Современные возможности оптимизации периоперационных периодов при абдоминальных вмешательствах у геронтологических пациентов

МEТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Психомоторные функции у пациентов оценивали с помощью теста Bidway, субтестов шкалы Wecsler, пробы Шульте. Выраженность ПОТР и оценку качества послеоперационного обезболивания исследовали по визуально аналоговым шкалам (ВАШ). Центральную гемодинамику исследовали методом интегральной реографии тела по Тищенко М.И. на пяти ответственных этапах операции: 1-ый - исходный, в операционной (через 30 - 40 мин после премедикации), 2-ой - после интубации трахеи, 3-й - травматичный этап вмешательства, 4-ый - конец операции, 5-ый - после экстубации трахеи. БИС - мониторинг проводили на пяти вышеописанных этапах. Результаты собственного исследования И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Для тщательной оценки параметров системной гемодинамики все больные в трех группах были дополнительно разделены на две подгруппы в зависимости от состояния сердечно - сосудистой системы (ССС). В А подгруппу вошли пациенты с клиническими проявлениями ИБС и АГ II - III степени, а подгруппу Б составили больные без клинических проявлений ИБС, нормальным АД или АГ I степени. Все пациенты из подгруппы А получали постоянное антигипертензивное лечение в - блокаторами или ингибиторами АПФ.

Особенности гемодинамики у пациентов с клиническими проявлениями заболеваний ССС (А подгруппа). Исходный гемодинамический профиль у пациентов, имевших клинические проявления заболеваний ССС (1-ый этап исследования) по всем регистрируемым параметрам не отличался между группами (1-ой, 2-ой и 3-ей), что свидетельствовало об адекватной предоперационной подготовке и премедикации (табл. 1).

После интубации трахеи (2-ой этап) значения показателей АДс, АДср, АДд несколько уменьшились по отношению к исходному уровню. Сдвиги изменений показателей СИ, РЛЖ и ОПСС так же были незначительными. Нами было отмечено только достоверное учащение ЧСС и снижение УИ у пациентов всех (1-ой, 2-ой и 3-ей) групп по сравнению с исходом (p<0,05).

На 3-ем этапе исследования увеличение концентрации севофлурана с целью поддержания ОА (1А подгруппа) до 1,1 - 1,2 МАК приводило к снижению АДср - на 12,7% (p<0,05), АДд - на 11% (p<0,05), АДс - на 14,7% (p<0,05), ОПСС - на 11,8% (p>0,05) в сравнении с исходными данными. Показатель СИ имел тенденцию к незначительному повышению - на 1,7% (p>0,05), а показатель ЧСС - на 1,4% (p>0,05). УИ снизился на 1,3% (p>0,05). Показатель РЛЖ так же существенно не изменялся.

Увеличение концентрации изофлурана (2А подгруппа) до 0,9 - 1,1 МАК обусловливало более значительное снижение АДср - до 21,5% (p<0,05), АДд - на 19% (p<0,05), АДс - на 22,3% (p<0,05), СИ - на 10,3% (p<0,05), УИ - на 23,2% (p<0,05), ОПСС - на 21,5% (p<0,05) от исходного уровня и приводило к нарастанию тахикардии на 19,3% (p<0,05) и росту показателя РЛЖ - на 18,7% (p<0,05). В 3А подгруппе, у пациентов, которым проводили сбалансированную ТВА на основе пропофола, при дополнительном введении пропофола (3,0 - 3,5 мкг/кг/ч) через перфузор и фентанила (1,0 - 1,5 мкг/кг/ч) болюсно, на третьем этапе исследования, мы наблюдали депрессию показателей ЦиПГД. Нами было отмечено значимое уменьшение СИ - на 23,6% (p<0,05), УИ - на 11,3% (p<0,05), ОПСС - на 25,8% (p<0,05), РЛЖ - на 15,7% (p<0,05), АДср - на 18,4% (p<0,05), АДд - на 17,3% (p<0,05), АДс - на 20% (p<0,05). По видимому, возникающее снижение АД обусловлено, прежде всего, ваготоническим и сосудорасширяющим действием пропофола, результатом которого является снижение ЧСС, УИ и опосредовано - СИ.

