Иммунотерапия при сахарном диабете 2 типа, осложненном синдромом диабетической стопы, комплексом природных цитокинов и противомикробных пептидов

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Иммунотерапия при сахарном диабете 2 типа, осложненном синдромом диабетической стопы, комплексом природных цитокинов и противомикробных пептидов

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

14.01.02 - эндокринология

кандидата медицинских наук

Барбина Татьяна Николаевна

Москва-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ковальчук Леонид Васильевич

кандидат медицинских наук,

профессор Потемкин Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Черноусов Александр Дмитриевич

доктор медицинских наук, Манушарова Роза Анастасьевна профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится «29» ноября 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.05 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «28» октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцентКузнецова Т.Е.

Общая характеристика работы

некротический диабетический гемостаз терапия

Актуальность темы. Сахарный диабет 2 типа (СД 2) составляет 80-90% всех случаев диабета в развитых странах и почти 100% в развивающихся. Хотя значение, как генетических факторов, так и факторов внешней среды для СД 2 обсуждается, важность первого была подчеркнута в исследованиях с близнецами, в семейных исследованиях. Изучению внешних факторов - ожирение, диета, малоподвижный образ жизни - уделяется большое внимание в связи с прогрессирующим ростом заболеваемости. Различается распространенность СД 2 в различных расовых группах: наименьшая в Японии, значительно выше в Европе и США, а среди представителей небольшой этнической группы Pima Indians, достигших 55 лет, СД 2 встречается более чем у 50% (Балаболкин М.И., (2000); Бутрова С.А., (2003); Дедов И.И. и соавт., (2003).

Синдром диабетической стопы (СДС) - тяжелое осложнение сахарного диабета. В 85% случаев СДС проявляется трофическими язвами стоп разной тяжести и выявляется у 4-10% от общего числа пациентов с СД (Земляной А.Б., 2003). Бытует мнение, что эффективность лечения язвенных дефектов стоп при СД 2 низка, однако это не соответствует действительности. На самом деле при нейропатической форме (50-70% всех больных СДС) заживление трофической язвы происходит в 80-90% случаев. Для этого необходимо соблюдение нескольких обязательных условий. Низкая эффективность лечения часто связана с тем, что условия соблюдаются не полностью. Как показывает практика последних лет, появление специализированных отделений и кабинетов «Диабетическая стопа» значительно повысило эффективность лечения этих пациентов и снизило число ампутаций нижних конечностей. Одна из нерешенных пока проблем, актуальных для таких специализированных отделений, - низкая эффективность консервативного лечения СДС (Редькин Ю.А. и соавт., (2003); Andersen J.L. et al., (1996).

В связи с этим, в настоящее время все более широкое применение в клинике находят препараты, осуществляющие терапевтическое действие через физиологическую регуляцию патологических процессов в организме. Перспективным направлением в этой области является топическая цитокинотерапия (Галенок В.А. и соавт., (1995); Гришина Т.И. и соавт., (2000); Гусейнов А.З., (1995). Сильной стороной применения цитокинотерапии является физиологичность и в то же время своеобразность действия цитокинов на патогенез различных заболеваний (Ковальчук Л.В. и соавт., (2002). Ярким примером может служить иммуномодулирующее действие данных пептидов. В случае недостаточности механизмов активации клеток, которая может быть обусловлена дисбалансом выработки цитокинов, применение цитокинов как терапевтического средства приводит к усилению функциональной активности клеток иммунной системы, и, наоборот, при гиперактивности этих клеток дополнительная доза цитокинов вызывает нормализацию их деятельности (Ковальчук Л.В. и соавт., (2000), Ковальчук Л.В. и соавт., (2001).

Предпринимаются шаги по оценке роли нарушений цитокиновой регуляции в развитии эндокринной патологии. Делаются первые попытки использования препаратов цитокинов в комплексной терапии эндокринных заболеваний. Накопленные данные носят противоречивый характер. С одной стороны, выявлена прямая корреляция между тяжестью диабетического процесса и уровнем провоспалительных цитокинов (прежде всего ФНОб), что дает основание предполагать негативную роль провоспалительных цитокинов в развитии диабетического процесса, обсуждать необходимость котр - ФНО терапии. С другой стороны, в опытах in vitro показана стимуляция механизма инсулинонезависимого поглощения глюкозы клетками под воздействием провоспалительных цитокинов, с активацией процесса дыхания, получен положительный результат от использования препарата лейкинферон (препарат с высоким содержанием провоспалительных цитоконов) в комплексной терапии СД 1.

Таким образом, изучение роли иммунотерапии препаратами на основе цитокинов при СДС крайне важная проблема современной медицины.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы - оптимизация лечебной тактики больных с тяжелым течением сахарного диабета 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы, с включением иммунотерапии комплексом природных цитокинов и противомикробных пептидов.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

· провести клинико-лабораторный анализ контингента больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, госпитализированных в отделение гнойной хирургии. Выявить характер нарушений в системе гемостаза, изменение уровня иммуноглобулинов, фагоцитарного звена иммунитета, показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы;

· проанализировать изменение уровня ФНОб у больных с СДС. Уточнить патогенетическую роль и диагностическое значение ФНОб в развитии синдрома диабетической стопы;

· оценить эффективность лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при использовании комплексной терапии с применением «Суперлимфа»;

· разработать критерии профилактики гнойно-некротических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы.

