Клинико-функциональное обоснование использования аппаратной вибрации и пиобактериофага в лечении обострений хронического ларингита у лиц голосоречевых профессий

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-функциональное обоснование использования аппаратной вибрации и пиобактериофага в лечении обострений хронического ларингита у лиц голосоречевых профессий

Мухина Валентина Ивановна

Томск - 2016

Работа выполнена на базе Филиала «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии ФГБУ Сибирского федерального научно-клинического центра Федерального медико-биологического агентства России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессорЗарипова Татьяна Николаевна

Защита состоится ”_____”_____________________2016 года в ________часов на заседании диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в ….

Автореферат разослан ”_____”_____________________2016 года

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты хронических воспалительных заболеваний гортани (Stein D.J., 2013; Bhattacharyya N., 2014; Лапченко А.С., 2016). Около 80-90 % больных с этой патологией составляют лица трудоспособного возраста (Lowell S.Y., 2008, Аникеева З.И, 2011; Василенко Ю.С., 2013). Среди них особое место занимают пациенты, являющиеся профессионалами голоса, так как течение обострений хронического ларингита (ХЛ) у них значительно отличается от такового у лиц других профессий (Панкова В.Б., 2007; Рудин Л.Б., 2013; Hocevar-Boltezar I., 2009): даже не тяжелое течение катарального ларингита требует освобождения от работы, так как их рабочий орган - голосовой аппарат - не может на должном уровне выполнять свою функцию. Это обусловливает рост продолжительности нетрудоспособности таких пациентов, требует увеличения объема лечебных мероприятий, приводя, соответственно, к удорожанию лечения, а иногда и потере пригодности пациентов к своей профессии (Behlau M., 2009; Hocevar-Boltezar I., 2009; Radzionava V., 2014; Осипенко Е.В., 2016). Поэтому, вопросы о повышении качества лечения профессионалов голоса, о необходимости разработки новых подходов к их лечению, об использовании новых технологий лечения, - стоят очень остро (Рудин Л.Б., Чернявская Г.В., 2011; Василенко Ю.С., 2013; Demchenko E.V., 2013; Domeracka-Koіodziej A., 2014)

Степень изученности вопроса

Для борьбы с воспалительными процессами в ЛОР-органах традиционно применяются антибиотики (Свистушкин В.М., 2013; Стуров Н.В., Ушкалова Е.А., 2008). Но это часто не обеспечивает завершенности воспаления, что ведет к длительному его течению. Кроме того наблюдается рост резистентности микроорганизмов к этим препаратам (Красильников И.В., 2011; Ever I., 2007; Klein G.O., 2009; David R., 2012). В этой связи многие исследователи высказывают мнение о необходимости поиска альтернативы антибактериальным препаратам. Одним из таких «новых» подходов стал возврат к использованию бактериофагов (Мубаракшина О.А., 2013; Kalling K., 2014; Носуля Е.В., 2015). Классические и новейшие клинические исследования, а также многочисленные эксперименты на животных показали, что фаготерапия является эффективной и безопасной альтернативой антибиотикам при лечении бактериальных инфекций (Урсова Н.И., Минухина Н.М., 2008; Debarbieux L., 2009; Sunagar R., 2010, Kaur T, 2012). Однако широкого применения при лечении обострений хронического ларингита, особенно у профессионалов голоса, бактериофаги ранее не находили.

Воспалительный процесс в гортани всегда сопровождается нарушением крово- и лимфотока, нервно-мышечной проводимости, подвижности элементов гортани, что в конечном счете влечет за собой появление нарушений со стороны ее голосообразовательной функции в виде дисфоний и даже афоний. Поэтому очень важным компонентом лечения, особенно у лиц голосо-речевых профессий, является использование средства, способного оказывать позитивное воздействие на перечисленные выше звенья патологического процесса. Таковым, на наш взгляд, является аппаратная вибрация. Известно, что этот физический фактор отвечает многим из указанных свойств (Креймер А.Я. с соавт.,2009; Лобанов А.А. с соавт.2004; Пономаренко Г.Н.,2008). Он широко и успешно используется в неврологической, гинекологической, пульмонологической практике, но весьма ограниченно применяется в работе врачей-оториноларингологов (Зеленкин Е.М. с соавт., 2004, 2008). В частности, на сегодняшний день нет технологий лечения больных с обострением ларингита, использующих аппаратную вибрацию, тем более включающих в себя комплексное назначение последней и применение пиобактериофага и фонопедических упражнений. Указанное выше определило направленность данного научного исследования.