В конце операции (4-ый этап исследования), у больных при снижении инсуффлируемых концентраций севофлурана до 0,3 - 0,5 МАК (1А подгруппа) и изофлурана до 0,2 - 0,4 МАК (2А подгруппа), а также уменьшении инфузии пропофола до 1,5 - 2,0 мг/кг/ч и болюсного введения фентанила до 1,0 - 1,5 мкг/кг/ч (3А подгруппа), гемодинамические параметры демонстрировали тенденцию возвращения к фоновым уровням. В 1А подгруппе на 4-ом этапе исследования показатели ЧСС, СИ и РЛЖ у оперированных пациентов практически вернулись к исходным значениям. АДср несущественно отставало от исходных значений - на 3,6% (p>0,05), АДд - на 3,2% (p>0,05), АДс - на 4,4% (p>0,05), ОПСС - на 5,6% (p>0,05), УИ - на 2,3% (p>0,05).

Таблица 1 Сводные данные об изменении показателей системной гемодинамики у пациентов с клиническими проявлениями заболеваний ССС (подгруппа А)

Этапы операции: 1-ый - исходный, 2-ой - после интубации трахеи, 3-й - травматичный этап вмешательства, 4-ый - конец операции, 5-ый - после экстубации трахеи.

Примечание. Звездочками отмечена достоверность различий по отношению к исходным данным (р<0,05), жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия между подгруппами А и Б (р<0,05).

У больных 2А подгруппы на 4-ом этапе исследования ЧСС была повышена по сравнению с исходом - на 8,2% (p>0,05), РЛЖ - на 4% (p>0,05). АДср, АДс, АДд сохранялись на несколько более низких уровнях от исходных значений - на 3,2% (p>0,05), 5,3% (p>0,05), 6,9% (p>0,05), соответственно, ОПСС - на 7,3% (p>0,05), УИ - на 5,9% (p>0,05). Значения показателей СИ практически не отличались от исходного уровня. Четвёртый этап исследования у пациентов 3А подгруппы характеризовался уменьшением ЧСС - на 7,7% (p<0,05) при соответствующем снижении производительности сердца (СИ снизился на 11,9% (p<0,05)). АДср по сравнению с исходом было снижено на - 8,0% (p<0,05), АДд - на 8,4% (p<0,05), АДс - на 8,1% (p<0,05). Остальные показатели были ниже исходных данных: УИ - на 5,4% (p>0,05), РЛЖ - на 3,9% (p>0,05), ОПСС - на 5,5% (p>0,05).

Заключительный этап исследования (5 этап) у больных 1А подгруппы характеризовался практическим возвращением всех гемодинамических показателей к исходным значениям. В 2А подгруппе после экстубации трахеи показатели ЧСС оставались выше значений начального этапа - на 4,0% (p>0,05), ОПСС - на 2,2% (p>0,05), АДср - на 3,6% (p>0,05), АДд - на 4,5% (p>0,05), АДс - на 2,7% (p>0,05), УИ - на 5,5% (p>0,05). Показатели СИ были снижены на 1,8% (p>0,05), а РЛЖ практически возвращалась к исходному уровню. У пациентов 3А подгруппы на этом этапе показатели ЧСС были на 4,5% (p>0,05), ОПСС - на 5,3% (p>0,05), РЛЖ - на 1,7% (p>0,05) выше. Значения УИ и СИ у больных 3А подгруппы были на 3,8% (p>0,05) и на 1,4% (p>0,05), соответственно, ниже по сравнению с показателями в исходе. На 5-ом этапе исследования только показатели АД (АДс, АДд и АДср) достоверно отличались от данных исхода (p<0,05) (табл. 1).

Особенности гемодинамики у пациентов без клинических проявлений заболеваний ССС (Б подгруппа). Исходные значения регистрируемых показателей (1 этап исследования) у пациентов не имеющих клинических проявлений заболеваний ССС во всех обследованных группах практически не отличались между собой, что свидетельствовало об адекватной премедикации (табл. 2).

После интубации трахеи (2 этап исследования) значения показателей АДс и АДср несколько, а АДд достоверно уменьшились по отношению к исходному уровню во всех подгруппах. Нами было отмечено достоверное учащение ЧСС и снижение УИ. Характер изменений показателей СИ и ОПСС был незначительным во всех подгруппах.

На третьем этапе исследования в 1Б подгруппе было отмечено умеренное снижение АДс на 10,6% (p<0,05), АДср - на 9,5% (p<0,05), АДд - на 9,6% (p<0,05), ОПСС - на 9,6%, а также незначительное повышение РЛЖ на 1,2%, УИ - на 1,4% (p>0,05), СИ - на 1,6% и ЧСС - на 1% по сравнению с исходом.

Таблица 2 Сводные данные об изменении показателей системной гемодинамики у пациентов без клинических появлений заболеваний ССС на этапах исследования (подгруппа Б)

Этапы операции: 1-ый - исходный, 2-ой - после интубации трахеи, 3-й - травматичный этап вмешательства, 4-ый - конец операции, 5-ый - после экстубации трахеи.