Научная новизна исследования

Впервые проведена клинико-лабораторная оценка больных с тяжелыми гнойно-некротическими осложнения СД 2 (2, 3, 4, 5 степени поражения стопы (по Wagner, (1979)) на фоне различных методов лечения.

Впервые исследован характер нарушений в системе гемостаза, изменение уровня ФНОб, иммуноглобулинов, фагоцитарного звена иммунитета, показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

Впервые установлено, что наиболее тяжелое клиническое течение СД 2 проявляется на фоне снижения содержания ФНОб в сыворотки крови. Данное обстоятельство позволяет рассматривать ФНОб, не как патологический, а как патофизиологический фактор при СД 2. Положение о патофизиологической роли ФНОб в СД 2 обуславливает правомерность и необходимость цитокинотерапии, в том числе ФНО - содержащими препаратами.

Впервые показана клиническая эффективность применения иммуномодулятора «Суперлимф» в свечной форме в комплексном лечении больных с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями СД 2.

Практическая значимость полученных результатов

У больных с синдром диабетической стопы при сахарном диабете иммунокоррекция «Суперлимфом» является методом выбора иммуномоделирующей терапии, приводит к нормализации фагоцитарного звеньев иммунитета, а также способствует уменьшению эндогенной интоксикации. Применение «Суперлимфа» в комплексном лечении СДС ведет к более раннему исчезновению отека и гиперемии, появлению грануляций и краевой эпителизации раны. Разработан алгоритм лечения больных с СДС с применением препарата на основе естественных цитокинов и противомикробных пептидов.

Положения, выносимые на защиту

1. Длительнотекущее, доброкачественное и манифестное течение СДС развивается на фоне дисбаланса цитокиновой системы регуляции.

2. ФНОб патофизиологический фактор при СД 2. Низкий уровень ФНОб, как маркер функционального состояния системы цитокинов, прогностически неблагоприятный признак.

3. Критериями эффективности лечения больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы, наряду с нормогликемией, является снижение активности процессов перекисного окисления липидов, стабилизация антиоксидантной защиты крови, снижение эндогенной интоксикации, нормализация фагоцитарного звена иммунитета, иммуноглобулинов, ФНОб.

4. Иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» в комплексной терапии больных с СДС является методом выбора иммуномоделирующей терапии, ведет к нормализации фагоцитарного звеньев иммунитета, способствует уменьшению эндогенной интоксикации, ведет к более раннему исчезновению отека и гиперемии, появлению грануляций и краевой эпителизация раны.

Личный вклад соискателя. Автор лично участвовала в отборе больных, проводила

клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовала в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, оценивала эффективность проводимого лечения. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлены автором.

Внедрение результатов исследования. Результаты данной работы используются в клинической практике эндокринологического отделения, отделения гнойной хирургии ГКБ №68.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры иммунологии МБФ, НИЛ фундаментальной и прикладной иммунологии РГМУ и кафедры эндокринологии лечебного факультета РГМУ 24 июня 2010 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 1 статья в журнале, входящего в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах и включает в себя введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», главу результатов собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация содержит 5 рисунков и 19 таблиц. Библиографический указатель включает 163 источника, из которых 117 отечественных и 46 зарубежных изданий.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Общая клиническая характеристика пациентов

В настоящее исследование было включено 75 больных с сахарным диабетом 2 типа, с различными гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (с преобладанием нейропатической и нейроишемической форм). Средний возраст пациентов составил 56,3±9,4. Все пациенты имели тяжелую форму сахарного диабета.

По формам СДС обследованные больные распределились следующим образом: 40 (53,3%) пациентов с нейроишемической формой диабетической стопы, 32 (42,7%) больных с нейропатической формой диабетической стопы и 3 (4%) больных с ишемической формой заболевания. При определении степени повреждения тканей использовали классификацию Wagner (1979), учитывающую глубину разрушения тканей. Количественная характеристика групп в зависимости от клинико-анатомической формы поражения представлена в табл. 1.

Основными общими клиническими симптомами были: общая слабость, психоэмоциональная лабильность, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, сонливость, умеренная (90-100 ударов в минуту) тахикардия, гипертермия. Из местных субъективных ощущений у 59 (78,7%) пациентов отмечались боли в конечностях, в том числе по типу «перемежающей хромоты». Гипертонической болезнью страдали 19 (25,3%) пациентов, ИБС имелась у 23 (30,7%) пациентов, хроническая почечная недостаточность и пиелонефрит выявлены у 10 (13,3%) больных, церебро-васкулярная болезнь у 7 (9,3%). Данное наблюдение подчеркивает полиорганный характер поражения сосудов у больных с СД. Прочая патология: хронические неспецифические заболевания легких, хроническая печеночная недостаточность, пролиферативная ангиоретинопатия у 6(8%). Ампутация одной нижней конечности в анамнезе подверглись 2 (2,7%) пациентов.

Табл. 1. Распределение больных по характеру осложнений синдрома диабетической стопы

Формы поражения конечностей	1 группа	2 группа	Всего
Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в процесс сустава или костной ткани (2 степень)	9	15	24(32,0%)
Глубокая язва, с образованием абсцесса, вовлечением в процесс костной ткани или септическим артритом (3 степень)	14	31	45(60,0%)
Ограниченная гангрена пальца или переднего отдела стопы (4 степень)	1	3	4(5,3%)
Гангрена всей стопы (5 степень)	1	1	2(2,7 %)
Итого	25	50	75(100%)

Ход исследования

В начале исследования больные были разделены на 2 группы в зависимости от схем лечения. Группы пациентов были сопоставимы по демографическим показателям (соотношение полов и возрастных категорий) и клиническим показателям (формы поражения стопы, клиническое течение, сопутствующие заболевания, характер оперативных вмешательств).

