3. Уровень NOx во ВПК глаза кроликов до экстракции хрусталика и в разные сроки после операции в 1 и 2 серии в 1В группе.

Во 2 серии применение L-NAME и ЦсГексал сопровождалось умеренным снижением показателей NОx и улучшением характера послеоперационного течения. Исследования показали, что NО является одним из звеньев патогенеза послеоперационных воспалительных реакций и уровень его метаболитов во ВПК при экспериментальной хирургической травме глаз маркером воспалительного процесса. Воспалительный процесс в глазу при экстракции хрусталика у кроликов обуславливает комплекс патофизиологических реакций, приводящий на пике воспаления к активации биосинтеза NО, показателем которого является повышение уровня его метаболитов в средах глаза. Исходя из теоретических предпосылок, это происходит вследствие активации iNОS и увеличения биосинтеза NО как результат компенсаторного механизма и активации неспецифических факторов иммунной защиты. Увеличение синтеза NO, в свою очередь, приводит к резкому увеличению продукции агрессивного для клеток радикала - пероксинитрита, что усиливает воспалительный процесс в глазу. Применяемые для подавления воспалительного процесса КС, ЦсГексал и L-NAME обладают ингибирующим действием на уровень NО, но каждый обладает различным механизмом действия, что и определяет их эффективность. Экспериментальные исследования показали, что эффективность КС, ЦсГексал и L-NAME, в определенной степени, зависит от стадии и активности воспалительного процесса. Это определяет перспективы для определения патогенетических подходов к лечению послеоперационного воспаления, связанных с применением ЦсА, обладающего высокой эффективностью, комбинации его с КС, специфических ингибиторов NO-синтаз и доноров NО в зависимости от стадии воспалительного процесса, степени его выраженности и уровня NOx.

Показатели уровня метаболитов оксида азота (NОх) в слезной жидкости у пациентов до и после повторных хирургических вмешательств на глазу

В СЖ определяется достаточно высокий уровень NОх как у практически здоровых лиц (74±5,7 мкмол/л), так и у пациентов до и после повторных внутриглазных оперативных вмешательств (от 29,7 до 162 мкмол/л). Выявлены существенные различия в уровне NОх между группами пациентов с различным характером течения послеоперационного периода. У подавляющего большинства пациентов с благоприятным послеоперационным течением (93,3%) уровень NОх до операции находился в пределах референтных колебаний (от 66,9 до 100 мкмол/л) и не превышал 25-30% от среднего уровня контроля. У пациентов с осложненным послеоперационным периодом до операции достоверно чаще по сравнению с 1 группой - (59,5%) определялись выраженные отклонения уровня метаболитов NОх: из них у 25,5% средний уровень NОх был повышен в среднем на 46% от контроля, а у 34% снижен в среднем на 39,8%, у остальных (42,8%), отклонения были незначительны или находились в пределах нормы. Отмечено, что достоверно чаще отклонения уровня NОх до операции были отмечены у пациентов, оперированных в ранние сроки (первые 3 мес.) после предыдущей операции. При динамическом исследовании отмечено следующее: у пациентов с благоприятным течением в первые 3 дня после операции, как правило, сохранялись нормальные показатели NОх, у пациентов с осложненным течением наблюдалось или повышение (42,5%) или снижение (34%) исходных показателей уровня NОх.

Рис. 4. Динамика уровня NOx до и после глубокой склерэктомии при осложненном течении послеоперационного периода.



Рис. 5. Динамика уровня NOx до и после ленсвитрэктомии при осложненном течении послеоперационного периода.

Рис. 6. Динамика уровня NOx до и после глубокой склерэктомии при благоприятном течении послеоперационного периода.

хирургический глаз травма кортикостероид

Следовательно, отклонения уровня NОх до операции в сторону повышения или снижения на 25-30% и выше от контрольных значений являются фактором риска послеоперационного воспаления. Причем, подобная закономерность наиболее значима, если сроки после предыдущей операции не превышали 3 мес. Возможно, это обусловлено проведением нескольких повторных операций при наличии незаконченного воспалительного процесса на фоне активации NО. Значительное повышение или снижение концентрации метаболитов NОх в СЖ в первые дни после повторной операции является маркером степени выраженности воспалительного процесса. Причем, повышение уровня NОх чаще имело место при более выраженной степени воспалительных реакций, а снижение - при затяжном воспалительном процессе. Теоретически это можно объяснить тем, что с одной стороны активация NО синтазы приводит к активации процессов свободнорадикального окисления, образования высокотоксичного пероксинитрита, ведущего к повреждению клеточных структур и развитию воспалительного процесса в тканях глаза. С другой стороны, снижение продуктов NО приводит к снижению NО-зависимых процессов, ухудшению кровоснабжения, повышению свертываемости крови, ухудшению процессов регенерации, подавлению активности иммунных клеток и их адаптационных свойств. Исследования показали, что при осложненном течении у 1/3 пациентов не достигается полной нормализации показателей NОх в СЖ, что может свидетельствовать о незаконченности воспалительного процесса и привести в последующем к рецидивам, а также к осложненному течению при проведении повторных операций в ранние сроки.