Примечание. Звездочками отмечена достоверность различий по отношению к исходным данным (р<0,05), жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия между подгруппами А и Б (р<0,05).

Во 2Б подгруппе на 3-ем этапе исследования ЧСС увеличилась на 13,2% (p<0,05), АДср снизилось - на 17,3% (p<0,05), АДд - на 16,1% (p<0,05), АДс - на 19% (p<0,05). Показатель ОПСС снизился на 26,2%, УИ - на 14,3% (p<0,05), СИ - на 2,6%, а РЛЖ увеличилась - на 7,4% (p<0,05). Динамика показателей гемодинамики на 3-ем этапе исследования у пациентов 3Б подгруппы также демонстрировала значимое отличие от исходных значений. Так, ЧСС снизилась на 6,3% (p>0,05), АДср - на 13,8% (p<0,05), АДд - на 12% (p<0,05), АДс - на 16,2% (p<0,05), УИ - на 7,5% (p>0,05), ОПСС на 13,8%, СИ - на 13,7%, РЛЖ - на 10,9% (p<0,05).

ЦиПГ на 4-ом этапе исследования у пациентов подгруппы Б характеризовалась следующими данными: АДср снизилось на 5,4% в 1Б подгруппе (p>0,05), на 9% - во 2Б подгруппе (p<0,05) и на 9,5% - в 3Б подгруппе (p<0,05), в сравнении с первым этапом исследования. АДс было меньше исходного на 4,8% в 1Б подгруппе (p>0,05), на 7% - во 2Б подгруппе (p>0,05), на 7,5% - в 3Б подгруппе (p<0,05). Значения АДд было меньше исходного на 5,9% в 1Б подгруппе (p>0,05), на 10,8% - во 2Б подгруппе (p<0,05) и на 11,1% - в 3Б подгруппе (p<0,05). Значения ЧСС в 1Б и 3Б подгруппах на 4-ом этапе исследования были незначительно снижены по сравнению с исходными показателями. Во 2Б подгруппе было отмечено достоверное учащение ЧСС по сравнению с исходом (p<0,05). Показатели РЛЖ имели тенденцию к возвращению к исходным значениям во всех трех подгруппах и статистически недостоверно отличались от исхода (p>0,05). Значения СИ у пациентов в 1Б, 2Б и 3Б подгруппах также существенно не изменялись. УИ у пациентов в 2Б и 3Б подгруппах снизился на 11,8% (p<0,05) и 3,6% (p>0,05), соответственно, а в 1Б подгруппе - повысился на 4% (p>0,05). Показатели ОПСС во всех подгруппах на 4-ом этапе исследования демонстрировали возвращение к исходному уровню. У пациентов 1Б подгруппы ОПСС снизилось на 4,3% (p>0,05), 3Б подгруппы - на 8,4% (p>0,05), во 2Б подгруппе ОПСС повысилось на 2,8% (p>0,05).

На пятом этапе исследования у всех пациентов все изученные показатели гемодинамики практически возвратились к исходному уровню.

Таким образом, проведенные нами исследования, показали, что применение севофлурана для поддержания комбинированной ингаляционной ОА в сочетании с инсуффляцией газонаркотической смеси N₂O:О₂=2:1 и болюсным в/в введением фентанила, позволило обеспечить наибольшую стабильность показателей гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с клиническими проявлениями заболеваний ССС (А подгруппа) и без таковых (Б подгруппа) на всех этапах исследования.

В наши дни большинство специалистов единодушны во мнении о том, что для оценки адекватности комбинированной ОА необходим так называемый БИС - мониторинг (Song D. et al., 1997; Chan M., Gin Т., 2000). БИС - индекс является эффективным показателем, позволяющим провести оценку глубины комбинированной ОА при ее обеспечении как ингаляционными, так и в/в средствами для ОА.

Наш собственный опыт применения БИС - мониторинга во время проведения комбинированной ОА подтверждает, что «наркозный сон», при уровне показателя в пределах от 45 до 60, соответствует максимальной степени анестезиологической защиты на этапе поддержания ОА, что согласуется с мнением других авторов (Келли С. Д., 2006). Изменения уровня БИС - индекса, зарегистрированные нами на различных этапах операции представлены в табл. 3.

Таблица 3 Изменения уровня БИС - индекса на различных этапах анестезии

Примечание: * - достоверные различия между первой и третьей группами (р<0,05).