Цель исследования: разработка и научное обоснование метода лечения обострения хронического ларингита у представителей голосо-речевых профессий с использованием аппаратной вибрации и комплексного пиобактериофага.

Задачи исследования:

1. Оценить выраженность клинических и функциональных нарушений, возникающих при обострении хронического ларингита у профессионалов голоса.

2. Оценить микробный пейзаж слизистой гортани больных с обострением хронического ларингита, его изменение в процессе лечения, а также чувствительность высеянной микрофлоры к препаратам бактериофагов.

3. Изучить ответные реакции голоса на действие однократных процедур вибрации области гортани у здоровых лиц и больных с обострением хронического ларингита с целью обоснования выбора частот при разработке методики курсового применения этого физического фактора.

4. Разработать новый способ лечения обострений хронического ларингита для представителей голосо-речевых профессий, оценить регресс клинической симптоматики, восстановление голосообразующей функции гортани, непосредственные и отдаленные результаты применения разработанного лечебного комплекса.

Научная новизна

Впервые с помощью компьютерного анализа изучены ответные реакции голоса на действие однократной процедуры аппаратной вибрации области проекции гортани у здоровых лиц и у больных ХЛ в стадии обострения. Выявлено, что у здоровых людей действие вибрации с частотами 20, 40 и 60 Гц приводит к уменьшению в голосе «примесей», а также уменьшает частотную (20 Гц) и амплитудную (40 Гц) нестабильность, однако при фонации только низкочастотных («О») и среднечастотных («А») гласных. Влияние однократного вибрационного воздействия на голос больных ХЛ несколько шире за счет присоединения небольшого позитивного воздействия на фонацию более высокочастотной гласной «И». Однако и у них более существенно структура голоса улучшается под действием вибрации с частотами 20 и 40 Гц.

Бактерицидное действие лечение выявлено при бактериологическом исследовании слизистой гортани, которое показало, что у всех пациентов с обострением ХЛ до лечения высевается патогенная микрофлора с высокой степенью обсемененности. Почти в половине случаев это был золотистый стафилококк. С достаточно высокой частотой (29,8%) высеваются так же различного вида стрептококки, а также их ассоциации с условно патогенной и анаэробной микрофлорой. При этом у всех обследованных была диагностирована высокая чувствительность высеянной микрофлоры к поливалентному (комплексному) пиобактериофагу. После лечения частота высеваемости золотистого стафилококка уменьшилась не значительно, однако обсемененность снизилась с V-VI ст. до I-II и не имела диагностической значимости. Другая патогенная микрофлора не высевалась. Бактерицидное действие лечения с использованием бактериофага не уступало по выраженности лечению антибиотиками.

Выявлено, что комплексное использование в лечении больных с обострением ХЛ инстилляций пиобактериофага, аппаратной вибрации и элементов фонопедической гимнастики, позволяет существенно сократить сроки лечения и, соответственно, временной нетрудоспособности по сравнению с данными аналогичных пациентов, получающих традиционную медикаментозную терапию (антибактериальные препараты, симптоматические средства). При этом за меньший период времени достигается более качественное восстановление голосообразующей функции гортани: увеличивается число пациентов с полным купированием клинических и функциональных нарушений, вызванных обострением, устанавливается более длительная ремиссия, значимо сокращается частота последующих обострений.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные при изучении действия однократных процедур аппаратной вибрации данные, с одной стороны, обосновывают целесообразность включения в лечебную методику всех трех изучаемых частот аппаратной вибрации, с другой стороны, позволяют предположить механизм восстановления голоса при воспалительных процессах гортани. В частности, они свидетельствуют о том, что восстановление голоса у больных с обострением ХЛ начинается с восстановления более низких звуков и под большим влиянием частоты вибрации 20 Гц, которая, вероятно, оказывает «тренирующее» воздействие на голосовой аппарат пациента, «навязывая» ему лучшее восприятие более высоких частот вибрационных колебаний (40 и 60 Гц) и фонацию более высокочастотных гласных звуков («И»). Кроме того, можно предположить, что аппаратная вибрация, усиливая крово- и лимфоток в зоне воспаления, способствует увеличению всасывания пиобактериофага, который за счет этого будет оказывать не только местное бактерицидное и противовоспалительное действие в области гортани, но и системное влияние на организм пациента.