Первую группу составили 25 (33,3%) больных, которым проводилось лечение по традиционной схеме (антибактериальная терапия, дезагреганты, ангиопротекторы, антиоксиданты, коррекция уровня гипергликемии, хирургическое лечение, перевязки с мазями на основе ПЭГ).

Во вторую группу вошли 50 (66,7%) пациентов с гнойно-некротическими поражениями стопы, в лечении которых, наряду с общепринятыми методами, использовалась иммунокоррекция препаратом «Суперлимф». Препарат вводился ректально, в суппозиториях, содержащих 25 ЕД активной субстанции ежедневно в течение 10 дней.

В качестве контроля была обследована группа здоровых людей (25 человек).

В ходе исследования проводилось:

Ш сбор общего и диабетического анамнеза, общее и специальное обследование, оценка локального статуса;

Ш стандартные анализы крови, мочи, изучение реологических свойств крови, гликемического профиля с помощью глюкометров One Touch Basic и Profile (Johnson and Johnson, США); определяли уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) методом ингибиции латексной агглютинации с помощью лабораторного анализатора DCA 2000 («Bayer», Германия); токсичность крови характеризовали при помощи лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941), теста блокады дифференцировки ретикулоцитов; фагоцитарная активность нейтрофилов по фагоцитарному показателю и фагоцитарному числу; уровень содержания сывороточных IgА, IgМ, IgG определялся методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; определение содержания ЦИК проводили методом преципитации; уровень ФНОб в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов фирмы «Вектор-Бест»; изучение перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояния антиоксидантной защиты (АОЗ) биофизическими и биохимическими методами; микробиологическое исследование раневого экссудата, по показаниям осуществлялся посев крови на стерильность;

Ш проводили неоднократное консультирование обследуемых больных эндокринологом, офтальмологом, терапевтом, невропатологом, хирургом;

Ш рентгенологическое исследование стоп и голеностопных суставов в 2-х проекциях, УЗДГ артерий нижних конечностей.

Статистический анализ результатов

Статистический анализ данных проводился с помощью статистического пакета программы Statisticа v. 6.0. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), ошибка среднего (m). В случае нормального распределения признака о достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента t. Коэффициент корреляции считали статистически значимым при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р <0,01 (99%-й уровень значимости).

Результаты исследования и их обсуждение

Инструментальная диагностика и микробиологический анализ отделяемого

Ультразвуковое сканирование стоп выявило наличие гнойно-некротических изменений стопы даже при небольшой выраженности поверхностных проявлений. Для оценки гнойного очага проведено микробиологическое исследование раневого отделяемого. В микробиологических исследованиях раневого экссудата у 47 больных СДС было выделено 136 штаммов, из которых грамположительная флора составила 56,6%, а грамотрицательная - 43,4%. Общее микробное число составило от 10³ до 10⁷ микробных клеток в 1 г патогенного материала, при этом критического уровня (10⁵ клеток/г) оно не превышало только у 31,9% больных. В раневом отделяемом преобладала аэробная микрофлора: стафилококки (46,7%), эшерихии (14,9%), протей (14,8%), стрептококки (6,3%), псевдомонады (6,3%), энтеробактерии (4,5%), устойчивые в 72% к наиболее часто применявшимся антибиотикам. У 27,7% больных возбудители были представлены в виде микробных ассоциаций.

Тканевая гипоксия и гипергликемия на фоне иммунной недостаточности создает благоприятные условия для развития анаэробной инфекции, а присоединение последней усугубляет декомпенсацию СД 2.

У большинства больных наблюдались выраженные сосудистые нарушения. Кровоток при УЗИ сосудов стопы на стороне поражения полностью отсутствовал в 28% случаев. Сужение просвета сосуда на большом протяжении было диагностировано у 13 (17,3%) больных, из них у 9 наблюдались изменения гемодинамики (турбулентный характер кровотока определялся дистальнее стеноза артерий). У 6 пациентов были визуализированы аневризматические расширения бедренной или подколенной артерий, у 3 - аневризмы более мелких сосудов. У 40% больных были выявлены атеросклеротические бляшки средней плотности и еще у 20% больных - бляшки высокой плотности.

Нарушения реологических свойств крови

Как видно из представленных данных (табл. 2) выявлено ухудшение реологических параметров на фоне гиперфибриногенемии. Уровень фибриногена превышал показатели контроля в 2,8 раза.

Табл. 2. Показатели реологических свойств крови у больных СДС

Гемореологические показатели	Контрольная группа N = 25	Больные СДС N =75
Гематокрит, %	34,5±0,71	38,76±1,38*
Фибриноген, (г/л)	2,83±1,01	8,01±1,13*
Общий белок, (г/л)	61,92±0,07	75,39±1,20*
Альбумины, (%)	56,0±0,05	51,0±0,32*
Глобулины, (%)	43,1±0,38	50,0±0,57*
А/Г коэффициент	1,25±0,08	1,04±0,10*

* - р<0,05 достоверность относительно контрольной группы

Гемограмма и оценка уровня сывороточных иммуноглобулинов

Изменение показателей периферической крови носило выраженный характер у больных на фоне гнойных осложнений (табл. 3). Отмечено достоверное повышение уровня лейкоцитов в периферической крови. Повышение процента палочкоядерных нейтрофилов было незначительным, что можно объяснить хроническим течением заболевания. Уровень лимфоцитов при нейропатической форме был снижен в 1,6 раза, а при ишемической - в 2 раза. Дефицит циркулирующих лимфоцитов отражает иммунодефицитное состояние у больных с СДС.