° - достоверные различия между второй и третьей группами (р<0,05).

На 1-ом этапе (исход) значения БИС - индекса у пациентов достоверно не отличались между группами. На 2-м этапе исследования при поддержании ОА севофлураном изменения БИС - индекса у пациентов 1-ой группы были на 8% выше значений БИС - индекса у пациентов 2-ой и на 19,5% выше, чем в 3-ей группе (p<0,05). На 3-ем этапе мы зарегистрировали достоверные межгрупповые отличия. Так, у пациентов 1-ой группы значения БИС - индекса были на 6,1% выше, чем у пациентов 2-ой группы и на 22% выше, чем в 3-ей группе (34,7±3,3) (p<0,05). На 4-м этапе сдвиги значения БИС - индекса в 1-ой группе носили недостоверный характер по отношению ко 2-ой группе пациентов, достоверно отличаясь, при этом от данных 3-ей группы. К 5-му этапу исследования, мы констатировали возвращение БИС - индекса практически к исходным цифрам. Таким образом, при ТВА на основе пропофола нами было выявлено более глубокое угнетение сознания, чем при использовании севофлурана или изофлурана в качестве основного анестетика.

Оперативные вмешательства на желчных путях сопряжены с высокой вероятностью развития в послеоперационном периоде ПОТР, обусловленной стимуляцией механо- и хеморецепторов желудочно-кишечного тракта (Cabrera J.C. et al., 1997).

В нашей работе использование галогенсодержащих анестетиков в сочетании с в/в болюсным введением фентанила, характеризовалось меньшей частотой развития ПОТР по сравнению с методом ТВА на базе пропофола в комбинации с фентанилом и имело более высокую качественную оценку по ВАШ (табл. 4). По нашему мнению, это связано с применением методики профилактики развития ПОТР и использованием меньших доз наркотических анальгетиков.

Таблица 4 Частота возникновения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде и качественная оценка состояния больных

Примечание: * - достоверные различия между первой и третьей группами (р<0,05).

° - достоверные различия между второй и третьей группами (р<0,05).

Значения качественной оценки («качество жизни») по ВАШ у пациентов 3-ей группы были максимально высокими и достоверно отличались от данных других исследуемых групп, то-есть п/о период у этих пациентов был менее комфортным. Наименьшая частота развития ПОТР была отмечена при комбинированной ингаляционной ОА севофлураном в сочетании с фентанилом: тошнота при этом развилась только у 5% пациентов, а случаев рвоты мы не наблюдали.

При решении вопроса о необходимости обезболивания в послеоперационном периоде мы ориентировались на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства) в покое до 30 баллов и до 40 баллов при кашле по ВАШ (Овечкин А.М., Свиридов С.В., 2006). Оценку интенсивности послеоперационной боли (ИПБ) проводили как в покое, так и при движениях пациента (кашель), что позволило оценить функциональный статус больных. У больных в 3-ей группе, сразу после экстубации трахеи, в покое значение ИПБ по ВАШ составляло 29,8±4,5 баллов, что достоверно отличалось от данных, полученных у пациентов в 1-ой группе (24,7±3,1 балла) (p<0,05), а также во 2-ой группе (25,8±3,2 баллов) (p<0,05). Достоверных отличий у пациентов в 1-ой и во 2-ой группах мы не наблюдали (рис.1).

Рис. 1. ИПБ в баллах по ВАШ после экстубации трахеи в покое.

При кашле ИПБ у пациентов 1-ой группы после экстубации трахеи составила 25,5±3,4 балла, достоверно отличаясь от показателя ИПБ в 3-ей группе (31,5±4,1 балла). Достоверными были и различия ИПБ у пациентов 2-ой группы (26,9±3,5 баллов) по сравнению с показателем после ОА у больных 3-ей группы (p<0,05). Достоверных же отличий данного показателя у пациентов 1-ой и 2-ой групп мы не наблюдали (рис.2).

Рис. 2. ИПБ в баллах по ВАШ при кашле после экстубации трахеи.

При поступлении в п/о палату у больных 3-ей группы ИПБ в покое, по ВАШ, составила 41,3±4,7 баллов, что достоверно отличалось от значения данного показателя у оперированных 1-ой (29,2±3,1 балла) и 2-ой групп (30,4±3,6 баллов) (p<0,05) (рис.3).

Рис. 3. ИПБ в баллах по ВАШ при поступлении в п/о палату в покое.