В результате выполнения данного исследования оформлены две заявки на изобретения, новизна которых подтверждена выдачей патентов на изобретения (патент № 2474431, утв. 10.02.2013 «Способ лечения острого и обострения хронического ларингита» и № 2510757, утв. 05.02.2014 «Способ лечения обострений хронического ларингита»). Материалы исследования легли в основу оформления методических рекомендаций «Комплексная реабилитация лиц голосо-речевых профессий с обострением хронического ларингита с применением аппаратной вибротерапии и препарата бактериофага», рег. №41-14, утв. ФМБА 14 мая 2014 г.

Для практических врачей предложены критерии, по которым может проводиться экспертиза временной нетрудоспособности у профессионалов голоса с обострением ХЛ. Разработана методика комплексной оценки лечения данной категории больных.

Методология и методы исследования

Работа клиническая. Набор групп осуществлен методом случайной выборки с параллельным набором основной группы, а также групп сравнения и контроля. В работе использовались клинические, бактериологические, функциональные (ларингостробоскопия, изучение продолжительности фонации гласных, компьютерный анализ голоса) методы исследования. На работу получено заключение этического комитета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди больных с обострением ХЛ 40,8-47,8% составляют лица голосо-речевых профессий. Они характеризуются высокой выраженностью дисфонии, существенными функциональными нарушениями голосообразования, четкой взаимосвязью обострения с инфицированием слизистой гортани патогенной микрофлорой, имеющей высокую чувствительность к препаратам бактериофагов.

2. Однократное воздействие на область проекции гортани аппаратной вибрации у здоровых людей и, особенно, у больных с обострением ХЛ улучшает функциональные характеристики голоса: уменьшает содержание в нем шумов, снижает амплитудную и частотную нестабильность. Наибольшая выраженность перечисленных эффектов присуща частотам 20 и 40 Гц, а восстановление голоса начинается с низкочастотных гласных: «А» и «О».

3. Использование в лечении больных с обострением ХЛ - профессионалов голоса инстилляций поливалентного бактериофага в гортань и воздействий аппаратной вибрации способствует ускорению восстановления функции голосообразования, повышает качество восстановления, снижает продолжительность временной нетрудоспособности и частоту последующих обострений.

Степень достоверности и апробация работы.

Высокая степень достоверности результатов работы базируется на: получении всего фактического материала в соответствии с единым протоколом клинического исследования, достаточным его объемом и использовании современных методов статистической обработки и анализа полученного материала. Весь фактический научный материал подвергнут статистической обработке с помощью компьютерной программы SPSS 13.0 for Windows (лицензионный договор №20100810-1).

Результаты исследования доложены и обсуждены на Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Оториноларингология ХХI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения» (Новосибирск, 2010), ХХVI Всероссийской научно-технической конференции с международным участием «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (Томск, 2010), Научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные проблемы голоса» (Омск, 2011), на III Международном междисциплинарном конгрессе «Голос» (Москва, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Искусство пения - теория, педагогика, практика» (Томск, 2012); IV Международном междисциплинарном конгрессе «Голос». (Москва, 2013); Международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия» (Москва, 2014); на заседании Областного общества оториноларингологов (Томск, 2015), заседании ученого совета Филиала ТНИИКиФ ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России (Томск, 2015).

Внедрение полученных результатов

Разработанная методика используется в практической работе клиники Филиала ТНИИКиФ ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России, консультативно-диагностической поликлиники филиала ФГУП «НПО Микроген» Минздрава России в г. Томске, ОГАУЗ «Поликлиника № 10» г. Томска, ОГАУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Томска. Результаты исследования включены в лекционный материал, используемый сотрудниками кафедры восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России» в учебном процессе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 7 научных статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 220 источника (из них 157 - отечественных и 63 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 рисунками и содержит 16 таблиц.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно составлен план выполнения научного исследования, осуществлены все организационные мероприятия. Разработан новый способ лечения, оформлены заявки на два изобретения. Проведен набор здоровых лиц с целью расчета нормативных значений параметров компьютерного анализа голоса и оценки реакции последнего на вибрационное воздействие. Проведен набор, динамическое наблюдение и лечение больных - работников голосо-речевых профессий с обострением хронического ларингита. Выполнены у них клинические и функциональные исследования, которые статистически обработаны, а полученные результаты - проанализированы. Составлены компьютерные базы данных, проанализирована литература по изучаемой проблеме, составлены методические рекомендации, написаны статьи, сделаны доклады по результатам выполненных исследований.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено в Городском фониатрическом кабинете ОГАУЗ «Поликлиника №10» г. Томска открытым сравнительным методом с формированием групп: I (основная) - 58 больных, получавших лечение в соответствии с разработанной методикой; II (группа сравнения) - 22 пациента, получавших медикаментозное лечение по общепринятым методам в соответствии с существующими стандартами; III (группа контроля) - 44 обследованных, здоровые люди, не имеющие заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Набор III группы осуществлен с целью изучения ответных реакций на однократные воздействия аппаратной вибрации и получения нормативных значений функциональных тестов. Больные I и II групп до лечения существенно не различались между собой по основным учтенным показателям (табл.1).

Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Возраст обследованных варьировал от 20 до 60 лет Преобладали жен-щины (70,7%). Все пациенты были работниками голосо-речевых профессий: вокалисты, дикторы, артисты, лекторы, преподаватели и лица других «голосовых» профессий.

Таблица 1

Сравнительная характеристика данных основной группы и группы сравнения больных хроническим ларингитом в период обострения до начала лечения,

Где: ИВН - индекс вибрационной недостаточности, Pu -результат межгруппового сравнения.

Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Возраст обследованных варьировал от 20 до 60 лет Преобладали женщины (70,7%). Все пациенты были работниками голосо-речевых профессий: вокалисты, дикторы, артисты, лекторы, преподаватели и лица других «голосовых» профессий.

Критерии включения больных в исследование:

- наличие хронического катарального ларингита в стадии обострения;

- согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения больных из научной разработки:

- хронический гиперпластический ларингит;

- состояние гортани, требующее хирургического вмешательства;

- патология щитовидной железы, противопоказанная для использования

вибротерапии: гиперфункция, узловые изменения;

- общие противопоказания для назначения физических факторов;

- отсутствие согласия пациента на обследование и лечение.

Обследование пациентов выполнялось до начала лечения и перед выпиской на работу (к трудовой деятельности). Критерием завершения нетрудоспособности считалось восстановление голосовой функции гортани.

Группа контроля соответствовала по возрасту больным I и II групп, состояла из 25 женщин и 19 мужчин. Изучение ответных реакций голоса осуществлялось до и непосредственно после однократного воздействия на область проекции гортани аппаратной вибрацией с частотами 20, 40 и 60 Гц и сопоставлялось с ответными реакциями 53 пациентов с обострением хронического ларингита на такую же процедуру вибрационного воздействия.

Обследование пациентов включало: сбор жалоб и анамнеза, общий ларингологический осмотр и непрямую ларингоскопию. Все субъективные и ларинго-скопические признаки обострения хронического ларингита оценивались по частоте выявления (в%) и их выраженности (в баллах): 1 - симптом отсутствует; 2 - выражен незначительно; 3 - выражен умеренно; 4 - выражен резко. Рассчитывался средний ЛОР-коэффициент (СЛК): сумма баллов, полученных при сборе жалоб и при ларингоскопии, деленная на количество учтенных признаков. В данном случае СЛК=? ? 8.

Изучение ларингостробоскопической картины выполнялось с помощью видеоларингостробоскопа KS Heinmann medizintechnik. При этом учитывали и оценивали: наличие или отсутствие фонаторных колебаний голосовых складок, наличие нарушений регулярности (синхронности) колебаний голосовых складок, изменение амплитуды колебаний голосовых складок, изменение фазы закрытия и открытия голосовых складок - по Г.Ф.Иванченко (1992), рассчитывался индекс вибраторной недостаточности (ИВН) по формуле: общее количество полученных баллов : 5 (количество учтенных признаков). В норме значение ИВН должно быть равно 1,0. Рост его значений более «1» - нарушение, а степень отклонения от «1» - выраженность имеющихся нарушений.

Исследование функционального состояния гортани осуществлялось в виде: определения среднего время максимальной фонации гласных «А», «О», «У», «И», «Э» и компьютерного анализа голоса, который осуществлялся с помощью компьютерной программы PRAAT (2011) сотрудниками кафедры комплексной информационной безопасности электронно-вычислительных систем Томского Государственного университета систем управления и радиоэлектроники (Е.Д. Тиунов, Р.В. Мещеряков). При этом, в качестве нормативных, были взяты данные лиц III группы до проведения процедуры однократного вибрационного воздействия. Рассчитывали показатели: «HNR» (Harmonics-to-Noise Ratio) - отношение гармоника / шум, измеряемое в дБ; «Jitter» - степень частотной нестабильности голоса, измеряемая в процентах; « Shimmer» - степень амплитудной нестабильности голоса, измеряемая в процентах. Акустический анализ голоса выполнялся до и после курса лечения, а также до и после однократного вибрационного воздействия в области гортани с частотами: 20, 40 или 60 Гц.