Также выявлено достоверное повышение концентрации сывороточного IgG у больных с нейроишемической и нейропатической формах СДС, что может быть связано с ответом на многочисленные микроорганизмы или с проявлением аутоиммунного процесса.

Табл. 3. Изменения периферической крови при различных формах СДС

Группы Параметры	Нейроишемическая форма СДС	Нейропатическая форма СДС	Ишемическая форма СДС	Контроль
Лейкоцитых109 / л	7,1±0,66	9,8±1,02*	9,6±1,12*	6,6±0,23
Палочкоядерные нейтрофилы, %	2,9±0,7	3,8±0,70*	3,6±1,39	2,1±0,3
Сегментоядерные нейтрофилы, %	72,4±1,23*	72,5±1,32*	75,6±2,43*	61,1±1,12
Эозинофилы, %	1,3±0,32*	2,4±0,49	3,2±0,78	2,6±0,18
Моноциты, %	4,4±0,89*	5,3±0,51*	4,8±0,68*	6,3±0,21
Лимфоциты, %	19,7±3,45*	17,3±1,33*	14,6±2,12*	28,8±0,78
СОЭ, мм/час	11,7±6,55	46,6±3,21*	47,2±3,23*	7,2±0,16
Эритроцитых 1012/ л	4,8±0,33	4,3±0,08	4,4±0,22	4,6±0,33
Гемоглобин, г/л	148,9±4,54	129,6±4,21*	130,2±6,88*	146,6±2,23

р < 0,05 достоверно по сравнению с контрольной группой

Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита при синдроме диабетической стопы

Анализируя характер изменений первичных и промежуточных продуктов ПОЛ, можно заключить, что у всех больных происходит существенное накопление начальных продуктов ПОЛ, а у больных с нейропатической и ишемической формами СДС и промежуточных продуктов. Также выявлено достоверное увеличение интенсивности ХЛЗЭ, которое превышает значение контроля в 2 раза, а ХЛГПВ, наоборот, достоверно снижена у всех обследованных больных. Максимальное отклонение этого показателя наблюдалось у больных с нейропатической формой СДС. Отмечено значительное увеличение уровня средних молекул (р<0,001), что свидетельствует об эндогенной интоксикации (табл. 4)

Табл. 4. Содержание продуктов ПОЛ, биофизические показатели крови и степень интоксикации у больных с СДС

Группы	Кол-во (N)	Показатели, единицы измерения
		Диеновые конъюгаты (ДК) М-6/ мл	Тиобарбитуровая кислота (ТБК) нмоль/мл	Хемилюминесценция гемоглобина перекисью водорода (ХЛГПВ) у.е./мгНв	Хемилюминсцентное зондирование эритроцитов (ХЛЗЭ) усл.ед.	Средние молекулы СМ, усл.ед./мл
Контроль	25	0,61±0,07	2,99±0,87	310,59±12,01	3,30±0,44	3,44±0,22
Нейроишемическая форма	40	3,30±0,4 р<0,001	3,06±0,20 р> 0,05	144,23±10,23 р<0,001	9,23±0,45 Р<0,001	12,99±1,56 р<0,001
Нейропатическая форма	32	3,18±0,64 р<0,001	5,88±0,76 р<0,05	119,45±12,03 р<0,001	10,67±0,98 р<0,01	13,28±1,89 р<0,001
Ишемическая форма	3	3,80±0,78 р<0,01	4,98±0,67 р<0,05	165,45±9,08 р<0,001	7,50±1,45 р<0,05	10,45±1,70 р<0,001

Р - достоверность относительно контрольной группы

Характеристика параметров АОЗ крови (табл. 5) у больных исследуемых клинических групп выявила резкое снижение активности церуплазмина и увеличение активности каталазы в плазме крови (р<0,001). В эритроцитах выявлено снижение активности глутатионредуктазы и пероксидазы. Однако, активность супероксиддисмутазы была достоверно выше контроля у больных с нейропатической и нейроишемической формой СДС, тогда как при ишемической находилась на уровне ниже контроля. Факт повышения активности каталазы и супероксиддисмутазы у больных с ГНПС и высокий уровень продуктов ПОЛ может свидетельствовать об относительно недостаточной активности этих ферментов, что может играть большую роль в прогрессировании патологического процесса. Снижение устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу больных нарушает транспортную функцию эритроцитов и усиливает тканевую гипоксию.

Таким образом, проведенные биохимические и биофизические исследования состояния ПОЛ-АОЗ у больных с ГНПС выявили накопление продуктов ПОЛ и дисбаланс системы АОЗ.

Табл. 5. Содержание продуктов АОЗ у больных с синдромом диабетической стопы.