В п/о палате при кашле ИПБ у пациентов 1-ой группы после экстубации трахеи составила 40,5±7,2 балла, что достоверно отличалось от ИПБ у больных 3-ей группы (61,4±6,4 баллов). После операции достоверной также была и разница ИПБ у пациентов 2-ой (41,4±8,5 баллов) и 3-ей групп. Достоверных отличий данного показателя у больных 1-ой и 2-ой групп мы не наблюдали (рис.4).

Рис. 4. ИПБ в балах по ВАШ при кашле в п/о палате.

Следует указать, что 60% больным 3-ей группы в раннем п/о периоде требовалось обезболивание промедолом, 30% - трамадолом, 10% больных в обезболивании не нуждались, но уже через 1 ч у этих пациентов ИПБ достигла 56,0±6,2 балла, что также потребовало обезболивания промедолом. У больных 1-ой и 2-ой групп на фоне незначительного повышения ИПБ, достаточным было введение парацетамола и трамадола, максимум двукратно на протяжении 12 ч раннего послеоперационного периода.

Ранняя послеоперационная реабилитация пациентов является одной из приоритетных проблем современной анестезиологии (Субботин В.В., 1998). Характер и скорость посленаркозного пробуждения пациентов и течение раннего посленаркозного периода в значительной степени обусловлены остаточным действием медикаментозных средств, применяемых во время ОА. Продолжительность операции была сопоставима у оперированных во всех трёх группах, составив 118,1±43,4 мин в 1-ой группе, 117,0±40,2 мин - во 2-ой и 119,5±35,7 мин - в 3-ей (р>0,05). В 1-ой группе экстубацию трахеи проводили через 6,1±1,7 мин после окончания операции. Пациентов 2-ой группы экстубировали через 7,5±2,1 мин после окончания операции, что было не достоверно (р>0,05) по отношению к данным 1-ой группы. Время экстубации трахеи у пациентов, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола, было достоверно большим (р<0,05) по отношению к данным пациентов 1-ой и 2-ой групп и составляло 12,7±4,1 мин, что на наш взгляд связано с необходимостью введения большего количества фентанила (табл. 5) и рокурония бромида (табл. 6).

Таблица 5 Дозы фентанила, использованные при проведении различных методик комбинированной ОА [мкг/кг].

Примечание: * - достоверные различия между первой и третьей группами (р<0,05).

° - достоверные различия между второй и третьей группами (р<0,05).

Возможность существенного снижения дозы фентанила, выявленная нами у пациентов 1-ой и 2-ой групп по сравнению с дозой фентанила, необходимой для обеспечения адекватной анестезии при ТВА на основе пропофола (3-я группа), свидетельствует об эффекте потенцирования, который важен при обеспечении анестезиологической защиты у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку способствует снижению фармакологической нагрузки наркотическими анальгетиками.

Таблица 6 Дозы рокурония бромида, использованные при проведении ОА [мг/кг]

Примечание: * - достоверные различия между первой и третьей группой (р<0,05).

° - достоверные различия между второй и третьей группой ( р<0,05).

У пациентов, оперированных в условиях комбинированной ингаляционной ОА севофлураном (1-я группа) и изофлураном (2-я группа), средний расход рокурония бромида практически не отличался между собой, но достоверно отличался от расхода миорелаксанта при ТВА на основе пропофола (3-я группа). Это согласуется с мнением других авторов, которые описывают эффект увеличения длительности действия недеполяризующих миорелаксантов на фоне применения севофлурана и изофлурана, позволяющий снизить расход миорелаксантов (Лихванцев В.В., Печёрица В.В., 2003).

Уровень восстановления сознания у оперированных при оценке по шкале Bidway после экстубации трахеи в 1-ой группе составил 2,1±0,3 баллов; во 2-ой группе - 2,2±0,4 балла. В 3-ей группе уровень восстановления сознания после экстубации трахеи был равным 2,8±0,5 баллам, достоверно отличаясь от данных 1-ой и 2-ой групп (р<0,05). Способность садится в постели (восстановление координации) появлялась у пациентов в среднем через 7,0±0,7 ч, после комбинированной ингаляционной ОА на основе севофлурана, через 8,5±1,1 ч - на основе изофлурана. В то же время после ТВА на основе пропофола и фентанила оно возрастало до 11,0±1,4 ч, достоверно отличаясь от данных 1-ой и 2-ой групп (р<0,05).

Таким образом, комбинированная ингаляционная ОА севофлураном позволила сократить время восстановления сознания и эффективного дыхания у пациентов. Использование данного анестетика позволяло в более ранние сроки проводить активизацию больных, что может служить дополнительным доводом для использования этого метода ОА.