Бактериологическое исследование микрофлоры гортани проводилось путем взятия мазка со слизистой гортани в области межчерпаловидного пространства и слизистой голосовых складок и посева на агар, а так же определения выделенной микрофлоры на чувствительность к бактериофагам (SPOT-TEST). (Ворошилова Н.Н. 2012). Отсутствие роста бактерий на месте нанесения бактериофага свидетельствовало о его высокой активности, регистрировалось в виде «++++», и позволяло прогнозировать высокую эффективность использования бактериофага. Исследование выполнялось до начала лечения и после него.

Интегральная оценка эффективности лечения проводилась с расчетом индекса здоровья (ИЗ) до и после курса лечения. По росту значения ИЗ ранжировалась «выраженность» достигнутого эффекта: 0-5% - без перемен; 5,1-10,0% - незначительное улучшение; 10,1-25,0% - улучшение; 25,1% и более - значительное улучшение. Оценка эффективности лечения предусматривала также учет срока (в днях), за который лечебный эффект был достигнут. Отдаленные результаты изучались через год анкетным методом. При этом учитывались: длительность сохранения достигнутого эффекта и частота обострений за последующий год.

Статистические методы исследования.

Математическая обработка материала выполнялась с использованием программы SPSS13 for Windous (лицензионный договор № 20100810-1). Количественные данные представлены расчетом медианы, верхнего и нижнего квартилий (Ме [LQ; UQ]), а так же средними значениями (М) и среднеквадратичного отклонения у. Значение качественных признаков выражали в виде частот в абсолютных значениях и процентах (%). Для сравнения количественных и качественных показателей использовались непараметрические методы статистического анализа. При сравнении количественных и качественных показателей связанных выборок использовали критерий Вилкоксона и критерий Хи-квадрат (ч2). Сравнение количественных и качественных показателей несвязанных выборок проводили путем вычисления критериев ч2 Пирсона, Фишера и Манна-Уитни. Взаимосвязь между признаками определяли по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена (r). Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали за 0,05 (р).

Методы лечения. Лечение больных проводилось на фоне охранительного голосового режима, исключения острых и раздражающих продуктов питания, курения и начиналось с инстилляции в гортань 1 мл пиобактериофага комплексного. Непосредственно после этого проводилось вибрационное воздействие, осуществляемое на 3 поля с помощью массажера-перкуссора «Flimm Fighter». 1-е поле: область проекции боковой поверхности гортани, методика стабильная, частота 20Гц, экспозиция 30 секунд - 1 минута с каждой стороны с одновременным произнесением на выдохе звука «М»; 2-е поле: область передней поверхности грудино-ключично- сосцевидной мышцы на уровне верхнего края вырезки щитовидного хряща, методика стабильная, сначала - частота 40Гц, экспозиция 30 секунд - 1 минута с каждой стороны, затем - частота 60Гц, 30 секунд - 1 минута с каждой стороны, произнося при этом на выдохе звуки «О», «А», «У»; 3-е поле: воротниковая зона, на которую воздействуют с частотой 40Гц, экспозиция 2 минуты, лабильно. Курс лечения состоит из 8 - 10 ежедневных процедур.

Больные группы сравнения получали традиционное лечение в условиях поликлиники: антибиотики широкого спектра действия, симптоматические препараты, витамины, фонопедическая гимнастика, охранительный голосовой и пищевой режим.

В связи с тем, что обследование пациентов осуществлялось до начала лечения и перед выпиской их на работу, то разрыв между первичным и повторным исследованием в сравниваемых группах был неодинаковым.

Результаты исследования и их обсуждение. Обследование пациентов 1 и 2 групп до начала лечения выявило наличие у всех них выраженной клинической симптоматики обострения хронического ларингита, сопровождающейся существенными двигательными и функциональными нарушениями со стороны гортани (табл.1).

Изучение влияния однократного вибрационного воздействия на область проекции гортани выявило,что у здоровых частоты вибрации 20Гц и 40Гц способствовали улучшению соотношения в голосе гармоники и шума при произношении звуков «А», «О»; а так же уменьшали степень частотной (20Гц, «О») и амплитудной (40Гц, «О») нестабильности. Однократное воздействие вибрации области гортани здоровых лиц с частотой 60Гц способствовало лишь улучшению соотношения «гармоника-шум» во время произношения гласной «О». Однократная процедура вибрации гортани у здоровых не меняла акустических характеристик произношения звука «И» (ни одна из исследованных частот) - табл. 2.