Группы, (N)	Показатели, единицы измерения
	Церуплазмин (ЦП), ед./акт/ мл./мин	Каталаза (КТ), Сек-1	Глутатионредуктаза (ГР), мкмНАДФН2/ мл.эр/мин	Пероксидаза (ПР),ед. Акт/мин	Супероксиддисмутаза (СОД). ед. акт/мл эр/мин	Перекисный гемолиз эротроцитов (ПГЭ), %
Контроль	75,30±3,3	0,013±0,0005	103,1±1,05	0,607±0,034	252,8±1,19	3,99±0,22
Нейроишемическая форма	33,22±1,8 р<0,001	0,03±0,001 р<0,001	93,06±13,20 Р> 0,05	0,323±0,023 р<0,001	334,23±4,7 р<0,05	6,99±0,56 р<0,01
Нейропатическая форма	41,77±3,1 р<0,001	0,052±0,005 р<0,001	70,88±11,76 р<0,01	0,45±0,023 р<0,001	362,1±19,1 р<0,001	7,28±0,89 р<0,001
Ишемическая форма	43,56±9,2 р<0,001	0,072±0,002 р<0,001	69,9±12,67 р<0,01	0,385±0,058 р<0,01	247,5±21,4 р>0,05	5,85±1,50 р<0,05

Р - достоверность относительно контрольной группы

Оценка эффективности патогенетической коррекции при гнойно-некротических поражениях стопы

Нами проведено исследование ФНОб в сыворотке крови у 75 больных с ГНПС. Средний уровень ФНОб (73,12±16,41 пг/мл) в сыворотке крови больных с ГНПС практически не отличался от цифр контроля (71,4±15,9 пг/мл) (рис. 1).

Рис. 1. Уровень ФНОб у больных исследуемых групп

При поступлении в стационар показатели ФНОб у женщин были выше, чем у мужчин, однако после лечения уровень этого цитокина значительно снижался (до лечения - 91,52±26,01 пг/мл, после лечения 39,77±14,78 пг/мл), тогда как у мужчин средние показатели ФНОб не менялись. У больных с сопутствующими неинфекционными заболеваниями показатели ФНОб были несколько ниже при поступлении в клинику, чем без них, однако после лечения у этих больных наблюдалось повышение ФНОб до 105,0±26,8 пг/мл, что было выше, чем в группе больных без сопутствующих заболеваний (р<0,05). Не было отличий средних значений ФНОб у часто и редко болеющих инфекционно-воспалительными заболеваниями. Средний уровень ФНОб не зависел от наличия гепатоза, кетоацидоза, дозы вводимого инсулина. Другие лекарственные средства, используемые в лечении СД, не изменяли уровень этого цитокина. Таким образом, уровень провоспалительного цитокина ФНОб у больных СД не является стабильным показателем и может изменяться под влиянием многих факторов. У 50 больных, получавших «Суперлимф» ФНОб исследован при поступлении и после лечения в отделении.

У больных, получавших «Суперлимф», отмечены более низкие показатели ФНОб после лечения, чем в группе пациентов без препарата: 53,31±8,08 пг/мл и 87,4±20,91 пг/мл (р<0,05).

Анализ показателей уровня сывороточного ФНОб у 50 пациентов, получавших «Суперлимф», до и после лечения показал, что у 20 больных содержание ФНОб в сыворотке крови повысилось, у 14 - снизилось, а у 16 - не изменилось.

В сыворотке крови у 16 больных, имевших длительнотекущее течение СДС, уровень ФНОб не изменился (рис. 2). В эту группу вошли пациенты с длительностью сахарного диабета более 10 лет, синдром диабетической стопы диагностирован более 5 лет; имеющие тяжелую сопутствующую патологию, в ряде случаев в анамнезе была ампутация нижней конечности. Синдром болезненного поведения, который проявлялся: вялостью, быстрой утомляемостью, апатией, усилением болевого синдрома, психо-эмоциональной лабильностью, общей слабостью, акцентированностью на болезни, плохим настроением, был ярко выражен.

Группа из 20 пациентов с доброкачественным течением СДС характеризовалась положительной динамикой ФНОб. Длительность течения сахарного диабета в этой группе была от 1 года до10 лет; возникновение синдрома диабетической стопы - от 1 года до 5 лет. Данная группа пациентов также характеризовалась синдромом болезненного поведения.

У 14 больных, с манифестным течением СДС, уровень ФНОб снизился. В данной группе сахарный диабет и СДС диагностированы в течение последнего года. Синдром болезненного поведения носил выраженный характер.



Рис. 2. Изменение показателей ФНОб на фоне лечения у исследуемых больных

Все пациенты имели значительные нарушения реологических свойств крови. Больные с длительнотекущим и доброкачественным течением СДС характеризовались наиболее высокими показателями уровня гематокрита и фибриногена крови (табл.6).

Табл. 6. Показания уровня гематокрита и фибриногена в зависимости от показателей ФНОб

Реология	Контроль	Течение
		ФНОб <50пг/мл Длительнотекущее	ФНОб <70пг/мл Доброкачественное	ФНОб >70пг/мл Манифестное
Гематокрит,%	34,5±0,71	38,66±1,82*	38,0±1,21*	36,1±1,44
Фибриноген, г/л	2,83±1,01	7,78±1,12*	8,0±1,25*	6,14±1,83*

*р<0,05 по сравнению с контролем

Динамика клеточных элементов крови в зависимости от уровня ФНОб представлена в табл.7.

Уровень эритроцитов и гемоглобина были значительно снижены у больных с длительнотекущим и доброкачественным течением СДС. Отмечено достоверное повышение уровня лейкоцитов и СОЭ у всех пациентов.