Таким образом, выявлены закономерности активности NО в СЖ после повторной хирургической травмы глаза, позволяющие оценить его патогенетическое значение в развитии послеоперационных воспалительных осложнений. С практической точки зрения, полученные результаты могут быть использованы для их прогноза: выраженные отклонения уровня NОх как в сторону повышения, так и снижения являются прогностически неблагоприятными, а также могут служить научным обоснованием для разработки новых подходов к лечению с использованием ингибиторов NО-синтаз и/или доноров NО.

Нарушения местного и системного цитокинового статуса у пациентов при повторных хирургических вмешательствах на глазу

При оценке уровня IL-1в, TNF-б, IL-2, IL-6, IL-4, TGF-в до и в ранние сроки после повторных хирургических вмешательств было обнаружено, что наиболее информативными являются сдвиги в содержании провоспалительных цитокинов IL-1в и TNF-б в СЖ, которые выявляются в предоперационном периоде и в ранние сроки после повторной операции. Развитие воспалительных реакций преимущественно после ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции, сопровождается активацией локального иммунного ответа с повышением концентрации IL-1в и TNF-б в СЖ (рис.7, 8).

Рис. 7. Показатели IL-1в в СЖ у больных 1А и 1Б подгрупп до операции и в разные сроки после операции.

Рис. 8. Показатели TNF-б в СЖ у больных 1А и 1Б подгрупп до операции и в разные сроки после операции.

По-видимому, отек радужки и цилиарного тела в глазу при послеоперационных воспалительных реакциях в значительной степени обеспечивается провоспалительными цитокинами IL-1 и TNF-б, которые расширяют сосуды и нарушают их проницаемость, возможно, в значительной степени за счет активации индуцибельной NО синтазы (iNOS) и повышения секреции NО. Это подтверждаетcя отмеченным нами повышением уровня NОх в СЖ в первые дни у 42,5% больных после повторного хирургического вмешательства, осложненного воспалительным процессом.

Изучение IL-2 при повторной хирургической травме в связи с его ключевой ролью в формировании популяции клеток иммунологической памяти приобретают особое значение. Осложненное течение ассоциировалось с резким, в десятки раз превышением уровня IL-2 в СК (более 800-1000 пг/мл) или его снижением, не превышая 100 пг/мл (рис. 9). На фоне лечения ЦсГексал отмечено снижения в 2 раза частоты повышенного уровня IL-2. Для благоприятного течения как первичных, так и повторных операций характерным является наличие в СК среднего уровня IL-2, составляющего 101-500 пг/мл. Существенных сдвигов в уровне IL-6, IL-4, ТGF-в в СК в ранние сроки послеоперационного периода при различном характере послеоперационного течения нами не отмечено.

Рис. 9. Частота выявления различного уровня IL-2 в СК у больных до и после повторных операций при осложненном (1Б) и благоприятном (1А) течении послеоперационного периода.

Таким образом, наиболее информативными факторами риска послеоперационных воспалительных реакций до проведения повторных операций являются сдвиги в содержании в СЖ провоспалительных цитокинов IL-1в и TNF-б, а в СК IL-2. Они могут служить иммунологическим маркером осложненного послеоперационного течения и выявление их до и в первые 2-3 дня после повторной операции может служить фактором риска воспалительных реакций.

На основе обобщения многофакторного клинико-статистического анализа послеоперационного течения больных, перенесших повторные хирургические вмешательства, оценки сдвигов в иммунной системе на уровне иммунорегуляторных процессов - цитокинового звена и биохимических сдвигов в системе метаболизма NO, определены основные клинико-иммунологические и биохимические критерии прогноза характера послеоперационного течения при повторной внутриглазной хирургии (табл. 6).

Проведенные исследования продемонстрировали многофакторные нарушения, лежащие в основе осложненного послеоперационного течения при повторной внутриглазной хирургии, что делает необходимым проведение патогенетически обоснованного лечения и профилактики с применением иммунокорригирующих препаратов, а также препаратов, влияющих на метаболизм оксида азота.

...