После однократных процедур вибрации области гортани у больных с обострением ХЛ выявлено, что процедуры с низкой (20Гц) и средней (40Гц) частотой вибрации уменьшают долю шумов при произношении гласных «А», «О», «И» и увеличивают долю гармоники. Обе эти частоты способствовали купированию частотной и амплитудной нестабильности голоса, особенно при произнесении пациентом звуков «А» и «О». Однократное вибрационное воздействие на область гортани частоты 60Гц значительно в меньшей степени способствовало восстановлению изученных компьютерных показателей голоса. Только фонация звуков «А» характеризовалась после воздействия частоты 60Гц увеличением значений HNR и снижением значений таких показателей, как Schimmer и Jittter. Фонация гласной «О» сопровождалась после однократной вибрации с частотой 60Гц только снижением частотной нестабильности. На акустическую характеристику звука «И» однократное воздействие частоты вибрации 60Гц никакого влияния не оказывало - табл. 3.

Таблица 2

Влияние однократной процедуры вибрации области гортани на показатели компьютерного анализа голоса здоровых людей (n= 44), Me [LQ; UQ]

Таблица 3

Влияние однократной процедуры вибрации области гортани на показатели компьютерного анализа голоса больных с обострением хронического ларингита (n = 27), Me [LQ; UQ]

.

Пациенты обеих групп хорошо переносили назначенное комплексное лечение, осложнений в процессе лечения выявлено не было. Существенная позитивная динамика была зафиксирована у больных основной группы начиная с 5-7 дня лечения и достигала существенной выраженности в среднем к 16 дню лечения (16,8±5,1 дня). В группе сравнения - в среднем к 29 дню (29,5±7,5), р=0,000. При этом выраженность динамики была более значимой у пациентов основной группы - табл. 4.

Таблица 4

Динамика частоты клинических проявлений

обострения хронического ларингита по группам до и после лечения, абс (%)

где: д/л - до лечения, абс (%); п/л - после лечения, абс (%); Д- разница в% до и после лечения; РчІ - внутригрупповое различие; Рu - межгрупповое различие.

Таблица 5

Частота выявления изменений гортани при ларингоскопическом исследовании до и после курса лечения

где: ИГС - истинные голосовые складки.

Ларингоскопическое исследование, выполненное по завершении лечебного курса, выявило, что у больных основной группы за более короткий период лечения чаще наблюдалось восстановление нормальной окраски слизистой гортани и восстановление нормального размера её просвета за счет уменьшения отечности слизистой, что расценивалось как купирование местных проявлений воспаления слизистой гортани в результате проводимой терапии - табл. 5.

Значения СЛК снижались за время лечения у больных основной группы с 2,5 [2.27; 2.86] - до лечения до 0,37 [0; 0.62] - после лечения (р =0,000), т.е. в среднем в 6,8 раза. В группе 2 значения СЛК после лечения также снижались, но в 3,8 раза относительно обследования до лечения: с 2,63 [2.5; 2.78] до 0,69 [0,34; 1,0], p=0,000. До начала лечения значения СЛК по группам между собой не различались (Рu=0,18). После лечения - значения СЛК были ниже у больных основной группы (Рu= 0,01).Таким образом, совокупность динамики предъявляемых жалоб и ларингоскопических данных позволяет говорить о выраженном местном противовоспалительном эффекте предложенного лечения. Изучение состава периферической крови до лечения показало отсутствие существенных отклонений от нормы. Так же отсутствола их динамика в процессе наблюдения, поэтому эти данные не были включены в научную разработку.