Табл. 7. Показатели клеточных элементов крови в зависимости от уровня ФНОб

Гемограмма	Контроль	Течение
		ФНОб <50пг/мл Длительнотекущее	ФНОб <70пг/мл Доброкачественное	ФНОб >70пг/мл Манифестное
Эритроциты х1012/л	4,6±0,33	4,0±0,08*	4,2±0,33	4,5±0,22
Гемоглобин, г/л	146,6±2,23	129,1±4,2*	130,2±6,08*	148,4±4,05
Лейкоциты х 109/л	6,6±0,23	9,8±1,2*	12,6±0,7*	9,6±1,1*
СОЭ, мм/ч	7,2±0,16	40,8±6,5*	37,2±3,55*	37,0±3,14*

*р<0,05 по сравнению с контролем

При анализе липидного состава сыворотки крови данных групп установлено, что пациенты с длительнотекущим течением СДС имели более низкие показатели уровня холестерина крови (3,0± 0,6) (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость изменений показателей холестерина от уровня ФНОб

После терапии у больных с СДС значимых изменений уровня холестерина крови не зафиксировано.

Изменения показателей ПОЛ, АОЗ у больных исследуемых групп представлены в табл.8.

Наиболее яркие изменения в системе ПОЛ - АОЗ были выявлены у больных с длительнотекущим и доброкачественным течением СДС. Уровень первичных и промежуточных продуктов ПОЛ превышал значения контроля. Отмечено резкое снижение активности церулоплазмина и увеличение активности каталазы крови. В эритроцитах выявлено снижение активности глутатионредуктазы и пероксидазы. Активность супероксиддисмутазы была выше контроля. Снижение устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу нарушает транспортную функцию эритроцитов и усиливает тканевую гипоксию.

Табл. 8. Зависимость изменений показателей ПОЛ-АОЗ от уровня ФНОб

Показатель	Течение	Контроль
	ФНОб <50 пг/мл длительнотекущее	ФНОб <70 пг/мл Доброкачественное	ФНОб >70 пг/мл манифестное
Диеновые конъюгаты (ДК), М-6/ мл	3,04±0,663*	2,94±0,403*	1,03±0,507	0,61±0,07
Тиобарбитуровая кислота (ТБК), нмоль/мл	6,19±0,449*	4,92±0,521*	4,49±0,789	2,99±0,87
Перекисный гемолиз эротроцитов (ПГЭ), %	6,79±0,788*	5,49±1,048*	5,01±0,908	3,99±0,22
Церуплазмин (ЦП), ед.акт/мл/мин	24,77±6,059*	38,87±2,759*	42,94±0,403*	75,30±3,3
Каталаза (КТ), Сек-1	0,057±0,0013*	0,037±0,0015*	0,0160±0,0027	0,013±0,0005
Пероксидаза (ПР), ед.акт\мин	0,27±0,085*	0,38±0,094*	0,48±0,059*	0,607±0,034
Супероксиддисмутаза (СОД), ед.акт/мл эр/мин	364,60±23,657*	344,20±19,956*	235,03±18,15	252,80±1,19
Глутатионредуктаза (ГР), мкмНАДФН2/мл эр/мин	53,57±6,124*	61,80±9,331*	74,37±8,35*	103,1±1,05
Средние молекулы (СМ), усл.ед./мл	17,56±2,786*	13,86±2,86*	10,62±2,15*	3,44±0,22

*р<0,05 по сравнению с контролем

У больных с тяжелым течением СД 2 типа синдром гипервязкости, выраженные изменения показателей периферической крови, дислипидемия, связанная со снижением содержания холестерина, активация процессов ПОЛ, возбужденного инфекционным процессом, превосходящим по мощности воздействия резервов АОЗ, сочетаются с низким содержанием провоспалительного цитокина ФНОб.

ФНОб играет патофизиологическую роль в развитии синдрома диабетической стопы. Снижение цитокинпродуцирующей способности клеток иммунной системы при тяжелом течении СДС характеризует низкую активность иммунокомпетентных клеток, высокую активность их апоптотической гибели. Можно считать, что понижение содержания провоспалительных медиаторов у больных с тяжелой формой СДС является следствием развития иммуносупрессии и ее перехода в иммунную недостаточность. Это определяет высокую частоту осложнений и неблагоприятный прогноз у больных СД 2 типа.

Проведенный нами комплекс обследования больных с СДС показал, что чем глубже дефицит уровня ФНОб, тем выраженнее клинико-лабораторные изменения (табл. 9).

Табл. 9. Оценка тяжести состояния больных с СДС по показаниям ФНОб в сыворотке крови: синдромальный характер клинико-лабораторных нарушений

Показатель	Течение	Контроль
	ФНОб < 50пг/мл Длительнотекущее	ФНОб < 70 пг/мл Доброкачественное	ФНОб > 70 пг/мл Манифестное
Клиника	Сахарный диабет диагностирован более 10 лет назад, синдром диабетической стопы - более 5 лет; тяжелая сопутствующая патология; в ряде случаев, в анамнезе ампутация нижней конечности. Синдром болезненного поведения ярко выражен	Длительность течения сахарного дибета от 1 года до 10 лет; возникновение синдрома диабетической стопы - от 1 года до 5 лет. Тяжелая сопутствующая патология. Данная группа пациентов также характеризовалась синдромом болезненного поведения	Сахарный диабет и СДС диагностированы в течение последнего года. Тяжелой сопутствующей патологии не выявлено. Синдром болезненного поведения носит выраженный характер
Гематокрит,%	38,66±1,82	38,0±1,21	36,1±1,44	34,5±0,71
Фибриноген, г/л	7,78±1,12	8,0±1,25	6,14±1,83	2,83±1,01
Эритроциты х 1012/л	4,0±0,08	4,2±0,33	4,5±0,22	4,6±0,33
Гемоглобин, г/л	129,1±4,2	130,2±6,08	148,4±4,05	146,6±2,23
Лейкоциты х 109/л	9,8±1,2	12,6±0,7	9,6±1,1	6,6±0,23
СОЭ, мм\ч	40,8±6,5	37,2±3,55	37,0±3,14	7,2±0,16
Диеновые конъюгаты (ДК), М-6/ мл	3,04±0,663	2,94±0,403	1,03±0,507	0,61±0,07
Тиобарбитуро-вая кислота (ТБК), нмоль/мл	6,19±0,449	4,92±0,521	4,49±0,789	2,99±0,87
Перекисный гемолиз эротроцитов (ПГЭ), %	6,79±0,788	5,49±1,048	5,01±0,908	3,99±0,22
Церуплазмин (ЦП), ед.акт/мл/мин	24,77±6,059	38,87±2,759	42,94±0,403	75,30±3,3
Каталаза (КТ), Сек-1	0,057±0,0013	0,037±0,0015	0,0160±0,0027	0,013±0,0005
Пероксидаза (ПР), ед.акт\мин	0,27±0,085	0,38±0,094	0,48±0,059	0,607±0,034
Супероксиддисмутаза (СОД), ед.акт/мл эр/мин	364,60±23,657	344,20±19,956	235,03±18,15	252,80±1,19
Глутатионредуктаза (ГР), мкмНАДФН2/мл.эр/мин	53,57±6,124	61,80±9,331	74,37±8,35	103,1±1,05
Средние молекулы (СМ), усл.ед./мл	17,56±2,786	13,86±2,86	10,62±2,15	3,44±0,22

Дисбаланс цитокинпродуцирующей способности клеток иммунной системы диктует необходимость включения цитокинотерапии в комплекс лечения больных с СДС.

Оценка показателей эндогенной интоксикации, фагоцитарного звена иммунитета, сывороточных иммуноглобулинов, гемореологии на фоне терапии препаратом «суперлимф»

Синдром эндогенной интоксикации в различной степени был выражен у всех больных. При этом отмечалась стойкая субфебрильная или гектическая температура, бледность кожных покровов, снижение аппетита, общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, тахикардия до 94±9,8 уд/мин, учащение частоты дыхательных движений до 19±5,2 в мин. Группа пациентов, в которой использовался иммунотропный препарат «Суперлимф», характеризовалась более ранними сроками исчезновения лихорадки до 4±2,1 сут., без «Суперлимфа» - 6±3,4 сут. Следует отметить, что у пациентов, получавших комплексную терапию с применением препарата «Суперлимф» синдром болезненного поведения, который проявлялся вялостью, быстрой утомляемостью, апатией, усилением болевого синдрома, психо-эмоциональной лабильностью, общей слабостью, плохим настроением был менее выражен и полностью купировался к 3-5 дню терапии. В группе больных без «Суперлимфа» данные сроки увеличивались до 7-10 дней. Данное обстоятельство может играть существенную роль в повышении качества социальной адаптации пациента.

Эндотоксикоз проявлялся также увеличением фактора дифференцировки ретикулоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации. Динамика показателей эндотоксичности крови больных отражена в табл. 10.

Табл. 10. Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных исследуемых групп на фоне комплексной терапии

Показатель токсичности	С «Суперлимфом»	Без «Суперлимфа»	Контроль (n=25)
	до лечения (n=50)	после лечения (n=50)	до лечения (n=25)	после лечения (n=25)
Фактор дифференцировки ретикулоцитов, (%)	13,9±0,4	5,9±0,6*	13,1±0,4	8,9±0,7*	3,6±0,4
Лейкоцитарный индекс интоксикации	4,9±0,6	2,1±0,8*	4,7±0,5	3,9±0,8	1,1±0,1

*Р<0,05 показатели статистически достоверные на фоне лечения

После проведенной иммунокоррекции препаратом «Суперлимф» наблюдалось достоверное снижение показателей ЛИИ и ФДР. Это позволяет сделать вывод о выраженной детоксикационной способности «Суперлимфа» в данной исследуемой группе.

Исследование параметров иммунного статуса провели у 75 пациентов (табл. 11).

Табл. 11. Анализ показателей иммунного статуса у больных исследуемых групп на фоне лечения

Исследуемый параметр	С «Суперлимфом»	Р	Без «Суперлимфа»	Р	Контроль (n=25)
	до лечения (n=50)	после лечения (n=50)		до лечения (n=25)	после лечения (n=25)
IgA, г/л	2,4±0,81	3,0±0,72	>0,05	2,3±0,63	2,8±0,71	>0,05	2,46±0,08
IgM, г/л	1,68±1,11	1,78±0,44	>0,05	1,49±0,95	1,51±0,57	>0,05	1,47±0,05
IgG, г/л	23,5±1,24*	18,5±0,87***	<0,05	22,7±1,11*	21,3±0,93***	>0,05	10,2±0,38
Фагоцитарная активность, %	49,2±3,36*	68,4±4,86**	<0,05	47,9±3,02*	57,4±3,65***	<0,05	72,4±1,02
Фагоцитарное число, усл.ед.	2,0±0,18*	4,1±0,18***	<0,05	2,13±0,12*	2,7±0,15***	<0,05	4,4±0,06
НС3	14,6±1,46*	19,5±1,32**	<0,05	13,9±1,22*	16,1±1,47***	>0,05	20,5±1,04
ЦИК, усл.ед.	489±25*	446±30*	>0,05	477±28*	460±31*	>0,05	210±26

Р - сравнение исходных показателей с результатами лечения

*Р<0,05 по сравнению с контрольными показателями

_**Р<0,05 сравнение результатов на фоне лечения у больных с использованием препарата «Суперлимф» и больных с традиционной схемой лечения.