Изучение микробного пейзажа слизистой гортани выявило, что у всех пациентов высевалась патогенная микрофлора с высоким уровнем обсемененности. При этом наиболее часто (в 48,2% случаев) высевался S.aureus. Далее по частоте встречаемости варьировали различного вида стрептококки: Str. Anhaemolyticus - у 14% обследованных, Str. haemolyticus - у 10,7%, Str. Viridans - у 7%, Str. Pyogenes - у 7,1%. У 5,3% больных были высеяны грамположительные кокки (Enterococcus faecium). В ряде случаев высеянная микрофлора была представлена сочетанными культурами микроорганизмов, например: S.aureus + Str. Anhaemolyticus, S.aureus+ Str. Viridans, ассоциациями S.aureus + Str. Pyogenes, а также микробными ассоциациями с условно патогенными анаэробами: Str. haemolyticus + Candida А., S.epidermidis + Candida A, S.aureus + Candida А.. Было выявлено, что все обследованные пациенты имели высокую чувствительность к комплексному бактериофагу, соответствующую «++++» и «+++», что обосновывало его применение в лечении. После курса лечения у больных обеих групп в посевах со слизистой гортани высевался лишь золотистый стафилококк, реже чем до лечения на 4-9%, но с меньшей степенью обсемененностью, не имеющей диагностической значимости (I-II cт. против V-VIст. до лечения). Выраженность бактерицидного и бактериостатического действия лечения в основной группе и группе сравнения была практически сопоставимой.

Проведенное ларингостробоскопическое исследование гортани показало, что, у больных основной группы после лечения реже стало наблюдаться нарушение синхронности и амплитуды колебаний голосовых складок, что не отмечалось в группе сравнения. В обеих группах реже выявлялись изменения фаз закрытия и открытия, значительно реже были повышенными значения ИВН - табл. 6.

Таблица 6

Динамика частоты выявления нарушений при ларингостробоскопическом исследовании больных после лечения

где: ИВН - индекс вибрационных нарушений.

До начала лечения время максимальной фонации гласных звуков было укорочено у 70-90% обследованных. После проведенного лечения количество таких больных сократилось в основной группе на 10-25%, в группе сравнения - на 0-13%. Укороченное звучание «У», выявлялось после лечения в основной группе на 25,8% (РчІ=0,05) реже: с 70,7% до 51,7%.

Таблица 7

Частота выявления измененных показателей

компьютерного анализа голоса до и после курса лечения, абс(%)

Компьютерный анализ голоса так же свидетельствовал о наличии положительной динамики в голосообразующей функции гортани. Так курсовое лечение в основной группе приводило к улучшению показателей при фонации гласных «А», «О», «И». У больных группы сравнения после курса лечения улучшались показатели при фонации гласных «О» и «И» - табл. 7.

С помощью корреляционного анализа выявлено, что после курса лечения у больных основной группы имелась обратная связь между длительностью фонации гласных «А», «О», «У» и выраженностью осиплости голоса (r=-0,379, P=0,003; r=-0,358, P=0,006; r=-0,433, P=0,001 соответственно), длительностью фонации указанных гласных и наличием кашля (r=-0,45, P=0,000; r=-0,452, P=0,000; r=-0,358, P=0,008 соответственно), длительностью фонации звука «О» и першением в горле (r=-0,263, P=0,048). Имелась так же взаимосвязь между показателем «HNR», характеризующим соотношение основного тона и шума в голосе, с таким клиническим симптомом, как дискомфорт при фонации звуков «А» (r=-0,263;P=0,05), «О» (r=-0,299;P=0,023), «И» (r=-0,267; P=0,043). Частотная нестабильность голоса (показатель «Jitter») так же была связана с дискомфортом при фонации звуков «А»(r=0,279; P=0,035) и «И» (r=0,361; P=0,006). Таким образом, связь клиники и функциональных свойств гортани начинает, в основном, диагностироваться на этапе «выхода» больного из обострения. При этом проба с регистрацией время максимальной фонации гласных и компьютерный анализ голоса не могут по информативности заменить друг друга. Первый из них связан с такими клиническими проявлениями болезни как нарушение окраски голоса и кашель, второй - с дискомфортом в момент фонации.