Изменения основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) обнаружено у 80% больных. На фоне лечения соотношение иммуноглобулинов существенно не менялось. При этом сохранялось высокое содержание уровня циркулирующего IgG. В группе с «Суперлимфом» его уровень составил 18,5±0,87*; без «Суперлимфа»-21,3±0,93*.

Нарушения в фагоцитарном звене иммунитета проявлялись снижением фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и адгезивной способности нейтрофильных фагоцитов.

При оценке показателей фагоцитарного звена иммунитета отмечен существенный позитивный сдвиг в группе, с включением препарата «Суперлимф»: фагоцитарный индекс и фагоцитарное число увеличились соответственно на 32,4% (Р<0,05) и 46,3% (Р<0,01). Вместе с тем, адгезивная способность нейтрофилов (НС3) возросла до 19,5±1,32 (Р<0,05), и тем самым, достоверно отличалась от исходного показателя.

После проведения комплексной терапии у больных с СДС отмечалось улучшение гемореологических свойств крови. На фоне комплексной терапии с включением цитокинотерапии уровень фибриногена достоверно уменьшился (табл. 12).

Табл. 12. Изменение гемореологии крови на фоне комплексного лечения больных с СДС

Гемореологические показатели	С «Суперлимфом»	Без «Суперлимфа»	Контроль (n=25)
	до лечения (n=50)	после лечения (n=50)	до лечения (n=25)	после лечения (n=25)
Гематокрит, %	38,54±1,81	36,40±1,62	38,10±2,01	37,14±1,67	34,5±0,71
Фибриноген, г/л	7,8±1,24	4,40±1,21*	8,06±1,35	5,83±1,83	2,83±1,01

*р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

Нормализация соотношения регуляторных субпопуляций, стимуляция адгезивной и переваривающей функции фагоцитарных клеток лейкоцитов, наряду с нормализацией основных показателей гомеостаза, создают благоприятные предпосылки для улучшения трофики нижних конечностей, что благотворно отражается на состоянии местного иммунитета и регенераторных возможностях организма. Об этом свидетельствуют сроки очищения раны и формирования грануляционной ткани, которые по сравнению с таковыми у больных без включения препарата «Суперлимф», значительно сократились. Явления перифокального воспаления, такие как отек и гиперемия исчезали через 9,5±2,3 суток (с применением препарата «Суперлимф») и 12,4±1,3 суток (без «Суперлимфа»). Очищение раны от гнойно-некротических масс и заполнение ее грануляциями отмечалось, соответственно, через 10,3±3,7 суток и 13,2±2,5 суток. Появление краевой эпителизации наступало через 25,1±5,2 суток и 28,8± 4,2 суток.

Таким образом, проведенное исследование показало, что включение иммунокоррекции «Суперлимфом» в комплексе мероприятий у больных с гнойно-деструктивными осложнениями синдрома диабетической стопы, оказывает положительное влияние на основные показатели гомеостаза, иммунологический статус и клиническое течение заболевания.

Нами разработан алгоритм лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС (рис.5).

Рис.5 Алгоритм лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС

Выводы

1. Длительнотекущее, доброкачественное и манифестное течение синдрома диабетической стопы развивается на фоне (и может быть обусловлено) депрессии цитокиновой системы регуляции.

2. Наиболее тяжелое клиническое течение сахарного диабета 2 типа проявляется на фоне снижения ФНОб в сыворотки крови, что обуславливает правомерность и необходимость цитокинотерапии, в том числе ФНО - содержащими препаратами.

3. Критериями эффективности лечения больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы, наряду с нормогликемией, является снижение активности процессов перекисного окисления липидов, стабилизация антиоксидантной защиты крови, снижение эндогенной интоксикации, нормализация фагоцитарного звена иммунитета, иммуноглобулинов, ФНОб.

4. Применение «Суперлимфа» в комплексном лечении синдрома диабетической стопы ведет к более раннему исчезновению отека и гиперемии (9,5±2,3 сут.), появление грануляций отмечается через 10,3±3,7 сут., краевая эпителизация раны - через 25,1±4,2 сут.

5. У больных с синдром диабетической стопы при сахарном диабете иммунокоррекция «Суперлимфом» является методом выбора иммуномоделирующей терапии, приводит к нормализации фагоцитарного звеньев иммунитета, а также способствует уменьшению эндогенной интоксикации.

Практические рекомендации

1. В комплексное обследование больных с различными формами синдрома диабетической стопы необходимо включать исследование уровня ФНОб как маркер функционального состояния системы цитокинов.

2. Индивидуализация лечения при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы требует всесторонней диагностики, оценки степени выраженности и длительности основных морфо-функциональных проявлений: степени интоксикации, состояния магистрального и микроциркуляторного периферического кровотока, степени поражения периферической и вегетативной нервной системы, уровня цитокинов, степени подавления антиоксидантной защиты и выраженности процессов перекисного окисления липидов.

3. Больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при наличии иммунодефицитного состояния показано проведение иммунокоррекции препаратом «Суперлимф».

4. В качестве критериев компенсации сахарного диабета наряду с уровнем гликемии необходимо учиты...