До начала лечения значения индекса здоровья (ИЗ) в сравниваемых группах существенно не различались между собой. После лечения - его значение возросло на 39,9% в основной группе: (с 52,5 [45.0; 58.0] до 73,0 [65.0; 78.0], p=0,000) и на 19,5% в группе сравнения (c 56,5 [50,2; 59,7] до 67,5 [59,0; 75,0], p=0,00), Pu=0,001, т.е. имел место более выраженный прирост значений ИЗ у больных основной группы. Все пациенты обеих групп заканчивали лечение с позитивным результатом. Однако выраженность последнего была между группами не равнозначной: в основной группе 31 пациент из 58 (53.4%) закончил лечение с полным исчезновением клинических проявлений обострения хронического ларингита и с полным восстановлением всех использованных функциональных показателей - «значительное улучшение». В группе сравнения «значительное улучшение» было лишь у 4 пациентов из 22 (18,2%), т.е. на 35,2% реже (РчІ=0,04). При этом длительность временной нетрудоспособности в связи с текущим обострением ларингита составила в основной группе 16,8 [8.0; 31.0] дней, в группе сравнения - 29.5 [17.0; 45.0] дней (Pu=0.01). У больных основной группы выраженность эффекта лечения имела обратную связь с величиной СЛК после лечения (r=-0,34 p=0,009), т.е., чем ниже будет достигнуто за время лечения значение СЛК, тем выше будут непосредственные результаты лечения. За год после лечения количество пациентов, перенесших обострение хронического ларингита повторно, сократилось в основной группе на 33,3%: с 100,0 до 66,6% (РчІ=0,01). В группе сравнения все пациенты за год имели повторные обострения. Частота последних снизилась после лечения в основной группе в 3 раза (с 3.0[2.0; 4.0] до 1.0[0; 2.0], Р=0.000). В группе сравнения частота последующих обострений снижалась в 2 раза: с 2,0[2.0; 4.0] до 1.0[1.0; 2.0], р=0.00. Ремиссия после лечения в основной группе составила в среднем более 9,4± 3,6, в группе сравнения -7,7± 3,3 месяцев (Р= 0,038)

Анализ всех полученных данных, а так же учет известных ранее сторон лечебного действия отдельных компонентов, входящих в разработанную технологию, позволяет предположить, что высокие клинические результаты достигаются в основной группе за счет синергизма их действия, что позволяет влиять на разные звенья патологического процесса. В частности это бактерицидный, бактериостатический эффект действия бактериофага, улучшение крово - и лимфообращения, усиление трофических процессов - под влиянием вибрации. В результате формируется выраженное местное противовоспалительное действие, подтвержденное данными клиники и ларингоскопического исследования. Эффект восстановления голосообразования является, на наш взгляд, вторичным, формирующимся за счет снятия местного воспаления, а так же, по всей видимости, и в результате восстановления нервно-мышечной проводимости под влиянием вибрационного воздействия.

ВЫВОДЫ

1. Обострение хронического ларингита протекает у профессионалов голоса в 100% случаев с выраженным синдромом дисфонии, выраженными воспалительными нарушениями со стороны слизистой гортани, повышением в 2-3 раза значений среднего ЛОР-коэффициента, повышением в 93-95% случаев индекса вибраторной недостаточности, с укорочением у 70-85% больных времени средней фонации гласных, увеличением у 18-33% показателя HNR (отношение гармоника/шум), с формированием у 16-20% пациентов частотной (показатель Jitter) и у 22-46% - амплитудной (показатель Shimmer) нестабильности голоса.

2. Обострение хронического ларингита у профессионалов голоса в 100% наблюдений сопровождается высеванием со слизистой гортани патогенной микрофлоры: в 48,2% случаев - золотистого стафилоккока с высокой степенью обсемененности , в 38,8% - различных видов стрептококка, а также микробных ассоциации с анаэробами. Высеянная микрофлора высокочувствительна к комплексному поливалентному пиобактериофагу. Бактерицидный и бактериостатический эффект лечения заключается в элиминации иной микрофлоры кроме золотистого стафилококка при выраженном снижении обсемененности последним до уровня не имеющего диагностической значимости, и не уступает по выраженности таковому при назначении антибиотиков.

3. Однократная процедура вибрационного воздействия с частотой 20 и 40 ГЦ в области гортани у здоровых людей улучшает отношение гармоника/шум голоса при фонации гласных «А» и «О», уменьшает частотную (20 Гц) и амплитудную (40 Гц) нестабильность. У пациентов с обострением хронического ларингита однократная процедура вибрационного воздействия c частотами 20 и 40 Гц уменьшает значения показателя HNR при фонации звуков «А», «О», «И», купирует частотную (Jitter) и амплитудную (Shimmer) нестабильность голоса, а с частотой 60 Гц - улучшает функциональные показатели лишь при фонации звука «А».

4. Комплексное назначение аппаратной вибрации и поливалентного пиобактериофага для лечения обострений хронического ларингита у профессионалов голоса снижает обсемененность слизистой гортани патогенной микрофлорой, купирует воспалительный процесс в гортани, что способствует восстановлению её двигательной функции, а также функции голосообразования, сокращает время обратного развития клинических проявлений обострения на 13-15 дней. При этом полное клинико-функциональное восстановление достигается на 35...